PAPILITIS Dr. NURCHALIZA H. SIREGAR Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara PENDAHULUAN (1,2,3) Nervus Optikus adalah saraf yang membawa rangsang dari retina menuju otak, saraf optikus ini seperti sebuah wayar listrik dimana setiap wayar membawa informasi penglihatan menuju otak. Nervus Optikus bercabang menjadi 3 bagian yaitu : 1. Bagian Intraokular Merupakan kepala dari nervus optikus. 2. Bagian Rongga Mata (orbita) Yang meluas dari bola mata menuju foramen optikus. 3. Bagian Intrakranial Yang terletak antara foramen optikus dengan chiasma optikus Jika satu ataupun semua serabut saraf mengalami peradangan dan tak berfungsi sebagaimana mestinya maka penglihatan akan menjadi kabur. Jika terjadi inflamasi ataupun demielisasi nervus optikus, keadaan ini disebut dengan neuritis optikus. Pada neuritis optikus, serabut saraf menjadi bengkak dan tak berfungsi sebagaimana mestinya. Penglihatan dapat saja normal atau berkurang, tergantung pada jumlah saraf yang mengalami peradangan. I.
DEFENISI (1,2,3,4,5,6) Papilis adalah suatu istilah yang digunakan untuk menjelaskan tentang pembengkakan diskus, yang berhubungan dengan hilangnya penglihatan yang disebabkan oleh inflamasi, infiltrasi, atau kerusakan vascular dari bagian kepala nervus optikus.
II.
Ada 2 type Papilitis, yaitu : a. Optik Neuritis Merupakan atau berasal dari inflamasi dari demielinisasi nervus optikus. - Retrobulbar neuritis : menunjuk kepada lesi saraf yang akut dan tidak ditemukan adanya gambaranfundus yang abnormal. - papilitis : mengarah kepada lesi anterior diamana diskus menjadi membengkak dan hiperemis. - Neurorenitinitis : memiliki konotasi yang sama dengan papilitis tetapi ditujukan kepada suatu proses yang lebih lanjut menuju daerah dekat retina dan uvea. b. Iskemik Optik Neuropatik Akibat infrak prelamiar nervus optikus anterior. III. PATOGENESIS (4) a. Optik Neuritis Multiple sclerosis merupakan penyebab umum dari optuik neuritis akut yang idiopatik. Lyme disease dan nourosifilis adalah penyebab infeksi yang spesifik..
© 2003 Digitized by USU digital library
1
Karakteristik, idiopatik neuritis mengenai wanita muda (rata-rata usia 31 tahun) lebih sering dari pada pria dan biasanya unilateral. MRI otak adalah positif, jika didapati adanya lesi multifokal dengan massa putih dijumpai pada ± 80 % kasus idiopatik optik neuritis. Secara bersamaan optik neuritis bilateral pada orang dewasa adalah hal yang jarang (± 23 % kasus), berbeda dengan anak-anak, keterlibatan bilateral adalah hal yang lazim. b. Iskemik Optik Neuropatik Infrak berasal dari oklusi 2 arteri utama siliar posterior yang mensuplai nervus dan choroids. Tiga penyebab yang lain yaitu : Arteritis sel raksasa (arteri temporal), Arteriosklerosis yang nonarteritis, dan Emboli dari sirkulasi siliar. IV.
ETIOLOGI (8) Anak-anak
Usia Pertengahan Usia Tua
V.
: Post viral Herpes simpleks atau zoster Sarcoid Leukimia : Proses granulamatous Multiple sclerosis : Giant cell arteri Iskhemik yang berhubungan arteriosclerosis atau diabetes.
dengan
GEJALA DAN TANDA (4) 1. Optik Neuritis a. Sakit Biasanya dijumpai pada 63 % kasus. Dapat ringan bahkan sampai berat. Dari pengalaman, rasa sakit ini dinyatakan dengan sakit yang tumpul pada retro bulbar atau rasa sakit yang tajam pada mata jika mata digerakkan atau di raba. Pada 19 % pasien, sakit dapat didahului hilangnya visus, dalam 7 hari. Biasanya berlangsung 24-28 jam sebelum bersamaan dengan hilangnya visus. Sakit yang menetap lebih dari 1014 hari jarang ditemukan. Jika didapati, diagnosa haruslah dipertimbangkan kembali. Tak ada hubungan yang nyata antara rasa sakit dengan keparahan hilangnya visus atau gambaran fundusnya (papilitis vs retrobulbar optik neuritis). b. Kaburnya penglihatan dalam beberapa menit atau beberapa jam yang lalu juga didapati pada optik neuritis. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan hal ini termasuk : - Gangguan afektif - Latihan - Unthoff’s syndrom (29%) - Menstruasi (8 %) - Meningkatnya penerangan / cahaya (3 %) - Makanan (2 %) - Merokok (0,8 %) Unthoff’s syndrome merupakan hilangnya visus sementara waktu yang terjadi secara intermiten yang terjadi di Multiple sclerosis dan optik neuropati. Syndrome ini juga dapat dicetuskan oleh stress emosional, perubahan cuaca, menstruasi, cahaya, makanan, merokok.
© 2003 Digitized by USU digital library
2
Patofisiologi dari Unthoff’s syndrome belum diketahui, walaupun adanya hambatan hantaran hingga peningkatan pada suhu tubuh atau perubahan pada kadar elektrolit darah dapat dipercaya memegang peranan. - ringan (≥ 20 / 30) c. Hilangnya visus dapat : - sedang (≥ 20 / 60) - berat (≤ 20 / 70) Visus dapat mengurangi persepsi sinar. Pasien mengeluh adanya pandangan berkabut atau visus yang kabur, kesulitan membaca, adanya bintik buta, perbedaan subjektif pada terangnya cahaya, persepsi warna yang terganggu, hilangnya persepsi dalam atau kaburnya visus untuk sementara. d. Gangguan lapangan pandang Depresi secara keseluruhan dari lapangan pandang adalah tipe defek visual yang sering ditemukan. Banyak tipe kehilangan lapangan pandang dilaporkan, termasuk skotoma centrocecal, kerusakan gelendong saraf parasentral, kerusakan gelendong saraf yang meluas ke perifer, kerusakan gelendong saraf yang melibatkan fiksasi dan perifer saja. Setelah 7 bulan, 51 % kasus memiliki lapangan pandang yang normal. e. Ukuran pupil Ukyran pupil sama dengan optik neuritis yang unilateral walaupun mata tersebut buta. Umumnya, bagaimanapun defek/kerusakan afferent pupil di karakteristikan dengan susahnya atau hilangnya konstriksi pada penyinaran langsung, hal ini didapati pada mata yang ipsilateral. Tes dengan lampu senter yang berayun adalah metode sederhana untuk mendeteksi hal ini. OPTHALMOSKOPI a. Perubahan awal Papilitis dapat ditemukan dalam 38 % kasus. Diskus optikus normal dalam 44 % kasus. Pucatnya bagian temporal menunjukkan adanya lesi optik neuritis yang berat pada mata yang sama, hal ini dijumpai pada 18 % dari pasien yang menjalani pemeriksaan. Papilitis tahap awal di karakteristikkan dengan adanya batas diskus yang mengabur dan sedikit hiperemis. b. Papilitis yang mencapai perkembangan yang lengkap Adanya papiledema pada opthalmoskopi tidak memungkinkan untuk menyatakan hal ini, ditandai dengan adanya pembengkakan, hilangnya fisiologis cup, hiperemis dan perdarahan yang terpisah. Pembungkus vena biasanya jarang terlihat. Pemeriksaan dengan split lamp untuk melihat adanya sel pada vitreous adalah hal yang sangat penting. c. Perubahan lanjut Pada retrobulbar optik neuritis, diskus yang normal dapat dijumpai selama 4-6 minggu, saat dimana pucat dijumpai. Papilitis yang berlanjut kadang-kadangdidapati gambaran optik atropi sekunder. Pada keadaan ini batas diskus dapat mengabur, mungkin terdapat jaringan glial pada diskus, dan pucatnya diskus bagian stadium akhir optik neuritis. Pada stadium ini, serabut saraf atropi dapat diamati pada retina dengan perangkat lampu hijau merah. 2. Iskemik Optik Neuropathy a. Sakit bukanlah gejala yang menonjol. Sakit pada mata saat digerakkan bukanlah hal yang sering terjadi.
© 2003 Digitized by USU digital library
3
b. Hilangnya tajam penglihatan 1 mata secara sementara, amaurosis fugax adalah gejala nonjol pada arteritis giant cell. Karakteristik amaurosis fugax terjadi secara tiba-tiba baik mulai maupun lamanya serangan. Serangan yang tipikal bertahan selama 2-3 menit dan sangat jarang yang berlangsung > 5-30 menit. Pasien menggambarkan episode ini sebagai kaburnya pandangan sekejap atau ketidak jelasan pandangan dengan adanya kabut keabu-abuan. Pada sebagian, pasien menggambarkan suatu penglihatan seperti tirai jendela yang ditarik turun atau melintasi pandangan pada mata yang terlihat. Lebih khas pada amaurosis fugax pada penyakit oklusi arteri karotid ekstrakranial. Amaurosis fugax pada 1 mata merupakan alternatif antara 2 mata yang harus dipertimbangkan berasal dari arteritis giant cell sampai terjadi sebaliknya. Amaurosis fugax terjadi karena iskemik retina yang sementara. Ini merupakan gejala peringatan dari kebutuhan yang tertunda. Jika diagnosa tidak ditegakkan, 40-50 % dari semua kasus yang tidak ditangani akan berkembang menjadi kebutaan atau hilangnya visus yang berat. c. Hilangnya tajam penglihatan Penurunan visus adalah hal yang sering dikeluhkan. Lazimnya, hilangnya visus pada arteritis giant cell sangat besar. Pada arteriosclerosis iskemik optik neuritis 42 % dari kasus memiliki tajam penglihatan ≤20/100,35 % dengan visus yang normal d. Gangguan Lapang Pandang Apapun tipe gangguan lapang pandang yang karakteristik pada lesi optik neuritis dijumpai. Pada arteritis giant cell, biasanya seluruh lapangan tertekan pandang. Pada arteriosclerosis iskemik yang berat dari mata atau gangguan ganglion siliar. Gerakan tonik pupil dapat dijumpai. e. Pupil Adanya defek afferent pada 1 mata terjadi pada iskemik papilitis atau okulasi arteri retina central. Dilatasi dan paralysis dari sphineter pupil merupakan petuntuk adanya iskemik yang berat dari mata atau gangguan ganglion siliar. Gerakan tonik pupil dapat dijumpai. f. Diplopia Kadang-kadang diplopia muncul sebagai gejala dari arteritis giangcell (12 % kasus).Pada pasien dengan diplopia, 50 % diakibatkan lumpuhnya N VI dan 50% karena lumpuhnya N III. Suatu dari studi patologi pada pasien yang meninggal karena arteritis giang cell dengan opthalmoplegi bilateral, menunjukkan bahwa iskemik M.ekstraokular adalah mekanisme yang berperan penting pada opthalmoplegia. Opthalmoskopi a. Perubahan awal Papilitis iskemik merupakan bentuk tersering dari keterlibatan ocular pada arteritis sel raksasa ± 60 % kasus yang dikarakteristikkan dengan pucat dan bengkaknya kepala saraf dengan sedikit perdarahan dari lapisan serabut saraf di area peripapilar. Sering kali didapati adanya infrak yang segmental dan pembengkakan diskus. Arteri retina dapat kelihatan menipis. Perubahan yang sama juga dapat dilihat pada pipilitis arterisklerotik iskemik. Pada kasus yang lain, mikroinfrak retina
© 2003 Digitized by USU digital library
4
b.
VI.
bersamaan dengan potongan cotton wool yang merupakan akibat dari iskemik local dari lapisan serabur saraf. Perubahan lanjut Cp diskus sama seperti yang terlihat pada glaucoma, cup dapat berkembang pada mata dengan iskemik optik neuritis sekunder, arteritis sel raksasa atau arterisklerosis, pucat dan atropi optik biasanya lebih berat pada kasus ini dibandingkan pada pasien glaucoma. Gambaran Opthalmoskopi dari Pseudo Foster Kennedy syndrome dapat ditemukan pada kondisi ini, yaitu iskemik papilitis pada satu mata dan optik atropi di lain pihak. Keadaan klinis yaitu hilangnya visus secara akut pada mata kedua dapat menolong untuk membedakan kasus dari Foster Kennedy syndrome. TERAPI (1,3,6) Pengobatan kausal neuritis tergantung etiologinya. Untuk membantu mencari penyebab neuritis optikus biasanya dilakukan pemeriksaan foto sinar X kanal optik, sela tursika atau dilakukan pemeriksaan CT orbita dan kepala. Pada sifilis maka diindikasikan untuk pemberian anti sifilis. Pembersihan fokal infeksi adalah hal yang penting. Pengobatan neuritis, papilitis maupun neuritis retrobulbar, adalah sama yaitu kartikosteroid atau ACTH. Bersma-sama kortikosteroid diberikan antibiotik untuk menahan infeksi sebagaipenyebab. Selain dari pada itu diberikan vasodilatansia dan vitamin.
VII. KOMPLIKASI Penyulit pailitis yang dapat terjadi yaitu ikut meradangnya retina atau terjadinya neurorenitis. Bila terjadi atropi papil pascapapilitis akan memperlihatkan papil yang puscat dengan batas yang kabur akibat terdapatnya jaringan fibrosis atau glia disertai dengan arteri yang menciut berat dengan selubung perivaskular. Pada proses penyembuhan kadang-kadang tajam penglihatan sedikit lebih baik atau sama sekali tidak ada perbaikan dengan skotoma sentral yang menetap. VIII. PROGNOSA (1,7) Neusitis optik dianggap mempunyai pronogsa yang baik. Tajam penglihatan dapat kembali normal atau sedikit kurang dengan sedikit meninggalkan sedikit kepucatan pada pupil saraf optik. Jika terjadi atropi maka dapat dikatakan bahwa prognosaa adalah berat.
© 2003 Digitized by USU digital library
5
IX.
DIAGNOSA BANDING
Gejala Visus
Lain Sakit Bergerak Bilateral
(6)
Neuritis Optik Visus sentral hilang cepat, progresif, jarang ketajaman dipelihara Bola mata pegal, sakit bila digerakkan, sakit alis atau orbita Ada Jarang pada orang dewasa, dapat gantian, sering pada anak-anak terutama papilitis.
Gejala Pupil
Tidak ada isokoria, reaksi sinar menurun pada sisi neuritis
Penglihatan Warna Ketajaman visus Sel bada kaca Fundus
Biasanya menurun
Prognosis Visus
Ada Retrobulbar : normal papilitis ; derajat pembengkakan disk bervariasi Visus biasanya kembali normal atau tingkat fungsional
Neuropati Optik Defek akut lapangan pandang, biasanya altitudal, ketajaman bervariasi-turun akut Biasanya nihil, arteritis cranial perlu disingkirkan. Tidak ada Khas unilateral pada stadium akut ; mata kedua terlibat subsequently dengan gambaran syndrome Foster Kennedy. Tidak ada isokoria, reaksi sinar menurun pada sisi infrak. Ketajaman berpariasi hilang hebat, lazim pada arthritis. Tidak ada Biasanya edema disk segmental pallid, dengan sedikit hemoragi lidah api. Prognosis buruk untuk kembali, mata kedua lamalama terlihat dalam 1/3 kasus idiopatik
DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Allen, James H : “The Optic Nerve” in May’s Manual of Diseases of The Eye, The William’s and Wilkins company, 14 th edition, 1968, page : 182 – 185 http://www.grolaser.com/laservisioncorrection/patienteducation/opticneuritis.ht ml Khurana, A.K : “Diseas of The Optic Nerve” in Opthalmology, New Age International limited (p) publisher, page 291-292 Pavan Deborah : “Visual Field, Optic Nerve, And Pupil “ in Manual of OcularDiagnosis and Therapy, Boston, 4 th Edditin, 1996, page 354 – 361 Addler, Francis Heed : “ Optic Neuritis “in Opthalmology W.B. Saunders Company, 6 th edition, page : 362 - 367 Ilyas Sidarta : “ Penglihatan Turun Mendadak Tanpa Mata Merah “ dalam Ilmu Penyakit Mata, FKIU, edidi 2, 1998, hal 186 – 188 Perhimpunan Dokter Ahli Mata Indonesia : “ Neuritis Optik” dalam Ilmu Penyakit Mata, Airlangga Universitas Press, 1984, hal : 108-110 http://mystic.biomed.mcgill.ca/cos//module6/html/fr_mod6sec4.html
© 2003 Digitized by USU digital library
6
