SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama NIDN
Tempat, tanggal lahir Pendidikan Terakhir
:................. :................. Jabatan/Pangkat/Gol :................. JenjangJabatanAkademik :................. Status Kepegawaian : Perguruan Tinggi Alamat Perguruan Tinggi : Alamat Rumah Telepon / HP Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1,. Saya adalah benar Dosen Tetap yayasan dan bukan tenaga Administrasi di PTS 2. Saya tidak berstatus sebagai PNS Aktif (kecuali PNS DPK), Anggota TNI/POLRI
3. 4.
Aktif, Karyawan swasta, Guru, Karyawan BUMN/BUMD; Saya tidak sedang menjabat sebagai pejabat struktural/pejabat negara. Saya bersedia untuk aktif kembali apabila saya telah selesai dalam pendidikan di Pascasarjana sebagai dosen tetap di............... .... pada Program studi................selama 1n+1 tahun (n adalah lama masa menerima BPP-DN dalam satuan tahun) sesuai Permendiknas No 48 Tahun 2009 (peraturan ini berlaku juga bagi dosen tetap yang diangkat oleh Yayasan yang menerima BPP-DN).
5. 6. 7.
Program Magister/Doktor*) yang saya ikuti bukan merupakan kelas kerjasama dan kelas jauh (kecuali kelas kerja sama yang mendapat izin dari Dirjen Dikti sesuai dengan Permendikbud Rl No.14 Tahun 2014 tentang Kerja Sama Perguruan Tinggi, bukti lzin Dirjen Dikti terlampir). Program Beasiswa yang saya tuju adalah beasiswa yang bersumber dari DIKTI jenis/nama beasiswa BPP-DN tahun 2015. Saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan dan dokumen yang saya berikan ternyata tidak benar.
Palembang Mengetahui, Rekto r/Di re ktu r/Ketu
Yang menyatakan, a
Materai Rp. 6.000,-
............201..
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama NIDN
Alamat Rumah Telepon / HP Berdasarkan edaran Dikti No.5381E4.4/201.4 tanggal 07 April 2014 perihal BPP-DN untuk Dosen dan Tenaga Kependidikan tahun 2Ot4 dan Buku Pedoman BPP-DN 2014 yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1.
Saya adalah benar Dosen Tetap yayasan, data pekerjaan yang tercantum pada KTP saya ...maksudnya adalah Dosen Tetap Yayasan pada Perguruan Tinggi sebagai ......, bukan pegawai/karyawan swasta pada perusahaan/instansi lain. Swasta......
2.
Pernyataan ini saya buat guna keperluan pengajuan usulan BPP-DN tahun 2014.
3. Saya bersedia menerima
sanksi hukum sesuai dengan peratutan dan perundangan yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan dan dokumen yang saya berikan ternyata tidak benar.
Palembang Mengetahui, Rektor/Direktu r/Ketua
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-
...........201..
LAMPIRAN 2a : Surat Penugasan Kopertis PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP.DN DITJEN DIKTI Yang bertandatangan di bawah ini
Nama Koordinator
Kopertis
:
: Prof. Dr. Diah Natalisa, : Wilayah II
M.BA.
dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan
Saudara NIDNAIIK/SK
i
Yayasan
:
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjanapada:
Tinggi Program Studi Program Perguruan
: : :
Palembang,
Menyetujui Pimpinan PTS,
Koordinator Kopertis Wilayah II,
()
Prof. Dr. Diah Natalisa, M.BA. NrP 1963 I 1 1s 1988102001
*) coret yang tidak perlu
KOP PTS DAFTAR RENCANA STUDI DOSEN PTS TAHUN PENGAJUAN 201..
Wilayah Perogram Diajukan:
: II Kopeftis Tahun Pengajuan :20t.. : Magister (52) I Doktor (S3) orang Jumlah Dosen Nama Dosen yang akan kuliah sebagai berikut:
Nama Dosen
Keterangan :
*
Pergtrruan Tinggi yang Dituju
NIPiNIK/NIDN
* coret yang tidak perlu
20.. Rektor/Di rektur/Ketua,
KOP PTS STRATEGI PENGEMBANGAN DOSEN Nama Perguruan Tinggi Swasta Kopeftis Wilayah Jumlah Dosen yang 51 x Jumlah Dosen yang S2x Jumlah Dosen Total Jumlah Dosen yang akan Studi sebagai berikut
Tahun
:
Jumlah Dosen yang akan Melanjutkan Studi s3 s2
2014
2015
2016
z0t7
2018
Keterangan : x tidak sedang tugas belajar S2lS3
201... Rektor/Di reKu r/Ketua,
............)
