PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
This full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/14731
Please be advised that this information was generated on 2014-11-11 and may be subject to change.
AFDELING INTERNE GENEESKUNDE VAN DE DIAKONESSENINRICHTING „BRONO VO” , DEN HAAG
PRIMAIRE BILIAIRE CIRROSE M ET SCLERODERMIE EN HYPOTHYREOÏDIE DOOR
P. D E G R A A F 1, J . W. M . V A N D E R M E E R 1 e n H. S C H R IJV E R
A bstract T h e case history of a female patient w ith prim ary biliary cirrhosis (observed over a period of 2 1 years), autoimmune thyroiditis and system ic sclerosis is described. The relationship between these syndromes is briefly reviewed.
I n l e id in g
Bij chronische leverziekten als prim aire biliaire cirrose, chronisch agressieve hepatitis en cryptogene cirrose komen frequent systeem afw ijkingen voor. G o l d i n g c.s. ( 19 7 1, 1 9 7 3 ) beschrijven o.a. hierbij het frequent voorkom en van het syndroom van Sjögren en soms van autoimmuunschildklierziekten. S h e r l o c k en S c h e u e r (1973) wijzen op het niet zelden gepaard gaan van prim aire biliaire cirrose m et het syndroom van Sjögren, reum atoïde arthritis of autoimmuunthyreoiditis. Over de combinatie van prim aire biliaire cirrose m et sclerodermie, eventueel in de vorm van het zgn. C R S T syndroom (subcutane calcinosis, iiaynaud-fenom een, iclerodactylie en Zeleangiëctasieën) zijn de laatste jaren meerdere publicaties verschenen ( R e y n o l d s c.s. 19 70 , 19 7 1, A l l e n en S n e d d o n 1970, M u r r a y - L y o n c . s . 19 70, O ’ B r i e n c . s . 1972, v a n B e r g e H e n e g o u w e n c . s . 19 73). (l) H u id ig adres : Afdeling Interne Geneeskunde Academ isch Ziekenhuis te Leiden.
15 2
P . DE GRAAF, J . W. M. VAN DER MEER EN H. SCHRIJVER
Gedurende ruim 20 jaar werd een patiënte geobserveerd waarbij zich achtereenvolgens een levercirrose (later gediagnosticeerd als primaire biliaire cirrose), een autoimmuunthyreoiditis en een sclerodermie ontwikkelden. Het samengaan van deze drie ziektebeelden, waarbij naast de beschreven combinatie van primaire biliaire cirrose en sclerodermie, tevens een autoimmuunthyreoiditis bestond, zowel als de ongewoon lange ziekteduur van de primaire biliaire cirrose, zijn reden voor ons hierover mededeling te doen. Z ie k t e g e s c h ie d e n is In 1953 werd een destijds 50-jarige vrouw voor het eerst door één onzer (H.S.) gezien wegens moeheid en rugpijn. D e voorgeschiedenis vermeldde geen bij zonderheden. Bij lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Bij verdere analyse werd een verhoogde bezinking gevonden (65 mm), eosinofilie ( 1 4 % bij 6700 leucocyten), hyperglobulinemie (albumine 4 ,1 gr % , globulinen 4 ,1 gr % ) en een verhoogd serum alkalische fosfatase gehalte (6,2 E . Bod.). Serum bilirubine waarden w aren normaal. Bij orale cholecystografie kwam de galblaas niet op. Bij laparotomie werd een hydrops van de galblaas en galstenen gevonden, zonder tekenen van choledochus obstructie. De lever toonde een „beginnend cirrotisch aspect” . E r w erd een cholecystectomie verricht en een proefexcisie uit de lever genomen. D it toonde het histologische beeld van een interstitiële ont steking ( F ig u u r i en 2).
F ig . i .
L e v e r b i o p t o v e r z ic h t m e t p e r ip o r t a le in f i ltr a te n .
PRIM AIRE B ILIA IR E CIRROSE
15 3
F ig . 2
H istiocytair granuloom in periportaal lym fo-plasm ocellulair infiltraat. Postoperatief bleven bezinking en gammaglobuline verhoogd, de leverfuncties gestoord. De eosinofilie bleef bestaan en onverklaard. (Het verloop van enkele leverfuncties en bezinking zijn weergegeven in F i g u u r 3). D e diagnose levercirrose e.c.i. werd gesteld. T o t 1959 bleef de klinische toestand ongewijzigd. Icterus, jeuk o f steatorrhoea werden niet waargenomen. In 1959 volgde opname wegens toenemende oedemen, m ogelijk veroorzaakt door een hypalbuminemie als gevolg van de levercirrose. (serum albumine 3.0 gr % ). Bij licham elijk onderzoek bleek de lever iets vergroot en drukpijnlijk. Tekenen van portale hypertensie werden niet gevonden. D e m ilt was niet vergroot. E r bestond geen ascites. Röntgenologisch werden geen tekenen van oesophagus varices gevonden. Intraveneuze cholangiografie toonde normale extrahepatische galwegen. Patiënte werd kortdurend behandeld m et M ersalyl en Prednison, w aarna een duidelijke klinische verbetering optrad, het serum alkalische fosfatase en de bezinking daalde ( F ig u u r 3). In 19 6 1 ontstonden klachten over koude vingers met aanvallen van krampende pijnen, typisch voor een Raynaud fenomeen. In het zelfde jaar werd de diagnose hypothyreoidie gesteld waarvoor patiënte werd behandeld met T h y ra n o n ®. In deze periode klaagde patiënte voor het eerst over jeuk welke nooit heftig w as en geen behandeling behoefde. D e hierna volgende jaren bleef het ziektebeeld sta tionair. Patiënte hertrouwde en leidde een normaal leven. In 1969 w erd immunopathologisch onderzoek verricht (Centr. Lab . Bloedtrans fusiedienst Amsterdam) waarbij de reactie op antistoffen tegen mitochondriën (A .M .F .) sterk positief bleek. D oor de aanwezigheid van deze niet orgaanspecifieke
154
p - DE GRAAF, ] . W. M. VAN DER MEER EN H. SCHRIJVER
antistoffen kon onderzoek naar orgaanspecifieke antistoffen moeilijk worden ver richt. Wel werden antistoffen tegen schildklier colloi'd aangetoond. Antinucleaire factoren (A N F ) waren niet aantoonbaar. Van de reumareacties was alleen de Latex fixatie test positief. O p grond van de immunopathologische bevindingen kon de diagnose autoimmuunthyreoiditis als oorzaak van de hypothyreoidie worden gesteld.
PREDN ISO N
P a t . ? D .S. 2 S - 3 - ‘03
(2mnd ) ^ THYRANcW
BSE
100
so
60
¿00
Cholesterol mg */•
300
200
100
E iw it -
spectrum
T E • ALB • *1
-
-
-
76 9 /l
78® /
7 4
01
829/
5 3 ( r e L V .)
51 ( r e l K )
¿1
¿0
5i
61
¿5
51
-
2
2
5
6
5
5
3 /
¿,0
«2 •
6
Ê .S
9
11
7
9
6.5
0,3
P -
9 .5
1 0 ,5
15
17
9
1Û
11/
9,6
Y -
2 9 ,5
2 9 ,5
30
26
15
15
33,3
26/
S.G.P.T. E iw robt.) u/ l
J—i—i—1—i—
T.T.T. E (m acl.)
Alk. Fosfatase
Eibod.)
1953 1955
1960
1965
1970
1ÏK Jar«n
F ig . 3
Overzicht van het verloop van enkele leverfuncties en bloedbezinking. De leverbiopsie uit 19 53 werd opnieuw beoordeeld (M . V o o r t m a n ). Het leverweefsel toonde een normale architectuur met vergrote portavelden. Periportaal werden dichte infiltraten gezien, bestaande uit mononucléaire rondkernige cellen; lymfocyten, histiocyten, verscheidene eosinofiele granulocyten en talrijke plasma cellen. Verspreid werden histiocytaire granulomen aangetroffen. Enkele kleine galgangen toonden beginnende epitheeldestructie. Het histologische beeld paste bij een primaire biliaire cirrose in een vroeg stadium. Op grond van de histologische en biochemische bevindingen, gesteund door de sterk positieve A .M .F , reactie
PRIM AIRE B IL IA IR E CIRROSE
155
( D o n i a c h c . s . 1968), werd de diagnose primaire biliaire cirrose gesteld. Passend hierbij werd bij immunoelectroforese onderzoek in 19 7 1 een verhoogd serum IgM gehalte gevonden. H et klinische beeld was hier niet kenmerkend voor ( B r a n d t , 1970). N a passagière artralgiën van schouders, ellebogen en polsen begon patiënte in 1972 toenemend te klagen over pijnlijke en stijve gezwollen handen. Op grond van het klinische beeld, de positieve Latex fixatie test en de uit de literatuur bekende combinatie van prim aire biliaire cirrose met reumatoïde arthritis werd de diagnose reumatoïde arthritis overwogen. Eind 1973 w erd patiënte opgenomen wegens een snel ontstane, ernstige insufficiëntie cordis. D e bloeddruk bleek sterk verhoogd 220/145. D e lever was 4 vingers onder de ribbeboog palpabel. D e m ilt werd niet gevoeld. E r was geen ascites. Opvallend waren nu een kleine mond en een strakke, glanzende, atrofische gepigmenteerde huid van de vingers, met flexie contracturen van beide pinken. D e thoraxfoto toonde een sterk vergroot hart met tekenen van longstuwing en pleuravocht links. Bij laboratoriumonderzoek bleek nu ook een nierfunctiestoornis te bestaan (serum creatinine 200 fimol/1) met een albuminurie ( 1 ,1 5 gr/24 ¡j.) zonder sedimentafwijkingen. De diagnose sclerodermie w erd gesteld. E r waren geen telangiëctasiën o f aan wijzingen voor subcutane calcinosis, ook röntgenologisch niet. D e slokdarm foto’ s toonden een hypotone, wat verw ijde, slecht ledigende slokdarm, passend bij sclerodermie. E r waren geen tekenen van slokdarm varices. D e dunne-darmpassage toonde geen duidelijke afwijkingen. X ylose test en Schillingtest waren duidelijk gestoord, de laatste ook na toediening van intrinsic factor. Bij herhaald immunopathologisch onderzoek bleef de A .M .F . reactie w eer sterk positief. Antinucleaire factoren waren nu duidelijk aantoonbaar en van het zgn. „gespikkelde type” zoals voorkomt bij sclerodermie en het syndroom van Sjögren. B ij im m uno electroforese w erd w eer een verhoogd Ig M en nu ook Ig G gevonden. Paraproteïnen waren niet aantoonbaar. Naar het syndroom van Sjögren is geen gericht onderzoek verricht. Als oorzaak van de insufficiëntia cordis werd een cardiomyopathie op basis van sclerodermie vermoed. A ls oorzaak van de nierfunctiestoornis w erd een „scleroderma kidney” aangenomen. V an nier- en leverbiopsie werd afgezien wegens een lichte haemostase stoornis en de geringe therapeutische consequenties. N a symptomatische behandeling van de insufficiëntia cordis met digoxine en diuretica werd patiënte in novem ber 19 73 in weer redelijke klinische toestand ontslagen. Enkele weken na ontslag ontstond een snel progressieve nierinsufficiëntie met oligurie en insufficiëntia cordis. K o rt na heropname overleed patiënte, 2 1 jaar na het stellen van de diagnose „cirro se” , aan complicaties van de sclerodermie. Bij obductie (M . V o o r t m a n ) werd een kleine lever gevonden (gewicht 10 50 gr) met het aspect van een macronodulaire cirrose. E r was ascites (500 cc). D e milt was vergroot (gewicht 250 gr). Oesophagus varices werden niet gevonden. De schildklier was sterk atrofisch (gewicht 4 gr). H et hart toonde een hypertrofische linker ventrikel m et myocard fibrose, het beeld van een cardiomyopathie. Beide nieren waren klein en toonden tekenen van nefropathie m et diffuus versm alde schors. M icroscopisch ondei'zoek van de lever toonde het histologische beeld van een niet actieve cirrose. Vergeleken met de histologie uit 19 53 bleek er nu een duidelijke
15 6
P. DE GRAAI', J . W. M. VAN DER MEER EN H. SCHRIJVER
cirrose met minder ontstekingsinfiltraat en een opvallende galgangschaarste. Het histologisch beeld van de lever was niet meer kenmerkend voor een primaire biliaire cirrose maar zou kunnen passen bij een eindstadium hiervan. Microscopisch onderzoek van de huid toonde sterke toeneming van brede collagene vezels in het corium met omsluiting van zweetkliertjes. Soortgelijke toename van collagene vezels werd in het subepitheliale stroma van de oesophagus gevonden. Sclerotische veranderingen aan kleine arteriën werden gezien in longen, myocard, nieren, en dwarsgestreepte spieren, passend bij een gesystematiseerde sclerodermie.
B e s c h o u w in g e n
Het gezamelijk voorkom en van de beschreven ziektebeelden is een zeldzame bevinding. Als eerste ontstond een prim aire biliaire cirrose. Het ontbreken van klinische verschijnselen als jeu k en icterus ( B r a n d t 1970) is ongewoon, maar w ordt wel vaker waargenomen ( S h e r l o c k en S c h e u e r , 1973). In de literatuur w ordt bij prim aire biliaire cirrose een ziekteduur van 2 1 jaar als ongewoon lang beschouwd ( B r a n d t , 19 7 2 ) . Sinds de introduktie van de A .M .F . reactie en door beter inzicht in de histogenese van prim aire biliaire cirrose kan de diagnose vaak in een vroeger stadium gesteld w orden en zal mogelijk blijken dat een lange overlevingsduur geen uitzondering is. Ons zijn nog 2 patiën ten met primaire biliaire cirrose en een ziekteduur van meer dan 20 jaar bekend. D e diagnosen hypothyreoidie en sclerodermie werden resp. 8 jaar en 20 jaar later gesteld. D e sclerodermie is pas gediagnosti ceerd toen al een uitgebreide systeemaandoening bestond. D e voor afgaande artralgieën en pijnlijke gezwollen stijve handen zijn ongetwijfeld manifestaties van de sclerodermie geweest. D e ziekte geschiedenis van onze patiënte illustreert het vaak snel progressieve beloop van scleroderm ie bij aantasting van inwendige organen als hart en nieren, waarbij insufficiëntia cordis en/of een snel progres sieve nierinsufficiëntie veelal de doodsoorzaak is. Het Raynaud fenomeen en in mindere mate telangiëctasieën en subcutane calcinosis worden frequent waargenomen bij sclero dermie (W i n k e l m a n , 19 7 1). O f het tezamen voorkomen van deze verschijnselen als een apart syndroom (C .R .S.T .-syn droom , W i n t e r b a u e r , 1964) moet w orden beschouwd, kan worden be twijfeld ( N ie n h u i s c.s., 1969). E en term als „incom pleet” C .R .S .T .syndroom ” wekt ons inziens zeker verwarring.
PR IM A IR E B IL IA IR E CIRROSE
157
R e y n o l d s c . s . (1970) vestigden de aandacht op het sam engaan van prim aire biliaire cirrose en scleroderm ie, volgens hen in de vorm van het C .R .S .T .-sy n d ro o m . U it de ziektegeschiedenissen van 1 1 patiënten die m et de combinatie prim aire biliaire cirrose en sclerodermie zijn beschreven ( R e y n o l d s , 19 7 1, A l l e n en S n e d d o n , 1970, M u r r a y - L y o n c . s ., 1970, O ’ B r i e n c . s ., 19 72, v a n B e r g e H e n e g o u w e n c.s., 19 73) blijkt slechts bij 4 patiënten een „volled ig C .R .S .T .-sy n d ro o m ” te bestaan. D e relatie prim aire biliaire cirrose m et scleroderm ie, al o f niet in de vorm van een C .R .S .T .-syn d ro o m , lijkt w el duidelijk. H et R aynaud fenom een blijkt indien aanwezig, steeds het eerste verschijnsel, w isselend 1 tot 34 jaar later gevolgd door scleroderm ie of prim aire biliaire cirrose. Veelal w orden beide ziekten gelijktijdig waargenom en. Alleen bij onze patiënte ging de prim aire biliaire cirrose het Raynaud fenom een 8 jaar en de scleroderm ie ongeveer 20 jaa r vooraf. Een duidelijke volgorde in ontstaan van beide ziekten blijkt uit de literatuur niet te bestaan. B u ite n d e b e s c h re v e n p a tië n te n m e t p r im a ir e b ilia ir e c irr o s e en s c le ro d e rm ie w o r d t in d e lite r a tu u r o.a. n o g m e ld in g g e m a a k t d o o r S h e r l o c k en S c h e u e r ( 1 9 7 3 ) v a n 3 p a tië n te n m et s c le r o d e r m ie b ij 10 0 p a tië n te n m e t p r im a ir e b ilia ire c irro se . G a l b r a i t h ( 19 7 4 ) v o n d b ij 2 2 p a tië n te n m e t p r im a ir e b ilia ire c irro s e in 2 g e v a lle n een s c le ro d e rm ie . B ij s c le r o d e r m ie p a tië n te n z ijn sle c h ts e n k e le g e v a lle n v a n le v e r c irr o s e b e s c h r e v e n . Z o v o n d B a r t h o l o m e w ( 19 6 4 ) b ij een g e ric h t o n d e rz o e k n a a r le v e r a fw ijk in g e n b ij 7 2 7 p a tië n te n m e t s c le ro d e rm ie d ez e s le c h ts b ij 8 p a tië n te n , w a a rv a n v e r m o e d e lijk slech ts i p a tië n t e e n p r im a ir e b ilia ire c irro s e h a d . B e h a lv e de d o o r R e y n o l d s ( 1 9 7 1 ) b e s c h r e v e n 6 p a tië n te n m e t s c le ro d e r m ie in e e n groep v a n 4 1 p a tië n te n m e t p r im a ir e b ilia ire c irro se , b lijk t v e r d e r in d e lite r a tu u r d e z e c o m b in a tie sle c h ts s p o ra d is c h w a a rg e n o m e n . Z o a ls re e d s v e r m e ld w o r d t h e t s a m e n g a a n v a n p r im a ir e b ilia ir e cirro se m e t a u to im m u u n s c h ild k lie r z ie k t e n v a k e r g e z ie n , e v e n a ls m et re u m a to ïd e a r t h r itis e n v o o r a l h e t s y n d ro o m v a n S jö g r e n ( G o l d i n g c .s ., 1 9 7 3 , S h e r l o c k en S c h e u e r , 1 9 7 3 , v a n B e r g e H enegouw en
c .s
.,
19 7 5 ) .
De bij onze patiënte beschreven ziektebeelden behoren tot de groep van de idiopathische autoimmuunziekten. D eze com binatie vonden wij in de literatuur niet verm eld. Een zekere autoim m uungenese bij scleroderm ie is niet aangetoond maar w ordt verm oed op grond van de relatie met andere autoimmuunziekten, en het vo o r
X58
P. DE GRAAF, J . W. M . VAN DER MEER EN H. SCHRIJVER
komen van weefselantistoffen. Waarnemingen als de onze onder steunen dit vermoeden. Een genetische predispositie bij deze ziekten, die vooral voorkom en bij vrouwen rond de middelbare leeftijd, wordt waarschijnlijk geacht. Bij primaire biliaire cirrose en autoim m uunthyreoiditis wordt als ziekteoorzaak cellulaire autoreactiviteit aangenomen, veroorzaakt door nog onbekende, vermoedelijk exogene factoren. De begeleidende weefselantistoffen, als uiting van hum orale reactiviteit, zijn niet autoagressief gebleken. Het verband tussen deze weefselantistoffen en de orgaanlaesies is niet duidelijk en tot heden alleen van diagnostisch belang. Bij sclerodermie zijn tekenen van cellulaire reactiviteit gering; ook tekenen van hum orale reactiviteit als ziekteoorzaak (immuuncomplex beschadiging), wat bij verwante ziekten als reumatoïde arthritis en S .L .E . kan worden gevonden, ontbreken. Een immuno logisch verband bij het onstaan van deze 3 ziekten lijkt aan nemelijk. Of door nog onbekende oorzaak (toxisch, medicamenteus, infectieus ?) prim air het immunologisch systeem wordt aangedaan of een gelijktijdige beschadiging van meerdere organen optreedt waarbij cellulaire antigeen veranderingen ontstaan of een primaire beschadiging van één orgaan door kruis-antigeniciteit aanleiding geeft tot andere orgaanbeschadigingen ( G o l d i n g , 1973), is nog onbekend. S a m e n v a t t in g Een patiënte met primaire biliaire cirrose (vervolgd gedurende 2 1 jaar), auto immuunthyreoiditis en sclerodermie wordt beschreven. Op de relatie tussen deze ziektebeelden wordt op grond van literatuur gegevens kort ingegaan.
L
it e r a t u u r
A l l e n , B . R. en S n e d d o n , I.
Scleroderma and prim ary biliary cirrhosis. Brit. vied, y ., 1970, I I I , 526. B a r t h o l o m e w , L . G ., C a i n , I. C ., W in k e l m a n , R . K . en B a g g e n s t o s s , A. H. Chronic disease o f the liver associated with systemic scleroderma. Amur. J . dig. Dis., 1964, 9, 43. B e h g e H e n e g o u w e n , G . P. v a n , B r o n k h o r s t , F . B . en B o e r s m a , J. W. Een patiënte met primaire biliaire cirrose en sclerodermie. N ed. T. Geneesk.,
1973. JI7i H53B e r g e H e n e g o u w e n , G . P. v a n , O o m e n , H . A. P. C., B o e r s m a , J. W ., B r o n k h o r s t ,
F. B . en B r a n d t , K . H . Hepatitis and biliary cirrhosis in rheumatoid ar thritis. Neth. J . M ed., 1975, 18 , 1.
PRIM AIRE B IL IA IR E CIRROSE
*59
B r a n d t , K . H . en F u r s t n e r , H . J .
H uidige inzicbten omtrent de prim aire biliaire cirrose. N ed. T. Geneesk., 1970, 1 1 4 , 2080. B r a n d t , K . H . en B r o n k h o r s t , F . B . T h e case o f a w om an suffering from, primary biliary cirrhosis fo r an unusually long time. Fo lia M ed. N eerl., 1972 , I 5 , 240. D o n i a c h , D ., W a l k e r , G . J. en R o i t t , I. M . T h e significance o f mitochondrial antibodies in liver disease. Acta gastro-ent. b e l g 1968, 3 1 , 399. G a l b r a it h , R . M ., S m i t h , M ., M a c k e n z ie , R . M ., Tef., D . E ., D o n i a c h , D , en W i l l ia m s , R . H igh prevalence o f seroimmunologic abnormalities in relatives of patients with active chronic hepatitis or prim ary biliary cirrhosis. N ew Engl. J . M ed., 1974, 290, 63. G o l d i n g , P. L ., B o w n , R . en S t u a r t - M a s o n , A . Studies on m ultisystem in volvement in active chronic hepatitis and prim ary biliary cirrhosis. In: M . Smith en R . W illiams, Im m unology of the liver, 19 7 1, 194, Heinemann, Londen. G o l d in g , P. L ., S m i t h , M . en W i l l i a m s , R . M ultisystem involvem ent in chronic liver disease. Am er. J . M ed., 19 73 , 55, 772. M u r r a y - L y o n , I. M ., T h o m p s o n , R . P ., A n s e l l , I. P. en W i l l i a m s , R . Sclero derma with prim ary biliary cirrhosis. B rit. med. J . , 1970, I I I , 358. N i e n h u i s , R . L . F ., W o u d a , A . A . en Q u e , G . S . Syndroom van ThibiergeWeissenbach, een bijzondere vorm van sclerodermie. N ed. T. Geneesk., 1969, 1 1 3 , 604. O ’B r i e n , S. T ., E d d y , W . M . en R r a n e i t t , E . L . Prim ary biliary cirrhosis asso ciated with scleroderma. Gastroetiterology, 1972, <5.2, 118 . R e y n o l d s , T . B ., D e n i s o n , E . K ., F r a n k l , H. D ., L ie b e r m a n , F . L . en P e t e r s , R . L . N ew syndrome: combination o f prim ary biliary cirrhosis, scleroderma and hereditary hemorrhagic telangiectasia (abstract). Gastroenterology, 1970, 58, 290. R e y n o l d s , T . B., D e n i s o n , E . K ., F r a n k l , H . D ., L i e b e r m a n , F . L . en P e t e r s , R. L . Prim ary b iliary cirrhosis w ith scleroderma, Raynaud’s phenomenon and telangiectasia. Amer. jf. M ed., 19 7 1, 50, 302. S h e r l o c k , S . en S c h e u e r , P. J. Presentation and diagnosis o f 100 patients with primary biliary cirrhosis. N ew Engl. J . M ed., 19 73, 2S9, 674. W in k e l m a n , R . K . Classification and pathogenesis o f scleroderma. M ayo din. Proc., 19 7 1, 46, 83. W in t e r b a u e r , R . H . M ultiple telangiectasia, R aynau d’s phenomenon, sclerodactyly and subcutaneous calcinosis. A syndrome m im icking hereditary hemorrhagic telangiectasia. Bu ll. Johns Hopk. Hosp., 1964, 1 1 4 , 36 1.
B e s p r e k in g Dr. S n o e c k x (Antwerpen) denkt dat bij een prim aire biliaire cirrhose de B S P duidelijk gestoord is. Dr. D e G r a a f herhaalt dat in 1956, na 3 jaar de B S P slechts weinig gestoord was met 6 % retentie; in 1959 w as de retentie 4 % , en in 63 o f 64 was het onderzoek eveneens normaal : inderdaad onverwachts.
l6 o
P. DE GRAAF, J . W. M . VAN DER MEER EN H. SCHRIJVER
Een nederlandse collega vraagt of er bindweefsel gevonden werd in de dunne darmcoupes. (Antwoord : er werden geen dunne darmcoupes gemaakt). Hij merkt verder op dat de alkalische fosfatasen plots daalden tot bijna normale waarden : dergelijke waarneming deed hij ook éénmaal. Prof. D r. D e G r o o t e (Leuven) denkt dat primaire biliaire cirrhose eerder zeldzaam, is, en niet altijd typisch is, meestal zijn de alkalische fosfatasen hoog, maar hij herinnert zich een geval met normale alkalische fosfatasen in het bloed. D r. D e M e u l e n a e r e (Tielt) heeft een patiënt die het met cholestyramine klinisch goed maakt, maar de alkalische fosfatasen blijven hoog. D r. F e v e r y (Leuven) denkt dat biliaire cirrhosen door de pediater beter bekend zijn, door allerhande vormen van galwegen-agenesie : soms ziet men de bilirubine stijgen en de alkalische fosfatasen dalen. D r. D e M e u l e n a e r e (Tielt) herinnert aan het syndroom van Shifï-Craig-Boone, met pernicieuze anemie, hypoparathyreoidie, Moniliasis, ziekte van Addison, hemolytische anemie en leverstoornissen. D r. S n o e c k x (Antwerpen) vraagt o f immunosuppressiva aan te bevelen zijn bij prim aire biliaire cirrhose. D r. D e G ra a f antwoordt dat Im uran zowat overal in de belangstelling staat, maar dat corticoieden niet aanbevolen worden. P. V a n E e c k h o u t t e , Brugge.
