Overzicht DOPS Medisch Hulpverlener Spoedeisende Hulp Hogeschool Utrecht, versie 6 juni 2014

Overzicht DOPS Medisch Hulpverlener Spoedeisende Hulp Hogeschool Utrecht, versie 6 juni 2014

Immobilisatietechnieken: Gebruik wervelplank Immobilisatietechnieken: Korte wervelspalk / bevrijdingsvest (KED / OSS II) 12-Afleidingen ECG Immobilisatietechnieken: Het aanbrengen van een mitella Immobilisatietechnieken: Aanleggen nekspalk Immobilisatietechnieken: Het aanbrengen van een heupstabilisator: SAM-sling Immobilisatietechnieken: Het aanbrengen van een vacuümspalk Manuele luchtwegtechnieken Masker ballon beademing Basic Life Support (BLS) Uitwendige bloeding stelpen & Controle circulatie Zuurstof toedienen Aanleggen gipsspalk Assisteren bij het inbrengen van een centraal veneuze katheter Assisteren bij het inbrengen van een arteriële lijn Beademingstechnieken Bepalen van het bewustzijn en neurologische status van de patiënt Maagsonde inbrengen Inbrengen van een verblijfskatheter bij mannen Inbrengen van een verblijfskatheter bij vrouwen Pediatric Basic Life Support (PBLS) Maaglavage Het inbrengen van een Mayotube Monitoring van vitale functies Transcutaan Pacen Wondverzorging en wonddekverband

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 18 19 20 21 22 24 26 27 28 29 31 32

1

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Datum: Student: Verrichting: immobilisatietechnieken: gebruik wervelplank Niveau 1 / 2 / 3 Iedere handeling wordt afgetekend met een paraaf en het niveau op een 3 punt schaal. Daarbij zijn de aandachtspunten: - Niveau 1 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit - Niveau 2 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit én handelt interactioneel correct naar patiënt, zijn omgeving en collegiaal. Handelt tactvol, respectvol en ethisch verantwoord. - Niveau 3: de student laat bovenstaande aandachtspunten zien én kan het handelen onderbouwen (gefundeerd handelen): kan gemaakte keuzes beargumenteren en noemt daarbij de juiste theorie/gebruikt actuele beste evidentie Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Immobilisatietechnieken: Gebruik wervelplank o Informeert patiënt o Instrueert omstanders o Zorgt dat wervelplank en opvulpads (onder hoofd) binnen handbereik zijn o brengt hoofd in neutrale positie o stopt met hoofd in neutrale positie brengen bij aangeven pijn door patiënt o zorgt voor continue (manuele) fixatie CWK  door omstander / hulpverlener  in neutrale positie / in line  met padding o immobiliseert patiënt “in het midden” van wervelplank m.b.v. spin of riemen o immobiliseert patiënt volgens in de volgorde:  thorax, bekkengordel, hoofd, extremiteiten of  thorax, bekkengordel, extremiteiten, hoofd o vult knieholte op van patiënt o

vult ruimtes rondom lichaam en tussen benen op

Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

2

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Datum: Student: Verrichting: immobilisatietechnieken: korte wervelspalk Niveau 1 / 2 / 3 Iedere handeling wordt afgetekend met een paraaf en het niveau op een 3 punt schaal. Daarbij zijn de aandachtspunten: - Niveau 1 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit - Niveau 2 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit én handelt interactioneel correct naar patiënt, zijn omgeving en collegiaal. Handelt tactvol, respectvol en ethisch verantwoord. - Niveau 3: de student laat bovenstaande aandachtspunten zien én kan het handelen onderbouwen (gefundeerd handelen): kan gemaakte keuzes beargumenteren en noemt daarbij de juiste theorie/gebruikt actuele beste evidentie Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Immobilisatietechnieken: Korte wervelspalk / bevrijdingsvest (KED / OSS II) o o o o o o o o o o o

o

gebruikt bevrijdingsvest volgens protocol informeert patiënt over het aanleggen van bevrijdingsvest (geeft opdracht tot) klaarmaken bevrijdingsvest geeft instructie aan ACH en/of omstander/hulpverlener let erop dat rug ondersteund blijft voorkomt onnodige bewegingen legt bevrijdingsvest correct aan drie personen (ACH, AVP, Gewondenverzorger, SIGMA, MMT) eerst romp immobiliseren, daarna hoofd met padding controleert na aanleggen  ademhaling  sensibiliteit  motoriek extremiteiten verplaatst patiënt m.b.v. wervelplank na aanleggen bevrijdingsvest


3

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Student: Verrichting: 12 afleidingen ECG

Datum:

Niveau 1 / 2 / 3 Iedere handeling wordt afgetekend met een paraaf en het niveau op een 3 punt schaal. Daarbij zijn de aandachtspunten: - Niveau 1 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit - Niveau 2 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit én handelt interactioneel correct naar patiënt, zijn omgeving en collegiaal. Handelt tactvol, respectvol en ethisch verantwoord. - Niveau 3: de student laat bovenstaande aandachtspunten zien én kan het handelen onderbouwen (gefundeerd handelen): kan gemaakte keuzes beargumenteren en noemt daarbij de juiste theorie/gebruikt actuele beste evidentie Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

12-Afleidingen ECG o Informeert patiënt o Plakt elektroden op voorgeschreven positie (of geeft opdracht) o V1: C1 Vierde intercostale ruimte rechts van het serum o V2: C2 Vierde intercostale ruimte links van het sternum o V3: C3 Direct tussen leads V2/C2 en V4/C4 o V4: C4 Vijfde intercostale ruimte bij de mid-claviculaire lijn o V5: C5 Gelijk met V4/C4 bij de linker antero-axillaire lijn o V6: C6 Gelijk met V5/C5 bij de linker mid-axillaire lijn o Maakt 12 afleidingen ecg volgens protocol (of geeft opdracht) o Beoordeelt 12 afleidingen ECG: o Benoemt kwaliteit ECG o Benoemt aanwezigheid ST elevatie o Uitspraak computer diagnose Extremiteitafleidingen: ook daadwerkelijk op polsen en enkels plakken bij LP 15: voorschrift defibrillator / software.


4

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Datum: Student: Verrichting: immobilisatietechnieken: mitella Niveau 1 / 2 / 3 Iedere handeling wordt afgetekend met een paraaf en het niveau op een 3 punt schaal. Daarbij zijn de aandachtspunten: - Niveau 1 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit - Niveau 2 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit én handelt interactioneel correct naar patiënt, zijn omgeving en collegiaal. Handelt tactvol, respectvol en ethisch verantwoord. - Niveau 3: de student laat bovenstaande aandachtspunten zien én kan het handelen onderbouwen (gefundeerd handelen): kan gemaakte keuzes beargumenteren en noemt daarbij de juiste theorie/gebruikt actuele beste evidentie Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Immobilisatietechnieken: Het aanbrengen van een mitella o Informeert patiënt over doel en uitvoering van de handeling o Legt de benodigde materialen klaar: Vouwt mitella helemaal uit o Verwijdert geen kleding en schoenen o Gaat voor of achter de patiënt o Buigt de elleboog en legt onderarm tegen de borst: hand 10 cm hoger dan elleboog o Legt driekanten doek tussen gewonde arm en borst, waarbij de hoek van 90 graden bij de elleboog komt en de slip over de schouder van de gezonde arm. o Vouwt mitella om onderarm en leg ander slip op schouder gewonde arm o Verbindt beide slippen op de gezonde schouder m.b.v. platte knoop (knoop niet midden in de nek!) o Controleert of arm nog in goede stand staan en schouders afhangen o Zorgt dat middenhand volledig in mitella rust o Vouwt de mitella bij de elleboog in een hoek en bevestig dit met een veiligheidsspeld (in lengterichting bovenarm) of tape Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

5

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Student: Verrichting: immobilisatietechnieken: nekspalk

Datum:


Niveau 2

Niveau 3

Immobilisatietechnieken: Aanleggen nekspalk o informeert patiënt doel, procedure en werkwijze vooraf aan interventie o geeft instructie aan collega en/of hulpverlener o brengt hoofd in neutrale positie o stopt met hoofd in neutrale positie brengen bij aangeven pijn door patiënt o houdt hoofd in neutrale positie / in line, tijdens aanleggen (of geeft o opdracht) o gebruikt juiste maat nekspalk (vooraf bepaald door beoordelaars) o modelleert nekspalk o legt nekspalk correct aan  twee personen (BMH, ACH, AVP, Gewondenverzorger, SIGMA, MMT)  hoofd in neutrale positie / in line  nekspalk gecentreerd  met padding(indien nodig) o continueert manuele fixatie cwk door hulpverlener/omstander, tot o immobilisatie met:  nekspalk in combinatie met korte wervelspalk / bevrijdingsvest  nekspalk in combinatie met wervelplank en headset o controleert of patiënt mond kan openen en klachten niet zijn toegenomen Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

6

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Datum: Student: Verrichting: immobilisatietechnieken: SAM-sling Niveau 1 / 2 / 3 Iedere handeling wordt afgetekend met een paraaf en het niveau op een 3 punt schaal. Daarbij zijn de aandachtspunten: - Niveau 1 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit - Niveau 2 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit én handelt interactioneel correct naar patiënt, zijn omgeving en collegiaal. Handelt tactvol, respectvol en ethisch verantwoord. - Niveau 3: de student laat bovenstaande aandachtspunten zien én kan het handelen onderbouwen (gefundeerd handelen): kan gemaakte keuzes beargumenteren en noemt daarbij de juiste theorie/gebruikt actuele beste evidentie Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Immobilisatietechnieken: Het aanbrengen van een heupstabilisator: SAM-sling o Informeert patiënt over doel en uitvoering van de handeling o Legt de benodigde materialen klaar o Zorgt voor voldoende hulp (-verleners) o Geeft patiënt pijnstilling o Verwijdert onderkleding (indien niet mogelijk: leegt zakken!) o Zorgt dat genitaliën vrij liggen o Controleert circulatie en sensibiliteit in beide benen o Endoroteert (indien geen fractuur onderbenen) beide benen ter hoogte van de knie o Kiest juiste maat (S/M/L) o Vouwt SAM-sling open met witte kant boven en schuift onder de patient o Vouwt SAM-sling dicht rond het bekken ter hoogt van de trochanter majus/symphysis pubis o Vouwt of knipt SAM-sling zodat er geen overlap ontstaat o Sluit sling door zwarte deel met klittenband op blauwe voorzijde te bevestigen: gesp in het midden. o Trekt beide handgrepen ( zwart en oranje) omhoog om ze los te magen van de sling o Trekt met tweede persoon de twee handgrepen in tegenovergestelde richting om slaing aan te trekken o Trekt tot de “klik” en de oranje handgreep stopt. Behoud tractie tot klittenband weer vastzit op blauwe gedeelte sling. o Controleert circulatie en sensibiliteit in beide benen Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

7

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Datum: Student: Verrichting: immobilisatietechnieken: vacuümspalk / verwijderen vacuümspalk Niveau 1 / 2 / 3 Iedere handeling wordt afgetekend met een paraaf en het niveau op een 3 punt schaal. Daarbij zijn de aandachtspunten: - Niveau 1 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit - Niveau 2 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit én handelt interactioneel correct naar patiënt, zijn omgeving en collegiaal. Handelt tactvol, respectvol en ethisch verantwoord. - Niveau 3: de student laat bovenstaande aandachtspunten zien én kan het handelen onderbouwen (gefundeerd handelen): kan gemaakte keuzes beargumenteren en noemt daarbij de juiste theorie/gebruikt actuele beste evidentie Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Immobilisatietechnieken: Het aanbrengen van een vacuümspalk o o o

o o o o o o o o o

Informeert patiënt over doel en uitvoering van de handeling Legt de benodigde materialen klaar Geeft patient pijnstilling MHV 1 tilt extremiteit op en ondersteunt fractuur, MHV 2 geeft tractie aan extremiteit MHV 3 : Inspecteert extremiteit op verwondingen, gecompliceerde factuur Controleert circulatie, sensibiliteit en motoriek distaal van fractuur Verbindt zonodig wonden met droog-steriel verband Verbindt gecompliceerde factuur met steriele doek Plaatst vacuümspalk onder en sluit vacuümspalk om extremiteit Houdt distale deel van extremiteit vrij Zuigt spalk vacuüm Fixeert spalk met klittenband Controleert circulatie, sensibiliteit en motoriek distale deel extremiteit

Het verwijderen van een vacuümspalk o Informeert patiënt over doel en uitvoering van de handeling o Legt de benodigde materialen klaar o Geeft patient pijnstilling o Laat de vacuümspalk leeglopen o Maakt klittebanden los en spalk open MHV 1 pakt extremiteit vast, MHV 2 geeft tractie aan extremiteit, tillen beiden extremiteit iets omhoog MHV 3 : o Verwijdert vacuümspalk o Legt extremiteit neer: o Onderste extremiteit: ondersteunt met zandzakken o Bovenste extremiteit: legt arm op kussen o Informeert of patient zo comfortabel mogelijk ligt o Controleert circulatie, sensibiliteit en motoriek distale deel extremiteit Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

8

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Student: Verrichting: Manuele luchtwegtechnieken

Datum:


Niveau 2

Niveau 3

Manuele luchtwegtechnieken Trauma jaw thrust o o o o o o o

informeert patiënt over doel vooraf aan interventie plaatst handen aan weerszijden van het hoofd met de vingers richting voeten of richting bovenkant hoofd patiënt duwt de onderkaak zover naar voren en enigszins naar beneden tot de ademweg vrij is, binnen 2 min. na patiëntcontact houdt oren vrij handhaaft vrije luchtweg benoemt kwaliteit luchtweg: na de handeling informeert patiënt over resultaten /interventie en vervolgprocedure

Trauma chin lift o informeert patiënt over doel vooraf aan interventie o pakt tanden of onderkaak tussen duim en wijs- en middelvinger (of duwt de wang tussen de kiezen o trekt kin naar voren en iets naar beneden zodat onderkaak omhoog komt en de mond opengaat, binnen 2 min. na patiëntcontact o handhaaft vrije luchtweg o benoemt kwaliteit luchtweg: na de handeling o informeert patiënt over resultaten interventie en vervolgprocedure Headtilt-Chinlift/ Sniffing position o informeert patiënt over doel vooraf aan interventie o plaatst 1 hand op voorhoofd o duwt met andere hand onderkaak omhoog binnen 2 min.na patiëntcontact o verplaatst het hoofd achterover o handhaaft vrije luchtweg o benoemt kwaliteit luchtweg: na de handeling o informeert patiënt over resultaten interventie en vervolgprocedure Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

9

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Student: Verrichting: masker ballon beademing

Datum:


Niveau 2

Niveau 3

Masker ballon beademing o Trekt handschoenen aan o Laat de materialen klaarleggen; beademingsballon,zuurslofslang,zuurstofcilinder,guedell,eventueel uitzuigapparatuur o Kies de juiste maat beademingskap o Zuigt z.n. mond en keelholte uit en plaatst zn. een mayo-tube o Brengt het hoofd in sniffing position (niet bij CWK letsel) o Houdt het masker op de juiste positie vast. (duim op bovenste gedeelte masker en wijs en middelvinger op het onderste gedeelte) o Zorgt dat de kaak omhoog gelift wordt (jaw trust) o Let op het juiste tidal volume 400-600 ml o Let op de juiste beademingsfrequentie 8-10 liter / min o Kijk tof de thorax omhoog komt en benoemt dit o Positioneert het masker opnieuw bij luchtlekkage of indien de thorax niet omhoog komt. Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

10

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Datum: Student: Verrichting: Basic Life Support (BLS) Niveau 1 / 2 / 3 Iedere handeling wordt afgetekend met een paraaf en het niveau op een 3 punt schaal. Daarbij zijn de aandachtspunten: - Niveau 1 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit - Niveau 2 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit én handelt interactioneel correct naar patiënt, zijn omgeving en collegiaal. Handelt tactvol, respectvol en ethisch verantwoord. - Niveau 3: de student laat bovenstaande aandachtspunten zien én kan het handelen onderbouwen (gefundeerd handelen): kan gemaakte keuzes beargumenteren en noemt daarbij de juiste theorie/gebruikt actuele beste evidentie Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Basic Life Support (BLS) o o o o o o o o o o o o o o

o o o o o

o

roept patiënt aan schudt voorzichtig aan schouders benoemt bewustzijn in AVPU termen maakt ademweg vrij door chinlift of jaw trust controleert (kijkt, luistert, voelt) ademhaling in acute situatie max. 10 sec benoemt hoorbaar/niet hoorbaar benoemt ademhalingsfrequentie benoemt kwaliteit carotis/pols vraagt assistentie anderen (andere hulpverleners) laat 112 bellen (of lokale waarschuwingsprotocol hanteren), “locatie noemen, reanimatie benoemen, terugkomen” haalt of laat de AED / defibrillator halen start BLS binnen 1 minuut na vaststellen circulatiearrest benoemt starttijd of stelt tijd in bij aanvang thoraxcompressie geeft 30 maal borstcompressie  100 per min.  midden op de borstkas  4 – 5 cm diep geeft 2 beademingen, 1 sec. inblaastijd continueert 30 : 2 (borstcompressie : beademing) wisselt elke 2 minuten van hulpverlener continueert BLS totdat AED / defibrillator is aangesloten Staakt BLS bij het zien van tekenen van leven die samenhangen met de terugkeer vaneen eigen circulatie: de patiënt begint te bewegen, hoesten, tegen ademen Benoemt kwaliteit carotis/pols


11

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Datum: Student: Verrichting: stelpen van bloedingen en meten circulatie Niveau 1 / 2 / 3 Iedere handeling wordt afgetekend met een paraaf en het niveau op een 3 punt schaal. Daarbij zijn de aandachtspunten: - Niveau 1 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit - Niveau 2 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit én handelt interactioneel correct naar patiënt, zijn omgeving en collegiaal. Handelt tactvol, respectvol en ethisch verantwoord. - Niveau 3: de student laat bovenstaande aandachtspunten zien én kan het handelen onderbouwen (gefundeerd handelen): kan gemaakte keuzes beargumenteren en noemt daarbij de juiste theorie/gebruikt actuele beste evidentie Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Uitwendige bloeding stelpen & Controle circulatie o benoemt uitwendige bloeding: arterieel/veneus o informeert patiënt over doel, procedure en werkwijze vooraf aan interventie o Knipt, snijdt of scheurt zo nodig kleding weg om wond bloot te leggen o stelpt bloeding door directe uitwendige druk op de wond of afdrukken van slagader o Houdt lichaamsdeel omhoog o Legt wonddrukverband aan o Beoordeelt kwaliteit output door palpatie van art radialis of art carotis o Benoemt kwaliteit output frequentie, regelmaat, vulling o Controleert perifere circulatie  Benoemt huidskleur, -temperatuur en –vochtigheid  Benoemt capillaire refill o Sluit monitor/defibrillator aan (of geeft opdracht) o Draait 3 afleidingen ecg (of geeft opdracht) o Benoemt hartritme o Registreert veranderingen in hartritme middels ritmestrook o Meet tensie o Continueert tensie meting, interval 5 min. o Continueert hartritme controle  Benoemt hartritmeverandering binnen 1 min. na ontstaan o Meet tensie handmatig (2 x op indicatie)  gebruikt juiste maat manchet  palpeert a. radialis tijdens druk opbouwen in de manchet  noteert gevonden waarden op juiste wijze OF o Meet tensie electronisch(2 x op indicatie)  gebruikt juiste maat manchet  stelt gewenste intervaltijd in  noteert gevonden waarden op juiste wijze o Continueert tensie meting, tenminste elke 5 min (op indicatie) o informeert patiënt over resultaten interventie en vervolgprocedure Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

12

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Datum: Student: Verrichting: zuurstof toedienen Niveau 1 / 2 / 3 Iedere handeling wordt afgetekend met een paraaf en het niveau op een 3 punt schaal. Daarbij zijn de aandachtspunten: - Niveau 1 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit - Niveau 2 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit én handelt interactioneel correct naar patiënt, zijn omgeving en collegiaal. Handelt tactvol, respectvol en ethisch verantwoord. - Niveau 3: de student laat bovenstaande aandachtspunten zien én kan het handelen onderbouwen (gefundeerd handelen): kan gemaakte keuzes beargumenteren en noemt daarbij de juiste theorie/gebruikt actuele beste evidentie Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Zuurstof toedienen Neuscatheter o informeert patiënt over doel, procedure en werkwijze vooraf aan interventie o stelt zuurstofflow in op max. 6 liter / minuut o meet de lengte van het in te brengen deel van de catheter o plaatst neuscatheter en fixeert met pleister o noteert tijd, systeem en flow o informeert patiënt over resultaten onderzoek/interventie en vervolgprocedure o controleert effect a.h.v. parameters, bevindingen en reacties van de patiënt Neusbril o informeert patiënt over doel, procedure en werkwijze vooraf aan interventie o stelt zuurstofflow in op max. 6 liter / minuut o plaatst neusbril o noteert tijd, systeem en flow o informeert patiënt over resultaten onderzoek/interventie en vervolgprocedure o controleert effect a.h.v. parameters, bevindingen en reacties van de patiënt Non-rebreathing masker o informeert patiënt over doel, procedure en werkwijze vooraf aan interventie o vult de bufferzak met zuurstof vóór plaatsing bij patiënt o trekt elastiekjes aan en modelleert ijzeren klemmetje op de neus o stelt zuurstofflow in op 8-10 liter of 10-15 liter/ minuut o plaatst non-rebreathing masker o noteert tijd, systeem en flow o informeert patiënt over resultaten onderzoek/interventie en vervolgprocedure o controleert effect a.h.v. parameters, bevindingen en reacties van de patiënt o benoemt kwaliteit luchtweg: na de handeling o informeert patiënt over resultaten interventie en vervolgprocedure

13

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Datum: Student: Verrichting: aanleggen gipsspalk Niveau 1 / 2 / 3 Iedere handeling wordt afgetekend met een paraaf en het niveau op een 3 punt schaal. Daarbij zijn de aandachtspunten: - Niveau 1 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit - Niveau 2 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit én handelt interactioneel correct naar patiënt, zijn omgeving en collegiaal. Handelt tactvol, respectvol en ethisch verantwoord. - Niveau 3: de student laat bovenstaande aandachtspunten zien én kan het handelen onderbouwen (gefundeerd handelen): kan gemaakte keuzes beargumenteren en noemt daarbij de juiste theorie/gebruikt actuele beste evidentie Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Aanleggen gipsspalk o Informeert patiënt over doel en uitvoering van de handeling o Legt de benodigde materialen klaar  Jersey kous  Synthetische watten  Gipsrollen/ gipsverband: Kiest de juiste breedte!  Waterbad, lauw water ca. 18-20° Celcius.  Zonodig gaaskompres, hydrofiele zwachtel, cambric of crêpe zwachtel  Verbandschaar  Verbandhaakjes of pleister  Mitella of collar’n cuff o Vult waterbad met lauw water ca. 18-20° Celcius o Laat pt plaats nemen aan/op de behandeltafel met de extremiteit in de stand waarin deze geïmmobiliseerd moet worden. o Bepaalt de lengte van de jersey kous: 1,5 x de lengte van het gipsverband o Schuift kous over extremiteit o Legt circulair een polsterlaag aan van één laag synthetische watten om de extremiteit. Op drukgevoelige plekken één extra laag watten o Rolt de gipsrol gedeeltelijk af om lengte van spalk te bepalen o Vouwt het afgerolde gips nu in 5 a 6 lagen ( zuiver gips 10-12 lagen) o Knipt het gips tpv buigpunten en uitstekende delen in o Vouwt de gipslagen als harmonica in elkaar en dompel even schuin onder water, tot geen luchtbelletjes meer vrij komen

14

o o

Drukt het overtollige water er zachtjes uit Strekt de spalk en legt deze aan de dorsale zijde van arm/been, de MCP/MTP gewrichten blijven vrij. o Modelleert het gips en zorg dat de extremiteit in de stand staat waarin deze geïmmobiliseerd moet worden. o Voorkomt vingerimpressies o Legt circulair over het natte gemodelleerde gips een vooraf natgemaakt hydrofiele zwachtel aan o Bewaakt voortdurende de juiste gewrichtspositie tot het gips hard geworden is o Vertelt de patiënt dat het gips warm wordt bij het uitharden. o Legt als het gips hard is een mitella of collar’n cuff aan o Vertelt patiënt dat gips nog 24 uur moet uitharden o Vertelt patiënt dat hij moet waarschuwen als vingers/tenen blauw of bleek worden Controle van aangebracht (gips-)verband (na een dag) o beoordeelt en benoemt pijnbeleving bij patiënt o beoordeelt en benoemt zwelling vingers/tenen o beoordeelt en benoemt  huidskleur,  temperatuur,  capillaire refill,  perifere pulsaties,  sensibiliteit extremiteit,  motoriek extremiteit Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

15

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Datum: Student: Verrichting: Assisteren bij het inbrengen van een centraal veneuze katheter Niveau 1 / 2 / 3 Iedere handeling wordt afgetekend met een paraaf en het niveau op een 3 punt schaal. Daarbij zijn de aandachtspunten: - Niveau 1 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit - Niveau 2 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit én handelt interactioneel correct naar patiënt, zijn omgeving en collegiaal. Handelt tactvol, respectvol en ethisch verantwoord. - Niveau 3: de student laat bovenstaande aandachtspunten zien én kan het handelen onderbouwen (gefundeerd handelen): kan gemaakte keuzes beargumenteren en noemt daarbij de juiste theorie/gebruikt actuele beste evidentie Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Assisteren bij het inbrengen van een centraal veneuze katheter o legt alle materialen klaar  katheter met een enkel of meervoudige lumen  gaasjes chloorhexidine in alcohol  transparant verband (wondfolie)  steriele gaasjes van 10x10cm  steriele handschoenen  steriele doeken  steriele jas  twee maskers  injectiespuit van 3 ml met naald  lidocaine  hechtmateriaal, alleen als geen bevestigingsmiddel wordt gebruikt  injectiespuit met 5 ml NaCl 0,9%  infuussysteem  infuusvloeistof  handdoek of kussen om onder de schouder te leggen o voorbereiding  controleert de identiteit van de patiënt  legt de procedure aan de patiënt uit  legt de Vasalva-manouvre aan de patiënt uit; deze moet tijdens het inbrengen van de katheter worden uitgevoerd  bekijkt de voorschriften van de arts met betrekking tot de toe te dienen infuusvloeistof  sluit het infuussysteem aan op de infuusvloeistof en ontlucht het systeem  wast en desinfecteert de handen

16

o

legt de patiënt meet het hoofd omlaag en met het hoofd van de insertieplaats van de katheter afgedraaid. o legt een kleine rol (handdoek of kussen) tussen de schouders, zodat de insertieplaats gemakkelijk toegankelijk is o reinigt de insertieplaats met een gaasje gedrenkt in chloorhexidine in alcohol  reinigt een groot gebied rond de insertieplaats  reinigt de insertieplaats met een heen-en-weer gaande, vegende beweging  reinigt de insertieplaats gedurende 30 seconde o elpt de arts bij het aantrekken van de steriele jas, masker en steriele handschoenen o doet zelf ook een masker voor en trekt steriele handschoenen aan o assisteert de arts naar behoefte o laat de patiënt de Vasalva-manoeuvre uitvoeren als de voerdraad uit de katheter wordt verwijderd en het driewegkraantje of de afsluitdop aan de katheter wordt gekoppeld o nadat het driewegkraantje is aangesloten laat de medisch hulpverlener de patiënt weer gewoon ademen o spoelt de katheter door met NaCl 0,9% o brengt een transparant verband aan over de insertieplaats o zorgt voor controle doormiddel van rontgen of de katheter goed geplaatst is o sluit het infuussysteem aan en geeft vloeistof volgens voorschrift o heeft aandacht voor complicaties (let in het bijzonder op de verhoging van de lichaamstemperatuur) o controleert de vitale functies o medisch hulpverlener of arts noteert de handeling in de medische status Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

17

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Student: Verrichting: Assisteren bij het inbrengen van een arteriële lijn

Datum:


Niveau 2

Niveau 3

Assisteren bij het inbrengen van een arteriële lijn o Controleert stollingstijd en Trombocyten indien geïndiceerd o Legt procedure aan patiënt uit en verklaart het gebruik van muts, masker en steriele kleding en lakens o Bereidt juiste materialen voor en legt deze klaar o Vult volgens protocol een arterieel druksysteem en breng deze op druk (300 mmHg) o Overlegt met arts waar de katheter wordt ingebracht (vaak in arteria radialis of arteria femoralis) en vraag of hij steriel of onsteriel wil verdoven Arts doet ‘Allentest’ voor inbrengen arteriële canule in A.radialis o Legt celstofmatjes onder hand/pols of stuit/lies van patiënt o Maakt de injectieplaats vrij van haren (niet scheren; evt ontharen met schaar of Clipper) en verwijdert evt electroden en plakresten o Desinfecteert de huid voor met desinfectans o Arts en assisterende draagt muts, masker, steriele jas + steriele handschoenen o Reikt afdeklakens en gatdoek aan o Desinfecteert nogmaals voor verdoving Arts brengt arteriële lijn in waarna student: o Fixeert de katheter met hechtingen op de huid (hetzij via bevestigingsmachet of rechtstreeks aan de katheter) o Maakt katheter schoon en verwijdert bloed met desinfectiemiddel o Plakt katheter af met een transparant verband o Registreert datum + tijd inbrengen centrale lijn o Onderzoekt vitale functies o Observeert hematoom of teruglopen bloed in katheter o controleert CRT hand/vingers en been/voeten Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

18

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Student: Verrichting: beademingstechnieken

Datum:


Niveau 2

Niveau 3

Beademingstechnieken Techniek beademing via maskerballon o kantelt hoofd achterover (tenzij CWK letsel) o juiste positie masker (goed aangesloten) o plaatst bacteriefilter o frequentie maskerbeademing 10-12 / min. o sluit zuurstof aan, bufferballon gevuld, minimaal 12 liter / min. o benoemt thoraxbeweging o benoemt symmetrie Gebruik beademingsapparatuur o instellingen: (kan ook direct na afloop casus worden gecontroleerd) o beademingsfrequentie 10 min o FiO2= 1,0 o AMV = 60/70 ml/kg o drukbegrenzing = 40 cm H2O o PEEP = 0-5 cm H2O o Controleert na aansluiten: o benoemt thoraxbeweging o benoemt symmetrie Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

19

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Student: Verrichting: Bepalen bewustzijn / GCS

Datum:


Niveau 2

Niveau 3

Bepalen van het bewustzijn en neurologische status van de patiënt o Spreekt de patiënt aan en observeert de reacties. o Raakt de patiënt voorzichtig aan bij de schouder. o Dient bij geen reactie een pijnprikkel toe: o Licht de patiënt in als hij pijnprikkels gaat toedienen! o benoemt bewustzijnsniveau  unreponsive ja of nee of  AVPU o Meet en benoemt directe pupilreactie  Grootte, gelijkheid, reactie op licht (PEARLL) o Meet en benoemt Glascow Coma Scale (EMV)  Noteert EMV nauwkeurig en direct o Benoemt overweging intubatie indicatie op basis van GCS Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

20

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Student: Verrichting: maagsonde inbrengen

Datum:


Niveau 2

Niveau 3

Maagsonde inbrengen : o (geeft opdracht tot) klaarmaken uitzuigapparatuur (binnen handbereik hulpverlener) o brengt maagsonde in (niet nasaal bij schedel trauma) o controleert positie maagsonde o lucht inblazen o auscultatie op het maagkuiltje o fixeert maagsonde Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

21

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Datum: Student: Verrichting: Inbrengen van een verblijfskatheter bij mannen Niveau 1 / 2 / 3 Iedere handeling wordt afgetekend met een paraaf en het niveau op een 3 punt schaal. Daarbij zijn de aandachtspunten: - Niveau 1 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit - Niveau 2 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit én handelt interactioneel correct naar patiënt, zijn omgeving en collegiaal. Handelt tactvol, respectvol en ethisch verantwoord. - Niveau 3: de student laat bovenstaande aandachtspunten zien én kan het handelen onderbouwen (gefundeerd handelen): kan gemaakte keuzes beargumenteren en noemt daarbij de juiste theorie/gebruikt actuele beste evidentie Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Inbrengen van een verblijfskatheter bij mannen o leg alle materialen klaar  steriel veld  steriele wattenbollen  paar niet-steriele handschoenen  paar steriele handschoenen  een opvangbakje  steriel water of desinfectans  glijmiddel met 2% lidocaïnegel  10cc spuitje met NaCl 0,9%  verblijfskatheter (Charriere 14 of 16 is het meest gangbaar)  urineopvangzak o opent het steriele pakket en maakt een steriel veld o bevochtigd de wattenbollen met steriel water of desinfectans o reinigt de glans penis (eikel) van de patiënt:  trek de eventueel aanwezige voorhuid van de patiënt terug  houd de schacht van de penis omhoog met de niet-dominante hand  pakt met dominante hand de wattenbollen  maak één streek met een ronde beweging per wattenbol langs de urethramond (gebruik hiervoor 3 wattenbolletjes)  gebruikt voor iedere reinigende beweging steeds een nieuw wattenbolletje  laat het laatste wattenbolletje achter op de urethramond

22

o

brengt het uiteinde van de spuit met glijmiddel voorzichtig in de urethramond en spuit rustig het glijmiddel in de urethra o knijpt de urethra zachtjes dicht om te voorkomen dat het glijmiddel terugloopt o legt de penis op een wattenbolletje zodat de glans penis niet op het scrotum of op de buik ligt o trekt niet-steriele handschoenen uit o opent alle materialen op het steriele werkveld o brengt eventueel wat extra glijmiddel aan op de katheter o trekt steriele handschoenen aan o neemt de katheter in de dominante hand o trekt voorzichtig met de niet-dominante hand de penis omhoog o brengt voorzichtig de blaaskatheter in met de dominante hand o schuift de katheter op tot er urine begint te lopen o vult met de 10cc NaCl 0,9% de ballon van de katheter en trekt hierna voorzichtig de katheter terug o sluit de urineopvangzak aan o fixeert eventueel de katheter aan het been van de patiënt o verwijdert alle materialen o hangt de urineopvangzak aan het bed of brancard, waarbij de urineopvangzak lager hangt dan de blaas is o de medisch hulpverlener noteert de handeling in het medisch dossier Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

23

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Datum: Student: Verrichting: Inbrengen van een verblijfskatheter bij vrouwen Niveau 1 / 2 / 3 Iedere handeling wordt afgetekend met een paraaf en het niveau op een 3 punt schaal. Daarbij zijn de aandachtspunten: - Niveau 1 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit - Niveau 2 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit én handelt interactioneel correct naar patiënt, zijn omgeving en collegiaal. Handelt tactvol, respectvol en ethisch verantwoord. - Niveau 3: de student laat bovenstaande aandachtspunten zien én kan het handelen onderbouwen (gefundeerd handelen): kan gemaakte keuzes beargumenteren en noemt daarbij de juiste theorie/gebruikt actuele beste evidentie Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Inbrengen van een verblijfskatheter bij vrouwen o leg alle materialen klaar  steriel veld  steriele wattenbollen  paar niet-steriele handschoenen  paar steriele handschoenen  een opvangbakje  steriel water of desinfectans  glijmiddel met 2% lidocaïnegel  10cc spuitje met NaCl 0,9%  verblijfskatheter (Charriere 14 of 16 is het meest gangbaar)  urineopvangzak o opent het steriele pakket en maakt een steriel veld o bevochtigd de wattenbollen met steriel water of desinfectans o reinigt de schaamlippen van de patiënt:  spreid kleine schaamlippen met de niet-dominante hand  pakt met dominante hand de wattenbollen  reinigt eerst de grote schaamlippen, dan de kleine schaamlippen en dan de urethramond met één neerwaartse beweging  gebruikt voor iedere reinigende beweging steeds een nieuw wattenbolletje  laat het laatste wattenbolletje achter op de urethramond

24

o o o o o o

trekt niet-steriele handschoenen uit opent alle materialen op het steriele werkveld brengt glijmiddel aan op de katheter trekt steriele handschoenen aan neemt de katheter in de dominante hand spreidt opnieuw met de niet-dominante hand de schaamlippen en verwijderd het achtergebleven watje o brengt voorzichtig de blaaskatheter in met de dominante hand o schuift de katheter op tot er urine begint te lopen o vult met de 10cc NaCl 0,9% de ballon van de katheter en trekt hierna voorzichtig de katheter terug o sluit de urineopvangzak aan o fixeert eventueel de katheter aan het been van de patiënt o verwijdert alle materialen o hangt de urineopvangzak aan het bed of brancard, waarbij de urineopvangzak lager hangt dan de blaas is o de medisch hulpverlener noteert de handeling in het medisch dossier Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

25

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Student: Verrichting: Pediatric Basic Life Support (PBLS) PBLS volgens (inter)nationale richtlijnen (2010,NRR)

Datum:


Niveau 2

Niveau 3

Pediatric Basic Life Support (PBLS) o o o o o o o o o o

o o o

Laat zien dat gekeken wordt naar (potentieel) gevaar en anticipeert hierop. Stelt reactie vast door aanspreken en voorzichtig schudden Roept om (adequate) hulp Bij het kind: Kantelt het hoofd en lift de kin, plaatst daarbij een vinger op het benige gedeelte van de kin Bij de baby: Houdt het hoofd in neutrale positie en lift de kin, plaatst daarbij een vinger op het benige gedeelte van de kin Kijkt, luistert en voelt naar normale ademhaling gedurende maximaal 10 seconden terwijl de luchtweg vrij blijft. Vertelt hoe 1-1-2 of andere hulpverleners moeten worden gealarmeerd, indien alleen eerst 1 minuut reanimeren. Beademt efficiënt, de thorax gaat omhoog en daalt Kijkt naar tekenen van leven: bewegen, ogen openen of normaal ademen Voert efficiënte hartmassage uit (frequentie 100-120 per minuut, diepte 1/3 van de borstkast). Handenplaatsing midden van de borstkas. Minimaal onderbreken van de hartmassage Beademt efficiënt, de thorax gaat omhoog en daalt Gebruikt de verhouding 15 compressies voor 2 beademingen Laat een systematische volgorde van handelingen zien. (algoritme)


26

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Student: Verrichting: Maaglavage

Datum:


Niveau 2

Niveau 3

Maaglavage o (geeft opdracht tot)monitorbewaking en klaarmaken uitzuigapparatuur (binnen handbereik hulpverlener) o Draagt zorg voor een goed lopend infuus of waaknaald o Zet juiste materiaal klaar, inclusief actieve kool en/of laxantia iom arts o Overweegt intubatie bij verminderd bewustzijn o Meet maagsonde af en brengt maagsonde oraal in o Laat op juiste moment slokje water drinken en voert sonde vlot op o Houdt tijdens opvoeren contact met de patiënt o Controleert positie maagsonde dmv lucht inblazen en auscultatie maagkuiltje o Spoelt de maag tot heldere lavagevloeistof terugkomt o Dient via de sonde actieve kool en laxantia toe o Verwijdert de maagsonde Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

27

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Student: Verrichting: inbrengen mayo tube

Datum:


Niveau 2

Niveau 3

Het inbrengen van een Mayotube o Informeert patiënt over doel vooraf aan interventie o Meet de juiste maat tube aan patiënt:  Legt tube met opstaande rand naast lippen in mondhoek.  Legt punt van de kromming bij oorlel. Raakt dit eind de oorlel, dan is dit de goede maat. o Opent mond door kaak naar voren te bewegen. o Brengt tube met kromming naar boven in. Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

28

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Student: Verrichting: monitoring van vitale functies

Datum:

Niveau 1 / 2 / 3 Iedere handeling wordt afgetekend met een paraaf en het niveau op een 3 punt schaal. Daarbij zijn de aandachtspunten: - Niveau 1 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit - Niveau 2 : de student voert de handeling verantwoord en correct uit én handelt interactioneel correct naar patiënt, zijn omgeving en collegiaal. Handelt tactvol, respectvol en ethisch verantwoord. - Niveau 3: de student laat bovenstaande aandachtspunten zien én kan het handelen onderbouwen (gefundeerd handelen): kan gemaakte keuzes beargumenteren en noemt daarbij de juiste theorie/gebruikt actuele beste evidentie Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Monitoring van vitale functies Methodisch handelen A,B,C,D Controle van de Luchtweg (Airway) o Benoemt huidskleur o Benoemt kwaliteit luchtweg  vrije luchtweg of obstructie  niet hoorbaar / hoorbaar Controle van de ademhaling (Breathing) Spontaan ademende patiënt o Voelt naar adembewegingen, in acute situatie max. 10 seconden o Benoemt hoorbaar/niet hoorbaar o Benoemt ademhalingsfrequentie o Benoemt diepte ademhaling o Benoemt symmetrie o Benoemt regelmaat o Benoemt stuwing halsvenen o Benoemt intrekkingen en/of gebruik hulpademhalingsspieren o Palpeert stand trachea o Laat diep doorademen o Ausculteert thorax boven links en rechts en onder links en rechts o Palpeert thorax o Percuteert thorax o Sluit saturatiemeter aan of laat dit doen o Noteert gevonden waarden o Informeert patiënt over resultaten onderzoek/interventie en vervolgprocedure Pulsoxymetrie: Zuurstofsaturatie meten o Informeert patiënt over doel, procedure en werkwijze vooraf aan interventie o Gebruikt juiste maat sensor o Controleert op schoon, droog en heel zijn van sensor en vinger patiënt o Sluit sensor aan op wijs of middelvinger o Noteert gevonden waarden o Informeert patiënt over resultaten onderzoek/interventie en vervolgprocedure

29

Controle circulatie o Beoordeelt kwaliteit output door palpatie van art radialis of art carotis o Benoemt kwaliteit output frequentie, regelmaat, vulling o Controleert perifere circulatie  Benoemt huidskleur, -temperatuur en –vochtigheid  Benoemt capillaire refill o Sluit monitor/defibrillator aan (of geeft opdracht) o Draait 3 afleidingen ecg (of geeft opdracht) o Benoemt hartritme o Registreert veranderingen in hartritme middels ritmestrook o Meet tensie o Continueert tensie meting, interval 5 min. o Continueert hartritme controle  Benoemt hartritmeverandering binnen 1 min. na ontstaan o Meet tensie elektronisch (2 x op indicatie)  gebruikt juiste maat manchet  stelt gewenste intervaltijd in  noteert gevonden waarden op juiste wijze o Continueert tensie meting, tenminste elke 5 min (op indicatie) o informeert patiënt over resultaten interventie en vervolgprocedure Bepalen van het bewustzijn en neurologische status van de patiënt o Spreekt de patiënt aan en observeert de reacties. o Raakt de patiënt voorzichtig aan bij de schouder. o Dient bij geen reactie een pijnprikkel toe: o Licht de patiënt in als hij pijnprikkels gaat toedienen! o benoemt bewustzijnsniveau  unreponsive ja of nee of  AVPU o Meet en benoemt directe pupilreactie  Grootte, gelijkheid, reactie op licht (PEARLL) o Meet en benoemt Glascow Coma Scale (EMV)  Noteert EMV nauwkeurig en direct o Benoemt overweging intubatie indicatie op basis van GCS Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

30

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Student: Verrichting: Transcutaan Pacen

Datum:


Niveau 2

Niveau 3

Transcutaan Pacen : o Maakt 12-afl. E.C.G. voorafgaand aan cardioversie o benoemt kwaliteit van circulatie (adequaat/inadequaat) o Laat de thorax vrij maken en geeft opdracht tot aanbrengen combi-pads op de juiste plaats o Stelt apparaat in op pacen o Indien eigen ritme aanwezig: kies de afleiding met de grootste positieve uitslag van het QRS-complex o Controleert of de eigen complexen van de patiënt door de pacemaker gesensed worden. o Stelt de startfrequentie in op 70/min o Stelt de startoutput in op 50 mA o Voert de stroom op tot 90 mA in stappen van 20 mA, daarna in stappen van elk 5 mA. o Wacht tot capture ontstaat (stroomstoot wordt gevolgd door QRScomplex) o Gaat stapsgewijs terug in stappen van elk 5 mA tot geen capture meer aanwezig is. o Gaat stapsgewijs vooruit in stappen van elk 5 mA tot weer een capture ontstaat. o Controleert aan de carotis of er output is o Noteert de ingestelde waarden o Geeft eventueel pijnbestrijding Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

31

DOPS Direct Observation of Practical Skills Beoordelaar: Student: Verrichting: wondverzorging en wonddekverband

Datum:


Niveau 2

Niveau 3

Wondverzorging en wonddekverband o informeert patiënt over doel, procedure en werkwijze vooraf aan interventie o installeert patiënt in een zo comfortabel mogelijke houding o reinigt de wondomgeving o reinigt wond van binnen naar buiten o inspecteert wondoppervlak ( benoemt bijvoorbeeld kleur, diepte, lengte / breedte) en wondranden o legt wond verband aan, passend bij de wond o neemt steriliteit in acht o controleert éénmalig circulatie in aangedane lichaamsdeel o gebruikt wondelevatie o informeert patiënt over resultaten interventie en vervolgprocedure o Rapporteert over wondbehandeling: o lokalisatie van de wond en inspectiebevindingen o wijze van wondreiniging. o gebruikte verbandmiddelen Handtekening student: Handtekening werkbegeleider:

32

Overzicht DOPS Medisch Hulpverlener Spoedeisende Hulp Hogeschool Utrecht, versie 6 juni 2014

Recommend Documents