PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/24893
Please be advised that this information was generated on 2016-02-10 and may be subject to change.
Bij 90% van de patiënten niet de h o o fd k la c h t
LU
O
o gì II
O
ü
LU
ì.'iÌ
IM
CC
m
.
'i
.'ihr
§ 'M
mm
I
De auteur Prof. dr. F.G. Zitman (1946) studeerde geneeskunde in Gronmgen. In 1976 rondde híj zijn specialisatie to t psychiater a f Van ¡9 7 7 to t en met 1987 was h ij hoofd van de polikliniek i ■
psychiatrie van het V.-v-r. »
■
■
•V -
mi:
■
i
Ziekenhuis Leiden.
r - ; : . ; !.v......
:. .
Sinds 1988 is hij hoogleraar ■r:.
psychiatrie te ' »
»
: ■
»
, Nijmegen. H ij doet ; onderzoek n a a rd e consequenties van het chronische gebruik van psychofarmaca, m é t name de
V*.
verslaving oan benzodiazepinen. mm-
'rl.
. ■«
laapstoornissen komen voorbij ongeveer eenderde van alle patiënten die de huisarts bezoeken [i]. Vaak gaan ze gepaard met slecht functioneren overdag: zo waren de patiënten die in de maand voor hun bezoek aan de huisarts twee of meer weken slecht sliepen, in die maand gemiddeld 5,2 dagen niet in staat hun normale activiteiten naar behoren uit te voeren [1]. Plet accent zal in dit artikel liggen op de meest voorkomende vorm van slaapstoornissen, de 'gewone’ slapeloosheid die zich uit in in- en doorslaapstoornissen en moeheid ovei dag. De diagnostiek en de behandeling van deze op het eeiste gezicht eenvoudige’ aandoening zijn ingewikkeld, met name vanwege de complicaties die sommige behandelingen kunnen geven. E e rst zal
)]
Nr. 3 11997 Weekblad
worden ingegaan op de fysiologie van de slaap.
De fysiologie van de normale slaap Slapen en waken wisselen elkaar afin een min of meer vast 24-uurs-ritme, Vele andere fysiologische functies, zoals de lichaamstemperatuur en de productie van stoffen als melatonine, het groeihormoon en het antidiuretisch hormoon (vasopressine), hebben ook zo’n circadiaan ritme. Deze 24-uurs-ritmen zijn de resultante van het nog maar zeer ten dele begrepen samenspel van een aantal, voornamelijk in de hersenstam gelegen celkernen [2] Een daarvan is de nucleus suprachiasmaticus in de hypothalamus. Hij wordt wel de ‘’circadiane pacemaker’ genoemd omdat cellen in die kern de gangmaker zijn van de circadiane ritmen. Andere groepen cellen, zoals de serotoninebevattende cellen van de nucleus raphe dorsalis en de norepinefrine-bevattende cellen van de locus .
Zitman FG. Slaapstoornissen, Bij 90% van de patiënten niet de haofdklacht Pharm Weekbl 1997;132(31):109Q~7.
v o o r b e e ld is h e t 'd elta-sleep in d u c in g p e p t i d e ’ ( D S I P ) [3 ], w a a r v a n de to e p a s b a a r h e id als h y p n o t i c u m is o n d e r z o c h t . V e r m e ld m o e t n o g w o r d e n d a t o o k
Trefwoorden
m e la to n in e w o r d t g e b r u i k t als h y p n o t i c u m e n als
Benzodiazepinen
m idd el o m een je tla g te v o o r k o m e n [4 ]. O p de
Diagnose
b r u i k b a a r h e i d v a n d e z e d r ie stoffen in de k li n is c h e Fysiologie Hypnotica en sedativa Psychotherapie Slaapstoornissen
p r a k tijk w o r d t l a t e r in geg aan . T i j d e n s d e slaap d o e n zich in v eel fy sio lo g isc h e f u n c tie s k e n m e r k e n d e , h e r h a a ld e lijk o p t r e d e n d e
Samenvatting
v e r a n d e r i n g e n v o o r. D a t is a a n g e t o o n d m e t
Slaapstoornissen komen veel voor en gaan vaak gepaard met slecht functioneren overdag. De meerderheid van de patiënten heeft ook een lichamelijke e n /o f psychiatrische ziekte. Deze dient eerst, ook symptomatisch, zo adequaat mogelijk behandeld te worden. Slapeloosheid kan worden behandeld met psychotherapie en/of farmaca. Veel specifiek op slaapklachten gerichte psychotherapeutische interventies zijn effectief en blijven dat zeker zes maanden. Zij zijn daarom eerste keus bij de behandeling van slaapstoornissen. Van de hypnotica hebben de benzodiazepinen de grootste therapeutische breedte. Hun effectiviteit op langere termijn staat echter niet vast. Bovendien is er een aanzienlijke kans op verslaving. Benzodiazepinen moeten daarom alleen korte tijd worden voorgeschreven aan patiënten met kortdurende slapeloosheid die dreigen te decompensereri of aan personen met veel last van een jetlag. Andere farmaca met mogelijk een gunstiger profiel, met name lichaamseigen stoffen’ nis •melatonine,-zijn nog onvoldoende onderzocht. Hetzelfde geldt voor de waarschijnlijk veel gebruikte vrij verkrijgbare slaapmiddelen.
p o ly s o m n o g r a f is c h o n d e r z o e k : o n d e r z o e k w a a rb ij
Aanvaard februari 1997. »
•
,
•
Sleep disorders, With 90% o f the patients not the main complaint
Keywords Benzodiazepines Diagnosis Epidemiology Hypnotics and sedatives Physiology Psychotherapy Sleep disorders
Abstract The prevalence of sleep disorders is high. They often impair daytime functioning. The majority of the patients also suffer from a somatic and/or psychiatric disease. Treatment should first be directed to the cure and care of the co-occurring diseases. Insomnia can be treated with drugs and nonpharmacological interventions. Most interventions specifically developed for insomnia are effective for at least six months. They are the treatment of choice. Benzodiazepines are the most safe drugs. However, there is doubt concerning their long-term effectiveness. Because long-term use can induce dependence, benzodiazepines should only be prescribed for a short time in cases of acute crises and serious jet lags. The research on other drugs, for instance endogenous substances that promote sleep, like melatonin, as yet does not allow aproper evaluation of their place in the treatment of insomnia, The same is true for overthe-counter sleep aids.
c o n tin u g e d u r e n d e h e t s la p e n v e rs c h i llen d e fysio lo gisch e fu n c tie s w o r d e n g e r e g is tr e e r d . M e e s t a l w o r d t d aarbij d e e le k tris c h e a c tiv ite it v a n d e h e r s e n e n o n d e r z o c h t m e t e le k tro -e n c e fa lo g ra fie ( E E G ) , de o o g s p ie r b e w e g in g e n w o r d e n o n d e r z o c h t m e t e le k tro o c u lo g ra fïe ( E O G ) en b e w e g i n g e n v a n a n d e r e s p ie r e n m e t e l e k t r o m y o g r a f ï e ( E M G ) . O o k a n d e r e f u n c tie s als a d e m h a lin g , t e m p e r a t u u r e n h a r t r i t m e w o r d e n g e r e g is tr e e r d [ 5 ]. O p g r o n d v a n h e t p o ly s o m n o g r a f is c h o n d e r z o e k
De drijfveer
w o r d e n te g e n w o o r d i g v i j f s la a p s ta d ia o n d e r s c h e i d e n
In h e t kader van
(fig. 1) . W i e n e t in slaap is gev allen , zit in s t a d i u m 1 . D a t
z ijn onderzoek n a a r
w o rd t g e k en m erk t door een m engbeeld van
de c o n s e q u e n tie s
g o lfp a tro n e n m e t een lage a m p litu d e op h e t E E G ,
van h e t chron ische
la n g z a m e o o g b e w e g i n g e n en e e n sp ier to n u s d ie lag er is
g e b ru ik van
d a n die v a n e e n o n t s p a n n e n , w a k k e r e p e r s o o n . B i n n e n
p s y c h o fa rm a c a
e n k e le m i n u t e n k o m t d e sla p e r in s t a d i u m 2 . O p h e t
r ic h t de a u te u r zich
E E G v e r s c h i j n e n s la a p s p o e le n o f sp in d le s ( k o r t e snelle
op h e t voorkóm en
r e e k s e n v a n g olven v a n 12-14 cycli p e r s e c o n d e ) en
en h e t te ru g d rin g e n
K -c o m p le x e n ( tr if a s is c h e g o lfc o m p le x e n m e t e e n g ro te
van h e t la n g d u rig e
a m p litu d e ) . D a a r n a v o lg en de s ta d ia 3 e n 4 , die in
g e b r u ik van
slaap o n d e r z o e k v a a k s a m e n w o r d e n g e n o m e n e n ‘slow-
s la a p m id d e le n .
w'ave s le e p ’ w o r d e n g e n o e m d . I n b e id e w o r d t h e t E E G
D a a rb ij h e e ft h i j
n a m e lijk g e k e n m e r k t d o o r tr a g e golven m e t e e n g r o te
n ie t alleen
a m p litu d e , de z .g . 5-golven. S t a d i u m 3 e n 4 v e rsc h ille n
a a n d a c h t v o o r de
v a n e lk a a r in d e m a te w a a r i n ö-golven h e t b e e ld
e ffe c te n van de
b e h e e r s e n . D e slaap is in d e z e s ta d ia h e t d ie p s t. N a
geneesm iddelen, m a a r ook v o o r die van n ie t - m e d ic a -
Tijdens de slaap doen zich in veel
m enteuze a l t e r n a tie v e n .
fysiologische functies kenmerkende, herhaaldelijk optredende veranderingen voor
s t a d i u m 4 v o lg t h e t s t a d i u m v a n d e R E M - s l a a p . R E M is de a f k o r t i n g v a n ‘ra p id e y e m o v e m e n t s ’ e n h e e f t b e t r e k k i n g op h e t m e e s t in h e t o o g s p r i n g e n d e k e n m e r k v a n d i t s t a d i u m , h e t e p is o d is c h o p t r e d e n v a n
Correspondentie kan worden gericht aan p ro l dr, F.G,Zitman, Afdeling Psychiatrie, Academisch Ziekenhuis Nijmegen, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.
snelle o o g b e w e g in g e n . T i j d e n s d e R E M - s l a a p is de s p i e r s p a n n i n g e ld e rs in h e t lic h a a m la g e r d a n tijd e n s w e l k a n d e r s la a p s ta d iu m ook. H e t E E G lijkt op d a t in s t a d i u m 1*T i j d e n s R E M - s l a a p w o r d t h e t m e e s t
coeruleus, spelen een rol bij de regulatie v a n de
g e d r o o m d . O m d a t in d e sta d ia 1 t / m 4 g e e n sn elle
hoeveelheid en de k w aliteit van de slaap. O p g r o n d v a n
oogbew egingen voorkom en, w o rd e n d eze sam en w el
de mogelijk slaapbevorderende rol v a n s e ro to n in e
n o n - R E M - o f N R E M - s l a a p g e n o e m d . D e h ele cyclus
w o rd t de p re c u rs o r van deze stof, t r y p t o f a a n , w el als
v a n s t a d i u m 1 1/ m R E M - s l a a p d u u r t 90-110 m i n u te n .
h y p n o tic u m gegeven. Bij de van n a t u r e o p tr e d e n d e
N a h e t s t a d i u m m e t R E M - s l a a p w o r d t de c y c lu s
24 -uurs-ritm en spelen ook n e u r o p e p tid e n e e n rol. E e n
o p n i e u w —zij h e t m i n d e r v o lle d ig —d o o r l o p e n , e n
[1091]
Jaargang 132 Nr. 31 1997 Pharmaceutisch Weekblad
zo voort, tot het ontwaken. Soms wordt tussen twee
LU
cycli de slaap kort onderbroken, in de meeste gevallen O O
weet de slaper daar de volgende morgen niets meer van. O udere mensen slapen verbrokkelde:* en oppervlakkiger, maar in totaal, als men het middagdutje
1 % ES 1
O
cc Z>
meetelt, meestal evenveel als jongeren. De betekenis van de slaapstadia voor het functioneren is nog
11 1 jat
mWUB
bleek dat er slechts bij een k w a r t v a n alle p atiën ten met slaapproblemen geen sprake was v a n psychiatrische e n / o f somatische co m o rb iditeit [7]. D a t is uiteraard van grootbelang voor de diagnostiek.
Diaqnostiek van slaapklachten _____
m
..........
f
~
_
I
•.... .................., .
......
D e slaapstoornissen zijn r e c e n t in drie
onduidelijk. Wellicht speelt de N R E M -slaap een rol bij
internationale classificatiesystem en b e s c h re v e n , de
restauratieve processen. H e t ligt voor de hand bij de
International Classification o f Sleep D iso rd e rs (IC S D ) [ 8], de tiende revisie van de In te rn a tio n a l Classification o f D iseases ( I C D - 10 ) [ 6 ] en de vierde editie van het D iagnostic and S tad stical M a n u a l o f Mental D isorders (D S M -I.V ) [ 9]. Z e verschillen op meerdere punten van elkaar ten aan zien van indeling,
ENTIE VAN SLAAPPROBLEMEN BIJ PATIENTEN
naamgeving en om schrijving van cle slaapstoornissen.
HUISARTS BEZOEKEN*
In dit artikel zal v a n de op de h u isa rtsp ra k tijk
t men
Moeite met doorslapen 19,4%
Te vroeg wakker worden 11,30/0
Te veel slapen
,
6 20/0
Een of meer slaapproblemen
toegesneden en in vergelijking m e t d e z e system en eenvoudiger indeling w o r d e n u itg e g a a n die in cle N H G -s ta n d a a rd “Slapeloosheid en slaapm iddelen”
34,00/0
w o rd t gebruikt [ 10 ]. Als een patiënt slaapproblem en aan de orde stelt, is dat in bijna 9 0 % van de gevallen n ie t zijn hoofdklacht,
roningen verzamelde gegevens zíjn ontleend aan de WHO tive Study on Psychological Problems in General Health Care [1],
maar een bijkom ende k lach t [ 7]» V aak k o m t hij er bovendien pas m ee aan h e t einde van h e t consult, als de tijd al vrijwel 0111 is. N ie t v e rd e r d o o rv ra g e n m a a r een slaapmiddel voorschrijven is dan de k o rts te en
behandeling van slaapstoornissen te streven naar een zo
gemakkelijkste weg. B e sp ro k e n zal nog w o rd e n dat
normaal mogelijke ‘slaaparchitectuur* [5].
slaapmiddelen slechts in een klein deel van de gevallen
D e meeste mensen hebben zeven a acht uur slaap
aangewezen zijn. D a a ro m is h e t b e te r e e rs t nad er
nodig. M e e r dan negen uur en minder dan zes uur komt
onderzoek te doen en afhankelijk van de uitkom sten
echter ook voor. W i e enkele nachten minder lang slaapt
daarvan, indien nodig, een b e h a n d e lin g in te stellen.
dan hij gewoon is, krijgt er overdag last van: hij voelt
N aast de aard van de slaapklachten m oet ook het
zich vermoeid, is prikkelbaar en presteert minder. W ie
functioneren overdag aan de orde k o m en . Blijkt de
langer dan honderd uur wakkergehouden wordt, raakt
patiënt slechts enkele uren te slapen m aar overdag goed
zelfs gedesoriënteerd en kan wanen en visuele en
te functioneren, dan is geen v e rd e re d iagnostiek en
tactiele hallucinaties krijgen. De schadelijke effecten
geen behandeling nodig. G e ru s ts te lle n is voldoende.
van een tekort aan slaap zijn niet blijvend. N a een nacht goed slapen zijn de klachten geheel verdwenen.
Epidemiologie van slaapklachten In de inleiding w erd al opgemerkt dat ongeveer
Wie enkele nochten minder long slaapt dan hij gewoon is, krijg t er overdag last van
eenderde van de patiënten die een huisarts bezoeken, slaapklachten heeft. In tabel 1 staat aangegeven om wat voor klachten het gaat. Slaapproblemen komen meestal niet alleen. Uit verzamelde gegevens van alle vijftien landen waar de
/r. 311997 Weekblad
nu eenmaal m et w einig slaap t o e k u n n e n . D e N H G standaard “Slapeloosheid en slaap m id d elen ” [ 10 ]
W H O Collaborative Study on Psychological Problems in General Health Care [1] w erd uitgevoerd, blijkt dat
gebruikt voor z o ’n situatie de te rm ‘p se u d o -in so m n ie ’.
51 , 5 % van de patiënten met slaapproblemen een
praktijk is, is niet b e k e n d . Als de p a tië n t overdag wel
psychiatrische ziekte heeft volgens de criteria van de
slecht functioneert, is v e rd e r o n d e rz o e k noodzakelijk.
I C D -10 (de I C D -10 is de tiende editie van de
92]
B en adruk t m oet daarbij w o r d e n dat som m ige m en sen
W a t de prevalentie van deze k la c h t in de h u is a rts
Soms wijst h et slechte fu n c tio n e re n overdag op
internationale classificatie van ziekten [6]). Van de
hypersomnie. H y p e r s o m n ie is de v e rz a m e ln a a m voor
patiënten m et slaapproblemen en een psychiatrische ziekte had 31 , 1% een depressie, 18 , 5 % een
een groep stoornissen die g e k e n m e r k t w o r d e n door een
gegeneraliseerde angststoornis, 13, 2 % neurasthenie,
Narcolepsie is er een van. D e lijder k rijg t o n d e r andere
13, 1% alcoholproblemen en 6 , 2 % een somatoforme
overdag onbedw ingbare slaap aanvallen en aanvallen
stoornis. 54 % van de patiënten met slaapproblemen had
van k o rtd u ren d spanningsverlies in enkele
een lichamelijke ziekte. R uim de helft van de patiënten
spiergroepen o f h e t hele lichaam, v a ak g ek op peld aan
met slaapproblemen én een psychiatrische ziekte had
emoties. A n d ere v o o rb eeld en zijn h e t
ook nog een o f meer lichamelijke ziekten [ 1]. Al met al
slaapapnoesyndroom , dat n a a st veel slapen overdag
onvermogen om overdag v oldo end e w a k k e r te blijven.
gekenmerkt wordt door ’s nachts luid snurken en een onregelmatige ademhaling, en myoclonus nocturnus, waarbij de patiënt niet all een overdag veel slaapt, maar ’s nachts in bed perioden heeft waarin hij trappende bewegingen maakt. Omdat hypersomnieën weinig voorkomen, zullen de verdere diagnostiek en behandeling hier niet besproken worden. Daarmee is natuurlijk niet gezegd dat er bij de diagnostiek geen rekening mee behoeft te worden gehouden. Meestal gaat het om moeite met inslapen, doorslapen of niet uitgerust zijn na de slaap. Het hangt dan van de duur van de klachten af wat er verder moet gebeuren. Als de slaapklachten nog maar kort bestaan (volgens de NHG-standaard “Slapeloosheid en slaapmiddelen” gedurende minder dan drie weken minstens twee nachten per week [10]) is meestal niet moeilijk te achterhalen wat de oorzaak is. Vaak komt de patiënt er zelf al mee. Voorbeelden zijn een recent sterfgeval, angstvoor een examen, dreigend ontslag. Ook lichamelijke symptomen als pijn en jeuk kunnen iemand uit zijn slaap houden. Uit de beschrijving van het genoemde epidemiologisch onderzoek van de WHO valt niet op te maken hoe vaak nog maar kort bestaande slaapklachten tegelijk met psychiatrische en/ of lichamelijke ziekten optreden. Ook bij de diagnostiek en behandeling van kortdurende slaapklachten met comorbiditeit moet er wel rekening mee worden gehouden. Hetslaap-waakpatroon kan ernstig verstoord raken bij jetlag en nachtdiensten. Terzijde zij opgemerkt dat veel patiënten zich vaak opwinden over het slechte slapen. Daardoor gaat het natuurlijk nog slechter [10 ii]. Bij langer bestaande slaapklachten (volgens de NHG-standaard “Slapeloosheid en slaapmiddelen” meer dan drie weken minstens twee nachten per
slaap te komen, raken veel chronisch slapeloze mensen juist gespannen van (onderdelen van) de gewoonten die bij het naar bed gaan horen: er is sprake van negatieve conditionering. Daarom moet de diagnostiek zich ook richten op die gewoonten en de manier waarop ze worden beleefd [10 ir],
Behandejmg Eerst zal een overzicht worden gegeven van de behandelingen die voor slaapklachten ontwikkeld zijn en van hun voor- en nadelen. Daarna komt de standaardbehandeling bij kor t en bij langer bestaande slaapklachten aan de orde met de NHG-standaard “Slapeloosheid en slaapmiddelen” als uitgangspunt. P sy c h o t h er a pie
Er zijn vele psychotherapeutische interventies die zich specifiek richten op slaapstoornissen en toch ieder voor zich de slaapklachten vanuit een heel eigen achtergrond benaderen. Ter illustratie volgt nu een korte beschrijving van vijf van zulke interventies [13].
Kinderen
wakker REM ca ca 1
1
V N IV *
I
1 2 -
\s\ CL r
a
3 *
CD
[A
4
^
T 2
1
T-
3
4
~r
6
7
Jonge volwassenen
wakker REM CD nu CD t . ..■ LO CL
T
H
1 -
I
■
Blijkt de patiën t slechts enkele uren
CD 1/1
2 -
3 4 _
: 1' ' '
te slapen maar overdag goed te functioneren,
T
~r
1
dan is geruststellen voldoende
2
6
7
6
7
Ouderen
wakker
week [io]) is uitvoeriger diagnostiek nodig. Die richt zich niet zozeer op de factoren waardoor de slapeloosheid ontstond, want die spelen meestal geen grote rol meer. Belangrijker zijn de factoren die de slaapklachten in stand helpen houden. In de eerste plaats moet daarbij gedacht worden aan lichamelijke en psychiatrische ziekten en aan het gebruik van verslavende stoffen (zie het al eerder aangehaalde epidemiologisch onderzoek), Ook de bijwerkingen van gebruikte geneesmiddelen, geneesmiddelenmisbruik en -verslaving moeten in kaart worden gebracht. Ten tweede is een analyse van de slaapgewoonten van de patiënt van belang. Te denken valt aan grote lichamelijke of geestelijke inspanning voor het slapen gaan of het laat op de avond nuttigen van zware maaltijden. Door de vele vergeefse pogingen om in
> :
REM -
1 -I
2
-
C A OCÜ 3 i5 4 -
'
T
T
T
1
2
3
1 4
{
T
5
uren slaap Figuur 1 ▲ Normale slaap van kinderen, jonge volwassenen en ouderen. ■ REM-slaap. Hierbij is uitgegaan van acht uur slaap. De n o n -R E M - o f NREM-slaapstadia (1, 2, 3 en 4) zijn stadia waarin geen snelle oogbewegingen (‘ rapid eye movements') voorkomen.
(Met toestemming overgenomen u it Visser P, Hofman WF. Slapen en cfromen, theorie en praktijk. Alphen aan den Rijn; Samson Sta fleu 7986:19.)
Cursus slaaphygiëne
Met ‘slaaphygiëne’ wordt al het gedrag bedoeld dat kan bijdragen aan beter slapen. Daaronder vallen onder andere het achterwege laten van dutjes overdag, van inspannende activiteiten in de uren voor het naar bed gaan en van ’s avonds koffie drinken. Ook alcohol als slaapmutsje kan beter achterwege gelaten worden omdat mensen daar niet beter maar slechter van gaan slapen. Slapen in een goed bed en in een koele slaapkamer waar het straatrumoer niet doordringt, bevordert de slaap. Deze onderwerpen komen in de cursus allemaal ter sprake en worden geoefend. Er wordt ook informatie verstrekt over de normale slaap. Ontspanningsoefeningen
Omdat lichamelijke en geestelijke ontspanning het inslapen vergemakkelijkt, worden bij slaapklachten vaak ontspanningsoefeningen toegepast. E r zijn vele varianten. Stimuluscontroletherapie
• • • • •
De patiënt wordt geleerd: alleen naar bed te gaan als hij zich slaperig voelt; bed en slaapkamer alleen te gebruiken voor slapen en seks (dus niet voor tv-kijken, eten en dergelijke); bed en slaapkamer uit te gaan als de slaap langer dan 15-20 minuten uitblijft; ’s morgens steeds op dezelfde tijd op te staan* ongeacht het aantal uren slaap; niet te slapen overdag. 'Sleep restriction'-therapie
De patiënt mag om te beginnen niet langer in bed blijven liggen dan hij gemiddeld slaapt. Daar komen 15-20 minuten bij als hij de afgelopen week meer dan 90% van de tijd die hij op bed doorbracht ook daadwerkelijk sliep. E r gaan 15-20 minuten a f als dat in minder dan 80% van de gevallen zo was. Sliep hij de afgelopen week tussen de 80 en de 90% van de tijd die hij in bed lag, dan verandert er niets. Paradoxale intentie
therapieën zijn minder effectief bij chronische gebruikers van slaapmiddelen [13]. De effecten van psychotherapie zijn nog nooit vergeleken met die van hypnotica.
Farmacotherapie Vrijwel alle se derende stoffen worden wel eens als slaapmiddel gebruikt. Geen van alle bewerkstelligen ze een normale slaap en geen van alle zijn ze zonder bijwerkingen. Het zijn dus geen ideale slaapmiddelen. Meta-analyses als bij de psychotherapeutische interventies zijn er niet. Alleen de meest gebruikte hypnotica en lichaamseigen stoffen die in het lichaam van nature al een rol spelen bij de slaap, worden besproken. Z e l f m e d ic a t ie bij sla a pk la c h t en
Aan zelfmedicatie bij slaapklachten in de vorm van vrij verkrijgbare slaapmiddelen en/ of alcohol is en wordtin de klinische praktijk noch in wetenschappelijk onderzoek veel aandacht besteed, hoewel ze op grote schaal voorkomt. E r zijn in Nederland tientallen vrij verkrijgbare slaapmiddelen waarin (combinaties van) onder andere avena sativa, passiflora en/ of valeriaan voorkomen. In de Verenigde Staten worden vrij verkrijgbare slaapmiddelen meer gebruikt dan benzodiazepine-hypnotica. In een onderzoek onder Amerikaanse studenten die minstens één nacht per maand slecht sliepen, bleek 6,4% van de mannen en ii,4% van de vrouwen vrij verkrijgbare slaapmiddelen te gebruiken. Respectievelijk 23,4% en 10,9% gebruikte alcohol als slaapmiddel [14]. B en zo d ia zepin en
Bij kortdurend gebruik zijn benzodiazepinen effectieve slaapmiddelen. Ze bewerkstelligen echter geen normale slaap: zo wordt onder invloed van benzodiazepinen stadium 2 langer en worden de overige stadia korter [15]. O f dat schadelijk is, is onbekend. De effecten op de slaap gelden voor alle benzodiazepinen, ook als ze voor andere indicaties, bijvoorbeeld als anxiolyticum, op de markt gebracht zijn. Bij gebruik als hypnoticum zijn ‘hangover’verschijnselen de volgende dag ongewenst. Daarom 4
De patiënt wordt ertoe overgehaald zich tot het uiterste in te zetten om juist de hele nachtwakker te blijven. De gedachte achter deze therapie is dat een patiënt die dat doet per definitie zijn angst om niet in slaap te komen kwijt is en dus gemakkelijker in slaap zal vallen.
Beiangrijkerzijn de factoren die de slaapklachten in stand helpen houden
Effectiviteit van psychotherapie
Uit twee recent uitgevoerde meta-analyses van de talrijke gecontroleerde onderzoeken naar de effectiviteit van deze en andere psychotherapeutische interventies en combinaties van interventies blijkt dat ze het slapen substantieel verbeteren [1213]. Dat geldt voor allemaal, met.uitzondering van de cursus slaaphygiëne, die in de analyse van Morin e.a. [12] niet effectief bleek wanneer zij als enige werd toegepast. De resultaten blijven gedurende minstens een halfjaar bestaan [12]. Bijwerkingen zijn niet beschreven. De
wordt de voorkeur gegeven aan kortwerkende benzodiazepinen. Als ook anxiolyse overdag gewenst is, komen langwerkende middelen wel in aanmerking. Als slaapmiddelen moeten worden voorgeschreven zijn benzodiazepinen eerste keus, omdat ze minder schadelijke effecten hebben dan andere slaapmiddelen zoals de barbituraten. Toch moeten benzodiazepinen om verschillende redenen zo kort mogelijk worden voorgeschreven. Dat is in de eerste plaats omdat er
onzekerheid bestaat over de effectiviteit op langere termijn [16]. Daarnaast neemt met de duur van het gebruik de kans toe dat stoppen ontwennings- en reboundverschijnselen induceert [17]. Onder de ontwenningsverschijnselen worden voorbijgaande klachten verstaan die de patiënt niet eerder had, ook niet vóór het gebruik van benzodiazepinen. Voorbeelden zijn angst, spierspanning, epileptische insulten en overgevoeligheid voor aanraking, licht en geluid. E r kan ook reboundslapeloosheid ontstaan, dat
Bij langer bestaande slapeloosheid is voor benzodiazepinen geen plaats
wil zeggen enkele dagen tot weken aanhoudende slapeloosheid die ernstiger is dan de slapeloosheid waarvoor het benzodiazepine gegeven werd. Als de arts en/ of de patiënt deze symptomen opvatten als een terugkeer van de oorspronkelijke klachten, kan dat leiden tot her vatting van het voorschrijven van deze farmaca. Dat kan uitmonden in chronisch gebruik. Ontwennings- en reboundverschijnselen maken deel uit van het klinische verslavingssyndroom zoals dat gedefinieerd is in onder andere de D SM -IV [18]. Verslaving aan benzodiazepinen komt veel voor: 40% van de huisartspatiënten die benzodiazepinen gebruiken (ook voor andere indicaties dan slecht slapen) is verslaafd als men de DSM-IIIR-criteria voor
verslaving gebruikt [19]. (D e D S M -IIIR is de voorganger van de D S M -IV ; wat betreft de criteria voor verslaving zijn er maar weinig verschillen.) Benzodiazepinen kunnen neuropsychologische afwijkingen geven, waaronder een anterograde amnesie [20-22]. Tot slot zij er nog op gewezen dat gebruik van benzodiazepinen het risico op heupfracturen vergroot [23]. Omdat het wenselijk is benzodiazepinen zo kort mogelijk voor te schrijven en omdat gebleken is dat psychotherapeutische interventies langdurig effectief zijn, zijn er maar weinig indicaties voor het gebruik van benzodiazepinen als slaapmiddel. Als een patiënt met kortdurende slapeloosheid dreigt te decompenseren of als de patiënt erg veel last van jetlag heeft, kan voor enkele nachten een kortwerkend benzodiazepine worden voorgeschreven. Daarbij is het echter noodzakelijk de patiënt er op voorhand op te wijzen dat hij geen tweede recept zal krijgen. Bij langer bestaande slapeloosheid is voor benzodiazepinen geen plaats. Hierboven werd er al op gewezen dat ouderen slechter slapen. Z e zijn echter ook gevoeliger voor de bijwerkingen van benzodiazepinen. Terughoudendheid is daarom ook bij hen geboden. Hoewel er geen andere veel voorkomende indicaties voor benzodiazepinen zijn (ook niet bij angststoornissen) worden benzodia zepinen veel voorgeschreven. In 1992 kreeg op jaarbasis 10,6% van de bevolking minstens één recept voor benzodiazepinen en 3 ,6% kreeg genoeg voor geschreven voor continu gebruik het hele jaar door [24]. Het gebruik daalt niet, want in 1988 bedroegen deze
percentages respectievelijk 10,3% en 3,1% [25]. In de praktijk behandelen huisartsen slapeloosheid in 6080% van de gevallen (onder andere) met hypnotica [10]. Er zijn verschillende methoden om het gebruik van benzodiazepinen terug te dringen. De goedkoopste en eenvoudigste interventie is een brief van de huisarts aan de patiënt met het advies te stoppen. In Engeland leidde dat tot stoppen bij 18% en tot halvering van de dosis bij 67% [26]. Ingewikkelder is geleidelijke dosisreductie volgens standaardschema, bijvoorbeeld elke week 25% van de oorspronkelijke dosis eraf [27]. Dat heeft succes bij meer dan de helft van de gebruikers. Dosisreductie wordt ook wel gecombineerd met psychotherapie. Daarvan wordt een succespercentage van 76% gemeld [28]. Verder wordt dosisreductie wel gecombineerd met het voorschrijven van andere geneesmiddelen, zoals propranolol. Het is echter de vraag of het wenselijk is het gebruik van het ene geneesmiddel te beëindigen met behulp van een tweede. Ook apothekers kunnen bij het verminderen van de benzodiazepineconsumptie een rol spelen [29 30]. Van een systematische aanpak van chronisch benzodiazepinegebruik is in Nederland echter nog geen sprake. ZOLPIDEM EN ZOPICLON
Deze twee nieuwere niet-benzodiazepinehypnotica komen in hun werking en effectiviteit in belangrijke mate overeen met de benzodiazepinen. Het is nog onduidelijk of ze minder verslavend werken. L ic h a a m s e ig e n
stoffen
Eerder in dit artikel werd gewezen op de rol van van nature in het lichaam voorkomende stoffen bij het bevorderen van slaap. D e daar als voorbeeld genoemde stoffen, tryptofaan, ‘delta-sleep inducing peptide’ (DSIP) en melatonine, kunnen als geneesmiddel worden toegediend. Zijn het ideale slaapmiddelen? Hoewel tryptofaan op ruime schaal, ook zonder recept, wordt gebruikt, laat het onderzoek naar de effectiviteit en de bijwerkingen nog geen definitieve conclusies toe. Met D SIP zijn de resultaten niet overtuigend [3]. Het derde potentiële ‘natuurlijke’ slaapmiddel is melatonine, een stof die ook voor vele andere doeleinden wordt gebruikt zoals de preventie van een jetlag. Melatonine verbetert de slaapkwaliteit van gezonde proefpersonen [31] en van bejaarden met slaapklachten [32]. Het zou geen ‘hangover’verschijnselen geven. Ook voor deze stof geldt echter dat er nog weinig onderzoek naar gedaan is. Definitieve conclusies over de bruikbaarheid van deze stoffen als slaapmiddel, laat staan als ideaal slaapmiddel, kunnen dus nog niet getrokken worden.
De standaardbehandeling K ortdurende
s la p e lo o s h e id
De patiënt moet worden voorgelicht over de normale slaap. D e slaaphygiëne wordt besproken. Alleen bij patiënten die dreigen te decompenseren,
kunnen voor enkele dagen benzodiazepinen worden voorgeschreven (zie boven). Als er sprake is van bijkomende psychiatrische en/of lichamelijke ziekten, dienen deze zoveel mogelijk niet alleen causaal, maar ook symptomatisch behandeld te worden. Patiënten met jetlag kunnen een o f twee dagen met een kortwerkend slaapmiddel worden behandeld. La n g e r
b e s t a a n d e s la pelo o sh e id
In de eerste plaats moeten de in veel gevallen tevens aanwezige psychiatrische en/ o f lichamelijke ziekten optimaal behandeld worden. Als deze ziekten gepaard gaan met klachten die mensen uit hun slaap houden, bijvoorbeeld pijn o f jeuk, moeten die zo mogelijk symptomatisch worden behandeld. Voorlichting over de nonnale slaap en adviezen met betrekking tot de slaaphygiëne zijn ook hiervan belang. Daarnaast komen de andere psychotherapeutische interventies in aanmerking.
Conclusie 1 ■ 1 1 .........
1111—1-----rvti*i "
Slaapstoornissen, met name klachten over in- en doorslapen, komen veel voor en gaan vaak gepaard met slecht functioneren overdag. In meerderheid hebben patiënten met een slaapstoornis ook een lichamelijke en/ of psychiatrische ziekte. In de eerste plaats zullen die bijkomende ziekten, ook symptomatisch, zo adequaat mogelijk behandeld moeten worden. Resterende klachten over in- en doorslapen kunnen worden behandeld met psychotherapie en/of farmaca. Van verschillende specifiek op slaapklachten gerichte psychotherapeutische interventies is aangetoond dat ze effectief zijn en dat de effecten zeker zes maanden aanhouden. Van de hypnotica hebben de benzodiazepinen de grootste therapeutische breedte. Hun effectiviteit op langere termijn staat echter niet vast. Bovendien is er een aanzienlijke kans op verslaving. Benzodiazepinen moeten daarom alleen voor enkele dagen worden voorgeschreven als een patiënt met kortdurende slapeloosheid dreigt te decompenseren o f als een patiënt erg veel last van jetlag heeft. In de overige gevallen verdienen psychotherapeutische interventies de voorkeur. Alternatieven voor benzodiazepinen die mogelijk een gunstiger profiel hebben, met name ‘lichaamseigen stoffen’, zijn nog onvoldoende onderzocht. Hetzelfde geldt voor de vrij verkrijgbare slaapmiddelen, die waarschijnlijk op grote schaal gebruikt worden.
Dankbetu iging Met dank aan dr. P .A .G .M de Smet, Taakgroep Patiëntenzorg, Wetenschappelijk Instituut van de Nederlandse Apothekers, Den Haag, voor het verstrekken van informatie over homeopathische en natuurgeneesmiddelen •
L iteratuur 1 Ustun TB, Privett M, Lecrubier Y, Weiler E, Simon G, Korten A, et ai. Form, frequency and burden of sleep problems in general health care. A report from the WHO Collaborative Study on Pychological Problems in General Health Care. Eur Psychiatry 1996;11 suppl 1:5s-10s. 2 Karacan I, Moore CA. Physiology and neurochemistry o f sleep. In: Frances AJ, Hales RE, red. Annual Review. Washington DC: American Psychiatric Press, 1985. 3 Bes F, Hofman W, Schuur J, Van Boxtel C. Effects o f delta sleepinducing peptide on sleep of chronic insomniac patients. A double-blind study. Neuropsychobiology 1992;26:193-7. 4 Dawson D, Encel N. Melatonin and sleep in humans. J Pineal Res 1993;15:1-12. 5 Cluydts RJG, De Jong MA, Kumar A, De Roeck JMJA, Snel J. Slapen en dromen. Theorie en klinische praktijk. Alphen aan den Rijn/Brussel: Stafleu, 1986. 6 The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneve: World Health Organisation, 1992. 7 Lecrubier Y, Weiller E, Privett M, Boyer P, Maier W, Ustun TB, et al. Recognition and treatment of patients with sleep problems in general health care. Eur Psychiatry 1996;11 suppl:11s-4s. 8 International classification of sleep disorders. Diagnostic and coding manual.Rochester: American Sleep Disorders Association,1990. 9 American Psychiatric Association. Quick reference to the diagnostic criteria from DSM-IV. Washington DC: American 10
11 12
13
14
15
16
Psychiatric Association, 1994. Knuistingh Neven A, De Graaff WJ, Lucassen PLBJ, Springer MP, Bonsema K, Dijkstra DL, et al. NHG-standaard slapeloosheid en slaapmiddelen. In: Rutten GEH, Thomas S, red. NHG-Standaarden voorde huisarts. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1993:264-77. Kales A, Kales JD. Evaluation and treatment o f insomnia. New York-Oxford: Oxford University Press, 1984. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis o f treatment efficacy. Am J Psychiatry 1994;151:1172-80. Murtagh DR, Greenwood KM. Identifying effective psychological treatments for insomnia: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol 1995;63:79-89. Pillitteri JL, Kozlowski LT, Person DC, Spear ME. Over-the-counter sleep aids: widely used but rarely studied. J Subst Abuse 1994;6:315-23. Pascually R. Benzodiazepines and sleep. In: Roy-Birne PP, Cowley DS, red. Benzodiazepines in clinical practice: risks and benefits. Washington DC, London: American Psychiatric Press, 1991:93107. Committee on the Safety of Medicines (CSM), Benzodiazepines, dependence and withdrawal symptoms. Curr Probl 1988;21:1-2.
17 APA task force report on benzodiazepine dependence, to xic ity and abuse. Washington: American Psychiatric Association, 1990. 18 Diagnostic and Statistical Manual o f Mental Disorders, 4e ed. Washington: American Psychiatric Association, 1994. 19 Kan CC, Breteler MHM, Zitman FG. Prevalence o f benzodiazepine dependence with DSM-III-R and ICD-10 criteria. Acta Psychiatr Scand. Ter perse. 20 Curran HV. Tranquillising memories: a review o f the effects o f benzodiazepines on human memory. Biol Psychol 1986;23:17921
22 23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
213. Zitman FG. The risks o f benzodiazepine treatm ent for anxiety: effects on performance and dependence liability. In: Costa E Silva, red. Anxiety disorders in the year 2000; Controversies and perspectives. Proceedings o f the meeting held in Paris, 9 June 1992. Chester: Adis International, 1992:49-52. Lucki, Rickels K. The behavioral effects o f benzodiazepines following long-term use. Psychopharmacol Bull 1986;22:424-33. Herings RMC. Femurfracturen, vallen en het gebruik van benzodiazepines. In: Herings RMC, red. Geneesmiddelen als determinant van ongevallen. Utrecht: Faculteit Farmacie, 1994:89-100. Herings RMC. Slotbeschouwing. In: Herings RMC, red. Geneesmiddelen als determinant van ongevallen. Utrecht: Faculteit Farmacie, 1994:101-12. Herings RMC. Effecten van chronisch en gecombmeerd gebruik van geneesmiddelen. Utrecht: Vakgroep Praktische Farmacie, 1989. Cormack MA, Sweeney KG, Hughes-Jones H, Foot GA. Evaluation of an easy, cost-effective strategy fo r cutting benzodiazepine use in general practice. BrJ Gen Pract 1994;44:5-8. Schweizer E, Rickels K, Case G, Greenblatt DJ. Long-term therapeutic use o f benzodiazepines. Arch Gen Psychiatry 1990;47:908-15. Otto MW, Pollack MH, Sachs GS, Reiter 5R, Meltzer-Brody 5, Rosenbaum JF. Discontinuation o f benzodiazepine treatm ent, Efficacy o f cognitive-behavioral therapy fo r patients w ith panic disorder. Am J Psychiatry 1993;150:1485-90. Smith FJ. Benzodiazepines: com m unity pharmacists' perceptions of their roles and responsibilities. J Soc Adm Pharm 1991 ;8:15763, Dam B, Smits MG, Van Eijnsbergen AC, Vos AMJ. Verminderde hypnoticaprescriptie met behulp van een geautomatiseerde apotheekadministratie. Pharm Weekbl 1993;128:12-5. Zhdanova IV, W urtm an RJ, Lynch HJ, Doll ins AB, M orabito C, Matheson JKf et al. Sleep-inducing effects o f low doses o f melatonin ingested in the evening. Clin Pharmacol Ther 1995;57:552-8. Garfinkel D, Laudon M, Nof D, Zisapel N. improvement o f sleep quality in elderly people by controlled-release melatonin. Lancet 1995;346:541-4.
[1097]
Jaargang 132 Nr. 31 1997 Pharmaeeutisch Weekbfad
