Pastoor Berkhout (1) Pastoor Berkhout werd na de rampnacht ‘s morgens om half acht gebeld door het hoofd van de recherche, die hij had leren kennen als gevolg van de Open Brief, die hij in juli 2000 had geschreven naar het gemeentebestuur over de drugsproblematiek te Volendam. Berkhout wist nog van niets, de kerk was niet opgenomen in het rampenplan van de gemeente, hetgeen hij betreurt. In dat telefoongesprek vernam hij dat er een brand was geweest in de Wir War, dat honderden jongeren in de ziekenhuizen waren opgenomen en vijf jongeren waren overleden. Dit getal zou vermoedelijk hoger worden. De rechercheur verwees hem naar de nieuwsbulletins op de televisie. Daar vernam hij dat er vijftig jongeren in het AMC waren opgenomen. Het informatienummer te Zaandam dat werd opgegeven wilde geen enkele informatie verstrekken, ook niet nadat hij had verteld pastoor te zijn. Hij betreurde het dat hij als pastor geen enkele informatie kreeg. "Ik ben meteen naar het AMC gegaan, want zo dacht ik, daar moet ik nu zijn, want zo is nu mijn parochie. Radeloze ouders trof ik daar aan en de sfeer was chaotisch. Sommige ouders gingen van het ene ziekenhuis naar het andere, omdat van sommige gezinnen twee jongeren het slachtoffer waren van de brand. Veel slachtoffers waren onherkenbaar verbrand en werden in diepe slaap gehouden. De ouders, maar ook de verpleging, voelden zich machteloos. Sommige ouders hadden na vele uren zoeken nu pas hun zoon / dochter gevonden en de eerste confrontatie was soms vreselijk. Ik ben langs al die bedden gegaan, soms met de ouders. Ik heb gebeden voor de jongeren en ze de zegen gegeven. Het enige wat ik deed was luisteren en delen in het lijden en de machteloosheid. De week erna zal ik nooit vergeten. De pers wist mij te vinden. Van de ene kant wilde ik goede informatie geven, maar soms was al die aandacht voor mij belastend, omdat ik de getroffen gezinnen moest bezoeken en de uitvaartdiensten moest voorbereiden. De Vincentiusparochie had een eigen crisiscentrum ingericht dat twee weken lang uitstekend functioneerde. Voor de hulpverlening van buiten Volendam was het aanvankelijk niet gemakkelijk. Volendam kent een geheel eigen cultuur en de onderlinge verbondenheid onder de mensen is groot. Je kunt dan ook niet zo maar het stramien van hulpverlening, zoals dat werd gerealiseerd in Enschede en de Bijlmer op deze gemeenschap toepassen." "Van oudsher is het geloof van de Volendammers altijd een grote steun geweest in tijden van nood, maar ook voor het leven van alledag. Ook bij de vele begrafenissen was de kerkbetrokkenheid groot en werd ervaren als vanzelfsprekend. In de jaren zestig was er een omslag gekomen in deze geloofsbeleving als gevolg van de omslag in kerk en cultuur en vanaf dat moment kwam de ‘dijkcultuur’ met zijn uitgaansleven tot grote bloei. (Deel 2 zie pagina 195)
Stiltecentrum in Scholengemeenschap Don Bosco College
3 De brand
3.1 Inleiding
168
Dit hoofdstuk handelt over de brand in al zijn facetten. Het probeert een antwoord te geven op vragen als: wat was de situatie in het pand op het mo me nt dat de brand uitbrak? Hoe ontstond de brand en wat was het verloop ervan? Hoe stond het met de vluchtmogelijkheden en hoe hebben de mensen proberen te vluchten? Ook gaat de Commissie in op de aard van de verwondingen: in de eerste minuten en uren, maar ook de gevolgen voor later. Natuurlijk komt de vraag aan de orde of de gevolgen van een dergelijke brand te beperken waren geweest, of zelfs te voorkomen, onder meer door een vergelijking te maken met soortgelijke branden in het buitenland.
3.2 De situatie kort voor de brand In deze paragraaf volgt een beschrijving van de situatie in 't Hemeltje zoals die was vlak voordat de brand uitbrak, voorzover het voor het ontstaan van de brand, het brandverloop en het vluchten van de aanwezige personen relevant is. Een uitgebreide beschrijving van de situatie in 't Hemeltje en het gehele pand Haven 154-156 staat in deel A van dit rapport.
3.2.1 Inleiding 't Hemeltje is voor de kerstperiode flink versierd. De bedrijfsleiding heeft direct na Sinterklaas een laag met kersttakken onder het gehele plafond aangebracht. Alleen boven de bar hangen geen kersttakken. In de kersttakken zijn extra kerstversieringen en kerstverlichting aangebracht. Het geheel geeft een feestelijke indruk. Oudejaarsavond begint als een feestelijke avond in 't Hemeltje. Ongeveer 80 personen hebben zich van tevoren aangemeld, zoals voor die periode gebruikelijk is. Volgens traditie zet men de nieuwjaarsviering na middernacht voort in de cafés aan de dijk. Daardoor stroomt 't Hemeltje kort na twaalf uur vol met bezoekers om elkaar een gelukkig nieuwjaar te wensen. Binnen korte tijd bevinden zich ongeveer 300 personen in 't Hemeltje, hoofdzakelijk jongeren uit Volendam. De mensen zitten en staan hierdoor dicht op elkaar. Onder de bezoekers bevindt zich een groep van ongeveer 10 à 12 personen. Zij vinden een plaatsje bij de spiltrap en delen pakjes met sterretjes uit. Ook leggen zij enkele pakjes met sterretjes op de bar. Bezoekers steken sterretjes aan. Om de sfeer met de brandende sterretjes te verhogen dimt één van de barmedewerkers het licht. Er wordt flink gefeest en ie de reen is in een uitbundige stemming en draagt feestelijke, maar vooral ook brandbare kleding.
Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p
De bezoekers realiseren zich op dat moment niet dat de brandveiligheid van 't Hemeltje behoorlijk te wensen overlaat. Er waren weliswaar drie (nood)uitgangen, maar die volde de n geen van allen aan de eisen om bij brand een snelle en veilige vlucht mogelijk te maken. Er was een aantal brandblussers aanwezig, maar de brandslanghaspel was onzichtbaar weggewerkt in een kast. De aangebrachte versiering is in hoge mate brandbaar. Het aantal bezoekers overtreft vele malen het aantal dat toegestaan is. Niemand in 't Hemeltje schijnt zich hier zorgen over te maken.
3.2.2 Feiten De preventieve voorzieningen 't Hemeltje heeft drie uitgangen. De inpandige trap naar de Wir War Bar, een deur aan de zijgevel die leidt naar een betonnen trap en een deur die vanuit de opslagruimte leidt naar het platte dak aan de achterzijde. Al deze uitgangen zijn voorzien van een transparante noodverlichting. De uitgangen voldoen echter niet aan de eisen die aan nooduitgangen gesteld worden.1 ■ Aan de vluchtroute via de Wir War Bar mankeert op zich niets. Maar vlak voordat de brand uitbreekt staat de trap en de Wir War Bar vol met bezoekers, zodat het vluchten langs die weg vrijwel onmogelijk is geworden. ■ De nooduitgang aan de zijgevel is voorzien van een zogenaamde panieksluiting. Deze sluiting is echter ondersteboven gemonteerd en vlak erboven is een houten balk geplaatst. Hierdoor opent de deur niet meer automatisch als er tegenaan gelopen wordt. Achter de deur bevindt zich een betonnen buitentrap met een provisorisch aangebrachte leuning en afscherming. ■ De deur aan de achterzijde leidt naar de opslagruimte, waar veel opslag en emballage staat. Vanaf de opslagruimte leidt een deur naar het platte dak. Deze deur is uitgevoerd als draaikanteldeur en daardoor moeilijk te openen. Vanaf het platte dak is geen trap aanwezig. fig. 2 Preventieve voorzieningen ‘t Hemeltje
De bra nd
169
De ramen aan de voorzijde zijn voorzien van traliewerk. De sleutels om deze te openen bevonden zich achter de bar, evenals de raamhendels, die van de ramen waren verwijderd. Er zijn in 't Hemeltje verschillende blusmiddelen aanwezig. Achter de bar zijn twee draagbare blustoestellen met een inhoud van 12 kilogram poeder opgehangen. In een kast is er – de reeds genoemde - een op de waterleiding aangesloten brandslanghaspel aanwezig. Op de deur van de kast is echter geen pictogram aangebracht die naar de brandslanghaspel verwijst. Vijf barmedewerkers zijn opgeleid tot bedrijfshulpverlener. Op de avond van de brand waren twee van hen aanwezig in 't Hemeltje.
De versiering Aan het plafond van 't Hemeltje is kerstversiering aangebracht. Deze bestaat uit sparrentakken, papieren kerstklokken, kunststof strookjes (lametta) en feestverlichting (21 snoeren met elk 50 of 100 kleine lampjes). Het gehele pakket heeft een dikte van vijf tot tien centimeter en rust op een ‘web’ van gespannen nylon draden. Deze nylon draden waren bevestigd aan een groot aantal metalen schroefogen. De versiering vormt – met uitzondering van het gedeelte boven de bar een ononderbroken pakket over het gehele plafond. De versiering wordt alleen onderbroken door de ventilatiekanalen. De inblaasopeningen van het ventilatiesysteem2 bevinden zich tussen en boven de versiering. De snoeren van de kerstverlichting zijn met de bij de lampjes aanwezige kunststof ringetjes, aan de takken bevestigd. De versiering hangt al bijna één maand en is niet behandeld met een brandvertragend middel.
170
De aanwezige personen Kort voor de brand bevinden zich 300 personen in 't Hemeltje. Dat zijn er ruim drie per vierkante meter beschikbaar vloeroppervlak. Normaal lopen is in de bar al niet meer mogelijk. Men kan zich alleen nog maar schuifelend verplaatsen. De meeste bezoekers zijn jong, in de leeftijd van 13 tot 25 jaar. Onder de bezoekers bevindt zich een groep van 10 à 12 personen die om ongeveer 00.10 uur binnen zijn gekomen en bij de spiltrap3 zijn gaan staan. Zij delen pakjes met sterretjes uit en leggen ook pakjes op de bar.
3.2.3 Analyse De situatie in 't Hemeltje kort voor de brand wordt bepaald door de aanwezige personen, de inrichting en de aanwezige brandveiligheidsvoorzieningen. Met betrekking tot het aantal aanwezige personen is de conclusie gerechtvaardigd dat dit aantal vier keer meer is dan toegestaan4. Van de aanwezige brandveiligheidsvoorzieningen kan men aannemen dat deze wel aanwezig zijn, maar hebben door een onvoldoende uitvoering nauwelijks kunnen bijdragen aan het voorkomen of beperken van de gevolgen van brand. Of het aantal aanwezige BHV'ers dat aanwezig was voldoende is, is moeilijk te bepalen. Het Arbeidsomstandighedenbesluit geeft alleen aan dat er per 50 werknemers een BHV'er aanwezig moet zijn. Er wordt niet aangegeven hoeveel BHV'ers er moeten zijn gerelateerd aan het aantal bezoekers. Het Besluit merkt alleen op dat het aantal zodanig moet zijn dat onder alle omstandigheden de bedrijfshulpverlening gewaarborgd is. Uitgaan van één BHV'er per 50 bezoekers lijkt in lijn met hetgeen de wetgever beoogd. De aangebrachte versiering onder het plafond is heel brandbaar. Hiermee heeft de situatie in 't Hemeltje - zoals die vlak voor de brand is - alle ingrediënten in zich om tot een catastrofe
Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p
te leiden. Dat blijkt onder meer uit branden die zich in het verleden onder dezelfde omstandigheden hebben voorgedaan. De Commissie heeft een aantal branden in binnen- en buitenland onderzocht die wat betreft snelheid van branduitbreiding en/of aantal en aard slachtoffers vergelijkbaar zijn met de brand in 't Hemeltje5. Literatuurstudie branden in publieksgebouwen vergelijkbaar met de brand in 't Hemeltje De Commissie heeft een literatuurstudie laten verrichten naar branden die wat betreft snelheid van branduitbreiding en/of aantal en aard slachtoffers vergelijkbaar zijn met de brand in 't Hemeltje. Hiervoor zijn in eerste aanleg 41 branden geselecteerd. Uit deze voorselectie zijn acht branden in publieksgebouwen gekozen, die de meeste gelijkenis met de brand in 't Hemeltje vertoonden. Deze branden zijn: Plaats
Jaar
Gebouw
Plaats en land
Aanwezigen
Doden
Joy
1999
Discotheek
Tobako
1999
Makedoniska föreningen
Gewonden
Bad Goisern (Au)
200
0
110
Discotheek
Oberndorf (Au)
100
0
40
1998
Discotheek
Göteborg (SE)
400
63
223
Switel
1994
Restaurant
Antwerpen (B)
onbekend
15
164
Boeddha
1985
Restaurant
Hilversum
60 a 70
3
18
Stardust
1981
Discotheek
Dublin (IR)
800
48
214
Beverly Hills Supper Club
1977
Discotheek
Southgate, Kentucky (USA)
1000
165
onbekend
Cinq-sept
1970
Discotheek
Saint-Laurentdu-Pont (F)
150 a 200
146
onbekend
In de meeste gevallen was menselijk handelen de basis voor de brand. En hoewel er lang niet altijd sprake was van meer aanwezigen dan toegestaan, was bij deze branden in veel gevallen sprake van veel doden en/of gewonden in verhouding met het aantal aanwezigen. Grote oppervlakken (vloeren, plafonds) bedekt met zeer brandbare materialen spelen in veel gevallen een belangrijke rol bij de brandontwikkeling. Uit een analyse van deze branden blijkt dat in de meeste gevallen de oorzaak ligt in menselijk handelen. Onzorgvuldigheid of onwetendheid is in driekwart van de gevallen van de onderzochte branden de oorzaak geweest. Bijna altijd heeft de brand catastrofale gevolgen gekregen vanwege gebrekkig uitgevoerde nooduitgangen en vanwege de aanwezigheid van brandbare versiering of bekledingsmaterialen. Hierbij was in de helft van de gevallen sprake van te veel aanwezige bezoekers. In bijna alle gevallen voldeden de panden niet aan de brandveiligheidsvoorschriften.
De bra nd
171
Er zijn bij de studie geen signalen aangetroffen dat ook buiten het land waar de brand heeft plaatsgevonden getracht is te leren van het voorval. Brandbare materialen die in een aantal onderzochte gevallen tot ernstige branden hebben geleid, worden bijvoorbeeld in Nederland nog steeds toegepast. De volledige rapportage is opgenomen in Deelonderzoeken B.
3.3 Het ontstaan, de ontwikkeling en het doven van de brand Deze paragraaf bevat een beschrijving van het ontstaan van de brand, de uitbreiding van de brand en de rookontwikkeling, alsmede de manier waarop de brand gedoofd is.
3.3.1 Inleiding
172
Het is half één. Er zijn al diverse sterretjes aangestoken. In de buurt van de spiltrap neemt een bezoeker een pakje met sterretjes en steekt de verpakking aan. Door de gelijktijdige ontsteking van alle sterretjes ontstaat een steekvlam. De bezoeker schrikt van de steekvlam en steekt het brandende pakje met sterretjes omhoog. Het brandende pakje met sterretjes komt rechtstreeks in contact met de versiering, waardoor deze vlam vat. De brand breidt zich uit in de versiering. Een barmedewerker probeert de brand te blussen door het gooien van water en ijsblokjes. De bezoeker die de sterretjes heeft aangestoken probeert de brand uit te slaan. De brand blijft zich echter uitbreiden in de versiering. De nylon draden verbranden en er komen brandende delen naar beneden. Hierdoor ontstaat een vonkenregen. Kleding van de aanwezige personen vliegt door de vlammen, de hittestraling en de vallende brandende takken in brand. De snoeren van de kerstverlichting (het koperdraad in de kern) houden de kersttakken nog enige tijd op zijn plaats. Gedeeltelijk aangewakkerd door de ventilatie verspreidt de brand zich nu razendsnel door de versiering. De isolatie van de snoeren van de kerstverlichting verbrandt, waardoor er kortsluiting ontstaat. De versiering valt in delen naar beneden. Een barmedewerker blust met een poederblusser van achter de bar de kleding van de diskjockey. De hitte verspreidt zich door de bar. Nadat door vluchtende personen de deur naar de opslagruimte is geopend, dringt de hitte ook daar binnen. De rook verspreidt zich in eerste instantie langs het plafond en vervolgens door de gehele ruimte, waardoor het donker wordt. Het zuurstofgehalte in de ruimte daalt sterk6 . De brand dooft snel7 . Als de eerste hulpverleners arriveren8 is de brand reeds gedoofd. Er komt dan alleen nog maar wat rook uit de aan de voorzijde ingegooide ramen.
3.3.2 Feiten Het ontstaan van de brand Om circa 00.30 uur neemt een bezoeker in de buurt van de spiltrap een pakje met sterretjes en steekt de verpakking aan. De aan het plafond bevestigde versiering bevindt zich hier op een hoogte van 2.25 tot 2.30 meter. Door deze geringe hoogte en doordat de persoon het brandende pakje omhoog steekt, raakt de vlam de versiering die daarop direct vlam vat.
De ontwikkeling van de brand 9 De brand blijft enige tijd in de buurt van waar deze ontstoken is. De ventilatie heeft nog niet direct grip op de brand en de temperatuur is nog laag. Wellicht verhindert de bluspoging met ijsblokjes en water de uitbreiding van de brand enigszins. Na ongeveer 30 seconden begint de brand zich snel te verspreiden en waarschijnlijk in minder dan één minuut na het ontstaan van
Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p
de brand is sprake van een volledige brand in de ruimte. De temperatuur in de gehele ruimte loopt op tot minimaal 400 graden Celcius. De stralingswarmte is enorm.
Het doven van de brand Men heeft geprobeerd de brand te blussen; door het gooien van water en ijsblokjes en door een poging de brand uit te slaan. De brand is echter niet geblust, maar uit zichzelf uitgegaan. Enerzijds omdat de brandende takken die naar beneden zijn gevallen in het gedrang gedoofd zijn, anderzijds door gebrek aan zuurstof. Men heeft naderhand een volume van ongeveer tien vuilniszakken aan onverbrande sparrentakken aangetroffen. Een barmedewerker heeft met een poederblusser van achter de bar de kleding geblust van de diskjockey. Ondanks pogingen daartoe zijn de andere brandblusser achter de bar en een vanuit de Wir War Bar aangereikte brandblusser niet gebruikt. De slanghaspel is in het geheel niet gebruikt.
Reconstructie van de brand in bar 't Hemeltje in Volendam TNO heeft een aantal experimentele proeven gehouden om de wijze en snelheid van branduitbreiding zoals die zich in 't Hemeltje heeft voorgedaan, zo dicht mogelijk te benaderen. Daartoe is 't Hemeltje op 70% van de ware grootte nagebouwd. Met name is aandacht besteed aan de bevestiging van de versiering, het vochtgehalte van de kersttakken en het ventilatiesysteem, omdat de indruk bestaat dat deze aspecten de branduitbreiding essentieel hebben beïnvloed. De waarnemingen van de proeven zijn in grote lijnen als volgt: ■ De kersttakken ontsteken vrijwel direct na het contact met drie brandende sterretjes. ■ De eerste 30 seconden blijft de brand beperkt tot het vak dat door de vent i l a t ie ko ke r s gevormd wordt; brandende kersttakken vallen naar beneden. ■ De volgende 30 seconden verspreidt de brand zich langs het gehele plafond en staat de hele ruimte in brand; alle kersttakken zijn brandend naar beneden gevallen. ■ Door de hele ruimte liggen kersttakken die niet of gedeeltelijk verbrand zijn. De metingen zijn kortweg de volgende: De temperaturen variëren van 400 tot ruim 900 graden. ■ De maximale straling die wordt gemeten is 117 kW/m2. ■ Het zuurstofpercentage loopt voor een korte tijd terug tot 2%. ■ Het CO gehalte loopt op tot 4%. ■ De CO2 concentratie loopt op tot ongeveer 18%. ■
De belangrijkste vraag is of de gereconstrueerde branden een getrouwe afspiegeling zijn van de b ra nd in 't Hemeltje. De branden bevestigen in grote lijnen het beeld dat uit de getuigenverklaringen naar voren is gekomen, namelijk dat van een korte maar zeer intense brand. De gereconstrueerde branden zijn waarschijnlijk nog ernstiger uitgevallen dan de brand in 't Hemeltje. Dat is niet met zekerheid te zeggen, maar er zijn wel een aantal objectieve aanwijzingen voor. Bij de gereconstrueerde branden zijn de kunststof bierglazen versmolten en de posters weggebrand. In 't Hemeltje zijn deze voorwerpen veel lichter beschadigd. De volledige rapportage is opgenomen in Deelonderzoeken B.
De bra nd
173
3.3.3 Analyse De brand is ontstaan doordat een steekvlam in aanraking kwam met de kersttakken. Uit de reconstructieproeven10 is gebleken dat brandende sterretjes zonder de vlam van de verpakking ook voldoende waren om de brand te ontsteken11. De bluspogingen hebben de brand niet gedoofd, maar hebben hoogstwaarschijnlijk wel tot enige vertraging geleid. De snelle branduitbreiding kan – mede - veroorzaakt zijn door de volgende omstandigheden: ■ Het uitgedroogd zijn van de kersttakken: doordat de kersttakken volledig uitgedroogd waren kon de brand zich zeer snel door de kersttakken uitbreiden. Uit onderzoek12 blijkt dat het behandelen van kersttakken met een brandvertragend product nauwelijks effect heeft als deze kersttakken uitgedroogd zijn. ■ De doordra a ie nde ventilatie: een andere mogelijke oorzaak van de snelle branduitbreiding is het tijdens de brand doordraaiende ventilatiesysteem. De ingeblazen verse lucht zou de brand snel vanaf de plaats van ontstaan bij de spiltrap in de richting van de deuren naar de inpandige trap kunnen verspreiden. ■ Het niet vallen van de kersttakken: voor de branduitbreiding zou het beter geweest zijn als de kersttakken direct na ontbranding op de grond waren gevallen. Daardoor had een snelle branduitbreiding niet of in elk geval flink vertraagd plaats gevonden.
174
De analyse van de vergelijkbare branden leert dat in bijna alle gevallen sprake is van het ontstaan van brand door gemakkelijk ontvlambare materialen en dat eveneens in bijna alle gevallen sprake is van een zeer snelle uitbreiding van de brand vanwege de toepassing van brandbare materialen. Onderzoek naar het effect van het brandvertragend behandelen van sparrentakken TNO heeft onderzoek gedaan naar het behandelen van sparrentakken met een brandvertragend middel. Daarbij zijn takken behandeld volgens de beschrijving van de leverancier (de standaard instructie) en door de leverancier zelf (de zware behandeling). Volgens de eisen in de bouwverordening zullen de behandelde takken moeten vallen in klasse 2. Brandvoortplanting is verdeeld in klassen, waarbij klasse 1 de minste brandvoortplanting geeft (en dus goed is) en klasse 5 de meeste brandvoortpanting geeft (en dus slecht is). Het resultaat van het onderzoek is dat de takken met de standaard behandeling (volgens de instructie van de leverancier behandeld) een bijna net zo snelle branduitbreiding kent als onbehandelde takken. De takken met de zware behandeling (door de leverancier behandeld) leveren wel een wat beter resultaat, maar bij beide behandelingen blijven de sparrentakken in (de slechte) klasse 5 vallen. De volledige rapportage is opgenomen in Deelonderzoeken B
Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p
3.4 Het vluchtgedrag van de aanwezige personen in het pand Deze paragraaf beschrijft het vluchtgedrag van de aanwezige personen in het pand in de zin van het vluchten zelf en de hulp en redding die de aanwezigen elkaar onderling hebben gegeven.
3.4.1 Inleiding Direct na het ontstaan van de brand beginnen de aanwezigen te vluchten. Door het te grote aantal aanwezigen, de vele losse barkrukken en tafels13, de stralingshitte van de brand die zich over het hele plafond verspreidt, de rookontwikkeling en het naar beneden vallen van de brandende versiering, ontstaat er een grote paniek. Mensen vallen en kruipen over elkaar heen. Soms liggen de mensen wel vier of vijf lagen hoog op elkaar. Nadat de brand bijna gedoofd is, de rook zich over de gehele ruimte verspreid heeft en de (nood)verlichting uitvalt, wordt het ook nog donker in 't Hemeltje. Mensen raken buiten bewustzijn en lopen ernstige verbrandingen op. Nadat de brand is gedoofd en de ramen aan de voorzijde zijn ingegooid verdwijnt de rook en wordt het weer lichter. De nog steeds doordraaiende ventilatie werkt hier positief in mee. De meeste mensen die buiten bewustzijn zijn geraakt komen weer bij. Het vluchten door de (nood)uitgangen verloopt problematisch. De trap naar de Wir War Bar staat vol met mensen, zoals ook in de Wir War Bar zelf. Daardoor stokt het vluchten langs deze route en breekt in de Wir War Bar ook paniek uit. De nooduitgang aan de zijkant krijgt men in eerste instantie niet open omdat de panieksluiting omgekeerd was gemonteerd en er een balk boven de panieksluiting was bevestigd. Pas na enige tijd lukt het deze deur te openen. Wat later heeft een aantal personen de deur ontdekt die naar de opslagruimte loopt. Deze vluchtroute levert de vluchtende mensen erg veel problemen op. Opslag verhindert het snel vluchten, evenals de moeilijk te openen draaikanteldeur die naar het platte dak leidt. Vanaf het platte dak springen mensen naar beneden. Al snel proberen mensen te vluchten via de ramen aan de voorzijde. Deze ramen zijn echter vergrendeld en van tralies voorzien. Pas nadat de politie is gearriveerd worden de tralies van binnen uit geforceerd en lukt het om via de ramen te ontsnappen.
3.4.2 Feiten De (nood)verlichting was al snel uitgevallen. Door de brand verbrandt de isolatie van de snoeren en smelten armaturen. Hierdoor ontstaat kortsluiting. Een paar noodverlichtings-armaturen bleven waarschijnlijk nog branden, maar waren door de dikke rook als snel niet meer zichtbaar. Op allerlei manieren probeert men 't Hemeltje te verlaten. Figuur 3 geeft aan op welke wijze de aanwezigen dit gedaan of geprobeerd hebben en tot welke effecten en resultaten dit heeft geleid.
De bra nd
175
fig. 3 Wijze van ontvluchting
176
3.4.3 Analyse Iedere confrontatie met een ongecontroleerde brand leidt tot paniekreacties. Deze worden versterkt doordat andere mensen ook paniekreacties gaan vertonen. Dat men niet tijdig en voldoende kon vluchten heeft de volgende oorzaken: ■ te veel mensen aanwezig (vier keer meer dan toegestaan); ■ zeer snelle brandu i t b re id i ng, veel vuur, hoge temperaturen en grote hittestraling; ■ niet of onvoldoende functionerende (nood)uitgangen. De onderzochte branden bevestigen dit. Van de acht reeds genoemde onderzochte branden bleek ook de oorzaak in de vele slachtoffers te liggen aan te veel mensen aanwezig (vier keer), snelle branduitbreiding (zeven keer) en onvoldoende functionerende (nood)uitgangen (zes keer). Bij twee onderzochte branden (Göteborg en Saint-Laurent-du-Pont) kwamen al deze drie aspecten (te veel mensen aanwezig, zeer snelle branduitbreiding en onvoldoende functionerende nooduitgangen), net zoals bij 't Hemeltje, tegelijkertijd voor. Bij deze branden vielen 63 doden (bij 400 aanwezigen) en 146 doden (bij 150-200 aanwezigen).
Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p
3.5 De gevolgen van de brand voor de slachtoffers 3.5.1 Het ongeval In een enkele minuten durende brand, binnenshuis, krijgen vele tientallen jonge mensen b ra ndwonden. De ene ernstiger dan de andere, afhankelijk van de omstandigheden. Het percentage verbrand lichaamsoppervlak bedraagt bij enkelen meer dan 80%. Velen hebben door het inademen van de hete lucht en de verbrandingsgassen ernstige beschadigingen van de luchtwegen opgelopen. Sommige mensen raken korte tijd bewusteloos. Vanaf dat moment begint de klok voor deze jonge mensen te tikken. De klok die de tijd aangeeft waarin deze slachtoffers ziek zullen gaan worden van hun opgelopen letsel, de ene erger dan de andere, de klok die de tijd aangeeft waarbinnen de hulpverlening moet zijn geëffectueerd: van leken eerste hulp tot en met de behandeling in de ziekenhuizen. De keten van zorg is zo sterk als zijn zwakste schakel! Gedurende de eerste minuten is de paniek groot. Ie de reen tracht een veilig heenkomen te vinden. Sommigen komen daarbij in de verdrukking. Voor anderen lijkt alleen springen nog redding te bieden. In beide gevallen heeft dat voor een enkeling ernstige gevolgen. Binnen 20 minuten is het perceel leeg. Twee overledenen blijven achter. Buiten is het koud. De temperatuur is één graad, er waait een krachtige wind, 6 Beaufort. De verbrande slachtoffers hebben baat bij gedoseerde koeling. Onderkoeling moet worden voorkomen. Afdekken van de brandwonden zal de pijn verminderen. Snelle vochttoediening is van het grootste belang. Bij hen die een inhalatieletsel hebben opgelopen moet de vrije a de mweg worden verzekerd (zonodig door intubatie). Veel van de slachtoffers hebben weinig kleren (meer) aan. De ontred dering is groot. Een groot aantal slachtoffers wordt opgevangen in het aanpalende café en in andere cafés in de buurt. Zij kennen daar de relatieve bescherming van een verwarmde ruimte. In deze uitbatingen worden gewondennesten ingericht. Andere slachtoffers vinden een goed heenkomen in de vele particuliere huizen in de directe omgeving. Daar ontvangen ze alle hulp die maar geboden kan worden. Van het bestaan van deze slachtoffers hebben de later aankomende verleningsdiensten eerst geen besef. De ‘eerste’ eerste hulpverlening wordt verricht door de Volendammers. Zonder acht te slaan op gevaar voor zichzelf redden ze vele slachtoffers uit het pand. Veel Volendammers hebben een EHBO-diploma. Op allerlei manieren worden de mensen gekoeld. Een enkeling springt in het water van de haven. De anderen komen onder de douche bij particulieren, de brandweer sproeit met een nevelspuit, anderen gebruiken natte doeken en gordijnen. Deze eerste hulpmaatregelen door de bevolking zelf en de eerste officiële hulpverleners (brandweer, politie, huisartsen) is van groot belang geweest. De brand is van korte duur. De blauwspartakken waarmee het plafond van het cafe zijn bedekt, zijn gortdroog, zij hangen er al 4 weken. Blauwspartakken bestaan uit celluloseachtige stoffen en bevatten etherische oliën en pentenen. Zoals blijkt uit de reconstructie van de brand door TNO, wordt bij een brand vergelijkbaar met die in ‘t Hemeltje binnen een minuut een temperatuur bereikt van 800–900 graden. Het zuurstofgehalte van de lucht daalt tot 2%. Bij de lucht die wij normaal inademen is dat 20%. Een dergelijk zuurstoftekort leidt ongetwijfeld bij sommigen tot een verminderd bewustzijn of zelfs een volledige
De bra nd
177
bewusteloosheid, een effect dat door hoge concentraties koolmonoxide en kooldioxide versterkt kan worden. De rook trekt, aanvankelijk via het plafond, maar ook door het ventialtiesysteem, door de hele ruimte en daarna via de trappen naar de andere verdiepingen en dus ook naar de Wir War bar en de Blokhut. Daar lopen enkelen door het gedrang bij de uitgangen botbreuken op. Het gezichtsvermogen wordt gehinderd door irritatie van de ogen en door de rook. De verbrandingsgassen zoals gemeten in de TNO reconstructie bevatten onder andere CO2 (kooldioxide), CO (koolmonoxide) en roet (koolstof). Er is korte tijd veel vuur in het café. Vallende brandende takken worden door de cafébezoekers met de armen afgeweerd. Ook wordt getracht de brandende takken uit te slaan. Dat heeft een vonkenregen tot gevolg. Van een aantal bezoekers raakt de kleding in brand. Door de fel brandende versiering die naar beneden komt, door de grote hoeveelheid vuur en door een grote stralingshitte, krijgt een groot deel van de aanwezigen ernstige brandwonden.
3.5.2 Brandwonden en hun gevolgen
178
B ra ndwonden ontstaan door hitte-inwerking op de huid dan wel de slijmvliezen van mond- en keelholte of luchtwegen. Verbrandingen ontstaan door contact met heet water of andere vloeistoffen, hete gassen, vuur dan wel hete voorwerpen of oppervlakken. Door de hitteinwerking raakt de structuur van de huid en slijmvliezen beschadigd. De mate waarin deze beschadiging optreedt bepaalt of de functie ervan vermindert of zelfs verloren gaat. Bij een oppervlakkige (eerste graads) verbranding is de schade gering, de eigenschappen en functies van de huid blijven in belangrijke mate behouden en de verwonding zal spontaan genezen. Naarmate de huid dieper verbrandt is ook de beschadiging groter. Bij een derde graads verbranding zijn alle huidlagen verbrand en spreken we van een volledige dikte huid verbranding. De eigenschappen van het (huid)weefsel zijn definitief veranderd en de oorspronkelijke functie is volledig verloren gegaan. Spontane genezing vanuit de onderste huidlagen is niet meer mogelijk. Om te kunnen beseffen wat een verbrandingsletsel voor een individu betekent is het goed zich te realiseren dat de huid niet alleen het grootste orgaan is maar dat ook haar functies belangrijk en divers zijn. Om enkele te noemen: afweer tegen het binnendringen van ziektekiemen, reguleren van de lichaamstemperatuur, voorkomen van uitdroging, beletten dan wel beperken van schade aan onder de huid gelegen weefsels en orgaansystemen door van buiten inwerkend geweld. Beschadiging van de huid door een verbranding kan een bedreiging vormen voor het functioneren van het individu of zelfs voor zijn voortbestaan. De kans hierop is groter naarmate de verwonding (lees: verbranding) ernstiger is. Een patiënt met een verbranding van meer dan 80% van het lichaamoppervlak zal dit letsel naar alle waarschijnlijkheid niet overleven. Waarom en hoe kunnen patiënten met brandwonden ziek worden? Hiervoor zijn een tweetal processen verantwoordelijk die elkaar in de tijd opvolgen (fasen). In de eerste fase na de verbranding (24 uur) speelt de brandwondenziekte of de brandwondenshock. In de dagen en weken hierna kunnen bacteriële ontstekingen aanleiding geven tot ernstige ziekteverschijnselen. Voor een goed begrip van deze ziekmakende processen moeten we ons realiseren dat ie de re verwonding en dus ook een brandwond geneest via een zogenaamde ontstekingsreactie. Het
Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p
verwonde gebied toont binnen 24 uur de kenmerken van een ontsteking: roodheid, zwelling, pijn, warmte en uitval van de functie. Veel van deze symptomen worden veroorzaakt door zowel een toename van de bloedtoevoer als door een verhoogde doorgankelijkheid van de haarvaten in het beschadigde gebied. Deze haarvaten raken letterlijk lek waardoor zich grote hoeveelheden vocht in de weefsels ophoopt (oedeem). De grootte van de ontstekingsreactie is evenredig met zowel de diepte als de oppervlakte van de verbranding. Bij verbrandingen met een beperkte omvang toont alleen het beschadigde gebied ontstekingsverschijnselen. Bij verbrandingen met een percentage van meer dan 15% van het lichaamsoppervlak zal het gehele organisme in dit ontstekingsproces worden betrokken. Zo krijgt de patient koorts. Het lichaam zwelt door vochtophoping in alle weefsels. Logischerwijze zal door het massale vochtverlies uit de bloedbaan het bloed indikken, het bloed wordt stropiger en kan minder goed worden rondgepompt. Door het verlies aan bloedvolume zal de bloeddruk dalen. De patiënt raakt in shock. Diverse organen/weefsels kunnen hierdoor minder goed van bloed en dus ook van zuurstof worden voorzien. Hij of zij zal minder gaan plassen. Afvalstoffen kunnen slecht worden afgevoerd. Er kan zo een levensbedreigende situatie ontstaan. Wanneer brandwonden worden opgelopen in een afgesloten ruimte is de kans groot dat ook de luchtwegen beschadigd raken. Dit kan enerzijds het gevolg zijn van de hitte van de lucht die wordt ingeademd, anderzijds kunnen verbrandingsproducten in de rook irriterend werken. Daarnaast kunnen verbrandingsproducten via de luchtwegen in het lichaam worden opgenomen. Een bekend voorbeeld hiervan is koolmonoxide. Behalve een directe beschadiging van de luchtwegen door de hitte zal de functie van de luchtwegen achteruitgaan door de gevolgen van de te verwachten ontstekingsreactie. Er ontstaat oedeem, de luchtwegen raken vernauwd, de patiënt dreigt een zuurstof tekort en wordt benauwd, hij dreigt te stikken. Afhankelijk van de omstandigheden kunnen niet alleen de bovenste luchtwegen: neus- en keelholte, luchtpijp en haar grote vertakkingen maar ook de kleine luchtwegen: bronchiën en longen ernstig beschadigd raken. De patiënt die naast brandwonden van de huid een inhalatieletsel heeft is dan ook dubbel slecht af. De hulpmaatregelen die gedurende de eerste uren volgend op het incident worden genomen dienen te zijn gericht op het beperken van de schade die door de verbranding is veroorzaakt. "Koelen met water, de rest komt later" is de belangrijkste van de in alle eerste hulp protocollen vastgelegde maatregelen. Zie daarover de paragraaf hierna. Kleding wordt bij voorkeur niet verwijderd om beschadiging van de huid, zoals bijvoorbeeld het opentrekken van blaren te voorkomen. Smeulende kleding, bijvoorbeeld van nylon, kan door de hierin opgeslagen warmte ook na het doven van het vuur nog schadelijk zijn, reden om hier in voorkomende gevallen met koelen rekening te houden. Om bij ernstige verbrandingen het ontstaan van shock te voorkomen is het raadzaam om kort na het ongeval met vochttoediening te beginnen. Soms kan dit al door mensen direct te laten drinken (niet in geval van verbrandingen van de luchtwegen); vrijwel altijd zal een infuus moeten worden ingebracht. De vochtverliezen, ontstaan zoals hierboven beschreven, kunnen de eerste 24 uur zo groot zijn dat meer dan 15 liter infuusvloeistof nodig is om shock te voorkomen en de patiënt aan het plassen te houden. Wanneer de brandwond patiënt de shockfase (tot 72 uur na het ongeval) goed is doorgekomen resteert hem een hoeveelheid verbrande huid. Deze verbrande huid heeft niet alleen zijn
De bra nd
179
functie verloren (zie hiervoor) maar is feitelijk afgestorven. Zij vormt een goede voedingsbodem voor allerlei bacteriesoorten. Deze bacteriën kunnen door de producten die zij afscheiden de patiënt ziek maken. Hoe groter het percentage verbrand lichaamsoppervlak des te groter de kans op bacteriegroei. Wanneer deze bacteriën de gelegenheid krijgen zich onbelemmerd te vermenigvuldigen kan de patiënt zo ziek worden dat hij alsnog in shock raakt en/of dat organen en weefsels zo ernstig beschadigd raken dat zij hun functie niet meer kunnen uitoefenen. We spreken dan van een multi-orgaan falen. De kans om hieraan te overlijden is groot. Het is daarom van groot belang om bacteriegroei in verbrande huid te voorkomen. Patiënten met ernstige brandwonden worden daartoe in het ziekenhuis behandeld in eenpersoons kamers, met speciale luchtbehandeling waarbij verpleegkundigen, doktoren, paramedici en bezoek in steriele kleding wordt gestoken om besmetting met bacteriën zoveel mogelijk te voorkomen. De brandwonden zelf worden veelal behandeld met een bacteriegroei remmende zalf. Niet volledige huiddikte verbrandingen (eerste en tweede graads) zullen/kunnen in circa twee weken genezen. Volledige dikte huidverbrandingen (derde graads) genezen niet spontaan en vereisen chirurgische behandeling. De dode, verbrande huid wordt verwijderd waarna het ontstane defect, de wond, zal worden bedekt met een vrij huidtransplantaat.
3.5.3 Vrijgekomen rook en zijn gevolgen
180
Door het verbranden van sparrentakken, bevestigingsdraden en de kerstverlichting ontstaan tijdens de brand verbrandingsproducten in de vorm van rook. Daarnaast is er kleding en schoeisel van textiel en kunststof verbrand. Ook verbrandt er epoxy, die verwerkt is in de vloer. De Commissie heeft TNO opdracht gegeven een reconstructie te laten plaatsvinden van de brand en een analyse te maken van de gassen die vrijkomen bij het verbranden van de sparrentakken (zie bijlage 1). Ook heeft de Commissie laten nagaan welke stoffen vrij kunnen komen bij de verbranding van textiel en kunststof, waaronder epoxy. De reconstructie van de brand, de verrichte analyse van de gassen en gegevens uit het literatuuronderzoek leiden tot de volgende conclusies. - Er vindt een snelle, heftige verbranding plaats van sparrentakken, nylon koord en snoeren met kerstlampjes. - De luchttemperatuur loopt binnen een minuut op tot 900°C. - Er is rookontwikkeling met 4% CO en 18% CO2. - Het zuurstofgehalte daalt tot 2%. - De lucht bovenin en onderin het vertrek mengt zich, waardoor hete rookgassen en deeltjes zich spreiden van boven naar beneden. - Er komt een breed scala aan andere stoffen vrij, meestal in een lage concentratie. Hoewel de uitslagen van de proeven niet één op één kunnen worden overgezet op de situatie in Volendam constateert de Commissie dat er voor vele betrokkenen bij de brand sprake is van een acute, kortdurende blootstelling aan hete inademingslucht en verbrandingsgassen. Daarin komen enkele stoffen voor in een hoge concentratie. De meeste andere stoffen, bij elkaar een breed spectrum vormend, komen in lage concentraties voor, terwijl de zuurstofconcentratie enkele minuten zeer laag is (tijdens de proef 2%).
Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p
Effecten De ademhalingswegen kunnen beschadigd worden door de hete lucht en mede daardoor wordt de zuurstofopname verminderd. De verbrandingsproducten kunnen in meer of mindere mate een bijdrage leveren aan dat effect. De concrete gevolgen van die bijdrage kunnen zijn: 1. slijmvliesprikkeling en soms ernstige irritatie van de ogen en de bovenste luchtwegen; 2. prikkeling of ernstige irritatie van de diepe luchtwegen door andere stoffen, eventueel culminerend in longoedeem; 3. belemmering van de opname van zuurstof in de longen door de verdringing door grote hoeveelheden van op zich zelf niet schadelijke gassen, bijvoorbeeld kooldioxide; 4. acute opname van stoffen die het transport of de benutting van zuurstof in het lichaam belemmeren, bijvoorbeeld koolmonoxide; 5. acute opname van stoffen die andere functies van het lichaam belemmeren, met name de hersenfunctie; 6. op langere termijn blijvende longschade, wanneer longoedeem is opgetreden; 7. een overgevoeligheid voor prikkelende stoffen, gedurende een aantal weken na de blootstelling. Omdat het hier gaat om acute blootstelling gedurende korte tijd treedt het effect vrijwel altijd binnen 48 uur op. Dit effect kan van invloed zijn op de vitale functies van de slachtoffers. Bij de behandeling van dergelijke slachtoffers wordt in de acute fase dan ook rekening gehouden met deze directe effecten. De behandeling is met zuurstoftoediening, luchtwegverwijdende medicatie en zonodig intubatie en beademing daar op gericht. Koolmonoxide heeft daarbij een extra effect op het zuurstoftransport in het lichaam en op de stofwisseling van de cel. Behandeling met zuurstof eventueel in combinatie met beademing kan de situatie van de slachtoffers snel verbeteren. Een snelle daling van de zuurstofconcentratie kan leiden tot een geringe belemmering voor het lichamelijk functioneren tot in ernstige gevallen bewustzijnsverlaging en zelfs bewusteloosheid. Een aantal slachtoffers, bij wie meestal in de eerste 48 uur al blijkt dat ze een inhalatieletsel hebben opgelopen, kan ook langdurige of zelfs blijvende gevolgen ondervinden. Dit kan een verminderde longfunctie zijn, een verhoogde prikkelbaarheid en een verhoogde gevoeligheid voor longaandoeningen. Gedu re nde langere tijd kunnen roetdeeltjes opgehoest worden. De Commissie constateert dat veel mensen in Volendam zich ongerust maken over de gevolgen van de blootstelling aan verbrandingsproducten. De Commissie heeft daarom naar de effecten van de haar bekende stoffen gekeken.
De bra nd
181
De Commissie meent dat voor personen met langdurige of blijvende klachten over de ademhaling en longfunctie begeleiding door de huisarts, zonodig ondersteund door specialistisch onderzoek gewenst is. Daarnaast geeft de Commissie de Minister in overweging te bezien of monitoring van mensen met klachten noodzakelijk is.
Koelen en onderko e l i n g ‘Koelen met water, de rest komt later’. Aan deze preventieve opdracht wordt in de rampnacht op grote schaal gevolg gegeven. Daarvoor past niets dan waardering. Mensen doen wat hun verstand hen ingeeft, mee op basis van de kennis die daarover bestaat en die bijvoorbeeld terug is te vinden in aanwijzingen voor eerste hulp, zoals die ook zijn vervat in de hiervoor aangehaalde boodschap. Als we hierna aandacht schenken aan de gevolgen van onderkoeling, waarmee een aantal patiënten worden binnengebracht in de ziekenhuizen, dan is dat niet om iets af te doen aan de geboden hulp. Wel is er reden om in de sfeer van eerste hulp adviezen een nuance aan te brengen. Dat er bij voorkeur met lauw water moet worden gekoeld is een nuance die wellicht bekend is, maar lang niet altijd bieden de omstandigheden de mogelijkheid lauw water te benutten. Zo ook in Volendam tijdens de rampnacht. Minder bekend is dat het koelen in de meeste gevallen met name zin heeft tijdens de eerste tien minuten. Daarna neemt de effectiviteit ervan af en neemt de kans toe dat het slachtoffer onderkoeld raakt.
182
Koelen is een belangrijke eerste hulpmaatregel, omdat van koelen een gunstig effect mag worden verwacht op de diepte van de verbranding, op de zwelling (oedeemvorming) en de pijn. Bedenk hierbij dat derde graads of volledige dikte huid verbrandingen niet pijnlijk zijn. Koelen gedurende tien minuten is onder de meeste omstandigheden voldoende. Bij voorkeur wordt gekoeld met ruimstromend lauw water. Wordt koud water gebruikt of is de omgevingstemperatuur waarin gekoeld wordt laag dan loopt de patiënt het risico onderkoeld te raken. Onderkoeling (de centrale lichaamstemperatuur is dan lager dan 35 graden Celsius) treedt vooral op wanneer het gehele lichaam en niet alleen het verbrande oppervlak wordt gekoeld. Sterke afkoeling van het lichaam is ongunstig voor het goed functioneren van allerlei vitale orgaansystemen zoals hart, longen, bloedstolling en dergelijke. Tijdens dan wel direct na het koelen dient de patiënt dan ook tegen afkoelen te worden beschermd door hem of haar in een warme omgeving te brengen dan wel met dekens toe te dekken. In Volendam is het tijdens de rampnacht buiten één graad boven nul en er staat een krachtige wind (6 Beaufort). De windchill-factor is dan groot. Slachtoffers die ondergebracht zijn in huizen en cafés verkeren dan naar verhouding in gunstige omstandigheden. De overdracht van deze slachtoffers naar de Sigmatent, op een later moment in de nacht, vraagt vanuit het perspectief van de kans op on derkoeling, ook aandacht, zeker als er geen voldoende verwarming is. Overbrenging van slachtoffers naar deze opvangmogelijkheid is en blijft een middel en moet dus in elke situatie op zijn zin beoordeeld blijven worden. Wanneer het lichaam dreigt af te koelen dan zal het trachten dat tegen te gaan door de bloedvaten naar de huid en het direct daaronder gelegen weefsel samen te knijpen (vasoconstrictie). Het gevolg hiervan is dat de kern van het lichaam (borst- en buikorganen en hersenen) als het ware van de omgeving wordt geïsoleerd: de zogeheten schildikte neemt toe. De kern kan zo langer op "temperatuur" blijven. De weefsels in de gebieden die door de
Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p
bloedvatvernauwing verstoken blijven van bloed en dus van zuurstof gaan over naar een andere vorm van stofwisseling. Deze vorm van stofwisseling, waarbij in plaats van CO 2 melkzuur wordt geproduceerd, leidt tot een stijging van zure stofwisselingsproducten. Dit leidt tezamen met een door koude veroorzaakte vermindering van de ademhaling, waardoor per tijds-eenheid minder zuurstof beschikbaar komt, tot verzuring van het bloed (pH-daling). In combinatie met de vochtverliezen, die optreden als gevolg van de door de brandwonden opgewekte en in gang gezette ontstekingsreactie, dikt het bloed verder in. Dit heeft opnieuw een negatief effect op de doorbloeding van de weefsels. Door deze combinatie van effecten kan de conditie van het slachtoffer snel achteruitgaan. Enkele patiënten zijn in een matige tot slechte conditie in ziekenhuis en brandwondencentrum aangekomen. Zoals gemeld waren enkelen in shock. Deze omstandigheden zullen zeker tot een langer verblijf van de patiënten op een intensive care afdeling of op de verpleegafdeling hebben geleid.
3.5.4 Slachtoffers De korte felle brand, die gepaard gaat met een forse rookontwikkeling, een grote hitte, buitengewoon heftig gedrang en slechte mogelijkheden om naar buiten te komen, eist zijn tol. Dertien doden en meer dan 200 gewonden, van wie velen zeer zwaar gewond zijn. Er zijn veel slachtoffers met brandwonden. De verbrandingen zijn vaak zeer ernstig. Er is met name verbrandingsletsel aan het hoofd, de handen en de onderarmen. Daarnaast is er letsel op de rug en soms de voeten, slechts in weinig gevallen is er sprake van brandwonden op de onderbenen. Wanneer ook de kleding vlam heeft gevat zien we ook aan het onderlichaam brandwonden. In een aantal gevallen is meer dan 80% van het lichaamsoppervlak verbrand. Dat is een percentage dat volgens de ervaringen van deskundigen in de brandwondencentra in het algemeen tot de dood leidt, zeker wanneer er daarnaast ook nog sprake is van inhalatieletsel. In de loop van de dag blijkt bij de triage door teams van de brandwondencentra dat tientallen van de in de ziekenhuizen opgenomen slachtoffers opgenomen moeten worden in brandwondencentra (triage houdt in dat patiënten worden ingedeeld in categorieën, voor behandeling). Het criterium dat de teams hanteren is dat patiënten voor opname in een brandwondencentrum in aanmerking komen als ze meer dan 25% verbrand lichaamsoppervlak hebben en tevens beademd moeten worden. Veel slachtoffers hebben een beschadiging van de luchtwegen doordat ze rook en hete lucht die met verbrandingsgassen (o.a. CO) is vermengd inademen. Bij nogal wat patiënten moet sprake geweest zijn van onderkoeling. Niet altijd is de temperatuur gemeten, maar in de gevallen waarin dat wel is gebeurd - op verdenking van onderkoeling – zien we een vrij ernstige vorm van onderkoeling, tot zelfs een temperatuur van 30 graden Celcius en in een incidenteel geval 28 graden. Er zijn ook slachtoffers die botbreuken en (inwendige) kneuzingen of snijwonden oplopen. Dat letsel ontstaat door het gedrang, door de gevolgen van een val of door een sprong van grotere hoogte. In een enkel geval gaat het om een sprong van meer dan 5 meter. In één geval heeft dat tot neurologisch letsel geleid.
De bra nd
183
Van de dertien slachtoffers die op 1 januari en de dagen daarna overlijden, sterven er tien aan de directe gevolgen van de brandwonden en de inhalatie van hete gassen. De andere drie komen door verstikking om het leven, van wie één in het gedrang tijdens de vluc ht . Ter plaatse overlijden vier slachtoffers. Vijf patiënten overlijden in de loop van de dag. Na twee dagen is er een tiende slachtoffer dat overlijdt. In de dagen tussen 15 en 23 januari overlijden er nog drie slachtoffers.
L i j kschouw en secties Tijdens de lijkschouwingen en de secties komt vast te staan dat tien van de dertien slachtoffers die overlijden zijn overleden door brandwonden in combinatie met een inhalatietrauma. Drie slachtoffers overlijden door verstikking. Bij vijf slachtoffers wordt (gerechtelijke) sectie verricht: bij twee slachtoffers die door verstikking om het leven zijn gekomen en bij drie brandwondenpatiënten die later overlijden. De officier van justitie besluit sectie te laten verrichten als de lijkschouw onvoldoende uitsluitsel geeft over de doodsoorzaak. In drie gevallen bevestigen de secties echter slechts wat op basis van het klinische beeld al bekend is: de patiënten zijn overleden door multi-orgaan falen als gevolg van ernstige verbrandingen. In een aantal gevallen is de familie niet (tijdig) geïnformeerd over het voornemen sectie te verrichten, zo is de Commissie door nabestaanden te kennen gegeven.
184
Aantal gewonden Er zijn aanwijzingen dat het aantal gewonden mogelijk ruim meer bedraagt dan 200 en tegen de 300 loopt. Dat is opvallend hoog, gezien het aantal bezoekers dat aanwezig is in ’t Hemeltje. Dat betekent dat vrijwel iedere bezoeker op enigerlei wijze letsel heeft opgelopen of dat ook bezoekers van de Wir Warbar gewond zijn geraakt. Opvallend is dat over het aantal gewonden geen definitieve duidelijkheid bestaat. De registratie op het rampterrein is niet volledig geweest en kon dat ook niet zijn, gegeven de omstandigheden, maar ook nadien heeft er geen gecoördineerde registratie plaatsgevonden. Als we alle waar dan ook geregistreerde hulpverlening en zorg optellen komen we op meer dan 300 uit. Het ongezuiverde aantal in ziekenhuizen gesignaleerde slachtoffers bedraagt ruim 330. Daarin zitten zeker ook dubbeltellingen. Ook een optelling van het aantal slachtoffers dat met een ambulance of bus is vervoerd (98) en het aantal bekende zelfverwijzers (135) brengt ons
Deel B To e dra c ht en af wikke l i ng van de ra m p
op een aantal van circa 250 slachtoffers. Daarnaast zijn er slachtoffers die alleen naar een huisarts zijn geweest of door andere hulpverleners zijn gezien. Opgemerkt moet worden dat onder het grote aantal als zelfverwijzers aangemerkte slachtoffers zich mogelijk ook een aantal begeleiders (onder wie familieleden) bevindt. Dat verklaart een deel van enkele rapportage-verschillen. Het gaat dan met name om zelfverwijzers in het Waterlandziekenhuis en om een tiental in de slachtoffertellingen opge no men patiënten van wie het Boven IJ ziekenhuis in de opname-rapportage geen melding maakt. Bekend is dat beide ziekenhuizen door veel zogeheten zelfverwijzers zijn bezocht. Van de ruim 70 zelfverwijzers die niet in de beide ziekenhuizen in de opnamerapportage voorkomen maar wel bij de slachtofferaantallen genoemd worden, gaat een deel overigens op eigen gelegenheid naar een ander ziekenhuis om zo de drukte in het ziekenhuis van ‘eerste keuze’ te ontlopen. Voor een nader beeld daarvan en voor overige gegevens over het slachtofferbeeld wordt verwezen naar hoofdstuk 5, Geneeskundige zorg, in het bijzonder het onderdeel ‘Operaties en intensieve zorg’ en ‘Totaal aantal opge no men en herplaatste patiënten’. De conclusie - die daar onderbouwd wordt – is dat het meest waarschijnlijke aantal slachtoffers dat in ziekenhuizen, traumacentra en brandwondencentra opgenomen is geweest 203 bedraagt. Daartoe behoren ook de gewonden die in een ziekenhuis of brandwondencentrum overlijden.
3.6 Conclusies en te trekken lessen 185
3.6.1 Inleiding De feiten, de analyse van de feiten, de reconstructies en het onderzoek naar vergelijkbare branden leidt uiteindelijk tot de conclusies en de te trekken lessen. In dit hoofdstuk gaat de Commissie daar nader op in. Ze kijkt eerst of de maatregelen die genomen zijn of genomen hadden kunnen worden het incident hadden kunnen voorkomen of beperken. Daarna beschrijft de Commissie de conclusies van de inspectieonderzoeken en waar zij dat noodzakelijk acht, voorziet ze deze van annotaties of eigen conclusies.
3.6.2 Was het incident te voorkomen of te beperken? Hierna bespreekt de Commissie de verschillende maatregelen, afgezet tegen de kans op het ontstaan van brand, het verloop van de brand en de vlucht van de aanwezigen.
Geïmpregneerde versiering De versiering was niet met een brandvertragend middel behandeld. Als dit wel het geval is behoort het ontsteken en de snelheid van het voortplanten van de brand vertraagd te zijn. Uit de genoemde proeven die zijn genomen blijkt, zoals eerder al vermeld, dat als de behandeling op gedroogde kersttakken niet door de levera nc ier geschiedt, er zelfs vrijwel geheel geen verschil blijkt te zijn. Indien de levera nc ier de behandeling doet is er enig verschil merkbaar, maar voldoet het nog steeds niet aan de eis (brandvoortplantingsklasse 2).
Versiering voldoende hoog ophangen De versiering was te laag opgehangen. Als men de versiering wel op de juiste hoogte had gehangen waren de omstandigheden toch nog zodanig dat brand had kunnen ontstaan. De versiering was extreem brandbaar en andere ontstekingsbronnen (verlichtingsarmaturen en warm wordende bedrading) zijn dan nog steeds aanwezig.
De bra nd
Versiering zodanig bevestigen dat vallen wordt voorko m e n Omdat de versiering rustte op kunststof draden, viel de brandende versiering snel naar beneden. De bedrading van de kerstverlichting heeft het vallen nog enigszins vertraagd. Doordat deze brandende delen op de aanwezigen vielen had dit een versterkende invloed op de paniek en de verwondingen. Als de versiering niet naar beneden had kunnen vallen, bijvoorbeeld door het aanbrengen van een net van kippengaas, was de paniek misschien iets minder geweest en had een aantal verwondingen voorkomen kunnen worden. Dat neemt niet weg dat in dit geval, met de aanwezige zeer snel brandende versiering, het vuur en de straling nog steeds hadden gezorgd voor het in brand vliegen van kleding en het oplopen van brandwonden. Opgemerkt wordt nog dat als de brandende versiering direct naar beneden was gevallen, de brand misschien beperkt gebleven was tot een klein oppervlak, zoals bij één van de reconstructieproeven het geval was.
Het niet aansteken van sterretjes De versiering was zó brandbaar en zat zó dicht boven de aanwezigen, dat de kans aanwezig was dat de brand op een andere wijze was ontstaan. Bijvoorbeeld door een sigaret, aansteker, de verlichtingsarmaturen14 of de warm wordende bedrading.
Het aansteken van sterretjes volgens de gebruiks a a n w i j z i n g 186
Doordat de sterretjes met de verpakking in brand gestoken werden, ontstond er een steekvlam waardoor de sparrentakken ontbrandden. Dit heeft echter geen versterkende invloed gehad op het ontstaan van brand. Ook brandende sterretjes hebben voldoende energie om de versiering in de staat zoals deze was in 't Hemeltje vlak voor de brand, te ontsteken15.
Ventilatie De ventilatieopeningen bevinden zich boven en tussen de versiering. De ventilatie, die tijdens de brand bleef doordraaien, heeft de brand - zodra deze de eerste ventilatieopening bereikt – gedeeltelijk versneld door de versiering gejaagd. Nadat de brand gedoofd was en de ramen aan de voorzijde waren ingeslagen, heeft de ventilatie er ook weer voor gezorgd dat de rook snel werd afgevoerd naar buiten, waardoor er weer zicht kwam en mensen weer bij bewustzijn komen. Voor de periode na het doven van de brand heeft de ventilatie dus een positieve invloed gehad op het vluchten.
Niet meer personen aanwezig dan toegestaan Gelet op de staat van de (nood)uitgangen waren er in 't Hemeltje maar 72 personen toegestaan. Als dat aantal in 't Hemeltje aanwezig was geweest, zou dat de brand en de snelheid van branduitbreiding niet hebben voorkomen. Het aantal slachtoffers zou echter wel minder zijn geweest omdat er dan minder personen aanwezig zijn en de kans kleiner is dat men elkaar onder de voet loopt. Ook zou meer brandende versiering naast de aanwezigen zijn gevallen in plaats van op de aanwezigen zoals nu het geval was.
(Nood)uitgangen in orde Als alle (nood)uitgangen hadden gefunctioneerd zoals ze zouden moeten functioneren (geen mensen achter de nooduitgang, goed te openen deuren, geen opslag voor de nooduitgang, deugdelijke trappen16) zou de ontruiming sneller zijn verlopen. Dat houdt in dat een aantal mensen die nu niet snel genoeg 't Hemeltje heeft kunnen verlaten dat met goed
Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p
functionerende nooduitgangen wel had kunnen doen. Hoeveel mensen hierdoor niet tijdig hebben kunnen vluchten is niet te bepalen.
Snel verwijderbare tralies voor de ramen Ramen zijn in beginsel niet bedoeld om als vluchtmogelijkheid te dienen. Er moeten voldoende (nood)uitgangen zijn die als deur zijn uitgevoerd. In dit licht bezien zou het getralied zijn van de ramen geen invloed op het vluchten horen te hebben. In 't Hemeltje waren deze (nood)uitgangen echter slecht bruikbaar, zodat deze ramen voor veel vluchtende personen onder de omstandigheden de enige of meest optimale vluchtmogelijkheid hadden kunnen zijn. Als in dit geval de ramen niet van tralies waren voorzien, zouden meer mensen het pand sneller hebben kunnen verlaten en zouden er wellicht daardoor minder slachtoffers zijn gevallen. Dit laatste geldt ook als de tralies sneller waren te verwijderen. De sleutels om deze te openen bevonden zich achter de bar, evenals de raamhendels die van de ramen waren verwijderd.
Noodverlichting in orde Een deugdelijke noodverlichting werkt altijd positief mee aan een goede vluchtmogelijkheid. In dit geval is deze invloed slechts marginaal. De transparantverlichting verwees naar inefficiënte vluchtroutes en werd al snel door de rookontwikkeling aan het zicht onttrokken.
Brandblusmiddelen in orde De brandblusmiddelen waren weliswaar aanwezig, maar niet allemaal in orde. De brandslanghaspel was weggewerkt in een kast en niet aangeduid, één van de draagbare blustoestellen kreeg men niet uit de houder. Gelet op de snelheid van de branduitbreiding is het de vraag of een sneller en efficiënter gebruik van de blusmiddelen tot een minder ernstige situatie zou hebben geleid.
Opgeleide BHV ’ers aanwezig Zes barmedewerkers zijn aangewezen als bedrijfshulpverlener (BHV'er). Vijf van hen waren opgeleid. Twee BHV'ers waren tijdens het uitbreken van de brand in 't Hemeltje aanwezig. Zij zijn opgeleid om bij brand handelend op te treden. De snelheid waarmee de brand zich uitbreidde en de direct daarop ontstane paniek waren zodanig dat het de vraag is of het personeel adequaat handelend kon optreden.
3.6.3
Conclusies en te trekken lessen
Situatie voor de brand De inspecties concluderen over de situatie kort voor de brand het volgende: ■
■
Uit de situatie in het pand valt af te leiden dat weliswaar enkele voorzieningen in het kader van brandveiligheid zijn getroffen, maar door niet adequate uitvoering dragen deze nauwelijks bij aan de veiligheid. De eigenaar en het horecapersoneel zijn zich te weinig bewust geweest van het brandgevaar van de kerstversiering, waardoor een brandgevaarlijke situatie is ontstaan.
1 De Commissie onderschrijft deze conclusies met de volgende toevoegingen. In de bouwvergunning van 25 januari 1994 wordt één van de ramen aan de voorzijde van 't Hemeltje aangemerkt als nooduitgang. Het bevreemd de Commissie dat de gemeente een raam als
De bra nd
187
vluchtmogelijkheid heeft aangemerkt, omdat de bouwregelgeving dat niet toestaat. Daarnaast bevreemd het de Commissie nog meer dat de eigenaar dit raam (evenals de andere ramen aan de voorzijde) van niet direct te openen traliewerk heeft voorzien. Ook is de Commissie van mening dat de eigenaar zich terdege bewust had moeten zijn van de brandgevaarlijke situatie die met de kerstversiering gecreëerd werd, temeer omdat de gemeente hem er op had gewezen dat versiering zodanig behandeld moet zijn dat het valt in brandvoortplantingsklasse 2.
Ontstaan van de brand Over het ontstaan van de brand concluderen de inspecties het volgende: ■
■
■
■
188
De primaire oorzaak van de brand is een combinatie van de aanwezigheid van een zeer licht ontvlambare en te laag hangende kerstversiering met een verkeerd gebruik van ‘sterretjes’ door een bezoeker die een heel pakje tegelijk aansteekt. Op de plaats waar de kerstversiering werd aangestoken week de hoogte van het plafond het meeste af van de minimaal voorgeschreven hoogte. Indien de hoogte wel conform voorschrift was geweest, had de versiering echter ook in brand kunnen raken. Indien alle gangbare voorschriften en normen waren toegepast, zou de ontsteking niet kunnen worden voorkomen of in belangrijke mate worden beperkt. Het voorkomen van onoordeelkundig handelen van bezoekers valt niet onder de huidige voorschriften en kan ook niet met technische maatregelen of door toezicht worden uitgesloten. Er is in feite maar één maatregel waarmee een dergelijke ontsteking afdoende kan worden voorkomen. Dat is het toepassen van onbrandbare materialen aan de wanden en het plafond, en het gebruik van (vrijwel) onbrandbare versiering. In hoeverre en onder welke randvoorwaarden dit ook met brandbare materialen mogelijk is, zou moeten worden onderzocht.
2 De Commissie concludeert op basis van de feiten in de rapportage van de inspecties en de reconstructieproeven dat de brand ook door een andere wijze dan door de vlam van het pakje sterretjes eenvoudig ontstoken had kunnen worden. De kerstversiering was droog en daardoor licht ontvlambaar. Uitsluitend een moeilijk ontvlambare kerstversiering had een snelle ontsteking kunnen voorkomen.
O n t w i k keling van de brand Met betrekking tot de ontwikkeling van de brand concluderen de inspecties het volgende: ■
■
■
Indien de versiering behandeld was met een brandvertragend middel, was de voortplantingssnelheid beduidend lager geweest. Indien alle gangbare voorschriften en normen waren toegepast, zou de snelle branduitbreiding niet kunnen worden voorkomen of in belangrijke mate beperkt. Er is in feite maar één maatregel waarmee een dergelijke snelle branduitbreiding afdoende kan worden voorkomen. Dat is het toepassen van onbrandbare materialen aan de wanden en het plafond, en het gebruik van (vrijwel) onbrandbare versiering. In hoeverre en onder welke randvoorwaarden dit ook met brandbare materialen mogelijk is, zou moeten worden onderzocht.
3 De Commissie is van mening dat de droge kerstversiering in belangrijke mate heeft bijgedragen aan de snelle uitbreiding van de brand. Het behandelen van kersttakken door niet deskundigen volgens de gebruiksaanwijzing van de leverancier levert geen enkel effect op
Deel B To e dra c ht e n afwikke l i ng van de ra m p
zodra deze takken zijn uitgedroogd. De branduitbreiding is nagenoeg even snel als bij niet geïmpregneerde takken. Indien de takken zijn geïmpregneerd door de leverancier zelf, is de branduitbreiding weliswaar iets minder snel, maar nog steeds onacceptabel hoog en voldoet zelfs bij benadering niet aan de gestelde eisen. Ook een bijdrage aan de snelle branduitbreiding is het tijdens de brand doordraaiende ventilatiesysteem. De ingeblazen verse lucht verspreidde de brand mede van af de plaats van ontstaan bij de spiltrap in de richting van de deuren naar de inpandige trap naar de Wir War Bar. Daarentegen heeft de doordraaiende ventilatie er wel mede voor gezorgd dat de slachtoffers weer snel bij kennis kwamen.
S l a c h t of f e r s De inspecties concluderen over de slachtoffers in relatie tot de brand en het vluchten het volgende: ■
■
De felle brand veroorzaakt paniek onder bezoekers. De verwondingen, ontstaan door deze paniek, zijn te wijten aan een combinatie van factoren, namelijk: - de drukte door het te grote aantal bezoekers, dat drie keer groter17 is dan het aantal dat op basis van de regelgeving aanwezig mag zijn; - het uitvallen van alle verlichting en het onvoldoende functioneren van adequate nooden transparantverlichting en; de aanwezige vluchtroutes, die niet adequaat zijn uitgevoerd. Het grootste deel van de verwondingen, de brandwonden, zijn het gevolg van een zeer grote hittestraling en de neervallende brandende takken.
4 De Commissie is tevens van mening dat veel slachtoffers zijn gevallen door de zeer snelle branduitbreiding en dat veel verwondingen ook zijn veroorzaakt door het rechtstreekse contact van vuur en vlammen op de huid van de slachtoffers.
3.6.4
Afsluitende conclusies en aanbevelingen over de brand en het vluchten
De Commissie komt tot de volgende afsluitende conclusies en aanbevelingen over de brand en het vluchten:
Conclusies 5. De Commissie meent dat de omstandigheden in het pand Haven 154-156 zodanig waren dat alle voorwaarden voor een catastrofe aanwezig waren. Te veel mensen, ondeugdelijke preventieve voorzieningen en een zeer brandbare en laag hangende versiering waardoor enerzijds de kans op brand zeer groot was en anderzijds een brand zich zeer snel zou uitbreiden. Als de sterretjes niet waren ontstoken waren er nog volop risico's voor het ontstaan van de brand met dezelfde catastrofale gevolgen. 6. De Commissie is met de bekende gegevens over de omstandigheden in het pand vóór de brand, de brandoorzaak, het brandverloop en de wijze waarop de aanwezigen zijn gevlucht of hebben getracht te vluchten, zelfs van mening dat de omstandigheden zodanig waren dat de gevolgen nog ernstiger hadden kunnen zijn dan ze nu al zijn. Dat wil zeggen een veelvoud van de dertien doden die nu al te betreuren zijn. Jonge volwassenen zoals in 't Hemeltje aanwezig, hebben een veel betere overlevingskans dan mensen wanneer zij 20 jaar ouder zijn. De conclusie dat de gevolgen nog ernstiger konden zijn wordt bevestigd door een drietal gereconstrueerde branden die in de maand mei zijn uitgevoerd en door onderzoek naar vergelijkbare branden uit het verleden.
De bra nd
189
7. De Commissie constateert dat het met een brandvertragend middel behandelen van kersttakken, zo blijkt uit proeven, geen effect heeft als de takken uitgedroogd raken. 8. De Commissie meent dat het voorkomen van de brand alleen mogelijk was geweest was als de versiering uit moeilijk brandbare materialen zou bestaan. De ernstige gevolgen van het incident zijn daarnaast ook toe te schrijven aan de gebrekkige brandpreventieve voorzieningen en het toelaten van meer personen dan toegestaan. 9. De Commissie is van mening dat de gemeenten voor wat betreft het aanpassen van regelgeving als voor wat betreft handhaving onvoldoende geleerd hebben uit eerdere branden in Nederland en het buitenland, waar meerdere vergelijkbare situaties hebben geleid tot ernstige branden met veel slachtoffers. 10.
De Commissie constateert dat de Keuringsdienst van Waren geen bemoeienis heeft ten aanzien van de veilig he id van personen in publieke ruimten. De reikwijdte van de Warenwet betreft de handelsfase en niet de gebruiksfase. Maar juist in de gebruiksfase worden vaak onveilige situaties gecreëerd.
Aanbevelingen A. De Commissie meent dat uitsluitend versiering toegepast mag worden die (al dan niet na behandeling) moeilijk brandbaar is, dat wil zeggen tenminste voldoet aan de norm van brandvoortplantingsklasse 2 zoals de Bouwverordening die aangeeft.
190
B. De Commissie meent dat gemeenten moeten leren van incidenten in binnen- en buitenland en dat deze leermomenten leiden tot verbetering van de brandveiligheid. C. De Commissie beveelt aan om de thans bij de Tweede Kamer lig ge nde wijziging van de Warenwet niet te beperkt te formuleren en de Keuringsdienst van Waren ook een toezichthoudende rol te laten vervullen bij de toepassing van (brandonveilige) materialen en versieringen in publieke ruimten.
3.6.5
Afsluitende conclusies en aanbevelingen over de gevolgen voor de slachtoffers
De Commissie komt tot de volgende afsluitende conclusies en aanbevelingen over de gevolgen voor de slachtoffers:
Conclusies 11.De Commissie constateert dat veel mensen in Volendam zich ongerust maken over de gevolgen van de blootstelling aan verbrandingsproducten. De Commissie heeft daarom naar de effecten van de haar bekende stoffen gekeken. 12.De Commissie constateert dat inademing van hete lucht en verbrandingsgassen bij sommige slachtoffers tot ernstige tijdelijke dan wel blijvende schade heeft geleid. 13.De Commissie constateert dat de acute, snelle daling van het zuurstofgehalte in combinatie met de snelle stijging van het koolmonoxidegehalte tijdens de brand zeer wel geleid kan hebben tot een verminderd bewustzijn en bij sommige slachtoffers tot bewusteloosheid en zelfs tot overlijden.
Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p
14.De Commissie constateert dat na de brand uiteindelijk naar alle waarschijnlijkheid 203 slachtoffers opgenomen worden in ziekenhuizen en brandwondencentra, waarvan velen met ernstige brandwonden en een beschadiging van de luchtwegen. 11. De Commissie constateert dat aan de preventieve opdracht ‘Koelen met water, de rest komt later’ op grote schaal, met goede bedoelingen, gevolg is gegeven door de ge nen die slachtoffers met brandwonden hulp boden; Deskundigen zien daarin een belangrijke oorzaak voor de geconstateerde onderkoeling bij slachtoffers. 12. De Commissie constateert dat bij een gerechtelijke sectie de informatieplicht weliswaar formeel niet aanwezig is, maar het was gewenst geweest de betrokken nabestaanden te informeren.
Aanbevelingen D. De Commissie meent dat voor personen met langdurige of blijvende klachten over de ademhaling en longfunctie begeleiding door de huisarts, zonodig ondersteund door specialistisch onderzoek gewenst is. Daarnaast geeft de Commissie de Minister van VWS in overweging te bezien of monitoring van mensen met klachten noodzakeijk is. E. De Commissie meent dat de voorlichting aan het publiek en aan hulpverleners over het koelen van slachtoffers van brandwonden aanpassing behoeft. F. De Commissie meent dat er heldere richtlijnen moeten komen voor het tijdig en adequaat informeren van de nabestaanden bij het verrichten van gerechtelijke secties op ongevalslachtoffers.
De bra nd
191
Bijlage Uitslagen van de laboratoriumproeven door DERA Tabel: Componenten in de verbrandingsgassen van sparrentakken (abies nobilis)
Component
Type
Eigenschap
ethylbenzene
aromaat
giftig
styrene
aromaat
giftig
dimethylbenzene
aromaat
giftig
Grens (ppm)
ppm 350ºC
ppm 800ºC 2
5,000
5 6
toluene
aromaat
giftig
5,000
2
28
benzene
aromaat
giftig
5,000
2
55
aromaat
giftig
methylmethylethylbenzene
3
trimethylbicyclo-
192
heptene
C10 koolwaterstof
3
dimethylcyclooctadiene
C10 koolwaterstof
3
acetylene
C2 koolwaterstof
4
ethane
C2 koolwaterstof
6
ethene
C2 koolwaterstof
45
propane
C3 koolwaterstof
propadiene
C3 koolwaterstof
1
1 4
propene
C3 koolwaterstof
butenyne
C4 koolwaterstof
1
21 1
butene
C4 koolwaterstof
1
methylpropene
C4 koolwaterstof
7
butadiene
C4 koolwaterstof
butane
C4 koolwaterstof
14
dimethylcyclopropane
C5 koolwaterstof
1
pentadiene
C5 koolwaterstof
10 10
1
methylbutenyne
C5 koolwaterstof
methylcyclopentadiene
C6 koolwaterstof
methylethyl-bicyclohexane
C7 koolwaterstof
5
pyranone
harscomponent
1
furfural
harscomponent
4
myrcene
harscomponent
1
p i ne ne
harscomponent
7
acetonitril
stikstofverbinding
giftig
propenenitril
stikstofverbinding
giftig
waterstofcyanide
stikstofverbinding
giftig
2
1 1 90
1
4,000
1,250
3
isocyanobenzene
stikstofverbinding
giftig
koolmonoxide
verbrandingsproduct
giftig
stikstofoxides
verbrandingsproduct
irriterend
100
2
31
zwaveldioxide
verbrandingsproduct
irriterend
400
70
130
kooldioxide
verbrandingsproduct
100,000
4,150
12,850
waterstofchloride
zoutzuurgas
500
1
1
irriterend
1 2,210
methylfuran
zuurstofverbinding
giftig
3
1
ethyleneoxide
zuurstofverbinding
giftig
3
2
methanol
zuurstofverbinding
giftig
mierenzuur
zuurstofverbinding
irriterend
propenal
zuurstofverbinding
irriterend
formaldehyde
zuurstofverbinding
irriterend
acetone
zuurstofverbinding
irriterend
fenol
zuurstofverbinding
irriterend
8
3
1,600
6
1
500
7
3
4
4
250
3
1
dihydromethyl-furandione
zuurstofverbinding
irriterend
1
azijnzuur
zuurstofverbinding
irriterend
1
methylbutanone
zuurstofverbinding
irriterend
hexamethylcyclo-trisiloxane
Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p
2 1
2
193
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Zie hiervoor deel A van dit rapport. Het ventilatiesysteem voorziet iedere vier minuten de gehele ruimte van verse luc ht . Dit is de spiltrap die leidt naar de erboven gelegen toiletten. Ongeveer 300 personen in plaats van de op basis van de uitgangen maximaal 72 personen. TNO, Literatuurstudie branden in publieksgebouwen, Delft, 2001 Bij de reconstructieproeven daalt het zuurstofgehalte plaatselijk tot 2 procent. Getuigen spreken van enkele tientallen seconden tot 3 minuten. Uit de reconstructieproeven is een tijd van iets minder dan 1 minuut aannemelijk gebleken. Om ca 00.43 uur arriveert de eerste politie-eenheid. Deze gegevens zijn gegenereerd door het combineren van het inspectierapport en de reconstructieproeven. TNO, Reconstructie van de brand in bar ‘t Hemeltje in Volendam, Delft 2001 Bij de reconstructieproeven is de brand steeds met drie sterretjes ontstoken. TNO, Effect van brandvertragende behandeling op brandvoortplanting van sparrentakken, Delft 2001 In ‘t Hemeltje bevonden zich 115 losse barkrukken en 9 losse tafels. In De Blokhut bleek dat een aantal sparrentakken door de hitte van de verlic ht i ng al zwart gekleurd was. Bij latere proeven is de versiering met sterretjes ontstoken. Een volledig overzicht van de eisen staat in het inspectierapport “Vergunningverlening”. Drie keer groter is hetzelfde als vier keer zoveel (300 in plaats van 72).
De bra nd
194
Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p
