Overzicht Wetenschappelijke basis van Fertility Awareness-based Methoden (FAM) Yves Jacquemyn UZA UA
Definities Een korte historiek Basisconcept van FA Enkele opmerkingen op contraceptieve betrouwbaarheid Besluiten
Family Planning WHO: Family Planning veronderstelt
Definities
– De mogelijkheid van individuen en koppels om het gewenst aantal kinderen te anticiperen en te bereiken – en de spreiding en timing van hun geboorte.
Dit wordt bereikt door – gebruik van contraceptieve methoden – en de behandeling van onvrijwillige infertiliteit
WHO 1997
Natural Family Planning Natural Family Planning verwijst naar technieken voor het plannen of voorkomen van zwangerschappen door observatie van de natuurlijke tekenen en symptomen van de vruchtbare en onvruchtbare fase van de menstruele cyclus
FAM wordt gebruikt (Population reference bureau 2002) 7
3
17 15
9
FAM Sterilisatie pil spiraal condoom coïtus interruptus andere
14
In % voor “meer ontwikkelde landen” WHO 2000
Jacquemyn: Wetenschappelijke basis
1
eirijpingsfase
eisprong
luteale fase
eierstok
De cyclus progesteron
hormonen
Fertility Awareness-based Methoden (FAM) veronderstellen
oestrogeen
– identificatie van de fertiele dagen van de cyclus, • hetzij door fertiliteitstekens waar te nemen als cervicale afscheiding • en basale lichaamstemperatuur, • of door cyclusdagen te monitoren.
FAM kan gebruikt worden in combinatie met – onthouding of – barrièremethoden In de vruchtbare periode. WHO 2004
symptomen
slijm
droog droog
vochtig
nat
vochtig
baarmoeder hard temperatuur
zachter
zacht
hard hoog
laag
menstruatie cyclusduur
Bijbel: periode van 7dagen vanaf einde menstruatie (Leviticus XV, 19-28)
Een korte historiek
– 15:19 Wanneer een vrouw een vloeiing heeft en het is de bloeding van haar menstruatie, dan is zij zeven dagen onrein. Ieder die haar aanraakt, is tot de avond onrein. – 15:28 Houdt haar bloeding op en wil zij gereinigd worden, dan moet zij zeven dagen wachten, en daarna zal ze rein zijn.
3e eeuw; Rabbi Jochanan (Bawli Nidda 31b): een vrouw wordt zwanger enkel in de periode dicht bij het ritueel bad Tijd beperkte leefbaarheid van sperma is gekend in de joodse traditie, maar discussie over duur – 48 tot 72 uur – B.v. Maimonides (12e eeuw) (Hilg. Sjear Hattoem-a 5:11, 12): 12 uur
Om wel zwanger te worden Ontdekking stijging basale lichaamstemperatuur – 1868 W Squire – 1876 Mary Putnam Jacobi – 1905 Theodoor Hendrik Van de Velde
Ovulatietijd – 1924 Kyusaku Ogino – 1929 Hermann Knaus – Bewezen door • 1931 Lewis (tijdens chirurgische ingreep) • 1930 Allen, Pratt Newel en Bland
Om niet zwanger te worden Kalendermethode – 1930 Johannes NJ Smulders
Temperatuurmethode – 1954 Gerhard Döring
Slijmmethode – 1964 John and Evelyn Billings
Symptothermale methode – 1965 Joseph Rötzer – 1982 Anna Flynn – 1987 Arbeitsgruppe NFP
Jacquemyn: Wetenschappelijke basis
2
Wetenschappelijke basis Dubbel concept
Basisconcept van FA
Fertiele periode in een menstruele cyclus Het fertiele venster op een eenvoudige manier bepalen
Wetenschappelijke basis
Vruchtbare periode: zaadcel
Dubbel concept
Leefbaarheid zaadcel? 1903 Birsch-Hirshfeld : autopsie na moord tijdens coïtus: vitale zaadcellen in eileider 14-16 uur later 1923 Stecher (Zurich) in vrouwelijke geslachtsorganen enkel levende zaadcellen 24 uur na coïtus Mobiel sperma is in enkele gevallen gevonden tot 8,5 dagen na coïtus
Fertiele periode in een menstruele cyclus – Timing van ovulatie – Beperkte leefbaarheid van eicel – Beperkte leefbaarheid van zaadcel
Het fertiele venster op een eenvoudige manier bepalen
Vruchtbare periode: zaadcel
Vruchtbare periode: eicel
Leefbaar sperma in eileiders tot 80 uur werken normaal met zona-vrije hamstereicellen (Gould , Biol Reprod, 1984) Bij dieren: bevruchtingstijd = ½ beweeglijke tijd Meest aanvaarde schatting: 18 tot 12 uur
1931 Lewis (tijdens chirurgie) vers ongesplitste eicel in eileider, 14 dagen vóór volgende menstruatie 1930 Allen, Pratt Newel en Bland: vonden 5 menselijke eicellen tijdens chirurgische ingreep 1 op dag 14, 1 op dag 16 en 3 op dag 15 na laatste menstruatie
Jacquemyn: Wetenschappelijke basis
3
Vruchtbare periode: eicel
Ovulatie en bevruchting
Leefbaarheid van de eicel was tot recent een zwart gat in onze kennis: geen directe observaties mogelijk tot IVF – Onrijpe menselijke eicellen verkregen voor IVF kunnen zelfs 36 uur na incubatie worden bevrucht
tot 4 dagen + 1 dag
Maar IVF is niet representatief voor de fysiologische situatie 12 tot 24 uur wordt algemeen aangenomen
maximum 5 dagen gemeenschappelijke vruchtbaarheid van man en vrouw in een cyclus Maar wanneer is de ovulatie?
eirijpingsfase
eisprong
luteale fase
eierstok
Fertiele periode: timing van ovulatie
De cyclus progesteron
hormonen
De ovulatieperiode t.o.v. de volgende menstruatie is constant 12 tot 16 dagen De ovulatieperiode vanaf de vorige menstruatie variabel!!! Er is geen ovulatie de eerste 5 dagen van een cyclus, endometrium wordt opgebouwd DE MEESTE VROUWEN HEBBEN GEEN REGELMATIGE CYCLI VAN 28 DAGEN
oestrogeen
VARIABEL
CONSTANT
5d symptomen
slijm
droog droog
vochtig
nat
vochtig
baarmoeder hard temperatuur
zachter
zacht
hard hoog
laag
menstruatie cyclusduur
De fysiologische realiteit n = 5 037 cycli n = 423 vrouwen Variabiliteit bij dezelfde vrouw
Variabiliteit van cycluslengte 70%: 25 – 31 daygen 14
Mogelijke invloed op de cyclus ziekte vreugde
25
stress
20
12
reis dieet nachtdienst
15
10
10 5
8
R1
0 tot 3
6
4-5
6-7
8-9
10-11
4
12-13
14-15
16-17
18 en meer
grote hersenen kleine hersenen hypothalamus
2
0 tot 21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41 en meer
opdracht voor de vorming van FSH en LH
hypofyse
www.uni-duesseldorf.de/NFP Ärztliche Praxis Gynäkologie 2005:5
Jacquemyn: Wetenschappelijke basis
4
Gevolg Er is een belangrijke variabiliteit aangaande ovulatie, zelfs bij dezelfde vrouw: ÎVoor hoge betrouwbaarheid om een zwangerschap te vermijden, vermijden is een kalendermethode onzeker.
Wetenschappelijke basis Dubbel concept Fertiele periode in een menstruele cyclus – Timing van ovulatie – Beperkte leefbaarheid van eicel – Beperkte leefbaarheid van zaadcel
Het fertiele venster op een eenvoudige manier bepalen
Wetenschappelijke basis
Symptomen: symptothermale methoden
Dubbel concept
Basale lichaamstemperatuur Cervicaal slijm Ligging van de cervix (baarmoedermond) Consistentie van de cervix
Fertiele periode in een menstruele cyclus – Timing van ovulatie – Beperkte leefbaarheid van eicel – Beperkte leefbaarheid van zaadcel
Het fertiele venster op een eenvoudige manier bepalen – Kalender??? – Symptomen – Biologische metingen
Biologische metingen
Vruchtbaar ?
Microscoop slijm: ferning Urinair LH
Jacquemyn: Wetenschappelijke basis
5
Ja, eindelijk vruchtbaar !
Bevruchtingsvoorwaarden 1948 Erik Odeblad (Zweden) voorspelbare cyclische slijmveranderingen (tijdens studie mycoplasma)
1962 Edward F Keefe: fysische veranderingen van de cervix tijdens de menstruele cyclus
Oestrogeen Stimuleert slijmproductie Bouwt baarmoederslijmvlies op Opent baarmoedermond, maakt hem zacht en doet hem stijgen in de schede
Wanneer je in de 1e is het meestal Hoe meer oestrocyclusfase voor het wit, dik kleverig. genen, hoe heldereerst slijm ziet der het wordt.
Rond de eisprong Na de eisprong ziet het er vaak uit is het heel rekbaar.wordt het snel dik als rauw eiwit en en verdwijnt het.
Onder invloed van oestrogeen
Onder invloed van progesteron
Jacquemyn: Wetenschappelijke basis
6
Progesteron
Hoe alles samen past
slijmprop ontwikkelt baarmoederslijmvlies onderdrukt eisprong verhoogt basale lichaamstemperatuur
OVERLEVING EICEL OVERLEVING ZAADCEL OVULATIE VRUCHTBARE
VENSTER
VRUCHTBARE
VENSTER
PROGESTERONSTIJGING TEMPERATUURSTIJGING VERANDERING CERVIXSLIJM POSITIE CONSISTENTIE
CONSTANT 12-16 DAGEN
MENSES
MENSES
VARIABEL MAAR
De vruchtbaarheidscyclus 18 uur
5 DAGEN VEILIG VRUCHTBARE
ovulatie
VENSTER
groeiende waarschijnlijkheid om zwanger te worden PROGESTERONSTIJGING
relatief onvruchtbaar
TEMPERATUURSTIJGING
vruchtbaar
absoluut onvruchtbaar
VERANDERING CERVIXSLIJM POSITIE CONSISTENTIE Menstruatie
duur van een menstruele cyclus
Jacquemyn: Wetenschappelijke basis
7
Wat is het echte faalcijfer van contraceptie?
Enkele opmerkingen op contraceptieve betrouwbaarheid
Gebruikers = bevolkingsstudie in dagelijks leven Bij een bevolking, vergelijkbaar met je eigen: US ≠ Europa Een voorbeeld (Moreau et al. Hum Reprod 2007) Studie gebaseerd op de Franse bevolking 1689 vrouwen, 18-44 jaar
Wat is het echte faalcijfer van contraceptie?
Wat is het echte faalcijfer van contraceptie?
Eerste jaar
Eerste jaar
– Totaal 2.9% falen – Faalcijfer per methode • • • • • •
– Totaal 2.9% falen – Faalcijfer per methode
Spiraal 1.1% Pil 2.4% Condoom 3.6% FAM: 7.7% Terugtrekken 10.1% Spermicides 21.7%
• • • • • •
Spiraal 1.1% Pil 2.4% Condoom 3.6% FAM: 7.7% Terugtrekken 10.1% Spermicides 21.7%
Belangrijkste verschillen met US (Kost et al, Contraception 2008) Pil 7% Condoom 17% FAM 25% Terugtrekken 18%
En geen verbetering tussen 1995 en 2002
Dit is geen Pearl index of lifetimetable!
Wat is het echte faalcijfer van contraceptie?
Wat is het echte faalcijfer van contraceptie?
Eerste jaar
Dagelijkse realiteit altijd hoger dan “studies”
– Totaal 2.9% falen – Faalcijfer per methode • • • • • •
Spiraal 1.1% Pil 2.4% Condoom 3.6% FAM: 7.7% Terugtrekken 10.1% Spermicides 21.7%
Belangrijkste verschillen met US (Kost et al, Contraception 2008) Pil 7% Condoom 17%
– Bias – Mensen zullen beter scoren zolang ze “gemonitored” worden – Motivatie in een studie is groot
FAM 25% Terugtrekken 18%
En geen verbetering tussen 1995 en 2002
Zijn Amerikanen slordiger of vruchtbaarder???
Jacquemyn: Wetenschappelijke basis
8
FAM: Cochrane review
FAM: cochrane review
Grimes, Gallo, Halpern, Nanda, Schulz and Lopez 2004
Allen RCT op elke FAM Elke taal Vergeleken met placebo, een andere methode, alternatieve FAM
FAM: cochrane review
FAM: Cochrane review
Slechts 8 studies 3 methodologisch aanvaardbaar voor review Omvat < 2000 vrouwen in alle 3 studies tesamen Geen van deze studies vermeldde zelfs de randomiseringsmethode Niet inschikkelijke koppels werden aangespoord om te stoppen… > 50 % drop out ( indien > 20 %: validiteit van de studie extreem laag)
Besluit
Problemen bij studie van FAM
Problemen bij studie van FAM
Mengeling van methoden
Mengeling van methoden
– Zo’n arme kwaliteit dat het onmogelijk is om vergelijkbare betrouwbaarheid te bepalen – Net als elke andere contraceptiemethode zou FAM correct geëvalueerd moeten worden, in RCT?? , alvorens aanvaarding en verspreiding – Maar: is een RCT aanvaardbaar voor contraceptie in de 21e eeuw? – Is een RCT de beste methode, volstaan descriptieve studies?
– – – – – – – – –
Creighton model fertility care system Billings ovulatiemethode Ogino Knaus Smulders Ogino Perimon StandaardDagenmethode TweeDagenMethode NFP Aleen of in combinatie met, condoom , Femidom, pessarium, ….. …………
Jacquemyn: Wetenschappelijke basis
9
Problemen bij studie van FAM
Problemen bij studie van FAM
Mengeling van methoden Vaak gecombineerd met condoom enz. op vruchtbare dagen Contraceptiestudies zijn altijd vertekend: door de farmaceutische industrie, religieuze authorititeiten…. Motivatie, training enz.
Wanneer een gestandaardiseerde methode wordt gebruikt, met goede training, worden veel betere resultaten geboekt Zie: Petra Frank-Herrmann
In een review alle FAM combineren is als fietsen, auto’s en treinen combineren om de reistijd “op wielen” te berekenen
Besluiten Besluiten
FAM hebben een stevige fysiologische basis Kalender alleen is nutteloos Combinatiemethoden en training zijn noodzakelijk
Jacquemyn: Wetenschappelijke basis
10
Fertility Awareness-based Methoden (FAM) Petra Frank-Herrmann
• Bepaling van het fertiele venster van de cyclus door de vrouw zelf • Koppels gebruiken het
Inleiding tot de biobio-medische aspecten van Fertility AwarenessAwareness-based Methoden
– om niet zwanger te worden – om wel zwanger te worden
Dpt. Gynaecologische Endocrinologie, Universiteit Heidelberg
Bepaling van het fertiele venster hoofdparameters: hoofdparameters cervicaal slijmpatroon temperatuurveranderingen
Controverse • Werken Fertility Awareness-based Methoden wel?
Het cervicaal slijm als oestrogeenmarker en de basale lichaamstemperatuur als progesteronemarker stellen het hele beeld voor van de hormonale ovarië ovariële cyclus. cyclus
Fertility Awareness-based Methoden (FAM) • Vandaag: FAM zijn nog steeds outsidermethoden met een ideologische ondertoon • Maar:
vanuit een medisch standpunt is FAM/NFP niet meer dan toegepaste biologische kennis
• Daarom:
Ze werken!
• Vraag:
Hoe nauwkerig werken ze?
Antwoord • De Duitse Arbeitsgruppe NFP startte een gesubsidieerd project in de jaren 80 – studies over de wetenschappelijke, fysiologische basis van NFP – ontwikkeling van een complete NFP methodologie • makkelijke regels voor het koppel • leervaardigheden voor consulenten • consulentenopleiding
– studies over de betrouwbaarheid om een zwanger-schap te vermijden of na te streven (volgens EBM criteria)
Fran-Herrmann: Biomedische aspecten
1
Inhoud
Inhoud
• De gemeenschappelijke FAMFAM-methode van de Duitse Arbeitsgruppe NFP, NFPNFPVlaanderen en NFPNFP- Nederland (NFP(NFP-DAG*)
• De gemeenschappelijke FAMFAM-methode van de Duitse Arbeitsgruppe NFP, NFPNFPVlaanderen en NFPNFP- Nederland (NFP(NFP-DAG*)
• Huidige FAM methodologie om zwangerschap te vermijden: wat is effectief en evidenceevidence-based?
• Huidige FAM methodologie om zwangerschap te vermijden: wat is effectief en evidence-based?
• Verdere toepassing in gynaecologie en reproductieve geneeskunde
• Verdere toepassing in gynaecologie en reproductieve geneeskunde
* NFP volgens de Deutsche ArbeitsGruppe
FAMFAM-methoden • Temperatuurmethoden/kalendermethoden: niet langer gebruikt als single indicator, behalve: StandaardDagenMethode (SDM)
* NFP volgens de Deutsche ArbeitsGruppe
Betrouwbaarheid Belangrijkste elment in keuze voor geboorteregeling in Europese landen
• Cervicaal slijmmethoden • Billings-Ovulatie Methode (OM) • TweeDagenMethode (TDM) = vereenvoudigde slijmmethode
• Symptothermale Methode (STM) • Dubbele controle: begin en einde fertiele fase (NFP(NFP-DAG) • begin: enkel slijm, einde: dubbele controle
Kwaliteitscriteria voor ontwikkeling van STM in Duitsland, NFPNFP-Vlaanderen en NFPNFP-Nederland •
representatieve publieke bevraging (Freundl 1985)
Bepaling van de fertiele fase volgens dee STM NFPNFP-DAG
Beslissingen enkel genomen door Wetenschappelijk Comité (Erkend door de Duitse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie als expertgroep voor „Natuurlijke Fertiliteit“)
•
ST methodologie: betrouwbaar en evidence-based
•
Practicabiliteit (enkel noodzakelijke regels)
•
Gestandardiseerd onderwijsmateriaal (NFP-DAG)
•
Gestandardiseerde consulentencursus met permanente evaluatie
•
Eigen Database om NFPgebruik te bestuderen (EBM – peer reviewed)
•
Voortdurende systematische review van internationale research (>1500 referenties)
ovulatie
1. Cervicaal slijm 2. vroegste temperatuurstijging van 12 voorgaande cycli min 8
Bloeding Bloeding
Wat het eerste komt
1. Piek van cervicaal slijmsymptoom plus 3 2. Derdere hogere temperatuurmeting
Wat het laatste komt
Bloeding Bloeding Begin van het fertiele venster
Einde van het fertiele venster
Fran-Herrmann: Biomedische aspecten
2
Om interpreteerbare kaarten te krijgen: • Moet de kaart documentatie mogelijk maken van • verschillende symptomen • de tijd van temperatuurmeting • en storingen
Temperatuur waarnemingen
• Gestoorde temperaturen moeten worden uitgesloten • Gebruik van een geschikte thermometer
Slijmwaarnemingen • Uitwendige (!) observatie van cervicaal slijm aan de schede-ingang
v.b. reis, ziekte, ploegendienst,…
De 1e dag van de bloeding is de 1e dag van de cyclus
De cycli worden doorlopend genummerd
De meetwijze wordt aangeduid
Op de 1e dag van de bloeding met de temperatuurmeting beginnen
Datum noteren
Cervixwaarnemingen
Temperatuur met punten aanduiden, aansluitend verbinden; bij ontbrekende waarden open laten
De 1e hogere meting wordt aangeduid
Dagelijkse noteringen van de slijmwaarneming ‘s avonds Aanduiding van de sterkte van de bloeding
Dagelijkse noteringen van de cervixwaarnemingen
Het begin van de bloeding wordt genoteerd en een nieuwe kaart begonnen
Notering van de vruchtbare dagen
NFPNFP-DAG leren • NFP is als autorijden. • Eens de cliënt het heeft geleerd, wordt het een tweede natuur… • … ideaal, wordt het geleerd uit een boek en met een ervaren instructeur.
Fran-Herrmann: Biomedische aspecten
3
NFPNFP-DAG leren • Gebruiker: Gebruiker 4 x 2 uur (3 cycli) – geïndividualiseerde opleiding – Enkele minuten per dag (observatie en notering) – Tot einde fertiele fase
• Consulent: Consulent – 50 uur consulentencursus – Stage (3 koppels) – Jaarlijkse bijscholing
Inhoud • De gemeenschappelijke FAMFAM-methode van de Duitse Arbeitsgruppe NFP, NFPNFPVlaanderen en NFPNFP- Nederland (NFP(NFP-DAG*) • Huidige FAM methodologie om zwangerschap te vermijden: wat is effectief en evidenceevidence-based? • Verdere toepassing in gynaecologie en reproductieve geneeskunde * NFP volgens de Deutsche ArbeitsGruppe
NFPNFP-methoden vandaag
•
nog steeds „te“ te“ veel verschillen in methodologie
• vaak historisch gegroeid
NFPNFP-methoden vandaag MAAR • Elke doelgroep heeft verschillende verwachtingen – Europa: hoge betrouwbaarheid – kinderwens – Derde wereld: spreiding – child kinderwens
• Elke doelgroep heeft eigen mogelijkheden • gebrek aan wetenschappelijke selectie/ afwijzing van regels • controversië controversiële discussie over betrouwbaarheid
Betrouwbaarheid einde fertiele fase met TM/STM TM
retrospectieve studies (methodegebonden zwangerschaps.cijfers) • Vincent 1967 (0.1) • Döring 1967 (0)
prospectieve studies • Marshall 1968 (1.2) • Vollman 1975 (0) • Rice et al. 1977 (0.2)
STM
retrospectieve studies • Rötzer 1968 en 1978 (0)
prospectieve studies • • • •
Johnston et al. 1978 Barbato en Bertolotti 1986 (0) Frank-Herrmann et al. 1991 en 1997 (0) European Multicenter Study 1993 (0)
– Europa: hight tech – Derde wereld: geen technische hulp
Î Elke methode heeft zijn eigen doelgroep
Begin fertiele fase: enkel slijm Prospectieve studies
Methode betrouwbaarheid
Ball 1976 (OM)
2.9 (allen op droge dagen)
Klaus et al. 1979 (OM)
1.0 (meest op droge dagen)
Johnston et al. 1978 (STM/OM)
3.7-9.8 (allen op droge dagen)
WHO 1981 (OM) Ierland Nieuw Zeeland Barbato et al. 1988 (STM)
3.4 6.3 Alle 12 methodegerelateerde zwangerschappen met preovulatoir enkel slijmobservatie
Fran-Herrmann: Biomedische aspecten
4
Begin fertiele fase: Döringregel, kortste cyclusregel
2 RCT‘ RCT‘s (randomized controlled trials) •
Prospectieve studies
Grimes et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18; (4): CD004860
Los Angeles-Study: Wade et al. (1981) Am J Obstet Gynecol 141:368-376 Columbia-Study: Medina et al. (1980) Am J Obstet Gynecol 138:1142-1147
•Vollman 1975 (min 20, 12 cycli)
0.1
•Rice 1981 (-19,-20,12 cycli, -21, 6 cycli)
0.5
•European Study (double-check)
0
•German Database 1997, 2007 (double-check)
0.2
•
Beide RCT‘s mislukten totaal (grote dropout omwille van gebrek aan motivatie van de gebruikers)
•
RCT‘s om STM en slijmmethode te vergelijken zijn niet mogelijk, omdat het verwachte resultaat niet hetzelfde is (equipoise)
•
RCT‘s om verschillende categorieën gezinsplanningsmethoden te vergelijken is niet mogelijk (v.b. NFP vs orale contraceptie), omdat er van de gebruikers gevraagd wordt geen voorkeur te hebben
•
Er bestaan kwaliteitsvolle prospectieve observationele en longitudinale kohortstudies (niet vermeld in de Cochrane Database Syst. Review)
Î Double check, 12 cycli min 8 of 5 dagen!
Bevolkingsonderzoeken
Betrouwbaarheid: prospectieve studies
v.b. Nationaal Onderzoek van Gezinsgroei (USA) • Op dit ogenblik niet geschikt om de betrouwbaarheid van NFP-methoden te onderzoeken, omwille van twee beperkingen: – de meest betrouwbare NFP-methode (STM) is niet vermeld in de vragenlijsten – Verouderde en onbetrouwbare methoden worden vermeld en beschouwd als NFP-methode
Studie Prospectief
Vrouwen Cycli
Döring 1988
291
3 370
5 0.7
2.0
1 046
16 865
34 0.55
2.57
3.9
900
17 638
22 0.6
1.8
9.2
Freundl 1995
OZ
Methode- Gebruikers- Negatieve fout fout dropout
• Interessante benadering voor de toekomst! FrankHerrmann 2007
Studie
P. Frank-Herrmann, J. Heil, C. Gnoth, E. Toledo, S. Baur, C. Pyper, E. Jenetzki, T. Strowitzki, G. Freundl The effectiveness of a fertility awareness based method to avoid pregnancy in relation to a couple‘s sexual behaviour during the fertile time: a prospective longitudinal study
Human Reproduction 2007, 22(5):1310-1319
Duitse STM betrouwbaarheidsstudie (NFP(NFP-DAG) • • • •
900 NFP beginners, 17.638 cycli (prospectif ingezameld) 19 – 45 jaar geen postpartum, geen borstvoeding, geen postpill cycluslengte 22-35 dagen (80 % van de cycli van een vrouw)
• • • •
63 % < 30 jaar 52 % geen kind 81 % spacer 64 % middelbaar studieniveau
• de optie om een zwangerschap na te streven of te vermijden was helder • lost-to-follow-up rate = 6,3% na 13 cycli
Fran-Herrmann: Biomedische aspecten
5
Meting van betrouwbaarheid Gebruikerszekerheid • Life-table / Kaplan-Meier (actuarial curve) volgens Tietze, Potter et al.
Methodezekerheid • Perfect/imperfect use-benadering
Zwangerschapscijfer in verhouding tot perfect en imperfect use Seksueel gedrag in de fertiele fase
Cycli (n)
Cycli (%)
Ongeplande zwangersch. (n)
Zwangersch.cijfer
95% CI; onder
95% CI; boven
Onthouding
6022
34,1
2
0,43
0,05
1,55
Beschermde gemeenschap
4375
24,8
2
0,59
0,07
2,13
Onbeschermde gemeenschap
2353
13,3
14
7,46
4,15
12,23
Beschermde en Onbeschermde gemeenschap
1183
6,7
2
2,18
0,27
7,66
Genitaal contact
1080
6,1
1
1,2
0,03
6,5
Niet te klassificeren
2625
14,9
1
0,49
0,01
2,72
totaal
17638
100
22
1,62
1
2,43
volgens Trussel and Grummer-Strawn
(geen parametrische modellen)
Frank-Herrmann P et al., Hum Rep, 2007
Inhoud
NFP om een zwangerschap na te streven
• De gemeenschappelijke FAMFAM-methode van de Duitse Arbeitsgruppe NFP, NFPNFPVlaanderen en NFPNFP- Nederland (NFP(NFP-DAG*) • Huidige FAM methodologie om zwangerschap te vermijden: wat is effectief en evidenceevidence-based? • Verdere toepassing in gynaecologie en reproductieve geneeskunde * NFP volgens de Deutsche ArbeitsGruppe
NFP ontmoet gynaecologische Endocrinologie Infertiliteit Hormonale stoornissen hyperprolactinemie hyperandrogenemie (adrenaal) polycystisch ovarium syndroom (PCOS) postpill-amenorrhee amenorrhee na eetstoornissen endometriose premenopause POF (premature ovarian failure) Dysmenorrhee Contraindicatie voor orale contraceptiva Thrombofilie Mikromosaic Turner Enz.
Infertiliteitsstudie Universiteit Heidelberg
E2
212
LH
65
Prog.
1,3
Follikel
19
De infertiliteitspatiënte bepaalt de dag voor de diagnosemeting (echo, bloedafname, postcoitale test) zelf volgens haar observaties
Fran-Herrmann: Biomedische aspecten
6
Infertiliteitsstudie Universiteit Heidelberg
NFPNFP-onderricht in gynaecologische endocrinologie 1. Zwangerschap vermijden symptothermale methode met complete methodologie
E2
89
LH
3,6
Prog .
15
Luteaal bloedstaal op dag 7 van de verhoogde temperatuur
2. Kinderwens / infertiliteit cervicaal slijm en temperatuurnotering, piekfertiliteit, seksueel gedrag
3. Hormonale stoornissen / oligo-amenorrhee cervicaal slijmobservatie, bloedingen, temperatuurnotering tijdens slijmfasen + 4 dagen erna
Take home messages I • Vrouwen/koppels zijn in staat om eenhoge graad van reproductieve competentie te ontwikkelen • Betrouwbare gezinsplanning is mogelijk zonder medische interventie
Take home messages
Take home messages II De Symptothermale Methode (NFP-DAG*) • is de aanbevolen FAM voor onze landen • doubledouble-check om het begin te bepalen en het einde van het fertiele venster (geen geen STM met enkel slijm om het begin van de fertiele fase te bepalen) • Laag zwangerschapscijfer bij correct gebruik • kan even betrouwbaar zijn als orale contraceptie
• Vrouwen/koppels hebben een recht om geïnformeerd te zijn over betrouwbaar FAM Î informed choice / cafeteriacafeteria-benadering
Take home messages III Gynaecologen zouden FAM/NFP-DAG veel meer kunnen gebruiken dan momenteel het geval is: – methode van gezinsplanning voor gemotiveerde koppels – management van infertiliteit – grotere efficiëntie diagnostische tests (hormonen, echo) – waarneming van graad en ontwikkeling van hormonale stoornissen (extent of ovarian insufficiency) – beter betrokkenheid van patië patiënte en haar partner
Fran-Herrmann: Biomedische aspecten
7
Take home messages IV FAM moet gedoceerd worden op universitair niveau en aan vroedvrouwen, huisartsen en gyneacologen = clinical decision making
Dank u voor uw aandacht
Fran-Herrmann: Biomedische aspecten
8
