Pályázati Adat- és Értékelőlap

Pályázati Adat- és Értékelőlap IFMSA cseregyakorlat-pályázathoz 2012/2013

(Az alábbi adatokat a cseregyakorlat koordinátorok töltik ki!) Név:

........................................................

Évfolyam: .............. Csoport: .............. Pontszám: .............

Egészséget építünk! -1-

Személyes adatok Név: ................................................... évfolyam: ............................................. Értesítési cím: ...................................... csoportszám: ........................................ ............................................................. állampolgárság: .................................... ............................................................. anyanyelv: ........................................... Telefonszám: ....................................... útlevélszám: ......................................... E-mail cím: ........................................ útlevél érvényessége: ...........................

Páros utazás Szeretnél-e párban utazni valakivel?

Igen



nem



Ha igen, kivel (csak egy személy jelölhető)?: ....................................................... A pályázati helyek elosztásánál a páros utaztatásra vonatkozó szabályok értelmében melyik elbírálást szeretnétek? pontátlagolás



elosztás utáni közös megegyezés




Igazolások (A pályázó tölti ki!) MOE tagság



TDK igazolások



Tanulói jogviszony (ált. orv.)



mentőzés



Szakfordító-képzés



ápolási munka



Nyelvvizsga bizonyítvány(ok)



demonstrátori tevékenység



Önéletrajz angol nyelven



HÖK tevékenység



Motivációs levél angol nyelven



MOE tevékenység



Útlevél fénymásolata



prevenciós előadás



egyéb hallgatói munka (ld. VIII.)



Teddy Maci kórház



Utolsó két lezárt félév tan. átlagai



sport tevékenység



4 db igazolványkép



egyetemi énekkar




Nyilatkozat a pályázónak 1. A részvételi díj 31000 Ft, amit a pályázati eredmények kihirdetésétől számított 25 napon belül egy összegben később megjelölt időpontokban kell befizetni. Amíg a pályázó nem fizeti be a részvételi díjat, addig a Cseregyakorlat koordinátor nem küldi ki az IFMSA adatbázishoz szükséges regisztrációs kódot, amely a regisztrációs folyamat csúszását vonhatja maga után. Amennyiben ez nem történik meg, a pályázat érvényét veszti. 2. A cseregyakorlatra befizetett regisztrációs díj teljes egésze visszaigényelhető 2012. jan. 31-ig, amennyiben az utazás lemondása 2012. március 1-éig történik meg, abban az esetben a regisztrációs díj 50 % - a igényelhető vissza. A 2012. március 1-je után lemondott cseregyakorlati helyért befizetett regisztrációs díj nem igényelhető vissza. 3. Elnyert pályázat esetén az elnyert ország cserefeltételeiben - a pályázat leadásakor beadott dokumentumokon felül- megjelölt dokumentumok (ld. www.ifmsa.org) leadásának határideje 2011. december 15. Ennek elmulasztása esetén a pályázat érvényét veszti! 4. A választott országon belül a végleges várost az adott ország Nemzetközi Cseregyakorlat Felelőse (NEO) jelöli meg, ennek módosítása nem tartozik a Szegedi Helyi Bizottság hatáskörébe. 5. A vízummal és az utazással kapcsolatos tennivalók és költségek a kiutazót terhelik. 6. Az utazás megkezdése előtt kötelező utazási-, poggyász- és balesetbiztosítást kötni. 7. A kiutazás a pályázat meghirdetésekor aktuális tanév április 1-től a következő tanév március 31-ig lehet esedékes kivéve, ha a pályázó végzős, mert ebben az esetben az aktuális tanév április 1-től a diploma átvételét követően legkésőbb 6 hónapon belül teljesíthető a cseregyakorlat, később nem. 8. Elnyert pályázat elmaradásáról a kiutazó köteles erről írásban értesíteni az országos vagy a helyi cseregyakorlat koordinátort. Ennek elmaradása esetén a következő évi pályázati elbírálásánál pontok kerülnek levonásra. 9. A pályázat leadásakor a pályázat elbírálásához, pontozásához, a pályázati helyek elosztásához szükséges minden dokumentumot, igazolást átadtam a MOE SZHB helyi cseregyakorlat koordinátorának, vagy helyi cseregyakorlat koordinátor asszisztensének. Tudomásul veszem, hogy a pályázat leadása után további, a pályázat elbírálása szempontjából fontos dokumentumok nem adhatók le! 10. A kiutazott hallgató az adott országba való megérkezése első két napján köteles a Dékáni Hivatal részére küldeni egy e-mailt, amelyben leírja, hogy rendben megérkezett a


cseregyakorlat helyére. Továbbá hazaérkezése napján is köteles küldeni egy e-mailt, amelyben leírja, hogy biztonságban hazaérkezett.

A nyilatkozatban foglaltakat tudomásul veszem, magamra nézve kötelező érvényűnek tekintem, és fenntartás nélkül teljesítem.

Dátum: ...........................................

...................................................... pályázó saját kezű aláírása


Nyilatkozat a pályázatot átvevőnek 1. A pályázatot átveheti a MOE SZHB kimenő helyi cseregyakorlat koordinátora, kimenő helyi cseregyakorlat koordinátor asszisztense, bejövő cseregyakorlat koordinátora, bejövő cseregyakorlat koordinátor asszisztense. 2. Nem feltétlenül annak kell pontoznia a pályázatot, aki azt átvette. A pályázatot pontozhatja a MOE SZHB kimenő helyi cseregyakorlat koordinátora, kimenő helyi cseregyakorlat koordinátor asszisztense, bejövő cseregyakorlat koordinátora, bejövő cseregyakorlat koordinátor asszisztense. 3. Adott esetben (ha a pályázó a MOE SZHB kimenő helyi cseregyakorlat koordinátora, vagy

kimenő

helyi

cseregyakorlat

koordinátor

asszisztense,

vagy

bejövő

cseregyakorlat koordinátora, vagy bejövő cseregyakorlat koordinátor asszisztense), akkor a pályázatot a MOE SZHB elnökének kell pontoznia. 4. Kijelentem, hogy ezt a pályázatot minden, a pályázó által átadott dokumentummal, igazolással együtt átvettem. A pályázat hiánytalanságát személyesen ellenőriztem. A pályázat esetleges hiányossága(i) esetén a pályázó figyelmét felhívtam a hiányosság(ok)ra. A pályázat hiányossága esetén a pályázó eldöntheti, hogy a hiányosság(ok) ellenére átadja a pályázatot, de ezután a hiányosságok pótlása nem engedélyezett, vagy egy későbbi időpontban (a beadási határidőig) adja át a pályázatot. 5. A pályázat átvételét követően semmilyen dokumentumot nem fogadok el, ami a pályázat elbírálását befolyásolhatná.

Dátum: ........................................... A pályázat átvevőjének saját kezű aláírása: .................................................. Rácz Attila bejövő helyi cseregyakorlat koordinátor LEO-in


..................................................... Zelenyánszki Márk kimenő helyi cseregyakorlat koordinátor LEO-out

.................................................. Sűdy Roberta Bejövő helyi cseregyakorlat koordinátor Assisztens LEO-in assistant

..................................................... Gál Judit kimenő helyi cseregyakorlat koordinátor asszisztens LEO-out assistant

.................................................. Rétfalvi Eszter Bejövő helyi cseregyakorlat koordinátor Assisztens LEO-in assistant

..................................................... Borbás János MOE SZHB elnök

P.H.


Pontozás Tanulmányi eredmény

Pont:

Utolsó lezárt aktív félév súlyozott átlaga:

/75

...............

Utolsó előtti lezárt aktív félév súlyozott átlaga: ............... Az SZTE ÁOK Tanulmányi Osztálya által kiadott igazolás alapján! Nyelvvizsga

Pont:

/55

(A pályázat benyújtásához nem szükséges angol nyelvvizsga) Általános Nyelvvizsga

/43 pont

nyelv: .................................................. nyelv:..................................................... fok:....................................................... fok:........................................................ típus:................................................... típus:..................................................... bizonyítvány szám:............................. bizonyítvány szám:................................





Szaknyelvi nyelvvizsga:

/6 pont


Szakfordítóképzésben, Kommunikátorképzésben való részvétel:

/6 pont

államvizsga száma:……………………………………….. államvizsga kiállításának dátuma:……………………….

Csak a Magyar Köztársaság által államilag elismert nyelvvizsgák számítanak!

Szakmai tevékenység

Pont:

/60

Igazolt TDK tevékenység: Intézet 1:

.................................................................................................. ..................................................................................................

Igazolt félévek száma:

.............


Intézet 2:

.................................................................................................. ..................................................................................................


Intézet 3:

.............

.................................................................................................. ..................................................................................................


.............

Párhuzamosan több intézetnél folytatott TDK-tevékenységnél adott időszakra csak egy intézet igazolását fogadjuk el! TDK konferencia: Helyi (megnevezés):

.......................................................................................

Évszám: .................... Előadás címe: .................................................................................................. .................................................................................................. Elért helyezés: .................... Helyi (megnevezés):

.......................................................................................

Évszám: .................... Előadás címe: .................................................................................................. .................................................................................................. Elért helyezés: ....................

Helyi (megnevezés):

.......................................................................................

Egészséget építünk! - 10 -

Évszám: .................... Előadás címe: .................................................................................................. .................................................................................................. Elért helyezés: ....................

Országos (megnevezés): .................................................................................... Évszám: .................... Előadás címe: .................................................................................................. .................................................................................................. Elért helyezés: .................... Országos (megnevezés): .................................................................................... Évszám: .................... Előadás címe: .................................................................................................. .................................................................................................. Elért helyezés: .................... Nemzetközi (megnevezés): ................................................................................. Évszám: .................... Előadás címe: .................................................................................................. .................................................................................................. Elért helyezés: .................... Nemzetközi (megnevezés): ................................................................................. Évszám: .................... Előadás címe: .................................................................................................. .................................................................................................. Elért helyezés: ....................


Szakmai konferencia -magyarul- (megnevezés): ............................................... Évszám: .......................... Előadás címe: .................................................................................................. .................................................................................................. Első- vagy társszerző: .............. Elért helyezés: ............................. Szakmai konferencia -magyarul- (megnevezés): ............................................... Évszám: ................................. Előadás címe: .................................................................................................. .................................................................................................. Első- vagy társszerző: ................. Elért helyezés: ............................. Szakmai konferencia -angolul- (megnevezés): Évszám: ........................... Előadás címe: .................................................................................................. .................................................................................................. Első- vagy társszerző: ............... Elért helyezés: ........................... Poszter (konferencia megnevezése):

............................................................

Évszám: .................... poszter címe: .................................................................................................. .................................................................................................. Elért helyezés: .................... Poszter (konferencia megnevezése):

............................................................

Évszám: ....................


poszter címe: .................................................................................................. .................................................................................................. Elért helyezés: ....................

Poszter (konferencia megnevezése):

............................................................

Évszám: .................... poszter címe: .................................................................................................. .................................................................................................. Elért helyezés: ....................

Cikk (szaklap megnevezése):

.............................................................................

Évszám / hó: .................... cikk címe: .................................................................................................. .................................................................................................. Cikk (szaklap megnevezése):

.............................................................................

Évszám / hó: .................... cikk címe: .................................................................................................. .................................................................................................. Cikk (szaklap megnevezése):

.............................................................................

Évszám / hó: .................... cikk címe: .................................................................................................. ..................................................................................................


Demonstrátori tevékenység, mentőzés, ápolási munka Intézet 1:

Pont:

/15

............................................................................................................. .............................................................................................................

Igazolt félévek száma: ...............

Intézet 2:

............................................................................................................. .............................................................................................................

Igazolt félévek száma: ............... Mentőzés Munkahely: ....................................................................................................... Időtartam: ....................................................................................................... Ápolási munka Munkahely: ....................................................................................................... Időtartam: .......................................................................................................

Hallgatói Tevékenység

pont:

/170

Hallgatói Önkormányzatban végzett munka

pont:

/35

HÖK tisztségek:

pont:

/20

HÖK elnök

évek száma:

..........

alelnök

évek száma:

..........

bizottság vezető

évek száma:

.......... biz. megnevezése: ...............................

ISUS tisztség

évek száma:

.......... biz. megnevezése: ...............................

Csak az SZTE ÁOK HÖK által kiadott igazolást fogadjuk el!


Hallgató aktivitás: Kollégiumi DB-tag

..........

tanév(ek)

Évfolyam tisztségviselő

..........

tanév(ek)

Sport tevékenység

..........

tanév(ek)

Universitas Szimfónikus Zenekar

..........

tanév(ek)

Egyetemi énekkar

..........

tanév(ek)

Medikus Kupa

...........

helyezés

Magyar Orvostanhallgatók Egyesületében végzett munka

pont:

/15

pont:

/135

MOE tisztség nemzetközi tisztség

tanév(ek): .............................

Tisztség megnevezése: ........................................................................ országos tisztség

tanév(ek): .............................

Tisztség megnevezése: ........................................................................ országos tisztség

tanév(ek): .............................

Tisztség megnevezése: ........................................................................ helyi tisztség

tanév(ek):

........................................................................

Tisztség megnevezése: ........................................................................ helyi tisztség

tanév(ek): ........................................................................

Tisztség megnevezése: ........................................................................


MOE tevékenység Prevenciós előadás:

..........

alkalom

Teddy Maci Kórház:

..........

alkalom

Elsősegály Munka

………

alkalom

MOE szponzor szerzés

..........

A MOE által szervezett egésznapos programokon való aktív részvétel (lásd pályázati pontrendszer): Program:..........................státusz:

............................. ideje (év): .............

Program:..........................státusz:

............................. ideje (év): .............

Program:..........................státusz:

............................. ideje (év): .............

Program:..........................státusz:

............................. ideje (év): .............

Program:..........................státusz:

............................. ideje (év): .............

Program:..........................státusz:

............................. ideje (év): .............

Program:..........................státusz:

............................. ideje (év): .............

Program:..........................státusz:

............................. ideje (év): .............

Program:..........................státusz:

............................. ideje (év): .............

Program:..........................státusz:

............................. ideje (év): .............

Program:..........................státusz:

............................. ideje (év): .............

Program:..........................státusz:

............................. ideje (év): .............

Program:..........................státusz:

............................. ideje (év): .............

Program:..........................státusz:

............................. ideje (év): .............


Kapcsolattartó személy év/hó:

............................. hét/nap:

.............

év/hó:

............................. hét/nap:

.............

év/hó:

............................. hét/nap:

.............

év/hó:

............................. hét/nap:

.............

év/hó:

............................. hét/nap:

.............

év/hó:

............................. hét/nap:

.............

Aláhúzással jelöld, hogy a hetek vagy a napok számát fogod leírni! (lásd pontrendszer) X. Előző IFMSA cseregyakorlatok

Pont:

/-40

Csak a teljesített IFMSA cseregyakorlatok számítanak! A csere TDK és más csereprogramban teljesített gyakorlatok száma nem! ....................

Alkalom

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent említett adatok megfelelnek a valóságnak.

Dátum: ...........................................

...................................................... pályázó saját kezű aláírása


ÖSSZESEN: Dátum: ........................................... .................................................. Rácz Attila bejövő helyi cseregyakorlat koordinátor LEO-in






P.H.


További tudnivalók Az érvényes pályázat feltételei: 1) Érvényes MOE tagság 2) Érvényes, aktív hallgatói jogviszony az SZTE ÁOK-n 3) A pályázó legalább harmadéves orvostanhallgató 4) Helyesen kitöltött pályázati adat- és értékelőlap 5) Igazolások (vagy azok fénymásolatainak) hiánytalan jelentléte. Minden, a pályázatban leírt pontot érő elemet igazolni kell: a) Tanulmányi átlagról szóló igazolás b) Nyelvvizsga bizonyítvány fénymásolata (csak JPEG formátumban –scan-) c) MOE, HÖK, ill. egyéb hallgatói szervezetben végzett tevékenység igazolása d) TDK, demonstrátori munka, ápolási munka, mentőzés igazolása e) Sport tevékenység, énekkar igazolása f) Minden más olyan igazolás, ami a pályázati adat- és értékelőlap alapján pontot érhet g) szakfordítói, kommunikátori képzésről szóló igazolás (opcionális) 6) Pontot érő igazolásokon kívül csatolni kell: a) MOE tagság igazolása b) Tanulói jogviszony igazolása (azonos a tan. átlagról szóló igazolással) c) 4 db igazolványkép, illetve egy JPEG formátumú igazolványkép (scan) d) Angol nyelvű önéletrajz és motivációs levél DOC vagy PDF formátumban, nem kinyomtatva.


e) Útlevél adat oldala JPEG formátumban (scan) (ha nincsen akkor személyi igazolvány) f) Személyi igazolvány fénymásolata JPEG formátumban (scan) 7) A pontokon változtatás a pontok elfogadása után nem lehetséges! 8) Későn beadott, vagy hiányos pályázatot nem fogadunk el!

Pontok elfogadása 

A pályázatomra a pontrendszer alapján adott pontokat elfogadom.



Tudomásul veszem, hogy a pontok elfogadása után azok utólagos módosítására nincs lehetőség!



Tudatában vagyok annak, hogy a pontok elfogadása előtt jogomban áll pontjaimat megismerni, és adott esetben panasszal élni kapott pontjaimmal kapcsolatban, amit első körben e pályázati- és értékelőlap hátoldalán tehetek meg. Második körben a MOE SZHB elnökénél.



A panaszolt pályázatok újrapontozása két tisztségviselő végzi azok közül, akik eleve jogosultak valamely pályázat pontozására, de egyik sem azonos az eredeti pontozóval!

Dátum: ..................................................

..................................................... pályázó saját kezű aláírása


Panaszlap A pontozással kapcsolatos panasz(ok) leírása:

pályázó saját kezű aláírása


Az újrapontozás során megállapított pontok:

ÖSSZESEN: Dátum: ...........................................

.................................................. Rácz Attila bejövő helyi cseregyakorlat koordinátor LEO-in






P.H.


További információk Rácz Attila

[email protected]

+36305950040

Zelenyánszki Márk

[email protected]

+36306995681

http://szeged.humsirc.hu/ http://www.ifmsa.org/scope/ http://www.humsirc.hu/ http://www.ifmsa.net/public/ecscopeselect.php


Pályázati Adat- és Értékelőlap

Recommend Documents