Oznámení změny. Název právnické osoby:... Adresa sídla: obec... část obce

KRAJSKÝ ÚŘAD KRAJE VYSOČINA

Odbor zdravotnictví Ţiţkova 57, 587 33 Jihlava, Česká republika

Oznámení změny v souvislosti s plněním oznamovací povinnosti podle ustanovení zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních sluţbách)

Poskytovatel zdravotních služeb (právnická osoba): Název právnické osoby: ............................................................…………………………………… ......................................................................................................................................................... Adresa sídla: Obec ……............................................................ část obce ………………………………………… ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ............................ Stát ……………………………………………………. Místo usazení podniku nebo organizační sloţky podniku právnické osoby v ČR (vyplní pouze žadatelé se sídlem mimo území ČR):

obec ……............................................................ část obce ………………………………………… ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ............................ IČO: .................…........…… Telefon*): ………………………………................. e-mail*) …………………………………………… Oznamuji následující změnu údajů uvedených v rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních sluţeb nebo změnu týkající se údajů v dokladech přiloţených k ţádosti o udělení oprávnění, případně změnu souhlasu, povolení nebo jiného rozhodnutí nebo závazného stanoviska, které byly podkladem pro rozhodnutí o udělení oprávnění, anebo změnu údajů, týkajících se vedoucích zaměstnanců ve smyslu ust. § 18 odst. 2 písm. a) bodu 4 zákona o zdravotních sluţbách:

 Údajů o statutárním orgánu poskytovatele: a) změna osobních údajů člena statutárního orgánu**) b) ustanovení nového člena statutárního orgánu**) c) ukončení výkonu funkce člena statutárního orgánu**)

tel.: 564 602 450, fax: 564 602 435, e-mail: [email protected], internet: www.kr-vysocina.cz IČ: 70890749, bankovní spojení: Sberbank CZ, a.s., č.ú.: 4050005000/6800, VS: IČO (pokud nebylo přiděleno uvést ve zprávě pro příjemce obchodní název subjektu), SS: 50001361.

Jméno, příjmení, titul: ………………………………………………………………................................ rodné příjmení ....................................................... státní občanství ............................................. Adresa místa trvalého pobytu: obec ……............................................................ část obce ………………………………………… ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ............................ Stát ……………………………………………………. (Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR, včetně uvedení státu, případně adresu místa hlášeného pobytu na území ČR)

datum a místo narození: .................................................................................................................. Telefon*): ………………………………................. e-mail*) ……………………………………………

 Údajů o odborném zástupci: d) změna osobních údajů odborného zástupce**) e) ustanovení nového odborného zástupce**) f) ukončení výkonu funkce odborného zástupce**) Jméno, příjmení, titul: ………………………………………………………………............................... rodné příjmení ................................................. státní občanství ……………….............................. Adresa místa trvalého pobytu: obec ……............................................................ část obce ………………………………………… ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ............................ Stát ……………………………………………………. (Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR, včetně uvedení státu, případně adresu místa hlášeného pobytu na území ČR)

datum a místo narození: .................................................................................................................. Telefon*): ………………………………................. e-mail *) …………………………………………

tel.: 564 602 450, fax: 564 602 435, e-mail: [email protected], internet: www.kr-vysocina.cz IČ: 70890749, bankovní spojení: Sberbank CZ, a.s., č.ú.: 4050005000/6800, VS: IČO (pokud nebylo přiděleno uvést ve zprávě pro příjemce obchodní název subjektu), SS: 50001361. Číslo stránky

2

 Údajů o místu/místech poskytování zdravotních služeb: a) změna míst/a poskytování **) b) rozšíření o místo/a poskytování**) c) zrušení míst/a poskytování**) obec ……............................................................ část obce ………………………………………… ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ........................... Telefon *): …………………………………..

 Údajů o formě zdravotní péče, oboru zdravotní péče, popřípadě druhu zdravotní péče nebo názvu zdravotní služby: a) rozšíření poskytovaných sluţeb o obor/y**) včetně uvedení formy případně druhu poskytovaných zdravotních sluţeb ……………………………………………………………………………………………................ ……………………………………………………………………………………………………… b) zrušení poskytovaných sluţeb v oboru/v oborech**) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… (dle zákona č. 95/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, vyhlášky č. 185/2009 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, nařízení vlády č. 31/2010 Sb., vyhlášky č. 55/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů)

 Data zahájení poskytování zdravotních služeb: ……………………………………………….  Doby, po kterou budou poskytovány zdravotní služby: ……............................................ 

Jiné změny: ………………………………………………………….……………………………………….…................. …………………………………………………………………………………………………………………

 Datum účinnosti změny/změn: …………………………………………………………………… tel.: 564 602 450, fax: 564 602 435, e-mail: [email protected], internet: www.kr-vysocina.cz IČ: 70890749, bankovní spojení: Sberbank CZ, a.s., č.ú.: 4050005000/6800, VS: IČO (pokud nebylo přiděleno uvést ve zprávě pro příjemce obchodní název subjektu), SS: 50001361. Číslo stránky

3

Uveďte zdravotní pojišťovny, se kterými máte uzavřené smlouvy podle zákona o veřejném zdravotním pojištění, a to z důvodu povinnosti zasílání stejnopisů rozhodnutí o změně, pozastavení či zániku oprávnění k poskytování zdravotních sluţeb **): VZP (111)

VOZP (201)

ZP MV ČR (211)

ČPZP (205)

ZPŠ (209)

RBP (213)

OZP (207)

Rodné číslo *): Poskytovatel:………………………………………. r.č.:……………………………… Odborný zástupce:………………………………………………. r.č.:……………………………… (Doplňte, pouze pokud poţadujete, aby výpis z rejstříku trestů podle § 13 odst. 3 zákona o zdravotních sluţbách, zajistil pro účely správního řízení správní orgán příslušný k vydání oprávnění k poskytování zdravotních sluţeb.)

Prohlašuji, že všechny uváděné údaje jsou pravdivé, úplné a nic není zamlčeno. Jsem si vědom/vědoma právních následků vyplývajících z uvedení nesprávných nebo neúplných údajů (ust. § 21 odst. 1 zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů).

Dne ………………....................

………………………………………......... jméno, příjmení, titul osoby oprávněné jednat za poskytovatele (vypište hůlkovým písmem) ………………………………………......... podpis osoby oprávněné jednat za poskytovatele *) **)

nepovinný údaj nehodící se škrtněte


4

Poznámka: Změna rozhodnutí o oprávnění k poskytování zdravotních služeb podléhá dle zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů, správnímu poplatku: a) změny osobních údajů (jméno, příjmení, trvalý pobyt, bydliště) Kč 100 b) ostatní změny

Kč 500

c) zrušení oprávnění k poskytování zdravotních služeb

Kč 150

Správní poplatek lze uhradit na číslo účtu: 4050005019/6800, VS: IČO (pokud IČO nebylo přiděleno ve zprávě pro příjemce uvést obchodní název subjektu), SS: 50001361 nebo v hotovosti na Krajském úřadu Kraje Vysočina. V případě vydání rozhodnutí o změně registrace poskytovatele zdravotních služeb se správní poplatek neplatí.


5

Oznámení změny. Název právnické osoby:... Adresa sídla: obec... část obce

Recommend Documents