Patiëntenvoorlichting over het PRT-systeem

Patiëntenvoorlichting over het PRT-systeem

Een projectverslag over:

• •

Het maken van een voorlichtende patiëntenbrochure over het PRT-Systeem (actieve wervelkolom revalidatie). Het maken van trainingsplaatjes van PRTrugoefeningen ter visuele ondersteuning voor in een trainingsruimte.

Een projectverslag van:

Regina Wolfram en Silke Vietoris

Opdrachtgever:

Leon Swinkels

Afstudeerkringdocent:

Nol Bernards

Studieloopbaanbegeleidster:

Alma van Hoften – Dick

Jaartal:

2005

Silke Vietoris Regina Wolfram

Afstudeerproject: Patiëntenvoorlichting over het PRT-systeem

Voorwoord In het kader van onze afstudeeropdracht aan de opleiding Fysiotherapie van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen hebben wij, Regina Wolfram en Silke Vietoris, ons bezig gehouden met een trainingsmethode binnen de actieve revalidatie, het PRT-systeem. Dat wij in het kader van onze afstudeeropdracht iets met het PRT-systeem wilden doen, was ons al vanaf het begin van het vierde studiejaar heel duidelijk. Dit omdat wij door de ervaring tijdens onze stageperiodes hebben gezien dat met dit systeem heel goede resultaten bij patiënten kunnen worden bereikt. Maar wat we precies wilden en hoe we dat wilden doen, vonden wij geen gemakkelijke vragen. Tijdens het zoeken naar een geschikt onderwerp gingen wij nog eens naar de praktijk waar wij met het PRT-systeem in aanraking zijn gekomen. De praktijkeigenaar Dhr. Leon Swinkels vertelde ons, dat hij behoefte had aan een voorlichtende patiëntenbrochure over het PRT-systeem en aan foto’s van alle rugoefeningen, die hij in een map in de trainingsruimte wil zetten. Wij vonden dit een heel leuk onderwerp en hebben, met toestemming van onze afstudeerkring, ervoor gekozen om dit te gaan doen. Tijdens het uitwerken van de bovengenoemde producten hebben wij heel veel plezier gehad. Niet alleen omdat het voor ons een leuk en interessant onderwerp was, maar ook omdat wij heel goed met elkaar overweg konden. Wij kenden elkaar aan het begin van ons vierde studiejaar nauwelijks. Maar de goede samenwerking tussen ons en de eindproducten die daaruit gekomen zijn, bevestigen dat het juist was om toch een gemeenschappelijk project te wagen. Graag willen wij iedereen bedanken die ons tijdens het afgelopen jaar ondersteund heeft. Dit zijn met name familie en vrienden, de afstudeerkring en natuurlijk de Praxis für Physiotherapie Leon Swinkels in Rheinberg, Duitsland. Regina en Silke

2



Samenvatting Dit is een projectverslag over het ontwerpen van een voorlichtende patiëntenbrochure over het PRT-systeem en trainingsplaatjes van de PRTrugoefeningen voor in een trainingsruimte van een fysiotherapiepraktijk in Rheinberg. Het PRT-systeem (Physical Rehabilitation Training) is een trainingssysteem binnen de actieve revalidatie. Binnen dit projectverslag zal onze motivatie voor het PRT-systeem naar voren komen, evenals de wetenschappelijke en maatschappelijke onderbouwing en de redenen waarom wij ervoor gekozen hebben om hierover een brochure en trainingsplaatjes te maken. Daarnaast geven wij uitleg over het PRT-systeem en de patiëntenvoorlichting en leggen wij een link naar ons project. Natuurlijk heeft ieder project zijn discussiepunten. Daarom gaan wij aan het eind ook hierop in en beschrijven wij de sterke en zwakke punten van ons project.

3



Abstract This is a project report about the design of an informing brochure for patients concerning the PRT system as well as photos of the PRT back exercises for the fitness room of a physiotherapist’s practice in Rheinberg. The PRT system (Physical Rehabilitation Training) is a training system as part of the active rehabilitation. Our motivation for the PRT system should be expressed in this project report as well as the scientific and social foundation and the reasons why we decided to take pictures and create a brochure. Furthermore we explain the PRT system and the patients’ education and add a link to our project. Every project naturally has its points of discussion. That is why we go into these issues in the end and describe the strengths and weaknesses of our project.

4



Inhoudsopgave Voorwoord Samenvatting Abstract in Engels

2 3 4

Hoofdstuk 1: het project 1.1 Beschrijving van het doel van het project 1.2 Persoonlijke motivatie 1.3 Oriënterend brononderzoek 1.4 Relevantie van het project 1.5 Basis van het project (PRT) 1.5.1 Inleiding 1.5.2 Waar komt het PRT- systeem vandaan en door wie is het ontwikkeld? 1.5.3 Kerngedachte van het PRT- systeem 1.5.4 Algemene doelen van het PRT- systeem 1.5.5 Hoe wordt een trainingsprogramma opgebouwd? 1.5.6 Waarom is de Actieve Wervelkolom Revalidatie ontwikkeld? 1.5.7 Waarom is het PRT- systeem ontwikkeld? 1.5.8 Doel en inhoud van de “Actieve Wervelkolom Revalidatie” 1.5.9 Wetenschappelijke onderbouwing van hoofdstuk 1.5: Pijn bij lage rugklachten en wat de interventies kunnen zijn voor trainen

6 7 8 9 10 10 10 10 10 11 12 12 12 13

Hoofdstuk 2: de producten 2.1 Beschrijving van de opzet van het project 2.1.1 De brochure 2.1.2 De trainingsplaatjes 2.2 Beschrijving van de doelgroep 2.3 Beschrijving van de patiënteninterviews 2.4 Beschrijving van de criteria voor de brochure 2.5 Beschrijving van de criteria voor de foto’s 2.6 Beschrijving van de opbouw van de trainingsplaatjes

15 15 18 18 18 21 22 22

Hoofdstuk 3: discussie en conclusies 3.1 De patiënteninterviews 3.2 De brochure 3.3 De trainingsplaatjes

24 24 25

Literatuurlijst

26

Bijlagen 1. Vragen en resultaten van de patiënteninterviews 2. Brochure in brochureformaat (DIN A6) 3. CD-rom met de brochureteksten en alle plaatjes

5



Hoofdstuk 1: het project 1.1 Beschrijving van het doel van het project In het kader van onze afstudeeropdracht hebben wij een voorlichtende patiëntenbrochure (zie bijlage 2) over het PRT-systeem (PRT staat voor Physical Rehabilitation Training) ontworpen en foto’s van de PRT-rugoefeningen (zie bijlage 3) gemaakt. Deze twee producten hebben wij gemaakt voor de fysiotherapiepraktijk in Rheinberg (Duitsland), waar wij met het PRT-systeem in aanraking zijn gekomen tijdens een stageperiode. Uit onze eigen ervaring en die van de therapeuten uit deze praktijk blijkt dat nog steeds veel mensen gewend zijn om zich passief te laten behandelen terwijl dit niet altijd de effectiefste behandeling voor hun klacht is. Het is juist belangrijk, dat de patiënten leren om de problemen zelf in de hand te nemen en niet afhankelijk te raken van passieve maatregelen; de eigen verantwoordelijkheid moet zoveel mogelijk gestimuleerd worden. Deze gedragsgeoriënteerde interventie is ook een belangrijke pijler van de nieuwe KNGF-richtlijn Lage-rugpijn8. De fysiotherapeut heeft dan meer de functie van een sturende en motiverende coach. Maar hoe overtuig je iemand die zich liever lekker laat masseren, dat het effectiever voor hem zou zijn, om zelf actief te worden? Als antwoord op deze vraag kwamen wij op het idee, om mensen met een brochure aan het denken te zetten. Wij wilden dit proberen door hun voor te lichten en achtergrondinformatie over het PRT-systeem te verstrekken. Patiënten die de brochure lezen zullen hopelijk geïnteresseerd raken in het PRT-systeem en zin krijgen om hiermee aan de slag te gaan. Ook zullen zij door een duidelijke uitleg ervaren wat ze kunnen verwachten binnen de trainingsruimte en daardoor mogelijk de eventueel aanwezige angst verliezen om met gewichten te gaan trainen. De brochure zal een aanvulling zijn op de fysiotherapeutische uitleg. De fysiotherapeut beslist, wanneer hij de brochure ter ondersteuning van zijn uitleg aan de patiënt wil geven. Dit kan bijvoorbeeld als hij probeert om een patiënt, die zich graag passief laat behandelen, van een actieve therapie te overtuigen. Dan kan hij natuurlijk al mondeling aan de patiënt uitleggen waarom een actieve therapie geschikter voor hem zou zijn, maar als de patiënt dan aanvullend nog schriftelijke achtergrondinformatie over dit onderwerp krijgt, zal hij hopelijk meer overtuigd van de therapie zijn. Bovendien kan de fysiotherapeut de brochure aan alle patiënten geven ter voorbereiding op de eerste keer trainen in de trainingsruimte. Ook zijn de foto’s voor de trainingsruimte als een soort aanvulling gedacht. Zij zijn een visuele ondersteuning in de trainingsruimte voor zowel patiënt als therapeut. Voor de fysiotherapeut is het een ondersteuning van zijn uitleg van de oefeningen en voor de patiënt een controle, als hij bijvoorbeeld niet meer weet wat de “squat” was. Dan kan hij in de map met de foto’s van de oefeningen nakijken hoe de “squat” moet worden uitgevoerd. Hierdoor wordt de patiënt nog zelfstandiger en voelt zich minder afhankelijk van de fysiotherapeut.

6



1.2 Persoonlijke motivatie voor het project Er is vaak aan ons gevraagd waaraan men aan onze producten - de brochure en de trainingsplaatjes - kan zien waarom we zo gemotiveerd en enthousiast zijn over het PRT-systeem. Ons enthousiasme ontstond door meerdere redenen en dat is zeker ook aan de fysiotherapeuten uit de praktijk waar we stage liepen te danken. Door hen hebben we veel geleerd op het gebied van de actieve revalidatie, en in het bijzonder over de trainingstherapie. Volgens ons is dat een gebied wat aandacht te kort kwam tijdens de opleiding fysiotherapie. Pas tijdens onze stageperiodes zijn we echt met actieve revalidatie in aanraking gekomen en hebben vastgesteld hoe belangrijk dit onderdeel binnen de fysiotherapie is. Dit omdat de ontwikkelingen binnen de fysiotherapie die kant opgaan, dat de patiënten actiever moeten worden om effectief en langdurig van hun klachten af te komen. Door de inzichten, die we door de stage in dit trainingsprincipe hebben gekregen, hadden we het gevoel dat we een begrijpelijke en een heel logische aanpak hebben leren kennen. Met deze aanpak kan je aan de patiënten laten zien en hen uitleggen dat zij zelf initiatieven moeten nemen en dat zij zelf actief moeten worden. Daarnaast vonden we dat er niet veel therapeutische behandelingen of programma’s bestaan die echt functioneel zijn. Deze functionele aspecten voor de ADL konden wij in het PRT-systeem wel terug vinden omdat er uitsluitend met vrije gewichten getraind wordt. Dat is een verdere motivatie om de oefeningen die de patiënten hebben geleerd ook thuis te doen. In plaats van dumbbells, barbells en halters kunnen ook huishoudelijke voorwerpen gebruikt worden om hetzelfde effect te bereiken. Daarnaast worden de coördinatieve aspecten meegetraind. Je hebt namelijk voor bijna iedere beweging in het dagelijkse leven coördinatie nodig, je beweegt altijd driedimensioneel en je gebruikt altijd meer dan een spiergroep. Het driedimensioneel gebruik van meer dan een spiergroep wordt getraind met vrije gewichten. Met fitnessapparaten train je het coördinatieve aspect veel minder. Dat betekent niet dat we de fitnessapparaten nooit gebruiken, maar we zijn van mening dat patiënten moeten proberen om zo snel mogelijk naar vrije gewichten toe te werken. Onze motivatie om iets met rugklachten te doen kwam door de ervaringen die we tijdens ons stages hebben opgedaan. De meeste patiënten met a-specifieke of specifieke rugklachten hebben heel positief gereageerd op het trainen met dit systeem. Het was ook voor hen duidelijk dat ze zelf actiever moesten worden. De instelling dat fysiotherapeuten niet alleen maar mensen zijn die de patiënt beter laten worden door het toepassen van verschillende therapieën (bijvoorbeeld manuele therapie en massages) wint in de laatste jaren steeds meer aan betekenis. Fysiotherapeuten gaven in 2004 ruim 77% van hun patiënten oefentherapie (zoals houdingscorrigerende of spierversterkende oefeningen). In 2002 was dat nog circa 74%. Voor veel aandoeningen is de werking van oefentherapie aangetoond in wetenschappelijk onderzoek. Fysiotherapeuten gebruiken dus steeds vaker behandelmethodes waarvan de werking is aangetoond. Deze ontwikkeling blijkt uit de nieuwste cijfers van de Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg (LiPZ) die dit jaar 4 jaar bestaat. Het aantal ‘fysische verrichtingen’ (zoals behandelingen met ultrageluid of warme paraffine), waarvan de werking niet is aangetoond, daalde bij ziekenfondspatiënten van 15% naar 12%, en bij particulierverzekerden van 18% naar 10%. Hiermee voldoen fysiotherapeuten steeds meer aan kwaliteitscriteria van de beroepsvereniging KNGF. Die zijn er onder andere op gericht om te zorgen dat er vooral therapie aan wordt geboden waarvan de werking is aangetoond6.

7



Fysiotherapeuten krijgen ook steeds meer de rol van een begeleidende en sturende „coach“. Het genezen van de patiënt is niet toe te schrijven aan de kunst van de fysiotherapeut, maar meer aan het proces van „self limiting“ van de desbetreffende aandoening. De fysiotherapeut zou volgens ons meer de weg moeten laten zien via welke de patiënt ook zichzelf kan helpen. Door goede informatieverstrekking kan de patiënt leren zijn klachten beter in te schatten en te duiden. Hij wordt daardoor zelfstandiger, mondiger en minder afhankelijk van de fysiotherapeut. Dat zijn voor ons hele belangrijke argumenten om met het PRT-systeem te trainen. Het betekent niet dat we helemaal tegen andere therapieën zijn. Deze therapieën en hulpmiddelen (zoals manuele therapie, massages en passieve mobiliserende maatregelen) kunnen op het een of het ander moment wel nuttig zijn, maar zijn op de langere termijn niet echt nuttig voor de patiënt omdat ze geen aantoonbare langdurige effecten hebben (zie hiervoor ook hoofdstuk 1.5.9). Dit concluderen we uit de richtlijn lage rugpijn van het KNGF. In deze richtlijn zijn literatuurstudies gedaan naar onderzoeken die de effectiviteit van verschillende fysiotherapeutische interventies aan willen tonen. Erin is ook een tabel te vinden waar de resultaten te zien zijn. Op grond van deze tabel kunnen we stellen dat bijvoorbeeld massage geen duidelijk effect heeft bij lage rugklachten. We zijn van mening dat ze de belastbaarheid van de rug niet verhogen8.

1.3 Oriënterend brononderzoek Om meer informatie over het PRT-systeem en patiëntenvoorlichting te vinden hebben we een oriënterend brononderzoek gedaan. Bovendien was Leon Swinkels een geschikte aanspreekpartner voor ons - wat betreft het PRT-systeem - omdat hij daarin opgeleid is. Hieronder noemen we de gebruikte databases en de trefwoorden. Gebruikte databases: www.cochrane.org www.google.de www.google.nl www.ias-academy.com www.kngf.nl www.picarta.nl www.pubmed.com www.sart.ch Gebruikte trefwoorden (Nederlands): Actief patiëntengedrag Actieve revalidatie Brochure Gezondheidsvoorlichting Medische trainingstherapie MTT Patiëntenbrochure PRT Resultaten actief patiëntengedrag

Gebruikte trefwoorden (Duits): Aktive Rehabilitation Ergebnisse aktive Rehabilitation Ergebnisse PRT Freihanteltraining Medizinische Trainingstherapie MTT Patientenbroschüre PRT Rehabilitation

8



Resultaten PRT Revalidatie Trainingstherapie Vergelijk MTT en PRT Voorlichting, Patiëntenvoorlichting Vrije gewichten

Sportphysiotherapie Textgestaltung Typographie Vergleich MTT und PRT Engelse trefwoorden: Free weights Physical Rehabilitation Training

Naar aanleiding van het brononderzoek hebben wij kernliteratuur gevonden die wij voor onze project gebruikt hebben. Dit zijn in alfabetische volgorde met name: • Ambrosius, A. De actieve wervelkolom revalidatie van de IAS bij een lumbale discusprolaps, Scriptie, 2001 • Richardson, C. Hodges, P. Hides, J. Therapeutic Exercise For Lumbopelvic Stabilisation: A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain. Churchill Livingstone: Elsevier limited, 2004 • Sassen, B. Gezondheidsvoorlichting voor paramedici. Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg, 2001 • Wingerden, B.A.M. van. Bindegewebe in der Rehabilitation. SchaanLiechtenstein: Scripo Verlag, 1998 Bovendien hebben wij ter oriëntatie een interview met patiënten gehouden om erachter te komen welke informatie het best in de brochure opgenomen kon worden. Dit interview is verwerkt in Hoofdstuk 2.2 en de volledige uitkomsten daarvan zijn in bijlage 1 te vinden.

1.4 Relevantie van het project Toen we erover nagedacht hadden waar de relevantie van ons project lag, hadden we het gevoel dat het ons niet om het verdedigen van het PRT-systeem ging. Het gaat er meer om dat dit systeem voor ons een weg is om de patiënt meer eigenverantwoording voor het eigen lichaam te laten nemen, door hem te laten ervaren dat er voelbare effecten van trainen zijn en dat hij dat eigenlijk zelf doet. En om hem ervan te overtuigen dat fysiotherapie zich in de laatste jaren sterk veranderd heeft en wat fysiotherapie dus kan inhouden. Dit was voor ons al een reden voor de relevantie. De brochure en de trainingsplaatjes zijn ondersteunende maatregelen die het voorlichtende karakter van de fysiotherapie zullen ondersteunen. Volgens ons zijn beide producten een goede manier om juist de uitleg van fysiotherapeuten te ondersteunen en te intensiveren. Ze zijn geen vervanging van de uitleg van de fysiotherapeut aan de individuele patiënt. Met betrekking tot de brochure is het volgens ons zo dat als patiënten deze schriftelijke informatie in de handen houden en thuis kunnen nalezen, ze de uitleg over het juiste gedrag daardoor beter kunnen onthouden. Mensen onthouden heel marginaal het gesproken woord, vooral als het om het veranderen van (gewenst en gezondheidsbevorderend) gedrag gaat. Dit effect is bij schriftelijke informatie veel groter (zie hiervoor ook hoofdstuk 2.1.1)11. We kunnen niet met zekerheid een uitspraak over gedragsverandering na het uitgeven van de brochure doen, maar we hopen dat we tenminste een aanzet tot nadenken bereikt hebben.

9



1.5 Basis van het project (PRT) 1.5.1 Inleiding In deze tekst willen we niet op de opbouw van de wervelkolom ingaan, omdat die al voldoende in andere literatuur beschreven is, we willen ook niet nog eens de celfysiologie uitgebreid weergeven. Het gaat ons echt om de kerngedachten van het PRT-systeem: hoe is het opgebouwd en hoe werk je ermee. Tevens geven wij aan het eind van dit hoofdstuk uitleg vanuit de wetenschap over bepaalde aspecten die in het PRT-systeem opgenomen zijn. Zoals het fenomeen pijn bij (vooral a- specifieke) lage rugklachten en wat de interventies kunnen zijn voor trainen. 1.5.2 Waar komt het PRT-systeem vandaan en door wie is het ontwikkeld? Het PRT-systeem is ontwikkeld door de International Academy of Sportscience (IAS) onder begeleiding van Bert A.M. van Wingerden PhD., Professor in Sports Physical Therapy and Sportscience aan de City University van Los Angeles. De doelgroepen die in aanmerking komen om PRT-trainer te worden zijn fysiotherapeuten, bewegingswetenschappers, mensen vanuit de lichamelijke opvoeding en bewegingstherapeuten1. Er wordt een tweejarige opleiding aangeboden of meerdere afzonderlijke cursussen, onder andere „De Actieve Wervelkolom Revalidatie“5. 1.5.3 Kerngedachte van het PRT- systeem De kerngedachte is dat de patiënten functioneel en op een later tijdstip ook zelfstandig kunnen trainen. Met functioneel wordt in dit verband bedoeld de functionaliteit van een oefening: als een patiënt moeite heeft (door wat voor een reden dan ook) de trap op te lopen, worden de oefeningen op deze taak aangepast. In dit geval kan het bijvoorbeeld de “step up” zijn, omdat deze oefening de taak of beter de functie “trap oplopen” nabootst. Volgens het PRT-systeem kan functioneel trainen alleen met vrije gewichten omdat de oefeningen op die manier op handelingen en bewegingen van het alledaagse leven aangepast worden. Geen mens beweegt geïsoleerd. Iedere dag worden voorwerpen met een bepaald gewicht verplaatst, door verschillende vlakken en om diverse assen van het lichaam en daarbij worden meerdere spiergroepen gebruikt. In tegenstelling tot vrije gewichten ontbreekt bij de meeste trainingsapparaten deze mogelijkheid.1,5,7,12. 1.5.4 Algemene doelen van het PRT- systeem Met het PRT- systeem worden er drie elementen getraind: de algemene, de functionele en de specifieke belastbaarheid. Algemene belastbaarheid: Hiermee wordt de algemene conditie van de patiënt in het aërobe systeem bedoeld. Deze vorm van belastbaarheid bepaalt bij veel aandoeningen het functionele activiteitenniveau van de patiënt evenals de mogelijkheid te herstellen van een dagtaak en/of training. Denk hierbij aan rugklachten, osteoporose en reumatoïde artritis. Het herstel na de dagtaak of hobby wordt ook bepaald door de mate van algemene conditie en omdat adaptatieprocessen verlopen via een opbouw na de initiële verstoring (we noemen dit in de fysiologie negatieve feedback) zal het herstel kwalitatief (supercompensatie) en kwantitatief (tijd) afhankelijk zijn van de algemene belastbaarheid.

10



Functionele belastbaarheid: De functionele belastbaarheid bepaalt de mogelijkheid de motorische grondeigenschappen (kracht, snelheid, uithoudingsvermogen, coördinatie en flexibiliteit) in te zetten in de dagelijkse activiteiten van werk, sport en hobby. Verhogen van de functionele belastbaarheid betekent dat de patiënt in vergelijking met de huidige situatie zijn activiteiten op een hoger niveau kan doorvoeren. Om dit te bereiken moet de patiënt de bewegingen en bewegingsstructuren welke worden geoefend, terug kunnen zien in de dagelijkse activiteiten. Dat hiervoor bijna uitsluitend vrije gewichten in aanmerking komen moge duidelijk zijn. De mens doet eigenlijk de gehele dag niets anders dan met vrije gewichten bewegen. Specifieke belastbaarheid: De specifieke belastbaarheid is de belastbaarheid van een structuur. Bij patiënten met osteoporose is dit de botstructuur, na kapsel en bandletsels is dat kapsel- en bandstructuur. Kortom, men kan stellen dat indien de functionele training wordt doorgevoerd op geleide van de functionele analyse van de patiënt, de onmogelijkheden of problemen worden getraind, er automatisch sprake zal zijn van een verhoging van de specifieke belastbaarheid. Structuren hebben om te adapteren in belastbaarheid hun specifieke prikkels nodig. Deze prikkels kunnen alleen via functionele prikkels (training) worden gegeven5. Tijdens de revalidatie wordt er veel aandacht besteed aan conditionele aspecten, alsmede aan de belastbaarheid van de verschillende structuren (bindweefsel zoals in pezen en spieren). Dit wordt bereikt door functioneel te trainen met vrije gewichten, waarbij in de hele trainingsperiode de coördinatieve aspecten op de voorgrond staan. Ten eerste kan zonder coördinatie niet met vrije gewichten getraind worden. De patiënt moet eerst weten hoe bijvoorbeeld de “squat” juist uitgevoerd wordt (coördinatie), voordat hij gaat trainen met veel gewicht op zijn schouders. Is er sprake van onvoldoende spiercontrole, dan bestaat er een hoge kans dat periarticulaire structuren te hoog belast worden en schade op kunnen lopen. De patiënt zal ook op krachtuithoudingsvermogen moeten trainen en hiervoor is coördinatie dus van groot belang. Ten tweede kan zo de transfer naar de specifieke taken uit het dagelijkse leven (ADL-activiteiten) zoals werksituatie, hobby of sportsituatie gegarandeerd worden1. 1.5.5 Hoe wordt een trainingsprogramma opgebouwd? De fysiotherapeut kijkt naar de functionele beperking middels een „Try out“. Tijdens de „Try out“ (“uitvinden”, “vind het uit”) gaat de patiënt oefeningen uitvoeren die nauw verbonden zijn met de persoonlijke en de functionele situaties van het alledaagse leven van de patiënt. Bij de uitvoering moet de fysiotherapeut op kwalitatieve (hoe wordt de beweging uitgevoerd?) en kwantitatieve (hoe lang houdt de patiënt het vol?) criteria letten, evenals op compensatiemechanismen behorende bij elke oefening. Daar waar de patiënt de meeste moeite mee heeft, wordt bij de volgende keren verder aan gewerkt. Therapie is in dit geval trainen wat niet mogelijk is, maar wel als duidelijke functionele beperking door de patiënt wordt aangegeven. Er wordt dus geen lichamelijk onderzoek volgens de fysiotherapeutische standaarden uitgevoerd. Om deze reden is het heel belangrijk, dat er een goede en uitgebreide anamnese wordt afgenomen1.

11



1.5.6 Waarom is de Actieve Wervelkolom Revalidatie ontwikkeld? Het fenomeen pijn en de mogelijke oorzaken zijn nog steeds niet op een betrouwbare manier aan te geven ondanks het vele onderzoek en de enorme hoeveelheid publicaties over dit onderwerp. Iedere discipline heeft wel zo zijn eigen theorieën en filosofieën over het fenomeen lage rugklachten en pijn. Maar de samenhang tussen de eventueel zichtbaar gemaakte afwijking (door beeldvormend onderzoek) en de symptomen van de patiënt, blijken maar al te vaak niet aanwezig. Ook therapieën zoals rugscholing hebben geen langdurig effect. Het is wel handig voor de patiënt meer van de opbouw en het functioneren van zijn rug af te weten, maar het heeft op langer termijn geen effect op het beter worden van de klachten en zeker niet op het verhogen van de belastbaarheid. Want het probleem ligt meestal niet in het verkeerd tillen of bewegen. Het probleem ligt vaak in de pijn gerichte aanpak door behandelaars vooral bij de a-specifieke lage rugklachten. Bij deze problematiek is er vaak geen aanduiding voor een echte schade. Het helpt de patiënten vaak als hun wordt uitgelegd dat ze wel alles kunnen doen met hun rug en dat de pijn geen hinder voor training en vooral niet voor hun dagelijkse activiteiten is. Daarnaast is het belangrijk de patiënt uit te leggen dat er eigenlijk alleen maar twee functies van de rug bestaan: lasten dragen en bewegen1,5,8,10,12! 1.5.7 Waarom is het PRT- systeem ontwikkeld? Vanwege het feit dat het aantal patiënten met rugklachten steeds meer toenam, heeft de IAS een programma ontwikkeld waarbij naar de bindweefselfysiologie, de trainingsleer en naar hun (IAS) belangrijkste opmerking: „functie bepaalt het orgaan“ (wet van Wolf) is gekeken. Er is naar de functies waaraan de wervelkolom moet voldoen zoals stabiliteit, beweeglijkheid, compressie verdragen en zwaartekracht overwinnen gekeken. Vervolgens is er overleg geweest welke fysiologische prikkels de wervelkolom (en vooral de discus) nodig heeft en welke oefeningen uit de krachttrainingswereld deze kunnen bieden, gerelateerd aan de verschillende fasen van de wondgenezing. Dus wat kan je in de ontstekingsfase, de productiefase en de remodelleringsfase voor een soort training doen met de patiënt1,9,10? 1.5.8 Doel en inhoud van de “Actieve Wervelkolom Revalidatie” De „Actieve Wervelkolom Revalidatie“ zal de fysieke belastbaarheid van de patiënt verhogen. Hij kan leren met zijn klacht om te gaan en zelfstandig verder te trainen, ook wanneer de behandeling van de fysiotherapeut is beëindigd. Om die reden is er een tiental trainingskaarten ontwikkeld: Kaart 1: Kaart 2: Kaart 3: Kaart 4: Kaart 5: Kaart 6: Kaart 7: Kaart 8: Kaart 9: Kaart 10: Kaart 11:

Axiale compressie Extensie stabilisatie Rotatie stabilisatie Laterale stabilisatie Extensiebewegingen Rotatiebewegingen Extensie snel Rotatie in extensie snel Rotatie in flexie snel Buiktraining Sportspecifiek

In de eerste vier kaarten zijn oefeningen opgenomen waarbij alleen coördinatie en krachtuithoudingsvermogen getraind worden. Als er bijvoorbeeld een acute

12



discusprolaps ten grondslag ligt, begint de training pas in de productiefase. In de ontstekingsfase zet het lichaam processen op gang die voorbereidend zijn op de processen van de volgende fasen en daarom wordt in deze fase niet getraind. Daarnaast speelt pijn in tegenstelling tot bij a-specifieke lage rugklachten hier wel een grote rol, omdat die in de ontstekingsfase een alarmsignaal is om verdere schade te voorkomen. In de productiefase die ca. vier weken duurt, worden nieuwe collagene vezels aangemaakt. Daarom is het belangrijk dan te beginnen met trainen: de juiste belastingsprikkel zorgt voor een functionele aanleg van de nieuwe collagene vezels. Begonnen wordt met kaart 1 en de training gaat eerst tot kaart 4. Dit zijn vooral in de acute fase van rugklachten de belangrijkste kaarten. Daarna wordt er overgegaan naar kaart 5. Afhankelijk van de dagelijkse activiteiten en de doelen van de patiënt kijkt de fysiotherapeut tot welke kaart de training doorgaat. In het geval van een discusprolaps moet de patiënt de te bereiken doelen (bijvoorbeeld coördinatie - kaart 1) eerst over een aantal trainingsbijeenkomsten kunnen handhaven, voordat er verder wordt gegaan met de volgende kaart. Als er geen acute klachten aanwezig zijn en/of iemand is al goed getraind hoeft men ook niet perse met kaart 1 te beginnen. Welke oefeningen dan uiteindelijk geschikt zijn, is onder andere afhankelijk van waartoe de patiënt zelf in staat is en van wat de patiënt weer wil kunnen doen. Dit kan zoals al boven is beschreven via een „Try out“ duidelijk gemaakt worden1,5. 1.5.9 Wetenschappelijke onderbouwing van hoofdstuk 1.5: Pijn bij lage rugklachten en wat de interventies kunnen zijn voor trainen De coördinatie van bewegingen is bij rugpatiënten gestoord. Blijkbaar leidt pijn tot een afname van de coördinatie van de diepe, locale spieren van de wervelkolom. Deze zorgen voor de fijnafstemming (en ook coördinatie) van de bewegingen. Daardoor is er onvoldoende stabilisatie van de onderlinge wervels tijdens vooral rompflexie (tilbewegingen) aan te tonen. Daarentegen neemt de tonus van de « prime-movers » (de grote, globale en oppervlakkige spieren) van de wervelkolom toe. Dat zou er samen toe leiden dat er beschadigingen van peri-articulaire structuren optreden. Dat gebeurt ook bij patiënten met a-specifieke lage rugklachten. Er zijn een veelvoud aan studies gedaan naar de oorzaken van pijn. Bij patiënten met a-specifieke lage rugklachten moet wel benoemd worden dat er blijkbaar altijd een zelfde factor aanwezig is: veranderingen in de motor control. Het is niet duidelijk wat er nu eerst was: veranderingen in motor control die pijn veroorzaken of pijn die de veranderingen in motor control veroorzaakt. Sommige onderzoekers hebben geprobeerd aan te tonen dat veranderingen in motor control resulteren in verminderde en langzamere bewegingen van gewrichten (in dit geval de wervelkolom). En dit resulteert weer in (herhaalde) microtraumata en pijn. Daarentegen staat de stelling dat pijn veranderingen en storingen in motor control kan veroorzaken. Hierbij is nu te bedenken wat de mechanismen zijn die pijn veroorzaken: Een oorzaak kan een verminderde of veranderde sensorisch input van de sensoren uit de spieren en gewrichten zijn. Consequent kan gesteld worden dat iedere verandering in activiteit de waarneming van bewegen beïnvloed. Het kan gesteld worden dat veranderende proprioceptieve input kan resulteren in veranderingen in de activiteit van de diepe, locale spieren. Deze veranderende proprioceptieve input wordt veroorzaakt door schade van receptoren of structuren waar deze receptoren in

13



zitten, of door veranderingen in de interpretatie van proprioceptieve input bij de aanwezigheid van pijn. Belangrijke andere factoren zijn psychosociale stressoren en angst voor (nieuwe) pijnperiodes (vooral te zien bij patiënten met a-specifieke lage rugklachten). Er is aangetoond dat de patiënt die onder distress en onder angst voor (nieuwe) pijn lijden, grotere sensaties van pijn ervaren dan de daadwerkelijke intensiteit van pijn. Daardoor waren de responsen van de diepe en locale spieren langzamer. Bovendien is het uithoudingsvermogen en de mogelijkheid dat deze spieren ontspannen verlaagd. Niet angstige patiënten vertonen dit verschijnsel veel minder. Maar de vraag is dan ook weer: als pijn of andere supraspinale mechanismen, bijvoorbeeld angst, de motor control kunnen storen, waarom leidt dit tot relatief consistente resultaten van gereduceerde activiteit van de diepe, locale en wervelkolomspieren en een verhoogde activiteit van de oppervlakkige globale spieren? Het „pain-adaption model“ van Lund e.a. kan hier antwoord op geven. In dit model wordt uitgelegd dat de ervaring van pijn en de verandering in motor control ervoor zorgen dat de bewegingen beperkt worden. Tijdens het bewegen wordt de agonistische spierwerking verminderd en de antagonistische spierwerking verhoogd om de snelheid en de kracht van de „range of motion“ te verminderen. De romp en de wervelkolom worden daardoor „stijf“. Hiervoor zorgt dus de verhoogde activiteit van de grote oppervlakkige spieren. Hypothetisch kan dus gesteld worden dat de algemene verstijving van de wervelkolom verhoogd is en dat het centrale zenuwstelsel dit waarneemt en de fijnafstemming gaat verminderen. Logischerwijs zou dit weer tot een afname van de activiteit van de diepe, locale wervelkolomspieren leiden. Het probleem houdt zich in stand als er geen oplossing gevonden wordt en heeft op langer termijn ernstige gevolgen voor de rug, als vooral angst voor pijn blijft bestaan, denk hierbij met name aan chroniciteit10. Hieruit concluderen we dat je ten eerste met vrije gewichten beter de diepe, lokale spieren die voor fijnafstemming van de bewegingen zorgen kan trainen. Ten tweede blijkt hieruit voor ons dat niet de geblokkeerde gewrichten de primaire oorzaak van het probleem zijn (zoals het vaak in de manuele therapie gezegd wordt), maar dat (de coördinatie en het uithoudingsvermogen van) de diepe locale spieren van de wervelkolom het probleem zijn. Ten derde moet een proprioceptieve re-educatie deel uitmaken bij de interventie van a-specifieke lage rugklachten. Anders blijft de patiënt in een vicieuze cirkel hangen10.

14



2. De producten 2.1 Beschrijving van de opzet van het project 2.1.1 De Brochure De brochure bevat elementen van patiëntenvoorlichting, omdat we proberen het PRT- systeem voor patiënten inzichtelijker te maken. Patiëntenvoorlichting geldt als een verbijzondering van de gezondheidsvoorlichting, wat inhoudt dat de theoretische achtergronden van gezondheidsvoorlichting toegepast worden voor patiëntenvoorlichting. We hebben bewust voor patiëntenvoorlichting gekozen op grond van het feit dat we vooral mensen willen aanspreken, die voor het eerst de praktijk binnen komen met rugklachten. Dit betekent niet dat mensen die al langer behandeld worden of ter preventie hun rug gaan trainen de brochure niet mogen lezen. Er staat ook algemene informatie over het PRT-systeem en informatie omtrent de opbouw/anatomie van de rug in, wat voor iedereen die daar geïnteresseerd in is en die voor het PRT-systeem in aanmerking komt belangrijk kan zijn11. We denken dat het handig is om hier een klein citaat over patiëntenvoorlichting aan te halen. Daarna zullen we beschrijven welke elementen uit de patiëntenvoorlichting in de brochure te vinden zijn. Patiëntenvoorlichting wordt als volgt geciteerd: „een planmatig leer- en of communicatieproces met een gericht doel, dat in samenspraak met de patiënt wordt geformuleerd om zodanige veranderingen in kennis, inzicht, vaardigheden, attitude en gedrag te bewerkstellingen dat een gunstige invloed op het genezingsproces en het omgaan met (restanten van ) ziekte verwacht mag worden. Citaat Damoiseaux (1988) uit Gezondheidsvoorlichting voor Paramedici11 Zoals hierboven beschreven staat, gaat het in principe om het communicatieve proces, wat zeker ook het belangrijkste onderwerp in de patiënt-therapeut-relatie is. Onze brochure is dus op het gebied van patiëntenvoorlichting een ondersteunend hulpmiddel. Want patiënten krijgen veel „input“ qua voorlichting, als ze naar een fysiotherapeut gaan. Het is dus heel handig dat patiënten de brochure mee naar huis kunnen nemen om de informatie nog eens rustig te lezen. De patiënten die zich aangesproken voelen (patiënten met rugklachten) en in aanmerking komen voor PRT zullen mogelijk gemotiveerd worden en aangezet worden om eigenverantwoording te nemen. Patiënten met rugklachten weten vaak wel wat ze zouden moeten doen (vooral ter preventie), maar zijn niet in staat dit uit te voeren. De rol die de fysiotherapeut hierbij inneemt is het sturen van het herstel, het aanzetten tot gedragsverandering om de conditie waarin de patiënt op dat moment verkeert te begunstigen en te optimaliseren11.

15



Functies van patiëntenvoorlichting Patiëntenvoorlichting kan een viertal functies vervullen: 1. patiënteninformatie 2. patiënteninstructie 3. patiënteneducatie 4. patiëntenbegeleiding Ad 1. Bij de patiënteninformatie gaat het om de feitelijke inhoudelijke aspecten, hoe bijvoorbeeld de wervelkolom is opgebouwd. We denken dat we door het uitvoeren van de interviews met patiënten die rugklachten hebben goed naar voren konden halen wat zij belangrijk vonden qua informatie. Bovendien hebben we geprobeerd om het wegnemen van de angst om met gewichten te trainen erin te verwerken. Want tussen angst en voorlichting ligt een nauwe relatie: goede patiëntenvoorlichting kan informatie verstrekken over bijvoorbeeld de aard, de oorzaak, de behandelingsmogelijkheden en de prognose van een ziekte. Dit leidt al mogelijk tot een afname van angst en stressreductie. Dat wilden we ook bereiken door te beschrijven dat het trainen met gewichten niet schadelijk is, als er gecontroleerd wordt bewogen en als er op alle parameters die voor een training belangrijk zijn gelet wordt. Daarnaast hebben we beschreven wat er wel kan worden gedaan met de rug en waarvoor hij nu eigenlijk bedoeld is (lasten dragen en bewegen). Ad 2. Bij patiënteninstructies gaat het om concrete richtlijnen of voorschriften, bijvoorbeeld wat kan ik met mijn rug wel dan niet doen als er een bepaalde problematiek op de voorgrond staat? We hebben bijvoorbeeld beschreven wat voor een taak de rug heeft: lasten dragen en bewegen. Ad 3. Bij patiënteneducatie beoogt men een beter inzicht en een (betere) zelfzorg te bereiken door het geven van uitleg over de ziekte en de behandeling. Patiënteneducatie komt alleen gedeeltelijk terug: in de brochure geven we meer uitleg over de vorm van de behandeling, maar een precieze uitleg van de onderhavige ziekte (in ons geval rugklachten) geeft de fysiotherapeut zelf. Ad 4. Ten slotte beoogt men met de patiëntenbegeleiding de patiënt emotioneel te ondersteunen, bijvoorbeeld bij ziekte en behandeling zodat de patiënt dit kan verwerken. Patiëntenbegeleiding komt er niet in terug, omdat dit de taak van de behandelende fysiotherapeut is. Dat geven we ook duidelijk in de brochure aan (zie bijlage). Als de informatie uit onze brochure nauwkeurig wordt gelezen, kan gesteld worden dat vooral de eerste twee bovengenoemde punten (patiënteninformatie en -instructie) terug te vinden zijn, het derde alleen gedeeltelijk en het vierde punt helemaal niet terug te vinden is. Verder vraagt goede patiëntenvoorlichting om de behoeften van de patiënt als uitgangspunt te nemen. De afstemming op de behoeften van de patiënt moet duidelijk aanwezig zijn. Dan is er sprake van patiëntgerichte voorlichting, die voor de patiënt en voor diegene die voorlicht of zorg geeft heel belangrijk is, omdat patiënt gerichte zorg tot meer tevredenheid van de patiënt leidt. Zo konden we uit de resultaten van de interviews concluderen welke informatie in de brochure terug moest komen. Ook omdat we zo goed als mogelijk de teksten in een taal hebben

16



geschreven, die het grootste deel van de mensen zal begrijpen. Zo kan er sprake zijn van patiëntgerichte voorlichting. Daarnaast kwam de vraag naar voren hoe patiëntenvoorlichting het best door de patiënt wordt opgenomen. Want we hebben er eigenlijk geen controle over, hoe de boodschap in de brochure door de patiënt opgevat en begrepen wordt (input output). De patiënt kan de informatie anders opvatten dan de bron (bron=brochure, wij). De vraag hierbij is dus: wat herinnert een patiënt zich van een voorlichtingsgesprek, brochure, een uitleg en uitvoering van een oefening of een consult en hoe heeft hij het begrepen11? Ter verduidelijking hebben we deze tabel, de tekst en de cijfers die hierna volgen uit het boek “Gezondheidsvoorlichting voor paramedici” van Barbara Sassen gebruikt: meer actieve participatie: effectieve overdracht Herhaalde ervaring Horen, voelen, zien, proeven, beleven: demonstratie gevolgd door zelf oefenen Zien en horen: films, video, tv Zien: afbeeldingen, plaatjes Zien: schriftelijk materiaal Horen: lezing weinig participatie Mensen herinneren zich 10% van wat zij gelezen hebben in bijvoorbeeld een voorlichtingsbrochure. Zij herinneren zich 20% van wat hen verteld wordt tijdens een consult en 35% van wat zij zien. Als horen en zien gecombineerd worden zijn er betere resultaten: 55%. 80% als herhaald wordt wat er is gezegd. Het beste resultaat verkrijgt men als informatie in eigen woorden wordt herhaald en het geleerde tegelijkertijd gedemonstreerd wordt. Dat betekent voor ons dat als de patiënten alleen maar de brochure lezen, ze de gegeven informatie (en dat wat wij ermee willen beogen) voor een klein deel zullen onthouden. De boodschap komt gedeeltelijk bij de patiënt aan of wordt misschien anders geïnterpreteerd. Uit het schema en de alinea hierboven blijk dat het lezen van de brochure in combinatie met horen (uitleg over het doel van trainen), zien (oefeningen worden door de fysiotherapeut voor gedaan) en het geleerde te demonstreren (patiënt voert de oefening zelf uit) tot betere resultaten met betrekking tot het voorlichtings- en behandelproces zullen leiden. Vanaf het begin waren we ons ervan bewust dat de brochure en de trainingsplaatjes alleen hulpmiddelen zijn om

17



het communicatieproces van de fysiotherapeut te ondersteunen en vooral aan te vullen11. 2.1.2 De trainingsplaatjes Met betrekking tot de trainingsplaatjes zijn volgens ons twee elementen terug te vinden: 1. het bevorderen van de zelfstandigheid van de patiënt 2. het verbeteren van de effectiviteit van de training De trainingsplaatjes dienen ter ondersteuning van de zelfstandigheid van de patiënt. Naast de feedback tijdens het trainen met de fysiotherapeut kan hij zelf door de visualisatie van de oefeningen een bepaald bewegingsschema controleren (zie tabel en uitleg hierboven). Daarnaast heeft hij een soort controle en houvast als hij alleen gaat trainen. Hij kan zien hoe de oefening uitgevoerd wordt en leert (in zeer grove lijnen) wat door de oefening getracht wordt te trainen. De patiënt kan door een spiermannetje dat op het trainingsplaatje staat, zien waar hij eventueel sensaties (bijvoorbeeld spierpijn) kan ervaren en kan zo ook weer makkelijker feedback aan de fysiotherapeut geven. Daardoor kan de fysiotherapeut wederom beter inzicht krijgen in het genezingsproces van de patiënt, wat de effectiviteit van de behandeling/training kan verhogen11.

2.2 Beschrijving van de doelgroep Ons project richt zich op een hele brede doelgroep. De brochure zal bijvoorbeeld patiënten • die interesse over trainen en actieve revalidatie tegenover de fysiotherapeut uiten, achtergrondinformatie geven. • waarvan de fysiotherapeut merkt, dat ze zich liever laten masseren dan zelf actief iets te doen, tot nadenken aanzetten. • waarvan de fysiotherapeut merkt, dat ze angst hebben dat ze met oefeningen die uit de krachttrainingswereld komen iets kapot kunnen maken in hun rug, een uitleg geven waarom ze dit niet hoeven te vrezen. • met wie de fysiotherapeut een actieve therapie volgens het PRT-systeem wil beginnen, voorbereiden op hun eerste trainingsbijeenkomst. De foto’s • geven de patiënten en therapeuten die in de trainingsruimte werken een visuele ondersteuning bij onzekerheden met betrekking tot de uitvoering van een bepaalde oefening.

2.3 Beschrijving van de patiënteninterviews Het was in het begin niet eenvoudig om onderwerpen te bedenken die in aanmerking zouden kunnen komen voor een voorlichtende patiëntenbrochure over PRT. Natuurlijk hebben wij veel informatie over het PRT-systeem en patiëntenvoorlichting, maar wat is echt nuttig voor onze brochure? Wat weten patiënten überhaupt over fysiotherapie en rugtraining? Wanneer wordt de inhoud voor de patiënten te saai? Wat willen ze wel weten? En wat vinden wij wat zij moeten weten?

18



Dit waren vragen die bij ons opkwamen en waarop wij zonder externe hulp geen antwoord konden vinden. Daarom hebben wij besloten om interviews met onze doelgroep te gaan houden om een beter inzicht in hun zienswijze over fysiotherapie te verkrijgen en om te weten te komen wat ze van dit onderwerp al kennen (actieve revalidatie). Wij hebben eerst afspraken gemaakt met patiënten uit de praktijk van onze opdrachtgever en met vrienden en familieleden (die als leken natuurlijk ook in aanmerking kwamen). Wij hebben met deze mensen heel algemeen over fysiotherapie en ons onderwerp gesproken en gevraagd wat zij daarvan vonden, erover dachten en waarom. Naar aanleiding daarvan hebben wij (inhoudelijke) vragen (zie bijlage 1) bedacht en hebben nog een keer de boven genoemde mensen benaderd om onze vragen door hen te laten beantwoorden. De antwoorden hebben wij eerst in een overzichtelijke tabel verwerkt om daarna onze conclusies daaruit te trekken. Dit ziet er als volgt uit: Voorbeeld 1: Hoe heeft u zich een fysiotherapeutische behandeling bij rugklachten voorgesteld voordat u de eerste keer in behandeling was? Passieve behandelingen, o. a. warmte en massage.

12% 47%

Lichte oefentherapie/bewegingstherapie.

41%

Advies voor til- en transfeertechnieken.

Bijna de helft van de mensen met wie wij dit interview gehouden hebben, dacht dat hij passieve behandelingen zoals warmte/- elektrotherapie of massages bij een fysiotherapeut zou krijgen. Dit vonden wij nog best veel en het bevestigde ons nog meer in ons plan, om de patiënten voor te lichten dat zij zelf meer verantwoording moeten overnemen en zelf het werk aan hun lichaam moeten doen. Voorbeeld 2: Was u bang om met gewichten en halters te trainen?

40%

nee 60%

19

ja



Zo ja, waarom? Waarvoor was u bang? Wat waren u gedachten?

17%

33% Angst voor pijn/tegenslag. Angst iets "kappot" te maken Dat is toch bodybuilding!!!!

50%

40% van de groep mensen was vanuit verschillende redenen bang om met gewichten en halters te trainen. Dus zou het een geschikt onderwerp voor de brochure zijn om hen door een goede voorlichting van deze angst af te krijgen. Voorbeeld 3: Kent u de opbouw van de lendenwervelkolom?

40% 60%

nee ja

Zo nee, zou u daar nog interesse aan hebben, om dat te ervaren?

17% nee ja 83%

Omdat nog steeds 40% van de groep mensen niet wist hoe de wervelkolom op is gebouwd maar wel daarin geïnteresseerd is om dit te weten, hebben wij besloten, om ook hierop in onze brochure in te gaan. Deze patiënteninterviews waren erg nuttig voor ons om tot de conclusie te komen wat voor inhoud geschikt is voor een voorlichtende patiëntenbrochure over het PRTsysteem (voor alle resultaten van de interviews en de tabellen zie bijlage).

20



2.4 Beschrijving van de criteria voor de brochure Wij hebben de criteria voor de brochure opgesteld naar aanleiding van: 1. onze eigen ideeën 2. de literatuur over voorlichting en brochures3,11 3. de wensen van onze opdrachtgever 4. de uitkomsten van de eerder beschreven patiënteninterviews (zie bijlage 1) Ad 1. Tot onze eigen ideeën behoorde, dat wij in ieder geval een brochure wilden schrijven die zakelijk is, die niet te ingewikkeld en niet te saai is voor patiënten. Dit zodat de patiënten geïnteresseerd in ons onderwerp zullen raken en niet afgeschrikt worden door een te ingewikkelde en vermoeiende tekst. Wij wilden proberen om de inhoud van onze brochure zo interessant en inzichtelijk mogelijk voor iemand te maken, die niet inhoudsdeskundig is op het gebied van fysiotherapie en trainingstherapie. Dit door op passende plaatsen geschikte plaatjes ter verduidelijking van de inhoud neer te zetten. Bovendien vonden wij het belangrijk, dat de patiënten direct op de voorkant ervaren waarover de brochure gaat. Daardoor weten ze wat ze inhoudelijk kunnen verwachten binnen de brochure. Ook wilden wij de brochure niet te groot maken zodat het voor patiënten handig is ze gevouwen in een jaszak of dergelijk mee te kunnen nemen. Maar ook omdat DIN A5 of DIN A6 een standaardgrootte voor brochures is, wilden we de brochure niet groter dan dat formaat laten worden. Hierdoor kwamen al de eerste criteria naar voren, namelijk: • dat vakjargon wordt vermeden • de zinnen niet te lang en te ingewikkeld geformuleerd zijn • er geen spelfouten te vinden zijn • op de voorkant de naam van het onderwerp vermeld is • dat de voorkant van de brochure een titel heeft • dat de brochure klein is (DIN A5 of DIN A6) • de taal die in de brochure gebruikt wordt is Duits (omdat ze voor een Duitse praktijk is) Ad 2. Uit verschillende literatuur over tekstverwerking hebben wij de volgende criteria opgesteld3: • de teksten van de brochure zijn zakelijk geformuleerd • de inhoud van de brochure heeft een gestructureerde opbouw en een logische volgorde (logische volgorde= de teksten sluiten op elkaar aan / gestructureerde opbouw= er is een rode draad te herkennen) • de brochure is in duidelijke passages onderverdeeld • in de brochure zijn illustraties die geschikt zijn om de tekst te ondersteunen Ad 3. Met behulp van gesprekken met onze opdrachtgever kwam naar voren, wat naar zijn mening inhoudelijk belangrijk zou zijn voor de brochure. In de brochure zullen in ieder geval de volgende elementen terug te vinden en uitgelegd zijn: • het PRT-systeem, • actieve revalidatie • en actief patiëntengedrag • verschil tussen het PRT- systeem en de gewone medische trainingstherapie

21



Ad 4. Door de patiënteninterviews kwam naar voren wat voor hen qua inhoud nog belangrijk zou zijn, zoals: • de opbouw van de wervelkolom • angst nemen voor het trainen met gewichten • uitleg over hoe een rugtraining er volgens het PRT-systeem uitziet

2.5 Beschrijving van de criteria voor de foto’s Essentieel voor goede foto’s van trainingsoefeningen is, dat de begin- en eindposities juist en goed herkenbaar zijn. Daarvoor moet diegene die de oefening voordoet deze ook juist uit kunnen voeren en daarvoor een goed lichaamsgevoel hebben. Vanuit deze reden hebben wij de oefeningen, voordat wij met het maken van de foto’s begonnen zijn, vaak geoefend totdat wij ze juist uit konden voeren. Hierbij kregen wij hulp van twee PRT- therapeuten uit de praktijk van de opdrachtgever, waarvan er een ook altijd bij het maken van de foto’s aanwezig was. Verder vonden wij dat er geen storende factoren op te foto’s te zien mochten zijn die van de eigenlijke oefening zouden kunnen afleiden. Dit omdat dan de aandacht van de kijker niet alleen maar op de oefening valt maar ook op andere dingen die eromheen te zien zijn. En het is natuurlijk niet onze bedoeling om de aandacht op andere dingen te leggen behalve op de oefening. Het was dus voor ons vanzelfsprekend, dat wij altijd voordat wij nieuwe foto’s gemaakt hebben een helft van de trainingsruimte zo goed als mogelijk leeg gemaakt hebben. Dit was natuurlijk alleen maar mogelijk bij dingen die niet vast staan of aan de muur hangen. Wij moesten op een goede belichting (niet te licht, niet te donker) en het juiste contrast (niet te sterk, niet te zwak) letten. Ook moesten we de oefening vanuit de juiste kant fotograferen. Want het was voor ons belangrijk dat de patiënten kunnen zien op welke details zij moeten letten tijdens het uitvoeren. Om te leren hoe wij digitale foto’s het best op de computer kunnen verwerken hebben wij een cursus over het verwerken van digitale foto’s op de computer gevolgd. De criteria die hierdoor naar voren kwamen zijn de volgende: • uitgangshoudingen en eindposities zijn herkenbaar • er zijn geen storende factoren op de foto te zien die van de eigenlijke oefening afleiden, zoals bij voorbeeld apparaten, beelden of andere dingen die aan de muur hangen of oefenmateriaal dat zich in de trainingsruimte bevindt • er is rekening gehouden met de belichting • er wordt vanuit een voor de oefening ideale kant gefotografeerd • de foto’s zijn niet te licht en niet te donker • de kleuren zijn niet te sterk en niet te zwak • het contrast is niet te veel en niet te weinig

2.6 Beschrijving van de opbouw van de trainingsplaatjes Wij hebben ervoor gekozen om altijd één oefening op een DIN A4 blad te zetten. Een oefening bestaat uit de begin- en eindpositie. Er zijn ook twee oefeningen die bestaan uit drie foto’s, en die evenals de andere oefeningen op één blad komen te

22



staan. Tussen de foto’s staat de naam van de oefening en een kort stukje uitleg. Hierbij is belangrijk te vermelden, dat deze uitleg alleen maar een aanvulling van de uitleg van de fysiotherapeut is. Het kan niet op zichzelf staan. Naast het korte stukje uitleg hebben wij altijd nog een spiermannetje gezet, waar de betrokken spiergroepen van de oefening ingekleurd zijn. Dit ook nog als achtergrondinformatie voor de patiënten. Er bestaan drie versies van alle plaatjes die zich in drie mappen op verschillende plekken van de trainingsruimte bevinden. Hierin kunnen de patiënten zien welke oefening bij welke naam hoord, want op hun programma staat alleen maar de naam van een oefening.

23



3. Discussie en conclusies 3.1 De patiënteninterviews Zwakke punten van de interviews en onze conclusies: • De vragen zijn niet valide of betrouwbaar. Ze zijn wel door bekenden getest, die we dezelfde vragen gesteld hebben. • Ze zijn gebaseerd op onze eigen ideeën (wat zou belangrijk kunnen zijn?) Maar we hebben geen antwoordmogelijkheden aangegeven, zoals dit bij vragenlijsten wel gedaan wordt. Het waren voor een deel open en voor een deel gesloten vragen. Sterke punten van de interviews en ons conclusies: • De vragen zijn eenvoudig te begrijpen. Dit concluderen we uit de feedback van de ondervraagde personen/patiënten. • De vragen zijn patiëntgericht. (Zie hiervoor ook hoofdstuk 2.3 Beschrijving van de patiënteninterviews) Dat concluderen we uit het feit dat patiënten zich aangesproken voelden. • Het waren open vragen. Als er onduidelijkheden waren hebben we wel voorbeelden genoemd om de vraag uit te leggen.

3.2 De brochure Zwakke punten van de brochure en onze conclusies: • We hebben er geen controle over, hoe de boodschap in de brochure door de patiënt opgevat en begrepen wordt (zie ook 2.1 Functies van patiëntenvoorlichting). Hieruit concluderen we dat we niet kunnen weten (of testen) in hoeverre onze brochure nu daadwerkelijk tot nadenken aanzet, omdat dit een heel moeilijk te meten element is. Bovendien kunnen we in het tijdelijke kader van onze afstudeeropdracht niet onderzoeken in hoeverre de patiënten, onze doelgroep, de brochure nuttig vonden. Wat hadden ze daar nu daadwerkelijk aan? Wij raden toekomstige 4e jaars aan, als ze daar wel meer informatie willen hebben dit te onderzoeken. Het is misschien al voldoende een enquête af te nemen. Sterke punten van de brochure en onze conclusies: • Het is ons gelukt een kwalitatief goede brochure te ontwerpen. Vooral wat de inhoud, de taal en de lengte van de teksten betreft. Onze conclusies zijn dat het makkelijker is een lange tekst te schrijven, omdat je zo meer mogelijkheden hebt uitgebreid uit te kunnen leggen wat je wilt zeggen. Het was dus echt een uitdaging voor ons om de bovengenoemde punten (inhoud, de taal en de lengte van de teksten) kwalitatief goed te combineren en een geschikt ontwerp te vinden. • Bovendien moesten we meerdere partijen, wat de formulering en de inhoud betreft tevreden stellen. We hadden de teksten aan bekenden en kennissen gegeven die niets met fysiotherapie te maken hebben, aan fysiotherapeuten uit de omgeving, aan fysiotherapeuten en patiënten uit de praktijk van de opdrachtgever en aan onze groepsgenoten uit de afstudeerkring. En „last but

24



not least“ moest natuurlijk ook onze opdrachtgever het met de teksten eens zijn. Hieruit concluderen we dat wij uit de veelal verschillende feedback en wensen goede selecties moesten maken en dat dit ons redelijk goed gelukt is.

3.3 De trainingsplaatjes Zwakke punten van de trainingsplaatjes en onze conclusies: • Achteraf bekeken was het maken van de foto’s moeilijker dan verwacht, omdat we de foto’s vaker over moesten doen tot we echt tevreden waren. Vaak was de houding niet helemaal goed of er waren kleine dingen in de achtergrond die storend waren. Het is niet zo maar even gedaan. • Bovendien moesten we langer zoeken voor spiermannetjes. De vraag was “hoe komen we daaraan?” We moesten de mannetjes gaan scannen en bewerken. • Het bewerken van de foto’s en de spiermannetjes kostte veel tijd. • Het ontwerpen van de trainingsplaatjes kostte zenuwen, omdat niet alles meteen lukte. • De uitleg van de oefening moest zo kort mogelijk zijn, omdat de fysiotherapeuten al uitleg geven. Wij konden dus alleen die dingen opnoemen die je op de foto’s kan zien en wat de belangrijkste aspecten zijn waarop men tijdens het uitvoeren van de oefening moet letten. Daarnaast moest een oefening naar de wens van onze opdrachtgever op een pagina passen. Sterke punten van de trainingsplaatjes en onze conclusies: • Nauwkeurigheid: Wat betreft het maken van de foto’s zijn we heel nauwkeurig en voorbereid aan het werk gegaan. We hebben een cursus gevolgd over het verwerken van digitale foto’s op de computer en we hebben veel proeffoto’s gemaakt om een goede belichting, houding en plaats te kunnen vinden. Hieruit concluderen we dat het heel belangrijk is nauwkeurig en goed voorbereid aan het werk te gaan. Anders komen er onverwachte problemen op (en die komen er zeker op). • We moesten lang in de literatuur zoeken om te weten te komen waar onze producten thuishoren. Uiteindelijk kwamen wij eruit dat beide producten (trainingsplaatjes en brochure) in de gezondheidsvoorlichting en in het bijzonder in de patiëntenvoorlichting thuis horen. Dit is een van de essentiële dingen binnen het paramedische, dus fysiotherapeutische voorlichtingsproces (zie ook hoofdstuk. 2.1 Design van ons project). En juist daarom vinden we dat dit onderwerp een sterk punt is. Hieruit concluderen we dat de trainingsplaatjes aansluiten op hetgeen waartoe we de patiënten wilden aanzetten: eigenverantwoordelijkheid en zelfstandigheid nemen. Vooral het zelfstandiger worden van de patiënt staat in een nauwe relatie met onze trainingsplaatjes. Het sterkste punt van hele project is onze samenwerking. Zonder de goede samenwerking zou dit project nooit tot stand gekomen zijn.

25



Literatuurlijst

1. Ambrosius, A. De actieve wervelkolom revalidatie van de IAS bij een lumbale discusprolaps, Scriptie, 2001 2. Delavier, F. Krachttraining: Een anatomische benadering. Utrecht: Forte Uitgevers, 2001 3. Gorbach, P.G. Textgestaltung am PC und MAC. Ravensburg: Ravensburger Buchverlag, 2000 4. Hermsen, A. Sportmedisch Instituut Ad Hermsen: PRT©/Graded Activity Low Back Pain Programma, Informatiebrief, 1996 5. http://www.ias-academy.com 6. http://www.nivel.nl 7. http://www.sart.ch/deutsch/51_literaturtext-001.html 8. KNGF-richtlijn Lage rugpijn, Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 111 (2001), 3 9. Morree, J.J. de. Dynamiek van het menselijk bindweefsel: Functie, beschadiging en herstel. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001 10. Richardson, C. Hodges, P. Hides, J. Therapeutic Exercise For Lumbopelvic Stabilisation: A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain. Churchill Livingstone: Elsevier limited, 2004 11. Sassen, B. Gezondheidsvoorlichting voor paramedici. Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg, 2001 12. Wingerden, B.A.M. van. Bindegewebe in der Rehabilitation. SchaanLiechtenstein: Scripo Verlag, 1998

26



Bijlagen Bijlage 1

Vragen en resultaten van de patiënteninterviews: Hoe heeft u zich een fysiotherapeutische behandeling bij rugklachten voorgesteld voordat u de eerste keer in behandeling was? 12%

Passieve behandelingen, o. a. warmte en massage.

47%

Lichte oefentherapie/bewegingstherapie.

41%

Advies voor til- en transfeertechnieken.

Wist u voordat u de eerste keer in behandeling was, hoe een rugtraining er uit kan zien?

29% nee ja 71%

Wist u vooraf dat er met gewichten en halters getraind kann worden bij rugklachten?

29% nee ja 71%

27



Als u dat niet wist of een andere voorstelling had, zou dan informatie over fysiotherapie en rugtraining in deze praktijk vooraf nuttig voor u zijn geweest?

10%

10%

Nee, volledige informatie door de fysiotherapeut!

20%

Samenhang spieren, w ervelkolom en oefeningen? Duur van de behandeling tot pijnvermindering?

10% 30%

Geen idee! Intensiteit van de trainingsbelasting?

20%

Geen interesse aan informatie.

Was u bang om met gewichten en halters te trainen?

40%

nee ja

60%

Zo ja, waarom? Waarvoor was u bang? Wat waren uw gedachten?

17%

33% Angst voor pijn/tegenslag. Angst iets "kappot" te maken Dat is toch bodybuilding!!!!

50%

28



Kent u de opbouw van de lendenwervelkolom?

40% 60%

nee ja

Zo nee, zou u daar nog interesse aan hebben, om dat te ervaren?

17% nee ja 83%

Bijlage 2

Brochure in brochureformaat (DIN A6) en

Bijlage 3

CD-rom met de brochureteksten en alle plaatjes zijn in de enveloppe achterin dit projectverslag te vinden.

29

Patiëntenvoorlichting over het PRT-systeem

Recommend Documents