PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

The following full text is a publisher's version.

For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/19473

Please be advised that this information was generated on 2015-09-04 and may be subject to change.

Meer dan botten!

i n a u g u r a l e r e d e door prof. dr A.B. van Vugt

Katholieke Universiteit Nijmegen

Meer dan botten! Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar heelkunde met de leeropdracht traumatologie aan het UMC St Radboud van de Katholieke Universiteit Nijmegen op vrijdag 25 juni 2004

door prof. dr A.B. van Vugt

prof. dr A.B. van Vugt - Meer dan botten!

Vormgeving en opmaak: Nies en Partners bno, Nijmegen

Inhoudsopgave

Drukwerk: Thieme MediaCenter Nijmegen

Inleiding

5

Patiëntenzorg

6

De meldkamer

7

Het Mobiel Medisch Team (MMT)

7

De prehospitale hulpverlening Het traumateam op de SEH

8 10

De SEH: acute geneeskunde

13

Operatiekamer (OK)

14

Intensive Care (IC)

17

Verpleegafdeling

19

Polikliniek en revalidatie

20

Onderwijs en opleiding

21

Onderzoek

24

Organisatie

27

Samenvatting

32

Dankwoord

32

Literatuurverwijzingen

36

ISBN 90-9018249-7 © prof. dr A.B. van Vugt, Nijmegen, 2004 Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar worden middels druk, fotokopie, microfilm, geluidsband of op andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de copyrighthouder

3


Mijnheer de rector magnificus, zeer gewaardeerde toehoorders, Graag wil ik u meenemen in de wondere wereld van de traumatologie, ook wel ongevalschirurgie genaamd. Wat brengt een mens ertoe om te kiezen voor dit vakgebied, waarin je als behandelend arts vooral tot je recht komt buiten kantooruren. Werk dat dikwijls voor een ongeplande interruptie zorgt en een aanslag op het normale gezinsleven inhoudt. Wat is er nou zo aantrekkelijk om ’s nachts en bij voorkeur in het weekend van je bed gelicht te worden voor de zoveelste melding dat er een ernstig gewond slachtoffer verwacht wordt op de spoedeisende hulp? U begrijpt het al helemaal: dat komt omdat het ‘meer dan botten’ is. Ik hoop dat ik u dat in de komende drie kwartier duidelijk kan maken. Dames en heren, als aanwezigen in de zaal hoeft u vandaag gelukkig niet bereikbaar te zijn voor het uitoefenen van acute geneeskunde, immers dat geschiedt door uw collegae die achtergebleven zijn. U kunt uw mobiele telefoon dus gerust uitzetten of op voicemail schakelen, zodat er geen ongeplande interrupties van deze rede plaatsvinden, dat zou immers ‘meer dan bot’ zijn. Inleiding Ik wil u graag de taken van een ongevalschirurg, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum St Radboud, schetsen en deze toelichten aan de hand van de alledaagse praktijk. Hierbij moet u zich voorstellen dat de kerntaken van een academisch specialist zijn onder te verdelen in patiëntenzorg, onderwijs, onderzoek en tot slot organisatie. Ik wil deze aspecten, die niet los van elkaar kunnen worden gezien, met u onder de loep nemen. De huidige situatie laat ik volgen door de gewenste ontwikkeling in de toekomst, de wijze waarop ik denk die te verwezenlijken en tot slot wil ik de knelpunten onder de loep wil nemen, die we daarbij tegen zullen komen. Hierbij zal het duidelijk worden dat het UMC St Radboud uitdagingen biedt die in de komende jaren de nodige inspanning zullen vergen en alleen in samenwerking met vele anderen verwezenlijkt kunnen worden. Hoewel traumatologie natuurlijk direct geassocieerd wordt met de behandeling van fracturen zal het u steeds duidelijker worden: ‘Meer dan botten!’ Voor een hoogleraar in de traumatologie wordt een belangrijk aandeel van de werkzaamheden gevormd door directe zorg voor de patiënt, met name de acute behan-

5


deling van ongevalsletsels. ‘U heeft dienst! Maar u bent toch professor, dan hoeft dat

ook daadwerkelijk gebeurt.II Dat houdt dus in dat in drie van vier gevallen waar het

toch niet meer?’ Glimlachend hoor ik een dergelijke vraag wel eens aan, met name

mogelijk van nut zou kunnen zijn dit niet plaatsvindt. Behalve motivering van de

van mensen die buiten de geneeskunde werken, maar ook de enthousiaste jonge

centralistengroep om vaker volgens protocol tot een primaire inzet te komen is ook

student geneeskunde heeft wel eens een denkbeeld dat niet helemaal spoort met

een betere acceptatie door het ambulancepersoneel van deze zorgpartner een punt

de realiteit. ‘Geen dienst’ is vooralsnog voor mij ondenkbaar. Een traumatoloog voelt

van zorg. Zeker in de beginperiode werd in een soort stammenstrijd de heli als een

zich het beste op zijn plaats met zijn voeten midden in de modder, hoewel de CAO

indringer gevoeld in de extramurale zorgverlening. Gelukkig is de houding ‘die pot-

voorschrijft dat je vanaf je zestigste jaar niet meer hoeft buiten kantooruren. Ik neem

tenkijkers moeten we er niet bij hebben’ tot een zeldzaamheid geworden en wordt

u dus mee naar de praktijk, de traumazorg, een keten van zorg, beginnend met de

het heli-MMT ook in de Traumaregio Oost steeds meer als waardevolle assistentie

112-melding en eindigend met de revalidatie.

gezien bij de opvang van ernstig gewonde slachtoffers. Terecht, want onderzoek uit Amsterdam en Rotterdam, waar inmiddels al langere tijd ervaring met het MMT

Patiëntenzorg

bestaat, heeft onomstotelijk aangetoond dat met name bij de grote middengroep

De meldkamer

van matig-ernstige letsels en zeker bij schedelhersenletsel betere resultaten geboekt

Wat gebeurt er op deze werkplek: de centralist van de meldkamer neemt de melding

worden bij inzet van het MMT met de mogelijkheid tot bijvoorbeeld geavanceerd

aan en probeert door middel van professioneel doorvragen tot een indruk te komen

luchtwegmanagement. Vanuit het Traumacentrum Oost zal een levendig contact

wat er aan de hand is. De centralist moet aan de hand van deze gegevens immers

tussen de centralist, ambulancepersoneel en het MMT zijn vruchten af moeten wer-

de ernst van de situatie snel inschatten en de juiste zorgvraag bepalen. Vergist u

pen. Inmiddels zijn zes onderwijsavonden ingepland, waarbij aan de hand van een

zich niet in deze belangrijke taak, immers een goede start is een absoluut vereiste

bestaand geval een presentatie van alle schakels van de keten van zorg wordt ver-

om de wedstrijd te winnen.

zorgd en een open discussie wordt gevoerd in de geest van: ‘wat ging er goed en

‘Auto met hoge snelheid tegen boom op de Zeven Kreukelenweg richting Brokkendorp

wat kan nog beter’. Door elkaars keuken open te stellen voor de ander wordt begrip

1 kilometer ten zuiden van uitbaterij ‘Slokje Op’; één slachtoffer (de bestuurder),

gekweekt voor elkaars werkwijze, resulterend in respect en vertrouwen. Dit is na-

waarschijnlijk bekneld (deur kan niet open), bewusteloos (reageert niet op aan-

tuurlijk de enige echte basis voor een goede samenwerking.

spreken).’ Dat is de indruk die de centralist met enkele kernachtige vragen binnen één minuut heeft gekregen. De precieze locatie wordt nogmaals geverifieerd en de

Het Mobiel Medisch Team (MMT)

zorgketen wordt in gang gezet. Geheel naar Nederlands model worden brandweer

In ons geval heeft de meldkamer tegelijkertijd de ambulance en het MMT ingezet.

(rood), ambulance (wit) en politie (blauw) ingezet. Het is een ernstig ongeval, dat

In 1996 is het UMC St Radboud gestart met een grondgebonden MMT. Inmiddels is

is eenieder wel duidelijk en behalve de uitstekend functionerende ambulancezorg

de MMT-functie een kerntaak van het UMC St Radboud geworden. In 1999 werd de

besluit de centralist om aanvullend het heli-Mobiel Medisch Team (MMT) in te zetten

functie van traumacentrum met heli-MMT toegekend door het ministerie van VWS

als de oranje wimpel aanvullend aan het rood-wit-blauw. Hiervoor zijn de criteria

en vanaf 2001 is er een paraat MMT operationeel bestaande uit een piloot, een ver-

vastgelegd in landelijke richtlijnen en gelukkig is het pas 17.00 uur op de zaterdag-

pleegkundige en een arts. Dit team is specifiek opgeleid voor zogenaamde advanced

middag.I

life support op de plaats van het ongeval. Onder vaak zeer moeilijke omstandigheden

De inzet van de heli wordt helaas nogal eens achterwege gelaten. Evaluatie vanuit

worden aanvullend op de zorg van de ambulanceverpleegkundige medische han-

de Rotterdamse Lifeliner II heeft geleerd dat waarschijnlijk maar in één op de vier

delingen verricht. Behalve anesthesiologische vaardigheden als het onder narcose

gevallen waarin op basis van de criteria een heli zou moeten worden ingezet dat

brengen, het intuberen en beademen en het bewaken van de vitale parameters,

6

7


zijn er op de plaats van het ongeval echter ook vaardigheden nodig, die een meer

indruk verkregen over de veiligheid van de behandelaars. Het betreft inderdaad één

chirurgisch-traumatologisch karakter hebben. Naast het uitvoeren van enkele ‘een-

slachtoffer en een snelle inventarisatie van de vitale bedreiging leidt tot een strakke

voudige’ chirurgische kunstjes moet men zich realiseren dat de rol van de trauma-

behandelingsmethodiek volgens de principes van de advanced trauma life support

toloog in de traumakamer van de spoedeisende hulp (die ik later nog zal belich-

(ATLS®).III De brandweer verschaft snel toegang tot het slachtoffer voor de hulpver-

ten) de ervaring van het coördineren van een team en het bewaren van het over-

leners en volgens hun handelwijze zal de auto zo ongeveer van de patiënt afgepeld

zicht met zich mee brengt. Zoals voor de traumatoloog geldt ‘Meer dan botten’,

worden, zonder het slachtoffer verdere schade te berokkenen. Een continue commu-

geldt in het bijzonder voor de heli-arts anesthesist dat het ‘Meer dan gas geven’ is.

nicatie tussen rood en wit is hierbij van het grootste belang, en dat terwijl blauw

Gelukkig is er een zeer goede samenwerking tussen onze beide specialismen,

de plaats des onheils vrijhoudt.

waarbij er op geen enkele wijze sprake is van een stammenstrijd, zoals wellicht

Het slachtoffer reageert niet op aanspreken en vertoont een rochelende ademhaling.

door Gert Jan Scheffer, hoogleraar anesthesiologie, in zijn inaugurale rede werd

De ademweg is dus bedreigd en moet worden verzekerd. Het slachtoffer wordt in

gesuggereerd, toen bij aanhaalde dat dit werk op het lijf van de anesthesist

het voertuig onder narcose gebracht via een infuus en geïntubeerd. Dit alles met

geschreven is. Het zal u dus niet verwonderen dat in dit team een aantal enthousi-

constante bescherming van de halswervelkolom. Na deze handeling is over beide

aste medewerkers van beide bloedgroepen is opgenomen. Chirurgen worden

longen goed ademgeruis te horen en wordt met bewakingsapparatuur een goed

anesthesiologisch bijgeschoold (niet gemakkelijk voor een snijder om de bloed-

zuurstofgehalte in het bloed gemeten. (We zijn nu vijf minuten onderweg). De pols-

hersenbarrière te slechten) en de anesthesioloog leren we gewoon wat ‘eenvoudi-

slag is licht versneld (120/min) maar is goed voelbaar (dit komt overeen met een

ge’ chirurgische kunstjes (ook niet altijd makkelijk om de hersen-bloedbarrière te

bloeddruk van 100 mm Hg of meer). Er is enigszins bloedverlies uit het aangezicht

doorbreken en gewoon iets handigs te moeten doen). In feite ben ik van mening

(geen gordel, hoofd tegen voorruit), verder is duidelijk dat er sprake is van twee ge-

dat diegene die competent bevonden is het karwei mag, kan en moet klaren. Het

broken bovenbenen, waarbij naar wij weten in de loop van het eerste uur toch ten-

Traumacentrum Oost is er veel aan gelegen deze samenwerking tussen specialis-

minste twee liter bloed verloren zal gaan. Er wordt met succes een tweede infuus

men in het MMT, waarin overigens ook de afdeling intensive care participeert,

ingebracht en extra vocht toegediend. De polsslag verbetert iets, maar blijft licht

optimaal uit te bouwen. Niet alleen op het gebied van de zorg en het onderwijs,

versneld (100-110/min).

maar ook met gedegen patiëntgebonden onderzoek zullen de effecten van een

Uiteindelijk lukt het na ruim 45 minuten het slachtoffer te bevrijden uit zijn netelige

agressieve eerste behandeling moeten worden getoetst. Hiervoor moet wel een

positie en klaar te maken voor transport naar het ziekenhuis. Volgens protocol wordt

adequate registratie opgezet worden, aansluitend bij landelijke initiatieven en

besloten de patiënt rechtstreeks naar het traumacentrum te brengen. De aanrijtijd

dames en heren van het team: registreren betekent dat we het zelf zullen moeten

over de grond is 30 minuten, door de lucht slechts acht. In onderling overleg met de

invullen! Gelukkig is inmiddels een project van start gegaan, waarbij de registratie

ambulanceverpleegkundige wordt besloten voor een transport door de lucht te kie-

vanaf het eerste moment elektronisch wordt vastgelegd op een simpele zakcom-

zen in verband met de discrete tekenen van bloedverlies en het gedaalde bewustzijn

puter. Ik kom hierop terug bij het onderzoek in de traumatologie.

ten gevolge van schedelhersenletsel. De centralist op de meldkamer wordt op de hoogte gebracht en gevraagd een voor-

Terug naar de praktijk:

aanmelding aan het ziekenhuis te doen. Knelpunt hierbij mag genoemd worden dat

De prehospitale hulpverlening

het niet standaard is om rechtstreeks contact te hebben met het ontvangende zieken-

De heli arriveert vrijwel gelijktijdig met de ambulance ter plaatse, elf minuten na

huis. Directe communicatie kan thans alleen per GSM en is gebeurd op accidentele

de melding. Met de inmiddels gearriveerde brandweer en politie wordt eerst een

basis. Ja, we hebben een direct nummer op de SEH: 024 – 361 41 88! Maar dan krijg

8

9


je niet standaard de verantwoordelijke verpleegkundige of de SEH-arts, laat staan

lijkt dat, maar u zult straks wel inzien dat ook hier het adagium geldt: ‘meer dan

de traumatoloog van dienst aan de lijn. En bellen met de centrale, vragen naar de

botten’. En wat te denken van specifieke consulenten die op hun vakgebied extra

dienstdoende traumatoloog op zoemer (overdag indien in huis) of naar zijn privé-

expertise en zorg kunnen leveren en op gerichte afroep acte de présence geven; te

GSM (gedurende de dienst) is gedoemd te mislukken. Het communicatieplan om van

veel om op te noemen. Het is een waar ‘kippenhok’ daar op de traumakamer. Dit kan

buitenaf rechtstreeks via steeds één en hetzelfde nummer de trauma-achterwacht

natuurlijk alleen werken als ieder lid van het team zijn plaats weet en zijn taak kent

te bereiken is inmiddels bijna verwezenlijkt en is ook door de specialist van een ander

en deze naar behoren met grote mate van zelfstandigheid kan uitvoeren. Het elftal

ziekenhuis te gebruiken als een patiënt overgeplaatst moet worden.

bestaat uit een doelman, verdedigers, middenvelders en aanvallers en een soort speler-coach, de aanvoerder, waarbij de term ‘playing captain’ misschien wel het

Het traumateam op de SEH

mooiste past. U begrijpt het al, dat is de traumatoloog.

De vooraanmelding komt op de hotline van de SEH binnen en er wordt volgens een

Inmiddels is de samenstelling van het traumateam en de taakverdeling in een strak

vast schema informatie uitgewisseld. De verpleegkundige die de telefoon aanneemt

behandelingsprotocol vastgelegd. Met de Coördinatie Commissie Traumatologie,

besluit op basis van de informatie en op grond van de melding een traumateam te

waarin alle disciplines vertegenwoordigd zijn, is inmiddels bijna een richtlijn vol-

alarmeren inclusief neuroloog. Binnenkort zal het communicatiesysteem op de SEH

tooid. Welke diagnostiek er in de eerste opvang dient te geschieden, welke hande-

sterk verbeterd zijn. Moet nu nog ieder lid van het team individueel worden opge-

lingen er moeten worden gedaan en bovenal wie dat uit moet voeren en hoe de

roepen via het zoemersysteem (dat duurt wel even); binnenkort wordt met één druk

verantwoordelijkheden liggen, nadert een consensus. Alleen met goede spelregels

op de knop een blokoproep ingezet voor de teamleden die in huis zijn. Ze kunnen

en een systematische aanpak kan er efficiënt en kwalitatief verantwoord gewerkt

op hun zoemer direct herkennen dat het een oproep voor traumaopvang betreft.

worden. Hierbij staat alleen het belang van de patiënt centraal. Soms een ‘meer

In de dienst worden ook de stafleden van het team gealarmeerd, die beschikbaar

dan botte’ leiding, geen tegenspraak tijdens het acute zorgproces, maar wel een

thuis zijn. Zij zijn binnen twintig minuten na de vooraanmelding operationeel op

goede opbouwende bespreking achteraf bij eventuele meningsverschillen.

de traumakamer. Behalve de ‘knullen’ wordt op basis van de melding ook gewerkt aan de ‘spullen’.


Leuk dat we al weten dat de patiënt twee gebroken bovenbenen heeft, maar er is

Direct na binnenkomst wordt de situatie van het slachtoffer door de ambulance-

‘meer dan botten’. De infuuspomp met verwarmer wordt voorbereid, er wordt bloed

verpleegkundige op strakke wijze overgedragen aan de coördinator van het trauma-

besteld, het personeel op de operatiekamer wordt gevraagd stand-by te zijn en de

team. We spreken dezelfde taal, waarbij die van prehospital trauma life support

intensivist, een gewaardeerd lid van het traumateam, toetst de beschikbaarheid

(PHTLS®) en ATLS® naadloos compatibel zijn. Aard van het ongeval, vitale parameters,

van een IC-bed.

verrichte handelingen en hun resultaten passeren de revue en de patiënt wordt met

U begrijpt al wel dat zo’n traumateam wel een heel speciaal elftal is. Twee SEH-ver-

alle beschermende middelen die zijn aangebracht gepresenteerd.

pleegkundigen, één of twee radiologisch laboranten, de SEH-arts, de assistent chirur-

In ras tempo wordt de systematiek van het ABC geïnventariseerd. De A-Airway is

gie, de traumatoloog, de anesthesiemedewerker, de assistent anesthesiologie, de

verzekerd, de tube is onveranderd goed gepositioneerd, zegt de anesthesist. De B-

anesthesist, de assistent radiologie, de assistent neurologie, de intensivist en niet

Breathing geeft een goed ademgeruis te zien over beide longen, vertelt de SEH-arts,

te vergeten de co-assistent. Gedurende een aantal dagen van de week wordt het team

en vanaf het hoofdeinde rapporteert de anesthesiemedewerker een saturatie van

aangevuld met de assistent orthopedie, die in zijn opleidingspakket voldoende let-

99 procent en een goede waarde van de capnograaf. Ondertussen is de radiologisch

sels van het steun- en bewegingsapparaat moet behandelen. Een soort bottendokter

laborant al druk doende om op de volautomaat een foto te maken van de borstkas

10

11


(X-thorax). De C-Circulation baart toch wel wat zorgen. De polsfrequentie is te hoog

investeringen moeten worden gedaan. Zo is het mogelijk gemaakt op de SEH, direct

(130/minuut) en de pols is nauwelijks voelbaar. De SEH-verpeegkundige heeft de

aanpalend aan de traumakamer, een CT-scan te plaatsen, zodat dit belangrijke diag-

bloeddrukmanchet aangelegd en binnen twee minuten wordt een waarde van 95/80

nostisch apparaat zeer efficiënt en zonder tijdsverlies kan worden ingezet. Hoewel

mm Hg gemeten. De patiënt is dus duidelijk in shock, jawel: klasse III/IV volgens het

we bij onze patiënt veel haast moesten maken om de bloedingen te gaan behandelen

protocol, en er moet ergens een bloedingshaard zijn. De assistent radiologie heeft

op het operatiekamercomplex, moeten we ons realiseren dat we over een aantal

zich in het gedrang op krachtige wijze een weg gebaand naar de patiënt en maakt

essentiële zaken niet geïnformeerd zijn. We weten niets over de oorzaak van de bloe-

een echografie van de buik. Er is direct al vrij vocht te zien op meerdere plaatsen in

ding en misschien dat ons beleid beter bepaald had kunnen worden met informatie

de buik. Inmiddels heeft de assistent chirurgie de bekkenring met beide handen be-

welk orgaan beschadigd is. Ook kan nuttige informatie over de wervelkolom en de

tast en komt met de mededeling: het bekken is klinisch stabiel. Hij moest zijn handen

bekkenring verkregen worden en kan een juiste diagnose gesteld worden met be-

wel snel wegtrekken, want de radiologisch laborant heeft inmiddels al een foto van

trekking tot het schedel-hersenletsel.IV Nu moet de patiënt na een spoedoperatie

het bekken gemaakt. We zijn inmiddels 6 minuten onderweg en de tweede SEH-

naar de CT-scan teruggebracht worden voor aanvullende diagnostiek. Als er in de

verpleegkundige heeft op aangeven van de coördinerend traumatoloog bloed aan-

directe nabijheid een CT-scan was geweest voor ons slachtoffer hadden we daar

gehangen in de infuusverwarmer. De patiënt heeft inmiddels 2000 ml zoutoplossing

wellicht toch nog gebruik van kunnen maken, terwijl het nu overduidelijk was dat

toegediend gekregen en de eerste bloedtransfusie is gestart.

het maken van een CT op een andere plaats niet veilig uitgevoerd kon worden.

‘Jongelui, we gaan naar boven voor een laparotomie’ klinkt het gedecideerd. Eigenlijk

Over een paar maanden is het zo ver. Dan hebben we als tweede ziekenhuis in

hoeft de playing captain het niet eens te zeggen, want iedereen had al in de gaten

Nederland, na het AMC in Amsterdam, deze belangrijke voorziening op de SEH. De

dat er bij de toegekende directe vrije trap, net buiten de zestien, een muurtje moest

visie van Prof. Blickman, hoofd van de afdeling radiologie, op de noodzakelijke diag-

worden opgesteld. In de minuten dat de patiënt wordt klaargemaakt voor transport

nostische ondersteuning binnen een SEH en het feit dat hij binnen zijn afdeling een

weet de röntgenlaborant op aangeven van de assistent orthopedie nog net een foto

senior staflid heeft aangesteld om deze taak uit te bouwen, is van onschatbare waar-

van het rechter bovenbeen te maken. Het verzoek het linkerbeen te fotograferen

de voor de traumatologie. In de toekomst zal niet alleen de directe zorg, maar voor-

wordt ‘meer dan bot’ afgebroken. ‘Nu even niet. Dat zien we boven verder wel’. Ook

al ook onderzoek in de richting van doelmatigheid van de diagnostiek en kwaliteit

de gevleugelde ATLS®-kreet: ‘You are on the wrong planet, man!’ passeert hierbij

van zorg een sterke gezamenlijke actie zijn van onze afdelingen. Een belangrijk knel-

wel eens de revue.

punt voor de toekomst is er niet zo zeer binnen de traumatologie, maar binnen het

Zijn er nog ontwikkelingen of knelpunten in deze Formule1-pitsstop te bekennen zult

bredere aspect van de acute geneeskunde.

u zich afvragen? Het liep toch perfect? Een soort onder de tien seconden inclusief tanken en wegwezen?

De SEH: acute geneeskunde

De opvang van een ernstig gewond slachtoffer is een dynamisch proces, dat aan ver-

De spoedeisende hulp (SEH) maakt stormachtige tijden door. De plaats van de SEH

anderingen in de tijd onderhevig is. Gelukkig is er op bestuurlijk niveau voldoende

binnen het ziekenhuis zal zich moeten ontplooien tot een niveau, dat past bij een

inzicht in het belang van een goed functionerende SEH. In de nieuwbouw, die over

academische afdeling. Patiëntenzorg op het hoogste niveau, een duidelijke plaats

een aantal jaren tot onze beschikking zal komen, is rekening gehouden met ontwik-

binnen het onderwijs aan studenten en assistent-specialisten in opleiding en pati-

kelingen binnen het vakgebied van de acute geneeskunde, waar de traumatologie

ëntgebonden onderzoek zullen alleen mogelijk zijn als er een sterke medische staf

een substantieel deel van uit maakt. Ook in de overgangsperiode naar de nieuwbouw

aangesteld wordt, die voldoende zelfstandigheid krijgt om zich te kunnen manifeste-

is niet voorbijgegaan aan het feit dat ook nu voor een beperkte periode belangrijke

ren. De notitie acute geneeskunde die al in 2003 is opgesteld en de recent aange-

12

13


boden voorstellen met betrekking tot de academisering van de SEH binnen het UMC

zogenaamde laparotomie. Niet voor niks: er is veel bloedverlies met letsel van de milt,

St Radboud moeten leiden tot een beleid, waarin de acute geneeskunde voldoende

de linker leverkwab en de alvleesklier. In hoog tempo wordt de milt verwijderd en

tot zijn recht komt. Niet alleen de positionering binnen het UMC St Radboud, maar

worden drukverbanden aangelegd rondom de lever en de alvleesklier. De anesthe-

ook het profiel van de daar werkzame verpleegkundigen en artsen is sedert enkele

sie werkt met man en macht. De beademing levert geen grote problemen op, maar

jaren sterk in beweging. Betreffende de verpleegkundigen is er sprake van een ver-

de verstoring van de bloedcirculatie is kritisch. Het verloren bloed wordt met een

gaande professionalisering, waarin het UMC St Radboud zeker niet is achtergebleven.

speciale machine teruggewonnen en blijft zo behouden voor de patiënt. Vele zaken

Wat betreft de ontwikkeling van een adequate medische bezetting is er echter nog

worden nauwgezet gecontroleerd en direct behandeld. De bloeddruk en polsfrequen-

een lange weg te gaan. Het huidige profiel van de SEH-arts is dat van een jonge basis-

tie stabiliseren en voorlopig lijkt de situatie binnen dertig minuten redelijk onder

arts, die na een korte periode SEH doorstroomt naar de opleiding van een specialisme.

controle.

Traditioneel wordt de bezetting verzorgd door de afdelingen heelkunde en ortho-

Over de bloed-hersenbarrière heen wordt druk gecommuniceerd. Er is sprake van

pedie. Dit resulteert in een relatief onervaren medicus, die tegen de tijd dat er enig

ondertemperatuur (33 o Celsius) en laboratoriumonderzoek uit het bloed geeft een

inzicht in de acute materie is verkregen, weer van de SEH verdwijnt. Bovendien is

forse ontregeling van diverse waarden te zien. Ook hier weer geldt voor de anesthesist

er alleen expertise en interesse in de snijdende pathologie.

‘meer dan gas’ en voor de chirurg ‘meer dan botten’. Damage control surgery wordt

Het profiel van de SEH-arts dient een status te krijgen, die vergelijkbaar is met die

toegepast.VII Dat houdt in dat in deze eerste acute fase alleen de hoognodige in-

van een ‘emergency physician’ zoals dat in vele landen reeds is doorgevoerd. Het op-

grepen worden verricht, om daarna in een tweede fase op de intensive care de patiënt

leidingscurriculum is naar Amerikaanse leest geschoeid en voor de Nederlandse

verder te stabiliseren en pas in derde instantie de definitieve behandeling af te

situatie aangepast. Er worden diverse stages doorlopen met duidelijk omschreven

ronden.

leerdoelen.V,VI Merkwaardig is het feit dat deze opleiding reeds enkele jaren geleden

De orthopedisch chirurg is inmiddels ook op het OK-complex gearriveerd. Na het

van start is gegaan in de grotere perifere ziekenhuizen, die zich gegroepeerd hebben

afronden van de buikoperatie wordt met behulp van de röntgendoorlichting snel

tot de Stichting Topklinische Zorg (STZ). Binnen de Academische Ziekenhuizen is

een beeld verkregen van de beide benen, voor zover dat op de SEH nog niet was ge-

slechts in beperkte mate aansluiting verkregen, waarbij in Groningen een ‘zieken-

beurd. Een voorlopige stabilisatie met een zogenaamde externe fixateur wordt toe-

huisdokter’ nog het meest in de buurt komt van de SEH-arts. Ik kom hier op terug

gepast en door gezamenlijke inspanning wordt aan twee kanten tegelijk gewerkt.

bij het hoofdstuk organisatie.

Via minimale sneetjes bij de heup en bij de knie worden pennen in het bot ingebracht en met een uitwendige stellage worden de beide benen provisorisch gesta-

Operatiekamer (OK)

biliseerd. Ziezo, en dan nu maar eens snel naar de intensive care.

Nu komt het er echt op aan. Wat nodig is, is een ieder duidelijk: er moet direct ope-

Het lijkt allemaal fantastisch en het hele team is in opperbeste stemming. Een men-

ratieruimte en een deskundig team beschikbaar zijn om de noodzakelijke ingrepen

senleven is gered! De beschikbaarheid van acute operatiecapaciteit is echter vaak

uit te voeren. Immers een ernstige inwendige bloeding duldt geen uitstel en ook die

een probleem. Andere acute taakstellingen en topklinische zorgverplichtingen moe-

gemene breuken van de bovenbenen moeten op korte termijn verzorgd worden.

ten ook ingevuld worden, denkt u maar eens aan vaat- en transplantatiechirurgie,

De eerste klap is een daalder waard.

kinderchirurgie, hartchirurgie en nog vele andere acute zaken. Maar zelfs als er een

Ik heb geluk. De patiënt is in shock, direct levensbedreigend en dus is er geen

operatieruimte beschikbaar is, wordt de inzet van een compleet operatieteam sterk

enkele discussie over de prioriteit van handelen. Dit is een zogenaamde categorie

bemoeilijkt door een chronisch tekort aan personeel.

één- patiënt. Het team staat klaar en we beginnen met het openen van de buik, een

14

15


Nu is hyperacuut en direct levensbedreigend nooit zo’n discussie. Het gevaar voor

worden opgewaardeerd en dus ook in de nachtelijke uren uitgevoerd mag worden.

de patiënt wordt dusdanig sterk gevoeld dat iedereen het onderste uit de kan haalt

De volgende nacht om 03.00 uur kan de ingreep succesvol worden uitgevoerd. Ge-

om de zorg te kunnen garanderen. Als er echter sprake is van een minder spoedeisend

lukkig is er nog geen sprake van complicerende factoren als een longontsteking of

karakter, waarbij binnen zes uur ingegrepen moet worden, komen we al snel in de

doorligplekken, maar het ware toch beter geweest als we minder dan 36 uur hadden

problemen. Voor de traumatologie geldt bijvoorbeeld dat een open of gecompliceerde

hoeven te wachten.

fractuur tot deze categorie behoort. Als we langer dan zes uur moeten wachten voor de patiënt aan de beurt is, wordt de kans op infectieuze complicaties steeds groter.

Intensive Care (IC)

We hebben hier met elkaar de classificatie van categorie twee op geplakt, dat wil

Het eerder geschetste beeld van de goede prehospitale zorg en de steeds beter toe-

zeggen dat alleen categorie één voorrang heeft. Klinkt logisch, maar er is een dus-

gepaste principes van Damage control surgery leiden tot een betere kans op over-

danig hoog aanbod dat met de huidige bezetting van de acute operatiefaciliteiten

leven voor de ernstig gewonde patiënt. Na de eerste fase van levensreddende ingre-

het regelmatig niet mogelijk is binnen de gestelde tijdstermijn zorg te bieden.

pen, vooral geconcentreerd op het stelpen van de bloedingen, komt de belangrijke

Je zal maar de pech hebben dat je categorie drie bent, dat wil zeggen dat je binnen

volgende fase op de IC. Belangrijke zaken moeten strikt in de gaten gehouden worden

24 uur geholpen moet worden. ‘Mevrouw u heeft uw heup gebroken. U moet geope-

en er zal gespecialiseerde behandeling toegepast moeten worden om de zogenaamde

reerd worden, waarbij we de breuk zullen repareren met een speciale pen. We zullen

vitale functies als ademhaling, bloedsomloop en bewustzijn te bewaken en waar

u zo snel als binnen ons vermogen ligt helpen.’ Oma van 84 jaar wordt vanaf de SEH

nodig in te grijpen. Ook zaken als de temperatuur en bloedstolling van de patiënt

opgenomen op de verpleegafdeling en gaat in de wachtrij. Het is dinsdagmiddag

worden nauwlettend gecorrigeerd.

15.00 uur en het is druk op de operatiekamer. De tijd wordt benut om de internist

De visie van de hoogleraar intensive care, Hans Van der Hoeven, op de traumazorg

nog eens goed te laten kijken naar onze oudere patiënt, maar gelukkig is haar alge-

heeft geresulteerd in een zeer actieve inbreng van de afdeling intensive care in het

mene conditie zeer redelijk en er zijn geen bezwaren tegen de geplande ingreep.

opstellen van de protocollen en een actieve inbreng vanaf het eerste moment in het

’s Avonds om 23.30 uur is het duidelijk dat er nog geen zicht is op de geplande ope-

traumateam op de SEH. De stelling dat we uit moeten gaan van behandelplicht als

ratie. Oma ligt gelukkig zonder al te veel pijn in bed en hoort berustend aan dat de

een ernstig gewonde patiënt ons wordt gepresenteerd vanaf de straat of vanuit een

ingreep pas morgen zal plaatsvinden. We hebben met elkaar verzonnen dat er na

ziekenhuis behorend tot onze regio is ambitieus te noemen en van grote waarde

24.00 uur geen categorie drie-ingrepen meer plaats mogen vinden. De volgende

voor de acute geneeskunde in het algemeen en de traumatologie in het bijzonder.VIII

ochtend zal gekeken worden wanneer er een ‘gaatje’ is. Het resultaat is dat er de

De druk van andere topklinische zorgverplichtingen is immens hoog. Geplande grote

volgende ochtend al weer het nodige werk is aangeboden met een hogere urgentie-

ingrepen voor de volgende dag gaan samen met een reservering van het intensive

graad. De dochter van oma maakt zich bezorgd als de volgende avond bij het bezoek

care-bed. Mogen we een dergelijke reservering laten staan, als we de avond of nacht

er nog geen actie is ondernomen met betrekking tot de behandeling van de gebroken

tevoren geconfronteerd worden met een acuut probleem, zoals een ernstig gewonde

heup van haar moeder. Zij beklaagt zich bij de verpleging over de situatie en ver-

patiënt? Er wordt een geplande familietransplantatie uitgesteld. De broer die zijn

woordt enigszins opgewonden dat het toch ‘meer dan bot’ is om iemand gewoon

nier beschikbaar stelt voor zijn zieke zusje is erg ontdaan als de dienstdoende

maar te laten liggen.

chirurg hem deze tijding komt brengen, en ook de geplande ontvanger van de nier

Gelukkig hebben we met elkaar ook bepaald dat een categorie drie ingreep na het

is verdrietig. Morgen misschien? Zij stond al zes maanden op de wachtlijst, maar

ondergaan en weer opkomen van de zon automatisch tot een categorie twee moet

het bed op de IC is nodig voor een acute patiënt.

16

17



uiteindelijk tien dagen na het ongeval naar de medium care worden overgeplaatst

Ons slachtoffer verblijft op de intensive care, waar zonder al te veel problemen een

en twee dagen later naar de verpleegafdeling.

stabilisatie van de vitale parameters kan worden verkregen en behouden. Ik geef u een kort overzicht over hoe het verlopen is in de eerste week na het ongeval.

Verpleegafdeling

Aanvullend onderzoek wordt gedaan in de vorm van een CT-scan. Hier is duidelijk

Op de verpleegafdeling A42 is de zorg voor de ongevalslachtoffers geconcentreerd.

op te zien dat er een ernstige beschadiging van de alvleesklier is, die verdere zorg

De afdeling heelkunde heeft de zorg voor de patiënt in aandachtsgebieden per ver-

behoeft en dat de doorbloeding van de beschadigde linker leverkwab nauwelijks

pleegunit opgesplitst, zonder dat er onneembare barrières opgeworpen zijn. Men

aanwezig is. Andere organen, zoals bijvoorbeeld de linker nier, vertonen geen letsels.

moet gespecialiseerd zijn in de zorg en begeleiding van patiënten met ernstige let-

Op de dag na opname, als met name de bloedstolling geheel hersteld blijkt te zijn,

sels om voldoende kwaliteit te kunnen leveren. Het is overduidelijk dat ook op ver-

vindt de tweede operatie plaats. Hierbij wordt opnieuw in de buik geopereerd. De-

pleegkundig niveau differentiatie in de zorg zijn vruchten afwerkt. Immers onze

finitieve verzorging van de gekwetste organen, links boven in de buik, vindt plaats

patiënt behoeft toch een andere benadering dan iemand die geopereerd is aan een

in de vorm van controle van de bloedingen uit het miltgebied, de staart van de

kwaadaardig gezwel van de darm en een stoma heeft, waarvoor nog de nodige spe-

alvleesklier wordt verwijderd, alsmede de linker leverkwab. De controle van bloedin-

cifieke nazorg wenselijk is. Inmiddels is in de structuur en de dagelijks gang van

gen levert geen verdere problemen op. De buikwand kan echter, net als bij de eerste

zaken op de afdeling een strakke regelmaat en discipline doorgevoerd, waarbij taken

ingreep, niet gesloten worden en het onderliggende darmpakket wordt met een kunst-

en verantwoordelijkheden duidelijk zijn omschreven. Het samenspel tussen de ver-

stof mat toegedekt. In goed onderling overleg tussen de anesthesist, de intensivist,

pleging en de zaalarts, de spil van de dagelijkse zorg op de afdeling, is zeer belang-

de orthopeed en de chirurg-traumatoloog wordt besloten dat nu geen verdere actie

rijk. De specialistische staf neemt een duidelijk superviserende en controlerende

wordt ondernomen met betrekking tot de beide bovenbenen. Er is immers ‘meer

rol op zich.

dan botten’ in deze gefaseerde damage control-aanpak.

Eén keer per week is er een multidisciplinaire bespreking, waarbij met name de

Twee dagen later, onder gestaag verbeterende condities, wordt besloten over te gaan

complexe patiënten nauwgezet de revue passeren. De verpleegkundige zorgaspecten,

tot een volgende etappe van deze lange koers. De derde operatie vindt plaats op dag

het chirurgische behandelingsplan, maar ook de noodzakelijke nabehandeling door

drie na het ongeval. Er is met de CT-scan nog een nuttige aanvulling verkregen over

de fysiotherapie worden toegelicht. De revalidatiearts en de orthopedisch chirurg

de botten. Niet alleen het bovenbeen is gebroken, maar er is ook nog een barst in

zijn vaste gast bij deze bespreking. Mogelijk ontslag naar huis, eventuele nazorg in

het bovenbeen bij de heup gezien. Besloten wordt om beide benen met een speciaal

de thuissituatie of verlenging van de noodzaak tot behandeling in een revalidatie-

hiervoor geschikt implantaat te behandelen. In een gezamenlijke inspanning wordt

kliniek worden kritisch bekeken.

door de orthopeden en de chirurgen het relatief nieuwe implantaat zonder problemen ingebracht. Met een minimaal invasieve benadering wordt onder röntgen-

Terug naar de praktijk van onze patiënt:

doorlichting vanuit de heupzijde een pen ingebracht die het gehele bovenbeen van

Het herstel van de patiënt vordert langzaam maar gestaag. Het linker been kan ge-

de heup tot aan de knie stabiliseert. Hiermee is de optimale conditie geschapen om

zien het type breuk volledig gebruikt worden, hoewel dat natuurlijk in de praktijk

straks goed te kunnen revalideren. Immers met twee gebroken bovenbenen heb je

niet onmiddellijk lukt. Het rechterbeen mag niet met het lichaamsgewicht belast

letterlijk en figuurlijk geen been om op te staan.

worden, maar kan wel zonder verdere belemmeringen geoefend worden qua be-

Na de derde operatie wordt de patiënt nog gedurende een aantal dagen op de in-

weeglijkheid en spierfunctie. De fysiotherapeut en de verpleging bekommeren zich

tensive care verpleegd. Nadat de kunstmatige beademing is afgebouwd kan hij

hierover en al snel lukt het om met hulp van één verpleegkundige en met gebruik

18

19


van krukken zelf in en uit het bed te komen en naar het toilet te gaan. De verzorging

maanden na het ongeval geheel genezen zijn. Dat is hoe we het herstel van een der-

van de grote buikwond is echter intensief en zolang hier speciale voorzieningen voor

gelijke patiënt door de bril van de dokter gezien inschatten.

nodig zijn is opname noodzakelijk. De wond wordt bedekt met een spons en zoge-

Er is echter onvoldoende bekend over de weg waarlangs onze patiënt deze functionele

naamde vacuümdrainage met een pomp.

uitkomst zal bereiken en over de uiteindelijke kwaliteit van leven. Met andere woor-

Zes weken na het ongeval worden er röntgenfoto’s van de beide benen gemaakt, die

den hoe dit door de bril van de patiënt beleefd wordt. Hiervoor geldt nog meer dan

al een goed vorderende genezing van de botbreuken te zien geven. Beide benen mo-

voor de inschatting door de dokter: ‘meer dan botten’. Ik kom hier later bij de passage

gen vanaf dat moment volledig belast worden, hetgeen de revalidatie aanzienlijk

over het onderzoek op terug.

makkelijker maakt. Zeven weken na het ongeval is de volgende operatie gepland.

In een aantal gevallen is voorspelbaar dat er na een ernstig ongeval sprake is van

De buikwond zal bedekt gaan worden met een huid-transplantaat, dat vanaf het

blijvende restinvaliditeit. Schedelhersenletsel, letsel van het ruggenmerg (dwars-

bovenbeen zal worden verkregen. De ingreep en het herstel verlopen zonder proble-

laesie) of bijvoorbeeld amputatie van een been kunnen in een vroeg stadium al dui-

men, en uiteindelijk kan de patiënt ontslagen worden uit het academisch ziekenhuis.

delijk maken dat het functieherstel niet volledig zal zijn. Het levende voorbeeld dat

Uit de wekelijkse bespreking is naar voren gekomen dat ontslag naar huis, omkleed

ook daar de rol van de intensieve revalidatie begeleiding en vooral de instelling van

met thuiszorg en enkele malen per week fysiotherapie, toch wel op problemen stuit.

de patiënt tot ongekende prestaties kunnen leiden wil ik nog eens benadrukken.

Besloten is om de volgende etappe in de revalidatiekliniek af te ronden. Onderwijs en opleiding Polikliniek en revalidatie

Eén van de belangrijke uitdagingen naast de geschetste zorg voor de ernstig gewonde

Onder hoog gespecialiseerde begeleiding moet intensief gewerkt worden aan een

patiënt is het onderwijs. Binnen het curriculum geneeskunde van de Katholieke,

verder herstel. De terugkeer naar huis en het functioneren in de maatschappij is een

binnenkort Radboud, Universiteit Nijmegen is probleemgericht onderwijs inmiddels

complex proces. Ondersteuning is niet alleen op het lichamelijke, maar ook op het

een vast gegeven. Binnen meerdere blokken, waaronder acute geneeskunde en be-

psychische en sociale vlak noodzakelijk. We sluiten deze vlucht langs de verschillende

wegingsapparaat, kan de traumatologie zich adequaat presenteren. De onderwijs-

schakels van de behandelingsketen af, doodeenvoudig omdat we over de patiënt, die

vormen zijn weliswaar zeer arbeidsintensief door het werken met kleinere groepen,

nu tot vier maanden na het ongeval is gevorderd, nog geen verdere gegevens voor-

maar het interactieve karakter met levendige interactie tussen docent en student is

handen hebben. Nu mag verwacht worden dat hier een goed functioneel herstel van

een leukere en adequatere manier van kennisoverdracht dan een ouderwets klassiek

de letsels mogelijk is. Het verwijderen van de milt heeft weliswaar consequenties

hoorcollege. Zelfstudieopdrachten, responsiecolleges en computer ondersteund on-

wat betreft de afweerfunctie, maar zal voor de patiënt geen directe klachten geven.

derwijs zijn goed ontwikkeld en bieden mogelijkheden voor student en docent kennis

Het letsel van de lever en alvleesklier zal geen verdere consequenties hebben. Onze

op bijna individuele basis over te dragen.Overigens is ook het hoorcollege van pre-

patiënt zal, zoals reeds geschetst, nog een laatste ingreep moeten ondergaan om het

sentatie niet geheel van het toneel verdwenen en ik kan u verzekeren dat ik hier van-

defect in de buikwand te sluiten. Deze ingreep zal waarschijnlijk pas na zes maanden

daag voor dit zo grote gehoor met plezier een monoloog afsteek over mijn vakgebied.

plaatsvinden door daarin gespecialiseerde chirurgen van de sectie abdominale

Wel wil ik waarschuwen voor het fenomeen dat de student tegenwoordig wel weet

chirurgie, de buikchirurgen. Het uiteindelijke herstel zal zeker één jaar in beslag

waar hij de desbetreffende kennis kan vinden, maar deze niet altijd paraat heeft.

nemen alvorens het eindresultaat is bereikt, maar ook de prognose van dit letsel is

In de acute geneeskunde is dat een onwenselijke ontwikkeling. Hier is geen tijd om

gunstig. De fracturen van beide bovenbenen zullen op termijn van zes tot twaalf

na te denken, maar moet parate kennis, vaardigheid en besluitvaardigheid geïnte-

20

21


greerd worden tot adequaat levensreddend handelen. Het is dus wel degelijk meer

het steun- en bewegingsapparaat. Met de benoeming van Albert van Kampen als

dan ‘alleen maar bot’ rijtjes uit het hoofd leren, want dat is inderdaad vrij zinloos.

bijzonder hoogleraar in de orthopedische traumatologie is hier op stafniveau in-

De begeleiding van de co-assistenten heeft zich binnen de afdeling heelkunde verre-

vulling aan gegeven. Inmiddels worden binnen de orthopedie jonge collegae gericht

gaand geprofessionaliseerd. De student wordt adequaat voorbereid op de klinische

opgeleid in de letsels van het steun- en bewegingsapparaat, waarbij zij het met de

stage en nadien wordt teruggekoppeld of de noodzakelijke praktijkervaring en kennis

paplepel krijgen ingegoten: ‘meer dan botten’. De wekelijkse uitwisseling van kennis

ook voldoende is overgedragen. Van de mogelijkheid om een keuzeco-schap te lopen

en praktijkervaring vindt plaats in een levendige presentatie van de patiënten die

wordt in toenemende mate gebruik gemaakt.

de afgelopen week zijn behandeld. Inmiddels heeft al een eerste uitwisseling plaats-

Als voorzitter van de regionale opleidingscommissie heelkunde heeft Rob Bleichrodt

gevonden van de chirurg in vervolgopleiding (CHIVO) en de fellow orthopedie in de

veel aandacht besteed aan theoretische en praktische scholing. De samenwerking

traumatologie. Samen op weg naar een multidisciplinaire trauma-unit (MTU), waar-

met de afdeling anatomie van Professor Berend Hillen mag hierbij niet ongenoemd

bij de bestuurlijke vraagtekens die bestaan op landelijk niveau op Nijmeegse wijze

blijven. Het Post Academisch Chirurgisch Onderwijs Nijmegen (PACON) is niet alleen

gewoon terzijde worden geschoven. Competentiestrijd is voltooid verleden tijd als

binnen de regio een begrip geworden, maar dient als landelijk model voor de op-

we beiden uitgaan van de stelling dat de patiënt centraal staat en het kunstje van

leiding tot chirurg. Binnen heelkunde is er sprake van vergaande superspecialisatie,

de operatie moet geschieden door die specialist, die daartoe adequaat is opgeleid

waarbij we ons zelfs af kunnen vragen of het vak van de algemene heelkunde nog

en voldoende praktische ervaring bezit.

wel bestaat. Differentiatie binnen het vakgebied heelkunde is er onder meer in de

Behalve de aandacht voor de medische opleidingen is ook de scholing van verpleeg-

vaatchirurgie, de oncologische chirurgie, gastro-intestinale chirurgie en de trauma-

kundig en paramedisch personeel van groot belang. Hoewel er een groeiende samen-

tologie, iets wat we terug vinden in de structuur van de afdeling, die bestaat uit

werking is met de Hogeschool en er voldoende algemene kennisoverdracht kan

diverse secties. De eindverantwoordelijkheid voor de specifieke zorg wordt gedra-

plaatsvinden, zie ik ook hier de nodige knelpunten. Daar waar de medisch specialist

gen door hoogleraren met een bijzondere leeropdracht, zoals die in de traumatolo-

zich verregaand verdiept in een deelgebied blijft de differentiatie van het verpleeg-

gie. Binnen de heelkunde-opleiding kennen we al enige tijd een differentiatiejaar als

kundig en vooral van het paramedisch personeel op sommige werkplekken sterk

laatste jaar van de zesjarige scholing en is er ook de vervolgopleiding in deelgebieden.

achter. Met name de operatiekamer houdt te veel vast aan het principe dat ieder-

Dit was reeds een verworven waarde wat betreft de traumatologie met als opleider

een alles maar moet kunnen. Overdag is er weliswaar een duidelijke differentiatie

mijn voorganger Goris. Het beleid van de afdeling is gericht op de verwerving van

doorgevoerd, maar in de dienst is er onvoldoende specifieke know-how voorhanden.

de vervolgopleidingen in alle deelgebieden, waarvan we verwachten dat dit in 2005

Er zullen strategische keuzes gemaakt moeten worden met betrekking tot een ade-

bereikt zal zijn.

quate invulling van specifieke kennis gedurende 24 uur per dag. Niet alleen om de

Zijn er nog knelpunten in deze opleidingsstructuren te ontdekken? Ik noemde reeds

toenemende hooggespecialiseerde zorg in teamverband op het hoogste niveau te

de ontwikkeling van de acute geneeskunde op de SEH. Adequate begeleiding van de

kunnen bieden, maar ook om het vak voor de operatieassistent aantrekkelijk te ma-

huisarts assistent in opleiding, de zogenaamde HAIO, een breed georiënteerd pakket

ken. Het is wel aan ons specialisten om in voldoende mate actief bij te dragen aan

voor de algemeen militair arts (AMA), maar bovenal de ontwikkeling van een oplei-

scholingsactiviteiten binnen ons eigen vakgebied en werkbare protocollen te ont-

ding tot acuut geneeskundige zal grote inspanning vragen van alle bestaande spe-

wikkelen. Participatie in landelijke en regionale scholingsactiviteiten, met name op

cialismen die zich met acute geneeskunde bezighouden. Ik zie het als een grote

het gebied van fractuurchirurgie, is een absoluut vereiste voor de operatieassistent

uitdaging om dit veelomvattende project tot een goed einde te brengen.

om voldoende up-to-date te blijven met nieuwe technieken.

Niet onbelangrijk is de differentiatie binnen de orthopedische chirurgie. Ook hier

Tot slot moet in het onderwijs het Post Academisch Onderwijs Geneeskunde, het

wordt steeds meer belang gehecht aan het specifieke karakter van traumatologie van

PAOG, niet vergeten worden. Nijmegen heeft de beschikking over een zeer professio-

22

23


neel instituut, waarin niet alleen de logistiek en organisatie van een post academisch

de ingezette lijn in mijn eerdere academische werkkringen Leiden en Rotterdam.

onderwijs voorhanden is, maar ook onderwijskundige begeleiding en scholing ge-

Met de afdeling radiologie is al een aanvang genomen naar de waarde van een

zocht kan worden. Met name de samenwerking met anatomie en het dierenlab heb-

routinematige CT-scan bij traumapatiënten. Met de CT aanpalend aan de trauma-

ben geleid tot nationale en internationale initiatieven op masterclassniveau. De

kamer op de SEH die binnenkort verwezenlijkt wordt is de toegankelijkheid voor dit

advanced course on pelvic and acetabular surgery (een vierde cursus is inmiddels

diagnosticum voor ernstig gewonde slachtoffers gegarandeerd. Samen met het AMC

gepland) en de definitive surgical course on trauma (DSTC®) zijn binnen ons land

in Amsterdam zijn we daarin uniek en ik heb vertrouwen in het verwerven van

unieke initiatieven, die nog verder uitgebouwd zullen worden. Een tweejaarlijkse

externe gelden.

cyclus van anatomisch onderwijs voor chirurgen op het gebied van ongevalschirurgie

Kwaliteit van zorg in het gouden uur, een voortzetting van het onderzoek in Nijmegen

zal overduidelijk als leidend thema hebben ‘meer dan botten’.

betreffende de effecten van de ATLS®, ook weer gekoppeld aan eerdere inspanningen

Ook de samenwerking tussen het PAOG en het Trauma Centrum Oost is inmiddels

in Leiden en Rotterdam, is eveneens een veelbelovend thema. Met name de waarde

uitgegroeid tot een zeer actief samenwerkingsverband, waarbij alle ketenpartners

van training van feedback aan het traumateam door middel van video-opnames van

in het onderwijs worden betrokken. De ketenavonden en themabespreking mogen

de opvang kan ons veel leren. Door verpleegkundigen, paramedici en medici te laten

zich beroepen op een groeiende belangstelling.

zien wat er goed ging, maar ook te wijzen op wat nog beter kan (geheel in de filosofie van de ATLS®) is een leermethode, die zijn vruchten kan afwerpen. Onderzoek naar

Onderzoek

het effect van teamtraining, waarin ook aspecten van onderlinge communicatie en

Onderzoek, de derde pijler van de academische taakstelling. Qua onderzoek, en zeker

aansturing onder de loep zullen worden genomen (zogenaamd crew-resource

qua elementair onderzoek, is de ongevalschirurgie een lelijk eendje in de academi-

management), is vooralsnog een onderbelicht onderwerp.

sche vijver. Dit soort chirurgen is vooral ‘doener’ en minder ‘denker’ en als men op

Ook wat betreft de effectiviteit van medische ondersteuning door het MMT op de

zoek gaat naar kwalitatief hoogstaand elementair wetenschappelijk onderzoek of

plaats van het ongeval zijn er nog de nodige zaken, die nader getoetst moeten wor-

goed opgezette klinische trials, zal men binnen dit vakgebied veel minder vinden

den. Hoewel in Rotterdam reeds aanvang werd genomen met het zoeken naar ant-

dan in de vakgebieden van de oncologische chirurgie en vaatchirurgie, laat staan

woorden op gerichte vragen, blijven er nog veel vraagtekens open. Er zijn wel aan-

de beschouwende vakgebieden. Het is ook wel lastig natuurlijk om bij de ernstig

duidingen, ook in eerder onderzoek vanuit de AZVU uit Amsterdam, dat met name

gewonde patiënt een zogenaamde dubbelblind gerandomiseerde multicentre trial

bij de matig ernstig gewonden winst geboekt kan worden, maar hoe effectief en zin-

op te zetten. Hoe kun je twee vergelijkbare patiëntengroepen verkrijgen in een do-

vol is nu bijvoorbeeld de prehospitale intubatie na sedatie bij een ernstig schedel-

mein, waar niet één geval hetzelfde is?

hersenletsel? Een goede registratie vanaf het tijdstip van aankomst van ambulance

Recent heeft de Raad voor Gezondheidsonderzoek een notitie uitgebracht met aan-

en/of heli-MMT van alle vitale parameters en verrichte handelingen is hiervoor

bevelingen voor onderzoek in de traumatologie. Gelukkig heeft Zorgonderzoek

essentieel, waarbij moderne elektronische hulpmiddelen wellicht een doorbraak

Nederland Medische Wetenschappen (ZonMw) als subsidieverstrekkende instantie

kunnen bewerkstelligen. Maar ook met een mooie moderne PDA met touch-screen

van overheidswege een beleidslijn ingezet, waarbij gelden geoormerkt voor de

blijft het een vast gegeven dat zaken geregistreerd moeten worden, net zo goed als

traumazorg zijn.IX

met een ouderwets ritformulier en pen. Ik realiseer me dat dit onder de gegeven

Onderzoek naar de doelmatigheid (efficiency) en kwaliteit van zorg bij de eerste

moeilijke omstandigheden buiten het ziekenhuis geen éénvoudige opgave is. Hoe

opvang is een belangrijk aandachtspunt van de afdeling. Het is een voortzetting van

meer kritisch de toestand van het slachtoffer, hoe meer energie en tijd in de daad-

24

25


werkelijke behandeling gaat zitten en hoe minder tijd er over blijft voor het al dan

Organisatie

niet elektronisch papierwerk. En juist bij deze patiënten willen we zo graag optimale

Qua organisatorische activiteiten zijn er in feite drie niveaus te onderscheiden:

informatie over het ‘gouden uur’.

landelijk, regionaal en lokaal op ziekenhuisniveau.

De ogenschijnlijke winst van de agressieve, maar gefaseerde damage control surgery,

Er zijn landelijke structuren waarin geparticipeerd moet worden, zoals de Landelijke

zoals geschetst, bij onze patiënt, en verbetering van controle van ernstige bloedingen

Vereniging voor Traumacentra. Het adviesorgaan voor de LVTC is een beraadsgroep,

zijn belangrijke onderwerpen van onderzoek. De systemische effecten van zuurstof-

waarin vertegenwoordigd elk van de tien traumacentra met een medisch specialist

tekort in de weefsels, met name door een verminderde perfusie (shock), ligt natuur-

en een bestuurlijke functionaris. Besprekingen met het ministerie van VWS vinden

lijk geheel in de lijn van mijn voorganger Goris. Hij verwierf met zijn elementair

via het bestuur van de LVTC plaats. Centraal in de discussie staan de landelijke trau-

onderzoek, maar ook met patiëntgebonden studies, wereldfaam en was zijn tijd ver

maregistratie en de beschikbaarheid van een MMT. Op het eerste punt is tot nu toe

vooruit. Artikelen uit de jaren tachtig van zijn hand worden heden ten dage nog

met zekerheid onvoldoende gepresteerd, maar lijkt een doorbraak nabij. Belangrijk

steeds als klassiekers aangehaald door vooraanstaande onderzoekers. De infrastruc-

knelpunt voor het MMT is echter de houding van de overheid met betrekking tot de

tuur en expertise binnen het heelkundig laboratorium en de warme belangstelling

bekostiging van deze dure, maar ons inziens absoluut noodzakelijke hulpverlening.

van de hoogleraar intensive care-geneeskunde voor dit onderwerp zijn veelbelovend

Hoe is het in 2004 mogelijk dat deze vorm van hoogstaande acute zorg van 07.00

voor een verdere uitbouw van dit destijds baanbrekende werk.

tot 19.00 uur plaats kan vinden en buiten deze periode niet! Zelfs de bekostiging

Met de onderzoeksgroep van de neurologie (kwaliteit van leven bij schedelhersen-

van twaalf uur per dag inzet is pas recentelijk voor de jaren 2003 en 2004 gegaran-

letsel) en de belangstelling van de revalidatiegeneeskunde voor met name de eerste

deerd, want er werd ongeveer 1,2 miljoen euro per jaar bijgelegd door de vier centra

opvang van de patiënt met een acute traumatische dwarslaesie kunnen we uitste-

met een heli-MMT-aanwijzing. We moeten schijnbaar in 2005 en daarop volgende

kend onderzoek doen in de lijn van de lange termijn uitkomst bij ernstig gewonde

jaren maar zien wat mogelijk is. Door de traumacentra is op verzoek van het mini-

patiënten, waar nog zoveel vragen onbeantwoord zijn. U zult wel zeggen: ik heb nog

sterie een duidelijk plan uitgewerkt, waarin een scherpe kosten-effectiviteitsanalyse

niets over de ‘botten’ gehoord.

is gemaakt. Er is geen enkele aanwijzing dat er op korte termijn, hetzij door de lucht,

De ontwikkeling van computernavigatietechnieken samen met optimale beeldvor-

hetzij over de grond, een 24-uurs parate dekking van een MMT in ons land wordt

mende diagnostiek zijn veelbelovende initiatieven voor de toekomst, die binnen de

bewerkstelligd. Ik vind dit een inacceptabele en om in de stijl van de titel te blijven

infrastructuur van het nieuw in te richten minimaal invasief centrum passen. Met

een ‘meer dan botte’ houding van de politiek. Ik heb echter als eeuwige optimist

de stabilisatie van bekkenfracturen zijn de eerste goede resultaten inmiddels geboekt.

vertrouwen in de toekomst, omdat ik steeds de indruk heb gehad de gesprekspart-

Samen met de industrie moet uiteindelijk een optimale traumamodule ontwikkeld

ners van het ministerie als redelijk denkende mensen te kunnen beschouwen. De

worden die voor meerdere doeleinden in de fractuurchirurgie toepasbaar is en een

recente notitie acute zorg in brede zin van het woord stemt tot tevredenheid.X,XI

ingreep eenvoudiger voor de dokter en wellicht zelfs veiliger maakt voor de patiënt.

Regionaal kennen we het begrip Trauma Regio Oost (TRO). De ketenpartners buiten

Kennis op het gebied van het gebied van het steun- en bewegingsapparaat is reeds

de ziekenhuis-sfeer zijn aangaande de spoedeisende medische hulp de regionale

binnen de faculteit gebundeld met een sterke onderzoeksgroep binnen de afdeling

ambulance voorzieningen (RAV) en voor de opschaling naar rampengeneeskunde de

orthopedie. De ongevalschirurgie is verheugd deel uit te mogen maken van deze

regionaal geneeskundig functionaris (RGF). Met de RAV Gelderland Zuid, Gelderland

groep en zal actief bijdragen aan de wetenschappelijke prestaties. Met name onder-

Midden en Gelderland Noord-Oost is inmiddels een levendige samenwerking op-

zoek naar botgenezing bij complexe fracturen en biomechanisch onderzoek naar de

gestart, waarin de schakels van de zorgketen, zoals geschetst in het hoofdstuk pa-

stabiliteit van fixatietechnieken zullen gezamenlijk uitgebouwd moeten worden.

tiëntenzorg, steeds beter met elkaar worden verbonden. Het UMC St Radboud heeft

Zelfs hier is het ‘meer dan botten’.

de belangrijke taak van Topcentrum Traumatologie binnen de regio. Overleg met

26

27


de andere ziekenhuispartners vraagt veel aandacht en tijd, waarin het profiel van

Binnen de clusterstructuur zijn de SEH en de afdeling heelkunde ondergebracht bij

iedere instelling in goede samenspraak bepaald moet worden. Alleen op die wijze

het Cluster Snijdende Specialismen (CSS). Op de SEH zijn gelukkig al enkele aspecten

kan aan de RAV een concept voorgelegd worden welke patiënt onder welke condities

in gang gezet, die grote invloed zullen hebben op de toekomst en de groei van de

nu wel en welke nu niet rechtstreeks naar het Topcentrum Traumatologie gebracht

SEH als volwassen academische afdeling. Een aantal zaken zal wellicht pas in de

moet worden. Iedere partner heeft binnen de regio een belangrijke functie en spe-

nieuwbouw daadwerkelijk geëffectueerd kunnen worden. Ik wil hierbij niet onge-

cifieke kwaliteiten. Bovendien moeten we ons realiseren dat een ongevalplaats op

noemd laten de functie van een observatorium (gepland in de nieuwbouw voor

vijftig minuten afstand van het UMC St Radboud het soms onmogelijk maakt het

twaalf bedden) en de nauwe samenhang met de afdeling radiologie met directe

slachtoffer rechtstreeks naar het Topcentrum te vervoeren. Zoals reeds geschetst zal

beschikbaarheid van een CT-scan op SEH. Behalve de nieuwbouw is voor de SEH

het onderwijs (ketenavonden, thema-avonden) bijdragen aan steeds beter begrip

echter de kortetermijnplanning van groot belang. Ik wil hierbij wijzen op de samen-

voor de noden en wensen van een ieder en vooral resulteren in wederzijds respect.

werking met externe partners als de Centrale Huisartsenpost Nijmegen, het huis-

Primaire opvang in het dichtstbijzijnde ziekenhuis en zo nodig doorverwijzing naar

artseninstituut en verdergaande samenwerking met defensie op verpleegkundig

het centrum is in zulke gevallen een uitstekende oplossing.

en medisch vlak. En wat te denken van de ontwikkeling van de SEH als academische

Inmiddels is de ondersteuning van deze landelijke en regionale activiteiten enigszins

werkplek van de complete acute geneeskunde. Indien gekozen wordt voor een struc-

uitgebouwd, maar als de machine echt gaat draaien en alle zaken aangaande de

tuur van ‘emergency physician’ zal zorgvuldig het functieprofiel dat binnen de set-

Topcentrum-taken hier worden ondergebracht, zal dit initiatief zich ontwikkelen

ting van een universitair opleidingsinstituut werkbaar is getoetst moeten worden.

tot een volwaardig stafbureau. Veel taken zullen op deze nu nog smalle schouders

Binnen de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is een werkgroep SEH ingesteld

rusten zowel wat betreft patiëntenzorg (MMT-functie, traumaregistratie, kwaliteits-

om de relatie naar de tweedelijns specialist en in het bijzonder de opleiding te in-

systemen zoals de CCT), onderwijs als onderzoek.

ventariseren en advies uit te brengen. Binnen de beroepsgroep zijn de meningen

Lokaal is er natuurlijk de managementstructuur van het UMC St Radboud. Het multi-

sterk verdeeld. Bij andere specialismen bestaat er eveneens veel weerstand tegen

disciplinaire karakter van het Topcentrum Traumatologie Nijmegen geeft duidelijk

de mijns inziens absoluut noodzakelijke ontwikkeling binnen de acute geneeskunde.

aan dat we te maken hebben met een clusteroverstijgend initiatief. In het recente

Met name op het beleidsmatige vlak is door de bestaande specialismen misschien

verleden zijn door de raad van bestuur, geïnitieerd door het bestuur van het TCTN,

wel een kortzichtige en misschien wel een ‘meer dan botte’ houding aangenomen.

met de regionale zorgverzekeraars budgetafspraken tot stand gekomen die ten goede

Er zou geen enkele behoefte bestaan aan een nieuw specialisme volgens de gevestig-

komen aan het groeiende aantal van ernstig gewonde patiënten. De Nijmeegse regio

de orde. Dit wordt door de mensen die wat dichter bij de werkvloer staan in hoge

is hierin redelijk uniek in Nederland, maar de financiële situatie is zeker nog niet

mate anders gevoeld en is een houding waarbij het belang van de patiënt niet voor-

optimaal te noemen. Nader onderzoek naar de werkelijke kosten die gemaakt moe-

op staat.

ten worden voor dergelijke complexe behandelingen gaat veel verder dan de een-

Dat voor de tweedelijns specialismen een herkenbare scheidslijn tussen eerste- en

voudig DiagnoseBehandelingsCombinatie, de zogenaamde DBC. Alleen nauwgezette

tweedelijns zorg vastgesteld moet worden om met name de opleidingsaspecten in

registratie van benodigd personeel, apparatuur, materiaal en noodzakelijke behande-

de acute geneeskunde voor specialisten voldoende te waarborgen is mij duidelijk

lingen zal moeten leiden tot inzicht in deze complexe materie om te kunnen komen

en terecht een punt van zorg. Dat echter financiële en zelfs politieke belangen binnen

tot een goed onderbouwd advies over het nummertje DBC 295 onder de noemer

de ziekenhuismuren een remmende factor zijn is slecht verteerbaar.

multitrauma niet nader omschreven. Vergist u zich niet in de kosten: 50.000 euro,

Wellicht dat gekozen moet worden voor een variant in de vorm van de huisarts+;

in de eerste 24 tot 48 uur is geen uitzondering!

een erkend eerstelijns dokter met specifieke opleiding, kennis en vaardigheden in

28

29


de acute geneeskunde. Dit zou ook de samenwerking met het huisartseninstituut

personeel biedt herintreding perspectieven. Met name bij de dames in het vak zijn

(opleiding) en de Centrale Huisartsenpost Nijmegen (concentratie acute zorg via

er velen gestopt, omdat het niet mogelijk was een baan binnen dit vak te combineren

één voordeur) gunstig kunnen beïnvloeden. De academie kan en moet mijns inziens

met het voltijds beroep van huisvrouw en moeder. Ziekenhuizen blinken niet uit in

een toonaangevende rol spelen in de opleiding en ontwikkeling van de acute genees-

assertiviteit wat dat betreft. Handig: een kinderopvang bij het bedrijf die om 08.15

kunde, waarbij het enthousiasme van de jonge SEH-artsen, die zich reeds gegroepeerd

uur opengaat, terwijl moeder om 07.30 uur al operationeel moet zijn op de OK.

hebben in een landelijke vereniging, en hun opleiders uit de STZ-ziekenhuizen niet

Flexibele werktijden en zogenaamde moedercontracten, waarmee reeds in diverse

langer in de kou kunnen laten staan.

ziekenhuizen goede ervaring bestaat, zijn creatieve oplossingen.XII Samen met een

Binnen de afdeling heelkunde heeft de sectie traumatologie een duidelijke identiteit.

competitieve salariëring kan er sprake zijn van een optimale wervingskracht.

Binnen de bestuursstructuur van de afdeling worden plannen voor de toekomst ge-

Uitbreiding van operatiecapaciteit tijdens de kantooruren kan alleen op deze wijze

smeed, waarin iedere sectie zich voldoende kan ontplooien. Integraal management

verwezenlijkt worden, zodat bij de geschetste situatie van oma met haar gebroken

op de diverse werkplekken heeft zijn intrede gedaan, waarbij de samenwerking tus-

heup de volgende ochtend om 08.00 uur operatiecapaciteit gegarandeerd kan wor-

sen verpleging, administratie en medici ook zijn inspanningen vraagt op bestuurlijk

den. Indien dit niet bereikt kan worden, is het mijns inziens noodzakelijk dat er voor

niveau. Misschien dat de moeilijkste operatie op organisatorisch niveau is gelegen

dergelijke gevallen gewoon ’s nachts doorgewerkt wordt. Het resultaat met de huidige

in de opzet van een gezamenlijke unit traumatologie van heelkunde en orthopedie,

spelregels is geschetst. Het is zeer wel mogelijk dat het team gedurende de eerste

de zogenaamde Multi Disciplinaire Trauma Unit (MTU). Het doorbreken van de tradi-

nacht geen spoedingrepen categorie één of twee heeft hoeven uit te voeren en nut-

tionele afdelingsstructuren naar een meer thematisch denken rondom de patiënt

teloos de nacht heeft gevuld met wachten op wat zou kunnen komen. Het resultaat

is één van de belangrijke politieke missies, die mij is voorgelegd door de benoemings-

is alleen maar dat we het nu de volgende nacht hebben moeten doen.

commissie en de raad van bestuur. Op intercollegiaal niveau zijn inmiddels de nodi-

Door de beleidsmakers wordt voor de functie van traumacentrum terecht geëist dat

ge vorderingen geboekt, nu al gekenmerkt door wederzijds respect. Het ontvlechten

er ook altijd acute IC-capaciteit beschikbaar is. De beschikbaarheid van acute inten-

van budgetten is een huzarenstukje, waar het clusterbureau vast en zeker een

sive care-capaciteit is echter een nog groter probleem dan de geschetste perikelen

enorme uitdaging in ziet.

op de operatiekamers. Ook hier is sprake van een chronisch tekort aan middelen en

Voor het effectief functioneren is de traumatologie echter in grote mate afhankelijk

vooral man- en vrouwkracht. Het tekort aan hooggespecialiseerde verpleegkundigen

van derden buiten de eigen afdeling en het eigen cluster. Centraal hierin staat de

is ook hier schrijnend, waarbij het door het volledige 24 uurs-karakter van de werk-

piek-dal-belasting die zo kenmerkend is voor de acute geneeskunde. Het is hollen

plek nog moeilijker is om voldoende personeel te werven.

of stilstaan en de wachtlijst ligt op straat, zoals ik in een eerdere academisch plech-

Een belangrijk initiatief vanuit de afdeling heelkunde in dit kader is de opzet van

tigheid reeds verwoord heb. De bottleneck is gelegen in OK- en IC-capaciteit.

een medium care, een initiatief dat oktober 2003 het daglicht mocht zien. Met het

Er wordt door de beleidsmakers van het ministerie terecht geëist dat er voor de

scheppen van een zorgniveau tussen de IC en de verpleegafdeling is de mogelijkheid

functie van traumacentrum acute operatiecapaciteit gedurende 24 uur per dag be-

geschapen om de patiënt eerder van de IC te ontslaan (zogenaamde step-down) als

schikbaar is. Dit is alleen mogelijk bij uitbreiding van bestaande middelen en vooral

geen intensieve ondersteuning van de beademing of circulatie noodzakelijk is. Maar

mankracht. Het tekort aan paramedisch personeel (operatieassistenten anesthesie

ook patiënten die via de SEH moeten worden opgenomen en intensieve bewaking

en chirurgie) vormt hierbij een bottleneck. Niet alleen de pure financiën, maar ook

van de vitale parameters nodig hebben zonder intensieve behandeling kunnen hier

een betere man-powerplanning door een grotere instroom in de opleiding tot ope-

uitstekend geobserveerd worden gedurende 24 tot 48 uur. Hoewel zeker nog wat

ratieassistent is hiervoor absoluut noodzakelijk. Behalve de instroom van nieuw

hindernissen overwonnen moeten worden, is de ontwikkeling in de eerste maanden

30

31


veelbelovend, maar is nu al duidelijk dat het zwakke punt is gelegen in een 24 uurs

Professor Bleichrodt, beste Rob, hoofd van de afdeling heelkunde, heeft zich bijzonder

medische back-up op adequaat niveau. Er kan door de vermindering van onnodige

ingespannen om mij uit mijn vorige werkkring in Rotterdam los te weken en de stap

instroom naar en optimalisering van de uitstroom vanaf de IC meer capaciteit ge-

van Manhattan aan de Maas naar Rome aan de Waal te zetten. Hij heeft mij samen

creëerd worden voor patiënten die daadwerkelijk op een intensive care moeten

met de huidige voorzitter van de raad van bestuur, toen nog in zijn functie van de-

worden opgenomen. Dit initiatief was in eerste instantie op projectbasis opgezet;

caan, professor Van Herwaarden, over de streep getrokken om terug te komen naar

er zal nu meer in geïnvesteerd moeten worden en dat kan niet altijd budgetneutraal.

wat door mij wellicht als de ‘moederschoot’ gevoeld wordt.

Hoewel de strategie van stijgende productie uiteindelijk zal leiden tot versterking

Professor Goris, beste Jan, mijn grote voorbeeld in de traumatologie en promotor,

van de financiële positie door meer inkomsten, zijn er soms kosten die voor de baat

wil ik bedanken voor zijn visie op de ernstig gewonde patiënt, die hij mij in mijn vijf

uit gaan. Met een gezonde stimulans vanuit algemene middelen moet door de raad

Nijmeegse jaren heeft bijgebracht. Jan, ik ben vereerd dat ik jou, mijn leermeester,

van bestuur aan het cluster de mogelijkheid geboden worden aan dergelijke initia-

op heb mogen volgen als voortrekker van de traumatologie in Nijmegen.

tieven.

De overige stafleden van de heelkunde wil ik bedanken voor de wijze waarop ik in de Nijmeegse heelkundige club een aanvang heb kunnen nemen met de opbouw van

Samenvatting

de traumazorg. Bijzondere waardering gaat hierbij uit naar de sectie traumatologie

Alvorens tot een dankwoord over te gaan, wil ik de besproken punten samenvatten.

bestaande uit Jan Biert, Jan Paul Frölke en Marck Haerkens. Binnenkort zullen we

Ik heb u de taken van een academisch ongevalschirurg geschetst en dit toegelicht

versterkt worden door de komst van Michael Edwards, een voor mij logische keuze,

aan de hand van de alledaagse praktijk. De kerntaken van een academisch specialist,

waar jullie je goedkeuring aan hebben willen geven. Leo Geeraedts, mijn eerste

zijnde patiëntenzorg, onderwijs, onderzoek en steeds daarmee verweven organisatie,

Nijmeegse chirurg in vervolgopleiding; de start, waarin we veroordeeld waren tot

heb ik u geprobeerd duidelijk te maken. De huidige situatie, gewenste ontwikkeling

elkaar was even wennen, maar er is iets moois gegroeid. Ik wil je bedanken voor het

in de toekomst en eventuele knelpunten zijn hierbij onder de loep genomen, waarbij

feit dat je mij als opleider in je hart hebt ingesloten. Ook de juniorchirurgen Otmar

ik gepoogd heb weer te geven ‘what went right and how could it be better’. Hierbij

Buyne en Jan Pompe mogen niet ongenoemd blijven. Er is één persoon die ik bijna

is het u wellicht duidelijk worden dat het UMC St Radboud een aantal uitdagingen

zou vergeten, zij is mijn geheugen, mijn floppy, mijn harde schijf. Esther Ariëns, de

biedt en dat voor het dynamische vak van de traumatologie duidelijk geldt: ‘Meer

secretaresse van onze sectie. Zij vormt het skelet van onze sectie, maar is veel

dan botten!’

‘meer dan botten’. Professor Van Kampen, beste Albert, hoogleraar orthopedische traumatologie, de

Dankwoord

verwachtingen die in de uitgebreide voorbereidingen voor de overstap zijn gewekt

Mijn rede wil ik afsluiten met een woord van dank, waarin het onmogelijk is compleet

van jouw zijde zijn bewaarheid. Ik wil je bedanken voor het vertrouwen en de wijze

te zijn. Ik ga hierin voorbij aan de velen die bijgedragen hebben tot mijn chirurgische

waarop we onze gezamenlijke missie gestalte proberen te geven. Het gaat lukken

vorming, omdat ik die reeds bedankt heb in een eerdere academische plechtigheid.

om een academische MTU op te zetten.

Het college van bestuur van de Katholieke Universiteit Nijmegen en de raad van

Riny van der Ven, hoofdverpleegkundige van de SEH, voor jou wil ik bewondering

bestuur van het Universitair Medisch Centrum St Radboud wil ik bedanken voor

uitspreken voor de wijze waarop je het SEH-bedrijf een plaats hebt gegeven in de

het in mij gestelde vertrouwen en de gerichte opdracht de TraumaRegio Oost verder

afgelopen jaren, samen met Jan Biert. Ik heb veel vertrouwen in de samenwerking

te ontwikkelen, een multidisciplinaire trauma-unit op te zetten en de spoedeisende

richting acute geneeskunde in de bredere zin van het woord en verheug me op de

hulp te academiseren.

nieuwbouw.

32

33


Lex Smetsers, hoofdverpleegkundige A40, jouw overstap van de geriatrie naar de

Tot slot een woord van dank aan de familie en het thuisfront. Mijn moeder wil ik

heelkunde en in het bijzonder de traumatologie is een gedurfde te noemen. Ik heb

bedanken voor de steun die ik vanaf het begin van het thuisfront mocht krijgen.

hoge verwachtingen van jouw jeugdig enthousiasme en zie de ontwikkeling van

Het was niet niks om in die dagen als zoon uit een arbeidersgezin te mogen gaan

gedifferentieerde verpleegkundige zorg met belangstelling tegemoet.

studeren. De stap van het kleine stadje aan de Merwede naar wat het uiteindelijk

Hiermee is het grote belang van het clusterbestuur en het clusterbureau CSS natuur-

geworden is, is dankzij jouw inspanning en die van papa mogelijk geweest.

lijk duidelijk. De missie van MTU en SEH is alleen te volbrengen met jullie inspanning.

Er is een oneigenlijke wissel getrokken op het gezin, zonder wie ik deze functie on-

Ik wil met name de voorzitters prof. Spauwen en prof. Veth alsmede de bedrijfsvoerder

mogelijk zou kunnen vervullen. Zeer naar tevredenheid wonend in Manhattan aan

Wim Keijzer bedanken voor de wijze waarop ik mijn ideeën nu reeds onder jullie

de Maas terug naar je thuisfront Nijmegen is ook voor jou, lieve Silvia, voor de zo-

aandacht heb mogen brengen.

veelste keer een niet eenvoudige overstap. Ik hoop samen met onze meiden Suzanne,

Het multidisciplinaire karakter van traumatologie kent een aantal afdelingen en

Mariëlla en Natasja oud te worden. Maar dan wel met wat meer tijd voor jullie in

werkplekken waarmee dagelijks gewerkt wordt. Ik noem in alfabetische volgorde

de toekomst, want voor het thuisfront waren dit niet bepaald zeven vette jaren. Er

anesthesiologie, centrale OK, fysiotherapie, intensive care, kinderchirurgie, mond-

is ‘veel méér dan botten’.

en kaakchirurgie, neurochirurgie, neurologie, plastische chirurgie, polikliniek CSS, radiologie en revalidatiegeneeskunde, zonder daarin compleet te kunnen zijn. Ik hoop

Ik heb gezegd.

en vertrouw op een groeiende samenwerking om tot een patiënt centraal-denkend systeem te komen, waarbij ik in de eerste besprekingen met betrekking tot multidisciplinaire protocollen veel enthousiasme heb mogen proeven. Het gezicht van het traumacentrum, in het bijzonder Harry Smits, sinds enkele maanden ondersteund door een oude bekende, Miranda van Tits, wil ik bijzonder dank zeggen voor de stimulerende werkwijze waarmee we de regio in de afgelopen maanden tegemoet zijn getreden. De positionering binnen de regio is een complex proces, waarbij wij uitdragen dat een Topcentrum Traumatologie niet kan bestaan zonder een achterland. Het vertrouwen dat ik van bestuurders en collegae uit de gehele regio tot op heden mocht ontvangen is een enorme stimulans om gezamenlijk iets moois op te bouwen. De CPA’s Nijmegen, Arnhem en Apeldoorn, ambulancediensten uit de omliggende regio’s, de mannen en vrouwen van het heli-MMT Lifeliner III als toeleveranciers en werkers in het ‘golden hour’, verdienen een stimulerend woord voor de wijze waarop zij de traumazorg vorm geven in de Trauma Regio Oost. Ook het bestuur van het Topcentrum Traumatologie Nijmegen wil ik dank zeggen voor het in mij gestelde vertrouwen. Dames en heren, u allen hier aanwezig wil ik hartelijk danken voor uw belangstelling. Ik hoop dat ik u heb kunnen boeien met mijn betoog.

34

35

Literatuurverwijzingen I

Landelijk Protocol Ambulancezorg. Stichting LAMP. Versie 6.0.0, september 2003. (ISBN 90-808048-2-7)

II

Krastman P, Coumans PJCM, van Vugt AB.Raming van behoefte aan MMT-inzet in de regio Rijnmond van Traumacentrum Zuid West Nederland. Ned. Tijdschr Tr. 2003, 2: 40-45

III

Advanced Trauma Life Support. American College of Surgeons. Inlichtingen: ATLS® Nederland, www.atls.nl en E-mail [email protected]

IV

Self ML, Blake AM, Whitley M, Nadalo L, Dunn E. The benefit of routine thoracic, abdominal, and pelvic computed tomography to evaluate trauma patients with closed head injuries. Am J Surg. 2003 Dec;186(6):609-13

V

de Vries GM, Elshove-Bolk JU, Biesbroeck DR, Bloonk MC, Simons MP. Opleiding tot Spoedeisende Hulp arts van start. Medisch Contact 2001 April; 56(17):669-672

VI

Curriculum SEH-arts opleiding: http://www.nvsha.nl (onder opleiding)

VII

Poortman P, Meeuwis JD, Leenen LP. Multitrauma patients: principles of ‘damage control surgery’. Ned. Tijdschr. Geneesk. 2000 Jul 8; 144(28): 1337-41

VIII

Intentieverklaring UMC St. Radboud, LVTC en NVIC juni 2003 http://www.iccapaciteit.nl/nieuwberichten/intenverklaring_juni_2003.htm

IX

Programma Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen (GHOR): Oproep tot het indienen van een subsidieaanvraag. http://www.zonmw.nl (subsidiewijzer)

X

Kamerstuk, 2-4-2003. Voortgang mobiele medische teams (MMT’s) ‘ http://www.minvws.nl/kamerstukken

XI

Kamerstuk, 5-4-2004. Standpunt op RVZ advies ‘Acute Zorg’ http://www.minvws.nl/kamerstukken

XII

Grunveld E.J. Werk op maat voor zorg op maat. Prismant magazine nr. 11, sept 2002, blz. 17

36

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

Recommend Documents