Parametrická struktura databáze HEMIS

Parametrická struktura databáze HEMIS Minimální registrační záznam pacienta................................................................................. 3 Základní info o pacientech HEMIS .................................................................................................................... 3 Anamnéza - jiná onemocnění se vztahem k inhibitoru ....................................................................................... 3 Hemofilie - předchozí léčba - FVIII/IX.............................................................................................................. 3 Hemofilie - předchozí léčba - rFVIIa ................................................................................................................. 4 Hemofilie - předchozí léčba - FEIBA ................................................................................................................ 4 Hemofilie - předchozí léčba - HyateC ................................................................................................................ 4 Hemofilie - předchozí léčba - jiná ...................................................................................................................... 4 Hemofilie - předchozí léčba - vysycení inhibitoru ............................................................................................. 4 Hemofilie - Léčba............................................................................................................................................... 4 Hemofilie - léčba - substituce ............................................................................................................................. 5 Změny pojišťoven .............................................................................................................................................. 5 Genetické vyšetření HEMIS ............................................................................................................................... 5 Hemofilie - diagnóza .......................................................................................................................................... 5 Hladina faktoru ................................................................................................................................................... 6 Hladina inhibitoru .............................................................................................................................................. 6 Historie inhibitoru .............................................................................................................................................. 6 Anamnéza - jiná onemocnění ............................................................................................................................. 7 Anamnéza - hepatitida ........................................................................................................................................ 7

Průběžné roční hlášení............................................................................................................. 7 Základní laboratorní vyšetření............................................................................................................................ 7 Úmrtí .................................................................................................................................................................. 7 Současné onemocnění ........................................................................................................................................ 7 Hemofilie - Léčba............................................................................................................................................... 8 Hemofilie - léčba - substituce ............................................................................................................................. 8 Významné krvácivé epizody .............................................................................................................................. 8 Plný záznam krvácivých epizod ......................................................................................................................... 9 Hladina inhibitoru .............................................................................................................................................. 9 Jiné onemocnění ............................................................................................................................................... 10 Jiná změna ........................................................................................................................................................ 10

Krvácivá epizoda .................................................................................................................... 10 Hmotnost a výška ............................................................................................................................................. 10 Symptomy ........................................................................................................................................................ 10 Krvácivá epizoda .............................................................................................................................................. 10 Vícemístné krvácení ......................................................................................................................................... 11 Krvácivá epizoda - způsob léčby...................................................................................................................... 12 Léčba - podrobný záznam ................................................................................................................................ 12 Rebleeding........................................................................................................................................................ 13 Hladina inhibitoru ............................................................................................................................................ 13 Laboratorní testy .............................................................................................................................................. 14 Vyhodnocení celé krvácivé epizody ................................................................................................................. 14

Doplňující volitelné záznamy ................................................................................................ 15 Infekční markery - HBsAg ............................................................................................................................... 15 Stav kloubů....................................................................................................................................................... 15 Infekční markery - anti-HBsAg ........................................................................................................................ 17 Infekční markery - anti-HBcAg........................................................................................................................ 17 Infekční markery - HCV PCR .......................................................................................................................... 18 Infekční markery - anti-HCV ........................................................................................................................... 18 Infekční markery - anti-HAV- IgG................................................................................................................... 18 Infekční markery - anti-Parvo B19 ................................................................................................................... 18 Infekční markery - anti-HIV............................................................................................................................. 18 Infekční markery jiné ....................................................................................................................................... 18

Minimální záznam dospělého pacienta ................................................................................ 18 Základní údaje .................................................................................................................................................. 18 Diagnóza .......................................................................................................................................................... 18 Hladina faktoru ................................................................................................................................................. 19 Historie inhibitoru ............................................................................................................................................ 19 Genetické vyšetření .......................................................................................................................................... 19 Hemofilie - léčba .............................................................................................................................................. 19 Spotřeba derivátů za rok ................................................................................................................................... 19

SF-36........................................................................................................................................ 20 Vyplnění ........................................................................................................................................................... 20 Obecné otázky .................................................................................................................................................. 20 Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? .............................................................. 20 Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím ........................................................................... 21 Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím....................................................................... 21 V posledních 4 týdnech .................................................................................................................................... 22 Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech ............................ 22 v posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu ............. 23 Do jaké míry pro Vás platí každé z následujících prohlášení? ......................................................................... 24

Profylaxe ................................................................................................................................. 24 Profylaxe .......................................................................................................................................................... 24

Rehabilitace............................................................................................................................. 25 Rehabilitace ...................................................................................................................................................... 25 Follow-up ......................................................................................................................................................... 26

Minimální registrační záznam pacienta Základní info o pacientech HEMIS Věk [roky] (číslo) Typ invalidního důchodu (výběr) žádný částečný úplný

Věk [měsíce] (číslo) Hmotnost (reálné číslo) Výška v cm (reálné číslo) Rok narození (číslo) Počet dětí (číslo) Počet dcer (číslo) Dokončené vzdělání (výběr) Neznámo Nedokončené základní Základní Vyučen Střední Vysokoškolské

Zaměstnání (výběr) nepracující, dítě, studující vedoucí a řídící pracovník vědecký a odborný duševní pracovník technický, zdravotnický a pedagogický pracovník nižší administrativní pracovník provozní pracovník ve službách kvalif. zemědělský a lesní dělník řemeslník a kvalifikovaný dělník obsluha strojů a zařízení pomocný a nekvalifikovaný pracovník

Anamnéza - jiná onemocnění se vztahem k inhibitoru Jiná závažná onemocnění (text) Vývoj onemocnění (text) Hemofilie - předchozí léčba - FVIII/IX Preparát faktoru VIII/IX (výběr) - Neznámo AHF Hemofil M Immunine K-plazma Kryobulin Kryoprecipitát mražená plazma Octanate Octanine Prothromplex total Refacto Octavi

Bebulin Factor IX Behring Hemofaktor HT Jiný Beriate P Criostat Factonord Fanhdi Haemate P Haemoctin SDH Immunate

Celková dávka (reálné číslo) Jednotky (výběr) Neznámo jednotky mg

Kontinuální Hemofilie - předchozí léčba - rFVIIa Celková dávka (reálné číslo) Jednotky (výběr) Neznámo jednotky mg

Kolikrát (číslo) Hemofilie - předchozí léčba - FEIBA Celková dávka (reálné číslo) Jednotky (výběr) Neznámo jednotky mg

Kolikrát (číslo) Hemofilie - předchozí léčba - HyateC Celková dávka (reálné číslo) Jednotky (výběr) Neznámo jednotky mg

Kolikrát (číslo) Hemofilie - předchozí léčba - jiná Jiná léčba (text) Hemofilie - předchozí léčba - vysycení inhibitoru Vysycení inhibitoru FVIII Hemofilie - Léčba Frekvence krvácení ročně (číslo) Jiná medikace - Virostatika Jiná medikace - Virostatika (popis) (text) Jiná medikace - jiné (text)

Domácí léčba Profylaxe Jiná medikace - Analgetika/antirevmatika Jiná medikace - Analgetika/antirevmatika (popis) (text) Jiná medikace - Imunomodulační léčba Jiná medikace - Imunomodulační léčba (popis) (text) Jiná medikace - Antifibrinolytika Jiná medikace - Antifibrinolytika (popis) (text) Hemofilie - léčba - substituce Preparát (výběr) - Neznámo AHF Hemofil M NovoSeven Octanate Octanine Prothromplex total Refacto Beriate P Factor IX Behring Jiný Feiba Haemate P Haemoctin SDH Hemofil M Hyate C Immunate Immunine Fanhdi

Kumulativní dávka za rok (reálné číslo) Jednotky (výběr) Neznámo jednotky mg

Změny pojišťoven Kód pojišťovny (číslo) Genetické vyšetření HEMIS Genetika provedena Výsledek genetického vyšetření (text) Počet možných přenašeček (číslo) Z toho vyšetřených (číslo) Počet potvrzených přenašeček (číslo) Hemofilie - diagnóza Kód diagnózy (výběr) Neznámo D66 D67

Tíže hemofilie (výběr) Neznámo

L S T

Krevní skupina (výběr) Neznámo A B AB 0

Rh faktor (výběr) Neznámo Negativní Pozitivní

Rh fenotyp (př. CcDdEe) (text) Jiný antigen (text) Protilátky proti erytrocytům Protilátky proti erytrocytům - typ (text) Hladina faktoru <=> (výběr) = < >

Hladina faktoru VIII [%] (reálné číslo) <=> (výběr) = < >

Hladina faktoru IX [%] (reálné číslo) Hladina inhibitoru Inhibitor přítomen <=> (výběr) = < >

Hladina inhibitoru VIII [BU/ml] (reálné číslo) <=> (výběr) = < >

Hladina inhibitoru IX [BU/ml] (reálné číslo) Metoda stanovení (výběr) Klasická Nijmegen

Responder (výběr) Neznámo HR LR

Historie inhibitoru

<=> (výběr) = < >

Historicky maximální hladina inhibitoru [BU/ml] (reálné číslo) Navozená imunotolerance Anamnéza - jiná onemocnění Jiné onemocnění v minulosti (text) St.p. Anamnéza - hepatitida Prodělaná hepatitida Prodělaná hepatitida A Prodělaná hepatitida B Prodělaná hepatitida C Vakcinace proti hepatitidě A Vakcinace proti hepatitidě B

Průběžné roční hlášení Základní laboratorní vyšetření Leukocyty [10E9/l] (reálné číslo) PT [R] (reálné číslo) Fibrinogen [g/l] (reálné číslo) ALT [ukat/l] (reálné číslo) AST [ukat/l] (reálné číslo) CD4+/CD8+ (reálné číslo) AT [%] (reálné číslo) Jiné (text) Erytrocyty [10E12/l] (reálné číslo) Hemoglobin [g/l] (reálné číslo) Hematokrit (reálné číslo) MCV [fl] (reálné číslo) Trombocyty [10E9/l] (reálné číslo) APTT [s] (reálné číslo) APTT [R] (reálné číslo) PT [s] (reálné číslo) Úmrtí Úmrtí Datum úmrtí (datum) Příčina úmrtí - kód MKN-10 (text) Příčina úmrtí (popis) (text) Současné onemocnění Současné onemocnění Současné onemocnění - kód MKN-10 (text) Současné onemocnění - komentář (text)

Hemofilie - Léčba Frekvence krvácení ročně (číslo) Jiná medikace - Virostatika Jiná medikace - Virostatika (popis) (text) Jiná medikace - jiné (text) Domácí léčba Profylaxe Jiná medikace - Analgetika/antirevmatika Jiná medikace - Analgetika/antirevmatika (popis) (text) Jiná medikace - Imunomodulační léčba Jiná medikace - Imunomodulační léčba (popis) (text) Jiná medikace - Antifibrinolytika Jiná medikace - Antifibrinolytika (popis) (text) Hemofilie - léčba - substituce Preparát (výběr) - Neznámo AHF Hemofil M NovoSeven Octanate Octanine Prothromplex total Refacto Beriate P Factor IX Behring Jiný Feiba Haemate P Haemoctin SDH Hemofil M Hyate C Immunate Immunine Fanhdi

Kumulativní dávka za rok (reálné číslo) Jednotky (výběr) Neznámo jednotky mg

Významné krvácivé epizody Klouby (číslo) CNS (číslo) CNS A (číslo) CNS B (číslo) Svaly (číslo) Svaly A (číslo) Svaly B (číslo) Jiné (číslo)

Jiné A (číslo) Jiné B (číslo) Operace (číslo) Klouby A (číslo) Komentář (text) Klouby B (číslo) GIT (číslo) GIT A (číslo) GIT B (číslo) Urogenitální trakt - Počet významných krvácivých epizod (číslo) Urogenitální trakt A (číslo) Urogenitální trakt B (číslo) Plný záznam krvácivých epizod Lokalizace (výběr) Neznámo Klouby Nos Jiné Dutina ústní / stomatologie GIT Urogenitální trakt CNS Svaly Parenchym. org. Retroperit. Podkožní Dýchací cesty

Celková doba trvání [hod] (reálné číslo) Závažnost epizody (výběr) Neznámo Lehká Středně těžká Těžká

Hladina inhibitoru Inhibitor přítomen <=> (výběr) = < >

Hladina inhibitoru VIII [BU/ml] (reálné číslo) <=> (výběr) = < >

Hladina inhibitoru IX [BU/ml] (reálné číslo) Metoda stanovení (výběr) Klasická Nijmegen

Responder (výběr) Neznámo HR LR

Jiné onemocnění Jiné onemocnění Jiné onemocnění - kód MKN-10 (text) Jiné onemocnění - komentář (text) Jiná změna Jiná změna za poslední rok (text)

Krvácivá epizoda Hmotnost a výška Aktuální hmotnost kg (reálné číslo) Aktuální výška cm (reálné číslo) Symptomy Podlitiny Snížení rozsahu Bolest Brnění Ztuhlost Otok Teplota Viditelné krvácení Snížená citlivost Krvácivá epizoda Číslo epizody (číslo) Chirurgické výkony (výběr) Neznámo Minor surgery Major surgery

Krvácení do kloubů Krvácení do GIT Krvácení do urogenitálního traktu Krvácení do CNS Krvácení do svalů Krvácení do dýchacích cest Podkožní krvácení Krvácení do parench. orgánů Krvácení z nosu Krvácivá epizoda u pacienta s inhibitorem Krvácení jiné (text) Absence z práce - počet dnů (číslo) Absence ze školy - počet dnů (číslo)

Absence z dalších aktivit - počet dnů (číslo) Hospitalizace Doba hospitalizace [dny] (číslo) Důvod hospitalizace (text) Domácí léčba Škála bolesti (výběr) 0 1 10 2 3 4 5 6 7 8 9

Jedna dávka 270 microg/kg (1 infuze místo 3) Rebleedingová epizoda Doba od počátku krvácení do zahájení léčby [hod] (reálné číslo) Epizoda (výběr) Neznámo Spontánní Potraumatická

Tíže epizody (výběr) Neznámo Lehká Středně těžká Těžká

Počet současných krvácení (číslo) Celková doba trvání [hod] (reálné číslo) Chirurgické výkony (výběr) Neznámo Stomatologické Ortopedické Jiné

Vícemístné krvácení Lokalizace (výběr) Neznámo Klouby Nos Jiné Dutina ústní / stomatologie GIT Urogenitální trakt CNS Svaly Parenchym. org. Retroperit.

Podkožní Dýchací cesty

Délka trvání krvácení [h] (reálné číslo) Krvácivá epizoda - způsob léčby Preparát (výběr) - Neznámo AHF Hemofil M NovoSeven Octanate Octanine Prothromplex total Refacto Beriate P Factor IX Behring Jiný Feiba Haemate P Haemoctin SDH Hemofil M Hyate C Immunate Immunine Fanhdi

Dávka kumulativně (reálné číslo) Jednotky (výběr) Neznámo jednotky mg

Čas [hod] (reálné číslo) Počet aplikací (číslo) Účinnost (výběr) Neznámo Výborná Efektivní Částečně efektivní Neefektivní

Léčba - podrobný záznam Preparát (výběr) - Neznámo AHF Hemofil M NovoSeven Octanate Octanine Prothromplex total Refacto Beriate P Factor IX Behring Jiný Feiba Haemate P

Haemoctin SDH Hemofil M Hyate C Immunate Immunine Fanhdi

Dávka (reálné číslo) Jednotky (výběr) Neznámo jednotky mg

čas od 1. Dávky (reálné číslo) Dávka na kilogram [microg/kg] (reálné číslo) Důvod medikace (výběr) Krvácení Follow-up

Rebleeding Rebleeding Rebleeding do (výběr) Neznámo do 24 h do 48 h

Důvod rebleedingu (výběr) Neznámo Dlouhé intervaly Nízká dávka Pozdní začátek léčby Rozsah krvácení Porušení režimu ze strany pacienta

Komentář (text) Hladina inhibitoru Inhibitor přítomen <=> (výběr) = < >

Hladina inhibitoru VIII [BU/ml] (reálné číslo) <=> (výběr) = < >

Hladina inhibitoru IX [BU/ml] (reálné číslo) Metoda stanovení (výběr) Klasická Nijmegen

Responder (výběr) Neznámo HR

LR

Laboratorní testy Thrombin základ (reálné číslo) Thrombin 30 minut (reálné číslo) TEG základ (reálné číslo) TEG 30 minut (reálné číslo) Vyhodnocení celé krvácivé epizody Škála bolesti (3 hodiny po první infuzi) (výběr) 0 1 10 2 3 4 5 6 7 8 9

Krvácení zastaveno (3 hodiny po první infuzi) Škála bolesti (6 hodin po první infuzi) (výběr) 0 1 10 2 3 4 5 6 7 8 9

Krvácení zastaveno (6 hodin po první infuzi) Škála bolesti (9 hodin po první infuzi) (výběr) 0 1 10 2 3 4 5 6 7 8 9

Krvácení zastaveno (9 hodin po první infuzi) Vyhodnocení celé krvácivé epizody (výběr) Efektivní Částečně efektivní

Neefektivní

Doplňující volitelné záznamy Infekční markery - HBsAg HBsAg (výběr) Neznámo Negativní Pozitvní

Stav kloubů Levé rameno - flexe (číslo) Levý loket - Stupeň artropatie (výběr) Neznámo I II III IV

Levý loket - Počet krvácení (číslo) Levé zápěstí - dorzální flexe (číslo) Levé zápěstí - palmální flexe (číslo) Levé zápěstí - Stupeň artropatie (výběr) Neznámo I II III IV

Levé zápěstí - Počet krvácení (číslo) Levá kyčel - flexe (číslo) Levá kyčel - extenze (číslo) Levá kyčel - vnitřní rotace (číslo) Levá kyčel - zevní rotace (číslo) Levé rameno - extenze (číslo) Levá kyčel - abdukce (číslo) Levá kyčel - Stupeň artropatie (výběr) Neznámo I II III IV

Levá kyčel - Počet krvácení (číslo) Levé koleno - flexe (číslo) Levé koleno - extenze (číslo) Levé koleno - Stupeň artropatie (výběr) Neznámo I II III IV

Levé koleno - Počet krvácení (číslo) Levý kotník - flexe (číslo) Levý kotník - extenze (číslo) Levý kotník - Stupeň artropatie (výběr) Neznámo I II III IV

Levé rameno - abdukce (číslo) Levý kotník - Počet krvácení (číslo) Levé hlezno - dorzální flexe (číslo) Levé hlezno - plantární flexe (číslo) Levé hlezno - počet krvácení (číslo) Pravé rameno - flexe (číslo) Pravé rameno - extenze (číslo) Pravé rameno - abdukce (číslo) Pravé rameno - Stupeň artropatie (výběr) Neznámo I II III IV

Pravé rameno - Počet krvácení (číslo) Pravý loket - flexe (číslo) Levé rameno - Stupeň artropatie (výběr) Neznámo I II III IV

Pravý loket - extenze (číslo) Pravý loket - pronace (číslo) Pravý loket - supinace (číslo) Pravý loket - Stupeň artropatie (výběr) Neznámo I II III IV

Pravý loket - Počet krvácení (číslo) Pravé zápěstí - dorzální flexe (číslo) Pravé zápěstí - palmální flexe (číslo) Pravé zápěstí - Stupeň artropatie (výběr) Neznámo I II

III IV

Pravé zápěstí - Počet krvácení (číslo) Pravá kyčel - flexe (číslo) Levé rameno - Počet krvácení (číslo) Pravá kyčel - extenze (číslo) Pravá kyčel - vnitřní rotace (číslo) Pravá kyčel - zevní rotace (číslo) Pravá kyčel - abdukce (číslo) Pravá kyčel - Stupeň artropatie (výběr) Neznámo I II III IV

Pravá kyčel - Počet krvácení (číslo) Pravé koleno - flexe (číslo) Pravé koleno - extenze (číslo) Pravé koleno - Stupeň artropatie (výběr) Neznámo I II III IV

Pravé koleno - Počet krvácení (číslo) Levý loket - flexe (číslo) Pravý kotník - flexe (číslo) Pravý kotník - extenze (číslo) Pravý kotník - Stupeň artropatie (výběr) Neznámo I II III IV

Pravý kotník - Počet krvácení (číslo) Pravé hlezno - dorzální flexe (číslo) Pravé hlezno - plantární flexe (číslo) Pravé hlezno - Počet krvácení (číslo) Levý loket - extenze (číslo) Levý loket - pronace (číslo) Levý loket - supinace (číslo) Infekční markery - anti-HBsAg anti-HBsAg (výběr) Neznámo Negativní Pozitvní

Infekční markery - anti-HBcAg

anti-HBcAg (výběr) Neznámo Negativní Pozitvní

Infekční markery - HCV PCR HCV PCR (výběr) Neznámo Negativní Pozitvní

Infekční markery - anti-HCV anti-HCV (výběr) Neznámo Negativní Pozitvní

Infekční markery - anti-HAV- IgG anti-HAV IgG (výběr) Neznámo Negativní Pozitvní

Infekční markery - anti-Parvo B19 anti-Parvo B19 (výběr) Neznámo Negativní Pozitvní

Infekční markery - anti-HIV anti-HIV (výběr) Neznámo Negativní Pozitvní

Infekční markery jiné Jiné infekční markery (text)

Minimální záznam dospělého pacienta Základní údaje Výška (cm) (číslo) Hmotnost (reálné číslo) Diagnóza Kód diagnózy (výběr) Neznámo D66 D67

Tíže hemofilie (výběr) Neznámo Lehká Středně těžká Těžká

Krevní skupina (výběr)

Neznámo A B AB 0

Rh faktor (výběr) Neznámo Negativní Pozitivní

Hladina faktoru Hladina faktoru VIII [%] (reálné číslo) Hladina faktoru IX [%] (reálné číslo) Historie inhibitoru Od kdy (datum) Do kdy (datum) Historicky maximální hladina inhibitoru [BU/ml] (reálné číslo) Navozená imunotolerance Genetické vyšetření Genetika provedena Výsledek genetického vyšetření (text) Počet možných přenašeček (číslo) Z toho vyšetřených (číslo) Počet potvrzených přenašeček (číslo) Hemofilie - léčba Kalendářní rok (číslo) Frekvence krvácení ročně (číslo) Domácí léčba Profylaxe Spotřeba derivátů za rok Kalendářní rok (číslo) Skupina preparátů (výběr) Neznámo FVIII FIX rFVIIa APCC FFP Cryo FVIII / vW

Název preparátu (výběr) - Neznámo AHF Hemofil M NovoSeven Octanate Octanine Prothromplex total Refacto

Beriate P Factor IX Behring Jiný Feiba Bebulin Criostat Factonord Hemofaktor HT K-plazma Kryobulin Kryoprecipitát mražená plazma Octavi rFVIIa Haemate P Haemoctin SDH Hemofil M Hyate C Immunate Immunine Fanhdi

Kumulativní dávka za rok (reálné číslo) Jednotky (výběr) Neznámo IU ug ml

Typ léčby (výběr) Profylaxe Krvácení

SF-36 Vyplnění Datum vyplnění (datum) Obecné otázky Řekl(a) byste, že Vaše zdraví je celkově (výběr) Výtečné Velmi dobré Dobré Docela dobré Špatné

Jak byste hodnotil(a) své zdraví ve srovnání se stavem před rokem? (výběr) Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem

Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry?

Usilovné činnosti jakoje běh, zvedání těžkých předmětů, provozování náročných sportů (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

Koupání doma nebo oblékání bez cizí pomoci (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

Středě namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

Zvedání nebo nošení běžného nákupu (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

Vyjít po schodech několik pater (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

Vyjít po schodech jedno patro (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

Předklon, shýbání, poklek (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

Chůze asi jeden kilometr (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

Chůze po ulici sto metrů (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

Chůze po ulici několik desítek metrů (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? Byl(a) jste omezen(a) v druhu práce nebo jiné činnosti? Měl(a) jste potíže při práci nebo jiných činnostech (například musel(a) jste vynaložit zvláštní úsilí)? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím

Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? Byl(a) jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný(á) než obvykle? V posledních 4 týdnech Uveďte do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu (výběr) Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně

Jak velké bolesti jste měl(a) v posledních 4 týdnech? (výběr) Žádné Velmi mírné Mírné Střední Silné Velmi silné

Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? (výběr) Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně

Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech Jste se cítil(a) pln(a) elánu? (výběr) Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

Jste byl(a) velmi nervózní? (výběr) Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

Jste pociťoval(a) takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit? (výběr) Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

Jste pociťoval(a) klid a pohodu? (výběr)

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

Jste byl(a) pln(a) energie? (výběr) Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

Jste pociťoval(a) pesimismus a smutek? (výběr) Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

Jste se cítil(a) vyčerpán(a)? (výběr) Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

Jste byl(a) šťastný(á)? (výběr) Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

Jste se cítil(a) unaven(a)? (výběr) Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

v posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu Uveďte, jak často v posledních 4 týdnech bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (jako např. návštěvy přátel, příbuzných atd.)? (výběr) Pořád Většinu času Občas Málokdy

Nikdy

Do jaké míry pro Vás platí každé z následujících prohlášení? Zdá se, že onemocním (jakoukoliv nemocí) poněkud snadněji než jiní lidé (výběr) Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

Jsem stejně zdráv(a) jako kdokoliv jiný (výběr) Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

Očekávám, že se mé zdraví zhorší (výběr) Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

Mé zdraví je perfektní (výběr) Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

Profylaxe Profylaxe Důvod (výběr) Operace Závažná refraktorní krvácení Jiný

Celková dávka (mg) (reálné číslo) Krvácení během profylaxe Počet krvácení (číslo) Typ profylaxe (výběr) Primární Sekundární

Schéma (výběr) Každý den Každý druhý den Třikrát týdně Dvakrát týdně

Sekundární timing - Počet týdnů na profylaxi (číslo) Sekundární timing - Počet týdnů bez profylaxe (číslo) Datum zahájení (datum) Datum ukončení (datum)

Preparát (výběr) - Neznámo AHF Hemofil M NovoSeven Octanate Octanine Prothromplex total Refacto Beriate P Factor IX Behring Jiný Feiba Haemate P Haemoctin SDH Hemofil M Hyate C Immunate Immunine Fanhdi

Dávka (ug/kg) (reálné číslo)

Rehabilitace Rehabilitace Typ rehabilitace (výběr) Po operaci Po krvácení Léčebná Profylaktická

Pravý kotník Levý kotník Jiný Asistence Datum a čas procedury (datum) Délka procedury (min) (číslo) Intenzita (výběr) 1 2 3 4 5

Ochranná léčba Preparát (výběr) - Neznámo AHF Hemofil M NovoSeven Octanate Octanine Prothromplex total

Refacto Beriate P Factor IX Behring Jiný Feiba Haemate P Haemoctin SDH Hemofil M Hyate C Immunate Immunine Fanhdi

Dávkování (ug/kg) (reálné číslo) Pravá kyčel Celková dávka (mg) (reálné číslo) Datum a čas aplikace (datum) Levá kyčel Pravé koleno Levé koleno Pravé rameno Levé rameno Pravý loket Levý loket Follow-up Bolest (výběr) Žádná Mírná Střední Silná

Otok (výběr) Žádný Mírný Střední Silný

Krvácení Léčba Datum léčby (datum)