PANEVROPSKÁ VYSOKÁ ŠKOLA PRÁVA FAKULTA PRÁVA

PANEVROPSKÁ VYSOKÁ ŠKOLA PRÁVA FAKULTA PRÁVA

PRÁVNÍ POSTAVENÍ ÚČASTNÍKŮ SYSTÉMU POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE Bakalářská práce

Studijní program: Právo Studijní obor: 3.4.1 Právo Školící pracoviště: Bratislava Školitel: JUDr. Petra Jakešová, Ph.D.

Bratislava 2014 MUDr. Jan Zagroba 1

2

Poděkování: Rád bych na tomto místě poděkoval JUDr. Petře Jakešové, Ph. D. za vedení, rady a podněty, při zpracování mé bakalářské práce a lidský přístup v průběhu celého studia. Děkuji. 3

Čestné prohlášení: Prohlašuji, že jsem tuto práci vypracoval samostatně. Veškeré literární prameny a zdroje informací, které jsem použil k sepsání této práce, jsou uvedeny v poznámkách pod čarou a také v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v Ústřední knihovně SU. .......................... MUDr. Jan Zagroba 4

ABSTRAKT V předložené diplomové práci se zaměřuji na přehled změn, ke kterým došlo novelizací zákonů upravujících oblast zdravotnického práva. Práce je rozdělena na několik částí. V úvodních kapitolách je stručný přehled základních pojmů ve zdravotnictví, objasněn rozdíl mezi zdravotními službami a zdravotní péčí a představeni poskytovatelé zdravotních služeb. Dále uvádím stručný výčet právních pramenů, které mají vztah ke zdravotnické problematice. Ve stati o základní zásadě v medicíně, a sice „lege artis“ přístupu vysvětluji změnu v pojetí historických souvislostí a mezinárodních smluv, jimiž je Česká republika vázána. Důležitou součástí předkládané práce je zejména zavedení nových práv a povinností příjemců a poskytovatelů zdravotních služeb a jejich projevy, možnosti aplikace a nedostatky v praxi. Klíčová slova: Zdravotní služby, zdravotní péče, poskytovatelé zdravotních služeb, pacient, Lege artis, zdravotnická dokumentace

5

ABSTRACT

The aim of this work is to give an overview of the changes connected with the novelization of the medical law in the Czech Republic. The work is divided into few parts. In the beginning there is a short summary of the basic terms, explaining the difference between health services and health care and introducing of the health services providers. In addition there is a brief list of sources that are related to health issues. The part about “lege artis” approach explains the changes in the conception of the historical context and the international treaties to which the Czech Republic is bound. An important part of this work is the introduction of new rights and obligations of recipients and providers of health services and their characteristics, possibilities and weaknesses in practice.

Kyewords: Health services, Health care, Health services providers, patients, Lege artis, Medical records

6

Obsah 1. Úvod……………………………………………………………………………………… 9 2. Základní pojmy: ……………………………………………………………………….. 10 2.1 Pojem poskytování zdravotních služeb……………………………………………… 10 2.2 Druhy zdravotních služeb dle naléhavosti a účelu…………………………………... 11 2.3 Formy zdravotní péče……………………………………………………………...… 13 2.4 Poskytovatelé zdravotních služeb…………………………………………………… 15 2.4.1 Zdravotničtí pracovníci………………………………………………………... 15 2.4.2 Lékaři.…………………………………………………………………………. 16 2.4.3 Zdravotnické zařízení………………………………………………………….. 17 2.5 Příjemci zdravotních služeb…………………………………………………………. 18 2.6 Zdravotní pojištění………………………………………………………………...… 19 3. Prameny právní úpravy……………………………………………………….……….. 22 3.1. Vnitrostátní prameny……………………………………………………...……...… 22 3.2. Mezinárodní prameny………………………………………………………………. 23 4. Pojem „lege artis“……………………………………………………………………… 24 5. Etika a morálka v medicíně …………………………………………………………… 28 6. Zdravotnická dokumentace, souhlas k poskytování zdravotních služeb, hospitalizace a poskytování zdravotních služeb bez souhlasu pacienta…………………………… 29 7. Práva a povinnosti pacienta…………………………………………………………… 34 8. Práva a povinnosti poskytovatelů zdravotní péče……………………………………. 39 9. Kontroverzní ustanovení zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách - nález Ústavního soudu ČR ze dne 27. 11. 2012, sp. zn. Pl. ÚS 1/2012…………………….. 43 9.1 Nález Ústavního soudu……………………………………………………………… 45 9.2 Odůvodnění nálezu………………………………………………………………….. 45 10. Příklady z praxe a možnost aplikace ustanovení zákona č. 372/2011Sb., o zdravotních službách a jejich poskytování…………………………………………… 46 11. Změny v souvislosti s přijetím zákona č. 89/2012 Sb., nového občanského zákoníku………………………………………………………………………………… 51 11.1 Zákon o zdravotních službách a nový občanský zákoník………………………….. 51 11.2 Ochrana osobnostních práv v novém občanském zákoníku……………………….. 52 11.3 Újma na osobnostních právech a náhrada škody…………………………………... 53 11.4 Určování výše náhrady škody a nemajetkové újmy………………………………... 54 7

11.5 Zástupný souhlas…………………………………………………………………… 55 11.6 Zdravotní péče o nezletilé………………………………………………………….. 56 11.7 Informovaný souhlas……………………………………………………………….. 56 11.8 Informovaný nesouhlas…………………………………………………………….. 56 11.9 „Lege artis“……………………………………………………………………….... 56 12. Závěr……………………………………………………………………………………. 57 13. Resumé………………………………………………………………………………….. 59 14. Seznam použité literatury……………………………………………………………... 61

8

1. Úvod Základní zákonnou normou upravující poskytování zdravotních služeb byl po dobu více než čtyřiceti let zákon č. 20/1966 Sb., o zdraví lidu, který v opakovaně upravované formě přetrvával až do r. 2011. V mezidobí účinnosti tohoto zákona došlo ke změně politických, ekonomických i kulturních podmínek, takže nutnost nové a adekvátní úpravy byla řadu let více než zřejmá. K obrovskému posunu dospěla sama kvalita, rozsah a možnosti poskytování zdravotní péče, moderní techniky a postupy, rozvoj technického a technologického vybavení zdravotnických pracovišť, jakož i sama erudice, zkušenosti a posun v odbornosti zdravotníků. K zřejmě nejdůležitější novelizaci došlo přijetím trojice zákonů: 372/2011 Sb., zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen zákon o zdravotních službách), 373/2011 Sb., zákon o specifických zdravotních službách a 374/2011 Sb., zákon o zdravotnické záchranné službě. Tyto zákony pak spolu s další právní úpravou vymezují poskytování zdravotní péče v České republice. Tato práce odráží stav právní úpravy platné a účinné k 31. 12. 2013. V době obhajoby je ale předpokládána další velká změna v právním řádu České republiky. Jedná se o přijetí, resp. nabytí účinnosti nového občanského zákoníku, kdy zároveň dochází ke zrušení řady předpisů, z nichž je třeba zmínit zejména vyhlášku ministerstva zdravotnictví o odškodnění bolestného a ztížení společenského uplatnění (440/2011 Sb.).

Vzhledem k recentně

diskutované úpravě tak nejspíše dojde k dalším změnám, a sice institutu odpovědnosti za škodu při poskytování zdravotních služeb a dále hodnocení bolestného a odškodnění za ztížení společenského uplatnění. Obojí zcela přechází do rukou soudů, které v široké míře svojí pravomoci budou utvářet mantinely pro budoucí vedení soudních sporů vyvstávajících z pochybení či nároků na poskytování zdravotní péče jejich příjemcům. Ve své práci se chci zaměřit na první z trojice zákonů přijatých v r. 2011, zákon č. 372/2011, Sb., zákon o zdravotních službách (dále jen „ZZS“), který upravuje podmínky poskytování zdravotních služeb, druhy a formy zdravotní péče a práva a povinnosti jednotlivých účastníků poskytování zdravotní péče v České republice a zapracovává příslušné předpisy Evropské unie. Je základním kamenem novelizované úpravy, v textu pak bude dále zmíněno jeho propojení a vazba na související právní úpravu.

9

2. Základní pojmy 2.1 Pojem „poskytování zdravotních služeb“ Právní věda se často snaží o co nejužší vymezení pojmů, které ale ne vždy mohou být přesně definovány. V uplynulých 45 letech tak pojem „zdravotní péče“ byl všeobecnou tezí charakterizovanou jako: „Soubor zdravotních postupů a činností, které směřují k udržení a prodloužení života, k udržení a zlepšení zdravotního stavu, ochraně, upevnění a rozvoji zdraví fyzických osob a k zdravému vývoji nových generací.“1 Této definici také odpovídá zákonná definice léčebně preventivní péče dle § 17 zákona č. 20/1966 Sb.2 Ta vycházela z preambule Zakládací smlouvy Světové Zdravotnické Organizace (WHO) z r. 1948: „Stav kompletní fyzické, mentální a sociální pohody, a nesestává se jen z absence nemoci nebo vady.“3 Samotná definice je na první pohled velmi obecná a spíše vypovídá o cíli, kterého má být dosaženo, než o realitě a právním stavu poskytování zdravotní péče. Novelou účinnou od r. 2011 je nově definován pojem zdravotní služby a oddělen od pojmu zdravotní péče.4 V §2 odst. 4. písm. a) jsou taxativně vyjmenovány jednotlivé druhy zdravotní péče, které jsou definovány účelem, kterého má být dosaženo. Tento výčet je pak rozšířen písm. b) a to demonstrativně, kdy do pojmu zdravotní péče zahrnuje prakticky všechny výkony, které by měly vést k cílům, vyjmenovaným v písm. a). Oproti pojmu zdravotní péče se pak vymezují činnosti nazvané zdravotními službami (§2, odst. 2 a 3), které mají podstatně širší záběr, nejsou „zdravotní péčí“ v užším slova smyslu, nicméně bez jejich zajištění by zdravotní péče sama o sobě nemohla být provedena. Logicky pak mezi zdravotními službami nacházíme činnosti jako transport pacientů, biologických tkání, transfuzní služby a péči o zemřelého.

1

VONDRÁČEK, L., BOUŠKA, I. Základy zdravotnického práva. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2004. s. 18. Citovaná definice, je pak dále rozpracována podrobněji, kdy pod zdravotní péčí uvádí péči léčebnou, preventivní, dispenzární, ošetřovatelskou, hospicovou, odbornou přednemocniční neodkladnou péči, posudkovou činnost a konečně také lázeňskou a lékárenskou péči. Tyto pojmy jsou obecně definovány v zákonech č. 48/1997 Sb. a 20/1966 Sb. 2 § 17 zákona č. 20/1966 Sb. uvádí, že léčebně preventivní péče „spočívá v péči o ochranu, navrácení a upevnění zdraví jednotlivců i kolektivů; je poskytována obyvatelstvu ve zdraví i v nemoci, v mateřství a při jiných stavech vyžadujících lékařskou pomoc.“ A podrobněji rozvádí: „zahrnuje veškerou ambulantní i ústavní péči včetně lázeňské péče, závodní preventivní péče, přednemocniční neodkladné péče a léčebné výživy, poskytování léčiv s výjimkou vyhrazených léčiv prodávaných prodejci těchto léčiv, zdravotnických prostředků, potravin pro zvláštní lékařské účely a dopravu nemocných.“ 3 Blíže viz CONSTITUTION OF THE WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Health Organization [online]. Aktualizováno 2013, z: . 4 Zákon č. 372/2011, Sb., zákon o zdravotních službách (dále jen „ZZS“)

10

Smysl tohoto rozdělení pak dle mého názoru může být využit zejména pro změnu, respektive úpravu platebního systému za poskytování těchto služeb, ke kterému jistě v blízké budoucnosti dojde.

2.2 Druhy zdravotních služeb dle naléhavosti a účelu ZZS dělí zdravotní péči na5 druhy, a to podle časové naléhavosti na: a) neodkladnou péči, jejímž účelem je zejména zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život, b) akutní péči, kdy cílem je odvrácení nebo snížení rizika vážného zhoršení zdravotního stavu, c) nezbytnou péči, kterou z lékařského hlediska vyžaduje zdravotní stav pacienta, který je zahraničním pojištěncem. Ta může být rozdílná dle povahy dávek a dle délky pobytu na území České republiky; v neposlední řadě i dle příslušnosti k občanství EU, EHS, resp. Švýcarské konfederace. Na tomto místě je nutno zdůraznit, provázanost norem Evropské Unie a ČR. Veškerá péče musí být poskytnuta „lege artis“6 jak co do rozsahu tak kvality. Ale u rezidentů např. Evropské unie by měla být poskytnuta v takové míře, aby pacient vůbec nemusel měnit své plány co do délky pobytu v České republice. Jinými slovy by pacientovi EU měla být poskytnuta taková péče, která by mu umožnila vyléčení na území ČR. Oproti tomu u pacientů mimo Evropskou unii, v případě potřeby zajištění zdravotní péče zákon umožňuje poskytnutí pouze neodkladných úkonů, opět „lege artis“, s tím, že v případě stabilizace stavu, resp. možnosti transportu pacienta jinam je tento propuštěn do domácí péče, nebo v případě nutnosti je mu zajištěn transport do státu, jehož je občanem k poskytnutí další péče nezbytné k doléčení, d) a plánovanou péči, která není dle naléhavosti ani neodkladnou, akutní, či plánovanou. Podle účelu poskytnutí zdravotní péče vymezuje ZZS a) péči preventivní, jejímž účelem je včasné vyhledávání faktorů, které jsou v příčinné souvislosti se vznikem nemoci nebo zhoršením zdravotního stavu, a dále provádění opatření

5

§5 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) postupem „lege artis“ se v medicínské terminologii rozumí způsob či metoda léčení, prevence a diagnostiky chorob odpovídající zásadám léčebně-preventivní péče na dosaženém nejvyšším stupni vědeckého poznání. Termín bude podrobněji rozebrán v kapitole č. 3. 6

11

směřujících k odstraňování nebo minimalizaci vlivu těchto faktorů a předcházení jejich vzniku, b) péči diagnostickou, jejímž účelem je zejména zjišťování zdravotního stavu pacienta a získávání informací nutných ke zjištění nemoci, jejího stavu a závažnosti, dalších informací potřebných ke stanovení diagnózy, individuálního léčebného postupu a informací o účinku léčby, c) péči dispenzární, kdy účelem je aktivní a dlouhodobé sledování zdravotního stavu pacienta ohroženého nebo trpícího nemocí, či zhoršením zdravotního stavu. Pacienta, u kterého lze podle vývoje nemoci předpokládat takovou změnu zdravotního stavu, jejíž včasné zjištění může zásadním způsobem ovlivnit další léčbu a vývoj nemoci. Týká se zejména pacientů s onkologickými onemocněními, nebo v aktivním stavu, či po prodělaných infekčních onemocněních (HIV, TBC,…), d) péči léčebnou, jejímž cílem je příznivé ovlivnění zdravotního stavu na základě realizace individuálního léčebného postupu, za účelem vyléčení nebo zmírnění důsledků nemoci, e) péči posudkovou, kdy se zjišťuje, zda pacientův stabilizovaný zdravotní stav nebude negativně ovlivněn nároky, které na něho klade výkon práce, služby, povolání nebo jiných činností v konkrétních podmínkách, nebo zdravotní stav pacienta je v souladu s předpoklady nebo požadavky stanovenými pro výkon práce, služby, povolání, jiných činností nebo pro jiné účely, f) péči léčebně - rehabilitační, kdy účelem je maximální možné obnovení fyzických, poznávacích, řečových, smyslových a psychických funkcí pacienta, popřípadě zpomalení nebo zastavení nemoci a stabilizace jeho zdravotního stavu; v případě, že jsou při jejím poskytování využívány přírodní léčivé zdroje nebo klimatické podmínky příznivé k léčení podle lázeňského zákona7, jde o tzv. lázeňskou léčebně rehabilitační péči. V r. 2013 došlo dle mého názoru k nešťastnému rozhodnutí ministerstva zdravotnictví snížit úhrady zdravotních pojišťoven na lázeňskou a rehabilitační péči. Následně se výrazně zredukoval počet lázeňských a rehabilitačních pracovišť, stejně jako spektrum poskytované lázeňské péče. Výsledkem restrikce výdajů, daných tzv. úhradovou vyhláškou 8 (je ale i sekundární ekonomicky efekt, kdy redukcí lázeňství dochází ke snížení příjmů do státního 7

Zákon č. 164/2001 Sb., o přírodních léčivých zdrojích, zdrojích přírodních minerálních vod, přírodních léčebných lázních a lázeňských místech a o změně některých souvisejících zákonů (lázeňský zákon), ve znění pozdějších předpisů. 8 „úhradová vyhláška“ - časově omezený právní předpis vydávaný každoročně ministerstvem zdravotnictví a stanovující výši ceny bodového hodnocení a hranice úhrad za provádění jednotlivých zdravotnických výkonů (pozn. autora)

12

rozpočtu jak daní z příjmu, tak DPH za zboží a služby, snížení počtu zaměstnaných a bumerangovým efektem ke zvýšení výdajů na nezaměstnanost a administrativu. g) ošetřovatelskou péči, která za účelem je udržení, podpory a navrácení zdraví, včetně uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb s cílem rozvoje, zachování nebo navrácení soběstačnosti. Je součástí péče o nevyléčitelně nemocné, zmírňování jejich utrpení a zajištění klidného umírání a důstojné přirozené smrti, h) paliativní péči, jejímž účelem je zmírnění utrpení a zachování co možná nejlepší kvality života pacienta, který trpí nevyléčitelnou chorobou, i) lékárenskou a klinicko-farmaceutickou péči (dále jen „lékárenská péče“). Ta zajišťuje přípravu, úpravu, uchovávání, kontrolu a výdej léčiv, s výjimkou transfuzních přípravků a surovin pro výrobu krevních derivátů a dále prodej zdravotnických prostředků podle zákona o zdravotnických prostředcích9, Zabývá se také zajišťováním, uchováváním, výdejem a prodejem potravin pro zvláštní lékařské účely; v rámci této péče je dále poskytováno poradenství, konzultační služby a další služby v oblasti prevence a včasného rozpoznávání onemocnění a podpory zdraví. Dělení těchto služeb na druhy, ať již dle naléhavosti, nebo dle účelu je rozhodující pro kategorizaci pacientů. Do jaké skupiny pacient patří je důležité v rámci rozsahu poskytnuté zdravotní péče, na kterou by mohl mít pacient nárok. Dle mých zkušeností je správné zařazení nezbytné nejen pro klinickou praxi zdravotníků, ale i pro úroveň, intenzitu, kvalitu a finanční náročnost poskytnutých služeb. Nesprávným zařazením pacienta, či neodhadnutím adekvátní naléhavosti může dojít ke vzniku škody na zdraví a následně k vymáhání odškodnění po poskytovateli, jenž škodu způsobil.

2.3 Formy zdravotní péče Dle charakteru onemocnění, potřeb a zdravotního stavu pacienta, jakož i léčebného postupu, nutnosti dohledu a intenzity poskytování zdravotní péče rozeznáváme několik forem poskytování zdravotní péče.10 V základu lze formy dělit na: a) ambulantní péči, při níž se nevyžaduje hospitalizace pacienta nebo přijetí pacienta na lůžko do zdravotnického zařízení. Může být aa) primární (tzv. praktičtí lékaři), která zajišťuje první kontakt s pacientem a jejímž účelem je poskytování preventivní, diagnostické, léčebné a posudkové péče a 9

Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů 10 § 7-10 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“)

13

konzultací. Součástí této péče je i návštěvní služba, při níž zdravotník poskytne službu v místě bydliště pacienta, ab) specializovaná ambulantní péče, která je poskytovaná v rámci jednotlivých oborů zdravotní péče podle § 4 odst. 4, - kupř. ortopedie, urologie, ORL, plicní lékařství a další, ac) stacionární péče, jejímž účelem je poskytování zdravotní péče pacientům, jejichž zdravotní stav vyžaduje opakované denní poskytování ambulantní péče (včetně návštěvní služby). b) jednodenní péče – kdy se vyžaduje pobyt pacienta na lůžku po dobu kratší než 24 hodin, a to s ohledem na charakter a délku poskytovaných zdravotních výkonů. Při poskytování jednodenní péče musí být zajištěna nepřetržitá dostupnost akutní lůžkové péče intenzivní. c) lůžková péče - vyžaduje ze své podstaty, náročnosti či nutnosti péče o pacienta jeho hospitalizaci, tudíž ji nelze poskytnout ambulantně. Lůžková péče musí být poskytována v rámci nepřetržitého provozu. Dělí se na: ca) akutní lůžková péče intenzivní, která je poskytována pacientovi v případech náhlého selhávání nebo náhlého ohrožení základních životních funkcí nebo v případech, kdy lze tyto stavy důvodně předpokládat, cb) akutní lůžková péče standardní, která je poskytována pacientovi s náhlým onemocněním nebo náhlým zhoršením chronické nemoci, které vážně ohrožují jeho zdraví, ale nevedou bezprostředně k selhávání životních funkcí, nebo za účelem provedení zdravotních výkonů, které nelze provést ambulantně; v rámci akutní lůžkové péče je poskytována též včasná léčebná rehabilitace, cc) následná lůžková péče, která je poskytována pacientovi, u kterého po stanovení diagnózy došlo ke stabilizaci zdravotního stavu, a jehož zdravotní stav vyžaduje doléčení nebo poskytnutí zejména léčebně rehabilitační péče; v rámci této lůžkové péče může být poskytována též následná intenzivní péče pacientům, kteří jsou částečně nebo úplně závislí na podpoře základních životních funkcí, cd) dlouhodobá lůžková péče, která je poskytována pacientovi, jehož zdravotní stav nelze léčebnou péčí podstatně zlepšit a bez soustavného poskytování ošetřovatelské péče se zhoršuje; v rámci této lůžkové péče může být poskytována též intenzivní ošetřovatelská péče pacientům s poruchou základních životních funkcí. d) Zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta da) návštěvní služba a 14

db) domácí péče, kterou je ošetřovatelská péče, léčebně rehabilitační péče nebo paliativní péče poskytované v domácím prostředí pacienta. Poskytování této péče není podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení. Nicméně při zajištění adekvátního technického zázemí lze poskytnout i umělou plicní ventilaci a dialýzu. Formy poskytované péče by se po nabytí účinnosti měly sjednotit. Nicméně z praxe víme, že některá zdravotnická zařízení poskytují tutéž službu formou jednodenní hospitalizace, jiná formou akutní standardní lůžkové péče, která je podstatně finančně i časově nákladnější. V případě, že by došlo k unifikaci podmínek poskytování jednotlivých zdravotních služeb, lze následně očekávat nejen tlak zdravotních pojišťoven, ale i pacientů/klientů zdravotnických zařízení ke snížení nákladů na jejich péči – viz dále v kapitole o zdravotních pojišťovnách.

2.4 Poskytovatelé zdravotní péče 2.4.1 Zdravotničtí pracovníci Jsou zaměstnanci, nebo pracovníci, poskytující zdravotní péči ve zdravotnických zařízeních. Pouze zdravotničtí pracovníci jsou oprávněni k poskytování léčebné péče. Těmito pracovníky se rozumí lékaři, farmaceuti, kliničtí psychologové, logopedové, zdravotní sestry, a dále osoby, které studiem na zdravotní škole nebo odborným školením získali potřebnou kvalifikaci pro výkon tohoto povolání.11 Zdravotničtí pracovníci musí své znalosti obnovovat a přizpůsobovat vývoji a pro určité praxe je potřeba splňovat požadavky podle zvláštních předpisů.12 Zdravotničtí pracovníci stejně jako všichni poskytovatelé zdravotní péče, musí zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, o nichž se dozvěděli v souvislosti s výkonem svého povolání.13 Tato povinnost není ale bezvýjimečná. Zdravotní pracovník jí není vázán při poskytování informací: a) pacientovi, 11

Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů. 12 § 12 zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 13 § 51odst. 1), zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“): „Poskytovatel je povinen zachovat mlčenlivost o všech skutečnostech, o kterých se dozvěděl v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb.“

15

b) členům jeho rodiny se souhlasem pacienta, c) s výslovným souhlasem pacienta (např. komerčním pojišťovnám), d) zdravotní pojišťovně, u které je pacient registrován, e) na základě povinnosti založení zvláštním předpisem (např. z oblasti boje proti přenosným chorobám), f) jinému pacientem zvolenému lékaři. Zdravotnický pracovník má právo získat od pacienta informace o tom, zda je nosičem infekční nemoci (podle zákona o ochraně veřejného zdraví), i o dalších závažných skutečnostech týkajících se pacientova zdravotního stavu.14 Zdravotnický pracovník má povinnost poskytovat zdravotní služby, ke kterým získal odbornou nebo specializovanou způsobilost, vykonávat zdravotnické povolání svědomitě, poctivě, s lidským vztahem k občanům a s vědomím odpovědnosti vůči společnosti a etickým a mravním hodnotám.15 Poskytnutí těchto služeb je ale oprávněn odmítnout služby v případě, že by došlo při jejich poskytování k přímému ohrožení jeho života nebo k vážnému ohrožení jeho zdraví a dále v případě, že by jejich poskytnutí odporovalo jeho svědomí nebo náboženskému vyznání. O této skutečnosti je povinen ihned informovat poskytovatele, který zajistí pacientovi jiného zdravotnického pracovníka a nemůže-li poskytovatel zajistit jiného zdravotnického pracovníka, zajistí pacientovi jiného poskytovatele, který mu zdravotní služby poskytne, pokud pacient zajištění jiného poskytovatele neodmítne.16 Mezi povinnosti zdravotnického pracovníka patří převzetí pacienta do své péče. Přijetí pojištěnce ale může zdravotnický pracovník odmítnout, jestliže by přijetím bylo překročeno únosné pracovní zatížení zdravotníka, který by pak nebyl schopen zajistit řádnou péči o pacienty, které má v péči, anebo pro přílišnou vzdálenost místa pobytu pojištěnce pro výkon návštěv. Míru únosného zatížení posuzuje zvolený zdravotnický pracovník, který však nesmí odmítnout pojištěnce ze svého spádového území a dále při poskytování neodkladné péče při úrazu apod.17 2.4.2 Lékaři Lékař získá odbornou způsobilost vykonávat lékařské povolání absolvováním teoretické a praktické výuky na Lékařské fakultě. Po absolvování vysokoškolského studia v příslušném akreditovaném zdravotnickém magisterském programu získá titul Medicinae 14

§ 50, odst. 1 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) § 49 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 16 § 50 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 17 § 48 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 15

16

universae doctor. Následně má lékař možnost volby specializace v daném oboru, ukončenou složením atestační zkoušky. Obecně platí, že získání odborné způsobilosti lékaře ještě neopravňuje k samostatnému výkonu jeho povolání. Může jej vykonávat pouze pod odborným dohledem lékaře již atestovaného-tedy se způsobilostí specializovanou. Odlišnosti nalezneme v úpravě u zubních lékařů a farmaceutů, kde je nutno v závislosti na věcné náplni příslušných studijních oboru odvozovat i rozdílné podmínky pro samostatný výkon těchto povolání.18 Specializovanou způsobilost (atestaci v oboru) získá absolvent lékařské fakulty na základě účasti ve specializačním vzdělávání. Toto vzdělávání probíhá při výkonu lékařského povolání a následném úspěšném složení atestační zkoušky v příslušném specializačním oboru. Lékař splňující podmínku specializované způsobilosti je oprávněn k samostatnému výkonu činnosti, a to včetně provozování soukromé praxe. Nezbytnou součástí pro výkon lékařského a vlastně i zdravotnického povolání je bezúhonnost a zdravotní způsobilost. Za bezúhonného se podle stávající platné právní úpravy považuje ten, kdo nebyl pravomocně odsouzen a) za úmyslný trestný čin k nepodmíněnému trestu odnětí svobody v trvání alespoň 1 roku, nebo b) za trestný čin spáchaný při poskytování zdravotních služeb, anebo se na něho hledí, jako by nebyl odsouzen.19 2.4.3 Zdravotnické zařízení Zdravotnickým zařízením se dle § 4, odst. 1 ZZS rozumí prostory určené pro poskytování zdravotních služeb je myšlen celek, který je tvořen hmotnými, osobními i nehmotnými složkami schopný a způsobilý dle právních předpisů poskytovat a vykonávat zdravotní péči. Tento pojem lze dále konkretizovat, za zdravotnické zařízení lze považovat jak velké zdravotnické zařízení - nemocnice, ambulantní praxe, nebo malé zdravotnické zařízení, může být jak soukromé, tak státní. Za zdravotnické zařízení v omezeném rozsahu poskytované péče jsou považovány i ošetřovny a ambulance v nápravných zařízeních výkonu trestu odnětí svobody.20

18

TĚŠÍNOVÁ, J., Základní předpoklady výkonu lékařského povolání a vedení soukromé praxe, Zdravotnictví a právo, 2007-04, [cit. 2008-08-09] dostupné v mediální databázi http://www.lexisnexis.cz 19 § 13 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 20 CÍSAŘOVÁ, D., SOVOVÁ, O., Trestní právo a zdravotnictví, 1. Vydání. Praha: Orac, 2000, str. 12-23

17

2.5 Příjemci Pojem pacient v dnešní době doznává změn. Je ovlivněn dvěma vlivy - německým, který setrvává na termínu pacient, s klientelismem nemá nic společného a zastává postoj, kdy poslední slovo musí mít lékař právě v zájmu pacienta. A druhý vliv - angloamerický, který pojem pacient vůbec neuznává a hovoří jenom o klientech. Tak je k pacientům = klientům i přistupováno, jsou bráni jako zákazníci, kteří si platí službu – zdravotní péči. Oba přístupy mají své klady i zápory a mají své výhody i nevýhody. U nás se čím dále více přikláníme k angloamerickému pojetí, a pojmem „klient“ se začíná nahrazovat pojem pacient. V České Republice se jedná o nové a nezvyklé označení, které zejména zdravotnická zařízení začínají stále častěji používat reflektujíce tak změnu vztahu mezi zdravotnickým zařízením a klientem. Dochází tak plynule ke změně pojetí ze vztahu paternalistického ke vztahu partnerskému. Vlastní pojem pacient je velice frekventován v odborné lékařské, ale i právnické literatuře a právních předpisech. Jeho definice je ale problematická, přestože hlavním znakem je přítomnost onemocnění. Obecně lze říci, že se jedná o jednu ze sociálních rolí člověka, neboť každý z nás se může stát pacientem. Pacienty se můžeme stát během celého našeho života, začínáme jimi být narozením, přestáváme jimi být konstatováním lékaře, že nastala smrt. Tato obecná představa vychází se sociologického pojetí, z právního hlediska je však nedostačující. Pro vytvoření právní definice pojmu pacient je nutná větší konkretizace a stanovení určitých mantinelů určujících, kdo pacientem ještě je a kdo už pacientem není. Dle encyklopedie Wikipedia je pacientem osoba, která je nemocná nebo zraněná a je lékařsky ošetřována, anebo lékařské ošetření potřebuje.21 Ottův slovník naučný je poněkud stručnější, pacienta charakterizuje jako nemocného, churavého. Tato poněkud užší pojetí významu korespondují s původem slova pacient, které vzniklo z latinského „patiens“, odvozeného od slovesa patior (trpím). Mimo tyto definice však stojí i osoby jinak zdravé, které absolvují pravidelná lékařská vyšetření, či osoby podrobující se různým lékařským zákrokům nikoli (nebo nejen) ze zdravotního důvodu (například vyhlazení vrásek, „odsátí tuku“ apod.). I tyto osoby je možné zařadit mezi pacienty, a to v širším slova smyslu, které vychází z širokého pojetí zdravotní péče. Každá fyzická osoba pak bude v případě, že se stane pacientem vyžadovat v různé míře

21

Encyklopedie Wikipedia, Pacient, [cit. 2013-11-14]dostupné na http://cs.wikipedia.org/wiki/Pacient

18

poskytnutí zdravotní péče. Rada odborníků ve zdravotnictví tak dochází k závěru, že definici pacienta lze uzavřít jako fyzickou osobu, které je poskytována zdravotní péče.22

2.6 Zdravotní pojištění Do roku 1989 bylo zdravotnictví financováno ze státního rozpočtu, jednalo se o centrálně řízený systém financování. Po roce 1989 došlo jak ke změně jak financování, tak modelu zdravotního pojištění, tento přerod byl zdlouhavý a rozhodně ne „bezbolestný“. Systém se „vrátil“ o 40let zpět k německému modelu pluralitní zdravotní péče, který u nás fungoval do r. 1952. Tento systém se opírá o povinné veřejné zdravotní pojištění, svobodnou volbu lékaře a o pluralitní systém zdravotních pojišťoven. Je charakteristický převahou povinného veřejného pojištění pokrývající většinu populace a základní rozsah zdravotní péče, doplněného přímými platbami, soukromým pojištěním i státními rozpočtovými prostředky. Je založen na principu solidarity. Zdravotnická zařízení mohou být soukromá i veřejná, ambulantní lékaři jsou většinou samostatnými podnikateli a lékaři v lůžkových zařízeních jsou převážně zaměstnanci, role profesních organizací je silná, převládá nepřímé placení služeb, úloha státu je zpravidla významná, nepřímá. Pro úplnost je třeba dodat, že tento systém je rozdělován na dva podsystémy: a) pokladenský systém (Belgie, Francie, Lucembursko), kde pacient za ambulantní ošetření u smluvního lékaře vždy zaplatí v hotovosti, zaplacenou částku poté vrátí místní pojišťovna, zatímco lékaři bez smlouvy s pojišťovnou budou nárokovat vždy plnou úhradu za ošetření. b) smluvní nebo obstaravatelský systém (Rakousko, Německo, Holandsko, ČR), kdy pojišťovny uzavírají smlouvy s poskytovateli zdravotní péče, ve kterých pak mají jejich pojištěnci nárok na péči zdarma.23 Z naší novodobé polistopadové historie lze ve zkratce uvést několik poznámek. V roce 1992 byla založena Všeobecná zdravotní pojišťovna24 a po ní ještě 26 dalších zdravotních pojišťoven. Všech 27 pojišťoven mělo charakter ze zákona zřízených veřejnoprávních institucí. Vlivem nedostatečné erudice manažerů, nepřipravenosti legislativy a exponenciálně rostoucích dluhů řada pojišťoven zbankrotovala. Dnes již zůstalo pouze osm.

22

BELOHRADOVÁ J., Několik poznámek k pojmu pacient, Zdravotnictví a právo, 2008-06, [cit. 2008-0809] dostupné v mediální databázi http://www.lexisnexis.cz 23 KŘEPELKA, F. Evropské zdravotnické právo. 1. vydání. Praha: Orac, 2004, str. 24-42 24 Zákon č. 551/1991 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně

19

Další minelou z této doby byl raketový nijak neřízený start privatizace (ambulantních zařízení, malých lůžkových zařízení, lázní a lékáren) v r. 1992. Celá řada zařízení zanikla, některá v rukách konkurzních správců. Byla provedena reforma financování zdravotní péče a vydána řada prováděcích zákonů, řešících tuto problematiku.25 V letech 2000 - 2003 proběhla reforma veřejné správy, která měla za následek převod nemocnic ze státu do samostatné působnosti krajů. Kraje se od 1. 1. 2003 staly zřizovateli bývalých okresních nemocnic a převzaly do své správy 79 nemocnic lůžkového typu. Ty byly postupně (dosud ne všechny) transformovány do akciových společností s majoritním podílem krajů. Veřejné zdravotní pojištění v České republice upravuje eurokonformně koncipovaný zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a zákon 592/92 Sb. o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. Veřejné zdravotní pojištění je povinné pro všechny občany, kteří mají trvalý pobyt na území České republiky nebo jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má na území České republiky sídlo.26 Příspěvky na zdravotní pojištění jsou odváděny zdravotním pojišťovnám. Pojišťovny uzavírají smlouvy s poskytovateli zdravotnických služeb a ti poskytují pacientům péči zdarma. Pacienti neznají hodnotu péče a nejsou obvykle nuceni za něco platit. S tím souvisí otázka tzv. morálního rizika, kdy pojištěnci mění své chování tak, „že vede k větším nárokům uplatňovaným proti pojišťovně“. Podstatou je pocit pojištěnce, že on za poskytnutou službu nebo zboží neplatí, a proto jej nic dostatečně nemotivuje k šetrnosti. Adekvátně tomu odpovídá i chování k vlastnímu zdraví. Vědomí bezplatné léčby jakéhokoli onemocnění vede k laxnímu přístupu zejména k prevenci a omezování rizikových faktorů onemocnění, náklady na následnou léčbu pak mnohdy převyšují náklady na prevenci. Nejen pro pojišťovnu, ale i pro pacienta. České zdravotnictví nevyužívá finančních prostředků ať plynoucích ze zdravotního pojištění tak ze státního rozpočtu zrovna efektivně. Hlavní myšlenkou modelu zdravotní péče v České republice je solidární přístup, zdravotní pojištění pak snižuje finanční riziko pro jednotlivce. Pojištěnci si však nejsou vědomi výše skutečných nákladů spojených s 25

Zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění (v roce 1997 nahrazen zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách 26 Plátcem pojistného jsou pojištěnci, zaměstnavatelé a stát. Stát hradí pojistné za děti do 18 let věku, důchodce a osoby s invaliditou III. stupně., zaměstnanci v pracovním poměru, osoby bez zdanitelných příjmů nebo samostatně výdělečně činné jsou plátci pojistného sami

20

poskytováním zdravotnických služeb. Je zřejmé, že „hazardně“ se chová převážně spotřebitel péče. Ale i poskytovatel může podpořit toto morálně rizikové chování, a to především neznalostí skutečné ceny služeb, jejich znalostí a nadprodukcí, či osobní (většinou finanční) zainteresovaností na rozsahu poskytnuté péče. 27 Příkladem může být poskytování zdravotní péče v USA. Zde jsou lékaři vedeni ke konzervativně pojatému poskytování péče se snahou vyhnout se soudním žalobám pacientů (nebo jejich rodin) za zanedbání péče, a proto ordinují vyšetření, laboratorní testy a např. terapeutické postupy, které jsou nadbytečné a nemusí být v zájmu pacienta.28 Řešení těchto nepříznivých faktorů není snadné. Je možné mu předcházet zlepšením informovanosti o cenách zboží a nákladech na péči, omezením rozsahu pojištění, respektive ve spoluúčasti pacienta na úhradě některých druhů péče, kterou je možno poskytnout ze soukromého připojištění, či pojištění na některé životní události. V neposlední řadě účinnou kontrolou vykazování, činnosti, ale i prováděním preventivních programů lze zajistit efektivnější využívání prostředků vydaných na zdravotní péči. Pacient/klient by měl vědět, za co a v jaké výši byly použity prostředky z jeho pojištění. Zdravotní pojišťovna již nyní dává pacientům/klientům k dispozici jejich „účet“, aby sami pacienti/klienti měli dostatečné informace o tom, za jakou jim poskytnutou zdravotní péči byly prostředky vydány. Nové zákony29 definují přesně a do detailu, na jakou zdravotní péči a službu péči má pacient/klient nárok, dále upravují jak rozsah dostupnosti poskytování zdravotních služeb co do vzdálenosti, spektra a rozsahu. Dávají tak pojišťovnám návod, jakou péči mohou považovat za indikovanou, a jakou ne. A tím nepřímo určují, za jaké poskytnuté služby budou pojišťovny svým smluvním partnerům náklady hradit a za jaké ne. Na jednu stranu je jistě správné vymezit určité mantinely pro poskytovatele zdravotních služeb, na druhou stranu dochází k paradoxním situacím, kdy pacient/klient jedné zdravotní pojišťovny se dostává kupř. k operaci kyčelního kloubu za 3 měsíce, pacient/klient jiné pojišťovny za 4 roky. v jednom a tom samém zdravotnickém zařízení. Navíc se schyluje k monopolizaci rozhodování o nárocích pacientů/klientů na poskytnutí zdravotních služeb tím, že garantem péče má být pojišťovna a nikoli ministerstvo zdravotnictví. Tento paradox tak do rukou pojišťoven svěří veškeré rozhodování o tom, jakou péči a jaké služby budou proplácet a jaké nikoli. Tak se může stát, že ne pacienti/klienti jedné, ale všech zdravotních pojišťoven budou na výměnu kyčelního kloubu čekat stejně dlouhé 4 roky. S nástupem nového ministra 27

Tato skutečnost se v ekonomické terminologii nazývá „poptávka vyvolaná nabídkou“. OSTRÁ, Z., Proplácení zdravotní péče vyhledané v zahraničí v právu ES, diplomová práce, ESF MU 2007 29 Zákony č. 372-5/2011, Sb. 28

21

zdravotnictví byl tento krok pozastaven, lze jen doufat, že následky takovéhoto rozhodnutí budou důkladně zváženy a stát zastoupen ministrem zdravotnictví bude nadále garantovat svým občanům/pacientům/klientům dostupnost a kvalitu zdravotní péče a služeb. V současné době je tento systém poskytování zdravotních služeb vratký a nevyvážený. Cílem přijatých zákonů a jejich úprav by měla být rovnováha v nabídce a poptávce zdravotních služeb. Pojišťovny by v indikovaných případech měly hradit náklady za poskytnutou péči i partnerům, se kterými nemají uzavřenou smlouvu jednoduše proto, že např. v daném městečku či vesnici takového poskytovatele nemají a jejich pacient/klient nemůže dojíždět k ošetření do 20km vzdáleného zdravotnického zařízení. A naopak, poskytovatelé zdravotních služeb by měli brát na zřetel nutnost a rozsah poskytované péče, pečlivě zvažovat indikace nákladných a složitých vyšetření a jejich výtěžnost. V neposlední řadě představenstva zdravotních pojišťoven se samy musí chovat smysluplně, nevyhazovat miliardy za IZIP karty a podobné nesmysly a tyto prostředky účelně investovat do preventivních programů a bonusů pro vlastní pojištěnce.30

3. Prameny právní úpravy 3.1 Vnitrostátní prameny Právní normy upravující problematiku zdravotnického práva jsou do značné míry nejednotné a roztříštěné. K zřejmě nejdůležitější novelizaci a harmonizaci tak došlo přijetím trojice zákonů: - 372/2011 Sb., zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, - 373/2011 Sb., zákon o specifických zdravotních službách a - 374/2011 Sb., zákon o zdravotnické záchranné službě. Posledním zákonem je prováděcí předpis č. 375/2011 Sb., zákon, kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o zdravotních službách, zákona o specifických zdravotních službách a zákona o zdravotnické záchranné službě. Tyto zákony pak spolu s další právní úpravou dnes vymezují poskytování zdravotní péče v České republice. Dále máme k dispozici řadu dalších jak vnitrostátních tak mezinárodních předpisů, které mají k poskytování zdravotní péče a služeb velmi úzký vztah. Mezi základní zákony upravující obecné otázky medicínského práva řadíme: - Zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, o České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, ve znění pozdějších předpisů 30

Zdrojem je studie pro zdravotnický odpor Parlamentu České republiky, nepublikovaný dokument

22

- Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů - Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů - Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů - Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče, ve znění pozdějších právních předpisů K zákonům pokrývajícím specifické oblastí poskytování zdravotní péče se řadí: - Zákon č.123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích, ve znění pozdějších předpisů - Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů - Zákon č. 285/2002 Sb., o darováních, odběrech a transplantacích tkání a orgánů, ve znění pozdějších předpisů V rámci ústavního pořádku nelze opomenout čl. 31 usnesení č. 2/1993 Sb., o vyhlášení Listiny základních práv a svobod jako součásti ústavního pořádku České republiky, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „LZPS“). Tento článek garantuje práva na ochranu zdraví, bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Těchto práv se lze, dle dikce čl. 41, dovolávat pouze v mezích zákona, který je provádí. V našem případě je tímto zákonem zejména 48/1997 Sb. Článek 31 LZPS není samozřejmě jediným, který se týká zdravotnického práva, kupř. čl. 6 LZPS, upravuje právo na život. S ohledem na kriminalizaci pochybení při poskytování zdravotní péče a služeb nelze nezmínit zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník.

3.2 Mezinárodní prameny Na komunitární úrovni je možno uvést Nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 883/2004, o koordinaci systémů sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů. Na mezinárodní úrovni pak celá řada mezinárodních smluv: - Evropská sociální charta31 - Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod32

31

Viz Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 14/2000 Sb. mezinárodních smluv, o Evropské sociální chartě. Viz Sdělení federálního ministerstva zahraničních věcí č. 209/1992 Sb., o sjednání Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod ve znění protokolů č. 3, 5 a 8, ve znění sdělení č. 41/1996 Sb., č. 243/1998 Sb. a č. 114/2004 Sb. mezinárodních smluv 32

23

- Úmluva o lidských právech a biomedicíně33 - Úmluva o právech dítěte34 - Úmluva o léčebně preventivní péči a dávkách v nemoci35 Tato práce odráží stav právní úpravy platné a účinné k 31. 12. 2013. V době obhajoby je ale předpokládána další velká změna v právním řádu České republiky. Přijetím, respektive nabytím účinnosti zákona č. 89/2012 Sb., nového občanského Zákoníku, tak nejspíše dojde k dalším změnám. Ve vztahu k této práci se jedná zejména o institut odpovědnosti za škodu při poskytování zdravotních služeb a dále hodnocení bolestného a odškodnění za ztížení společenského uplatnění. Přijetím výše uvedené právní úpravy totiž dochází ke zrušení řady předpisů, z nichž je třeba zmínit zejména vyhlášku ministerstva zdravotnictví o odškodnění bolestného a ztížení společenského uplatnění (440/2011 Sb.). Obojí tak zcela přechází do rukou soudů, které v široké míře svojí pravomoci budou utvářet mantinely pro budoucí vedení soudních sporů vyvstávajících z pochybení či nároků na poskytování zdravotní péče jejich příjemcům.

4. Pojem „lege artis“ Základním kamenem při poskytování zdravotní péče je postup „lege artis“.36 Tímto postupem se v medicínské terminologii rozumí způsob či metoda léčení, prevence a diagnostiky chorob odpovídající zásadám léčebně-preventivní péče na dosaženém nejvyšším stupni vědeckého poznání. Z pohledu práva je problematické, že se jedná o termín medicínský a ne právní, což se projevuje zejména tím, že v právní literatuře není dostatečně teoreticky vymezen.37 Samotný pojem „lege artis“ již podle názvu vypovídá o období ve kterém vznikl, a to v dobách, kdy se medicína považovala spíše za umění než vědu. Obsahem jednání „lege artis“ tak byla pravidla, která často pocházela z hippokratovské tradice, jež se vyvíjela v rámci lékařské komunity, bez jakýchkoliv zásahů laické veřejnosti. V tomto období určoval postup 33

Viz Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 96/2001 Sb. mezinárodních smluv, o přijetí Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně 34 Viz Sdělení federálního ministerstva zahraničních věcí č. 104/1991 Sb., o Úmluvě o právech dítěte 35 Viz Sdělení Federálního ministerstva zahraničních věcí č. 537/1990 Sb., o sjednání Úmluvy o léčebně preventivní péči a dávkách v nemoci (č. 130) 36 MACH, J., Co je péče „lege artis“ a kdo to posoudí? Medicinskepravo.cz, 2007, [cit. 2010-03-23] Dostupné z: http://www.medicinskepravo.cz/2007/11/co-je-pece-lege-artis-kdo-to-posoudi.html 37 Postup lege artis ale nemusí vždy znamenat výběr jediné správné varianty, kdy všechny ostatní jsou považovány za non lege artis. V daném případě se může nabízet více postupů, metod či prostředků, které budou v souladu s jednáním lege artis. V takové situaci pak lze postupovat po dohodě s klientem/pacientem v postupu, který si sám zvolí.

24

lékaře závazek postupovat dle pravidel, kterými lékařský cech kontroloval své jednotlivé členy, s ohledem na etické a morální aspekty pomoci bližnímu, bez nároku na jakoukoli odměnu. A tak bylo nepředstavitelné, že by výkon lékaře mohl být přezkoumáván soudně. Ve dvacátém století a zejména v posledních desetiletích došlo k výrazným změnám. Výkon lékařství nejenže nepodléhá pouze sebekontrole v rámci uzavřeného profesního kolektivu, ale také soudnímu přezkumu, jako každé jiné povolání. „Lege artis“, neboli „pravidla lékařského umění“, jež stanovují, co je a co není v lékařské praxi považováno za adekvátní postup, nelze ale pokládat za normy právní.38 Nad dodržováním těchto pravidel bdí důležitá instituce, a sice Česká lékařská komora, profesní sdružení lékařů, které je na základě zákona č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře oprávněno vydávat pro své členy závazná stanoviska k odborným problémům poskytování zdravotní péče a ve zdravotnickém výzkumu, a dále je oprávněna upravovat požadavky na medicínské postupy nebo vyjadřovat se k jejich správnosti či nesprávnosti. Z dalších institucí přichází v úvahu vědecké a pedagogické39, které i přesto, že nejsou oprávněny určovat striktně, co je a co není jednáním „lege artis“, se mohou stát důležitým subjektem při posuzování konkrétního případu. Podle etického kodexu České lékařské komory, která je samosprávnou nepolitickou organizací sdružující všechny lékaře, zapsané v seznamu vedeném komorou „lékař v rámci své odborné způsobilosti a kompetence svobodně volí a provádí ty preventivní, diagnostické a léčebné úkony, které odpovídají současnému stavu lékařské vědy a které pro nemocného považuje za nejvýhodnější. Přitom je povinen respektovat v co největší možné míře vůli nemocného (nebo jeho zákonného zástupce.)“40 Podstatnou roli mají také stanoviska České lékařské společnosti J. E. Purkyně, která sice nemá kompetenci cokoliv autoritativně řešit, názorům této odborné společnosti je však přikládána značná váha. Nejvyšší soud se ke stanoviskům a závaznosti standardů společnosti J. E. Purkyně vyjádřil následovně: „Pokud odvolací soud k této problematice uvedl, že se jedná o otázku etickou, k níž sice ani odborníci nezaujali jednoznačné stanovisko, ale právní řád České republiky takový postoj striktně odmítá a považuje jej za postoj non lege artis, když ještě předtím zdůraznil závaznost standardu obsažených v metodických pokynech České lékařské komory J. E. Purkyně (str. 6 odůvodnění jeho rozhodnutí), je třeba uvést, že Česká lékařská společnost J. E. Purkyně nemohla vydat takové závazné standardy, které by byl

38

CÍSAŘOVÁ, D., SOVOVÁ, O. Trestní právo a zdravotnictví. Praha: Nakladatelství Orac, 2004, s. 19. Například lékařské fakulty, ústavy resortu zdravotnictví, Akademie věd atd.. 40 Etický kodex České lékařské komory 39

25

obviněný jako lékař záchranné služby povinen dodržovat. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně je totiž „dobrovolné nezávislé sdružení fyzických osob – lékařů, farmaceutů a ostatních pracovníků ve zdravotnictví a příbuzných oborech, případně osob právnických“(srov. § 1 odst. 1 jejich Stanov). Je tedy občanským sdružením, a už proto její doporučení nemohou být pro lékaře (případně další sdružené osoby) závazná, natož aby mohla být považována za obecně závazné standardy nejen pro její členy, ale dokonce i pro všechny zdravotnické pracovníky v České republice, jak snad chtěl odvolací soud dovodit. Lékař je tedy povinen řídit se pravidly lékařské vědy, vykonávat povolání v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a dodržovat pouze závazná stanoviska profesní komory zřízené zákonem. Tímto zákonem je shora již také citovaný zákon č. 220/1991 Sb.“41 Pokud jde o ministerstvo zdravotnictví, jsou v této oblasti jeho kompetence omezené, v úvahu přichází různá doporučení, formou metodických návodů, které ministerstvo publikuje ve Věstníku MZ. Tyto návody nejsou sice závaznou právní normou, ale jednání podle nich lze přiznat charakter postupu „lege artis“. Co se týče konkrétních pracovních vztahů ve zdravotnickém zařízení, je zaměstnavatel oprávněn určit, kterého z uznávaných postupů lékařské vědy se mají lékaři při výkonu svého povolání přidržet. Vzhledem k tomu, že zvláště v poslední době lze sledovat rostoucí střet zájmu ekonomických a medicínských požadavků, je třeba na tomto místě důrazně odmítnout možnost, že by o tom, který postup lékaře je „lege artis“, rozhodovala zdravotní pojišťovna. Z výše uvedeného vyplývá, že hodnocení toho, co můžeme považovat za postup „lege artis“ a co již nikoliv, bude příslušet spíše oblasti medicíny, nikoliv právu. Nelze však zapomínat, jak podotýká D. Císařová, že konkrétní postup lékaře bude před soudem hodnocen podle právních kritérií, která nejsou odvozena od kritérií medicínských, ale existují nezávisle na nich. V konečném důsledku potom to, zda lékař postupoval „lege artis“ či „non lege artis“, je rozhodujícím faktorem pro uplatnění právní odpovědnosti za vzniklou škodu a její náhradu dle občanského práva. Zásada poskytování zdravotní péče „lege artis“ byla definována v § 11 zákona o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb., kde bylo uvedeno, že zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Nově můžeme pouze ve velmi omezeném rozsahu tuto zásadu dohledat v §45, odst. 41 ZZS, kde je uvedeno, že poskytovatel je povinen poskytovat

41

Usnesení Nejvyššího soudu ze dne 10. 12. 2008 čj. 8 Tdo 1421/2008

26

zdravotní služby na náležité odborné úrovni. Tato vágní formulace je pak dopodrobna rozpracována jako práva a povinnosti poskytovatelů zdravotnických služeb, nicméně co do charakteristiky dosaženého stupně rozvoje lékařské vědy není uvedeno v zákonné úpravě nic.42 Za této situace je předpoklad, že nad dodržováním adekvátních medicínských diagnostických a terapeutických postupů bude dohlížet profesní organizace. Česká lékařská komora ve svém Etickém kodexu v § 2 uvádí, že lékař v rámci své odborné způsobilosti a kompetence volí a provádí ty preventivní, diagnostické a léčebné úkony, které odpovídají současnému stavu lékařské vědy, a které pro nemocného považuje za nejvýhodnější. Ve spolupráci s odbornými společnostmi jednotlivých lékařských oborů si tak lze představit situaci, že nejnovější diagnostické a terapeutické guidelines vydávané odbornými společnostmi se tak stanou předlohou postupů u poskytování zdravotní péče, resp. služeb a jejich dodržování bude zastřešovat profesní organizace Česká lékařská komora. Vzhledem k eurokonformnímu pojetí našeho právního řádu lze doplnit i vztah postupu „lege artis“ a Úmluvy o biomedicíně, konkrétně čl. 4. Zde se uvádí, že jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy, kdy postup lege artis lze chápat jako součást profesních povinností. Na tomto místě je nutno zdůraznit, provázanost norem Evropské Unie a ČR. U rezidentů např. Evropské unie by měla být poskytnuta v takové míře, aby pacient vůbec nemusel měnit své plány co do délky pobytu v České republice. Jinými slovy by pacientovi EU měla být poskytnuta taková péče, která by mu umožnila vyléčení na území ČR. Oproti tomu u pacientů mimo Evropskou unii, v případě potřeby zajištění zdravotní péče zákon umožňuje poskytnutí pouze neodkladných úkonů, s tím, že v případě stabilizace stavu, resp. možnosti transportu pacienta jinam je tento propuštěn do domácí péče, nebo v případě nutnosti je mu zajištěn transport do státu, jehož je občanem k poskytnutí další péče nezbytné k doléčení. Tak se dle mého názoru dostane diametrálně jiné zdravotní péče rezidentovi České republiky a občanovi jiného státu. Postupovat při poskytování zdravotní péče v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy je jednou ze základních povinností lékaře. Je otázkou, do jaké míry bude možné mnohdy nákladnou, byť indikovanou péči poskytnout.

42

§ 45-51 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“)

27

5. Etika a morálka v medicíně Etika (z řeckého ethos - mrav), nebo též teorie morálky je filosofickým vědním oborem, který se zabývá morálkou a jejími normami. Zabývá se teoretickým zkoumáním hodnot a principů, které usměrňují lidské jednání v situacích, kdy existuje možnost volby prostřednictvím svobodné vůle. Hodnotí činnost člověka z hlediska dobrého a zlého. Na rozdíl od morálky, která je blíže konkrétním pravidlům a více se odráží v právních normách, se etika zabývá společnými a obecnými základy, na nichž morálka stojí, popř. usiluje morálku zdůvodnit. Morálka (z latinského moralitas, správné chování, od mos, moris, mrav) znamená oproti teoretické etice celkovou představu správného jednání ve společnosti, věcí závažných a podstatných.43 S ohledem na správnost a přípustnost jednání je odrazem vnitřních postojů jedince, případně společnosti, a podle těchto postojů a principů je pak hodnocena. Má tak velmi blízk

o k samotnému právu, na druhé straně se od něj liší tím, že se nedá soudně

vymáhat a za její porušení není možné uložit sankce. 44 Etika patří k nejstarším filosofickým a vědním disciplínám. V medicíně je úzce spjata se samotným posláním lékaře, její teze jsou dodnes známé v jednom z nejdůležitějších pravidel medicíny – Hippokratově přísaze.45 Při pohledu na text je zcela zřejmé, že původní poslání „hippokratova“ lékaře se ode dnešního značně liší. Otázky jako je euthanasie nebo potrat se zdají být vyřešeny, byť v každé zemi a náboženství jinak. Katolické Polsko se potratům brání za každou cenu, indikací tak

43

KINCL, J. URFUS, V. SKŘEJPEK, M. Římské právo. 1. vydání Praha: Nakladatelství C.H.Beck, 1995. s. 38 Encyklopedie Wikipedia, Etika, [cit. 2013-11-14]dostupné na http://cs.wikipedia.org/wiki/Etika 45 „ Přísahám při lékaři Apollonovi a Asklepiovi a Hygieii a Panaceii a při všech bozích a bohyních, jež beru za svědky, že budu plnit podle svých schopností a podle svého úsudku tuto přísahu a smlouvu: Budu považovat toho, který mě naučil tomuto umění, za rovnocenného svým rodičům a budu žít svůj život v partnerství s ním; bude-li mít potřebu peněz rozdělím se s ním o svůj díl; budu se dívat na jeho potomky tak jako na své bratry v mužské linii a budu je učit tomuto umění – budou-li si přát být tomu učeni, a to bez odměny a bez smluvní listiny; podělím se o předpisy, ústní instrukce a o všechny ostatní vědomosti se svými syny a se syny toho, který mě učil, a s žáky, kteří podepsali závazek a složili přísahu dle lékařského zákona, ale s nikým jiným. Budu aplikovat dietetická opatření pro dobro nemocných podle svých schopností a podle svého úsudku; budu je chránit před poškozením a před křivdou. Nepodám nikomu smrtící látku, i kdyby ji ode mě žádal, a ani nikomu tuto možnost nenavrhnu. Podobně nepodám ženě abortivní prostředek. V čistotě a posvátnosti budu střežit svůj život a své umění. Nepoužiji nože, dokonce ani ne u lidí trpících kameny, ale ustoupím ve prospěch těch, kteří se zabývají touto prací. Navštívím-li kterýkoliv dům, přijdu pro blaho nemocného a budu prost jakékoliv záměrné nepravosti, veškeré zlomyslnosti a obzvláště sexuálních vztahů ať se ženami nebo muži, ať se svobodnými nebo otroky. Cokoliv uvidím nebo uslyším v průběhu léčení nebo dokonce mimo léčení v pohledu na život lidí, to, co se v žádném případě nesmí šířit mimo dům, vše si nechám pro sebe; vždyť bych se musel stydět o tom mluvit. Jestliže splním tuto přísahu a neporuším ji, mohu mít zaručeno, že se budu radovat ze života a z umění a že budu ctěn a proslulý mezi všemi lidmi na všechny časy, které přijdou; jestliže ji však poruším a budu přísahat falešně, ať je opak toho všeho mým údělem.“ Text přísahy je převzat z knihy: MUNZAROVÁ, M., Vybrané kapitoly z lékařské etiky III. Brno: vydala Masarykova univerzita, 2000. s 6-7. 44

28

může být pouze ohrožení matky, nikoli zdravotní obtíže plodu. Oproti tomu v České republice je tolerovatelný potrat do dvacátého týdne těhotenství, z jakýchkoli důvodů, a to dokonce i bez jeho udání na přání těhotné. Tak se z interrupce46 stal výnosný business, na kterém se zcela legálně a eticky správně (dle pravidel a zákonů České republiky) podílí zejména soukromí lékaři. Do jaké míry je tato příhraniční turistika morální je na lékařích, ale i pacientkách, které umělé přerušení těhotenství podstupují a jsou ochotny za něj zaplatit. Morálka je zde s etickými pravidly zúčastněných v rozporu s etikou. Je zřejmé, že lékař se musí při výkonu své profesní činnosti řídit platnými právními předpisy. Odhlédneme-li od tohoto tristního příkladu, jsou na výkon lékařského povolání kladeny vysoké etické požadavky, které jsou dány značnou odpovědností lékaře a zdravotníka a hodnotami, které jsou jim svěřeny, tedy tělesné a duševní zdraví člověka. Etické jednání a morální zásady usměrňují vztahy mezi lékaři a pacienty. Etika je jedním z vyučovacích předmětů na lékařských fakultách i na dalších školách určených ke vzdělávání zdravotnických pracovníků. Etické kodexy jsou nedílnou součástí profesních komor lékařů i nelékařských pracovníků ve zdravotnictví. Pro své členy jsou tyto kodexy závazné. Důležitost etických pravidel je zdůrazňovaná hlavně v oblasti lékařských experimentů, kde mají napomoci tomu, aby experimenty pomáhaly lidem a nesloužily nesmyslným pseudovědeckým pokusům nebo nebyly zneužívány pro sobecké zájmy jednotlivců či malých skupin, bez nějakého hmatatelného příspěvku pro společnost.47

6. Zdravotnická dokumentace, souhlas k poskytováním zdravotních služeb, hospitalizace a poskytování zdravotních služeb bez souhlasu pacienta V následující kapitole se budu zabývat novou úpravou vedení zdravotnické dokumentace, jejíž nedílnou součástí je souhlas pacienta/klienta s poskytováním zdravotních služeb, dříve tzv. informovaný souhlas. Před novelou více než 40let staré normy48 se vyvíjelo jak vedení zdravotnické dokumentace, tak jednotlivé její součásti a náležitosti bez jakékoli logické návaznosti. Docházelo tak k paradoxům, že zatím co jedno zdravotnické zařízení mělo obsáhlou a podrobně vedenou dokumentaci o hospitalizaci pacienta, druhé, působící ve 46

Interrupce, umělé přerušení (ukončení) těhotenství, umělý potrat nebo abortus arteficialis (lat.) je záměrné ukončení těhotenství prostřednictvím chemické látky nebo chirurgického zákroku. Bývá též nazývána potrat, toto slovo ovšem v původním významu znamená samovolné (nezamýšlené) předčasné vypuzení plodu neschopného života, přesná definice potratu je dána legislativou. Encyklopedie Wikipedia, Interrupce, [cit. 2013-11-14]dostupné na: http://cs.wikipedia.org/wiki/Interrupce 47 MUNZAROVÁ, M. Zdravotnická etika od A do Z. Praha: Nakladatelství Grada Publishing, 2005, s. 15. 48 Zákon č. 20/1966 Sb., zákon o péči o zdraví lidu

29

stejném městě obsahovalo ve svých dokladech o pacientovi prakticky jen propouštěcí zprávu a účet pro pojišťovnu. Přijetím ZZS je tato roztříštěnost nahrazena jasnými pravidly co všechno musí být součástí správně vedené zdravotnické dokumentace a kdo, kdy a za jakých zákonem stanovených náležitostí k této dokumentaci má oprávněný přístup. Celá šestá část ZZS je věnována zdravotnické dokumentaci a národním zdravotnickým informačním systémům. Nedílnými součástmi zdravotnické dokumentace tak jsou identifikační údaje pacienta, jako jméno, příjmení, datum narození, rodné číslo, nebo číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění, adresa místa trvalého pobytu na území České republiky, pohlaví pacienta, informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb. Dále dokumentace obsahuje údaje zjištěné z rodinné, osobní, sociální a pracovní anamnézy pacienta, psychický a fyzický stav dle klasifikačních schémat 49, dále údaje vztahující se k úmrtí pacienta a další údaje Jedná se o citlivé a osobní údaje, za jejichž zpracování ale i ochranu je odpovědný poskytovatel zdravotních služeb50 Vedení dokumentace byla ZZS ustanovena jasná pravidla s cílem unifikace informací zde obsažených, jasné a nezpochybnitelné informaci kdo, kdy a proč změnu v dokumentaci provedl51 a jaký je aktuální stav pacienta, přičemž zápis zdravotním stavu pacienta se provádí nejméně jednou denně.52 Cílem je tak zabránit dříve běžným situacím, že „někdo“ vysadí lék pacientovi, „někdo jiný“ jej nepodá, nebo opomene podat, anebo lék „někdo“ dopíše později. Zdravotnická dokumentace může být vedena v listinné nebo elektronické podobě nebo v kombinaci obou těchto podob. V elektronické podobě je zdravotnická dokumentace zpracovávána a uchovávána v digitální formě s využitím informačních technologií. Podmínkou je pochopitelně možnost archivace, V listinné podobě náročná na prostor, v digitální formě citlivá na poškození počítačovými viry. Proto se nejčastěji setkáváme s kombinací obou těchto forem. V běžných situacích dochází k omylům či chybám, je proto potřeba zápisy v dokumentaci opravit, či doplnit. To se provádí novým zápisem. Původní zápis musí zůstat čitelný. V doplnění nebo opravě zápisu ve zdravotnické dokumentaci na žádost pacienta se uvede datum a čas provedení zápisu a poznámka, že jde o opravu nebo doplnění na žádost pacienta; zápis se opatří podpisem pacienta a zdravotnického pracovníka, který jej provedl. 49

Pozn: Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví vydané a oznámené Českým statistickým úřadem podle zákona upravujícího státní statistickou službu 50 §53 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 51 POLICAR, R. Zdravotnická dokumentace v praxi. Praha: Grada Publishing, 2010. 224 s. 52 §54 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“)

30

ZZS dále definuje životní situace, za kterých by měly být informace v dokumentaci obsažené chráněny před zneužitím se zvýšeným zřetelem, jako je např. nakládání se zdravotnickou dokumentací v případě zániku oprávnění k poskytování zdravotních služeb (typicky se jedná o úmrtí lékaře – poskytovatele zdravotních služeb.53 Další z nich je např. utajený porod54, kdy je ženám přiznáno právo na utajení osoby v souvislosti s porodem. V tomto případě je dokumentace vedena v rozsahu zdravotních služeb souvisejících s těhotenstvím a utajeným porodem izolovaně a to tak, že odděleně od zdravotnické dokumentace je vedeno jméno (-a) a příjmení ženy, které jsou poskytovány v souvislosti s těhotenstvím a utajeným porodem zdravotní služby, písemná žádost o utajení porodu, datum narození ženy a datum porodu. Tyto údaje se po ukončení hospitalizace ženy doplní do zdravotnické dokumentace, celá se vloží do vhodného obalu, zapečetí a označí bezpečnostním kódem. Ten bude znát pouze pacientka. Otevření takto zapečetěné zdravotnické dokumentace je možné jedině na základě rozhodnutí soudu, nebo na přání této ženy.55 Do značné míry se jedná o precedentní případ řešení nakládání s citlivými informacemi. Podobný postup tak lze zvolit a patrně k tomu dojde v případě dalších kritických životních situací, jako je například týrání dítěte, svěřené osoby, domácího násilí, drogových či jiných závislostí. Zdravotnická dokumentace je majetkem poskytovatele.56 Přístup a nahlížení do ní je omezeno. Přístup a podmínky jsou taxativně vyjmenovány v ZZS, který v příslušné části57 nahrazuje a doplňuje ustanovení § 67b, odst. 10) a 11), Zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi mohou v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem nahlížet (eventuálně pořizovat si výpisy nebo kopie) a) pacient nebo zákonný zástupce pacienta, b) osoby určené pacientem nebo zákonným zástupcem pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba, c) osoby blízké zemřelému pacientovi za zpřesňujících podmínek. Do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi mohou bez jeho souhlasu nahlížet a) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání a jiní odborní pracovníci v přímé souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, dále studenti podstupující praxi a výuku ve zdravotnických zařízeních, 53

§57-64 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) §37 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 55 §56 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 56 Rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 30. 8. 2011, sp. zn. 25 Cdo 3562/2009 57 §65-69 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 54

31

b) osoby a soudní znalci podílející se na výkonu působnosti příslušného správního orgánu v souvislosti s přezkoumáním lékařského posudku podle jiného právního předpisu, c) osoby pověřené zdravotními pojišťovnami k provádění kontrolní činností v rozsahu stanoveném zákonem o veřejném zdravotním pojištění, d) zdravotničtí pracovníci pověření správními orgány z oblasti sociálního zabezpečení, zejména nemocenského nebo důchodového pojištění, státní sociální podpory, zaměstnanosti, sociálně-právní ochrany dětí, sociálních služeb, pomoci v hmotné nouzi a úrazového pojištění, e) osoby pověřené SÚKL (Státním ústavem pro kontrolu léčiv), podílející se na evidenci a kontrole údajů v NZIS (Národním zdravotnickém informačním systému), lékaři Státního úřadu pro jadernou bezpečnost, f) zaměstnanci orgánů ochrany veřejného zdraví, při výkonu státního zdravotního dozoru, dále osoby provádějící hodnocení kvality a bezpečí podle tohoto zákona a osoby provádějící externí klinické audity lékařského ozáření podle zákona o specifických zdravotních službách,58 g) Veřejný ochránce práv a členové delegace Evropského výboru pro zabránění, mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání. Podmínky nahlížení do dokumentace, jakož i úhrada nákladů či pořizování opisů a kopií jsou upraveny v ZZS.59 Nedílnou součástí zdravotnické dokumentace je souhlas pacienta, a to jak s hospitalizací, tak poskytováním jednotlivých služeb, jako např. podstoupení vyšetření radiodiagnostickým přístrojem, kanylaci velkých cév, či různě rozsáhlé a závažné operační zákroky.60 Velkým a kladně hodnoceným přínosem je řešení situací, kdy z různých příčin nelze od pacienta tzv. informovaný souhlas získat, ať pro nedostatek věku, či není schopen takový souhlas vydat. Modelovým příkladem může být pacient pod vlivem návykové látky, či těžce zraněný účastník autohavárie, který je v komatu. Jistě nelze u takových osob čekat, než nabudou takového stavu vědomí a duševního a psychického zdraví a je třeba jim zdravotní služby podat i bez jejich souhlasu. Takového pacienta lze bez jeho souhlasu hospitalizovat61, pokud mu bylo pravomocným rozhodnutím soudu uloženo ochranné léčení formou lůžkové péče, je u něj nařízena izolace, karanténa nebo léčení podle zákona o ochraně veřejného zdraví, nebo je podle trestního řádu nebo občanského soudního řádu nařízeno vyšetření zdravotního stavu. Z dalších okolností lze pacienta hospitalizovat, jestliže ohrožuje 58

Zákon č. 373/2011, Sb., zákon o specifických zdravotních službách §65-69 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 60 SOVOVÁ, O.: Zdravotnická praxe a právo. Praha: Leges, 2011. s. 304 61 §38 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 59

32

bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky (pokud ohrožení pacienta či jeho okolí nelze odvrátit jinak), nebo jeho zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče a zároveň neumožňuje, aby vyslovil souhlas. Nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům lze bez souhlasu zákonného zástupce hospitalizovat za výše uvedených podmínek, a také v případě, jde-li o podezření na týrání, zneužívání nebo zanedbávání.62 Pacientovi lze někdy bez jeho souhlasu poskytnout i jen neodkladnou péči, v případě kdy zdravotní stav neumožňuje pacientovi tento souhlas vyslovit, nebo bez léčby vážné duševní poruchy došlo se vší pravděpodobností k vážnému poškození zdraví pacienta. V případě, že dojde k hospitalizaci pacienta bez jeho souhlasu, je poskytovatel povinen o hospitalizaci informovat osobu blízkou, popřípadě osobu ze společné domácnosti, nebo zákonného zástupce pacienta, pokud jsou mu známy. Není-li mu žádná osoba podle věty první známa nebo ji nelze zastihnout, informuje Policii České republiky a podle § 40 ZZS také do 24hodin soud. Hospitalizaci pacienta však není třeba soudu oznamovat, jestliže souhlas s ní byl ve lhůtě do 24 hodin prokazatelným způsobem dodatečně vysloven.63 Problematiku informovaných souhlasů k lékařským zákrokům v souvislosti s přijetím nové zákonné úpravy zmiňovat nebudu, jednak by byla tématem na vlastní bakalářskou práci, jednak náležitosti informovaných souhlasů k zdravotnickým službám nejsou přijetím nové úpravy řešeny. Zakotvením podmínek pořizování, vedení, uchovávání a nahlížení do zdravotnické dokumentace zákonnou normou došlo k unifikaci těchto pravidel. Jedná se o významný posun, který může nejen usnadnit samotnou péči o pacienty, ale i práci znalců z oblasti ostatních osob, kteří s touto dokumentací přichází do styku. V neposlední řadě 1. ledna 2014 pravděpodobně nabude účinnosti zákon 89/2012 Sb., nový občanský zákoník. V tom případě přejde řešení odpovědnosti za škodu při poskytování zdravotních služeb plně do kompetence soudců, pro které bude orientace v jednoznačně, adekvátně a precizně vedené zdravotnické dokumentaci jednodušší.

62 63

TĚŠINOVÁ, J., ŽĎÁREK, R., POLICAR, R. Medicínské právo. 1. vydání, Praha: C. H. Beck, 2011. s. 448 §40 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“)

33

7. Práva a povinnosti pacienta a jiných osob Celá řada publikací, odborných článků, či absolventských prací studentů právnických a filosofických fakult se zabývá notoricky popisovanými právy pacientů. Mezi tyto lze zařadit již výše zmiňovaný postup „lege artis“, tedy právo na zdravotní péči na úrovni současných nejmodernějších poznatků lékařské vědy právo pacienta na informace o svém zdravotním stavu, včetně práva na ochranu těchto údajů (tedy povinnou mlčenlivost zdravotnických pracovníků), práva svobodně se rozhodovat zda léčbu podstoupím, a s tím související právo být informován o povaze zákroku a jeho možných rizicích, dále právo nemocných na nahlížení do zdravotnické dokumentace, tedy povinná mlčenlivost zdravotnických pracovníků a právo pozůstalých na informace o zemřelém pacientovi.64 Část z nich již byla zmíněna na jiném místě této práce. ZZS již tyto otázky upravuje s ohledem na letité znalosti právníků zabývajících se zdravotním právem velmi podrobně a důkladně. Překračuje ale meze původní úpravy65 částí věnující se právu pacienta na výběr zdravotnického zařízení a v neposlední řadě povinnostmi pacienta, o kterých se nejen že nepíše, ale pramálo v praxi zdravotnických zařízeních ví. Novela zdravotnických právních norem uzákoňuje právo pacienta na volbu zdravotnického zařízení. Nepřímo tak posouvá paternalistický roky zakořeněný vztah mezi lékařem a pacientem směrem k angloamerickému pojetí, a sice vztah poskytovatele služby a klienta. Nově tak má pacient/klient zákonem dané právo vybrat si, kdo, kdy a jakým způsobem mu zdravotní službu poskytne.66 Můžeme tak chápat změnu ve společenském a právním vnímání tohoto vztahu, jako posun od povinnosti jedné strany vůči druhé, charakteristické spíše pro vztahy blízké správnímu právu, směrem ke vztahu smluvnímu, kdy jsou alespoň zdánlivě obě strany v rovnocenném poměru. Ten je bližší občanskoprávním vztahům zahrnujícím práva a povinností obou smluvních stran. U nezletilých pacientů/klientů o volbě poskytovatele rozhoduje soud, statutární orgán zdravotnického zařízení, či pěstoun nebo jiná pečující osoba.67 Právo volby poskytovatele zdravotních služeb ale není absolutně neomezené.68 Je zcela zřejmé, že kdyby pacienti/klienti postupovali jen podle svých požadavků, tak by 64

ŠVEHELKA, M., Paciente, znáš svá práva? Padesatpetplus.cz, [cit. 2010-0321] Dostupné: z http://www.padesatpetplus.cz/cs/site/zdravi/poradna/paciente_znas_sva_prava.html 65 Zákon č. 20/1966 Sb., zákon o péči o zdraví lidu 66 § 28, odst. 3, písm. k) Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“): „…má právo na poskytování zdravotních služeb v co nejméně omezujícím prostředí při zajištění kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb,…“ 67 § 29 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 68 § 29, odst. 2, Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“): Možnost volby poskytovatele a zdravotnického zařízení se nevztahuje na

34

docházelo k přetíženosti některých zdravotnických zařízení, zatímco jiná by zela prázdnotou, aniž by to bylo dáno reálnými rozdíly mezi kvalitou poskytované zdravotní služby. Je třeba si uvědomit, že s právem souvisí také povinnost, tedy v tomto případě nutnost nést břímě svého rozhodnutí a výběru poskytovatele služby – blíže viz kapitola 9. V části čtvrté se ZZS zabývá povinnostmi pacienta. Do doby účinnosti jen velmi vágně

formulovaných

postulátů

různých

podzákonných

norem

a

vnitřních

řádů

zdravotnických zařízení s nabytím účinnosti ZZS dostaly konečně závazný charakter, což je ve zdravotnických kruzích hodnoceno velmi pozitivně. Pacient/klient je nositelem podstatně více práv, než poskytovatel zdravotní péče a služeb. Je to logické, i ve výše popsaném smluvním vztahu je spíše stranou submisivní, než rovnocennou, a proto musí mít v zákoně adekvátní ochranu. Na druhou stranu však již nemůže na svoji obranu jen ledabyle říci, že něco nevěděl. Neznalost zákona totiž neomlouvá, a pokud se chci dovolávat práv, musím respektovat i povinnosti. Pacient je při poskytování zdravotních služeb povinen dodržovat navržený individuální léčebný postup, pokud s poskytováním zdravotních služeb vyslovil souhlas,69 nejde samozřejmě o absolutní právo zdravotníka po podepsání takového souhlasu postupovat bez ohledu na změny ve vnímání, resp. pocitech pacienta/klienta. Naopak je nutno brát zřetel na možný vývoj zdravotního stavu a informovat pacienta/klienta o tom, zda navržený postup vede ke zlepšení, nebo je nutno terapeutický postup změnit a zvážit, zda není třeba a) zdravotnickou záchrannou službu a poskytovatele, ke kterému poskytovatel zdravotnické záchranné služby pacienta převáží, b) pracovně-lékařské služby, c) nařízenou izolaci, karanténu nebo ochranné léčení, d) osoby umístěné v policejních celách zřízených u útvarů Policie České republiky; tyto osoby si mohou na své vlastní náklady přizvat k poskytnutí zdravotních služeb zvoleného zdravotnického pracovníka, e) osoby ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody, zabezpečovací detence, v zařízení pro zajištění cizinců nebo v přijímacím středisku, f) osoby, jejichž zdravotní stav je posuzován pro účely poskytování služeb v oblasti zaměstnanosti19) a pro účely sociálního zabezpečení20), g) vojáky v činné službě za podmínek stanovených zákonem o vojácích z povolání, h) případy, kdy jiný právní předpis stanoví posuzujícího poskytovatele, nebo jde-li o určení poskytovatele osobou k tomu oprávněnou na základě jiného právního předpisu. § 50, odst. 2 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“): „Zdravotnický pracovník může odmítnout poskytnutí zdravotních služeb pacientovi v případě, že by jejich poskytnutí odporovalo jeho svědomí nebo náboženskému vyznání. O této skutečnosti je povinen ihned informovat poskytovatele, který zajistí pacientovi jiného zdravotnického pracovníka. Nemůže-li poskytovatel zajistit jiného zdravotnického pracovníka, zajistí pacientovi jiného poskytovatele, který mu zdravotní služby poskytne, pokud pacient zajištění jiného poskytovatele neodmítne. Záznam o odmítnutí zajištění jiného zdravotnického pracovníka nebo poskytovatele je součástí zdravotnické dokumentace; záznam podepíše pacient a zdravotnický pracovník. Zdravotnický pracovník nemůže odmítnout poskytnutí zdravotních služeb pacientovi z důvodu uvedeného ve větě první, pokud by odmítnutím došlo k ohrožení života pacienta nebo k vážnému ohrožení jeho zdraví a poskytovatel není schopen zajistit poskytnutí zdravotních služeb jiným zdravotnickým pracovníkem. Podle věty první až čtvrté se obdobně postupuje, odmítne-li poskytnutí zdravotních služeb poskytovatel.“ 69 §41ods. 1, písm. a) Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“)

35

s pacientem/klientem probrat souhlas ke změně tohoto postupu. Dostáváme se tak do situace, kdy nejen, že pacient/klient má povinnost, ale zároveň je tímto ustanovením chráněn. Na druhou stranu ale celá řada pacientů jakýkoli navržený postup i přes svůj výslovný podpisem stvrzený souhlas nedodržuje, č spíše naopak postupuje proti tomuto odsouhlasenému postupu. Právní obrana zdravotníka je relativně mizivá, nicméně z praxe se taková situace řeší tak, že poskytovatel zdravotní služby může takovému pacientovi/klientovi doporučit jiného poskytovatele zdravotní služby z důvodu ztráty důvěry, či nespolupráce, a to i pro nedodržování vnitřních předpisu zdravotnických zařízení.70 V praxi často dochází k tomu, že pacienti/klienti mění a střídají poskytovatele stejné zdravotní služby – kupříkladu ambulantní ošetření specialistou stejné odbornosti (kardiolog, obezitolog, ortoped, atd.). Totožná vyšetření se pak provádějí na úkor zdravotního pojištění duplicitně, někdy až triplicitně. Při odběru anamnézy71 často záměrně, ať ze studu, nebo z obavy o adekvátní ošetření či objektivní názor, tak neuvedou, že již byli pro stejný důvod ošetřeni jinde. ZZS nově ustanovuje povinnost pravdivě informovat ošetřujícího zdravotnického pracovníka o dosavadním vývoji zdravotního stavu, včetně informací o infekčních nemocech, o zdravotních službách poskytovaných jinými poskytovateli, o užívání léčivých přípravků a návykových látek, a dalších skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb.

72

Zákon ale neříká, jaký postih z nedodržení tohoto ustanovení

pacientovi/klientovi plyne, nehledě na to, že i přes standardizaci náležitostí souhlasů s poskytováním zdravotních služeb tento nový institut není rozpracován a tudíž se může zdravotnický pracovník dostat do situace, kdy mu pacient/klient bude tvrdit, že jej o té, či oné výše uvedené skutečnosti informoval a pracovník si pouze tuto informaci nepoznamenal. Lze očekávat, že vzhledem k narůstajícím nákladům na zdravotní péči budou právě zdravotní pojišťovny ty, které budou vyvíjet tlak na vytvoření standardů v rámci odběru anamnézy, včetně vlastnoručního podpisu pacienta/klienta. ZZS ve svých ustanoveních pochopitelně pamatuje i na ostatní osoby, které jsou přímo, či nepřímo zainteresované ve vztahu pacient/klient, ať již e jedná o pěstouny, adoptivní rodiče, zákonné zástupce či osoby určené soudem.73 70

§41ods. 1, písm. b) Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) Anamnéza (z řec. αναμνήσις anamnésis = rozpomínání, vzpomenutí) neboli předchorobí je soubor informací potřebných k bližší analýze zdravotního stavu pacienta, a to zejména z jeho minulosti. Přímá anamnéza probíhá formou rozhovoru lékaře s pacientem. Pokud není rozhovor s pacientem možný, například v pediatrii, ve veterinární medicíně nebo v případě, že nemocný není schopen komunikace, odebírá se nepřímá anamnéza od doprovodu. Rozsah anamnézy je závislý na akutnosti situace a řídí se i potřebami a zvyklostmi oboru. Encyklopedie Wikipedia, Anamnéza, [cit. 2013-11-14]dostupné na: http://cs.wikipedia.org/wiki/Anamneza 72 §41odst. 1, písm. d) Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 73 Např.: §28, odst.. 3, písm. c), §35 a další zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 71

36

V úvodu kapitoly jsem zmínil, že otázky informovaného souhlasu jsou velmi podrobně rozebrány v jiných publikacích. Na tomto místě však nelze nezmínit otázku informovaného nesouhlasu – tzv. „negativního reversu“.74 Jedná se o písemné vyjádření nesouhlasu pacienta/klienta s navrženým terapeutickým postupem. Pacient/klient tak má právo vyjádřit svůj postoj k navrženým postupům, eventuálně žádat jiné, alternativní řešení svého zdravotního stavu. V minulosti často podcenění řádného sepsání negativního reversu a pouhý záznam do zdravotnické dokumentace o odmítnutí doporučené péče s nečitelnou parafou lékaře, bez náležitého poučení a nabídce možností alternativních variant a především podpisu pacienta/klienta, vedly k trestnímu stíhání lékaře a velmi nepříjemným právním důsledkům. ZZS již tuto situaci upravuje a dává pacientům/klientům právo obdržet adekvátní informace o svém onemocnění a další potřebné léčbě včetně možných alternativ.75 Tyto informace podává pacientovi/klientovi ošetřující zdravotnický pracovník způsobilý k poskytování zdravotních služeb, kterých se informace týká. Jedná-li se o ošetřovatelský výkon, může informace poskytnout zdravotnický pracovník odborně způsobilý k tomuto ošetřovatelskému výkonu, jde-li ale o výkon lékařský, pak může toto poučení poskytnout pouze lékař. Pokud pacient/klient sdělí, že navržený postup odmítá, a na svém postoji trvá i přes poučení, že neposkytnutí zdravotních služeb (neprovedení příslušného výkonu) může vážně poškodit pacientovo/klientovo zdraví nebo ohrozit jeho život, a nejde o případ, kdy lze poskytovat péči bez souhlasu, je povinností lékaře vyžádat si o tom jeho písemné prohlášení, tedy revers. Pokud pacient odmítá příslušnou zdravotní službu, resp. příslušný výkon, a současně odmítá podepsat i písemné prohlášení o tomto odmítnutí, tedy revers, má být prohlášení sepsáno se všemi náležitostmi a s poznámkou, že pacient/klient jej odmítá podepsat. Tento dokument by měl podepsat poučující lékař a alespoň jeden svědek, kterým může být i zdravotní sestra. Takto vypracovaný dokument podepsaný lékařem a buď pacientem, nebo místo něho svědkem (svědek se podepisuje i tehdy, pokud pacient verbálně byl schopen odmítnutí sdělit, ale nebyl schopen s ohledem na svůj zdravotní stav revers podepsat) se založí do zdravotnické dokumentace pacienta. Jistě lze namítnout, že jsou v praxi situace, kdy z objektivních důvodů nelze takovýto negativní revers požadovat. V situaci kdy je pacient v bezvědomí, pod vlivem alkoholu či návykových látek, nebo např. vlivem zranění na hlavě či poškození vigilních funkcí náhlou mozkovou příhodou neschopen se k navrhovanému postupu jakkoli vyjádřit si lze těžko

74

MACH, J. Informovaný nesouhlas. Tempus medicorum. Časopis České lékařské komory, 2012, roč. 21, č. 11. s. 34-36 75 §31odst. 3, Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“)

37

představit vyžadování takového informovaného nesouhlasu. Na tyto situace, stejně jako na nemožnost získat informovaný souhlas, či nesouhlas k poskytnutí zdravotní služby u nezletilého pamatuje ZZS také.76 Vždy je ale třeba mít na zřeteli náležitosti, které negativní revers musí mít. Ty stanoví příloha č. 1 k vyhlášce č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Podle této přílohy záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb pacientem (revers) obsahuje: 1. Údaje o zdravotním stavu pacienta a potřebných zdravotních službách. 2. Údaje o možných následcích odmítnutí potřebných zdravotních služeb pro zdraví pacienta. 3. Záznam vyjádření pacienta, že údaje podle bodu 1) a 2) mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny. 4. Písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebné zdravotní služby odmítá. 5. Místo, datum, hodinu a podpis pacienta. 6. Podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl. 7. Nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli. Jedná se o výrazný posun ve smyslu zefektivnění záznamů ve zdravotnické dokumentaci a posun ve směru vyjasnění práv a povinností účastníků poskytování zdravotních služeb. Lze tak předejít zbytečným nedorozuměním, nesrovnalostem a pozdějším „hledáním pravdy „ zda byl, či nebyl pacient adekvátně poučen. Z vlastní zkušenosti mohu potvrdit, že s nekonfliktními pacienty/klienty není jakýkoli problém důkladně projít možnosti, které mu současná medicína nabízí, a v případě, že i přesto nesouhlasí s určitým doporučeným výkonem, není třeba se na takového pacienta/klienta hněvat.. Je nutno podívat se na věc z druhé strany, člověk má právo na své vlastní stanovisko, musí však dostat náležité laicky a srozumitelně podané informace, a musí být zdokumentováno, že příslušné informace předtím, než učinil rozhodnutí, skutečně obdržel. Pokud i nadále trvá na svém postoji a odmítá lékařem doporučovaný výkon, je nezbytné hledat druhé nejlepší řešení, pokud takové existuje. Předtím ovšem dokumentovat formou reversu informovaný nesouhlas s původně doporučeným

76

Např. §35, odst. 4, Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“)

38

postupem, slušně a zodpovědně, tak jako by v roli pacienta/klienta byl sám zdravotnický pracovník. Z druhé strany lze nepochybně konstatovat, že nejvíce „právně vzdělaní“ jsou pacienti, kteří jsou zasloužilými recidivisty, byli ve výkonu trestu odnětí svobody, a především oni znají velmi dobře svá práva a povinnosti lékařů a poskytovatelů zdravotních služeb, proto nejčastěji od nich lze očekávat stížnosti, žaloby a trestní oznámení. S touto situací mám osobní velmi nepříjemnou zkušenost. Jde zejména o situace, kdy takovýto „nespokojený“ příjemce zdravotních služeb využije žalobu na ochranu osobnosti. Případný úspěch této žaloby pak může přinést pro tyto klienty velmi vítanou finanční satisfakci. Z těchto důvodů nelze než pozitivně hodnotit uzákonění institutu informovaného nesouhlasu a instruovat zdravotnické pracovníky k náležitému dokumentování všech důležitých skutečností týkajících se pacientů/klientů ve zdravotnické dokumentaci. Mezi tyto důležité skutečnosti patří nepochybně buď písemný informovaný nesouhlas – revers, nebo naopak náležitý záznam o tom, proč nebylo možno si s ohledem na zdravotní stav pacienta revers vyžádat.

8. Práva a povinnosti poskytovatelů zdravotní péče Práva a povinnosti zdravotnického pracovníka byly již probrány v kapitole č. 2.4.77 Oblast povinností poskytovatelů zdravotních služeb je v podstatě převzata z původní právní úpravy78 ZZS tak v podstatě kopíruje a ustanovuje v praxi běžné povinnosti, jako povinnost povinen poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, vytvořit podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností pacientů a dalších oprávněných osob, zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků při poskytování zdravotních služeb79 nebo např. vymezit provozní a ordinační dobu a údaj o ní umístit tak, aby tato informace byla přístupná pacientům

80

Lze si jen těžko představit, že by si provozovatel

ambulantní činnosti praktického lékařství opomněl označit svoji provozovnu nápisem „AMBULANCE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE“ či nevyznačil ordinační dobu, ve které svým pacientům/klientům bude poskytovat svoje služby. Povinnosti poskytovatelů jednodenní zdravotnické péče vcelku vyplývají z povahy provozu takovýchto zařízení, Pacient musí „lege artis“ být po provedení zákroku, či poskytnutí zdravotnické služby tohoto charakteru natolik soběstačný a vybavený zdravotnickými prostředky (ortoptické či protetické pomůcky, medikamenty,…) aby byl 77

§49-51 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) Zákon č. 20/1966 Sb., zákon o péči o zdraví lidu 79 §45 odst. 1 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 80 §45 odst. 2, písm. c) Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 78

39

schopen propuštění z takového zařízení. 81 Je zcela nepřípustné a nemyslitelné pacienta, který není schopen se o sebe postarat – u nezletilých nemá-li zákonného zástupce, který mu soběstačnost zajistí propustit do domácí péče. ZZS ale nově a vcelku podrobně upravuje povinnosti poskytovatelů zdravotních služeb poskytovat informace a to jak pacientům/klientům, tak orgánům veřejné správy82 a dalším osobám za účelem kontroly a prevence.

83

Shledá-li oprávněná osoba důvody

k provedení kontrolní či preventivní činnosti, nemusí pak již žádat o svolení pacienta, či soud, ale má tak nové zákonnou oporu v možnosti provedení této činnosti. Poskytovatelé zdravotních služeb jsou dále povinni dle §45, odst. 2, písm. j): „přijmout pacienta k 1. izolaci, karanténě, léčení nebo lékařskému dohledu stanovenému podle zákona o ochraně veřejného zdraví, pokud je oprávněn požadované zdravotní služby zajišťovat, 2. ochrannému léčení nařízenému soudem, jde-li o poskytovatele zajišťujícího tuto službu podle zákona o specifických zdravotních službách, A dle písm. k) poskytnout zdravotní služby indikované lékařem Vězeňské služby osobě obviněné nebo odsouzené nebo umístěné v ústavu pro výkon zabezpečovací detence v termínu předem dohodnutém s Vězeňskou službou.“ Je tak uzákoněna součinnost s orgány zabezpečujícími ochranu veřejného zdraví a činnými v trestním řízení, respektive výkonu trestu odnětí svobody. Velkou nevoli mezi lékařskou veřejností vzbudilo ustanovení § 45, odst. 2, písm. l), povinnost poskytovatele zdravotních služeb: „podílet se na žádost kraje, jehož krajský úřad mu udělil oprávnění, na zajištění lékařské pohotovostní služby, lékárenské pohotovostní služby a pohotovostní služby zubních lékařů; to neplatí, jde-li o Vězeňskou službu,“ Toto ustanovení bylo napadeno profesním sdružením lékařů – Českou lékařskou komorou, hned z několika důvodů: 1. Dříve platná úprava vycházela z dvoustranného aktu, při němž bylo zdravotnické zařízení povinno uzavřít smlouvu s orgánem příslušným k registraci a na jejím

81

§47 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) §45 odst. 3, písm. a) Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) 83 Např. ustanovení §45 odst. 3, písm. b) Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“): „ umožnit vstup osobám pověřeným příslušným správním orgánem, orgánem ochrany veřejného zdraví, Státním ústavem pro kontrolu léčiv, smluvní zdravotní pojišťovnou, komorou, pověřeným lékařům posudkové služby okresních správ sociálního zabezpečení, zaměstnancům okresních správ sociálního zabezpečení pověřených provedením kontroly, Veřejnému ochránci práv a pověřeným zaměstnancům Kanceláře veřejného ochránce práv za účelem zjišťování podkladů potřebných k plnění úkolů podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů upravujících činnost a úkoly uvedených subjektů a poskytnout jim potřebnou součinnost a předložit doklady nezbytné k provedení kontroly a plnění jejich úkolů; vstupem pověřených osob nesmí být narušeno poskytování zdravotních služeb,“ 82

40

základě se v únosné míře podílet na zajištění lékařských pohotovostních služeb. Nová právní úprava smlouvu (tedy dvoustranný právní úkon, který je projevem svobodné vůle obou stran) nevyžaduje a ukládá poskytovateli povinnost podílet se na žádost kraje na zajištění lékařské pohotovostní služby, bez jakéhokoli bližšího stanovení, za jakou odměnu a v jaké míře.84 2. Poskytovatele staví do nerovného postavení: a) ten kdo vydává poskytovateli oprávnění k poskytování zdravotnických služeb je kraj b) na žádost kraje musí poskytovatel tyto služby provést, bez ohledu na náklady, či sankcí, které mu za překročení limitů zdravotní pojišťovnou hrozí85 c) nesplněním může přijít o licenci d) nesplněním může poskytovateli hrozit likvidační sankce dle §114-119 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“) v platném znění. U posledního písmene je nutné se pozastavit. Sankční ustanovení, stejně jako nereálná povinnost zdravotnických zařízení od doby účinnosti zákona 1. 4. 2012 do 31. 12. 2012 podstoupit nucenou přeregistraci pod pohrůžkou neudělení licence k provozování zdravotních služeb, byly podrobeny nejen kritice v lékařských kruzích, ale zároveň citlivou politickou otázkou, která rozpoutala boj o zrušení zákona jako takového, viz další kapitola. Naopak kraje naopak velmi obezřetně a citlivě přistoupily k otázce zajištění lékařské pohotovostní služby a respektují vzájemný partnerský vztah a berou ohled na práva a oprávněné zájmy lékařů. Vítězství zdravého rozumu nad direkcí ministerstva.86 Revoluční změnou v oblasti zdravotnického práva lze chápat zákonné ustanovení do té doby nemyslitelné možnosti odmítnutí poskytování zdravotních služeb. Poskytovatel má nyní zákonnou oporu neposkytnout službu pacientovi/klientovi a nebýt za to postižen. Za předpokladu splnění zákonem daných podmínek se již nemusí obávat sankce ze strany zdravotní pojišťovny, či soudního systému České republiky. Uvedená ustanovení obsahuje § 48 ZZS, není nutno jej citovat. Ale je na místě zdůraznit vybraná ustanovení. Poskytovatel je nově chráněn před přetížením svých zaměstnanců, či sama sebe (rozuměj soukromý ambulantní specialista, který pracuje bez zdravotní sestry), nebo není schopen určitou službu vzhledem ke svému vybavení, či 84

MACH, J. Vítězství komory u Ústavního soudu. Tempus medicorum. Časopis České lékařské komory, 2012, roč. 21, č. 12. s. 3-6. 85 Předpis č. 475/2012 Sb., vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, vydaná ministerstvem zdravotnictví 31. 12. 2012 86 MACH, J. Vítězství komory u Ústavního soudu. Tempus medicorum. Časopis České lékařské komory, 2012, roč. 21, č. 12. s. 3-6.

41

z různých provozních důvodů zajistit. Pro představu jak to vypadá v praxi, pacienti určitých exponovaných specializovaných pracovišť – kupříkladu alergologických ambulancí, se musí k vyšetření objednávat řadu měsíců dopředu. Jedná se o vysoce specializované odvětví imunologie a interní medicíny, počet pracovišť na 100000 obyvatel je omezený. Každá alergologická ambulance ale může mít různé vybavení vzhledem k poskytovaným službám. Ty nejzákladnější poskytují péči v rámci rajónní péče, lékař předepisuje léčiva typu inhalačních kortikoidů ke snížení reaktivity sliznic či masti a krémy snižující projevy kožních alergických reakcí na různé kontaktní alergeny. Taková ambulance má pouze základní vybavení určené pro provozování běžné ambulantní činnosti. Oproti tomu vysoce specializovaná zařízení, která poskytují diagnostiku typu provádění lokálních či celkových testů na různě citlivé alergeny, které i ve stopových množstvích vyvolávají anafylaktický šok, jsou vybaveny přístroji k zajištění umělé plicní ventilace, či elektrickým přenosným defibrilátorem tak, aby byly schopny podat adekvátní zdravotnickou pomoc v případě náhlé a vážné alergické reakce. Ve výsledku pak logicky není na místě domáhat se specializovaného a riskantního diagnostického postupu na pracovišti, které není schopno pokrýt riziko, ke kterému může při takové diagnostice dojít. § 48, odst. 2, písm. d), zákona o zdravotních službách pak definuje situaci, kdy pacient nedodržuje léčebný postup a doporučení zdravotníků. Nejen že taková péče je dle mého osobního názoru naprosto zbytečná, ale expresivně řečeno „okrádá“ zdravotníky a ostatní pacienty o možnost poskytnout zdravotní péči a službu jinému pacientovi, který bude vůči svému zdravotnímu stavu zodpovědnější. V neposlední řadě toto ustanovení umožňuje odmítnout poskytnutí zdravotní péče pacientovi, který svým chováním omezuje práva ostatních pacientů, a to nejen použitím násilí, ale v praxi běžným hrubým a neurvalým jednáním, či vulgárními slovními projevy. Pochopitelně jsou situace, kdy pacientovi odmítnout službu nelze, v tom případě poskytovatel zajistí nezbytný rozsah potřebných služeb a zajistí zdravotní péči u jiného poskytovatele. Nově tak osoby intoxikované alkoholem sdílet jednotku intenzivní péče určenou pro pacienty s metabolickými onemocněními s těmito pacienty a mohou po poskytnutí nezbytné a adekvátní zdravotní péče být umístěni na psychiatrické oddělení či záchytku. Poslední důležitou připomínkou, která představuje zjednodušení celého procesu, je povinnost posoudit důvody odmítnutí přijetí pacienta do péče nebo ukončení péče jen poskytovatelem. Ten je zodpovědný za následky svého rozhodnutí, je zodpovědný i za ostatní pacienty, jejich bezpečí a klid při podstupování diagnosticko-terapeutické péče. Poskytovatel 42

musí své rozhodnutí neposkytnout zdravotní službu, adekvátně zdůvodnit a vydat pacientovi písemnou zprávu, ve které je uveden důvod odmítnutí nebo ukončení poskytnutí zdravotní péče. Nade vší pochybnost tak na sebe bere zodpovědnost v možném sporu na ochranu osobnosti pacienta, či sporu o vznik a náhradu škody. Tento výše uvedený institut, který by měl být precizně zpracován a dokladován ve zdravotnické dokumentaci může ale poskytovatele v případě vzniku sporu velmi dobře ochránit. Zdravotnická zařízení vědoma si rizika vzniku takových situací velmi rychle zareagovala na ustanovení § 48 ZZS a připravila jednoduché dokumenty k ochraně zájmů svých i svých spolupracujících pacientů.

9. Kontroverzní ustanovení zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách – nález Ústavního soudu ČR ze dne 27. 11. 2012, sp. zn. Pl. ÚS 1/2012 ZZS byl již od začátku považován za velmi kontroverzní zákon. Ke kvalitě zákona není třeba se vyjadřovat, sama skutečnost, že v listopadu 2011, tedy sedm měsíců po nabytí jeho účinnosti, byly v parlamentu ČR projednávány hned dvě novely tohoto zákona. Jedna skupinou poslanců v čele s ministrem doc. Hegerem87 a druhá skupinou senátorů v čele s místopředsedkyní

Senátu

Alenou Gajdůškovou.

Charakter smysluplnosti

některých

ustanovení lze opět posoudit z toho, že v řádu týdnů po nabytí účinnosti byla tato ustanovení zrušena, např. povinnost podepsat informovaný souhlas oběma rodiči88, bez kterých nebylo možno provést zdravotnickou službu dítěti a mladistvému do 18 let věku. Toto ustanovení bylo zásadně změněno novelou zákona o zdravotních službách a došlo k návratu k volnější právní úpravě, kdy se souhlas nezletilého posuzuje podle stupně rozumové vyspělosti a k provedení lékařského zákroku stačí souhlas jednoho ze zákonných zástupců. Se vstupem účinnosti nového občanského zákoníku89 bude toto ustanovení rozšířeno o situace, kdy buď nezletilý, nebo zákonný zástupce se zákrokem, či poskytnutím zdravotnické služby nesouhlasí. Ustanovení občanského zákoníku je chápáno jako rozšíření ustanovení ZZS, Vedle toho však platí, že v případě neodkladných zdravotních služeb nezletilému 87

Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., Ministr zdravotnictví v letech 2010-2013 Původní znění § 35 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS) 89 § 100 odst. 1, Zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník: „má-li být zasaženo do integrity nezletilého, který dovršil čtrnácti let a vážně zákroku odporuje, třebaže zákonný zástupce se zákrokem souhlasí, vyžaduje se souhlas soudu. Totéž platí u zletilého omezeného ve svéprávnosti.“ § 100 odst. 2, Zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník: „nesouhlasí-li zákonný zástupce se zásahem do integrity nezletilého nebo omezeného ve svéprávnosti, ač si jej tato osoba přeje, lze zákrok provést na její návrh nebo na návrh osoby jí blízké se souhlasem soudu.“ 88

43

pacientovi nebo pacientovi omezenému ve svéprávnosti se zdravotní služby poskytnou, aniž se vyžaduje stanovisko zákonného zástupce či nezletilého pacienta. V lékařských kruzích byl původní zákon označován jako tzv. „Hegerova pomsta“, tedy jako odveta lékařům za kampaň „Děkujeme, odcházíme.“90, a byl záhy po nabytí účinnosti napaden hned třemi ústavními stížnostmi. 1) Návrh skupiny poslanců ČSSD směřoval ke zrušení celkem 14 zákonů. Tyto byly podle názoru navrhovatelů přijaty neregulérní procedurou, když k nim byla v Poslanecké sněmovně zásadním způsobem omezena diskuse. Kromě toho návrh směřoval i ke zrušení některých ustanovení těchto zákonů (pro případ, že Ústavní soud neakceptuje návrh na jejich úplné zrušení), zejména na zrušení ustanovení o tzv. veřejné službě v rámci zákona o zaměstnanosti. 2) Námitky proti registru zdravotníků a přísným sankcím (ČLK). Česká lékařská komora nesouhlasila s vedením podrobného registru všech zdravotníků, obsahujícího i relativně citlivé osobní údaje; považovala za zbytečné duplicitní vedení registrů, které ze zákona zajišťují profesní komory; vedení registrů v podobě ZZS pokládala za nepřiměřený zásah do práva na ochranu osobních údajů. Dále komora reagovala na skutečnost, že ZZS obsahuje velké množství velmi přísných sankcí za porušení povinností, ale tyto povinnosti jsou zákonem často stanoveny natolik vágně, že umožňují několik právních výkladů. Za podpory napříč politickým spektrem byla uznána potřeba nezbytné a neprodlené novelizace takto připraveného zákona. Na podnět České lékařské komory podala skupina senátorů vedená senátorkou MUDr. Alenou Dernerovou Ústavnímu soudu návrh na zrušení: • „přeregistrací“ nestátních zdravotnických zařízení na poskytovatele zdravotních služeb • všech národních registrů – zdravotníků, poskytovatelů, ale i pacientů • některých sankcí stanovených zákonem o zdravotních službách. 3) Návrh skupiny poslanců KSČM směřoval ke zrušení řady ustanovení zákona o zdravotních službách. Nejzávažnější byl návrh na zrušení nové definice „lege artis“, pokud jde o slova „podle konkrétních podmínek a objektivních možností“, který podle navrhovatelů 90

Kampaň „Děkujeme, odcházíme.“, byla akce českých nemocničních lékařů organizovaná Lékařským odborovým klubem, která měla za cíl upozornit na havarijní situaci v personálním obsazení zejména nemocnic., Mladí lékaři a absolventi lékařských fakult vzhledem k špatným pracovním a platovým podmínkám, a kritickému systému povinného dalšího vzdělávání lékařů odcházeli po stovkách do zahraničí. Hlavním nátlakovým prostředkem, namířeným zejména proti ministerstvu zdravotnictví, bylo dobrovolné podání výpovědí, které měly vstoupit v platnost jednotně k 1. 3. 2011. Kampaň byla ukončena 18. 2. 2011 podpisem tzv. „Mamoranda o úpravě poměrů ve zdravotnictví v ČR“, jehož teze v drtivé většině za vlády ministra Hegera naplněny nebyly. – pozn. autora

44

znamenal porušení článku 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně.91 Dále poslanci KSČM požadovali zrušení pětiletého omezení platnosti dříve vyslovených přání pacientů a některé další korekce v zákoně o zdravotních službách.

9.1 Nález Ústavního soudu Ústavní soud projednal všechny návrhy najednou a spojil v jedno rozhodnutí, posléze přijal následující nález (pro úplnost uvádím všechny části): I.

U stanovení § 30 odst. 2 písm. d) zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění zákona č. 367/2011 Sb., se ruší dnem vyhlášení nálezu ve Sbírce zákonů.

II.

Ustanovení § 121 odst. 1 ve slovech „a to po dobu nejdéle 36 měsíců ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona, není-li dále stanoveno jinak“, včetně čárky jim předcházející, odst. 4 věty první ve slovech „nejpozději uplynutím 36 měsíců ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona“, včetně čárky jim předcházející, odst. 4 věty druhé a odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, se ruší dnem vyhlášení tohoto nálezu ve Sbírce zákonů.

III.

Ustanovení § 76 a 77 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, se ruší dnem vyhlášení nálezu ve Sbírce zákonů.

IV.

Ustanovení § 36 odst. 3 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, se ve slovech „Platnost dříve vysloveného přání je 5 let“ ruší dnem vyhlášení nálezu ve Sbírce zákonů.

V.

Ve zbývající části se návrh zamítá.

9.2 Odůvodnění nálezu Zavedení „přeregistrací“, tedy omezení platnosti dosavadních registrací nestátních zdravotnických zařízení a požadavek žádosti o nové oprávnění podle zákona o zdravotních službách, podle Ústavního soudu nemá žádný účel, je tedy v rozporu s ústavně zaručeným právem podnikat dle článku 26 Listiny základních práv a svobod, jakož i v rozporu se zákazem libovůle dle článku 1 odstavce 1 Ústavy.92 Zrušení ustanovení o Národním registru zdravotnických pracovníků odůvodnil Ústavní soud rozporem s právem zdravotnických pracovníků na informační sebeurčení ve smyslu článku 10 odstavce 3 Listiny základních práv a svobod. Poukázal i na otázku přístupu ke 91

Úmluva o lidských právech a biomedicíně zveřejněná pod č. 96/2001 Sb. m.s. MACH, J. Vítězství komory u Ústavního soudu. Tempus medicorum. Časopis České lékařské komory, 2012, roč. 21, č. 12. s. 3-6 92

45

shromažďovaným údajům a jejich zabezpečení. Zdůraznil, že zamítnutí návrhu na zrušení všech ostatních registrů nepředstavuje překážku věci rozsouzené, k zamítnutí došlo pouze pro nedostatek argumentace ze strany navrhovatelů, a bude-li obdobný návrh podán znovu, bude se jím Ústavní soud znovu zabývat. Shromažďování a zpracovávání osobních údajů pacientů bez jejich souhlasu představuje podle Ústavního soudu velmi intenzivní zásah do jejich základních práv a vyslovil apel na zákonodárce, aby při případném přijímání nové právní úpravy Národního registru zdravotnických pracovníků zvážili, do jaké míry z těchto hledisek obstojí i další registry tvořící Národní zdravotnický informační systém. K otázce sankcí podle zákona o zdravotních službách Ústavní soud poznamenal, že je sice logické, že za porušení stanovené povinnosti ukládá zákon sankce, ale při jejich ukládání musí dbát příslušné orgány na zásadu přiměřenosti a uložené sankce nesmí být nepřiměřeně přísné či likvidační. V opačném případě má ten, komu byla sankce uložena, právo na soudní ochranu včetně přezkoumání individuálního případu Ústavním soudem. Ústavní soud zrušil časové omezení platnosti dříve vysloveného přání pacienta na 5 let, neboť shledal jeho rozpor s článkem 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně. Pokud tedy pacient dříve vyslovené přání neodvolá ani nezmění, bude mít trvalou platnost. Ústavní soud se zabýval i návrhem skupiny poslanců KSČM na zrušení definice „lege artis“ (která vychází z podnětu ČLK) v novém zákonu o zdravotních službách. Poslanci napadali, že poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni v souladu s pravidly vědy a uznávanými postupy „podle konkrétních podmínek a objektivních možností“ není v souladu s článkem 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně93. Ústavní soud tento rozpor neshledal, naopak poukázal na skutečnost, že postup podle konkrétních podmínek a objektivních možností je realitou a neporušuje právo na náležitou odbornost zdravotní péče.

10. Příklady z praxe a možnost aplikace ustanovení zákona č. 372/2011Sb., o zdravotních službách a jejich poskytování. V právní praxi se stále více množí případy, kdy je postup zdravotníků označen za nesprávný a je vyžadována satisfakce ve formě odškodnění. Nejjednodušší cestou se zdá být žaloba na ochranu osobnosti a také je v největší míře využívána. ZZS svými ustanoveními o

93

Úmluva o lidských právech a biomedicíně zveřejněná pod č. 96/2001 Sb. m.s.

46

právech a povinnostech poskytovatelů a příjemců zdravotní péče a služeb měl vnést světlo do očekávaných sporů a rozhodování soudů. Jeden případ za všechny. V únoru r. 2010 na Údolní Ulici v Brně se uskutečnil domácí porod, u kterého asistoval pouze podnapilý otec dítěte. Devětadvacetiletá matka porodila spontánně v nočních hodinách, zdravotníci nebyli k rodičce zavoláni hned po narození chlapce. Dorazili přibližně po hodině na zavolání otce, který žádal po lékaři pouze přestřižení pupečníku. Přivolaný zdravotnický personál se zhrozil situace, stejně jako policisté. Matka ležela spolu s dítětem v tratolišti krve, lékař MUDr. Robert Zodl, zkušený záchranář s bohatou praxí v dětském lékařství, musel oddělit pupeční šňůru, provedl ošetření dítěte, a doporučil rodičům okamžitý převoz do porodnice s tím, že se obává krvácení přes pupečníkovou šňůru a podchlazení nahého dítěte. Lékař trval na převozu do nedaleké porodnice. Matka s otcem dítěte ale nesouhlasili a ujišťovali zdravotníky, že na kontrolu do porodnice půjdou ráno. Otec záchranáře vykázal z bytu. Když se s nimi lékař nemohl dohodnout, přivolal policii. Přivolaní policisté byli stavem v bytě doslova šokováni, jak následně uvedli u soudu. Matka pod tímto nátlakem nakonec svolila a nechala se odvézt. Tím potíže neskončily. Převoz se uskutečnil v chladné únorové noci. Dítě prochladlo natolik, že na příjmu mělo tělesnou teplotu 33,6 stupně Celsia a muselo být tři dny umístěno v inkubátoru. Matka následně podala žalobu na ochranu osobnosti s tím, že žádala satisfakci ve výši 100.000,- Kč pro sebe a stejnou částku pro svého syna. Soudce krajského soudu JUDr. Michal Ryška přiznal ženě za to, že byla přinucena odjet do nedaleké porodnice s novorozeným synem pod nátlakem, a že byla snížena její důstojnost při transportu, omluvu brněnské zdravotnické záchranné služby a odškodné 50.000 korun jí a stejnou částku jejímu synovi. Z odůvodnění rozsudku vyplývá, že celý případ není pojat pouze v mezích osobnostních a rodičovských práv matky a o možnosti odmítnout nabízenou zdravotní péči, ale také o nedůvěře některých zdravotníků k alternativním přístupům v medicíně. Záchranná služba se proti rozsudku odvolala k vrchnímu soudu v Olomouci. Ten verdikt zrušil a vrátil zpět k novému projednání u krajského soudu v Brně. Soudce Ryška se následně zaměřil na fakt, že dítě bylo při příjezdu do porodnice silně podchlazené. Bezprostředně po porodu leželo hodinu nahé v posteli. Tedy hodinu trvalo do příjezdu záchranářů, další hodinu přesvědčování lékaře k transportu do nemocnice. Matka tvrdí, že za podchlazení ona nemůže. Z bezpečnostních důvodů musely být údajně otevřeny všechny dveře jejího pavlačového domu, tedy až do chladivé noci. Dítě bylo podle předložených důkazů převáženo do porodnice v nevyhřáté sanitce. 47

Na druhé straně v původním procesu nezaznělo, jakou teplotu mu lékař při příjezdu na místo naměřil. Zdravotní stav novorozence se hodnotí tzv. „Apgar score“, a to na stupnici do deseti. Číslo deset odpovídá normálnímu stavu dítěte. Tento záznam k chlapci uvedl lékař Zodl do svých záznamů. Spor se zkomplikoval částečnou změnou výpovědi otce. Žena se podle něj v den porodu chovala divně, nekomunikovala a nepřála si, aby volal záchrannou službu. Byt byl podle otcova novějšího vyjádření „v hrozném stavu“, což snad mělo lékaře vést k obavám o zdravotní stav dítěte. Dříve muž hájil postoj matky, zastánkyně domácích porodů. Při opětovném projednávání u soudu jako svědek uvedl, že lékař k ženě zprvu přistupoval vlídně, teprve později mu „praskly nervy“, ale na matku ani poté nekřičel. Snažil se ji přemluvit, ale ta nechtěla o převozu ani slyšet. Svou dřívější výpověď vysvětlil tím, že si chtěl získat respekt u partnerky. Někdejší partneři už spolu nežijí, mají špatné vztahy. Soudce Krajského soudu v Brně JUDr. Michal Ryška i po vrácení věci odvolacím soudem, který zaujal opačné stanovisko, setrval na svém původním rozhodnutí a uložil ZZS omluvu a finanční satisfakce. Nutno poznamenat, že se jednalo o žalobu na ochranu osobnosti. Nicméně samotný případ zasahuje do prakticky všech oblastí práva. Případ se totiž mohl vyvíjet naprosto jinak. Zasahující lékař ZZS mohl respektovat rozhodnutí matky, která odmítla hospitalizaci novorozence, přijmout její negativní revers, a ponechat dítě doma, přestože byl přesvědčen, že sám nemůže provést nezbytná vyšetření, v prostředí novorozence vidí nepořádek, dva volně pobíhající psy a přiopilého druha matky. V případě úmrtí dítěte by pak nepochybně státní zástupce zahájil trestní stíhání pro usmrcení z hrubé nedbalosti, případně i pro neposkytnutí pomoci… Na tomto místě se můžeme zeptat sami sebe, co všechno na tomto případě není v pořádku: -

nekoordinovaný domácí porod bez asistence jakéhokoli zdravotnického personálu, např. porodní asistentky,

-

rodička v tratolišti krve, o jejich schopnostech rozhodování lze v takové chvíli jen spekulovat,

-

dva volně pobíhající psi v přítomnosti novorozence a většího množství krve,

-

přiopilý druh partnerky,

-

nahý novorozenec, který není schopen vyjádřit své rozhodnutí k navrženému postupu poskytnutí zdravotní péče,

-

hrubý nepořádek v bytě, 48

-

obava přivolaných zdravotníků a policistů o život dítěte a další skutečnosti. Postoj lékaře byl dle rozhodnutí soudce Ryšky v nesouladu s platným právem a

označil lékaře za příliš autoritativního s tím, že nezáleží na nedůvěře lékaře v alternativní medicínu, měl by respektovat osobnost a přání pacienta. Zdůraznil, že: „Je otázkou, zda přístup zdravotníků k alternativním lidem nebyl snahou je získat pod kontrolu tradičního systému zdravotní péče.“ Zcela tím opomenul všechny výše uvedené okolnosti, které lékaře k odvaze nenechat novorozence napospas přání jeho matky a postupovat dle nejlepšího svědomí a přesvědčení „lege artis“. Zákon o zdravotních službách by do tohoto velmi složitého případu mohl vnést trochu jasno. Ještě v srpnu 2011 zastávali odborníci názor, že nelze výše popsanou situaci řešit negativním reversem.94 Institut negativního reversu chrání poskytovatele zdravotní služby v případě odmítnutí takové služby pacientem (v tomto případě zákonným zástupcem) a vždy musí mít písemnou formu. Lze se opřít o § 34 odst. 3 zákona o zdravotních službách95, kdy je povinností poskytovatele podat informace o zdravotním stavu, a to i opakovaně, a povinností příjemce v případě že s poskytnutím služby nesouhlasí toto písemně potvrdit. V případě, že takový záznam, či prohlášení příjemce služby odmítá podepsat, zdravotnický pracovník tuto skutečnost do záznamu doplní. Záznam podepíše zdravotnický pracovník a svědek. 96 Přihlédneme-li k připravovanému znění nového občanského zákoníku, pak tento pamatuje na tuto situaci v § 2642 odst. 1 nového občanského zákoníku, kdy cituji: „Ke každému úkonu v rámci péče o zdraví se vyžaduje souhlas ošetřovaného, ledaže zákon stanoví, že souhlasu není třeba. Odmítne-li ošetřovaný souhlas, potvrdí to poskytovateli na jeho žádost v písemné formě.“ Negativní revers tak dnes chrání poskytovatele služby před situací, kdy např. příjemce zdravotních služeb tvrdí, že něco neodmítl anebo odmítl, ale nebyl dostatečně informován o 94

SEJKORA, J. Když bude lékařům poroučet laik, vrátíme se do středověku, publ. 24. 8. 2011, dostupné http://zdravi.e15.cz 95 § 34 odst. 3 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“): „Pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu nebo se podání informace podle § 32 odst. 1 vzdal a který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, nejde-li o případ, kdy lze zdravotní služby poskytnout bez souhlasu, je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Jestliže pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení (revers).“ 96 § 34 odst. 5 Zákona č. 372/2011, Sb.,(„ZZS“): „Písemný souhlas, písemné odvolání souhlasu, popřípadě záznam o odvolání tohoto souhlasu, pokud pacient souhlas odvolal bez písemného vyjádření, písemné prohlášení o nesouhlasu s poskytnutím zdravotních služeb, popřípadě záznam o tomto nesouhlasu, pokud pacient odmítá učinit písemné prohlášení, je součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; podepíše je pacient a zdravotnický pracovník. Odmítá-li pacient záznam podle věty prvé podepsat, zdravotnický pracovník tuto skutečnost do záznamu doplní; záznam podepíše zdravotnický pracovník a svědek.“

49

alternativách, či následcích svého rozhodnutí. Chrání také poskytovatele před nařčením, že mu daná služba vůbec nabídnuta nebyla. Tento informovaný nesouhlas s poskytnutím služby musí mít ale vyhláškou stanovené náležitosti, jak je uvedeno výše.97 Jistě se lze namítnout, že pacient někdy ani nevyčká příslušného poučení, natož sepsání jakékoli listiny a svévolně ze zdravotnického zařízení odejde (uteče). I pro tento případ nabízí nový zákon o zdravotních službách jasné řešení – je-li ve zdravotnické dokumentaci záznam o blízké osobě, která může být informována o zdravotním stavu pacienta, podá lékař informaci o útěku pacienta této blízké osobě. Pokud taková osoba uvedena není, podá tuto informaci Policii ČR, ale to pouze za předpokladu, kdy by mohl být ohrožen život nebo zdraví uprchlého pacienta. Do zdravotnické dokumentace pak zaznamená, kterému policistovi, v kolik hodin, na které oddělení Policie ČR byla informace podána, popřípadě které blízké osobě pacienta byla informace podána. Tento záznam ho rovněž chrání před nařčením, že pacienta například nehospitalizoval, ač jej hospitalizovat měl. Hodinu starý novorozenec bezpochyby nikam neutíkal, na druhou stranu postojem matky v ohrožení života byl, MUDr. Robert Zodl tak aniž by to tušil, předběhl o několik let ustanovení zákona, které se stalo 1. 4. 2012 účinné.98 V neposlední řadě je třeba si uvědomit, že ve hře nejsou jen občanská práva pacienta, ale především závazné povinnosti lékaře, který je za veškerá svá rozhodnutí odpovědný nejen profesně, ale i trestně.99 Odborná lékařská společnost prezentovaná profesní organizací Českou lékařskou komorou zastává názor, kdy je potřeba chránit především zdraví jedince za dodržení zásady „lege artis“ postupu. Hodnocení zda postup byl, nebo nebyl správný je nutno posuzovat ex ante, tedy v době, kdy se zdravotnický pracovník s ohledem na svou zkušenost a znalost byl nucen rozhodnout o volbě tohoto postupu. Nikoli ex post, kdy již všichni znají důsledky tohoto rozhodnutí.100 Závěrem mohu jen ocenit odvahu a zkušenost MUDr. Roberta Zodla, jehož neústupnost chlapci nepochybně zachránila život, jak opakovaně zaznělo u soudu od znalců z oboru péče o novorozence. Sám lékař se soudního přelíčení nedožil. V souvislosti s projednáváním případu zemřel na srdeční selhání. Prezident Klaus, sám velký odpůrce

97

příloha k vyhlášce Ministerstva zdravotnictví ČR č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci UHEREK, P. Obecně k právní úpravě výjimek z povinné mlčenlivosti zdravotnických pracovníků v zákoně o zdravotních službách a k některým nově upraveným výjimkám. Zdravotnické fórum. 2012, 4/2012. s. 31 – 34. 99 MACH, J. K problematice kriminalizace lékařů v České republice. Zdravotnictví a právo. 2011, roč. XV., č. 11. s. 25 – 26. 100 judikát Nejvyššího soudu ČR sp. zn.:7Tdo 219/2005 98

50

klasické autoritativní medicíny německého typu, mu v r. 2012 udělil Zlatý záchranářský kříž in memoriam za výjimečný přínos pro záchranářství.

11. Změny v souvislosti s přijetím zákona č. 89/2012 Sb., nového občanského zákoníku Tato bakalářská práce reflektuje právní stav k 31. 12. 2013. V současnosti je ale již aktuální a diskutovaná roky připravovaná velká novela občanského zákoníku. Ten bezpochyby bude, v případě nabytí účinnosti k 1. 1. 2014 jistě mít řadu vlivů v celém spektru novelizovaných zákonů. Pro potřeby této práce zdůrazním zejména vztah ke zdravotnickým zákonům.101 11.1 Zákon o zdravotních službách a nový občanský zákoník Co se týče vztahu ZZS a nového občanského zákoníku je bohužel nutno konstatovat, že oba zákony nejsou vzájemně sladěny a některá jejich ustanovení si spíše odporují, než aby tomu bylo naopak. Hlavní autor nového občanského zákoníku a významný odborník na české civilní právo prof. JUDr. Karel Eliáš se k danému problému staví tak, že ZZS by měl být v poměru speciality k novému občanskému zákoníku, což znamená, že by měl mít aplikační přednost a nový občanský zákoník by se měl uplatnit subsidiárně tam, kde není příslušná problematika výslovně řešena ZZS. V praxi tomu tak však ve všech případech není, protože v některých případech se zdá, jako by spíše nový občanský zákoník rozšiřoval a upřesňoval některá pravidla stanovená dosud platným ZZS.102 Příkladem může být ustanovení § 100 nového občanského zákoníku ve srovnání s ustanovením § 35 ZZS. -

Podle § 35 odst. 1 ZZS se pro vyslovení souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb nezletilému pacientovi použijí právní předpisy upravující způsobilost fyzických osob k právním úkonům s tím, že nezletilému pacientovi lze zamýšlené zdravotní služby poskytnout na základě jeho souhlasu, jestliže je provedení takového úkonu přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti, odpovídající jeho věku, čímž ale není dotčena možnost poskytování zdravotních služeb bez souhlasu.

-

Podle § 35 odst. 3 ZZS, jde-li o zdravotní služby, které spočívají v poskytnutí neodkladné péče nebo akutní péče a souhlas zákonného zástupce nelze získat bez

101

372/2011 zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, („ZZS“)), 373/2011 zákon o specifických zdravotních službách a 374/2011 zákon o zdravotnické záchranné službě 102 MACH, J. Nový občanský zákoník a zdravotnictví. Tempus medicorum. Časopis České lékařské komory, 2013, roč. 22, č. 11. s. 20-25

51

zbytečného odkladu, rozhodne o jejich poskytnutí ošetřující zdravotnický pracovník. Naproti tomu podle ustanovení § 100 nového občanského zákoníku, má-li být zasaženo do integrity nezletilého, který dovršil čtrnáct let, nenabyl plné svéprávnosti, a který zákroku vážně odporuje, třebaže zákonný zástupce se zákrokem souhlasí, nelze zákrok provést bez souhlasu soudu. To platí i v případě provedení zákroku zletilé osobě, která není plně svéprávná. -

ustanovení § 100 nového občanského zákoníku výše zmiňovaná ustanovení spíše rozšiřuje, než že by je zobecnilo. Při této kolizi pravděpodobně nezbude, než respektovat ustanovení obou zákonů. Tato právní úprava svědčí o legislativní nedostatečnosti, zdravotnický pracovník přeci nemůže držet v ruce oba zákony, aby posoudil, zda může, či nikoli zdravotní službu podat. Kritika se tak snáší na Ministerstva spravedlnosti ČR a Legislativní úřad vlády ČR,

které se vzájemným nesouladem obou předpisů měly zabývat. 11.2 Ochrana osobnostních práv v novém občanském zákoníku Ustanovení § 91–103 nového občanského zákoníku se zabývá právem na duševní a tělesnou integritu. Ustanovení § 104–110 pak právem člověka převzatého do zdravotnického zařízení bez jeho souhlasu se posléze zabývá nového občanského zákoníku. Nakládání s částmi lidského těla je řešeno v ustanovení § 111–112 nového občanského zákoníku a část obsahující § 113–117 ochranou lidského těla po smrti člověka. Z těchto ustanovení je pro lékaře důležité: a) mimo případ stanovený zákonem nesmí nikdo zasáhnout do integrity jiného člověka bez jeho souhlasu, uděleného s vědomím o povaze zásahu a jeho možných následcích. Zákonný zástupce může udělit souhlas k zásahu do integrity zastoupeného, je-li to k přímému prospěchu osoby, která není schopna dát souhlas. b) kdo chce provést na jiném člověku zákrok, vysvětlí mu srozumitelně povahu tohoto zákroku. Uděluje-li souhlas za jiného jeho zákonný zástupce, podá se vysvětlení tomu, kdo má být zákroku podroben, je-li schopen úsudku způsobem přiměřeným schopnosti dotčeného vysvětlení pochopit. c) Nesvéprávný nezletilý, může v obvyklých záležitostech udělit souhlas k zákroku na svém těle také sám, je-li to přiměřené rozumové a volní vyspělosti nezletilého a jeho věku a jedná-li se o zákrok nezanechávající trvalé nebo závažné následky. Souhlas k zásahu do integrity člověka vyžaduje písemnou formu, má-li být oddělena část těla, která se již neobnoví. Písemnou formu vyžaduje i souhlas k lékařskému pokusu na 52

člověku nebo zákrok, který zdravotní stav člověka nevyžaduje; to neplatí, u kosmetických zákroků nezanechávající trvalé nebo závažné následky. Udělený souhlas může být odvolán v jakékoli formě, i když se pro udělení souhlasu vyžaduje písemná forma. Pro odvolání souhlasu se tedy písemná forma nevyžaduje, byť ji lze doporučit. Je-li život člověka v nebezpečí, a to náhlém a patrném, a nelze-li souhlas ve stavu nouze získat ani v jiné než stanovené formě, lze okamžitě zakročit, pokud je to ve prospěch zdraví dotčené osoby nezbytné. Má-li být zasaženo do integrity člověka neschopného úsudku způsobem zanechávajícím trvalé, neodvratitelné a vážné následky nebo způsobem spojeným s vážným nebezpečím pro jeho život nebo zdraví, lze zákrok provést jen s přivolením soudu. Tím však není dotčeno, že je-li život v náhlém a patrném nebezpečí a souhlas nelze získat, lze ve stavu nouze provést zákrok okamžitě i bez souhlasu dotčeného či soudu. Bylo-li zasaženo do integrity člověka, který byl ve stavu, kdy nemohl posoudit, co se s ním děje, a nedal-li sám k zákroku souhlas, musí mu být, jakmile to jeho stav dovolí, vysvětleno, způsobem, kterému bude schopen porozumět, jaký zákrok na něm byl proveden, a musí být poučen o jeho možných následcích i o riziku neprovedení zákroku. Z hlediska práva na ochranu osobnosti je chráněna osobnost člověka včetně všech jeho přirozených práv a každý je povinen ctít svobodné rozhodnutí člověka žít podle svého.103 Ochrana se týká zejména života a důstojnosti člověka, jeho vážnosti, čti, soukromí a projevů osobní povahy, jeho zdraví a práva žít v příznivém životním prostředí. Člověk, jehož osobnost byla dotčena, má právo domáhat se toho, aby bylo od neoprávněného zásahu upuštěno nebo aby byl odstraněn jeho následek. Po smrti člověka se může ochrany jeho osobnosti domáhat kterákoli z osob jemu blízkých. Z těchto ustanovení vyplývá také možnost žaloby na ochranu osobnosti pro porušení osobnostních práv, jako je právo na ochranu života, důstojnosti, zdraví, ochranu soukromí, včetně rodinného života apod. 11.3 Újma na osobnostních právech a náhrada škody Podle nového občanského zákoníku vznikne-li škůdci povinnost odčinit člověku újmu na jeho přirozeném právu chráněném ustanoveními tohoto zákona, nahradí škodu i nemajetkovou újmu, včetně způsobených duševních útrap. Způsob a výše přiměřeného zadostiučinění musejí být určeny tak, aby byly odčiněny i okolnosti zvláštního zřetele hodné. Vezme se rovněž v úvahu obava poškozeného ze ztráty života nebo vážného ohrožení zdraví, 103

Úmluva o lidských právech a biomedicíně zveřejněná pod č. 96/2001 Sb. m.s., ze které vyplývá, že svobodné rozhodnutí člověka stojí nad ochranou jeho života.

53

pokud takovou obavu hrozba nebo jiná příčina vyvolala. Při ublížení na zdraví odčiní škůdce újmu poškozeného peněžitou náhradou vyvažující plně vytrpěné bolesti a další nemajetkové újmy. Vznikla-li poškozením zdraví překážka lepší budoucnosti poškozeného, nahradí mu škůdce i ztížení společenského uplatnění. Nelze-li výši náhrady takto určit, stanoví se podle zásad slušnosti. Při usmrcení nebo zvlášť závažném ublížení na zdraví odčiní škůdce duševní útrapy manželovi, rodiči, dítěti nebo jiné osobě blízké peněžitou náhradou vyvažující plně jejich utrpení. Nelze-li výši náhrady takto určit, stanoví se podle zásad slušnosti. Nově již nebude vedeno zvlášť řízení o náhradě škody u okresního soudu a jiné řízení o žalobě na ochranu osobnosti u krajského soudu, jako tomu bylo dosud. Tato úprava však nebude retroaktivní a probíhající řízení budou probíhat podle dosavadní právní úpravy, zatímco nová řízení budou již projednána v jediném řízení. 11.4 Určování výše náhrady škody a nemajetkové újmy Jak již bylo uvedeno v úvodu, s novým občanským zákoníkem se ruší řada předpisů. Dosavadní právní úprava byla zaběhlá a relativně. Bolestné a ztížení společenského uplatnění bylo stanoveno podle vyhlášky o bodovém ohodnocení bolestného a ztížení společenského uplatnění.104 Tato vyhláška je novým občanským zákoníkem zrušena a jsou stanovena pouze obecná kritéria pro rozhodnutí o odškodnění za utrpěnou bolest, případně duševní útrapy a ztížení společenského uplatnění, eventuálně i zásah do práva na ochranu života, zdraví a důstojnosti, soukromí a rodinného života, viz výše. Oproti situaci, kdy v kapitole 11.1 máme hned dva předpisy zabývající se určitou právní skutečností, v tomto případě byl zrušen zavedený předpis bez náhrady. Lékaři se pak od 1. 1. 2014 nebudou mít o co opřít. Jistá možnost ale již nastíněna byla. Lékař popíše ve své zprávě, jakou bolest, případně jaké ztížení v budoucím uplatnění ve společenském životě utrpěl poškozený pacient a tím podá soudu zprávu o tom, v čem konkrétně utrpěl pacient bolesti, jaké strádání fyzické i psychické prožil v souvislosti s utrpěnou újmou na zdraví a jak bude do budoucna omezen ve svém společenském uplatnění. Může, ale nemusí na pacientovo přání uvést bodové ohodnocení podle zrušené vyhlášky, byť z ní již soudy nesmějí přímo vycházet, a tuto skutečnost ve své zprávě uvést. Předseda senátu Nejvyššího soudu ČR připustil, že i toto může být pro soud nezávazným vodítkem.

104

vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 440/2001 Sb., o odškodnění bolestného a ztížení společenského uplatnění

54

Jinak podle lékařské zprávy soud rozhodne bez toho, že by byl vázán vyhláškou. Jistá metodika k odškodňování újmy na zdraví, jako nezávazný doporučující materiál, v současné době již existuje. Metodika stanoví určitou absolutní částku pro stoprocentní vyřazení z tělesných aktivit a dalších funkcí a z toho lze posléze dovodit příslušné procento odškodnění konkrétního případu podle toho, zda jde o obtíže lehké, střední, těžké či o vyřazení úplné. Nepředpokládá se, že by se přiznávala příliš vyšší procenta navýšení oproti absolutní částce, která bude stanovena pro 100% vyřazení pacienta z tělesných a dalších funkcí. Rozhodně nepůjde již o násobky nejvyššího možného ohodnocení (nově absolutní částky), ale spíše o navýšení v řádu desítek procent. Soudy proto s vydáváním rozhodnutí v těchto případech vyčkávají. Podmínky pro přiznání náhrady škody nebo náhrady nemajetkové újmy v penězích se v zásadě nijak podstatně nemění od dosavadních podmínek, kterými jsou porušení právní nebo prevenční povinnosti (nově též porušení dobrých mravů nebo porušení smluvní povinnosti), v důsledku kterého došlo v příčinné souvislosti ke škodní události (újmě na zdraví, úmrtí). Tedy pokud by nedošlo k porušení povinnosti, nedošlo by ani k následku – úmrtí nebo újmě na zdraví. Tato konstrukce právní odpovědnosti vychází ze zásad římského práva a je základem pro určení právní odpovědnosti v celé euroatlantické právní kultuře. Žalobce tedy musí prokázat, že byl porušen zákon, smlouva nebo dobré mravy a v příčinné souvislosti s tím došlo ke škodě na zdraví nebo k úmrtí. V případě škody způsobené věcí bude nová právní úprava pro poskytovatele zdravotních služeb příznivější než dosavadní. Dosud poskytovatel zdravotních služeb odpovídal bez ohledu na to, zda porušil či neporušil svou právní povinnost, za škodu způsobenou povahou použité věci. Nově odpovídá pouze za škodu, pokud použil věc vadnou nebo pokud použil věc chybně. Způsobí-li škodu věc sama od sebe, nahradí škodu ten, kdo nad ní měl mít dohled. Nelze-li takovou osobu určit, je jí vlastník věci. Kdo však prokáže, že náležitý dohled nezanedbal, zprostí se odpovědnosti k náhradě. Absolutní objektivní odpovědnost (nazývaná také odpovědností za výsledek) tedy přestává existovat a poskytovatel zdravotní služby odpovídá pouze za použití vadného výrobku nebo za chybné použití příslušné věci při poskytování zdravotní služby. Tato právní úprava nebude mít retroaktivní účinek. 11.5 Zástupný souhlas V případě vydání zástupného souhlasu jsou původní i plánovaná úprava ve vzájemném rozporu.

55

ZZS preferuje souhlas osoby určené pacientem105, zatím co podle nové právní úpravy 106

dává zástupný souhlas v situaci, kdy pacient není schopen o sobě rozhodovat a není k

dispozici eventuální dříve vyslovené přání, přítomný manžel, rodič, či jiná osoba blízká v tomto pořadí. Jednoznačně zde bude mít přednost aplikace ZZS, který je ve vztahu speciality k novému občanskému zákoníku, a přednost tedy bude mít osoba určená pacientem k získávání informací a nahlížení do zdravotnické dokumentace – tato osoba bude přednostně oprávněna dávat za pacienta zástupný souhlas. Pouze není-li takové osoby, mohou to být i další osoby určené zákonem o zdravotních službách i občanským zákoníkem. 11.6 Zdravotní péče o nezletilé Kritické ustanovení § 35 zákona o zdravotních službách, které bylo právem předmětem kritiky zdravotnické veřejnosti, bylo zásadně změněno novelou zákona o zdravotních službách a došlo k návratu k volnější právní úpravě. Viz kapitola č. 9. 11.7 Informovaný souhlas O tzv. poučení pacienta pojednávají ustanovení § 2638–2639 nového občanského zákoníku, která jsou poněkud odlišná od informovaného souhlasu, jenž má být udělen dle § 31 zákona o zdravotních službách. Tato ustanovení se vzájemně nevylučují, rozšiřují ustanovení ZZS v tom smyslu, že žádá-li pacient informace před zákrokem písemně, je oprávněn je obdržet. 11.8 Informovaný nesouhlas V případě odmítnutí vydání souhlasu pacienta k poskytnutí zdravotní služby je tedy ustanovení § 34 odst. 3 ZZS oproti ustanovením v novém občanském zákoníku107 podrobnější a je v poměru lex specialis k novému občanskému zákoníku, který stanoví pouze obecné pravidlo. Je předpoklad, že poskytovatelé budou vycházet z těchto ustanovení.

11.9 Lege artis Podle § 2643 nového občanského zákoníku poskytovatel postupuje podle smlouvy, s péčí řádného odborníka, a to v souladu s pravidly svého oboru. Ošetřovaný sdělí poskytovateli podle svého nejlepšího vědomí potřebné údaje a poskytne mu součinnost podle

105

§ 33, odst. 1 a 34 odst. 7, zákona č. 372/2011 Sb., („ZZS“) § 98 odst. 1 Zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník 107 § 2649, odst. 2 Zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník 106

56

rozumného očekávání, aby mohl splnit své povinnosti. Toto ustanovení se zdá být v souladu s definicí náležité odborné úrovně zdravotních služeb podle § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách a náležitě ji doplňuje. Lze jen doplnit, že definice náležité odborné úrovně zdravotních služeb „lege artis“ byla potvrzena jako definice, která je v souladu s ústavním pořádkem České republiky plénem Ústavního soudu ČR108 a rozhodně příslušné ustanovení občanského zákoníku nijak nemění na lex specialis definici, kterou obsahuje ZZS – viz kapitola č. 9. Jistě lze namítnout, že v novém občanském zákoníku je řada dalších ustanovení, která by zasluhovala pozornost, nicméně jejich rozbor dalekosáhle překračuje rozsah této práce. I tak lze nabýt dojmu, že nový občanský zákoník přinese do právního systému České republiky rozruch a dojem legislativní džungle vzájemně nepropojených, neharmonujících a někdy si odporujících právních předpisů, které odráží nedostatečnou kvalitu české legislativy.

12. Závěr Bakalářská práce reaguje na změnu právní úpravy v oblasti zdravotnického práva. To samo o sobě zahrnuje celou řadu předpisů, které se k poskytování zdravotní péče a služeb a ke zdravotnictví vůbec, vážou. V práci jsem se zaměřil především na zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). V úvodní části jsem se zabýval vysvětlením základních pojmů, jako je zdravotní péče, zdravotní služba, její druhy a formy tak jak jsou v zákoně specifikovány. Tyto specifikace jsou velmi podrobné a představují právní rámec nejen pro dělení, ale pro informaci příjemci zdravotní služby, na jakou má ze svého zákonného pojištění nárok, o čemž pojednává kapitola věnující se zdravotním pojišťovnám. Výše jmenovaný zákon je totiž prvním krůčkem k novelizaci dalších právních předpisů a úpravě finanční stránky systému poskytování zdravotních služeb. Očekávaným řešením nedostatku financí v resortu zdravotnictví je úvaha o spoluúčasti pacientů za poskytování zdravotních služeb a v tom případě je esenciální podmínkou stanovení služeb, které budou hrazeny ze zákonného zdravotního pojištění a které budou za úhradu, ať již plnou, nebo například formou soukromého připojištění. V kapitole o poskytovatelích zdravotních služeb jsem stručně shrnul změny úpravy, ke kterým v rámci poskytování služeb došlo s ohledem na práva a povinnosti těchto subjektů. Stejným způsobem jsem pojal i stať o příjemcích zdravotních služeb. Změna autoritativního 108

nález Ústavního soudu ČR ze dne 27. 11. 2012, sp. zn. Pl. ÚS 1/2012

57

vztahu zdravotník – pacient, která u nás do značné míry převládala, se postupem času mění. Pacient se stává stále více partnerem v systému poskytování zdravotní péče a jeho role coby spolurozhodovatele roste. Zákon o zdravotních službách upravuje podmínky, za jakých okolností lze zdravotní péči a služby poskytnout a za jakých nikoli, s důrazem na vlastní rozhodnutí pacienta, či osoby jej zastupující. Nutno podotknout, že přestože se pozice pacienta posiluje, vždy zůstane oproti zdravotníkovi v submisivním postavení, je to slabší strana vztahu zdravotník – pacient, a proto je jeho právní ochrana a záruky zcela na místě. Prameny zdravotnického práva zasahují do všech oblastí, jak ústavních norem, zákonných a podzákonných předpisů tak do mezinárodního práva, listin a úmluv, jimiž je Česká republika vázána. Dále je objasněn pojem „lege artis“, jeho hlavní myšlenka a změny, kterými si za několik tisíciletí tento základní medicínský princip prošel, a to jak z důvodů společenských, finančních, etických i právních. Je objasněn i rozdílný princip poskytnutí zdravotní péče „lege artis“ občanům České republiky a Evropské Unie. Blíže a podrobněji je rozebrána zdravotnická dokumentace a souhlas, resp. nesouhlas pacienta s poskytnutím zdravotní služby. Přesné a důkladné vedení zdravotnické dokumentace zajišťuje jak provozovatelům zdravotních služeb, tak příjemcům jistotu, že bylo provedeno vše nezbytné k zlepšení zdravotního stavu příjemce služby a v neposlední řadě právní jistotu v případě, že jedna nebo druhá strana bude s výsledkem nespokojena. Kapitoly o právech a povinnostech pacienta a poskytovatelů zdravotní péče reflektují změny a novinky, které zákon o zdravotních službách přináší. V následující kapitole je pak podán další vývoj, kterým tento zákon prošel, stejně jako žádost na jeho úplné zrušení, podaná k ústavnímu soudu a rozhodnutí k této i dalším žádostem. Nelze nedodat, že ať již velké kodifikace rozsáhlých oblastí práva, jako například občanské, či trestní právo, tak i zdravotnické právo jako velmi citlivá oblast při jakékoli změně, či návrhu prochází svými „porodními bolestmi“. Na druhou stranu praxe dokládá, zda je či není změna opodstatněná a v neposlední řadě nutnost kompletní revize téměř 50 let starého předpisu (zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu) je zcela zřejmá. Již několik let před přijetím novely zdravotnického práva se začalo pracovat na rekodifikaci práva občanského, v době obhajoby této práce by měl být nový občanský zákoník již v platnosti. Poslední kapitola je věnována právě tomuto očekávanému právnímu stavu a možným kolizním situacím, ke které v ustanoveních zákona o zdravotních službách a občanského zákoníku může dojít. V této práci jsem chtěl podat přehled o změnách v právech a povinnostech účastníků systému poskytování zdravotní péče, které nové zákony přináší. Upozornit na situace, kdy 58

partnerský vztah těchto subjektů bývá narušen. Poskytování zdravotních služeb je velmi citlivá oblast, zajištění práv obou stran tohoto vztahu, stejně jako přesné vymezení jejich povinností je nezbytné k předcházení kolizních situací, či vzniku škody. Závěrem nelze nedodat, že většině nedorozumění, či sporů v procesu poskytování zdravotní péče lze předejít slušnou a upřímnou komunikací obou stran, důvěrou v poskytovatele, stejně jako úctou a etickému přístupu k příjemci zdravotní služby.

13. Resumé Bakalárska práca reaguje na zmenu právnej úpravy v oblasti zdravotníckeho práva. To zahrňuje celý rad predpisov, ktoré sa viažu k poskytovaniu zdravotnej starostlivosti a služieb a celkovo k zdravotníctvu. V práci som sa predovšetkým zameral na zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). V úvodnej časti som sa zaoberal vysvetlením základných pojmov, ako je zdravotná starostlivosť, zdravotná služba, jej druhy a formy tak, ako sú špecifikované v zákone. Tieto špecifikácie sú veľmi podrobné a predstavujú právny rámec nielen pre delenie, ale aj pre informácie príjemcovi zdravotných služieb, na akú má zo svojho zákonného poistenia nárok, o čom pojednáva kapitola venujúca sa zdravotným poisťovniam. Vyššie uvádzaný zákon je totiž prvým krokom k novelizácii ďalších právnych predpisov a úprave finančnej stránky systému poskytovania zdravotných služieb. Očakávaným riešením nedostatku financií v rezorte zdravotníctva je úvaha o spoluúčasti pacientov za poskytovanie zdravotných služieb a v tom prípade je esenciálnou podmienkou stanovenie služieb, ktoré budú hradené zo zákonného zdravotného poistenia a ktoré budú za úhradu, či už plnú, alebo napríklad formou súkromného pripoistenia. V kapitole o poskytovateľoch zdravotných služieb som stručne zhrnul zmeny úpravy, ku ktorým v rámci poskytovania služieb došlo s ohľadom na práva a povinnosti týchto subjektov. Rovnakým spôsobom som pojal i stať o príjemcoch zdravotných služieb. Zmena autoritatívneho vzťahu zdravotník – pacient, ktorá u nás do značnej miery prevládala, sa postupom času mení. Pacient sa stáva stále viac partnerom v systéme poskytovania zdravotnej starostlivosti a jeho úloha ako spolurozhodovateľa rastie. Zákon o zdravotných službách upravuje podmienky, za akých okolností je možné zdravotnú starostlivosť a služby poskytnúť a za akých podmienok to možné nie je, s dôrazom na vlastné rozhodnutie pacienta, či osoby jej zastupujúcej. Je nutné podotknúť, že i napriek tomu, že sa pozícia pacienta posilňuje, vždy 59

zostane oproti zdravotníkovi v submisívnom postavení, je to slabšia strana vzťahu zdravotník – pacient, a preto je jeho právna ochrana a záruky úplne na mieste. Pramene zdravotníckeho práva zasahujú do všetkých oblastí, ako ústavných noriem, zákonných a podzákonných predpisov, tak aj do medzinárodného práva, listín a dohôd, ktorými je Česká republika viazaná. Ďalej je objasnený pojem „lege artis“, jeho hlavná myšlienka a zmeny, ktorými si za niekoľko tisícročí tento základný medicínsky princíp prešiel, a to ako z dôvodov spoločenských, finančných, etických i právnych. Je objasnený i rozdielny princíp poskytnutia zdravotnej starostlivosti „lege artis“ občanom Českej republiky a Európskej Únie. Bližšie a podrobnejšie je rozobraná zdravotnícka dokumentácia a súhlas, resp. nesúhlas pacienta s poskytnutím zdravotnej služby. Presné a dôkladné vedenie zdravotníckej dokumentácie zaisťuje ako poskytovateľom zdravotných služieb, tak príjemcom istotu, že bolo vykonané všetko nevyhnutné k zlepšeniu zdravotného stavu príjemcu služby a v neposlednom rade právnu istotu v prípade, že jedna alebo druhá strana bude s výsledkom nespokojná. Kapitoly o právach a povinnostiach pacienta a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti reflektujú zmeny a novinky, ktoré zákon o zdravotných službách prináša. V nasledujúcej kapitole je podaný ďalší vývoj, ktorým tento zákon prešiel, rovnako ako žiadosť na jeho úplné zrušenie, podaná na ústavný súd a rozhodnutie k tejto i ďalším žiadostiam. Nemožno nedodať, že či už veľké kodifikácie rozsiahlych oblastí práva, ako napríklad občianske, či trestné právo, tak i zdravotnícke právo ako veľmi citlivá oblasť pri akejkoľvek zmene, či návrhu prechádzajú svojimi „pôrodnými bolesťami“. Na druhej strane prax dokladá, či je alebo nie je zmena opodstatnená a v neposlednom rade nutnosť kompletnej revízie takmer 50 rokov starého predpisu (zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu) je úplne zrejmá. Už niekoľko rokov pred prijatím novely zdravotníckeho práva sa začalo pracovať na rekodifikácií občianskeho práva, v dobe obhajoby tejto práce by mal byť nový občiansky zákonník už v platnosti. Posledná kapitola je venovaná práve tomuto očakávanému právnemu stavu a možným kolíznym situáciám, ku ktorým v ustanoveniach zákona o zdravotných službách a občianskeho zákonníka môže dôjsť. V tejto práci som chcel podať prehľad o zmenách v právach a povinnostiach účastníkov systému poskytovania zdravotnej starostlivosti, ktoré nové zákony prinášajú a upozorniť na situácie, kedy partnerský vzťah týchto subjektov býva narušený. Poskytovanie zdravotných služieb je veľmi citlivá oblasť, zaistenie práv oboch strán tohto vzťahu, rovnako ako presné vymedzenie ich povinností je nevyhnutné kvôli predchádzaniu kolíznym 60

situáciám, či vzniku škody. Na záver je nutné dodať, že väčšine nedorozumení či sporov v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti je možné predísť slušnou a úprimnou komunikáciou oboch strán, dôverou v poskytovateľa, rovnako ako úctou a etickým prístupom k príjemcovi zdravotnej služby.

14. Seznam použité literatury Knižní zdroje 1

CÍSAŘOVÁ, D.; SOVOVÁ, O.: Trestní právo a zdravotnictví. Praha: Orac, 2000. s.

189. ISBN 80-86199-09-6. 2

CÍSAŘOVÁ, D. SOVOVÁ, O. Trestní právo a zdravotnictví. 2., upr. a rozš. vyd.

Praha: Orac, 2004, s. 183, ISBN 80-861-9975-4. 3

KINCL, J. URFUS, V. SKŘEJPEK, M. Římské právo. 1. vydání Praha: Nakladatelství

C.H.Beck, 1995. s. 386. ISBN 80-7179-031-1. 4

KŘEPELKA, F. Evropské zdravotnické právo. 1. vyd. Praha: Orac, 2004. s. 135.

ISBN 80-86199-82-7. 5

MUNZAROVÁ, M., Vybrané kapitoly z lékařské etiky III. Brno: vydala Masarykova

univerzita, 2000. s 6-7. 6

MUNZAROVÁ, M. Zdravotnická etika od A do Z. Praha: Nakladatelství Grada

Publishing, 2005, s. 15. 7

OSTRÁ, Z., Proplácení zdravotní péče vyhledané v zahraničí v právu ES, diplomová

práce, ESF MU 2007. 8

POLICAR, R. Zdravotnická dokumentace v praxi. Praha: Grada Publishing, 2010. s.

224. ISBN 978-80-247-2358-7. 9

SOVOVÁ, O.: Zdravotnická praxe a právo. Praha: Leges, 2011. s. 304. ISBN 978-80-

87212-72-1. 10

TĚŠINOVÁ, J., ŽĎÁREK, R., POLICAR, R. Medicínské právo. 1. vydání, Praha: C.

H. Beck, 2011. 448 s. ISBN 978-80-7400-050-8.

Články: 1

MACH, J. K problematice kriminalizace lékařů v České republice. Zdravotnictví a

právo. 2011, roč. XV., č. 11. s. 25 – 26. ISSN 1211-6432.

61

2

MACH, J. Informovaný nesouhlas. Tempus medicorum. Časopis České lékařské

komory, 2012, roč. 21, č. 11. s. 34-36. ISSN 1214-7524. 3

MACH, J. Vítězství komory u Ústavního soudu. Tempus medicorum. Časopis České

lékařské komory, 2012, roč. 21, č. 12. s. 3-6. ISSN 1214-7524. 4

MACH, J. Nový občanský zákoník a zdravotnictví. Tempus medicorum. Časopis České

lékařské komory, 2013, roč. 22, č. 11. s. 20-25 ISSN 1214-7524. 5

UHEREK, P. Povinná mlčenlivost a přístup ke zdravotnické dokumentaci.

Zdravotnictví a právo. 2011, roč. XV., č. 11. s. 12 – 16. ISSN 1211-6432. 6

UHEREK, P. Obecně k právní úpravě výjimek z povinné mlčenlivosti zdravotnických

pracovníků v zákoně o zdravotních službách a k některým nově upraveným výjimkám. Zdravotnické fórum. 2012, 4/2012. s. 31 – 34. ISSN 1804-9664. 7

VONDRÁČEK, L., BOUŠKA, I. Základy zdravotnického práva. Praha: Nakladatelství

Karolinum, 2004. s. 18. ISSN 1211-6432.

Právní předpisy: 1

Etický kodex České lékařské komory

2

Ústavní zákon č. 1/1993 Sb., Ústava České republiky

3

Ústavní zákon č. 2/1993 Sb. ve znění ústavního zákona č. 162/1998 Sb., Listina

základních práv a svobod. 4

Sdělení Federálního ministerstva zahraničních věcí č. 537/1990 Sb., o sjednání

Úmluvy o léčebně preventivní péči a dávkách v nemoci (č. 130) 5

Sdělení federálního ministerstva zahraničních věcí č. 104/1991 Sb., o Úmluvě o

právech dítěte 6

Sdělení federálního ministerstva zahraničních věcí č. 209/1992 Sb., o sjednání

Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod ve znění protokolů č. 3, 5 a 8, ve znění sdělení č. 41/1996 Sb., č. 243/1998 Sb. a č. 114/2004 Sb. mezinárodních smluv 7

Sdělení ministerstva zahraničních věcí č. 14/2000 Sb. mezinárodních smluv, o

Evropské sociální chartě. 8

Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 96/2001 Sb. mezinárodních smluv, o přijetí

Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně 9

Vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 440/2001 Sb., o odškodnění bolestného a

ztížení společenského uplatnění 62

10

Vyhláška č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a

regulačních omezení pro rok 2013, vydaná ministerstvem zdravotnictví 31. 12. 2012 11

Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci.

12

Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu.

13

Zákon č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství.

14

Zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a

České lékárnické komoře, ve znění pozdějších předpisů. 15

Zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění (v roce 1997 nahrazen

zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 16

Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně

17

Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění

18

Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních

pojišťovnách 19

Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů.

20

Zákon o č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů.

21

Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých

souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů 22

Zákon č. 164/2001 Sb., o přírodních léčivých zdrojích, zdrojích přírodních

minerálních vod, přírodních léčebných lázních a lázeňských místech a o změně některých souvisejících zákonů (lázeňský zákon), ve znění pozdějších předpisů. 23

Zákon č. 285/2002 Sb., transplantační zákon, ve znění pozdějších předpisů.

24

Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a

specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů. 25

Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu

nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů. 26

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování

(zákon o zdravotních službách). 27

Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách.

28

Zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě.

29

Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník

63

Judikatura 1

Nález Ústavního soudu ČR ze dne 27. 11. 2012, sp. zn. Pl. ÚS 1/2012

2

Rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 30. 8. 2011, sp. zn. 25 Cdo 3562/2009

3

Usnesení Nejvyššího soudu ze dne 20. 3. 2005 sp. zn. 7 Tdo 219/2005

4

Usnesení Nejvyššího soudu ze dne 10. 12. 2008 čj. 8 Tdo 1421/2008

Elektronické prameny: 1

BELOHRADOVÁ J., Několik poznámek k pojmu pacient, Zdravotnictví a právo,

2008-06, [cit. 2008-08-09]dostupné v mediální databázi http://www.lexisnexis.cz 2

CONSTITUTION OF THE WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Health

Organization

[online].

Aktualizováno

2013,

z:

3

Encyklopedie Wikipedia, [cit. 2013-11-14]dostupné na http://cs.wikipedia.org

4

MACH, J., Co je péče „lege artis“ a kdo to posoudí? Medicinskepravo.cz, 2007, [cit.

2010-03-23] Dostupné z: http://www.medicinskepravo.cz/2007/11/co-je-pece-lege-artis-kdoto-posoudi.html 5

ŠVEHELKA, M., Paciente, znáš svá práva? Padesatpetplus.cz, [cit. 2010-0321]

Dostupné: z http://www.padesatpetplus.cz/cs/site/zdravi/poradna/paciente_znas_sva_prava.ht ml 6

SEJKORA, J., Když bude lékařům poroučet laik, vrátíme se do středověku, publ. 24. 8.

2011, dostupné http://zdravi.e15.cz 7

TĚŠÍNOVÁ, J., Základní předpoklady výkonu lékařského povolání a vedení soukromé

praxe, Zdravotnictví a právo, 2007-04, [cit .2008-08-09]dostupné v mediální databázi http://www.lexisnexis.cz

64