Patiëntenvoorlichting Schouder: Rotator cuff ruptuur
Inleiding Binnenkort wordt u geopereerd aan uw schouder, waarbij de orthopedisch chirurg uw gescheurde cuff pezen herstelt. Deze folder geeft u informatie over wat de orthopeed in het Zaans Medisch Centrum met u heeft besproken, zodat u na het gesprek alles nog eens rustig kunt lezen en zich voor kunt bereiden op de opname. De folder geeft de gelegenheid u voor te bereiden op de (dag)opname en de behandeling. We raden u aan om deze brochure goed te bewaren en bij elk bezoek aan het ziekenhuis mee te nemen. Er staat informatie in waar u ook tijdens uw opname wat aan heeft. Bovendien bevat de brochure adviezen voor als u weer thuis bent. De informatie is bedoeld als aanvulling op het gesprek met uw arts en kan daarom niet altijd recht doen aan iedere individuele situatie. Wanneer u nog vragen hebt, of als er onduidelijkheden zijn, kunt u contact opnemen met uw arts, schouderfysiotherapeut of verpleegkundige. De verschillende anesthesie mogelijkheden kunt u op de anesthesie poli met de anesthesist bespreken. Mocht u medicijnen gebruiken, neemt u deze dan mee naar het ziekenhuis. Laat ons ook weten waar u eventueel overgevoelig voor bent. Het verblijf in het ziekenhuis is als een dagopname of een korte opname (1 of 2 dagen), afhankelijk van uw herstel. U wordt op de dag van de ingreep opgenomen. U krijgt bericht hoe laat u in het ziekenhuis wordt verwacht. Anatomie van de schouder Om beter te begrijpen hoe sommige schouderproblemen ontstaan, is het belangrijk om te weten hoe de bouw van de schouder is. Gewrichten in het lichaam vormen de beweeglijke verbindingen tussen twee beenstukken. Een gewricht bestaat uit twee botdelen. Deze botdelen zijn zo gevormd dat ze precies tegen elkaar aan kunnen liggen of precies in elkaar passen. Om de boteinden van beide botdelen (de gewrichtsvlakken) gemakkelijk over elkaar te laten glijden, zijn ze bekleed met een laagje kraakbeen.
De skeletdelen van de schouder van achter en van voren
Gewrichten, kapsel, banden, labrum. Rechter schouder, zijaanzicht
Dat gewrichtskraakbeen is glad en veerkrachtig en wordt gevoed door gewrichtsvocht. De botdelen van een gewricht worden op hun plaats gehouden door een stevig kapsel. Om dit kapsel heen bevinden zich pezen en spieren. De spieren zorgen voor de beweeglijkheid van een gewricht, de benige gedeelten van een gewricht zorgen voor de stevigheid. In de schouder komen drie botdelen bij elkaar: de bovenarm, het schouderblad en het sleutelbeen. Er zijn twee verbindingen (gewrichten) tussen deze botten: het sleutelbeengewricht en het schoudergewricht. Door de beweeglijkheid van deze twee gewrichten en het glijsysteem, waarmee het schouderblad over de borstkas kan bewegen, is het mogelijk onze armen en handen zo breed mogelijk in de ruimte rondom het lichaam te bewegen. Het schoudergewricht wordt gevormd door een verbinding van bovenarm en schouderblad. Aan de
Versie 9/2015
bovenkant wordt het gewricht begrensd door de schoudertop (acromion). Rondom het gewricht zit het kapsel dat, samen met spieren, pezen en banden, voor stabiliteit zorgt. Tussen de verschillende pezen die de botdelen laten scharnieren, bevinden zich slijmbeurzen, voor te stellen als dunne, platte zakjes, gevuld met gel. Deze slijmbeurzen dienen als glijvlakken voor botdelen.
De rotator manchet spieren en pezen
De slijmbeurs, schoudertop en ravenbekuitsteeksel
Het schoudergewricht zelf wordt gevormd door een kom, die een deel van het schouderblad is, en de kop van de bovenarm. Om het gewricht bevindt zich een gewrichtskapsel. Daar omheen lopen spieren en pezen. De spieren en pezen vormen samen de rotatoren cuff. Deze spieren liggen als een soort manchet om de kop van het schoudergewricht. De spieren monden uit in pezen, waarvan de uiteinden aan de bovenarm vastzitten. Om de bovenarm soepel te laten bewegen functioneren slijmbeurzen rondom de pezen als een soort stootkussen. Normaal glijden zo de pezen gladjes tussen het schouderdak en bovenarm. Wanneer de rotatorspieren aanspannen kan de schouder verschillende kanten op bewogen worden. Door de vorm van het schouderblad is de ruimte die de spieren en pezen hebben om te bewegen heel klein. Samenvattend: de schouder wordt gevormd door 3 botstukken: de bovenarm (humerus), het schouderblad (scapula) en het sleutelbeen(clavicula). De schouderkom en het dak van de schouder (acromion) zijn beide een deel van het schouderblad. Een complex van 4 spieren (rotator cuff; rotator manchet) waaronder de m. supraspinatus, infraspinatus, subscapularis en teres minor zorgen voor de bewegingen van de bovenarm ten opzichte van het schouderblad. Om deze bewegingen soepel te laten verlopen, bevindt er zich een slijmbeurs (bursa subacromialis) tussen het acromion en de rotatorcuff. Oorzaak en klachten van Degeneratieve cuff ruptuur De beknelde spieren en pezen en de ontstoken slijmbeurs veroorzaken pijnklachten bij het optillen van de arm. De pijn wordt vooral gevoeld bij voorwaartse tilbewegingen, zoals het ophangen van een jas en het gooien van een bal. Wanneer er sprake is van een scheur in de cuff is dan niet meer mogelijk om de arm op te heffen. Uw klachten ontstaan dus door chronische inklemming van de rotator cuff tussen de kop van de bovenarm en het dak van de schouder (het acromion). Het heffen van de bovenarm veroorzaakt het inklemmen van de rotator cuff onder het dak van de schouder. Meestal gaat het dan om de supraspinatus pees. Zoals hierboven vermeld, is de ruimte voor de rotator cuff pezen om te bewegen erg klein. Sommige mensen zijn zo gebouwd dat de ruimte extra smal is. Bij het ouder worden wordt de pees wat dikker en daardoor kan het zijn dat de pees te weinig ruimte heeft om te kunnen passeren. Het schouderblad veroorzaakt dan irritatie waardoor de slijmbeurs ontstoken raakt.
Versie 9/2015
Als u vaak bewegingen boven het hoofd maakt, kan dat proces eerder optreden. Wanneer dit langer blijft bestaan, kan er een inscheuring ontstaan in de rotator cuff manchet = rotator cuff ruptuur. Uiteindelijk kunnen de spieren en pezen van de rotator cuff zelfs gedeeltelijk of geheel afscheuren. Men spreekt dan van een gedeeltelijke dan wel van een totale Rotator Cuff Ruptuur.
Normaal functionerend zijwaarts heffen van de arm
Verstoord zijwaarts heffen van de arm. De slijmbeurs en de cuff pezen komen in de knel tussen het a-c gewricht en de schouderkop. Dit is het Acromio Claviculair Impingement Syndroom (ACIS)
Duidelijk zichtbare scheuren van de rotator cuff spier manchet. Indien mogelijk worden deze gehecht. MRI afbeelding van een totaal gescheurde m. supraspinatus pees. De pees heeft zich een aantal centimeters teruggetrokken onder het schouderdak. De pees zal moeten worden losgemaakt uit de verklevingen, terug op zijn oorspronkelijke plaats worden getrokken en daar vastgezet met bot ankertjes en hechtingen. Afhankelijk van de kwaliteit kunnen de hechtingen het houden dan wel uit de pees Versie 9/2015 los scheuren. In het laatste geval gaat het operatie resultaat geheel
Traumatische cuff ruptuur Een andere categorie van cuff scheur is de acuut traumatische zoals bv na een val. Als de rotator cuff manchet gescheurd is, kan deze soms gehecht kunnen worden (herstel van cuff scheur, herstel van cuff ruptuur, herstel van cuff defect, herstel van cuff deficiëntie). Waarom een operatie Door een slijtageproces, het ouder worden, overbelasting, een trauma of het verrichten van ongewone, zware arbeid, kunnen spieren en pezen dunner worden en hun structuur verliezen. Er kunnen chronische peesletsels ontstaan op plaatsen waar grote druk en wrijving ontstaat tussen pees en bot, vooral bij de schoudertop. Zeker als het bot van de schoudertop sterk is gekromd ontstaat er meer druk op de pees eronder. Er ontstaat een chronisch schuren van de pees tegen bot met chronische ontsteking van de pees, een tendinitis of tendinopathie, die zich kan uitbreiden tot de slijmbeurzen, een slijmbeursontsteking. Bij het heffen en laten zakken van de arm, komen de pezen en slijmbeurzen meer onder druk en raken dan als het ware ingeklemd tussen de schoudertop en de schouderkop, het impingement syndroom. Dit geeft pijnklachten door de beknelling. Wanneer dit langer blijft bestaan, kan ook het gewrichtskapsel en de rotator cuff inscheuren en zelfs afscheuren. Na verloop van tijd kan er krachtverlies optreden en is het dan niet meer mogelijk de arm voorwaarts en zijwaarts op te tillen. Voor de operatie Voor de operatie wordt u poliklinisch gezien door een anesthesist. Er wordt bloed en urine onderzoek gedaan. Mogelijk worden er een hartfilm (ECG) en een röntgenfoto gemaakt (afhankelijk van uw leeftijd en medische voorgeschiedenis). Afhankelijk van uw leeftijd en gezondheid kan het voorkomen dat u ook door een internist, cardioloog of een andere specialist pre operatief gezien wordt. Na goedkeuring door de anesthesist kan de operatie uitgevoerd worden. Laat ons ook weten waar u eventueel voor overgevoelig bent. Het is de bedoeling vóór de ingreep een afspraak te maken met uw schouder fysiotherapeut zodat u zich alvast kunt voorbereiden op de periode na de operatie. Medicijnen De medicijnen die u tijdens uw verblijf nodig heeft, ontvangt u van de ziekenhuis-apotheek. Neem geen medicijnen in zonder hierover overleg te plegen. Een combinatie van geneesmiddelen kan namelijk bij ondeskundig gebruik gevaarlijk zijn. Omdat het van belang is te weten welke medicijnen u tot de opnamedag heeft gebruikt, verzoeken wij u deze medicijnen, in de originele verpakking, bij opname mee te nemen. Bloedverdunners Als u bloedverdunnende medicijnen gebruikt (antistollingsmiddelen zoals Marcoumar, Sintrommitis, Aspirine, Ascal, Acetylsalicylzuur, NOACS), of medicijnen die bloedverdunning als bijwerking hebben (zoals medicijnen uit de groep NSAID), is het belangrijk om hierover voor de operatie duidelijke afspraken te maken met de anesthesist. Tijdens het preoperatieve anesthesiespreekuur bepaalt de anesthesist in overleg met u wat het beste is met betrekking tot de planning van de ingreep: doorgaan met uw huidige bloedverdunners, of tijdelijk een aantal dagen voor de operatie stoppen, of tijdelijk vervangen door een ander soort bloedverdunner. Stop nooit op eigen initiatief met het gebruik van bloedverdunners.
Versie 9/2015
Allergie Wanneer u weet dat u voor bepaalde stoffen allergisch (overgevoelig) bent, is het belangrijk dit te melden. Hiermee wordt dan rekening gehouden bij uw behandeling en verpleging. Laat ons dus weten of u eventueel overgevoelig bent voor bepaalde medicijnen of andere stoffen. Fysiotherapie vóór de operatie Het is de bedoeling dat uw schouderfysiotherapeut vóór de operatie de instructies en het nabehandelingschema (zie hier onder) met u doorneemt. Anesthesie De anesthesie die bij deze ingreep wordt gebruikt is algehele anesthesie. Bij deze vorm van verdoving slaapt u en merkt u niets van de operatie. Bij sommige schouderoperaties is het mogelijk om voor de algehele anesthesie een verdovingsinjectie in de hals te krijgen, waardoor de zenuwen naar de schouder verdoofd raken, dit wordt een zenuw blok genoemd. Na de operatie heeft u hierdoor minder pijn. Als er een indicatie bestaat voor deze soort verdoving zal de anesthesioloog u voor de operatie hierover uitleg geven en deze verdoving plaatsen. Voor de operatie start u met de pijnmedicatie. Dit heeft als doel een spiegel in uw bloed op te bouwen zodat na de operatie de pijnmedicatie meer effect heeft. Het is belangrijk dat u voor de operatie goed uitgeslapen bent. U krijgt daarom op de avond voor de operatie een slaapmiddel, zodat u goed uitgerust bent op de dag van de operatie. Tevens krijgt u de dag van operatie nogmaals een slaaptablet ter voorbereiding. Wordt u op de dag van de operatie nuchter opgenomen, dan geldt dit niet voor u. U krijgt een injectie met een bloedverdunnend middel Fraxiparine toegediend. Dit om te voorkomen dat er zich bloedstolsels in de aderen kunnen vormen (trombose). Deze injectie wordt door middel van een klein naaldje in de buik toegediend. Op voorschrift van de anesthesist krijgt u medicijnen (de zogenaamde premedicatie) als voorbereiding op de narcose en pijnstilling na de operatie toegediend. Deze medicijnen kunnen uit tabletten en/of injecties bestaan. Opname Indien er sprake is van een opname verblijft u 1 nacht in het ZMC. Bij het ontslag krijgt u een controle afspraak mee voor de poli orthopedie. Indien de behandeling in dagopname afgesproken is, gaat u dezelfde dag weer terug naar huis. Op de verpleegafdeling wordt u verwelkomd door een verpleegkundige. Natuurlijk kunt u vragen stellen of onduidelijkheden bespreken. De verpleegkundige legt daarna uit wat het programma voor die dag is. Verder zal de verpleegkundige enkele voorbereidingen met u treffen en worden er, als dat nodig is, nog enkele onderzoeken gedaan. Zo wordt uw temperatuur, bloeddruk en hartslag gemeten. Gebruik geen crèmes en geen lotions. Het is dan niet mogelijk om uw huid doeltreffend te desinfecteren. U loopt de kans dat de geplande operatie daardoor niet kan plaats vinden.
Operatie: Hechten Rotator cuff scheur Slechts een deel van de patiënten met gescheurde cuff pezen komt uiteindelijk bij een orthopeed terecht. Meestal lukt het met rust, fysiotherapie en/of verdovingsinjecties al of niet in combinatie met de bijnierschors hormoon cortison de klachten te verhelpen, zodat een operatie niet nodig is. Als deze conservatieve maatregelen onvoldoende helpen kan een operatieve poging tot hechting van de gescheurde pezen mogelijk uitkomst bieden.
Versie 9/2015
Dit gaat open via een incisie = snede = open techniek. De rafelige uiteinden van de scheur worden genettoyneerd en gedebrideerd (schoongemaakt). De gescheurde pees of pezen worden geidentificeerd, alsook de type scheur, de mate van het defect, de mate van terugtrekking van het spier- en peesweefsel, en de uitgebreidheid van de degeneratie van de pees. De zwakste schakel blijft immers de spanning op de hechtingen welke door het peesweefsel gaan. De kans is aanwezig dat de hechtingen uit het peesweefsel scheuren, afhankelijk van de kwaliteit van uw peesweefsel, zie ook pagina 8.
Duidelijk zichtbare scheuren van de rotator cuff spier manchet. Indien mogelijk zullen deze gehecht moeten worden. De nabehandeling is dan wezenlijk anders vergeleken met de Neerplastiek waarbij de cuff wel intact is. Zie ook hieronder.
Pijnbestrijding De anesthesist heeft pijnstillers voorgeschreven die u, indien gewenst, op vastgestelde tijden door de verpleegkundige krijgt toegediend. In de eerste 24 uur in de vorm van een injectie, vaak in combinatie met zetpillen. Daarna ongeveer een week pijnmedicatie in ontstekingsremmers tabletvorm. Na de operatie Na de operatie kunt u een gevoelige keel hebben doordat er tijdens de operatie een tube (buisje) in uw keel is geplaatst om u tijdens de operatie van voldoende zuurstof te kunnen voorzien. U verblijft op de recovery (uitslaapkamer) totdat uw toestand gestabiliseerd is en het verantwoord is dat u weer naar de verpleegafdeling teruggaat. U wordt door de verpleegkundigen van uw afdeling naar uw eigen kamer terug gebracht. Het is goed mogelijk dat u bij aankomst op de verpleegafdeling nog erg slaperig bent. De verpleegkundige informeert hierna uw contactpersoon over het verloop van de operatie.
Versie 9/2015
Complicaties Gelukkig treden er na een schouderoperatie zelden complicaties op. Over het algemeen valt het bloedverlies mee. Er zijn echter altijd risico’s verbonden aan een operatieve behandeling. Dit betreft algemene complicaties en complicaties die specifiek bij deze operatie horen. Anesthesie complicaties Risico’s van de verdoving: deze bespreekt U het beste met de anesthesist. Algemene complicaties bij een operatie. Een kans op: • Huidzenuwbeschadiging. Omdat er sneden in de huid worden gemaakt, kan een huidzenuw beschadigd raken. Dit geeft een doof gevoel in een gedeelte van de huid. Meestal verdwijnen deze klachten in de loop van de tijd vanzelf. Soms zijn ze echter blijvend. • Bloeding of een nabloeding. • Een wondinfectie is een vervelende complicatie. De kans hierop is echter klein. • Omdat u tijdens en vlak na de operatie veel stil ligt in bed en dus minder loopt, kan er een verstopping van een bloedvat in het been (trombose) ontstaan. Wanneer dit niet behandeld wordt, kan er een stolsel naar de longvaten of hersenvaten schieten. Dit kan zeer ernstige gevolgen hebben. In het ziekenhuis krijgt u injecties van Fraxiparine ter voorkoming van trombose. Trombose is herkenbaar aan een dikke en pijnlijke kuit. • Herseninfarct, hersenbloeding, CVA. • Hartinfarct, hartritmestoornissen. • Overlijden. Zoals bij iedere operatie, en zelfs zonder een operatie, is er een kans dat u komt te overlijden. De lijst is zeker niet volledig, wel betreft dit de meest frequente complicaties. Specifieke complicaties bij de schouderoperatie. Een kans op: • Frozen shoulder: de schouder kan in enkele gevallen als gevolg van bindweefsel- en littekenvorming stijf worden. Het is dus erg belangrijk de oefeninstructies die u krijgt van uw fysiotherapeut goed op te volgen en actief te revalideren. Indien u last krijgt van een frozen shoulder en dit door intensieve fysiotherapie niet verbetert, kan het zijn dat uw schouder onder narcose moet worden doorbewogen. Mocht u hierover nog vragen hebben dan kunt u dit altijd met uw arts bespreken. • Infectie. Er kan een oppervlakkige of een diepe bacteriële infectie optreden als complicatie. • Bloeding of nabloeding. • De gehechte pezen groeien niet vast op het bot waardoor het effect van de operatie alsnog volledig verloren gaat • Sudeckse of posttraumatische dystrofie • Functiebeperking van de schouder; door het ontstaan van littekenweefsel bestaat er een kans op functiebeperking van de schouder. • Risico's en complicaties van de fixatie van het gescheurde peesweefsel aan de kop van de bovenarm is uiteraard dat de fixatiemethode faalt. Dit kan door verschillende factoren veroorzaakt worden. Zo kan de vastgehechte pees weer los scheuren van de schouderkop doordat het peesweefsel en/of de hechting niet stevig genoeg aan de schouderkop gefixeerd kon worden. Door de ontwikkeling van nieuwe materialen wordt dit risico steeds lager. Ook kan het peesweefsel weer van de schouderkop afscheuren wanneer de patiënt zich niet voldoende aan het oefenschema van de orthopeed of fysiotherapeut houdt. Als de patiënt in een te vroeg stadium te veel bewegingen met de schouder maakt kan er grote trekkracht ontstaan op de
Versie 9/2015
hechtingen van de pezen waardoor deze kunnen losscheuren. Wanneer de oefeningen gedaan worden onder leiding van een ervaren schouderfysiotherapeut en de patiënt volgens schema oefent kan een groot gedeelte van dit risico vermeden worden. De wond De wond wordt gehecht met oplosbare hechtingen, deze hoeven dus niet verwijderd te worden. De eerste tijd na de operatie zal uw schouder en het gebied rondom de wond dik en warm aanvoelen. Dit wordt geleidelijk minder. Ook hebt u mogelijk bloeduitstortingen (blauwe plekken) bij de wond maar deze verdwijnen vanzelf. Zolang er nog wondvocht of bloed uit de wond komt, dient de wond door middel van een steriel gaasverband beschermd te worden. Doorgaans is dit maar even nodig. Wanneer de wond niet meer lekt, mag u zonder verdere bescherming douchen. Gebruik echter geen zeep e.d. rondom het wondgebied. Gebruik geen bodylotion, tenzij de huid geheel gesloten is (na circa 3 weken). Pas op met het blootstellen van het litteken aan de zon. Dit kan lelijke littekens tot gevolg hebben. Ontslag Voordat u met ontslag gaat, komt de fysiotherapeut bij u langs voor de machtiging voor de nabehandeling. Ook neemt een verpleegkundige van de afdeling een aantal zaken met u door: • De ontslagpapieren die u mee krijgt • Controleafspraak op de polikliniek Orthopedie • Medicijngebruik • Douchen mag wanneer de wond(en) droog zijn, meestal na 3 tot 5 dagen. Na 3 dagen verband(en) zelf af (laten) halen voor wond inspectie. Indien de wond(en) droog is (zijn), geen verband meer om, droog aan de lucht laten verder genezen. Wanneer er nog vocht of bloed lekkage is, weer verbinden tot dat de wond(en) droog is (zijn) geworden. De secretaresse van de afdeling maakt de eerste controle afspraak bij uw arts. Verder ontvangt u bij ontslag eventuele recepten voor medicijnen. Resultaten Na een jaar is ongeveer 70% van de patiënten uiteindelijk verbeterd of klachtenvrij. Één op de drie patiënten blijft, ondanks de operatie, toch klachten houden. Het is vooralsnog onmogelijk om van te voren te bepalen bij wie de ingreep slaagt en bij wie niet, anders was het resultaat 100% goed bij iedereen. Bij een poging tot hechten van een gescheurde cuff blijft het bijna onmogelijk om met enige betrouwbaarheid van te voren een uitspraak te doen over het te verwachte succes respectievelijk het gebrek ervan. De literatuur is zeer divers hierover, veel hangt af van de vóór de operatie reeds bestaande veroudering van de pees, lees hechten van natte kranten papier scheurt makkelijker uit dan van een stevige pees; hoe meer spiervervetting aanwezig, hoe slechter het resultaat traumatische scheuren bij jonge mensen hebben betere trekvastheid dan degeneratieve verouderings natte kranten papier grootte van defect, lees hoe groter het te dichten gat, hoe minder kans op succes; omgekeerd hoe kleiner het te dichten gaatje, hoe makkelijker, hoe minder spanning op de hechtingen mate van de retractie van de spier- en peesweefsels, lees hoe langer de scheur bestaat, hoe meer de spieren en pezen – onomkeerbaar – krimpen en zich terugtrekken; hoe verder de
Versie 9/2015
pezen teruggetrokken zijn, hoe moeilijker om ze te mobiliseren, los te woelen uit hun vastgebakken omgeving hoe minder gescheurde pezen, hoe beter; hoe meer gescheurde pezen, hoe slechter indien veel spanning op de peeshechting, meer kans op uitscheuren; hoe minder spanning op het gehechte peesweefsel, hoe beter de genezingskansen
De revalidatie duurt 8 maanden tot 1 jaar. Een goede schouder fysiotherapeut is voor de nabehandeling noodzakelijk. Leefregels voor de eerste 6 weken • Niet (brom)fietsen en autorijden • Niet sporten, zoals tennissen, badminton • Geen zwaar huishoudelijk werk verrichten • Niet zwaar tillen Vragen Het is van belang dat u juiste en duidelijke informatie heeft gekregen. Aan de hand van deze informatie beslist u, samen met uw arts, of u de behandeling ondergaat. Hebt u na het gesprek met uw arts en na het lezen van deze folder nog vragen, stel deze dan gerust. Noteer eventueel uw vragen van tevoren, zodat u niets vergeet. Problemen Ontstaan er ondanks de goede voorbereidingen toch nog problemen, neem dan overdag contact op met de polikliniek Orthopedie of de Dagopname van ons ziekenhuis. Buiten kantooruren en in het weekend kunt u contact opnemen met de afdeling Spoedeisende Hulp. Telefoonnummers Dagcentrum Spoedeisende hulp Verpleegafdeling Polikliniek orthopedie
(075) 650 74 19 (075) 650 26 00 (075) 650 23 17 (075) 650 21 05
Bel in ieder geval bij de volgende problemen: • als de huid rondom de wond rood wordt, gezwollen is, warm aanvoelt of verhardingen optreden • als u hoge koorts of rillingen krijgt • als u plotselinge heftige pijn krijgt • als er pus uit de wond komt
Versie 9/2015
Aanvullende internetsites Nederlands www.zorgvoorbeweging.nl www.orthopeden.nl www.zaansmedischcentrum.nl www.schoudernetwerk.nl www.orthopedie.nl www.scopie.info www.zorgvoorbeweging.nl www.werkendlichaam.nl www.kernpraktijken.nl www.schouderchirurgie.nl www.kiesbeter.nl www.sportzorg.nl www.npcf.nl www.blessurevrij.nl
www.gezondheidsplein.nl www.ortho-care.eu Engels www.orthoinfo.aaos.org www.shoulderinstitute.co.za www.eorthopod.com www.readingshoulderunit.com www.orthop.washington.edu www.herefordhospital.nhs.uk www.hopkinsortho.org www.orthoteers.org www.shoulder.com YouTube: Shoulder Rotator Cuff Ruptuur
Versie 9/2015
Richtlijnen voor uw Schouder Fysiotherapeut Samenvatting van de prognose betreffende herstel van functies en activiteiten. Wanneer kan
Functionele
Functionele
Werk onder
Werk boven
Sporten
Sporten
ik verwachten
beweeglijkheid
kracht
schouderhoogte
schouderhoogte
onderhands
bovenhands
0-3 weken 3- 6 weken 6-12 weken
Ja
3-4 maanden
Ja
Ja
Ja
5-6 maanden
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
?
Kenmerken - De ontstaanswijze van de peesruptuur is relevant. Traumatisch? Degeneratief? Leeftijd? Wat is de conditie van het peesweefsel? Is er vettige atrofie van de te hechten spieren? Hoeveel pezen zijn gescheurd: 1, of 2, of 3, of 4, of alle 5? Zijn de pezen nog mobiel en makkelijk terug te plaatsen of zijn ze verlittekend, stug en gekrompen en niet meer terug te plaatsen? Is er weinig of juist veel spanning op de hechtingen door de gescheurde pezen? - Indien de ruptuur optreedt als gevolg van een impingement is oriëntatie op de oorzaak van een secundair impingement zinvol. Dus versterking van de kracht van de Rotator Cuff, opheffen van een dorsale kapsel contractuur of versterken van de scapula opwaarts rotatie kunnen zinvolle subdoelstellingen zijn. - De bevindingen van de chirurg tijdens de operatie zijn relevant als afkappunten voor de postoperatieve revalidatie. Inzage in het operatie verslag is zinvol. - Er zijn in grote studies op middellange en lange termijn geen significante verschillen aangetoond tussen arthroscopische en open herstel van cuff rupturen. Revalidatie-schema In het schema wordt uitgegaan van de 2 meest voorkomende cuff ruptuur reparaties, nl. herstel van een geïsoleerde supraspinatus ruptuur of gecombineerd herstel van supraspinatus- en infraspinatus ruptuur. Indien er echter sprake is van herstel van een geïsoleerde subscapularis ruptuur dient uiteraard de eerste 6 weken geen exorotatie plaats te vinden. Wanneer alle 3 de grote pezen gescheurd zijn, en het lukt toch om ze te hechten, dient uiteraard zowel de exorotatie als de endorotatie uiterst voorzichtig te worden opgebouwd. Dit zijn de gevallen met de slechtste uitkomst, zeker ook wanneer er veel spanning op de gehechte pezen staat.
Pre operatief - Vaststellen actieve en passieve ROM. - Vaststellen kracht abductie en exorotatie (handdynamometer); zijn de lag-tests positief? - Scoren van de SST en de CMS. - In geval van een tendinose bij een impingement is het zinvol vast te stellen welke oorzakelijke factoren betreffende de impingement klachten aanwezig zijn.
Versie 9/2015
-
Geven van uitleg aan de patiënt over het te verwachten po beloop.
Procesmatige stappen in het herstel van de ROM na herstel van een geïsoleerde supraspinatus ruptuur en/of herstel van een gecombineerde supraspinatus ruptuur en infraspinatus ruptuur. Passieve scaptie 3 weken
Passieve exo
Passieve exo hoera
elleboog zij
positie
Actieve scaptie
< 90°
< 30°
Niet doen
6 weken
90° - 130°
40° - 60°
30°
< 40°
9 weken
130° - 160°
normaal
50°
90° - 120°
normaal
normaal
Normaal
> 120°
12 weken
Niet doen
Voor herstel van een geïsoleerde subscapularis ruptuur: zie notitie hierboven bij Revalidatie-schema. Voor herstel van alle andere rotator cuff rupturen: zie notitie hierboven bij Revalidatie-schema. 0 – 6 weken na de ingreep In deze fase ligt de nadruk op respecteren van de gevolgen van de operatie en het beschermen van de hechtingen. De tijdelijke stabiliteit van de hechtingen wordt overgenomen door de biologische stabiliteit door de ingroei van de peesvezels. Een goede peesvezel ontstaat in ongeveer 3 maanden. Doelen: het verminderen van pijn en inflammatie en op het conditie behoud van omliggende orgaansystemen (CWK, TWK, elleboog, pols , hand). Realiseren van een goed gepositioneerde en stabiele scapula (zo nodig verder in de keten: LWK, onderste extremiteiten). Verbeteren revalidatie inzicht van patiënt. Daarna: realiseren van procesmatig herstel van de ROM en op aangepast functioneren in ADL. □ Acties 0-3 weken na de operatie - In week 1: score SST-PO. - Oefenen elleboog-, pols- en handfunctie - Passief oefenen aangedane schouder m.b.v. andere gezonde arm; passieve oefeningen rond de positie lichte abductie / anteflexie - Slinger- en pendeloefeningen indien pijnvrij mogelijk - Mobiliseren / stabiliseren cervicale wervelkolom - Voorzichtig actief oefenen is toegestaan, als het maar niet pijnlijk is - Scapula positionering mobiliteit stabiliserende oefeningen - Instructie en oefenen slaaphouding - Sling moet ’s nacht om blijven; mag wel overdag soms af om te oefenen. □ Acties 3-6 weken na de operatie Doorgaan met acties 0 – 3 weken na ingreep: slinger- en pendeloefeningen - Indien de passieve scaptie de 120º bereikt en niet provocatief is (pijn ≤ 3; geen inflammatie), kan het schouderkoord worden gebruikt; bijvoorbeeld 2x per dag 15 herhalingen - Gebruik PVC buis is toegestaan - Nog steeds geen spier activatie, laat staan kracht oefeningen
Versie 9/2015
-
Sling blijft ’s nachts om Rond week 6: score SST-PO en CMS (geen kracht!); verslag aan orthopeed
□ Groene vlaggen voor overgang naar de volgende fase - Ontstekingsverschijnselen / pijn in rust zijn afwezig - De operatiewond op de huid is goed genezen - Voldoen aan de criteria voor herstel ROM (zie schema) - Scores op SST-PO en CMS (> 35 punten) zijn toegenomen - Bij Yocum test kan patiënt elleboog makkelijk tot schouderhoogte heffen 7-12 weken na de ingreep In deze fase ligt het accent op het verbeteren van de actieve ROM, de start van de spierfunctie verbetering en het verbeteren van de coördinatie en stabiliteit. Daarna wordt gestart met functionele ADL activiteiten. □ Acties: - Doorgaan met oefeningen - Start hervatten actieve scaptie; later van abductie en anteflexie; wall slide oefeningen - In ruglig ellebogen strekken met PVC buis; 2 series 15 herhalingen - Indirect bewegen vanuit h+k stand; 2 series per dag 15 herhalingen - Vanaf week 9: zo nodig rek dorsale kapsel - Vanaf week 9 start met spier activatie (isometrische lichte contracties met weerstand via andere arm of m.b.v. theraband); daarna als dat geen problemen oplevert: training duurkracht - Kracht training voor scapula stabilisatoren - PNF met ritmische stabilisatie □ Groene vlaggen voor overgang naar de volgende fase - Volledige passieve ROM en actieve scaptie boven de 120º - Goede stabiliteit scapulothoracaal - Goede coördinatie - Bij Yocum test kan patiënt elleboog makkelijk boven schouderhoogte heffen 3 – 6 maanden na de ingreep In deze fase ligt de focus op herstel van de actieve ROM en op verbetering van de spierkracht. Daarna de verbetering van dagelijks functioneren en hervatting van werk en onderhandse sport. □ Acties: - Vaststellen of de lag-tests inmiddels negatief zijn - Voortzetten en uitbreiden van acties uit de vorige fasen - In week 12-14: score SST-PO - Uitbouw van krachttraining van duurkracht naar absolute kracht naar snelkracht; met principes van kracht training een programma samenstellen met gebruik pulley / halters / halterstangen / therabanden; ook functionele kracht training m.b.v. eigen lichaamsgewicht is mogelijk deze programma’s mogen 2x per dag worden toegepast - Na 6 maanden afronding met verslag orthopeed en score CMS Bovenhandse sporten worden pas hervat na 6 maanden. Ook plyometrie / werp training komt pas in deze fase aan bod.
Versie 9/2015
□ Groene vlaggen voor hervatten werk of sport - Goede grond motorische eigenschappen - Kracht op 85% gezonde zijde - Voldoende vertrouwen patiënt
Richtlijnen voor de Patiënt Inleiding Bij de ingreep wordt een snede (5 – 10 cm) aan de voorzijde of aan de buitenzijde van het schoudergewricht gemaakt. De plaats van de snede wordt bepaald door de gescheurde pezen. De chirurg legt de oppervlakkige weefsels opzij, benadert het schoudergewricht en stelt vast waar de letsels zich bevinden. Slechte delen van de pees worden verwijderd, vitale delen van de pees worden opgetrokken, gehecht en vastgezet op het bot van de kop van de bovenarm. Bepalend voor het postoperatieve beloop zijn de grootte van het peesletsel (klein < 2cm, matig 2-5 cm, of is er sprake van een massieve 5-10 cm peesrupturen van meerdere pezen), de kwaliteit van het weefsel, de spanning waarmee de hechting en de fixatie op het bot worden uitgevoerd en de conditie van de spier (is die nog goed of is sprake van een zogenaamde vervetting van spierweefsel). Als het goed is verstrekt de chirurg deze gegevens aan de fysiotherapeut die de revalidatie coördineert. Meestal wordt de reparatie van de scheur gecombineerd met een subacromiale decompressie en worden ongewenste botaangroeisels, een verkalkte slijmbeurs en ander littekenweefsel verwijderd. Tijdens uw opname voor de schouderoperatie krijgt u begeleiding van een fysiotherapeut van het ziekenhuis. Het is belangrijk dat u na uw ontslag uit het ziekenhuis doorgaat met fysiotherapie bij uw eigen schouder fysiotherapeut. Onder leiding van uw fysiotherapeut gaat u oefeningen doen om de functies van de schouder terug te krijgen en te optimaliseren. Hieronder staat per fase welke oefeningen u kunt verwachten. Het is ook belangrijk dat u thuis gaat oefenen met de schouder. Dit versnelt het herstelproces. U krijgt van de fysiotherapeut oefeningen mee voor thuis. Als u pijn heeft bij het doen van de oefeningen, moet u dit aangeven bij de fysiotherapeut. Doelen en leefregels Hoofddoelstelling van de therapie Het realiseren van een goed functionerende en zo veel mogelijk pijnvrije schouder na een open pees hechting en, indien van toepassing, terugkeer op het gewenste niveau in werk en/of sport. Subdoelstellingen van de therapie 1. Respecteren van de operatieve wond en bijhorende herstelprocessen plus beschermen van de geplaatste ankers en hechtingen 2. Verminderen van pijn en zwelling 3. Terugwinnen en bevorderen van de beweeglijkheid van uw schouder 4. Terugwinnen en bevorderen van de kracht in uw arm 5. Verbeteren van de coördinatie in uw arm 6. Goed kunnen uitvoeren van de normale dagelijkse handelingen 7. Op het gewenste niveau hervatten van werk en sport Leefregels 1. De eerste 6 weken moet u de sling continu dragen, ook ‘s nachts zodat de wond ook van binnen goed kan genezen. Vooral ’s nachts is de bescherming zinvol. Wel mag de sling af tijdens het oefenen,
Versie 9/2015
bij het douchen of als u stil zit. Op die momenten dient de arm wel voldoende ondersteund te worden. Afhankelijk van de soort reparatie bestaat variatie in de keuze van ondersteuning van de arm en daarmee ook in de richting en vrijheid van bewegen. 2. De eerste 8 weken mag u niet op uw geopereerde schouder slapen. De fysiotherapeut leert u een verantwoorde slaaphouding aan en adviseert u ten aanzien van het gebruik van een kussens. 3. U mag de eerste 6 weken niet autorijden. 4. U mag de eerste 16 weken niet sporten (daarna afhankelijk van de sport). 5. Licht werk is na 12 weken weer toegestaan (niet tillen). Dit uiteraard afhankelijk van het operatieresultaat en de aangetroffen kwaliteit van het weefsel 6. Matig zwaar werk (lichte lasten tillen onder schouderhoogte) is toegestaan vanaf 16 weken 7. Zwaar werk (boven schouderhoogte) is toegestaan na 5 tot 6 maanden 8. Intensief bovenhands sporten of werken boven schouderhoogte is bij patiënten die herstellen van een massieve ruptuur een jaar lang niet toegestaan. Revalidatieschema 0 – 6 weken na de ingreep - 0-3 weken na de operatie De wond is nog vers en het operatiegebied kwetsbaar. Voorzichtigheid is op zijn plaats. Te vroeg rekken aan de hechtingen leidt tot slechter herstel en zelfs tot een kans op een nieuw peesletsel. Het onlangs gehechte weefsel mag u ook nog niet te zwaar belasten. Met zwaar belasten wordt in dit geval bedoeld dat u uw gestrekte arm vrij in de ruimte optilt zonder enige steun. Dat is deze fase van de revalidatie niet toegestaan. - Oefenen elleboog-, pols- en handfunctie - Slinger- en pendeloefeningen - Oefeningen voor de beweeglijkheid van de nek - Passief oefenen van alle bewegingen van de arm (u spant daarbij zelf geen spieren aan) tot maximaal 90˚ (schouderhoogte). - Oefeningen voor een goede positie van het schouderblad op de romp - Instructie en oefenen slaaphouding - 3-6 weken na de operatie De wond is van binnen en buiten aan het herstellen maar kan nog niet veel rek verdragen. - Slinger- en pendeloefeningen, oefenen met het schouderkoord - Passief oefenen van alle bewegingen van de arm (u spant daarbij zelf geen spieren aan) tot maximaal 90˚ (schouderhoogte). - Oefeningen voor een goede positie van het schouderblad op de romp - Opnieuw aanleren van het bewegingsgevoel van de schouder 7-12 weken na de ingreep U mag nu de sling afbouwen op geleide van de pijn De wond is bijna helemaal hersteld en u mag alle bewegingen weer maken en goed gaan oefenen op het terugkrijgen van de kracht in de arm. - U mag alle bewegingen zelf actief uitvoeren in alle richtingen - Start met versterken van de schouderspieren (aanvankelijk zonder toevoeging van extra gewichten) - Oefeningen voor een goede positie van het schouderblad op de romp
Versie 9/2015
-
Blijf voorzichtig met til activiteiten (dragen van gewichten) op en rond schouderhoogte met een gestrekte arm in de open ruimte daar dit voor de gehechte en herstellende pees een grote belasting is.
3 – 6 maanden na de ingreep - 3-4 maanden na de operatie Het doel is dat u in deze fase uw arm weer net zo hoog kunt optillen als u kon voor de operatie. - U gaat gericht op kracht oefenen. Samen met de fysiotherapeut maakt u een oefenprogramma. - Er wordt nog een keer aandacht geschonken aan zaken uit de vorige fases die nog niet zo goed gaan - Als u een sport beoefent waarbij u de armen moet gebruiken, wordt gericht geoefend tijdens de therapie, tot ongeveer 80 % van uw kunnen voor de operatie. - 5-6 maanden na de operatie Sport specifieke fase (indien u weer wilt sporten) en op basis van de bevindingen bij de operatie - In therapiesituatie wordt sport specifiek getraind - Er kan gestart worden met de normale training bij een sportclub In geval van een massieve peesruptuur wordt intensief bovenhands sporten en werken tot een jaar na de ingreep afgeraden. Bij de meeste patiënten staat na 6 tot 12 weken de pijn niet meer op de voorgrond. Deze brochure betreft een algemene voorlichting en is bedoeld als extra informatie naast het gesprek met uw behandelend arts. Bijzondere omstandigheden kunnen tot wijzigingen aanleiding geven. Dit wordt altijd door de arts aan u kenbaar gemaakt.
Ondergetekende verklaart hierbij de mondelinge informatie in het kader van de informed consent te hebben begrepen en de aanvullende schriftelijke informatie te hebben ontvangen.
Naam en handtekening patiënt:
Datum van tekenen:
Versie 9/2015
