LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA DEPOK BENTUK FORM LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
Nama NIP Unit Kerja Bulan
TANGGAL
SALINAN
: : : :
URAIAN KEGIATAN
…/…/…
- Apel Pagi -… -…
…/…/…
- Apel Pagi
HASIL
PARAF PEJABAT PENILAI
Mengetahui, Pejabat Penanggungjawab
Yang Membuat,
Nama Jelas Pangkat NIP.
Nama Jelas Pangkat NIP.
LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA DEPOK
A. BENTUK FORM DAFTAR HADIR APEL PAGI HARI TANGGAL
: : KEHADIRAN
NO
NAMA
JABATAN
HADIR
TIDAK HADIR
KETERANGAN C
PDDK
DL
S
TD/TAP
Mengetahui, Pejabat Penanggungjawab
Pejabat Penilai
Nama Jelas Pangkat NIP.
Nama Jelas Pangkat NIP.
KETERANGAN : C : CUTI PDDK : PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DL : DINAS LUAR S : SAKIT TD/ TAP : TERLAMBAT DATANG/ TIDAK APEL PAGI TMTA : TIDAK MASUK KERJA
NAMA : = = = = =
org org org org org
=
org
TMTA
TANPA ALASAN YANG SAH
B. DAFTAR HADIR PAGI
NO
NAMA PEGAWAI
NIP
JABATAN
BULAN MEI 2013 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
PDDK DL S
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
31
Mengetahui,
KETERANGAN : C
20
Pejabat Penanggungjawab
: CUTI : PENDIDIKAN DAN PELATIHAN : DINAS LUAR
Nama Jelas
: SAKIT
Pangkat
TD/ TAP : TERLAMBAT DATANG/ TIDAK APEL PAGI
NIP.
TMTA
: TIDAK MASUK KERJA TANPA ALASAN YANG SAH
PCTA
: PULANG CEPAT TANPA ALASAN YANG SAH
MKTA
: MENINGGALKAN TUGAS KEDINASAN TANPA ALASAN YANG SAH
C. DAFTAR HADIR SORE
NO
NAMA PEGAWAI
NIP
JABATAN
BULAN MEI 2013 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Mengetahui,
KETERANGAN : C PDDK DL S
Pejabat Penanggungjawab
: CUTI : PENDIDIKAN DAN PELATIHAN : DINAS LUAR
Nama Jelas
: SAKIT
Pangkat
TD/ TAP : TERLAMBAT DATANG/ TIDAK APEL PAGI TMTA
: TIDAK MASUK KERJA TANPA ALASAN YANG SAH
PCTA
: PULANG CEPAT TANPA ALASAN YANG SAH
MKTA
: MENINGGALKAN TUGAS KEDINASAN TANPA ALASAN YANG SAH
NIP.
D. REKAPITULASI DAFTAR HADIR PEGAWAI KETERANGAN TIDAK HADIR NO
NAMA PEGAWAI
NIP
JABATAN
JUMLAH HARI KERJA
KETERANGAN : C PDDK DL S
: CUTI
TD/ TAP
PCTA
MKTA
TMTA
C
PDDK
DL
Mengetahui, Pejabat Penanggungjawab
: PENDIDIKAN DAN PELATIHAN : DINAS LUAR : SAKIT
TD/ TAP : TERLAMBAT DATANG/ TIDAK APEL PAGI TMTA
: TIDAK MASUK KERJA TANPA ALASAN YANG SAH
PCTA
: PULANG CEPAT TANPA ALASAN YANG SAH
S
Nama Jelas Pangkat NIP.
JUMLAH TIDAK HADIR
MKTA
: MENINGGALKAN TUGAS KEDINASAN TANPA ALASAN YANG SAH
LAMPIRAN III PERATURAN WALIKOTA DEPOK 1. TAMBAHAN PENGHASILAN BULAN … PADA OPD …
NO
NAMA
NIP
TAMBAHAN PENGHASIL AN
BESARAN TAMBAHAN PENGHASILAN 60%
PENGURANGAN KOMPONEN DISIPLIN
TD/ TAP
PCTA
MKTA
1
…
…
Rp. …
Rp. …
Rp. -
Rp. -
Rp. -
2
…
…
Rp. …
Rp. …
Rp. -
Rp. -
Rp. -
Rp. …
Rp. …
Rp. -
Rp. -
Rp. -
JUMLAH
TM TA Rp .Rp .Rp .-
BESARAN TAMBAHAN PENGHASIL AN YANG DITERIMA DARI KOMPONEN DISIPLIN
BESARAN TAMBAHAN PENGHASIL AN 40%
Rp. …
PENGURANGAN KOMPONEN KINERJA
Minggu Ke II
Minggu Ke III
Min ggu Ke IV
Rp. -
Rp. -
Rp. -
Rp. -
Rp
Rp. …
Rp. -
Rp. -
Rp. -
Rp. -
Rp
Rp. …
Rp. -
Rp. -
Rp. -
Rp. -
Rp
Minggu Ke I Rp. …
Rp. … Rp. …
KETERANGAN : TD/ TAP : TERLAMBAT DATANG/ TIDAK APEL PAGI PCTA
: PULANG CEPAT TANPA ALASAN YANG SAH
MKTA
: MENINGGALKAN TUGAS KEDINASAN TANPA ALASAN YANG SAH
TMTA
: TIDAK MASUK KERJA TANPA ALASAN YANG SAH
2. DAFTAR TAMBAHAN PENGHASILAN BERDASARKAN PERTIMBANGAN OBJEKTIF LAINNYA OPD/ SATUAN KERJA : BULAN
:
BES TAMB PENGH YANG D DARI KO KIN
NO
NAMA
JABA TAN
NIP
…
…
…
…
…
…
…
…
JUMLAH
BESARAN
Rp. … x 1 bln = Rp. …
PENGURANGAN KOMPONEN DISIPLIN
Rp. …
PENGURANGAN KOMPONEN KINERJA
Rp. …
Rp. …
Rp. -
JUMLAH YANG DITERIMA SETELAH PENGURANGAN KOMPONEN Rp. …
… Rp. -
Rp. …
3 FORMAT PENILAIAN DISIPLIN DAN KINERJA : : : :
NO I.
JENIS PENILAIAN
b. c. d.
Terlambat Datang dan/ atau Tidak Apel Pagi Kecuali Karena Alasan Kedinasan Pulang Cepat Tanpa Alasan Yang Sah Meninggalkan Tugas Kedinasan Tanpa Alasan Yang Sah Tidak Masuk Kerja Tanpa Alasan Yang Sah JUMLAH BOBOT PENILAIAN DISIPLIN (60% - Jumlah %)
II.
NILAI
KOMPONEN DISIPLIN a.
KOMPONEN KINERJA
Rp. … …
Terbilang : // …………... //
Nama NIP Unit Kerja Bulan
P
…% …% …% …% …% …%
Rp. …
Penyelesaian pekerjaan yang dibuktikan dengan Laporan Pelaksanaan Tugas (Laporan Mingguan)
…%
JUMLAH BOBOT PENILAIAN KINERJA (40% - Jumlah %)
…% …%
TOTAL PENILAIAN
…%
Mengetahui Pejabat Penanggungjawab
Pejabat Penilai
Nama Jelas Pangkat NIP.
Nama Jelas Pangkat NIP.
4. REKAPITULASI LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS BULAN : NO
NAMA
NIP
JABATAN
…
…
…
…
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS ADA TIDAK ADA √
Mengetahui, Pejabat Penanggungjawab
Pejabat Penilai
Nama Jelas Pangkat NIP.
Nama Jelas Pangkat NIP.
