PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/25279
Please be advised that this information was generated on 2016-02-15 and may be subject to change.
O P ME R K E L I J K E V E R S C H I L L E N T U S S E N M E N I N G E N VAN P A T I E N T E N EN VERPLEEGKUNDIGEN
Zorg rond postoperatieve pijn gemeten Postoperatieve pijn is niet alleen vervelen d v o o r de patiënt maar veroorzaakt o o k een klinisch, probleem : het herstel na de operatie kan erd oor w o rd e n gehinderd o f vertraagd. Enkele jaren geleden w erd in het A cadem isch Ziekenhuis N ijm egen (AZN) St. R adboud een ‘Protocol Postoperatieve P ijn b estrijd in g’ o n tw ik k eld o m de kw aliteit van pijn bestrijdin g te kunnen verbeteren. In hoeverre is dat gelukt? Een evaluatie.
ijn na een operatie is een belangrijk klinisch probleem (Dingemans, Groenman, Kleef & Krijgsman, 1993). Het herstel van een operatie kan aanzienlijk bevorderd w o r den, als de patiënt zo m in mogelijk last heeft van pijn. Postoperatieve pijn is een vorm van acute pijn die wordt ver oorzaakt door weefselbeschadiging als gevolg van een operatie ve ingreep, en wordt beïnvloed door een aantal factoren (Dingemans e.a., 1993;Crul, 1994): • de aard, plaats en duur van de operatie; • de pijnbeleving van de patiënt; • de voorbereiding op de operatie; • de toegepaste chirurgische en anesthesiologische technieken; • het optreden van postoperatieve complicaties; • de kwaliteit van de postoperatieve zorg. Het is bekend dat postoperatieve pijn in veel gevallen onder behandeld wordt. Een verklaring hiervoor is dat pijn na een operatie door zow el patiënten als verpleegkundigen en artsen veelal gezien wordt als ‘iets dat er nou eenmaal bij hoort’. Zeker is dat een goede pijnbestrijding na de operatie bij draagt aan het welbevinden van de patiënt. Bij een goede pijnbestrijding is hij ook eerder in staat tot doorademen, ophoesten en mobiliseren. Hierdoor worden postoperatieve complicaties, zoals trombose, urineretentie, constipatie en pneum onie voorkom en (Francke, 1992b).
PROTOCOL POSTOPERATIEVE PIJNBESTRIJDING Omdat pijn een multidisciplinaire aanpak vereist, richt het Protocol Postoperatieve Pijn in het AZN zich op anesthesiolo gen, snijdend specialisten en verpleegkundigen. Het protocol is een richtlijn voor het voorschrijven en toedienen van de post operatieve pijnmedicatie op basis van verpleegkundige obser-
Milo Rottinghuis
1 9 9 7
TVZ
T I J D S C H R I F T
V O O R
612
V E R P L E E G K U N D I G E N
NR
20
vatie. Met andere woorden: pijnbestrijding op geleide van de pijn. Daarnaast wordt aandacht gegeven aan de informatie die patiënten krijgen over postoperatieve pijn en pijnbestrijding. Met het protocol w orden de volgende doelstellingen beoogd: • bevorderen van goede postoperatieve pijnstilling voor alle patiënten; • bevorderen van een goede observatie en registratie van pijn bij de individuele patiënt; • bevorderen van pijnstilling op geleide van de pijn van de individuele patiënt; • bevorderen van goede patiënteninformatie over postopera tieve pijn en pijnbestrijding; • standaardiseren van het postoperatief pijnmedicatiebeleid; • vastleggen van taken en bevoegdheden van de behandelend specialist, de anesthesioloog en de verpleegkundigen. 8 Bij postoperatieve pijn staat de farmacologische pijnbestrij ding op geleide van de pijnobservatie op de voorgrond. Dat w il niet zeggen dat niet-farm acologische verpleegkundige inter venties achterwege m oeten blijven.
W . D . VAN DER V E E N , P R O F . DR. B . J . P . C R U L , M .A . G I E S B E R T S , P R O F . DR. H. H U I J E R A B U - S A A D E N P J . W . VOGELAAR1
gebruik gemaakt van een infusiepomp die de patiënt zelf m et een knop kan bedienen. Patiënten die behandeld worden volgens de PCA-methode blijken minder opiaten nodig te hebben (Thomas, 1990) en eerder ontslagen te kunnen worden (Clark, Hodsman & Kenny, 1989; Thomas, 1990) dan patiënten die behandeld worden met de conventionele intramusculaire injecties. Daarnaast heeft PCA een niet te onderschatten psychologisch voordeel: de patiënt heeft meer controle over zijn eigen pijnbestrijding en is minder afhankelijk van de verpleegkundige. Het Protocol Postoperatieve Pijn wordt in de vorm van een stroomdiagram weergeven in figuur 1 .
WERKWIJZE
Bij de keuze van een medicatieschema wordt de arts gevraagd PIJNM EDICATIE te beginnen met het meest eenvoudige schema met buprenor Er wordt uitgegaan van een basis pijnm edicatie met nietfine s.1. PCA. De verpleegkundige zorgt dat de patiënt de m ed i opioïde analgetica voor iedere patiënt. De arts kan daarbij vier catie ter beschikking heeft en evalueert het effect van de pijn maal daags paracetamol o f twee maal daags naproxen voor bestrijding door het afnemen van een pijnscore. Bij onvoldoen schrijven. Deze vaste pijnmedicatie w ordt aangevuld m et nar de effect van de buprenorfine is het de verpleegkundige toege cotische analgetica (opioïden) op geleide van de pijn die de staan om, zonder verder overleg met een arts, over te stappen patiënt ervaart. Hierbij heeft de arts de keuze tussen verschil op het volgende schema: nicomorfine i.m. op geleide van de lende opiaten en toedieningsvormen. In het protocol zijn vier pijn. De arts heeft van tevoren al de dosering voorgeschreven. Ook nu kijkt de verpleegkundige naar het effect op de pijn. medicatieschem a’s opgenomen: Daarbij is zij bevoegd om, binnen de in het protocol vastgestel 1 Buprenorfine (Temgesic) sublinguaal volgens PCA-methode. de grenzen, een extra dosering toe te dienen. Dit voorkomt 2 N icom orfine (Vilan) intramusculair op geleide van de pijn. onnodig overleg en tijdverlies. Als ook nicomorfine onvol 3 Morfine intraveneus volgens PCA-methode. doende pijnstilling teweegbrengt, is het w él tijd voor overleg: 4 M arcaïne/m orfine epiduraal continu. m et de chirurg. Hevige o f toenemende pijn kan immers w o r Twee van de vier m edicatieschem a’s zijn gebaseerd op de den veroorzaakt door postoperatieve complicaties die door de m ethode Patiënt Controlled Analgesia (PCA). Dit vereist enige chirurg moeten worden gediagnosticeerd. De chirurg kan con toelichting. De behoefte aan narcotische analgetica (opioïden) tact opnem en met de anesthesioloog indien hij van mening is blijkt per patiënt sterk te verschillen. Zo wordt bij de ene dat een andere pijnmedicatie m oet worden gegeven. In overleg patiënt m et w einig morfine een goede pijnstilling bereikt, ter kan besloten worden tot het verhogen van de dosering nico wijl de andere patiënt een veel hogere dosering nodig heeft. morfine i.m. o f het aansluiten van een Medicatieschema’s van pijnbestrijding PCA-pomp voor intraveneuze toedie met vaste doseringen en vaste toediening van morfine. Trefwoorden Pijn Protocollen ningstijden (‘op de klok’) hebben dan Samenvatting In het Academisch Ziekenhuis De arts is niet verplicht het hele ook als nadeel dat de ene patiënt te w e i Nijmegen (AZN) St. Radboud is in 1994-1995 een stroomschema af te werken als hij ver nig en de andere te veel aan opiaten kwaliteitsproject ‘postoperatieve pijn' uitgevoerd. wacht dat de pijn ernstig zal zijn, bij krijgt toegediend. De Patiënt Controlled Doel daarvan was een 'goede postoperatieve voorbeeld bij een grote operatie o f een Analgesia (PCA) nu, kom t tegem oet aan pijnbestrijding voor alle patiënten die in het AZN operatie in een gevoelig gebied. Dan zal zijn geopereerd'. Daartoe werd door de afdeling de variatie in behoefte aan narcotische Anesthesiologie/Pijncentrum een 'Protocol de arts onmiddellijk o ver gaan tot het analgetica. Hierbij kan de patiënt naar Postoperatieve Pijnbestrijding’ ontwikkeld en op voorschrijven van nicomorfine (Vilan) eigen behoefte de enterale o f parenterale alle chirurgische afdeiingen geïmplementeerd. Om intramusculair o f morfine intraveneus toediening van opiaten regelen, m et het effect van het project in kaart te brengen is een (morfine PCA). Ook kan hij besluiten tot inachtneming van de door de specialist evaluatie-onderzoek verricht. Daarbij is gekeken epidurale pijnbestrijding. Hierbij wordt naar de mening van patiënten en verpleegkundi bepaalde m axim ale dosering. In het eer gen over de kwaliteit van de postoperatieve pijnbevia een ca the ter in de epidurale ruimte ste medicatieschem a is voorzien dat de strijdingna invoering van het protocol. van het wervelkanaal een combinatie van patiënt Temgesic in ‘eigen beheer’ Trefwoorden komen overeen met Ingangen In het register een lokaal werkend analgeticum - bupigebruikt. In het derde schema wordt
1 9 9 7
TVZ
T I J D S C H R I F T
V O O R 613
V E R P L E E G K U N D I G E N
NR
20
Het afnemen van een pijnscore alléén is echter niet voldoen de. Logische vragen zijn o f de patiënt tevreden is m et zijn score, en o f hij meer pijnstilling verlangt. De antwoorden op deze twee vragen - pijnscore en tevredenheid - m oeten altijd in de verpleegkundige rapportage over de postoperatieve patiënt voorkomen. Het is van groot belang dat de patiënt in staat is goed door te ademen, op te hoesten en door te ademen; als de patiënt hierin door pijn belem merd wordt, m oet de pijnbe strijding worden aangepast.
vacaïne (Marcaïne) - en een narcotisch analgeticum (m or fine) toegediend.'Dat gebeurt met behulp van een infusie pompje met constante stroomsnelheid, In het AZN wordt gewerkt met standaardmedicatie voor intraveneuze pijnbestrijding PCA (morfine 2 m g/m l) en ep i durale pijnbestrijding (bupivacaïne 0,75% + morfine 0,2 m g /m l). Deze standaardmedicatie wordt door de chirurgisch verpleegkundige bereid en aangesloten. De programmering van de infusieapparatuur is voorbehouden aan de arts, die zich daarbij houdt aan de richtlijnen die in het protocol zijn opge nomen.
E V A LU A TIE -O N D E R ZO E K Ter afronding van het kwaliteitsproject ‘postoperatieve pijn’, werd een evaluatie-onderzoek verricht 2 m et de volgende vraagstelling: wat is de kwaliteit van de postoperatieve pijnbestrijding vol gens postoperatieve patiënten en verpleegkundigen van het AZN na invoering van het Protocol Postoperatieve Pijnbestrijding? De antwoorden op deze vraag zijn verkregen door het ondervragen van patiënten en verpleegkundigen, en het bestuderen van de verpleegkundige rapportage en administratie. In totaal werden 54 patiënten, 54 verpleegkundigen en 54 dossiers in het onderzoek betrokken. Het onderzoek heeft geleid tot een aantal conclusies en aan bevelingen die hieronder w orden beschreven.
VERPLEEGKUNDIGE OBSERVATIE Het succes van postoperatieve pijnbestrijding hangt in grote mate af van de verpleegkundige observatie. Niet alleen de kw a liteit van de observatie is van belang, ook de frequentie en de wijze van rapporteren spelen een rol. Bij een goede observatie van de pijn is het mogelijk om de behandeling snel en efficiënt aan te passen aan de ervaring van de patiënt. Als zij in staat is haar beslissingen en interventies te verantwoorden op basis van pijnobservatie en pijnscores, is het mogelijk om de verpleeg kundige meer bevoegdheden te geven bij de behandeling. Voorbeelden hiervan zijn het geven van een extra dosering nicomorfine en het veranderen van het medicatieschema. In het AZN is gekozen voor het gebruik van de numerieke pijnintensiteitsschaal. Deze schaal kan op twee manieren w or den gebruikt: de verpleegkundige kan aan de patiënt een m on delinge pijnscore vragen (0 = geen pijn; 10 = ergste pijn) o f de verpleegkundige kan de patiënt vragen zijn pijn aan te duiden op een visuele schaal. Deze bestaat uit een lijn van 10 cm, waar op de patiënt een aanduiding geeft. Door de farmaceutische industrie zijn verschillende zogenaamde pijnmeetlatjes’ in om loop gebracht. De op deze wijze verkregen pijnscores w or den geregistreerd op de postoperatieve daglijst aan het bed van de patiënt. Artsen en verpleegkundigen kunnen in één oogop slag het beloop van de pijn overzien.
CONCLUSIES Uit het evaluatie-onderzoek blijkt dat verpleegkundigen sinds de invoering van het protocol vaker en uitgebreider rap porteren over pijn en pijnbestrijding. Dit is ten dele te danken aan het gebruik van de pijnscore. Ook zijn verpleegkundigen zich, door de invoering van het protocol, meer bewust van postoperatieve pijn. Op enkele afdelingen w ordt op het planning- en realisatie formulier van het verpleegkundig dossier vermeld dat de pijn score m oet worden nagevraagd. Gebleken is dat op deze afdelingen ook beter gerapporteerd wordt. Vergeleken m et een eerder onderzoek binnen het AZN (M. Giesberts & E. Zwarts, 1993) w ordt er beter gerapporteerd over pijn en pijnbestrijding, maar de rapportage is niet v o lle dig. Op de dag van de operatie wordt bij 43,4 procent van de patiëntendossiers de pijnscore en het effect van de pijnm edica tie beschreven. In 8,8 procent van de patiëntendossiers worden tevens drie o f vier beschrijvingen van pijn gegeven. Op de eerste en tweede dag postoperatief wordt er minder gerapporteerd ten aanzien van pijn en pijnbestrijding dan op de dag van de operatie. Bijna de helft van de verpleegkundigen vindt zelf dat ze op basis van de schriftelijke rapportage niet voldoende op de hoogte is van de pijn en de pijnbestrijding van de postopera tieve patiënt. In het protocol staat voorgeschreven dat de patiënt de verkoeverkamer pas mag verlaten als hij aangeeft dat de pijn aan vaardbaar is. Uit het onderzoek blijkt dat bij slechts 69 procent van de patiënten de pijn aanvaardbaar was op het m om ent dat ze de verkoeverlcamer verlieten. Dat betekent dat 31 procent op dat m om ent niet-aanvaardbare pijn had. Uit het onderzoek is verder gebleken dat er nog te w einig een
ACUTE PIJN DIENST Het AZN kent een Acute Pijn Dienst (een pijnteam) die voor het beantwoorden van vragen van verpleegkundigen en artsen bereik baar is. Daarnaast verzorgt de Acute Pijn Dienst scholingen over postoperatieve pijn en het protocol voor verpleegkundigen en artsen. Uit het onderzoek blijkt dat afdeiingsverpleegkundigen zeer tevreden zijn over deze dienstverlening door verpleegkundigen van het pijnteam. Zíj hebben kennelijk behoefte aan een deskundige 'achterwacht’ . Aan de andere kant blijkt ín de praktijk dat verpleegkundigen zelden uít zichzelf een beroep doen op de Acute Pijn Dienst. Om die reden gaan de verpleegkundigen van de Acute Pijn Dienst regelmatig naarde afdelingen toe. Op verzoek van de Acute Pijn Dienst is op elke verpleegafdeling een ‘ aandachtsvelder pijn' aangewezen die als centraal aanspreekpunt fungeert voor zowel de afdeiingsverpleegkundigen als het pijnteam. Deze contactpersonen blijken in de praktijk een motiverende werking te hebben op de andere verpleegkundigen op de afdeling. Daarnaast weten zij als geen ander de specifieke problemen die op de afdeling een rol spelen, in te schatten.
1 9 9 7
TVZ
T I J D S C H R I F T
V O O R
614
V E R P L E E G K U N D I G E N
NR
20
figuur 1
UD U D
< r s j
O n
< 615
o o
< m
7 0 “O i— m
O m
70 J-O
O
«
i*
Ÿw'fB
•
’
|V ' ^ * 1 ' •;>&?.
•V
I
ii«
■ //-
4 j'
JftltG,
T - F " \. <] .i»j<«wi
yj
,
'Artrj1 yrft
!>%/& frt-*
'S lit/A
<-■
M W
m
V Ü.
Vf
r
.•* ¡W W
!$
< 3 fr
#
»
íí
9
JMMW
*»<«*
,N « W
. a > j 11. - .
t>
.T :
»_»»»»_»i
i i" r ..
'r
«
-WWW .#
I*
4P
4#W
,H*IW
* *
V t^ fM
u^n
J D O S .
*rr!*‘
H<
'rHi
L
r*M N »= ï
4
kundigheid staat in schril contrast m et de waardering van de verpleegkundigen over hun eigen deskundigheid: 85 procent vindt zichzelf over voldoende kennis beschikken om vragen van patiënten over postoperatieve pijn en pijnbestrijding te kunnen beantwoorden, Ondanks de tevredenheid van de patiënten over de verpleeg kundige zorg, bleek een kwart van de patiënten onaanvaardbaar hevige pijn te hebben gehad. Opvallend is dat de verpleegkun dige en arts hiervoor niet de schuld krijgen. De meeste patiën ten denken dat pijn na de operatie er nou eenmaal bij hoort. Slechts 17 procent van de patiënten had geen pijn gehad na de ingreep. De overige patiënten hadden w el pijn, maar vonden deze matig en aanvaardbaar. De gem iddelde pijnscore kwam uit op 5,8.
bewust te maken. Scholing alléén is weinig effectief als ver pleegkundigen niet eerst inzien dat zij extra kennis behoeven,
1 W.D. van der Veen is verpleegkundige en verplegingswetenschappen prof. dr. B J.P. Crul is anesthesioloog en Hoofd Pijncentrum AZN; M.A. Giesberts is verpleegkundig consulent in het Pijncentrum AZN; prof. dr. H. Huijer Abu-Saad is hoogleraar verple gingswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Limburg; P.J.W, Vogelaar is verpleeg kundig specialist in het Pijncentrum AZN. Het correspondentieadres van de auteurs is: Academisch Ziekenhuis Nijmegen, Pijncentrum (520), Postbus 9 0 0 1 , 6 5 0 0 HB Nijmegen. 2 Het evaluatie-onderzoek werd door P.W. Vogelaar verricht in het kader van de studie verplegingswetenschappen.
LITERATUUR
AANBEVELINGEN
Clark, E., e.a. Improved postoperative recovery with patient controlled analgesia. Nursing Times, 1 9 8 9 ,8 5 , p. 54-55.
Gebleken is dat bijna de helft van de verpleegkundigen vindt dat m en —op basis van de schriftelijke rapportage ~ niet v o l doende op de hoogte is van de pijn en de pijnbestrijding bij de postoperatieve patiënt. Daarom zullen de verpleegkundigen van het pijnteam de verpleegkundige rapportage over pijn en pijnbestrijding als een speciaal aandachtspunt m eenem en (zie kader Acute Pijn Dienst). Voor wat betreft ‘pijn op de verkoeverkamer’ kan verdere scholing van het personeel voorkom en dat patiënten deze kamer verlaten op het m om ent dat m en nog een niet-aanvaardbare pijn voelt. Wanneer er niet regelmatig naar de pijnscore van de patiënt gevraagd wordt, wordt daarmee de essentie van het protocol - het bieden van goede pijnbestrijding aan alle patiënten onderuit gehaald. Een verbetering in de attitude van de ver pleegkundigen kan m ogelijk w orden bereikt door op de daglijst van de patiënt een voorgedrukte kolom op te nem en voor de registratie van de pijnscore. Op deze wijze worden verpleeg kundigen herinnerd aan het afhemen van de pijnscore bij elke postoperatieve controle. Indien een patiënt de pijnmedicatie weigert in te nemen (hetgeen nogal eens voorkom t als hij geen pijn voelt), is het wel van belang dat de verpleegkundige de patiënt informeert over het belang van pijnmedicatie als onderhoudsdosering. We hebben gezien dat er grote verschillen bestaan tussen patiënten en verpleegkundigen als het gaat om de vraag o f die eersten zijn ingelicht over postoperatieve pijn en pijnbestrij ding. Het kan zijn dat patiënten w el de informatie e n /o f instructie van verpleegkundigen gekregen hebben, maar dit, door de overvloed van informatie en de spanning, zijn vergeten. In de praktijk blijkt dat veel informatie, zelfs als die zeer nauw keurig en begrijpelijk is op gesteld, niet blijft hangen. De infor matie zal dus gedoseerd en gespreid m oeten worden aangeboden. Bekeken wordt o f een gedeelte daarvan eerder aan de patiënt kan worden verstrekt, bijvoorbeeld schriftelijk thuis o f tijdens pre-operatief polikliniekbezoek. Om de discrepantie tussen werkelijke en vermeende deskun digheid bij verpleegkundigen w eg te werken, m oet het pijnteam zich nog actiever opstellen om hen van die discrepantie
1 9 9 7
T V Z
T I J D S C H R I F T
Crui, B.J.P. Pijnbestrijding bij kanker, een stiefkind van dc geneeskunde; Kanttekeningen bij oncologische pijnbestrijding in Nederland. Medisch Contact, 1981, 5, p. 127-129. Crul, B.J.P. Protocol postoperatieve pijnbestrijding. Nijmegen: afdeling pijnbehandeling Academisch Ziekenhuis Nijmegen, 1994. Derks, W. Inventarisatie van het verpleegprobleem pijn: opvattingen en toepassingen van maatregelen door verpleegkundigen in Nederland. RUL, Maastricht, 1 9 9 1 . Dingemans, W.A. e.a. Pijn en pijnbehandeling, een basaaionderwijscurriculum. Universitaire pers, Maastricht, 1993. Dingemans, W.A. Pijnboekvoordehuipverlener. Nijkerk, Intro, :L990. Dorrepaal, K.L. Pijn bij patiënten met kanker. Krips Repro, Meppel, 1989. Foley, K.M. Twycross, R.G. Clinics in Oncology. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1984. Francke, A.L. Pijn als verpleegprobleem. Kavanah, Dwlngeloo, 19 92. Francke, A.L. Wat doen verpleegkundigen bij pijn? TvZ, 1992, nr. 13, p. 46 0-463 . *
Gezondheidsraad Advies inzake pijnbehandeling. Staatsuitgeverij, Den Haag, 1980. Giesberts, M. & E. Zwarts. Onderzoek naar de rapportage ten a a m ie n van pijn na invoering van het pijnprotocol, Nijmegen, 1993. Huijer Abu-Saad, H. Pijn: een theoretische analyse. Verpleegkunde, 1 9 8 7 /8 8 , nr. 2, p. 71-82. Huijer Abu-Saad, H. Hoe wordt pijn beoordeeld? TvZ, 1990, nr. 12, p. 381-383. International Association fotthe Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain, 1979, nr. 6, p. 249-252, Kuhn, S. e.a. Perceptions of pain relief after surgery. BMJ, 1990. p. 1 6 8 7 -1 6 9 0 . McCaffery, M. De verpleegkundige zorg voor patiënten met pijn. De Tijdstroom, Lochem, 1977. McCaffery, M. Nursing approaches to nonpharmacological pain control. International Journal o f Nursing Studies, 1 9 9 0 , 27, p. 1-5. McFarland, G.K. & E.A. McFarlane. Nursing diagnoses & interventions. The C,V. Mosby Company, St. Louise, 1 9 8 9 . Nieweg, R.&R .A . vanderArend. Verpleegkundige zorg voor patiënten met pijn. Pjjninformatorium, 1 9 9 1 . Rankin, M.A. & B. Snider. Nurses’ perceptions of cancer patients’ pain. Cancer Nursing, 1 9 8 4 , nr. 7, p. 149-155. Swanborn, P.G. Methoden van Sociaalwetenschappelijk onderzoek, inleiding in ontwerpstrategieën. Boom, Meppel, 1 9 8 1 . Teske, K. e.a. Relationship between nurses, observations and patients self-report of pain. Pain, 1 9 8 3 , nr. 16, p. 289-269. Theeuwen, J. Verpleegkundien, chirurgische borstkankerpatiënten en pijn: een kwalita tie f onderzoek. RUL, Maastricht, 1 9 9 1 . Thomas, V J . Effect of psychological variables and pain relief system on postoperatieve pain experience. British Journal o f Anaesthesia, 1 9 9 0 ,6 4 , p. 388-389. Schulkens-van de Pol, J.A. Pijnen pijnbehandeling b ijd e patiënt met kanker. NVBP, Groningen, 1 9 9 0 . World Health Organisation Nursing standards: towards be tter care. WHO, Kopenhagen, 1984. Wit, R. de & F.S.A.M. van Dam. Verpleegkundige pijnmeting bíj kankerpatiënten: een Interventiestudle. Verpleegkunde, 1 9 9 1 /1 9 9 2 , nr. 2, p. 68-75.
V O O R
617
V E R P L E E G K U N D I G E N
NR
20
