PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/86675
Please be advised that this information was generated on 2016-06-22 and may be subject to change.
In onze groep van 80 kinderen, bij wie het langdurig gebroken zijn van de vliezen de enige bekende risicofac tor voor neonatale infectie was, werden 6 kinderen met klinische verschijnselen van sepsis waargenomen. Bij 4 van hen, dit is 5% van de groep, kon sepsis worden bewezen. Dit verhoogde percentage ten opzichte van de normale populatie (o,1-0,5%) komt overeen met de bevindingen in de literatuur.1 Extra zorg en aandacht voor deze groep kinderen zijn dan ook zeker gerechtvaar digd en noodzakelijk. Overmatige laboratoriumdiagnostiek levert echter voor patiënten, ouders en behandelend artsen alleen maar nadelen op. ABSTRACT
Diagnosis of infection in neonates born long after the rupture of the membranes: clinical investigation is sufficient. - W e retro spectively studied our strategy in 80 full-term newborns, bom more than 24 hours after rupture o f amniotic membranes. Six patients developed clinical signs of sepsis, in four o f them sepsis was proven by a positive blood culture. In all cases, clinical symptoms were the first sign of infection. Routine laboratory tests (C R P , leucocyte counts and differentiation, thrombocyte counts) and microbiological investigations (surface cultures, cord blood cultures) were not helpful for the diagnosis of infection at an early stage. These findings are in accordance with the literature. We conclude that after prolonged rupture of membranes with full-term newborns postnatal paediatric care can be limited to a close observation period of 48 hours. There is no need for any further routine investigation of infants without clinical signs of infection.
LITERATUUR 1 St. Gerne Jr JW, Polin R A . Neonatal sepsis. Progress in diagnosis and management. Drugs 1988; 36: 784-800. 2 Gerdes JS. Clinicopathologic approach to the diagnosis of neonatal sepsis. Clin Perinatol 1991; 18: 361-81. 3 St. Gerne Jr JW, Murray D L, Carter J, et al. Perinatal bacterial infection after prolonged rupture of amniotic membranes: an analysis of risk and management. J Pediatr 1984; 104: 608-13. 4 Gerdes JS, Polin R A . Sepsis screen in neonates with evaluation of plasma fibronectin. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 443-6. 5 Philip A G S , Hewitt JR. Early diagnosis of neonatal sepsis. Pediatrics 1980; 65: 1036-41. 6 Manroe BL, Weinberg A G , Rosenfeld CR , Browne R. The neonatal blood count in health and disease. I. Reference for neutrophilic cells. J Pediatr 1979; 95: 89-98. 7 Rodwell RL, Leslie A L , Tudehope DI. Early diagnosis of neonatal sepsis using a hematologic scoring system. J Pediatr 1988; 112: 761-7. 8 Boyer KM , Gadzala C A , Kelly PD, Burd LI, Gotoff SP. Selective intrapartum chemoprophylaxis of neonatal group B streptococcal early onset disease. II. Predictive value of prenatal cultures. J Infect Dis 1983; 148: 802-9. 9 Boyer KM , Gadzala C A , Burd LI, Fisher D E , Paton JB, Gotoff SP. Selective intrapartum chemoprophylaxis of neonatal group B strep tococcal early onset disease. I. Epidemiologic rationale. J Infect Dis 1983; 148: 795-So i . 10 Siegel JD, McCracken Jr GH. Sepsis neonatorum. N Engl J Med 1981; 304: 642-7. 11 Dillon Jr HC, Khare S, GrayBM . Group B streptococcal carriage and disease: a 6-year prospective study. J Pediatr 1987; 110: 31-6. 12 Evans M E, Schaffner W, Federspiel CF, Cotton R B , McKee KT, Stratton CW. Sensitivity, specificity and predictive value of body surface cultures in a neonatal intensive care unit. J A M A 1988; 259: ^ 248-52. 13 Mathers NJ, Pohlandt F. Diagnostic audit of C-reactive protein in neonatal infection. Eur J Pediatr 1987; 146: 147-51. Aanvaard op 15 juli 1992
Gram-preparaat en bacteriekweek van de maaginhoud van de voldragen pasgeborene bij langdurig gebroken vliezen niet zinvol F. G R O E N E N D A A L , S .A .T E R H A A R -V A N E C K , G .D Z O L J IC -D A N IL O V IC EN F . K . LO TG ER IN G
Zie ook de artikelen op bl. 1841 en 1858.
D e vruchtvliezen vormen een barrière die de foetus tegen opstijgende infecties beschermt. Indien de vliezen lang durig, dat wil zeggen langer dan 24 uur, voor de geboorte gebroken zijn, bestaat er een vergrote kans op perinatale infecties.1"3 In het bijzonder vroeggeborenen zijn door hun relatief slechtere leukocytfunctie en een gering gehalte aan immuunglobulinen kwetsbaar:4 onbehan-
A cadem isch Ziekenhuis R otterdam -Sophia K inderziekenhuis, R otter dam. A fd. K indergeneeskunde: dr.F.G roenendaal, kinderarts. A fd. V erloskunde en G ynaecologie: m w .S.ter Haar-van Eek, assistent-geneeskundige; dr.F .K .Lotgering, gynaecoloog. A fd. M icrobiologie: m w .G .D zoljic-D anilovic, bacterioloog. Correspondentie-adres: dr.F.G roenendaal, Üniversitaire K liniek Wilhelmina K inderziekenhuis, afd. N eon atologie, Postbus 18.009, 3501 C A U trecht.
SAMENVATTING
In een poging het beleid te evalueren ten aanzien van a terme-neonati geboren na langdurig gebroken vliezen, werden retrospectief 159 voldragen pasgeborenen onderzocht bij wie de vliezen langer dan 24 uur voor de geboorte waren gebroken. D e uitslagen van Gram-preparaat en bacteriekweek van de maag inhoud van de pasgeborenen waren significant gecorreleerd, maar de voorspellende waarde van de uitslag (positief of negatief) van het Gram-preparaat voor de kweekuitslag was gering, respectievelijk 46% en 70 % . Er was geen statistisch significant verband tussen de uitslag van het Gram-preparaat (aanwezigheid van bacteriën en (of) 5= 4 leukocyten per gezichtsveld) of de bacteriekweek enerzijds en het optreden van ziekteverschijnselen anderzijds. In alle gevallen werd de beslis sing om de pasgeborene te behandelen met antibiotica genomen op grond van het klinische beeld alleen. Geconcludeerd wordt dat routinematig onderzoek door middel van een Gram-preparaat en van bacteriekweek van de maaginhoud van voldragen pasgeborenen na langdurig gebroken vliezen niet effectief is; volstaan kan worden met observatie.
Ned Tijdschr G en eeskd 1992; 136, nr 38
1861
deld ontwikkelt zich bij meer dan 10% van hen een infectie.5 Het infectierisico van voldragen pasgeborenen bij langdurig gebroken vliezen bedraagt circa i% ;5 daar om lijkt antibiotische behandeling van alle voldragen pasgeborenen van moeders met langdurig gebroken vliezen - in tegenstelling tot behandeling van vroeggeborenen - niet aangewezen. In de literatuur wordt micros copisch onderzoek van een Gram-preparaat van de maaginhoud van de pasgeborene van waarde geacht om pasgeborenen met een vergrote kans op infectie op te sporen. D e aanwezigheid van bacteriën en leukocyten in de maaginhoud zou een aanwijzing zijn voor amnionitis en neonatale infectie.1'367 In het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis werd bij voldragen pasgeborenen van moeders met langdurig gebroken vliezen de uitkomst van het Gram-preparaat gebruikt om de observatieduur na de geboorte te bepalen. In een retrospectief onderzoek evalueerden wij de waarde van dit beleid. P A T IË N T E N EN M E TH O D EN
In het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kin derziekenhuis werden in de jaren 1988 en 1989 2418 kinderen geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 37,o weken. Bij 159 van de moeders (6,6%) warende vliezen langer dan 24 uur voor de geboorte gebroken. Het obstetrische beleid bestond uit observatie en, bij niet-ingedaald voorliggend deel van de vrucht, bedrust. Bij aanwijzingen voor intra-uteriene infectie, zoals koorts, leukocytose met linksverschuiving, foetide of purulent vruchtwater, werd de baring bespoedigd door het toedie nen van prostaglandine E 2 of oxytocine. D eze aanwijzin gen werden bij 7 zwangeren gevonden: 3 van hen werden met antibiotica behandeld. Daarnaast werd de bevalling in veel gevallen ingeleid indien bij speculum-onderzoek de cervix hiertoe rijp werd geacht. D e obstetrische gegevens van de onderzochte groep zijn weergegeven in tabel i . Direct na de geboorte werd uit de maag van de pasgeborene materiaal afgezogen voor een Gram-prepa t a b e l i. Perinatale gegevens van 151 voldragen neonati geboren na langdurig gebroken vliezen
aantal 151 > 24 uur gebroken vliezen 95 primiparae 0 meerlingzwangerschap 7 vermoeden van intra-uteriene infectie 3 antibiotische behandeling ante partum 94 spontaan in partu gekomen 57 baring ingeleid 7 bij dreigende infectie 50 electief 42 (6) kunstverlossing (sectio caesarea) 23 niet vorderende baring 19 foetale nood 0 perinatale sterfte 7 Apgar-score na 5 min < 8 geboortegewicht (in g) zwangerschapsduur (in weken) duur gebroken vliezen (in dagen)
1862
m ediaan
uiterste waarden
3225 39,6
1880-4975 37 -43,9 1 ,0 -63,0
1,6
Ned Tijdschr G eneeskd 1992; 136, nr 38
raat en voor aërobe en anaërobe bacteriekweek. In het Gram-preparaat werd bij 1000 maal vergroting het aantal leukocyten en bacteriën geteld. Een leukocytenaantal van 2= 4 per gezichtsveld of de aanwezigheid van bacte riën werd als teken van infectie (‘positief) beschouwd.16 Bij een positief Gram-preparaat werd het kind geduren de 48 uur geobserveerd op de ‘medium care’-afdeling voor pasgeborenen; bij een negatief Gram-preparaat werd observatie niet nodig geacht. Bij klinische symp tomen van infectie, zoals perinatale asfyxie, kreunen, voedingsproblemen of instabiele lichaamstemperatuur, werd - ongeacht het Gram-preparaat of de bacterie kweek van de maaginhoud - na afname van materiaal voor bloedkweken begonnen met intraveneuze antibioti sche behandeling: amoxicilline (4 dd 50 mg/kg) gecombi neerd met cefotaxim (2 dd 50 mg/kg) of ceftazidim (2 dd 50 mg/kg). Bij een positieve kweek werd gedurende 7 dagen antibiotisch behandeld; als de kweken na 72 uur negatief waren, werd de antibiotische behandeling beëin digd. A ls bij een gezonde pasgeborene hemolytische streptokokken van groep B uit de maaginhoud werden gekweekt, dan werd het kind profylactisch gedurende 7 dagen oraal behandeld met een smalspectrum-penicilline (feneticilline 3 dd 10 mg/kg). Retrospectief werden de uitslagen van Gram-preparaat en kweken van de maaginhoud met elkaar en met het klinische beloop vergeleken met behulp van de X2-toets. Een p-waarde 0,05 werd als significant be schouwd. R E SU L T A T E N
Bij 151 van de 159 neonati waren de volledige gegevens voor analyse beschikbaar. Bij 8 waren ze incompleet; deze gegevens werden niet in de analyse betrokken; i van deze 8 vertoonde ziekteverschijnselen en werd met antibiotica behandeld zonder kweek van de maag inhoud. Bij 85 van de 151 neonati (56%) was het Gram-prepa raat positief. D e kweekresultaten zijn weergegeven in tabel 2. Tabel 3 toont de relatie tussen de bevindingen bij het microscopische onderzoek van de maaginhoud, de bacteriekweek en het optreden van ziekteverschijnselen, alsmede de predictieve waarde van de diverse bepalingsuitkomsten. Tussen Gram-preparaat (bacteriën en (of) 4 leukocyten per gezichtsveld) en bacteriekweek, en tussen het aantal leukocyten in de maaginhoud en het optreden van ziekteverschijnselen bestond een statistisch significante samenhang. Het Gram-preparaat als geheel (bacteriën en (of) ^ 4 leukocyten per gezichtsveld), de microscopisch vastgestelde aanwezigheid van bacteriën in de maaginhoud en de bacteriekweek van de maagin houd vertoonden geen statistisch significant verband met ziekteverschijnselen. Bij 22 kinderen deden zich ziekteverschijnselen voor; deze traden bij allen op binnen 3 uur na de geboorte. Slechts bij 12 van de 22 was de kweek van de maaginhoud positief; deze 12 werden gedurende 7 dagen met antibio tica behandeld. Op grond van de kweekuitslag werd de behandeling met slechts één van beide antibiotica voort gezet; bij geen enkel kind was het op grond van de
B E S C H O U W IN G
2 . G ekw eekte bacteriën en gisten uit de m aaginhoud van 59 voldragen neonati geboren na langdurig gebroken vliezen
tabel
gekw eekte bacterie o f gist
aantal positieve kweken
aëroben Escherichia P roteu s C itrobacter K lebsiella H aem ophilus P seudom onas K lu yvera g ro ep B -Strep tok ok ken
23 3 2 1 1 1 1 9 4
v e r g r o e n e n d e S trep tok ok k en a n a ëro b en
B acteroides
5 17
o v e r ig e a n a ëro b en gisten
3
C andida albicans
t a b e l 3 . B evindingen bij microscopisch onderzoek van de maaginhoud van 151 voldragen neonati geboren na langdurig gebroken vliezen, in relatie tot de kweekresultaten en het optreden van ziekteverschijnselen, alsm ede de voorspellende waarde van positieve en negatieve onderzoekuitslagen
uitslag on d erzo ek m aaginhoud
B + of L + B+L+ B+L— B —L + B+ L+ kw eek +
aantal patiënten
V W + t.a.v.
------------------------------------------------
------------------
kweekuitslag
ziek
kw eek ziekte
+
-
ja
39 10 25 4 35 14
46 10 23 13 33 23
16 7 6 3 13 10 12
nee 69 13 42 14 55 27 47
0,46 0,50 0,52 0,24 0,51 0,38
0,19 0,35 0,13 0,18 0,19 0,27 0,20
V W t.a.v. kw eek ziekte B -L BLkw eek —
20 24 45
46 59 69
6 9 12 10
60 74 102 82
0,70 0,71 0,61
0,91 0,89 0,89 0,89
V W + = voorspellende waarde van een positieve onderzoekuitslag;
V W - — voorspellende waarde van een negatieve onderzoekuitslag; L + = 4 o f m eer leukocyten per gezichtsveld; L — = minder dan 4 leukocyten per gezichtsveld; B + = bacteriën aanwezig; B — = bacteriën afwezig.
gevoeligheidsbepaling noodzakelijk een ander antibioti cum voor te schrijven. Tien van de 22 kinderen met ziekteverschijnselen hadden een negatieve kweek; bij hen werd de toediening van antibiotica na 3 dagen gestaakt. D e bloedkweek was bij alle kinderen negatief. Zevenenveertig kinderen hadden een positieve maagkweek zonder ziekteverschijnselen; aan 6 van hen werd profylactisch oraal penicilline voorgeschreven omdat groep-B-hemolytische streptokokken werden aangetrof fen, bij de andere 41 werden geen.antibiotica gegeven. Tweeëntachtig kinderen (54%) hadden noch verschijnse len noch een positieve maagkweek.
Zowel in de oudere als in de recentere literatuur wordt een Gram-preparaat van de maaginhoud met bacteriën en leukocyten na langdurig gebroken vliezen beschouwd als teken van amnionitis, in het bijzonder bij maternale koorts of foetale tachycardie.1 28Het is echter bekend dat ook leukocyten in de maaginhoud van de pasgeborene gevonden kunnen worden in afwezigheid van infectie, bijvoorbeeld indien er sprake is (geweest) van stress of hypoxie.1 67 9 D e aanwezigheid van leukocyten in de maaginhoud is dus geenszins pathognomonisch voor een neonatale infectie. Ook in het huidige onderzoek was de aanwezigheid van ^ 4 leukocyten per gezichtsveld signifi cant gecorreleerd met het optreden van ziekteverschijn selen, maar niet met een positieve bacteriekweek van de maaginhoud. D e door ons gevonden predictieve waarden van de aanwezigheid van ^ 4 leukocyten per gezichtsveld voor het optreden van ziekteverschijnselen (27 respectievelijk 89%) is naar onze mening te gering om hierop het klinische beleid te baseren. D e samenhang tussen de aanwezigheid van bacteriën in het Gram-preparaat en de kweek van de maaginhoud bleek significant. D e voor spellende waarden van aan- of afwezigheid van bacteriën in het Gram-preparaat voor respectievelijk een positieve en een negatieve kweekuitslag (51 respectievelijk 7 1 % ) waren echter te gering om klinisch bruikbaar te zijn (zie tabel 3). Derhalve kan het Gram-preparaat van de maaginhoud van de voldragea pasgeborene van een moeder met langdurig gebroken vliezen als bepaling vervallen. In de literatuur is melding gemaakt van de afwezigheid van samenhang tussen kweken van navel, huid, oor en maaginhoud van pasgeborenen en het optreden van neonatale sepsis.10 O ok in het huidige onderzoek werd geen significant verband gevonden tussen de uitslag van -de maagkweek en het optreden van ziekteverschijnselen. Dit suggereert dat het routinematig kweken van de maaginhoud kan worden vervangen door het kweken op indicatie bij het optreden van ziekteverschij nselen. Voorzichtigheid blijft geboden, vooral vanwege het risico van infectie met groep-B-streptokokken. Deze infectie kan bij pasgeborenen fataal verlopen of blijvende neurologische schade veroorzaken.1112 Symptomatische infectie kan ontstaan via kolonisatie na verticale over dracht. D it leidt meestal vroeg tot ziekt everschij nselen door sepsis, pneumonie of meningitis.1112 O p het moment dat ziekteverschijnselen optreden, is de kweek uitslag meestal nog niet bekend. Late infectie kan het gevolg zijn van verticale transmissie, maar treedt ook vaak op na nosocomiale overdracht bij voldragen pasge borenen zonder aanwijzingen in de voorgeschiedenis.11 Het risico van' symptomatische infectie (vooral een vroege) is 15 maal zo groot bij prematuriteit,12 waar schijnlijk als gevolg van geringere weerstand door lage IgG-spiegels en verminderd opsoniserend vermo gen.4 1112 Het risico is ook verhoogd bij amnionitis, door intensievere blootstelling aan de streptokokken, en bij langdurig gebroken vliezen, door verlengde blootstel ling.51112 Ned Tijdschr G eneeskd 1992; 136, nr 38
1863
Het relatieve risico van symptomatische infectie van voldragen pasgeborenen met groep-B-streptokokken na langdurig gebroken vliezen is minder duidelijk uit de literatuur af te leiden. In een prospectief onderzoek van Ï3-753 levendgeborenen bedroeg de frequentie van deze infectie bij kinderen met een gewicht ^ 2500 g 2,3 promille.13 Bij 23 van alle 24 kinderen met vroegsymptomatische groep-B-streptokokkeninfectie (inclusief pre mature neonati) ontstonden ziekteverschijnselen binnen 12 uur na de geboorte. A lle kinderen met vroegsymptomatische infectie waren bij de geboorte gekoloniseerd. D e frequentie van ziekteverschijnselen bij gekoloniseer de kinderen bedroeg echter slechts 17 promille voor vroeg- en 7 promille voor laatsymptomatische streptokokkeninfectie. A ls zich binnen de eerste 24 uur na de geboorte geen tekenen van de infectie voordoen, is de kans dat deze later alsnog optreden kennelijk heel klein, zelfs als er sprake was van langdurig gebroken vliezen. Bij afwezigheid van een goede kosten-batenanalyse menen wij dat het zeer kleine risico dat zich bij een voldragen kind na ten minste 24 uur klinische observatie alsnog een symptomatische groep-B-streptokokken infectie ontwikkelt, niet opweegt tegen de kosten van screening op kolonisatie van alle neonati die a terme geboren worden na langdurig gebroken vliezen, noch tegen de kosten en de risico’s van profylactische behande ling met antibiotica van alle kinderen met een positieve kweek. C O N C L U S IE
In het Academisch Ziekenhuis Rotterdam wordt thans geen maagaspiraat meer afgenomen van neonati zonder symptomen voor het maken van een Gram-preparaat en een bacteriekweek. Daarnaast menen wij op grond van onze resultaten dat het verantwoord is om bij voldragen pasgeborenen na langdurig gebroken vliezen de observatieduur te beperken tot 24 uur.
LITERATUUR 1 Ramos A , Stern L. Relationship of premature rupture of the membranes to gastric fluid aspirate in the newborn. Am J Obstet Gynecol 1969; 105: 1247-51. 2 St. Gerne Jr JW, Murray D L, Carter J, et al. Perinatal bacterial infection after prolonged rupture of amniotic membranes: an analysis of risk and management. J Pediatr 1984; 104: 608-13. 3 Simon C , Schröder H, Weisner D, Krieg U. Bacteriological findings after premature rupture of the membranes. Arch Gynecol Obstet 1989; 244: 69-74. 4 Wilson CB. Developmental immunology and role of host defences in neonatal susceptibility. In: Remington JS, Klein JO, eds. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia: Saunders, 1990: 17-67. 5 Gerdes JS. Clinicopathological approach to the diagnosis of neonatal sepsis. In: Polin R A , Speck WT, eds. Neonatal sepsis. Clinics in perinatology. Philadelphia: Saunders, 1991; 18: 361-81. 6 Graham Pole J, McAllister T A . Gastric aspirate analysis in the newborn. Acta Paediatr Scand 1975; 74: 109-12. 7 Mims L C , Medawar MS, Perkins JR, Grubb WR. Predicting neo natal infections by evaluation of the gastric aspirate: a study in two hundred and seven patients. Am J Obstet Gynecol 1972; 114: 232-8. 8 Fielkow S, Reuter S, Gotoff SP. Cerebrospinal fluid examination in symptom-free infants with risk factors for infection. J Pediatr 1991; 119:971-5. 9 Romero R, Emamian M, Quintero R, et al. The value and limitations of the Gram stain examination in the diagnosis of intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 144-9. 10 Evans M E , Schaffner W, Federspiel CF, Cotton RB, McKee KT, Stratton CW. Sensitivity, specificity, and predictive value of body surface cultures in a neonatal intensive care unit. JA M A 1988; 259: 248-52. 11 Groot R de, Mettau JW, Dzoljic-Dalinovic G, Michel MF. Sepsis en meningitis bij pasgeborenen en jonge zuigelingen veroorzaakt door Streptokokken van groep B (Streptococcus agalactiae). Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127: 2175-9. 12 Edwards MS, Baker CJ. Streptococcus agalactiae (group B strepto coccus). In: Mandel G L, Douglas Jr R G , Bennett JE, eds. Principles and practice of infections diseases. 3d ed. New York: Churchill Livingstone, 1990: 1554-63. 13 Dillon H C , Khare S, Gray BM. Group B streptococcal carriage and disease: a 6-year prospective study. J Pediatr 1987; 110: 31-6.
Aanvaard op 7 april 1992
Bladvulling ABSTRACT
Gram staining and bacterial culture of a gastric aspirate of the full-term neonate born after prolonged rupture o f the membranes n ot useful. - In an effort to evaluate the management of full-term neonates born after prolonged rupture of the mem branes, we studied 159 full-term newborn infants born 24 hours or more after rupture of the membranes retrospectively. Gram stain and bacterial culture o f a gastric aspirate of the neonates w ere significantly related; however, the predictive value of the G ram stain was low, both for a positive test (46%) and for a negative test (70% ). A significant relation was not found betw een the Gram stain (presence of bacteria or ^ 4 leucocytes ner nower field'»/ or the bacterial culture on the one hand I---- hi oeh JT-----and the occurrence of clinical symptoms of infection on the other. In all cases the decision to treat the newborn with antibiotics was made on the basis of the clinical symptoms alone. In our opinion the routine study of Gram stain and bacterial culture of a gastric aspirate of full-term neonates bom after prolonged rupture of the membranes is not useful; observation
der jongste voordracht van v o n p e t t e n k o f e r herinnert D r .P O S N E R nog eens aan den openbrief van v i R C H O w , in 1884 over het ontstaan der cholera aan v o n p e t t e n k o f e r gericht. D e ondervinding, zoo schreef hij, dat in een woud weggeworpen wordende lucifers doorgaans geen boschbrand veroorzaken, wederlegt toch niet het feit, dat daardoor somwijlen een boschbrand is ontstaan, en dus evenmin de aanstekingskracht van een lucifer. D e ‘Localisten’ willen slechts voor den bodem zorgen, die het ontvlammen kan beletten, terwijl de zoogenaamde ‘Contagionisten’ alleen het achteloos wegwerpen van lucifers willen tegengaan. Het beste is ‘das Eine zu thun und das Andere nicht lassen’ . Welkom is iedere wenk en aansporing, die op verbetering van grond, drinkwater of canalisatie aandringt, en die vermaant, om wanneer wij vrede met de cholera willen houden, gedurig op den strijd met haar voorbereid te blijven. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1892; 36 II: 881).
alone is sufficient.
1864
Het één en het ander Berlijn. - Naar aanleiding
N ed Tijdschr G eneeskd 1992; 136, nr 38
