Overeenkomst Zorgverzekeraar Vrijgevestigd Zorgaanbieder Psychotherapie 2015 ALGEMENE BEPALINGEN

Overeenkomst Zorgverzekeraar – Vrijgevestigd Zorgaanbieder Psychotherapie 2015

Deel II

ALGEMENE BEPALINGEN

Artikel 1

Definities

a. DBC: In het geval van specialistische Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) beschrijft een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) door middel van een DBC-prestatiecode, door de Nederlandse Zorgautoriteit vastgesteld, het afgesloten en gevalideerde traject van specialistische tweedelijns zorg. Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. Het DBC-traject vangt aan op het moment dat de verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling dan wel na 365 dagen; b. zorgverzekeraar: De Friesland Zorgverzekeraar in zijn hoedanigheid van De Friesland Zorgverzekeraar N.V., die als zodanig is toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt en in zijn hoedanigheid van De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V., die aanvullende verzekeringen aanbiedt; c. zorgverlener: Een psychotherapeut die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG; of Een klinisch psycholoog zijnde een gezondheidszorgpsycholoog die als klinisch psycholoog staat geregistreerd zoals bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG; d. verzekerde: de persoon ten behoeve van wie bij de zorgverzekeraar een zorgverzekering krachtens de Zorgverzekeringswet is afgesloten; e. zorgaanbieder: de partij die met de zorgverzekeraar deze overeenkomst is aangegaan en zorgverlener is, zoals hierboven gedefinieerd; f. zorgverzekering: iedere zorgverzekering die de zorgverzekeraar hanteert in het kader van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet; g. zorg: 1. Diagnostiek en kortdurende generalistische behandeling van niet complexe psychische aandoeningen, de omvang van deze zorg wordt begrensd door hetgeen klinisch psychologen als zorg plegen te bieden zoals omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. Deze zorg valt onder de Generalistische Basis GGZ en omvat de integrale prestaties Basis GGZ Kort, Basis GGZ Middel, Basis GGZ Intensief en Basis GGZ chronisch als bedoeld in de geldende beleidsregel van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). 2. Diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische aandoeningen waarbij de betrokkenheid van een zorgverlener nodig is. De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen zorgverleners als zorg plegen te bieden, zoals beschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. Deze zorg omvat niet de Generalistische Basis GGZ; h. adviserend geneeskundige: degene die als zodanig namens de zorgverzekeraar optreedt; i. Commissie voor de Rechtspraak: de commissie waarop de zorgaanbieder en zorgverzekeraar ter beslechting van geschillen zijn aangewezen; j. Reglement op de Rechtspraak Zorgverzekering: het reglement voor de Commissie voor de Rechtspraak, zoals dat thans luidt, dan wel in de toekomst zal komen te luiden; k. praktijkadres: het (de) in het persoonsgebonden deel van de overeenkomst vermelde adres(sen), waar de praktijkruimte(n) van de Zorgaanbieder Psychotherapie is (zijn) gevestigd. 1


Artikel 2

Rechtsverhouding

1. De rechtsverhouding tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder wordt geregeld door: a. deze overeenkomst; b. de aanvullingen die tussen partijen ten opzichte van de hiervoor in sub a genoemde overeenkomst schriftelijk tot stand zijn gekomen of zullen komen; c. de relevante wet- en regelgeving. 2. Voor zover partijen bij ondertekening of in de toekomst algemene voorwaarden hanteren, zijn deze voorwaarden op de onderhavige overeenkomst niet van toepassing. 3. Partijen informeren elkaar tijdig over relevante wijzigingen aangaande de eigendomsverhouding of rechtsvorm van elkanders organisatie c.q. praktijk dan wel over het voornemen tot bedrijfsbeëindiging. Artikel 3

Prestatie

1. De zorgaanbieder levert aan verzekerden van de zorgverzekeraar de zorg waarop de verzekerde krachtens zijn zorgverzekering recht heeft dan wel waarvoor hij jegens de verzekeraar recht op vergoeding van (een deel van) de kosten heeft. 2. De zorgaanbieder levert de prestatie met inachtneming van de voorwaarden zoals die in de zorgverzekering van de verzekerde zijn gesteld (zie polisvoorwaarden). 3. De zorgaanbieder levert een passend zorgaanbod. De volgende behandelcomponenten horen daarbij: intake, diagnostiek, ROM en verslaglegging; aanvullende psychodiagnostiek(zo nodig); (groeps-)behandeling (met onderscheid naar face-to-face, ehealth of blended); geïndiceerde en/of zorggerelateerde preventie; consultatie/inzet deskundigheden (zo nodig). 4. Het ‘Dynamisch overzicht (psychologische) interventies binnen de GGZ’ zoals opgesteld door het Kenniscentrum GGZ van Zorgverzekeraars Nederland wordt gevolgd (zie Dynamisch overzicht interventies binnen de GGZ). Artikel 4

Wijze van zorgverlening

1. De zorgaanbieder biedt de verzekerde verantwoorde zorg. Daaronder wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en is afgestemd op reële behoefte van de verzekerde. 2. De zorgaanbieder verleent de zorg persoonlijk aan de verzekerde, behoudens in de gevallen van: a. waarneming als bedoeld in artikel 13; b. van een opleidingssituatie als bedoeld in artikel 12; c. medewerkers in loondienst als bedoeld in artikel 11 en d. uitbesteding van delen van de DBC aan derden als bedoeld in artikel 10. 3. De zorgaanbieder kan, behoudens gewichtige redenen, de zorgverlening niet weigeren of beëindigen. Indien er sprake is van gewichtige redenen stelt de zorgaanbieder de verzekerde, de zorgverzekeraar (in de persoon van de medisch adviseur) en de verwijzer voorafgaand schriftelijk en met redenen omkleed van de weigering of beëindiging in kennis. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de reeds aangevangen zorgverlening wordt voortgezet totdat deze kan worden overgedragen aan een andere zorgverlener. Dit tenzij de zorgaanbieder en zorgverzekeraar gezamenlijk vaststellen dat dit, ondanks inspanningen daartoe, niet mogelijk is.

2


4. Voor de toepassing van deze overeenkomst worden, onverminderd de eigen verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van de student, waarnemer en loondienstmedewerkers, handelingen van de student, waarnemer en loondienstmedewerker beschouwd als te zijn handelingen verricht door de zorgaanbieder. 5. De verzekerde wordt zoveel mogelijk geholpen door dezelfde zorgverlener. Artikel 5

Kwaliteit

1. De zorgverlening vindt plaats overeenkomstig de binnen de beroepsgroep geldende normen, de landelijk erkende behandelrichtlijnen en zorgprogramma’s en met inachtneming van de afspraken in deze overeenkomst. 2. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat alle zorgverleners, onder meer door deelname aan deskundigheidsbevordering, opleiding en bijscholing beschikt en blijven beschikken over de kennis en kunde, die voor een verantwoorde en professionele verlening van de zorg noodzakelijk zijn. 3. De zorgaanbieder houdt zich aan de in bijlage 2 opgenomen kwaliteitscriteria. Artikel 6

Doelmatigheid

De zorgaanbieder verleent de zorg op doelmatige en professioneel verantwoorde wijze. Hij zal zich daarbij laten leiden door een afweging tussen de effectiviteit van de behandeling, de belangen van de patiënt en de kosten. Artikel 7

Samenwerking en ketenzorg

1. De zorgaanbieder spant zich in om samenwerking aan te gaan met collega-zorgverleners en andere voor de zorgverlening relevante zorgaanbieders dan wel andere organisaties ten behoeve van het realiseren van een sluitend zorgaanbod. 2. Op verzoek maakt de zorgaanbieder aan de zorgverzekeraar inzichtelijk op welke wijze hij de samenwerking als genoemd in lid 1 vorm geeft. Artikel 8

Praktijkvoering en praktijkruimte

1. De zorgaanbieder draagt zorg voor een goede organisatie van de praktijk. 2. De zorgaanbieder verleent de zorg in een adequaat ingerichte en geoutilleerde praktijkruimte, die voor alle verzekerden (ook de minder validen) goed bereikbaar en toegankelijk is. Onder een adequaat ingerichte praktijkruimte wordt ten minste verstaan de scheiding van de wacht- en behandelruimten, de aanwezigheid van een toilet en een adequate geluidsisolering van de behandelruimte in verband met het waarborgen van de privacy. 3. De zorgaanbieder verleent de zorg op het (de) in het deel I van deze overeenkomst genoemde praktijkadres(sen). 4. De zorgaanbieder zorgt voor een voor de behandelrelatie passende mate van privacy. Artikel 9

Praktijk- en cliëntenregistratie

1. De zorgaanbieder draagt in elk geval zorg voor de registratie van de volgende gegevens: - naam van de cliënt/verzekerde; - geboortedatum van de cliënt/verzekerde; - woonplaats van de cliënt/verzekerde; - verzekerdennummer van de cliënt/verzekerde; - naam van de zorgverzekeraar; - naam zorgverlener; - behandeldata; - DSM IV diagnosecode; 3


- DBC-declaratiecode. 2. De cliëntenregistratie dient te voldoen aan de meest recente eisen van de beroepsgroep. 3. De zorgaanbieder werkt mee aan het opzetten en in standhouden alsmede het gebruik van een elektronisch cliëntendossier. Artikel 10

Uitbesteding aan derden

1. Als de zorgaanbieder delen van de DBC uitbesteedt aan derden, verrekent de zorgaanbieder de kosten daarvan zelf met deze derden. 2. Als de zorgaanbieder bij levering van de zorg gebruik maakt van een derde partij, draagt de zorgaanbieder er zorg voor dat de kwaliteit van de uitbestede zorg voldoet aan hetgeen bepaald is in deze overeenkomst. 3. De zorgaanbieder meldt de inschakeling van derden voorafgaand aan de zorgverzekeraar. 4. De zorgaanbieder zal geen werk uitbesteden aan derden wiens overeenkomst met de zorgverzekeraar eindigde door opzegging of ontbinding in verband met disfunctioneren, tenzij met voorafgaande instemming van de zorgverzekeraar. Artikel 11

Dienstverband

1. Indien de zorgaanbieder optreedt als werkgever van een of meer andere zorgverleners, meldt de zorgaanbieder dit bij aangaan van het contract schriftelijk aan de zorgverzekeraar. Ook het sluiten van nieuwe arbeidsovereenkomsten en de beëindiging van elk dienstverband in de toekomst worden schriftelijk gemeld aan de zorgverzekeraar. De informatie betreft tenminste naam, opleiding(en) en het BIG registratienummer. De zorgverleners in loondienst worden vermeld in bijlage 2. 2. De zorgaanbieder zal met een zorgverlener wiens overeenkomst met de zorgverzekeraar eindigde door opzegging of ontbinding in verband met disfunctioneren geen dienstverband aangaan, tenzij met voorafgaande instemming van de zorgverzekeraar. Artikel 12

Klinisch psychologen in opleiding

1. De zorgaanbieder kan de persoon, die een opleiding tot klinisch psycholoog volgt aan een daarvoor erkend opleidingsinstituut, in de gelegenheid stellen de praktijkleerperiode onder zijn leiding, toezicht en verantwoordelijkheid in zijn praktijk te volgen. De zorgverlener kan daarbij ten hoogste één klinisch psycholoog in opleiding tegelijk begeleiden. 2. De zorgaanbieder ziet erop toe dat, alvorens een klinisch psycholoog in opleiding bij de zorgverlening van een verzekerde aanwezig is of hiertoe wordt toegelaten, de verzekerde daarvoor zijn uitdrukkelijke toestemming heeft verleend. Artikel 13

Waarneming

1. De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de continuïteit van de te leveren zorg. 2. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat adequate en professionele waarneming plaatsvindt bij afwezigheid wegens ziekte, vakantie, beroepsgerichte na- of bijscholing en daarmee vergelijkbare omstandigheden. De tijdsduur van waarneming mag niet langer duren dan een aaneengesloten periode van zes weken met een maximum van 8 weken per jaar. Duurt de waarneming langer dan de genoemde periode, dan kan de zorgverzekeraar de zorgaanbieder in bijzondere omstandigheden daartoe schriftelijke toestemming verlenen. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de waarnemer handelt overeenkomstig de bepalingen in deze overeenkomst. 3. De zorgaanbieder informeert de verzekerde over waarneming onder vermelding van de naam (namen) en adres(sen) van de waarnemer(s). Artikel 14

Uitwisseling persoonsgegevens

4


1. Zorgverzekeraar en zorgaanbieder handelen bij de verwerking van persoonsgegevens met inachtneming van de regels, daarover gesteld bij of krachtens de Wet bescherming persoonsgegevens, de ten aanzien van zorgverzekeraars toepasselijke gedragscode, de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg. 2. De zorgaanbieder verleent medewerking aan een verzoek van of namens een verzekerde tot overdracht van zijn dossier en/of informatieverstrekking uit zijn dossier aan een andere zorgverlener. Artikel 15

Prijs (of Tarieven) en Volume

1. De zorgverzekeraar zal de zorgaanbieder ter zake van bij deze overeenkomst op zich genomen verplichtingen honoreren volgens de tussen partijen overeengekomen tarieven. De tarieven en nadere voorwaarden zijn opgenomen in bijlage 2. 2. De zorgaanbieder kan maximaal tot het berekende bedrag in bijlage 2 onder het kopje ‘Omzetplafond 2015’ declareren. 3. De zorg wordt verleend zonder enige betaling door de verzekerde, behoudens bij of krachtens de wet vastgestelde eigen bijdrage. Indien van toepassing int de zorgverzekeraar int de (wettelijke) eigen bijdrage bij de verzekerde. Artikel 16

Declaratieafspraken

1. Partijen komen de declaratieafspraken overeen zoals opgenomen in bijlage 1. 2. De zorgaanbieder is gehouden ten behoeve van de registratie en de declaratie van de DBC’s in zijn software een validatiemodule op te nemen, die op basis van een externe audit als positief is gekwalificeerd. Deze dient als instrument om de betrouwbaarheid van DBC’s te toetsen en de juistheid van de registratie te verifiëren. Artikel 17

Verantwoording en overleg

1. Teneinde te kunnen beoordelen of de tussen partijen bestaande overeenkomst naar behoren wordt nagekomen, is iedere partij gehouden de andere partij alle inlichtingen en/of inzage in relevante bescheiden te verschaffen die deze redelijkerwijs behoeft. 2. De zorgaanbieder meldt onverwijld aan de zorgverzekeraar, de gevallen waarin aan hem of aan een zorgverlener in zijn praktijk op grond van de Wet BIG een of meerdere maatregelen is/zijn opgelegd. 3. Zo vaak als noodzakelijk, maar in ieder geval bij voorzienbare niet nakoming, vindt overleg plaats over de overeenkomst en de uitvoering ervan. 4. De bevindingen naar aanleiding van analyse van verstrekte gegevens worden op verzoek van de zorgaanbieder door de zorgverzekeraar meegedeeld. Artikel 18

Controle

1. De zorgverzekeraar voert materiële controle uit. Hij houdt zich daarbij aan de geldende regelgeving en de voor hem geldende gedragscodes en protocollen. De wijze van uitvoering van de controle is voorbehouden aan de zorgverzekeraar. 2. De zorgaanbieder beschikt over een zodanig toegankelijke administratie van de zorgdossiers, dat materiële controle op eenvoudige wijze mogelijk is. Deze administratie is toegankelijk voor de (para)medisch adviseur en de onder de verantwoordelijkheid van de medisch adviseur vallende administratief medewerkers van de zorgverzekeraar. 3. De zorgaanbieder draagt zorg voor een juiste en volledige vastlegging van medische en administratieve gegevens die benodigd zijn voor een materiële controle op de aan de zorgverzekeraar gedeclareerde bedragen. Daarbij geldt ten behoeve van de materiële controle door de zorgverzekeraar een minimale bewaartermijn van vijf jaren. Dit geldt ook indien de betreffende verzekerde is overleden.

5


4. De zorgaanbieder verleent aan de in lid 1 bedoelde controle alle medewerking die redelijkerwijs van hem kan worden gevergd, met inbegrip van het verstrekken van kopieën van bescheiden waarover de zorgaanbieder de beschikking heeft. 5. De zorgverzekeraar kan verlangen dat de zorgaanbieder aan hem, desgevraagd tegen ontvangstbewijs, originele bescheiden ter hand stelt voor de tijd die de zorgverzekeraar nodig heeft om daarin inzage te nemen. Artikel 19

Aansprakelijkheid / verzekeringsplicht

1. De zorgaanbieder is verplicht zich in voldoende mate te verzekeren en verzekerd te blijven voor bedrijfs- en beroepsaansprakelijkheid. 2. De zorgaanbieder vrijwaart de zorgverzekeraar voor alle aanspraken van verzekerden en/of derden door of ten gevolge van de verlening van zorg en voor alle verplichtingen die voortvloeien uit deze overeenkomst en waarvoor de zorgaanbieder aansprakelijk is. Artikel 20

Vervallen

Artikel 21

Keuzeondersteunende informatie

Met het oog op de keuzeondersteunende informatievoorziening van de verzekerde door de zorgverzekeraar stemt de zorgaanbieder ermee in dat gegevens over de zorgaanbieder waarover de zorgverzekeraar al beschikt/kan beschikken op de website(s) worden geplaatst. Artikel 22 1. 2. 3.

Maatschappelijk verantwoord ondernemen

De zorgaanbieder neemt verantwoordelijkheid voor de effecten van de bedrijfsactiviteiten op mens en milieu. De zorgaanbieder spant zich in om positieve effecten te creëren op sociaal (people), ecologisch (planet) en economisch (profit) gebied. De zorgaanbieder maakt in zijn jaarverslag (voor zover van toepassing) inzichtelijk op welke wijze hij vorm geeft aan het maatschappelijk verantwoord ondernemen.

Artikel 23

Fraude

1. De zorgverzekeraar kan fraude registreren in de tussen verzekeringsmaatschappijen toepasselijke signaleringssystemen. 2. De zorgaanbieder is bij fraude aan de zorgverzekeraar schadevergoeding verschuldigd, mede omvattend de kosten van opsporing en onderzoek van de fraude. Artikel 24

Geschillen

1.

Alle geschillen welke tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar ontstaan naar aanleiding van: - deze overeenkomst; - daarmee samenhangende of daaruit voortvloeiende overeenkomsten en/of aanvullingen op zodanige overeenkomsten; - feiten, welke in enig opzicht met de uitvoering van vorenbedoelde overeenkomsten, wijzigingen of aanvullingen en de daaruit voortvloeiende relatie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar verband houden; worden berecht en beslist door de Commissie voor de Rechtspraak. 2. Alvorens een geschil aanhangig te maken, kunnen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar een verzoek tot bemiddeling indienen bij de Commissie voor de Rechtspraak, zulks volgens de regels van het Reglement inzake bemiddeling Zorgverzekering. 3. Is de overeenkomst geëindigd, dan blijft hetgeen in dit artikel is bepaald, nochtans tussen 6


zorgaanbieder en zorgverzekeraar van kracht en dienen geschillen uit deze overeenkomst voortvloeiende binnen drie jaar na beëindiging van de overeenkomst te worden aangebracht bij de Commissie voor de Rechtspraak, tenzij zulks in redelijkheid en billijkheid niet mogelijk is. Artikel 25

Einde overeenkomst

1. Deze overeenkomst eindigt: a. door het verstrijken van de overeengekomen contractduur, zoals vermeld op het persoonsgebonden deel (deel I); b. op een eerder tijdstip met wederzijds goedvinden; c. door faillissement van de zorgaanbieder of indien de zorgaanbieder (voorlopig) surséance van betaling is verleend in de zin van de Faillissementswet; d. indien ten gevolge van een uitspraak gedaan op grond van de Wet BIG en/of het Wetboek van Strafrecht, de zorgaanbieder onbevoegd is zijn beroep in volle omvang en voor eigen verantwoordelijkheid, uit te oefenen; e. wanneer de zorgverzekeraar en/of de zorgaanbieder niet meer voldoet/voldoen aan de voorwaarde zoals omschreven in de van toepassing zijnde definitie(s). Dit geldt niet indien de toelating van de zorgverzekeraar wordt ingetrokken als gevolg van een overname van "de portefeuille" door een andere zorgverzekeraar. In dit geval gaan de rechten en verplichtingen die de zorgverzekeraar ingevolge deze overeenkomst heeft over op de overnemende zorgverzekeraar. 2. Indien en voor zover gedurende de looptijd van de overeenkomst wijzigingen optreden in relevante wet- en regelgeving, treden partijen zo spoedig mogelijk met elkaar in overleg om met inachtneming van de nieuwe wet- en regelgeving vervangende afspraken met elkaar te maken. 3. Deze overeenkomst heeft betrekking op het praktijkadres van de zorgaanbieder zoals dat bestaat op het moment dat de overeenkomst wordt aangegaan. Tenzij zorgaanbieder en zorgverzekeraar over wijziging van tevoren nadere afspraken hebben gemaakt, eindigt de overeenkomst bij wijziging van het praktijkadres met onmiddellijke ingang. 4. Onverminderd de bevoegdheid tot ontbinding van de overeenkomst kan de zorgverzekeraar de zorgovereenkomst tussentijds opzeggen: a. in geval van fraude; b. ten aanzien van een zorgaanbieder die beroepsbeoefenaar is: indien diens praktijk gedurende een aaneengesloten periode van zes maanden is waargenomen. Artikel 26

Afspraken met betrekking tot afhandeling na einde overeenkomst

1. Indien de overeenkomst tussen De Friesland en de zorgaanbieder wordt beëindigd, zal de zorgaanbieder aan de verzekerde die op het moment van beëindiging van de overeenkomst zorg ontvangt, op verzoek van de verzekerde zorg blijven verlenen. Deze zorg zal door De Friesland worden vergoed conform de afspraken in deze overeenkomst indien en voor zover de dan geldende verzekeringsvoorwaarden in een aanspraak op zorg voorzien. Deze bepaling is niet van toepassing op zorgverlening krachtens de aanvullende verzekeringen. 2. Indien de overeenkomst eindigt is de zorgaanbieder, met inachtneming van de wetgeving inzake de bescherming van persoonsgegevens, gehouden alle medewerking te verlenen aan de overdracht van verzekerdengegevens aan de zorgaanbieder/zorgverlener die navolgend de zorg aan de betrokken verzekerden gaat leveren alsmede aan alle overige handelingen die noodzakelijk zijn voor een goede uitvoering van de overeenkomst door de opvolgend zorgaanbieder/zorgverlener.

7

Overeenkomst Zorgverzekeraar Vrijgevestigd Zorgaanbieder Psychotherapie 2015 ALGEMENE BEPALINGEN

Recommend Documents