’ Te r u g n a a r d e g e z o n d e b a s i s ’, c a m pa g n e t e r p r e v e n t i e va n o v e r g e w i c h t b i j k i n d e r e n i n N e d e r l a n d
P r e va l e n t i e , d i a g n o s e , p r e v e n t i e e n b e h a n d e l i n g
Overgewicht bij schoolkinderen in Nederland Eén op de acht kinderen is te zwaar Kinderen worden niet alleen steeds langer, maar ook dikker. Inmiddels heeft één op de acht kinderen in Nederland overgewicht. Het is hoog tijd daar wat aan te doen. Behandeling van kinderen die al te dik zijn, maar méér nog: voorkomen dat kinderen te dik worden. In deze brochure leest u meer over prevalentie, diagnose, preventie en behandeling van overgewicht bij kinderen. Probleem Overgewicht is voor kinderen een psychische belasting. Dikke kinderen worden snel gepest, kunnen meestal niet goed meedoen met sport en hebben meer moeite met het kiezen van leuke kleren die passen bij hun leeftijd. Ze kunnen daardoor een negatief zelfbeeld ontwikkelen en zelfs depressief worden. Ook lichamelijk gezien heeft overgewicht nogal wat consequenties. Overgewicht op kinderleeftijd, met name tijdens de adolescentie, is een belangrijke voorspeller van overgewicht op volwassen leeftijd. Op populatieniveau betekent dit dat we in de toekomst bijna een epidemie van overgewicht kunnen verwachten. En ernstig overgewicht (obesitas) gaat
gepaard met ernstige complicaties, zoals hart- en vaatziekten, diabetes, kanker en gewrichtsproblemen. Deze ziekten dragen bij aan een lagere levensverwachting. Vo o r k o m o v e r g e w i c h t b i j k i n d e r e n Er zijn goede mogelijkheden om overgewicht bij kinderen te voorkomen. Bewustwording van het risico en alert zijn op het ontstaan van overgewicht is daarbij de eerste stap. Door het stimuleren van een gezonde basisvoeding en het stimuleren van beweging kan overgewicht worden voorkomen. Hoe jonger een kind is, hoe groter de kans dat het blijvend goede gewoontes aanleert.
Overgewicht bij kinderen: hoe vaak komt het voor? Ruim 40% van de volwassen Nederlanders is te zwaar.1,2 Overgewicht is lang niet altijd een ‘volwassen’ zaak. Steeds vaker begint overgewicht al op kinderleeftijd, zo blijkt uit onderzoek. In 1996/1997 vond de vierde Landelijke Groeistudie plaats, een onderzoek naar lengte en gewicht van de Nederlandse jeugd. Hieruit bleek dat de jeugd steeds zwaarder wordt: maar liefst 13% van de
1980
1996/1997
Toename van1980 tot 1996/1997
Jongens
9,9%
13,0%
+ 31%
Meisjes
8,8%
13,7%
+ 56%
Jongens
0,5%
0,9%
+ 80%
Meisjes
0,4%
1,5%
+ 225%
Overgewicht*
Obesitas*
kinderen heeft last van overgewicht.3,4 De voorgaande, derde, Landelijke Groeistudie vond plaats in 1980. In die zestien jaar tijd is overgewicht en obesitas bij kinderen sterk toegenomen (zie tabel 1). Die toename is met name te zien in de leeftijdscategorie 5-11 jaar (zie figuur 1).4
Tabel 1: Overgewicht en obesitas bij kinderen (0-21 jaar) in Nederland in de derde en vierde Landelijke Groeistudie.3 * Overgewicht en obesitas zijn gedefinieerd met de aangepaste BMI voor kinderen op basis van de gegevens van de derde Landelijke Groeistudie.
1
Figuur 1: Prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse meisjes en jongens van 5-11 jaar4: overgewicht (A) en obesitas (C) in de vierde Landelijke Groeistudie (1996/1997); overgewicht (B) en obesitas (D) in de derde Landelijke Groeistudie (1980).
BMI voor kinderen Voor volwassenen wordt sinds jaar en dag de BMI (Body Mass Index) gebruikt als maat voor het bepalen van overgewicht. BMI is het gewicht (in kilo) gedeeld door de lengte in het kwadraat (in meters). Men spreekt van overgewicht bij een BMI hoger dan 25 en van obesitas bij een BMI hoger dan 30. Vooral aan obesitas zijn gezondheidsrisico’s verbonden. Ook voor kinderen is de BMI een snelle en gemakkelijke methode om overgewicht te bepalen. Maar daarvoor moeten wel aangepaste grenswaarden worden gebruikt. Tijdens de groeifase verandert namelijk de hoeveelheid vetweefsel. Bovendien is de BMI bij kinderen geslachtsafhankelijk: meisjes hebben gemiddeld een iets hogere BMI dan jongens. De International Obesity Task Force heeft in 2000 daarom per leeftijd en geslacht aparte grenswaarden voor de BMI vastgesteld. Deze gegevens zijn op basis van zes grote nationale onderzoeken uit Brazilië, Groot-Brittannië, Nederland, Singapore, Tokio en de Verenigde Staten 5 (zie tabel 2). De cijfers in deze tabel zijn overigens vooral bedoeld voor epidemiologische analyses. Ze geven voor individuen slechts een grove indicatie van de mate van overgewicht. Een diëtist of arts zal ook altijd naar het individuele kind kijken voordat de diagnose wordt gesteld.
Oorzaken van overgewicht bij kinderen Overgewicht bij kinderen ontstaat in verreweg de meeste gevallen door een combinatie van verkeerde voe-
%
dingsgewoontes en te weinig bewe-
16
jongens
A B C D
14
ging. De energie-inname en het energieverbruik zijn dan langdurig uit
12
balans. Slechts bij minder dan 5%
10
van de kinderen wordt overgewicht veroorzaakt door een ziekte,
8
medicijngebruik of gendefect. 6-8
6 4 2
0
leeftijd 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15 16
17
18 19 20 21 in jaren
% 16
• Zuigelingenleeftijd: borstvoeding lijkt
Overige aandachtspunten bij het ontstaan van overgewicht •De voeding van de moeder tijdens de zwangerschap: uit onderzoek naar de langetermijneffecten van de hongerwinter 1944/1945 blijkt dat ondervoeding van de moeder in de eerste drie maanden van de zwangerschap, in combinatie met adequate voeding gedurende de rest van de zwangerschap, kan leiden tot overgewicht op volwassen leeftijd.10
• Schooltijd: uit de vierde Landelijke
10
De belangrijkste oorzaak voor het ontstaan van overgewicht bij kinderen is een verkeerde balans tussen energie-
8
inname en energiebesteding. Uit voedselconsumptiepeilingen
6
in Nederland blijkt echter niet dat de kinderen méér energie 4
via de voeding binnenkrijgen. Gemiddeld genomen is de
2
energie-inname van kinderen de laatste tien jaar gelijk
0
gebleven en zelfs iets afgenomen. 17 Verlaging van de licha-
leeftijd 2
Groeistudie blijkt dat de stijging van het aantal kinderen met overgewicht en obesitas het grootst is in de leeftijd van 5-11 jaar.4 Een mogelijke verklaring is dat een kind vanaf 3-4 jaar gevoeliger wordt voor omgevingsfactoren en minder goed zelf de energie-inname corrigeert.16
• Puberteit: overgewicht tijdens de puberteit geeft een driemaal grotere kans op overgewicht tijdens de volwassen leeftijd.6
Uit balans: voeding
12
1
bescherming te bieden tegen het ontwikkelen van overgewicht11, met name als het gaat om een langere periode (zonder bijvoeding voor de 15e week).11-14 Maar waarschijnlijk zijn genetische en omgevingsfactoren op latere leeftijd belangrijker.15
meisjes
A B C D
14
Is overgewicht erfelijk? In de volksmond wordt vaak gezegd dat overgewicht een ‘kwestie van aanleg’ is. Uit onderzoek bij tweelingen, families en geadopteerde kinderen blijkt dat erfelijke aanleg bijdraagt aan 25-40% van de interindividuele verschillen in overgewicht.
Erfelijke aanleg hoeft niet direct tot overgewicht te leiden. Wel is het zo, dat personen met erfelijke aanleg voor overgewicht een ‘verhoogde vatbaarheid’ hebben. Bij een te hoge energie-inname zullen deze personen sneller vet opslaan dan personen die geen erfelijke aanleg hebben voor overgewicht.9
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15 16
17
18 19 20 21 in jaren
melijke activiteit lijkt daarom de belangrijkste verklaring
‘De eerste vereiste voor een mogelijke gedragsverandering van mensen is een bewustwording van het feit dat er bij henzelf iets niet goed zit of in de toekomst iets niet goed kan komen te zitten, bijvoorbeeld overgewicht. Het probleem moet erkend en herkend worden voordat gedragsverandering een kans heeft.’ Gert Jan Hiddink, bijzonder hoogleraar Voedingsvoorlichting via Intermediairen,Wageningen Universiteit en Researchcentrum, Wageningen
voor de toename in overgewicht. Maar: onderzoekers vermoeden dat de voedselinname van kinderen wordt onderJongens Leeftijd 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Overgewicht 18,41 17,89 17,55 17,42 17,55 17,92 18,44 19,10 19,84 20,55 21,22 21,91 22,62 23,29 23,90 24,46 25
gerapporteerd. 18 Bij volwassenen is dit al bewezen: zij
Meisjes Obesitas 20,09 19,57 19,29 19,30 19,78 20,63 21,60 22,77 24,00 25,10 26,02 26,84 27,63 28,30 28,88 29,41 30
Overgewicht 18,02 17,56 17,28 17,15 17,34 17,75 18,35 19,07 19,86 20,74 21,68 22,58 23,34 23,94 24,37 24,70 25
Obesitas 19,81 19,36 19,15 19,17 19,65 20,51 21,57 22,81 24,11 25,42 26,67 27,76 28,57 29,11 29,43 29,69 30
Tabel 2: Diagnose overgewicht bij kinderen. Internationale grenswaarden voor de BMI bij kinderen van 2 t/m 18 jaar met overgewicht en obesitas.5 2
O o r z a k e n va n o v e r g e w i c h t b i j k i n d e r e n 6-8
• Te veel of onjuiste voeding • Te weinig lichaamsbeweging • Erfelijke aanleg, die gestimuleerd
onderschatten de voedselinname en overschatten hun bewegingsactiviteiten. Bovendien zijn er veranderingen in eetgewoonten die mogelijk een verklaring kunnen zijn
• Niet-ontbijten: ongeveer 4-13% van de Nederlandse kinderen slaat
voor de toename in overgewicht.
regelmatig het ontbijt over. Niet-ontbijten heeft een ongunstige invloed op de schoolprestaties. Bovendien is niet-ontbijten vaak onderdeel van een ongezonde leefstijl, waarbij ook veel snoepen, laat naar bed gaan en gebrek aan ouderlijk toezicht hoort. Door deze leefstijl komt overgewicht vaker voor.20-23 • Tussendoortjes: aanbevelingen voor een goede energieverdeling over de dag gaan uit van de volgende verdeling: ontbijt 15-25%, lunch 25-35%, avondmaaltijd 25-35% en tussendoor 10-15% van de energie.24 Het blijkt dat kinderen steeds meer energie halen uit tussendoortjes; inmiddels leveren tussendoormaaltijden 28-32% van de energie-inname.17 Het lijkt logisch dat een verhoogde eetfrequentie met veel tussendoortjes kan leiden tot overgewicht, al is dat (nog) niet wetenschappelijk bewezen.18,25-27
wordt door verkeerde leefgewoonten
• Ziekten: bijvoorbeeld Down-syndroom, Prader-Willi syndroom, Cushing syndroom, hypothyreoïdie, cerebraal trauma, primair hyperinsulinisme en ziekten die leiden tot immobiliteit • Medicijngebruik: bijvoorbeeld corticosteroïden, zoals worden voorgeschreven bij astma • Gendefecten (zeer zeldzaam): bijvoorbeeld leptine gen, prohormoon convertase I gen
In nog maar weinig gezinnen gaat het er zo traditioneel aan toe. De eetgewoontes in Nederland veranderen. Sommige verschuivingen lijken ongunstig voor het ontwikkelen van overgewicht.
Te v e e l e n e r g i e Een overschrijding van de energie-inname van 100 kcal. per dag (dat is bijvoorbeeld 1 lepel jus of 2 handjes chips) kan al leiden tot een gewichtstoename van 5 kilo per jaar.6 ‘Eet je bord leeg!’ is daarom niet altijd een goed advies. Kinderen moeten leren luisteren naar gevoelens van honger en verzadiging. Ook is het goed als ouders weten wat schoolkinderen per dag precies nodig hebben (zie tabel 3). Ve r a n d e r i n g e n i n e e t g e w o o n t e n Twee keer per dag een broodmaaltijd, een koekje bij de thee en ’s avonds aardappelen, vlees en groente?
>>
3
Moeders wil is (nog) wet Ouders van basisschoolleerlingen hebben nog veel invloed op het eetgedrag van hun kinderen.9 Ze verzorgen de maaltijden, geven tussendoortjes mee en bepalen de voedselkeuze. Bijna 80% van de voedselinname van kinderen wordt binnenshuis geconsumeerd. Van de voeding die buitenshuis wordt geconsumeerd, wordt nog eens de helft van thuis meegenomen.17 Ook de omgeving van het kind is van invloed op het eetpatroon en gewicht. Kinderen van kleine gezinnen, kinderen in de grote steden of kinderen van werkende moeders, obese ouders en allochtone ouders hebben meer risico op overgewicht.3,9,20,31-33
brood
3-5 sneetjes
aardappelen (of pasta of rijst)
1-4 stuks (50-200 g) 1-4 lepels (50-200 g)
groente
2-3 groentelepels (100-150 g)
fruit
1-2 stuks (100-200 g)
melk en melkproducten
2-3 glazen (300-450 ml)
kaas
1/2-1 plakje (10-20 g)
vlees, vis, kip, ei of vegetarisch
65-100 g (50-75 g gaar)
vleeswaar
1/2-1 plakje (10-15 g)
halfboter op brood
5 g per sneetje brood
boter voor de bereiding
15 g
vocht
11/2 liter
Tabel 3: Wat heeft een schoolkind tussen 4-12 jaar per dag nodig?19 Opmerking: het is jammer dat er in de aanbevolen hoeveelheden geen onderverdeling is voor kinderen van 4-10 jaar en voor kinderen van 10-12 jaar. In de praktijk blijkt dat kinderen van vier jaar meestal niet meer dan 3 sneden brood eten en 1-2 aardappelen, terwijl kinderen van 10-12 jaar eerder vijf sneden brood eten en 3-4 aardappelen. De diëtist zal de hoeveelheden in deze tabel aanpassen aan de behoefte van het individuele kind.
• Daling van traditionele voedingsmiddelen: de inname van basisvoe-
>>
• Veel suiker: de laatste jaren is het percentage mono- en disacchariden in de voeding van schoolkinderen gestegen van 25,8-30,5% naar 27,4 -33,2%. De helft van de dagelijkse inname aan mono- en disacchariden wordt in de vorm van tussendoortjes gebruikt.17 Het gebruik van zoete tussendoortjes, zoals koek en snoep, in plaats van een stuk fruit of een glas melk kan bijdragen aan het hogere percentage kinderen met overgewicht.28 • Meer frisdrank en andere niet-alcoholische dranken: volgens de Voedselconsumptiepeiling17 is het gebruik van niet-alcoholische dranken, zoals vruchtensappen en frisdranken sterk gestegen. Energie-inname via dranken gaat vaak ongemerkt en is lastig te corrigeren.29
dingsmiddelen zoals brood, aardappelen, melk, groente en fruit is gedaald.17 Daarentegen neemt het gebruik aan snacks zoals patat, ijs, frisdrank en candybars toe. Uit het onderzoek ‘Jongeren 99’ van bureau Interview/NSS blijkt dat 85% van de kinderen wekelijks één of meer ijsjes eet. Driekwart van de kinderen eet elke week chips en 40% eet minstens één kroket in de week.30 Voeding lijkt daarmee steeds meer een genotmiddel te worden. • Kant-en-klaarmaaltijden: het aanbod van kant-en-klaarmaaltijden is sterk toegenomen. Kant-en-klaarmaaltijden zijn vaak vetter en zouter dan traditionele thuisbereide maaltijden (zoals aardappelen, vlees en groente). Ook bevatten kant-en-klaarmaaltijden meestal weinig voedingsvezels en groente.
Hoeveel beweging heeft e e n k i n d n o d i g ? 36-38 De Nederlandse norm voor ‘Gezond bewegen voor jongeren’ luidt: dagelijks een uur matig intensief lichamelijk actief, waarvan minstens tweemaal per week gericht op het verbeteren of handhaven van de lichamelijke fitheid (kracht, coördinatie en lenigheid). Voorbeelden van matig inspannende activiteiten voor jeugdigen zijn: wandelen, fietsen, traplopen, zwemmen, hardlopen, spelsporten. Voorbeelden van activiteiten ter verhoging van de fitheid zijn: • Roeien, wielrennen, hardlopen, skaten en steppen (uithoudingsvermogen) • Turnen, vechtsport, fitness en technische nummers bij atletiek (spierkracht) • Yoga, turnen, aerobics en steps (lenigheid) • Teamsport en -spel (lenigheid) De duur en intensiteit van de beweging zijn inwisselbaar. Eén uur wandelen kan dus worden vervangen door een halfuur hardlopen en in plaats van een uur fietsen kan men ook vier keer per dag een kwartier fietsen.
Gevolgen van overgewicht Kinderen willen niet dik zijn. Want overgewicht is voor kinderen een echte handicap, vooral op psychosociaal gebied. Maar ook medisch gezien heeft overgewicht bij kinderen nogal wat vervelende consequenties. Dit geldt zowel op de korte termijn als op de langere termijn. Ook maatschappelijk gezien zijn er gevolgen: ongeveer 4% van de kosten van de gezondheidszorg wordt besteed aan de behandeling van complicaties van overgewicht en obesitas bij volwassenen. 42,43 Mogelijke psychosociale gevolgen van obesitas7 • Pesten en discriminatie • Sociale isolatie • Ontwikkelen van negatief zelfbeeld • Emotionele- en gedragsproblemen • Depressiviteit • Lagere socio-economische status op volwassen leeftijd Mogelijke medische gevolgen van o b e s i t a s o p d e k o r t e t e r m i j n 5-7,43,44 • Orthopedische complicaties: bijvoorbeeld verminderde mobiliteit, knieklachten, pijn in de benen, rugpijn • Metabole verstoringen: bijvoorbeeld stijging LDL-cholesterol en triglyceriden, hyperinsulinemie, diabetes mellitus type II • Immuunsysteem: bijvoorbeeld bronchitis, infecties luchtwegen • Huid: bijvoorbeeld acne, striae, schimmelinfecties in huidplooien
Uit balans: beweging Behandeling van overgewicht bij kinderen
Gebrek aan beweging is waarschijnlijk een van de meest belangrijke oorzaken van overgewicht bij kinderen. Kinderen zijn van zichzelf speels en actief, maar door ontwikkelingen in de maatschappij worden ze steeds inactiever. Door minder bewegen neemt de energiebehoefte af. Ook leidt inactiviteit tot een afname van spierweefsel en daardoor tot een verminderde energiebehoefte. 9 Minder actief door: 1. Minder buiten spelen: door druk verkeer, een toenemend gevoel van onveiligheid en het ontbreken van buitenspeelmogelijkheden spelen kinderen minder buiten. 2. Meer voor de televisie: Nederlandse kinderen kijken gemiddeld bijna 2 uur tv per dag. 30% van de Europese kinderen kijkt meer dan vier uur tv per dag. Uit onderzoek blijkt dat obesitas meer voorkomt bij kinderen die veel tv kijken.34,35 Dat komt niet alleen door een verminderde energiebesteding. Ook de energie-inname neemt toe tijdens het tv-kijken.35 Veel instanties, zoals de 'American Pediatric Association' spreken hun zorgen uit over reclames die specifiek gericht zijn op kinderen. Kinderen zijn namelijk nog niet in staat een afgewogen keus te maken. 4
3. Meer achter de computer: computerspelletjes, chatten en internetgebruik zijn bij kinderen erg populair. 4. Minder gymles en het afschaffen van de verplichte zwemles op school. 5. Meer op de achterbank: kinderen worden steeds vaker met de auto naar school, vriendjes of sport gebracht. Ouders hebben invloed Ook voor beweging geldt dat ouders veel invloed kunnen uitoefenen. Kinderen met actieve ouders zijn zelf actiever.9,32 Bovendien hebben ouders veel invloed op het aantal uur dat wordt besteed aan tvkijken, computergebruik en buitenspelen.
’Overgewicht is altijd het gevolg van het meer energie innemen dan je verbruikt. Dat energieverbruik is bij kinderen de laatste decennia sterk verminderd. Dit niet zozeer vanwege minder participatie in sporten (dat lijkt juist gestegen), maar vooral door het minder wandelen, fietsen en buitenspelen. Die activiteiten zijn vooral vervangen door zittende activiteiten (de opmars van de televisie, de computer en de auto). Bevorderen van lichaamsbeweging is dan ook van groot belang bij de preventie van overgewicht bij kinderen.’ Prof. dr. Ir. J.C. Seidell, Vrije Universiteit Medisch Centrum, hoogleraar Voeding en Gezondheid, Amsterdam
Een vroege diagnose van neiging tot overgewicht is belangrijk, want hoe sneller preventie wordt gestart, hoe beter. 44,45 Hoe jonger het kind is, hoe groter de kans dat het nieuwe eet- en beweeggewoontes aanleert en lang volhoudt. Daarbij is de rol van de ouders zeer belangrijk, omdat zij medeverantwoordelijk zijn voor het voedings- en beweegpatroon van hun kind. Behandeling van overgewicht door de diëtist De primaire doelstelling is regulatie van het lichaamsgewicht en het vetpercentage, waarbij een normale groei en ontwikkeling blijft gewaarborgd. Om de voedselinname en het activiteitenpatroon blijvend te veranderen, zal soms ook behandeling door gezinstherapeuten en/of gedragstherapeuten noodzakelijk zijn.33 Bij de behandeling worden ouders en de rest van het gezin intensief betrokken. >>
‘Ik zeg altijd tegen ouders: kinderen kijken meer naar wat je doet dan dat ze luisteren naar wat je zegt.’ Mevrouw U. Harkema, diëtist Thuiszorg Weidesticht, maarssen
Mogelijke medische gevolgen op d e l a n g e t e r m i j n 5-7,43, 44 • Obesitas: kinderobesitas blijft in minstens 30% van de gevallen bestaan op volwassen leeftijd. Het risico is hoger als het kind obese ouders heeft • Verhoogde sterftekans: volwassenen die als kind obees waren, hebben een verhoogde sterftekans, onafhankelijk van hun gewicht op volwassen leeftijd • Hart- en vaatziekten: door verhoogde bloeddruk en verhoogd cholesterolgehalte • Kanker: 5% van kankergevallen is toe te schrijven aan overgewicht en obesitas
‘Bij het probleem van overgewicht telt vooral dat 'voorkomen beter is dan niet genezen'. De complicaties die bij ernstig overgewicht (obesitas, vetzucht) kunnen ontstaan, zijn wel te behandelen, maar niet of moeilijk te genezen. De behandeling van de hart- en vaatproblemen of de diabetes die je door ernstig overgewicht kan krijgen is langdurig en niet leuk. De complicaties die er bij optreden, zijn vaak invaliderend en levensgevaarlijk. Wij zien nu kinderen van 8 en 9 jaar met 'ouderdomsdiabetes'. Ze moeten nog een heel leven en hebben een grote kans niet meer van de diabetes af te komen en zullen met al die complicaties een hoop ellende kunnen meemaken. Te dik zijn moet daarom 'vroegtijdig' worden voorkomen, voordat de situatie helemaal uit de hand loopt.’ Dr. H.J. Aanstoot, kinderarts, IJsselland Ziekenhuis, Capelle a/d IJssel 5
>> Afhankelijk van de uitgestippelde behandelingsweg zal men kiezen voor één van de twee volgende behandelopties: 1. Behoud van lichaamsgewicht, daling van BMI op termijn Door het aanpassen van de leefstijl (voeding en beweging) zal het gewicht niet verder stijgen, maar kan wel een normale lengtegroei gerealiseerd kan worden. Op termijn daalt daardoor de BMI.33 2. Daling van het lichaamsgewicht Bij oudere kinderen, bij kinderen die zeer gemotiveerd zijn en/of bij kinderen met obesitas zullen de behandelaars soms kiezen voor een verlaging van de energie-inname van 30 tot 40%. Hierbij gelden de regels voor gezonde voeding. Met een dergelijke voeding kan ook een normale groei worden gerealiseerd.33 Daarnaast is het stimuleren van beweging noodzakelijk. Vaak is gezins- en gedragstherapie onontbeerlijk. Hulpmiddelen bij de behandeling zijn eetdagboeken, beweegdagboeken, beloningen, informatie en voorlichting.41 ‘Als gezinsgeneeskundige speelt de huisarts een cruciale rol bij het voorkómen van overgewicht bij kinderen. Dat geldt zeker indien zich binnen families met overgewicht de medische complicaties reeds hebben aangediend. Toekomstige praktijkondersteuning zal, in het kader van de hart- en vaatziekten en diabeteszorg, oog voor dit aspect moeten hebben. Is risico-interventie gewenst, dan is de diëtist evenwel de deskundige bij uitstek.’ Prof. dr. J.J. van Binsbergen, Hoogleraar Voedingsleer en Huisartsgeneeskunde, UMC St. Radboud, Nijmegen en huisarts te Brielle
D i a g n o st i e k 1. Anamnese • Mate van overgewicht: lengte, gewicht, gewichtsverloop, groeicurves en BMI (zie tabel 2) • Indruk van de lichaamssamenstelling: spiermassa, huidplooien en puberteitsstadium. Het meten van de armomtrek en de middelomtrek is bij kinderen niet toepasbaar in verband met de individuele groei van elk kind • Leefstijl: voedingsanamnese, bewegingspatroon, eventueel vragenlijst eetgedrag • Familieanamnese • Huidige klachten, zowel lichamelijk als psychosociaal 2. Zo nodig aanvullend onderzoek naar lichamelijke oorzaken overgewicht 3. Inschatting gezondheidsrisico’s aan de hand van verzamelde gegevens
Wa n n e e r d o o rv e r w i j z e n ?
• Bij BMI ≥ 25 (omgerekend naar grens-
Overgewicht voorkom je met een gezonde basis Een heel leven te zwaar? Dat kan beter worden voorkomen. Want hoe jonger een kind is als het gezonde gewoontes aanleert, hoe groter de kans dat dit gedrag zich een leven lang bestendigt. 44,45 Ook moeten ouders zelf het goede voorbeeld geven. Preventie Overgewicht op jonge leeftijd is een belangrijke voorspeller voor overgewicht op volwassen leeftijd. Volwassenen met overgewicht hebben een verhoogd risico op welvaartsziekten zoals diabetes, hypertensie of hart- en vaatziekten. En lange termijnsuccessen in de behandeling van overgewicht en obesitas zijn schaars. Daarom geldt dat voorkomen van overgewicht bij kinderen zeer belangrijk is. Met preventieve voedings- en bewegingsadviezen kan de kennis van ouders en kinderen worden vergroot.33 Artsen kunnen individuele kinderen en hun ouders voorlichten of kinderen met een verhoogd risico op overgewicht doorverwijzen naar en diëtist. Ook op groepsniveau, bijvoorbeeld via scholen, kan kennis van ouders en kinderen worden vergroot. Wie en wanneer? Consultatiebureauartsen, schoolartsen en huisartsen moeten alert zijn op kinderen en adolescenten bij wie de groeicurve naar boven afwijkt. Kinderen en adolescenten die de bovenste percentiellijnen volgen, hebben meer kans op overgewicht en obesitas op latere leeftijd.33 Ook de BMI (zie tabel 2) kan een graadmeter zijn. ‘Overgewicht bij kinderen ontstaat door hun gedrag van "zappen en snacken". Er is een enorme bewegingsarmoede en het maaltijdpatroon wordt vervangen door een graaspatroon: het meteen bevredigen van de aanwezige behoefte. De reclame in de blokken rond tv-programma’s voor kinderen speelt hier handig op in. En wat te denken van het koppelen van speeltjes aan hamburgers zodat je je van je klanten vanaf een jaar of drie, eerst vanwege de speeltjes en daarna vanwege het voedsel, verzekerd weet? Het probleem ligt niet zozeer bij het kind als wel bij de sterk veranderende omgeving en maatschappij. De burger is niet bij machte de sterke stromingen te keren en de overheid laat het vooralsnog afweten. Preventie van medische problemen wordt niet vergoed en is nog steeds het werkterrein van onbezoldigde idealisten! Met behandeling van overgewicht is het nog slechter gesteld. Niets wordt vergoed en elke therapie wordt afgedaan als niet-werkzaam, omdat de problematiek terugkeert bij het staken van de therapie. Maar wat dat betreft is obesitas te vergelijken met ziekten als diabetes en hypertensie. Je kunt overgewicht wel behandelen, maar niet genezen. Een extra pleidooi derhalve voor preventie van overgewicht!’
6
Mw. prof.dr. E.M.H. Mathus-Vliegen, AMC/Universiteit van Amsterdam, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, gastro-enteroloog, Amsterdam
waarden voor kinderen, zie tabel 2): kan de behandelend jeugdarts, huisarts of kinderarts verwijzen naar de diëtist. Die zal de voedselinname beoordelen en het kind en de ouders begeleiden bij het maken van verstandige voedselkeuzes. • Bij aanwezigheid andere risicofactoren en/of lichamelijke of psychische oorzaak overgewicht: verwijzing naar specialist.
Voorbe e lde n van voe di ngse n b e w e e ga d v i e z e n
• Gezonde basis: eten volgens aanbevolen hoeveelheden, bij voorkeur kiezen voor basisproducten zoals brood, zuivel, groente en fruit • Regelmatig eten • 3 hoofdmaaltijden en 2 á 3 tussendoortjes • Gezonde tussendoortjes • Beperk hoeveelheid suikerrijke dranken • Zelf koken of kiezen voor gezonde kanten-klaarproducten Niet • te veel‘verwennen’met lekkere dingen • Snoepregels instellen, bijvoorbeeld over aantal snoepmomenten per dag en de besteding van het zakgeld • Beweging inbouwen in dagelijks leven, bijvoorbeeld op de fiets naar school, lopend boodschappen doen, de trap in plaats van lift of roltrap. Als ouder het goede voorbeeld geven • Buitenspelen stimuleren • Limiet stellen aan aantal uren tv-kijken en computer spelen • Lid worden van sportclub
Literatuur 1. Centraal Bureau voor de Statistiek (1996). Vademecum Gezondheidsstatistiek Nederland 1996. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), Voorburg/Heerlen. 2. Kramers P.G.N. & Ruwaard D. (ed.) (1997). Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. Elsevier/De Tijdstroom, Amsterdam. 3. Fredriks A.M., Buuren S. van, Wit J.M. et al. (2000). Body index measurements in 1996-7 compared with 1980. Arch. Dis. Child. 82: 107-112. http://adc.bmjjournals.com/cgi/content/full/archdischild%3b82/2/107 4. Hirasing R.A., Fredriks A.M., Buuren S. van et al. (2001). Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationale normen en nieuwe referentiediagrammen. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 145: 1303-1308. 5. 1. Cole T.J., Bellizzi M.C., Flegal K.M. et al. (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 320: 1240-1243. http://bmj.com/cgi/reprint_abr/320/7244/1240.pdf 6. Dietz W.H. (1999). Childhood Obesity. In: Modern Nutrition in Health and Disease (9th ed.). Shils M.E., Olson J.A., Shike M. et al. (ed.). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 1071-1080. 7. 1. Wabitsch M. (2000). Overweight and obesity in European children: definition and diagnostic procedures, risk factors and consequences for later health outcome. Eur. J. Pediatr. 159 (suppl. 1): S8-S13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub Med&list_uids=11011952&dopt=Abstract 8. Casteels K. & Vinckx J. (2001). Obesitas: een prangend probleem in de kindergeneeskunde. Tijdschr. Kindergeneeskd. 69: 117-121. 9. Maffeis C. (2000). Aetiology of overweight and obesity in children and adolescents. Eur. J. Pediatr. 159 (suppl. 1): S35-S44. http://link.springer.de/link/service/journals/00431/bibs/0159013/0159s 035.htm 10. Ravelli A.C.J., Meulen J.H.P. van der, Osmond C. et al. (1999). Obesity at the age of 50 y in men and women exposed to famine prenatally. Am. J. Clin. Nutr. 70: 811-816. http://www.ajcn.org/cgi/content/full/70/5/811 11. Liese A.D., Hirsch T., Mutius E. von et al. (2001). Inverse association of overweight and breast feeding in 9 to 10-y-old children in Germany. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 25: 1644-1650. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub Med&list_uids=11753585&dopt=Abstract 12. Wilson A.C., Forsyth J.S., Greene S.A. et al. (1998). Relation of infant diet to childhood health: seven year follow up of cohort of children in Dundee infant feeding study. BMJ 316: 21-25. http://bmj.com/cgi/reprint/316/7124/21.pdf 13. Kries R. von, Koletzko B., Sauerwald T. et al. (1999). Breast feeding and obesity: cross sectional study. BMJ 319: 147-150. http://bmj.com/cgi/reprint/319/7203/147.pdf 14. Stettler N., Zemel B.S., Kumanyika S. et al. (2002). Infant weight gain and childhood overweight status in a multicenter, cohort study. Pediatrics 109: 194-199. http://www.pediatrics.org/cgi/content/abstract/109/2/194 15. Butte N.F. (2001). The role of breastfeeding in obesity. Pediatr. Clin. North Am. 48: 189-198. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub Med&list_uids=11236725&dopt=Abstract 16. Rolls B.J., Engell D. & Birch L.L. (2000). Serving portion size influences 5-year-old but not 3-year-old children’s food intakes. J. Am. Diet. Assoc. 100: 232-234. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub Med&list_uids=10670398&dopt=AbstractMed&list_uids=8669409&d opt=Abstract
17. Voedingscentrum (1998). Zo eet Nederland. Resultaten van de Voedselconsumptiepeiling 1997-1998. Voedingscentrum, Den Haag. 18. ILSI Europe (2000). Overweight and obesity in European children and adolescents. ILSI Europe, Brussel/België. http://www.ilsi.org/file/ILSIObes.pdf 19. Voorlichtingsbureau voor de Voeding. Ze moeten er nog van groeien; de voeding van 4- tot 12-jarigen. Brochure nr. 112. 3e druk. Voorlichtingsbureau voor de Voeding, Den Haag. 20. Gorissen W.H.M., Ruiter M. & Schulpen T.W.J. (1999). Met een lege maag naar school: een probleem onder Utrechtse scholieren? Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 31: 68-72. 21. Brugman E., Meulmeester J.F., Spee-Wekke A. van der et al. (1998). Breakfast-skipping in children and young adolescents in the Netherlands. Eur. J. Public Health 8: 325-328. http://www3.oup.co.uk/eurpub/hdb/Volume_08/Issue_04/080325.sgm. abs.html 22. Bosch G. van ‘t & Spruijt W.J.A. (1992). Ontbijten en overgewicht bij schoolkinderen. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 24: 37-40. 23. Poort E.C., Wal M.F. van der, Uitenbroek D.G. et al. (2001). Verschillen in ontbijtgewoonten bij schoolkinderen van Nederlandse, Surinaamse, Marokkaanse en Turkse herkomst. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 79: 150-154. 24. Rocandio A.M., Ansotegui L. & Arroyo M. (2001). Comparison of dietary intake among overweight and non-overweight schoolchildren. International Journal of Obesity 25: 1651-1655. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub Med&list_uids=11753586&dopt=Abstract 25. Wijn J.F. de (1981). Obesitas bij kinderen. III. Voedselpatroon in relatie tot de mogelijke ontwikkeling van obesitas. Tijdschr. Kindergeneeskd. 49: 214-220. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub Med&list_uids=7330842&dopt=Abstract 26. Jebb S.A. & Lambert J. (2000). Overweight and obesity in European children and adolescents. Eur. J. Pediatr. 159 (suppl. 1): S2-S4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub Med&list_uids=11011950&dopt=Abstract 27. Bellisle F., McDevitt R. & Prentice A.M. (1997). Meal frequency and energy balance. Br. J. Nutr. 77 (suppl. 1): S57-S70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub Med&list_uids=9155494&dopt=Abstract 28. Johnson R.K. & Frary C. (2001). Choose beverages and foods to moderate your intake of sugars: the 2000 dietary guidelines for Americans – what’s all the fuss about? J. Nutr. 131: 2766S-2771S. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub Med&list_uids=11584103&dopt=Abstract 29. Mattes R.D. (1996). Dietary compensation by humans for supplemental energy provided as ethanol or carbohydrate in fluids. Physiol. Behav. 59: 179-187. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub Med&list_uids=8848479&dopt=Abstract 30. Interview-NSS (1999). Jongeren ’99. Interview-NSS, Amsterdam. 31. Mathus-Vliegen E.M.H. (1998). Overgewicht. I. Prevalenties en trends. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 142: 1982-1989. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pub med&dopt=Abstract&list_uids=9856196 32. Wardle J., Guthrie C., Sanderson S. et al. (2001). Food and activity preferences in children of lean and obese parents. International Journal of Obesity 25: 971-977. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub Med&list_uids=11443494&dopt=Abstract
7
33. Zwiauer K.F.M. (2000). Prevention and treatment of overweight and obesity in children and adolescents. Eur. J. Pediatr. 159 (suppl. 1): S56-S68. http://link.springer.de/link/service/journals/00431/bibs/0159013/0159s 056.htm 34. Gortmaker S.L., Must A., Sobol A.M. et al. (1996). Television viewing as a cause of increasing obesity among children in the United States, 1986-1990. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 150: 356-362. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub Med&list_uids=8634729&dopt=Abstract 35. Crespo C.J., Smit E., Troiano R.P. et al. (2001). Television watching, energy intake, and obesity in US children: results from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 155: 360-365. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub Med&list_uids=11231802&dopt=Abstract 36. Kemper H.C.G., Ooijendijk W.T.M. & Stiggelbout M. (2000). Consensus over de Nederlandse norm voor gezond bewegen. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 78: 180-183. 37. Sallis J.F. (1994). Physical activity guidelines for adolescents. Pediatric Exercise Science 6: 299-463. 38. Biddle S., Sallis J. & Cavill N. (ed.) (1998). Young and active? Policy framework for young people and health-enhancing physical activity. Health Education Authority, London. 39. Saltzman E., Shah A. & Shikora S.A. (2001). Obesity. In: The Science and Practice of Nutrition Support; a Case-Based Core Curriculum. Gottschlich M.M. (ed.). American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Kendall/Hunt Publishing Company, Dubuque. 677-699. 40. Power C., Lake J.F. & Cole T.J. (1997). Measurement and long-term health risks of child and adolescent fatness (review). International Journal of Obesity 21: 507-526. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub Med&list_uids=9226480&dopt=Abstract 41. Braet C. & Winckel M.A.J.M. van (ed.) (2001). Behandelingsstrategieën bij kinderen met overgewicht. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem 42. Mathus-Vliegen E.M.H. (1998). Overgewicht. II. Determinanten van overgewicht en strategieën voor preventie. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 142: 1989-1995. 43. Seidell J.C. & Deerenberg I. (1994). Obesity in Europe. Prevalence and consequences for use of medical care. PharmacoEconomics 5 (suppl. 1): 38-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub Med&list_uids=9856197&dopt=Abstract 44. Epstein L.H., Valoski A., Wing R.R. et al. (1990). Ten-year outcomes of behavioral family-based treatment for childhood obesity. Health Psychology 13: 373-383. 45. Jelalian E. & Saelens B.E. (1999). Empirically supported treatments in pediatric psychology: pediatric obesity. Journal of Pediatric Psychology 24: 223-248. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub Med&list_uids=10379137&dopt=Abstract
Deze brochure is onderdeel van de campagne ‘Terug naar de gezonde basis’, ter preventie van overgewicht bij kinderen in Nederland.
Met dank aan
Het advies van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Voor meer informatie: • www.gezondebasis.nl • campagne-informatielijn, tel. (079) 343 03 33 • Nederlandse Vereniging van Diëtisten, tel. (0412) 624 543 Postbus 341, 5340 AH Oss 8
