♥Patofyziologie kardiovaskulárních nemocí Biomedicínská technika a bioinfiormatika 23. 4. 2008
Hemodynamický model
Intaktní srdce Základní fyzikální parametry funkce: ¾ VOLUM- korelace s délkou svalu tvořící stěnu komory ¾ TLAK- korelace s tenzí stěny komory ¾ Rychlost stahu (VELOCITY)-korelace s rychlostí změny objemu nebo tlaku
Kontraktilita je závislá na preloadu i afterloadu. Křivka spojující end-systolické tlakově objemové body je na obou parametrech nezávislá a odpovídá kontraktilitě daného myokardu.
Preload u zdravého srdce odpovídá diastolický objem komory relaxované délce svalových elementů stěny komory. Klinicky odpovídá preload enddiastolickému volumu. End-diastolický tlak (= střední síňový tlak) lze také použít jako pendant preloadu.
Afterload jsou síly bránící ejekci krve ze srdce. Pro praktické účely se používá arteriální tlak, obvykle peak STK nebo MAP. Po přesný výpočet je nutno vzít v úvahu velikost komory, její tvar a tloušťku srdeční stěny.
¾ ISOVOLEMICKÁ KONTRAKCE se objevuje se na začátku systoly před otevřením aortálních a pulmonálních chlopní. ¾ ISOVOLEMICKÁ RELAXACE se objevuje v časné diastole po uzavření aortálních a pulmonálních chlopní a před otevřením trikuspidální a mitrální chlopně. ¾ ISOTONICKÁ KONTRAKCE nevzniká v intaktním srdci nikdy. Dokonce i při maximální ejekci dochází ke změně afterloadu. ¾ RYCHLOST EJEKCE odpovídá rychlosti zkrácení. Ejekční frakce (=% end-diastolického volumu , které je vypuzeno během následující systoly). Podle rychlosti ejekce se posuzuje systolická funkce nebo kontraktilita.
Dysfunkce myokardu Systolická dysfunkce zahrnuje především poruchy kontraktility. Etiologie: • myokarditis • alkoholismus • toxiny (včetně drog) • ischemie • idiopatické kongestivní kardiomyopatie
Snížená kontraktilita Při poškození myokardu se zbylé myocyty snaží kompenzovat ztrátu srdeční funkce zvýšením kontraktility. To vede časem k ireversibilním změnám myocytů, které dále prohlubují omezení kapacity pumpy a podporují srdeční selhání. Při ztrátě více než 40% myokardu se rozvíjí kardiogenní šok.
Diastolická dysfunkce důsledek nižší poddajnosti myokardu Etiologie: • Srdeční nemoci s restrikcí myokardu • Amyloidoza • Zjizvený myokard po masivním infarktu • Hypertrofický myokard • Srdeční ischemie-nedostatečná relaxace během diastoly v důsledku nižších energetických reserv (ATP). (Aktivní funkce endotelu)
Patofyziologické srdečního selhání
mechanismy
Tlakové přetížení Etiologie: Levá komora- systémová hypertenze nebo obstrukce výtokového traktu-stenóza aortální chlopně Pravá komora- obvykle sekundární levostranném tlakovém přetížení vážná stenóza a. pulmonalis plicní hypertenze
při
Patofyziologie tlakového přetížení : Zvýšený afterload, který má za následek zpomalené vyprazdňování komory během systoly. Stoupá end-diastolický volum. Zvýšený preload zvyšuje kontrakci myokardu prostřednictvím Frank-Starlingova principu, což vede ke zvýšení tlaku a udržení normálního tepového objemu. Primární kompenzační změnou je koncentrická hypertrofie myokardu. Ta má za následek nižší poddajnost komor, horší diastolickou funkci a nárůst end-diastolického tlaku v komoře. Následně stoupá tlak v plicní nebo systémové cirkulaci.
Objemové přetížení Levé srdce: ¾ regurgitace přes mitrální nebo aortální chlopeň ¾ stavy s vysokým srdečním výdejem (sekundárně) při: hyperthyreoidismu anemii hepatické cirhóze intrakardiálních shuntech
Patofyziologie objemového přetížení
:
Stoupá diastolický volum a komory podléhají excentrické hypertrofii. Klesá kontraktilita v důsledku remodelingu myokardu a srdce selhává. Při akutním rozvoji selhání LK akutní edém plic.
Porucha nebo restrikce plnění Extrinsické (vnější) faktory: srdeční tamponáda konstriktivní perikarditida Intrinsické (vnitřní) faktory: zvýšená nepoddajnost komory (hypertrofická kardiomyopatie, hypertenze, amyloid) Patofyziologie: Restrikce plnění komor vede k poklesu end-diastolického volumu a preloadu. Paradoxně se zvyšuje end-diastolický tlak v důsledku redukované poddajnosti komor nebo perikardu nebo obou.
Typy srdečního selhání ¾ Selhání "dopředu"- srdce nezajišťuje adekvátní perfuzi srdce zajišťuje ¾ Selhání "dozadu"adekvátní perfuzi, ale jen za cenu abnormálně vysokých plnících tlaků ¾ Akutní - náhlý vzestup afterloadu nebo náhlý nárůst volumu možnost rozvoje ¾ Chronické kompenzačních mechanismů.
Srdeční selhání À je
multisystémové onemocnění, které postihuje kromě kardiovaskulárního systému také svalovou soustavu, skelet, ledviny a imunitní systém. À je polyetiologické onemocnění (ICHS, idiopatická dilatační kardiomyopatie, chlopenní dysfunkce).
Akutní srdeční selháníetiologie À akutní infarkt À À À À À
myokardu nestabilní angina pectoris mitrální stenóza aortální stenóza akutní mitrální regurgitace akutní aortální regurgitace
À přechodné zhoršení
À À À À
chronického srdečního selhání masivní plicní embolie selhání umělé chlopně srdeční tamponáda závažné arytmie
Akutní selhání levé komoryprojevy À Příznaky otoku plic nebo
kardiogenního šoku (klasifikace podle Killipa a Kimballa): À 1 - žádné příznaky À 2 - lehké selhání (dušnost, chrůpky, cval, městnání na RTG hrudníku, systémová hemostáza) À 3 - edém plic À 4 - kardiogenní šok
Kardiogenní
šok
=
neadekvátní srdeční výdej při adekvátním preloadu (= inadekvátní funkce srdce jako pumpy)
Etiologie: • Srdeční selhání Levé komory (ischemie, infarkt, kardiomyopatie) Pravé komory (infarkt, plicní hypertenze, cor pulmonale) • Arytmie • Chlopenní regurgitace nebo stenózy • Ruptura komorového septa nebo stěny komory Plicní embolus Perikardiální tamponáda
Kardiogenní šok-projevy À Hypotenze À Tachykardie À Hypoperfúze (chladná, zpocená,
bledá až šedá kůže) À Pokles diurézy pod 20 ml/hod À PaO2 < 50 mm Hg, SB <15 mmol/l, BE <-10 mmol/l À CI (=cardiac index) < 2 l /min /m2 À PCWP (=pulmonary capillary wedge pressure) >18 mm Hg
Akutní selhání pravé komory ÀEtiologie: Àmasivní plicní embolie ÀIM pravé komory ÀProjevy: Àměstnání v systémovém oběhu
až kardiogenní šok
Chronické srdeční selháníetiologie À ischemická choroba srdeční À kardiomyopatie À hypertenze À srdeční vady À chronické cor pulmonale À nemoci perikardu
Funkční klasifikace CHSS NYHA (subjektivní)
WEBER (objektivní)
VO2 max(ml/kg/min)
I- při zátěži není dušnost ani únava
A
>20
II- obtíže při běžné zátěži
B
16-20
III- obtíže při menší než běžné zátěži
C
10-16
IV- obtíže při D sebemenší zátěži a v klidu
6-10
Prognóza podle ejekční frakce (< 30-35%) levé komory vysoké riziko progresivního selhání nebo náhlé srdeční smrti (arytmie)
À 1950-1980 À Hemodynamický
À 1980-2000 À Neurohumorální model
À Progresivní remodelace model se zhoršenou činností À Systolická myokardu dysfunkce À Dysfunkce pumpy À Léčení: À ACE inhibitory, À Léčení: betablokátory À léky ke stimulaci À diuretika, digitalis kontraktility À Nové terapie: À vasodilatátory À diuretika, digitalisÀ blokátory endotelinu, inhibitory NEP, MMP, Měnící se pohled cytokinů, chimerické na příčiny srdečního selhání atriální peptidy
Hormony (KA, ET-1, steroidy)
Cytokiny (TNF α)
NO
Volné O. radikály
Genetické faktory
Abnormální baroreceptorové reflexy Vnější faktory
Energetické rezervy Klidový energetický výdej
Energetický stav
Metabolický stav Celkové/místní faktory Funkce kosterního svalstva
Apoptóza kosterního svalstva
Kosterní sval
Funkce myokardu
Srdeční sval
Zhoršení CHSS
Funkce endotelu Apoptóza myokardu
Cévní systém
Mechanotransdukce À = proces vnímání mechanických sil
srdeční buňkou a následné fyziologické odpovědi na tuto stimulaci. À Hypertrofie a zásahy ovlivňující hypertrofii srdeční mohou měnit i normální adaptaci srdce na zátěž a mechanotransdukci.
Obr. 8. Časový průběh mechanotransdukce v srdečních myocytech. Zátěž
Zpětná vazba
Kódování
Signální transdukce
Dekódování
Napětím aktivované (SA) kanály
Druhé posly
Kontrakce Aktivita kináz a fosfatáz
Čas
ms
s
min
Adaptace
Maladaptace
Exocytóza ANP a BNP Růstové aktory Neurohumorální stimulace Transkripční faktory
Genová exprese Hypertrofie Selhání Apoptóza hod
týden
Ischemická choroba srdeční À Je onemocnění způsobené nerovnováhou
mezi krevním zásobením myokardu (průtokem) a jeho energetickými požadavky. Redukce koronárního průtoku je ve vztahu k progresivní ateroskleróze se stupňující se okluzí koronárních arterií. Koronární průtok dále klesá v důsledku vazospazmu, trombózy nebo cirkulačních změn vedoucích k hypoperfúzi.
Ischémie myokardu À Objevuje se při nerovnováze mezi dodávkou
kyslíku (a dalších pro myokard podstatných živin) a požadavky myokardu na tyto látky. Příčiny:
À Průtok koronárním řečištěm může být omezen
mechanickou obstrukcí
À Dochází k poklesu průtoku oxygenované krve v
závislosti na:
9 Zvýšené
poptávce
po
kyslíku
v důsledku nárůstu srdečního výdeje (např. při tyreotoxikóze) nebo při hypertrofii myokardu. 9 K ischémii myokardu obvykle dochází při obstrukční nemoci koronárních cév (CAD) v důsledku koronární aterosklerózy.
Koronární průtok À Závisí
na tlakovém rozdílu mezi aortálním diastolickým tlakem a tlakem v levé síni. Během systoly je koronární průtok redukován, především pro Venturiho efekty na koronárních vstupech a pro kompresi intramuskulárních arterií během kontrakce srdečních komor.
Faktory redukující koronární průtok À Snížený diastolický tlak v aortě À Zvýšený intraventrikulární tlak a kontrakce
myokardu À Stenóza koronárních arterií (fixovaná koronární stenóza, akutní změna plakyruptura, hemoragie), trombóza, vazokonstrikce) À Stenóza a regurgitace aortální chlopně À Zvýšený tlak v pravé síni
Funkční endotel
À Konstantní vazodilatace (ovlivněním
vazoaktivními mediátory) (epinephrin, norepinephrin, ET-1, NO, serotonin…) À Antiadhezivní stav endotelu (NO, PGI2) À Stálý místní antikoagulační, resp.
trombolytický stav (převaha AT III,
protein C, protein S, tPA, PAI-1)
Dysfunkce endotelupříčiny ÀModifikace LDL (oxidace,
glykace, tvorba imunitních komplexů).
ÀExprese adhezivních molekul ÀUvolnění cytokinů (atrakce a
migrace prozánětlivých buněk do subendoteliálního prostoru).
ÀProtrombotický fenotyp
dysfunkčního endotelu.
Ischémie myokardu
À Časná diagnostika a terapie mají velký
význam. À Na EKG se ischémie projevuje jako pomalé dynamické změny segmentu ST a vlny T. À Dlouhodobé EKG záznamy (např. Holterové záznamy, kontinuální monitoring na koronárních jednotkách), jsou jednoduché a neinvazivní vysoce senzitivní metody. À Rozvoj automatizovaných analytických technik pro dlouhodobé záznamy velmi zefektivňují informační přínos.
Rozvoj aterosklerózy Àiniciace Àzánět Àtvorba fibrózní čepičky Àruptura plaku Àtrombóza
Ischemická choroba srdeční- typy
À Angina pectoris je komplex symptomů, charakterizovaný À À
À À
záchvatovými bolestmi na hrudníku, obyčejně pod sternem nebo v prekordiu, způsobený myokardiální ischemií. Stabilní angína –záchvaty bolesti při zátěži, které se zmírňují vasodilatačními látkami nebo po odpočinku (EKGdeprese ST) Prinzmetalova angína- objevuje se v klidu a je způsobena reverzibilním spazmem v normálních nebo aterosklerotickým procesem změněných koronárních arteriích (EKG- elevace nebo deprese ST) Nestabilní angína – zhoršující se ischemické bolesti i v klidu Náhlá srdeční smrt – nečekaná smrt ze srdečních příčin během hodiny od začátku potíží nebo okamžitě. Obvykle se jedná o stenózu vysokého stupně s akutní koronární změnou.
Koronární ateroskleróza
À Koronární ateroskleróza vzniká v důsledku
komplexního zánětlivého procesu (low-grade inflammation) charakterizovaného akumulací lipidů, makrofágů buněk hladké svaloviny v plakách umístěných v intimě epikardiálních koronárních arterií velkého a středního kalibru. À Význam endotelu pro integritu a homeostázy je kritický. Mechanický shear stress (závažná hypertenze), biochemické abnirmalit (zvýšený nebo modifikovaný LDL, diabetes mellitus, zvýšený plasmatický homocystein), imunologické faktory (volné kyslíkové radikály při kouření), zánět (infekce způsobená Chlamydia pneumoniae nebo Helicobactor pylori) a genetická variabilita se mohou účastnit na prvotním poškození endotelu, což se považuje za spouštěcí faktor aterosklerotického procesu.
Koronární ateroskleróza
À Po iniciaci endoteliální dysfunkce následuje
rozvoj aterosklerotického procesu v cévní stěně. Projevy: À Zvýšená permeabilita a akumulace oxidovaných lipoproteinů v cévní stěně, což vede k jejich vychytávání makrofágy a k tvorbě pěnových buněk přeplněných lipidy. Nažloutlé lipidové proužky ('fatty streak)' progredují. À Uvolnění cytokinů jako platelet-derived
growth factor a transforming growth factor-β (TGF-β) z monocytů, makrofágů
nebo poškozených endoteliálních buněk podporuje další hromadění makrofágů a migraci a proliferaci hladkých svalových buněk.
Koronární ateroskleróza À Za rozvoj trombózy plaku odpovídají
dva mechanismy:
À Povrchové
poškození
cévy,
které umožní denudaci endotelu, který pokrývá plak. Subendoteliální vazivová tkáň (kolagen)je potom exponována a dochází k adhezi destiček, Vznikající trombus adheruje k povrchu plaku.
Koronární ateroskleróza À Druhým procesem je tvorba hlubokých endoteliálních
fisur v místě plaku. Čepička plaku se rozrušuje
(ulceracemi, fisurami nebo rupturami), což umožňuje vstup krve dovnitř plaku.Vnitřek plaku s lamelárními lipidovými vrstvami, tkáňovým faktorem (který podporuje adhesi a aktivaci destiček) produkovaným makrofágy a exponovaný kolagen jsou vysoce trombogenní. À Uvnitř plaky vzniká trombus, jehož objem se zvětšuje a tvar se mění. Může docházet k expanzi trombu dovnitř lumen cévy. 50% redukce průměru lumen (která vede k redukci obsahu příčného řezu cévou o asi 70%) způsobuje hemodynamicky signifikantní stenózu. V tomto bodě jsou menší distální intramyokardiální arterie a arterioly maximálně dilatovány (rezerva koronárního průtoku se blíží nule) a jakýkoliv nárůst požadavků na kyslík pro myokard vyvolává ischémii.
Mechanismus rozvoje trombózy uvnitř plaku
Nemoc koronárních arterií (CAD) À Etiologie CAD je multifaktoriální a při
jejím vzniku se uplatňují četné rizikové faktory. À Rizikové faktory À Neovlivnitelné: věk, pohlaví, rasa, rodinná anamnéza À Ovlivnitelné: celkový cholesterol, kouření, diabetes mellitus, hypertenze, životní styl. À U některých pacientů s CAD však nejsou rizikové faktory prokazatelné.
Angina Pectoris
À Diagnóza založena do značné míry na klinickém stavu. À Bolest na hrudníku (pocit tíhy, napětí nebo svírání.
Lokalizace retrosternální s iradiací do jícnu nebo paže. Rozsah od tupé bolesti až po bolesti s vegetativními příznaky –pocení, pocit úzkosti. Někdy dušnost. À Klasická angína je provokována fyzickou aktivitou, hlavně po jídle a při chladném větrném počasí, a zhoršuje se při rozčilení nebo vzrušení. Bolest rychle ustupuje (během minut při odpočinku. Někdy mizí při cvičení (‚chůze přes bolest'). U většiny pacientů je práh pro rozvoj bolesti variabilní, jen u části pacientů je prediktabilní. À Dekubitální angína se objevuje po ulehnutí. Obvykle se rozvíjí při funkční poruše levé komory v důsledku závažné nemoci koronárních arterií. À Noční angína se objevuje v noci a může pacienty budit. Může být provokována sny. Objevuje se také u pacientů se závažnou koronární nemocí a může být důsledkem vazospazmu.
Angina pectoris
À Variantní
(Prinzmetalova) angina je
angína, která se objevuje bez provokace, obvykle v klidu, jako důsledek spazmu koronární arterie, častěji u žen. À Během bolesti elevace ST na EKG záznamu. À Diagnóza se někdy potvrzuje provokačními testy (hyperventilace aj.). À Rozvoj tachyarytmie a srdečních blokád během epizod.
Angina pectoris
À Srdeční syndrom X je u pacientů s pozitivní
anamnézou anginózních bolestí, pozitivním zátěžovým testem a normálním koronarografickým nálezem. Heterogenní skupina, častější výskyt u žen. Dobrá prognóza, někdy potíže s vysokou symptomatologií a špatnou odpovídavostí na léčbu. Příčinou je snad abnormální metabolická odpověď na stres (P-31 NMR spektroskopie myokardu), což je konzistentní s předpokladem, že myokardiální ischémie je v tomto případě výsledkem abnormální dilatační odpovědi koronární mikrovaskulatury na stres. À Nestabilní angína je angína čerstvě diagnostikovaná (méně než 1 měsíc), zhoršující se nebo angína v klidu.
Vztahy mezi stavem koronárních cév a klinickým syndromem. syndromem
Infarkt myokardu À Patogeneza: À Okluzivní intrakoronární trombus – v 90%
transmurálních infarktů À Vazospazmus – na podkladě koronární aterosklerózy nebo bez ní, možné asociace s agregací destiček À Embolizace- z levostranné nástěnné trombózy, vegetativní endokarditidy nebo paradoxními emboly z pravé strany srdce při persistujícím foramen ovale.
Infarkt myokardu - typy À Transmurální
infarkt – postihuje celou tloušťku levé komory od endokardu k epikardu, obvykle na přední a zadní stěně a v septu, s extenzí do pravé komory v 1530% případů. Izolované infarkty pravé komory a pravé síně jsou extrémně vzácné. À Subendokardiální infarkt – multifokální oblasti nekrózy do1/3 až poloviny tloušťky stěny zevnitř (subendokardiálně). Nevede ke stejným projevům jako transmurální infarkt.
Infarkt myokardu – laboratorní diagnostika À CK (kreatin kináza) – MB frakce. Tři izoenzymy
MM, MB, BB. MB frakce je specifická pro srdeční sval. MB frakce v séru roste během 2-8 hodin po začátku IM. À Troponiny: Troponiny I a T jsou strukturální složky myokardu. Při poškození myocytu jsou uvolňovány do krve a jejich výskyt je specifičtější než CK-MB. Stoupají během 3-9 hod po začátku IM. Hladiny klesají za 9 dnů (I) až 14 dnů (T). À Myoglobin je senzitivním indikátorem svalového poškození. Málo specifický pro myokard. À LDH – 5 izoenzymů - poměr2/1 u normálního myokardu se mění na poměr 1/2 u IM.
Infarkt myokardu À Velmi častá příčina smrti. À IM se obvykle rozvíjí u
pacientů s koronární aterosklerózou jako následek ruptury plaku a následné tvorby trombu. Za cca 6 hod od začátku rozvoje IM je myokard prosáklý a bledý, za 24 hod se objevuje tmavě červená nekrotická tkáň (hemoragie). Za několik týdnů se objevuje zánětlivá reakce, tkáň postižená IM šedne a postupně se tvoří jizva. V remodelační fázi hojení dochází ke změně velikosti, tvaru i tloušťky myokardu postiženého infarktem a ke kompenzační hypertrofii nepostiženého myokardu. Cílem remodelace je udržení srdečního výdeje
Infarkt myokardu À Klinické symptomy: À Bolest, charakterem podobná angíně po
zátěži. Začátek rychlý, často v klidu, přetrvávající několik hodin. Intenzita bolesti velmi kolísá, až 20% pacientů s IM bolesti nepociťuje. Tzv. ‚tiché' IM obvyklejší u diabetiků a starých jedinců. À IM doprovázen vegetativními příznaky pocení, pocit nedostatku dechu, nausea, zvracení, neklid. Pacienti bledí, šedí, zpocení À Sinusová tachykardie (aktivace sympatiku) À Lehká horečka (do 38°C) během prvních 5 dnů.
Diagnóza IM ÀDiagnóza založena alespoň na
dvou příznacích: ÀPřítomnost bolesti na hrudníku ÀOdpovídající změny EKG ÀVzestup srdečních enzymů nebo troponinů.
Příznaky IM na EKG: Vlna Q, elevace ST, inverze vlny T
Vývoj obrazu IM na EKG
Srdeční markery u akutního IM CK, kreatin kináza; AST, aspartát aminotransferáza; LDH, laktát dehodrogenáza
Srdeční markery
À Poškozené myokardiální buňky uvolňují do krve
některé enzymy a proteiny: À Kreatin kináza (CK). Dosahuji vrcholu za 24 hod a do 48 hodin se vrací do normálních hodnot. Je uvolňována také při poškození kosterního svalstva a z mozku. Nárůst hladin proporcionální rozsahu poškozeného myokardu. À Aspartát aminotransferáza (AST) a laktát dehydrogenáza (LDH). Upouští se od nich pro jejich nespecifitu. LDH dosahuje vrcholu za 3-4 dny a zůstává vysoká 10 dní. Může být užitečná při přetrvávajících bolestech na hrudi pro dif. dg.
Srdeční markery Troponinové produkty Troponinový komplex je heterodimer, který hraje
důležitou roli v regulaci kontrakce příčně pruhovaných svalů i myokardu. Skládá se ze 3 podjednotek: troponin I (TnI), troponin T (TnT) and troponin C (TnC). Každá podjednotka odpovídá za část funkce komplexu. TnI inhibuje ATP-ázovou aktivitu aktomyozinu. TnT a TnI se exprimuji v srdeční svalovině v jiných formách než v myokardu. Pro srdeční sval je popsána jen jedna tkáňově specifická izoforma:cTnI. cTNI se nyní považuje za senzitivnější a vysoce specifičtější než CK-MB, myoglobin nebo LDH isoenzymey. cTnI je detekovatelný v krvi pacienta 3 – 6 hours po začátku bolestí na hrudníku, s vrcholem hladin mezi 16 – 30 hod. cTnI je také užitečný pro pozdní diangózu AIM, protože zvýšené koncentrace je možno detekovat ještě 5 – 8 dní po začátku rozvoje IM.
Srdeční markery
Vysoce senzitivní C-reaktivní protein (hsCRP). Mezi jinými markery zánětu vykazují nejsilnější asociace s kardiovaskulárními příhodami CRP a IL-6. Vysoce senzitivní CRP (hsCRP) mohou být užitečné pro predikci srdečních atak.
Fatty Acid Binding Protein (FABP)
FABP je malý cytosolový protein odpovědný za transport a depozici FA do buňky. Srdeční izoforma (cFABP) se exprimuje zejména v myokardu a v signifikantně nižších koncentracích i v příčně pruhovaném svalstvu. cFABP je časný marker. Má tutéž kinetiku uvolňování do krve jako myoglobin, ale je senzitivnějším markerem smrti myokardiální buňky.
Srdeční markery
À Glycogen Phosphoryláza, izoenzym BB
(GPBB)
À GPBB je enzym hrající roli v obratu
glykogenu. Jedná se o homodimer.
À Mozkový S-100 protein À S-100 protein je kyselý rotein, který
váže kalcium. Syntetizuje se převážně v astrogliálních buňkách ve dvou izoformách (S-100a- alfa-beta heterodimer nebo S-100b- beta-beta homodimer). Senzitivní marker poškození CNS. Strukturální poškození gliálních buněk vede k uvolnění S-100 proteinu do extracelulární matrix a do cerebrospinální tekutiny a následně do krvního oběhu.
Srdeční markery À Albumin v moči À Microalbuminurie
(nárůst exkrece albuminu močí větší nebo rovný 15 ug/min, nedetekovatelný metodikami pro stanovení makroproteinurie) umožňuje predikci kardiovaskulárních příhod např. u pacientů s esenciální hypertenzí. Patofyziologický podklad této skutečnosti nejasný.
À NT-proBNP/proBNP À Srdeční komory jsou
velkým zdrojem produkce plasmatického mozkového natriuretického faktoru (BNP). BNP je syntetizován jako prohormon (proBNP) a ten je štěpen na dva fragmenty, C-terminálníl, biologicky aktivní fragment (BNP) a Nterminální, biologicky inaktivní fragment (NTproBNP). BNP a NT-proBNP nezávisle predikují prognózu u pacientů časně po AIM a u pacientů s chronickým srdečním selháním.
rna erait tc rva. h idec ey ounW c roah pa iure r w nsrn od agh gi lays na lam ti o cihn so M uom uir Itdis s eaa f m rsbi aM o.rsb yIna r ,eC dvi ay el learc rl snda ya opdir t ead pi pcbi o riya on oa r. dltro ulrrc u cyehc n eayu l ottr e dfm hs s aem ,s m tni ahta t gesn h eo e ifae tnrs T u hoftec n eha d tredp e dhiee r eous l vrncr y
Komplikace IM À V akutní fázi-první 2- 3 dny po IM
hrozí arytmie, srdeční selhání a
perikarditida À Později nový IM, angína, trombembolizace, nedomykavostitrální chlopně a ruptura komorového septa nebo komorové stěny À Pozdní komplikace jsou post-MI syndrome (Dresslerův syndrom), ventrikulární aneurysma (výduť) a srdeční arytmie
Srdeční arytmie
À Abnormality srdečního rytmu =
srdeční arytmie. : À Bradykardia: (<60 tepů/min) À Tachykardia: (>100 tepů/min).
À supraventrikulární tachykardie À ventrikulární tachykardie
Převodní systém normálního srdce
Inervace kardiovaskulárního systému À Atriální a ventrikulární svalové fibrily a
převodní systém inervují adrenergní nervy. À β1-receptory převažují. Reagují na A i NA. À β2-receptory převažují v hladkých svalových buňkách a způsobují vazokonstrikci. À Cholinergní nervstvo zásobuje zejména SA a AV uzly via M2 muskarinových receptorů. Komorový myokard je řídce inervován n.vagus. Za bazálních podmínek převažují vagové inhibiční účinky nad excitačními účinky s mpatiku
Mechanismy arytmogeneze. (a) a (b) Akční potenciály komorového myokardu po stimulaci (a) Zvýšená (zrychlená) automacie v důsledku sníženého prahu nebo zvýšeného sklonu fáze 4 akčního potenciálu (b) Zvýšená aktivita v důsledku 'after' depolarizace, která dosahuje prahového potenciálu (c) Mechanism re-entry. Panel (1) –impuls se šíří oběma raménky rovnoměrně. Panel (2) –impuls je blokován v jednom rameni, ale šíří se pomalu cestou β, vrací se a dostává se do oblasti refrakterní tkáně. Panel (3)- impuls se šíří cestou β tak pomalu, že uzavírá reentry smyčku.
EKG u atriálních arytmií. (a) Atriální extrasystoly (b) Atriální flutter (c) Atriální flutter s frekvencí 305/min. (d) Nepravidelná odpověď komor (e) Moderovaný převod atriální fibrilace (f) Tzv. pomalá atriální fibrilace
