Pályázati Adat- és Értékelőlap

Pályázati Adat- és Értékelőlap IFMSA cseregyakorlat-pótpályázathoz 2010/2011 Pályázat leadásának időpontja: 2011. Július 1. 15:00 - 19:00 között! MOE SZHB irodában

(Az alábbi adatokat a cseregyakorlat koordinátorok töltik ki!) Név:

........................................................

Évfolyam: .............. Csoport: .............. Pontszám: .............

Egészséget építünk! -1-

Személyes adatok Név: ............................................... évfolyam:.......................................... Értesítési cím: ................................... csoportszám: ..................................... ......................................................... állampolgárság: ................................. ......................................................... anyanyelv: ....................................... Telefonszám: .................................... útlevélszám: ...................................... E-mail cím: ...................................... útlevél érvényessége: .........................

Páros utazás Szeretnél-e párban utazni valakivel?

Igen



nem



Ha igen, kivel (csak egy személy jelölhető)?: .............................................................. A pályázati helyek elosztásánál a páros utaztatásra vonatkozó szabályok értelmében melyik elbírálást szeretnétek? pontátlagolás



elosztás utáni közös megegyezés



Fontos! Kérlek jelezd minél hamarabb, a pályázat leadásának időpontja előtt, hogy melyik országba szeretnél utazni (lásd 23. oldal) az alábbi e-mail címen: [email protected] az e-mailnek tartalmaznia kell:

teljes név jelenlegi évfolyam mobil szám a választott ország neve

Ne várj a beadási határidőig!


Igazolások (A pályázó tölti ki!) MOE tagság



TDK igazolások



Tanulói jogviszony (ált. orv.)



mentőzés



Szakfordító-képzés



ápolási munka



Nyelvvizsga bizonyítvány(ok)



demonstrátori tevékenység



Önéletrajz angol nyelven



HÖK tevékenység



Motivációs levél angol nyelven



MOE tevékenység



Útlevél fénymásolata



prevenciós előadás



egyéb hallgatói munka (ld. VIII.)



Teddy Maci kórház



Utolsó két lezárt félév tan. átlagai



sport tevékenység



4 db igazolványkép



egyetemi énekkar




Nyilatkozat a pályázónak 1. A részvételi díj 30000 Ft, amit a pályázati eredmények kihirdetésétől számított 1 hónapon belül egy összegben később megjelölt időpontokban kell befizetni. Amennyiben ez nem történik meg, a pályázat érvényét veszti. 2. A befizetett összeg a cseregyakorlat meg nem valósulása esetén sem igényelhető vissza. 3. Elnyert pályázat esetén az elnyert ország cserefeltételeiben - a pályázat leadásakor beadott dokumentumokon felül- megjelölt dokumentumok (ld. http://www.ifmsa.net/public/

ecscopeselect.php) leadásának határideje a későbbiekben kerül megnevezésre. Ennek elmulasztása esetén a pályázat érvényét veszti! 4. A választott országon belül a végleges várost az adott ország Nemzetközi Cseregyakorlat Felelőse (NEO) jelöli meg, ennek módosítása nem tartozik a Szegedi Helyi Bizottság hatáskörébe. 5. A vízummal és az utazással kapcsolatos tennivalók és költségek a kiutazót terhelik. 6. Az utazás megkezdése előtt kötelező utazási-, poggyász- és balesetbiztosítást kötni. 7. A kiutazás a pályázat meghirdetésekor aktuális tanév április 1-től a következő tanév március 31-ig lehet esedékes kivéve, ha a pályázó végzős, mert ebben az esetben az aktuális tanév április 1-től a diploma átvételét követően legkésőbb 6 hónapon belül teljesíthető a cseregyakorlat, később nem. 8. Elnyert pályázat elmaradásáról a kiutazó köteles erről írásban értesíteni az országos vagy a helyi cseregyakorlat koordinátort. Ennek elmaradása esetén a következő évi pályázati elbírálásánál pontok kerülnek levonásra. 9. A pályázat leadásakor a pályázat elbírálásához, pontozásához, a pályázati helyek elosztásához szükséges minden dokumentumot, igazolást átadtam a MOE SZHB helyi cseregyakorlat koordinátorának, vagy helyi cseregyakorlat koordinátor asszisztensének. Tudomásul veszem, hogy a pályázat leadása után további, a pályázat elbírálása szempontjából fontos dokumentumok nem adhatók le!

A nyilatkozatban foglaltakat tudomásul veszem, magamra nézve kötelező érvényűnek tekintem, és fenntartás nélkül teljesítem.

Dátum: ........................................

.................................................. pályázó saját kezű aláírása


Nyilatkozat a pályázatot átvevőnek 1. A pályázatot átveheti a MOE SZHB kimenő helyi cseregyakorlat koordinátora, kimenő

helyi cseregyakorlat koordinátor asszisztense, bejövő cseregyakorlat

koordinátora, bejövő cseregyakorlat koordinátor asszisztense. 2. Nem feltétlenül annak kell pontoznia a pályázatot, aki azt átvette. A pályázatot pontozhatja a MOE SZHB kimenő helyi cseregyakorlat koordinátora, kimenő helyi cseregyakorlat koordinátor asszisztense, bejövő cseregyakorlat koordinátora, bejövő cseregyakorlat koordinátor asszisztense. 3. Adott esetben (ha a pályázó a MOE SZHB k imenő helyi cseregyakorlat koordinátora, vagy

kimenő

helyi

cseregyakorlat

koordinátor

asszisztense,

vagy

bejövő

cseregyakorlat koordinátora, vagy bejövő cseregyakorlat koordinátor asszisztense), akkor a pályázatot a MOE SZHB elnökének kell pontoznia. 4. Kijelentem, hogy ezt a pályázatot minden, a pályázó által átadott dokumentummal, igazolással együtt átvettem. A pályázat hiánytalanságát személyesen ellenőriztem. A pályázat esetleges hiányossága(i) esetén a pályázó figyelmét felhívtam a hiányosság(ok)ra. A pályázat hiányossága esetén a pályázó eldöntheti, hogy a hiányosság(ok) ellenére átadja a pályázatot, de ezután a hiányosságok pótlása nem engedélyezett, vagy egy későbbi időpontban (a beadási határidőig) adja át a pályázatot. 5. A pályázat átvételét követően semmilyen dokumentumot ne m fogadok el, ami a pályázat elbírálását befolyásolhatná.

Dátum: ........................................ A pályázat átvevőjének saját kezű aláírása: .................................................. Bálint Lenke bejövő helyi cseregyakorlat koordinátor LEO-in


..................................................... Szelezsán Dávid kimenő helyi cseregyakorlat koordinátor LEO-out

.................................................. Rácz Attila Bejövő helyi cseregyakorlat koordinátor Assisztens LEO-in assistant

..................................................... Vörös Krisztina kimenő helyi cseregyakorlat koordinátor asszisztens LEO-out assistant

.................................................. Zelenyánszki Márk Bejövő helyi cseregyakorlat koordinátor Assisztens LEO-in assistant

..................................................... Altorjay Ábel MOE SZHB elnök

P.H.


Pontozás I. Tanulmányi eredmény

Pont:

Utolsó lezárt aktív félév súlyozott átlaga:

/75

.................

Utolsó előtti lezárt aktív félév súlyozott átlaga: ................. Az SZTE ÁOK Tanulmányi Osztálya által kiadott igazolás alapján! II. Nyelvvizsga

Pont:

/55

(A pályázat benyújtásához nem szükséges angol nyelvvizsga) Általános Nyelvvizsga

/43 pont

nyelv: .................................................. nyelv:..................................................... fok:....................................................... fok:........................................................ típus:................................................... típus:..................................................... bizonyítvány szám:............................. bizonyítvány szám:................................





Szakmai nyelvvizsga:

/12 pont


Csak a Magyar Köztársaság által államilag elismert nyelvvizsgák számítanak!

III. TDK tevékenység

Pont:

/45

Igazolt TDK tevékenység: Intézet 1:

.............................................................................................................. ..............................................................................................................

Igazolt félévek száma: Intézet 2:

..............

.............................................................................................................. ..............................................................................................................

Igazolt félévek száma:

..............


Intézet 3:

.............................................................................................................. ..............................................................................................................

Igazolt félévek száma:

..............

Párhuzamosan több intézetnél folytatott TDK-tevékenységnél adott időszakra csak egy intézet igazolását fogadjuk el! TDK konferencia: Helyi (megnevezés):

..................................................................................................

Évszám: ....................... Előadás címe: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Elért helyezés: ....................... Helyi (megnevezés):

..................................................................................................

Évszám: ....................... Előadás címe: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Elért helyezés: .......................

Helyi (megnevezés):

..................................................................................................

Évszám: ....................... Előadás címe: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Elért helyezés: .......................


Országos (megnevezés): ............................................................................................... Évszám: ....................... Előadás címe: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Elért helyezés: ....................... Országos (megnevezés): ............................................................................................... Évszám: ....................... Előadás címe: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Elért helyezés: ....................... Nemzetközi (megnevezés): ........................................................................................... Évszám: ....................... Előadás címe: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Elért helyezés: ....................... Nemzetközi (megnevezés): ........................................................................................... Évszám: ....................... Előadás címe: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Elért helyezés: ....................... Szakmai konferencia -magyarul- (megnevezés): ..................................................... Évszám: .......................... Előadás címe: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Első- vagy társszerző: ..............

Egészséget építünk! - 10 -

Elért helyezés: ............................. Szakmai konferencia -magyarul- (megnevezés): ..................................................... Évszám: ................................. Előadás címe: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Első- vagy társszerző: ................. Elért helyezés: ............................. Szakmai konferencia -angolul- (megnevezés): Évszám: ........................... Előadás címe: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Első- vagy társszerző: ............... Elért helyezés: ........................... Poszter (konferencia megnevezése):

....................................................................

Évszám: ....................... poszter címe: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Elért helyezés: ....................... Poszter (konferencia megnevezése):

....................................................................

Évszám: ....................... poszter címe: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Elért helyezés: .......................


Poszter (konferencia megnevezése):

....................................................................

Évszám: ....................... poszter címe: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Elért helyezés: .......................

Cikk (szaklap megnevezése):

......................................................................................

Évszám / hó: ....................... cikk címe: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Cikk (szaklap megnevezése):

......................................................................................

Évszám / hó: ....................... cikk címe: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Cikk (szaklap megnevezése):

......................................................................................

Évszám / hó: ....................... cikk címe: .............................................................................................................. ..............................................................................................................

IV. Demonstrátori tevékenység (IV. és V. kategóriában max. 20 pont) Pont: Intézet 1:

/20

.......................................................................................................................... ..........................................................................................................................

Igazolt félévek száma: .................


Intézet 2:

.......................................................................................................................... ..........................................................................................................................

Igazolt félévek száma: ................. V. Mentőzés, ápolási munka Mentőzés Munkahely: .................................................................................................................... Időtartam: .................................................................................................................... Ápolási munka Munkahely: .................................................................................................................... Időtartam: .................................................................................................................... VI. HÖK tisztség

Pont: /20

HÖK elnök

évek száma:

...........

alelnök

évek száma:

...........

bizottság vezető

évek száma:

........... biz. megnevezése: ...................................

bizottsági tag

évek száma:

........... biz. megnevezése: ...................................

ISUS tisztség

évek száma:

........... biz. megnevezése: ...................................

Csak az SZTE ÁOK HÖK által kiadott igazolást fogadjuk el!

VII. MOE tisztség nemzetközi tisztség

Pont:

/40

tanév(ek): ................................

Tisztség megnevezése: ................................................................................ országos tisztség

tanév(ek): ................................


Tisztség megnevezése: ................................................................................ országos tisztség

tanév(ek): ................................

Tisztség megnevezése: ................................................................................ helyi tisztség

tanév(ek):

................................................................................

Tisztség megnevezése: ................................................................................ helyi tisztség

tanév(ek): ................................................................................

Tisztség megnevezése: ................................................................................ aktív tag

tanév(ek): ................................

VIII. Egyéb tevékenység

Pont:

Prevenciós előadás:

...........

alkalom

Teddy Maci Kórház:

...........

alkalom

Külügyi Est előadás (2007-től)

...........

alkalom

MOE szponzor szerzés

...........

db szponzor

Évfolyam tisztségviselő

...........

tanév(ek)

Kollégiumi DB-tag

...........

tanév(ek)

Sport tevékenység

...........

tanév(ek)

Medikus Kupa

...........

helyezés

Egyetemi énekkar

...........

tanév(ek)

Universitas Szimfónikus Zenekar

...........

tanév(ek)


/100

A MOE által szervezett egésznapos programokon való aktív részvétel (lásd pályázati pontrendszer): Program:.......................... részvételek száma: ................. ideje (év): ............. Program:.......................... részvételek száma: ................. ideje (év): ............. Program:.......................... részvételek száma: ................. ideje (év): ............. Program:.......................... részvételek száma: ................. ideje (év): ............. Program:.......................... részvételek száma: ................. ideje (év): ............. Program:.......................... részvételek száma: ................. ideje (év): ............. Program:.......................... részvételek száma: ................. ideje (év): ............. Program:.......................... részvételek száma: ................. ideje (év): ............. Program:.......................... részvételek száma: ................. ideje (év): ............. Program:.......................... részvételek száma: ................. ideje (év): .............

Kapcsolattartó személy év/hó:

................................ hét/nap:

..............

év/hó:

................................ hét/nap:

..............

év/hó:

................................ hét/nap:

..............

év/hó:

................................ hét/nap:

..............

év/hó:

................................ hét/nap:

..............

év/hó:

................................ hét/nap:

..............

Aláhúzással jelöld, hogy a hetek vagy a napok számát fogod leírni! (lásd pontrendszer)


IX. Szakfordító képzés, Kommunikátor képzés Sikeres záróvizsgával rendelkezik:

igen

Jelenleg aktív féléven van:

Pont:

/8

Pont:

/-40

nem

igen

nem

X. Előző IFMSA cseregyakorlatok

Csak a teljesített IFMSA cseregyakorlatok számítanak! A csere TDK és más csereprogramban teljesített gyakorlatok száma nem! .......................

Alkalom

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent említett adatok megfelelnek a valóságnak.

Dátum: ........................................

.................................................. pályázó saját kezű aláírása


ÖSSZESEN: Dátum: ........................................ .................................................. Bálint Lenke bejövő helyi cseregyakorlat koordinátor LEO-in






P.H.


További tudnivalók Az érvényes pályázat feltételei: 1) Érvényes MOE tagság 2) Érvényes, aktív hallgatói jogviszony az SZTE ÁOK-n 3) A pályázó legalább harmadéves orvostanhallgató 4) Helyesen kitöltött pályázati adat- és értékelőlap 5) Igazolások (vagy azok fénymásolatainak) hiánytalan jelentléte. Minden, a pályázatban leírt pontot érő elemet igazolni kell: a) Tanulmányi átlagról szóló igazolás b) Nyelvvizsga bizonyítvány fénymásolata (csak JPEG formátumban –scan-) c) MOE, HÖK, ill. egyéb hallgatói szervezetben végzett tevékenység igazolása d) TDK, demonstrátori munka, ápolási munka, mentőzés igazolása e) Sport tevékenység, énekkar igazolása f) Minden más olyan igazolás, ami a pályázati adat- és értékelőlap alapján pontot érhet g) szakfordítói, kommunikátori képzésről szóló igazolás (opcionális) 6) Pontot érő igazolásokon kívül csatolni kell: a) MOE tagság igazolása b) Tanulói jogviszony igazolása (azonos a tan. átlagról szóló igazolással) c) 4 db igazolványkép, illetve egy JPEG formátumú igazolványkép (scan)


d) Angol nyelvű önéletrajz és motivációs levél DOC vagy PDF formátumban, nem kinyomtatva. e) Útlevél adat oldala JPEG formátumban (scan) f) Személyi igazolvány fénymásolata JPEG formátumban (scan) 7) A pontokon változtatás a pontok elfogadása után nem lehetséges! 8) Későn beadott, vagy hiányos pályázatot nem fogadunk el!

Pontok elfogadása A pályázatomra a pontrendszer alapján adott pontokat elfogadom. Tudomásul veszem, hogy a pontok elfogadása módosítására nincs lehetőség!

után azok

utólagos

Tudatában vagyok annak, hogy a pontok elfogadása előtt jogomban áll pontjaimat megismerni, és adott esetben panasszal élni kapott pontjaimmal kapcsolatban, amit első körben e pályázati- és értékelőlap hátoldalán tehetek meg. Második körben a MOE SZHB elnökénél. A panaszolt pályázatok újrapontozása két tisztségviselő végzi azok közül, akik eleve jogosultak valamely pályázat pontozására, de egyik sem azonos az eredeti pontozóval!

Dátum: ........................................................

........................................................... pályázó saját kezű aláírása


Panaszlap A pontozással kapcsolatos panasz(ok) leírása:

pályázó saját kezű aláírása


Az újrapontozás során megállapított pontok:

ÖSSZESEN: Dátum: ........................................

.................................................. Bálint Lenke bejövő helyi cseregyakorlat koordinátor LEO-in






P.H.

Pályázat leadásának időpontja: 2011. Július 1. 15:00 - 19:00 között! MOE SZHB irodában


További információk Kontaktsze mélyek: LEO-in koordinátor:

Szelezsán Dávid

+36/30 655-8321 [email protected]

LEO-out koordinátor:

Bálint Lenke


MOE SZHB elnök:

Altorjay Ábel


További információkat találhats z az alábbi honlapokon is: MOE hivatalos honlapja:

http://www.humsirc.hu/

MOE SZHB hivatalos honlapja:

http://szeged.humsirc.hu/

IFMSA hivatalos honlapja (lásd SCOPE):

http://www.ifmsa.org/

Információk a megpályázható országokról:

http://www.ifmsa.net/public/ecscopeselect.php


Országok

ország

helyek száma

Brazília

5

Ghána

2

Indonézia

1

Libanon

2

Mexikó

5

Tunézia

10

A keretszámok és a helyszínek nem véglegesek, a MOE SZHB a változtatás jogát fönntartja!


Pályázati Adat- és Értékelőlap

Recommend Documents