VOORBEELD OVEREENKOMST ZINTUIGLIJK GEHANDICAPTENZORG 2016 ZORGVERZEKERAAR - ZORGAANBIEDER

VOORBEELD OVEREENKOMST ZINTUIGLIJK GEHANDICAPTENZORG 2016 ZORGVERZEKERAAR - ZORGAANBIEDER

Voorbeeld overeenkomst zintuiglijk gehandicaptenzorg 2016

Pagina 1

De ondergetekenden, partijen bij deze overeenkomst Representerende Zorgverzekeraar 1 In dit verband handelend namens de in de bijlage vermelde Zorgverzekeraars en zichzelf Naam……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Postcode/plaats……………………………………………………………………………………………………………………………………

Representerende Zorgverzekeraar 2 In dit verband handelend namens de in de bijlage vermelde Zorgverzekeraars en zichzelf Naam……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Postcode/plaats…………………………………………………………………………………………………………………………………… Representerende Zorgverzekeraar 3 (optioneel) In dit verband handelend namens de in de bijlage vermelde Zorgverzekeraars en zichzelf Naam……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Postcode/plaats…………………………………………………………………………………………………………………………………… Verder te noemen de Zorgverzekeraar(s) en Zorgaanbieder Naam

:………………………………………………………………………………………………………………………

T.a.v.

: ………………………………………………………………………………………………………………………

Correspondentie adres : ……………………………………………………………………………………………………………………… Postcode / plaats

: ………………………………………………………………………………………………………………………

Instellings-AGB-code1 : ……………………………………………………………………………………………………………………… IBAN-Rekeningnummer: ……………………………………………………………………………………………………………………… KvK-nummer

: ………………………………………………………………………………………………………………………

Verder te noemen de Zorgaanbieder

Overwegende dat: 1

De overeengekomen AGB-code van de contractant dient bij een declaratie gebruik te worden voor zowel de vulling van

het voorlooprecord als voor de vulling van het veld ‘uitvoerder’. Voorbeeld overeenkomst zintuiglijk gehandicaptenzorg 2016

Pagina 2

-

dat met ingang van 1 januari 2015 de aanspraak op de extramurale behandeling Zintuiglijk Gehandicaptenzorg (ZG) deel uitmaakt van de aanspraken op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw);

-

dat de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) van toepassing is;

-

dat met ingang van 1 januari 2016 de bekostiging en financiering van de verlening van de ZG gebaseerd zal zijn op de producten zoals vastgelegd in de NZa beleidsregel ‘Prestaties en tarieven Zintuiglijk gehandicaptenzorg’. Deze producten vinden hun oorsprong in de prestaties zoals die voor 1 januari 2015 in de AWBZ werden gehanteerd. Voor deze producten geldt een maximum (door de NZa vastgesteld) tarief.

-

dat de brief aan de Autoriteit Consument en Markt betreft “Representatie zintuiglijk gehandicaptenzorg (ZG) en niet toewijsbare wijkverpleegkundige zorg (S1)” d.d. 16 juli 2015 van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (kenmerk 798500-139377-MC) van toepassing is waardoor verzekeraars gehouden zijn in gezamenlijkheid afspraken te maken over de productie en de te hanteren tarieven voor de in 2016 uitgevoerde prestaties;

-

dat met ingang van 1 januari 2015 de Zorgverzekeraars een representatiemodel hebben geïntroduceerd en met ingang van 1 januari 2016 dat representatiemodel hebben verlengd, ten behoeve van de collectieve zorginkoop zintuiglijk gehandicaptenzorg bij bestaande Zorgaanbieder2, vastgelegd in het convenant representatiemodel zintuiglijk gehandicaptenzorg 2016 waarbij Zorgverzekeraars zijn aangewezen om de overige Zorgverzekeraars hierbij te representeren;

-

budget- en tariefafspraken integraal onderdeel uitmaken van onderhavige overeenkomst;

-

met de onderhavige overeenkomst de volgende bijlagen onlosmakelijk verbonden zijn: o

overeengekomen budget- en tariefafspraken

o

declaratieprotocol

o

inkoopdocument van de eerste representerende Zorgverzekeraar dan wel de inkoopgids ZG 2016 van ZN

-

de Zorgaanbieder zich als zodanig ten doel stelt om te voorzien in de behoefte aan zintuiglijk gehandicaptenzorg op een wijze die klantgericht, gepast, doeltreffend en doelmatig is.

stellen vast de hierna volgende overeenkomst.

Artikel 1:

Definities

De Zorgaanbieder die 2016 onder het representatiemodel ZG valt. Dat wil zeggen de Zorgaanbieder die in 2014 ZG heeft geleverd en daartoe vóór 1 januari 2014 productieafspraken met een zorgkantoor heeft gemaakt en die deze zorg ook na 1 januari 2016 levert; 2


Pagina 3

a.

Afspraken op basis van zorgproducten ZG:

De tussen Zorgaanbieder en Representerende Zorgverzekeraars overeengekomen maximale productie (op basis van het aantal overeengekomen prestaties maal de overeengekomen tarieven) die door Zorgverzekeraars zal worden vergoed. b.

Controle:

De controle door de Zorgverzekeraar uitgevoerd op basis van de Regeling Zorgverzekering. c.

Indicatiestelling:

De op basis van professionele standaarden vastgestelde behoefte aan ZG overeenkomstig de wettelijke aanspraak ZG. d.

Fraude:

Onder Fraude wordt verstaan het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering door de Zorgaanbieder, met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de Zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben. e.

Omzet uit zorgproducten ZG:

De omzet uit zorgproducten ZG over 2016. f.

Opbrengstoverschot

Het totaal van vaste bedragen dat tussen instelling en de individuele verzekeraars verrekend moeten worden wanneer de totale omzet op basis van zorgproducten ZG hoger is als de gemaakte afspraken op basis van zorgproducten ZG. g.

Representerende Zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars die door de leden van Zorgverzekeraars Nederland zijn aangewezen om namens hen deze overeenkomst aan te bieden en af te sluiten conform het convenant representatiemodel zintuiglijk gehandicaptenzorg. h.

Verzekerde:

De persoon die als Verzekerde ingevolgde de Zorgverzekeringswet is aan te merken en als zodanig bij de Zorgverzekeraar is ingeschreven en recht heeft op de in de polis omschreven zorg. i.

Wmg

De Wet marktordening gezondheidszorg. j.

WTZi:

De Wet Toelating Zorginstellingen. k.

Zintuiglijk Gehandicaptenzorg:

De extramurale behandeling Zintuiglijk Gehandicaptenzorg als omschreven bij of krachtens de Zvw;

l.

Zorgaanbieder:


Pagina 4

De Zorgaanbieder die 2016 onder het representatiemodel ZG valt. Dat wil zeggen de Zorgaanbieder die in 2014 ZG heeft geleverd en daartoe vóór 1 januari 2014 productieafspraken met een zorgkantoor heeft gemaakt en die deze zorg ook na 1 januari 2016 levert; m. Zorgproducten ZG: De prestaties zoals beschreven in de NZa beleidsregel ‘Prestaties en tarieven Zintuiglijk gehandicaptenzorg’. n.

Zorgverzekeraar

De verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten en verzekeringen, al dan niet onder label of via gemachtigden, in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw) aanbiedt. o.

Zvw

De Zorgverzekeringswet. Artikel 2:

Rechtsverhouding

De rechtsverhouding tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder wordt geregeld door deze overeenkomst, inclusief de met deze overeenkomst onlosmakelijk verbonden bijlagen, zoals benoemd onder de overwegingen. Artikel 3:

Zorglevering

1. De Zorgaanbieder levert Zorg aan Verzekerden. 2. De Zorgaanbieder verbindt zich om, met inachtneming van zijn toelating overeenkomstig de WTZi Zorg te verlenen aan de Verzekerde die volgens de daarvoor gestelde regels naar de Zorgaanbieder zijn verwezen, en berekent daarvoor de met de representerende verzekeraars overeengekomen tarieven. De in rekening te brengen tarieven zijn door de NZa op basis van de Wmg gemaximeerd. 3. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de overeengekomen productie gelijkmatig verdeeld over het jaar wordt uitgevoerd, rekening houdend met seizoensinvloeden en het borgen van de continuïteit van zorg. 4. Wanneer de Zorgaanbieder meer produceert op basis van Zorgproducten ZG dan afgesproken met de Representerende Zorgverzekeraars zal deze productie uitsluitend vergoed worden na voorafgaande expliciete toestemming voor het leveren van die zorg door de Representerende Zorgverzekeraars. 5. Partijen komen in lokaal overleg overeen op welke locaties de overeengekomen prestaties geleverd mogen worden. 6. De Zorgaanbieder verplicht zich om kwalitatief verantwoorde, doelmatige en doeltreffende Zorg te leveren. Hieronder wordt verstaan: Zorg die beantwoordt aan de stand van wetenschap en praktijk en praktijk en bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg, (kwalitatief verantwoord) en die klantgericht, doeltreffend voor Verzekerde en doelmatig is. Ten einde aan deze verplichtingen te kunnen voldoen, beschikt de Zorgaanbieder over voldoende gekwalificeerd personeel. Het personeel kan de Verzekerden en de Zorgverzekeraar in de Nederlandse taal te woord staan. Artikel 4:

Zorgplan

1. De Zorgaanbieder komt met de Verzekerde een Zorgplan overeen. Het Zorgplan voldoet minimaal aan de volgende eisen: a.

De Verzekerde moet instemmen met het Zorgplan.


Pagina 5

b.

De Verzekerde of diens wettelijke vertegenwoordiger dient het Zorgplan te ondertekenen. Als de Zorgaanbieder aantoont zich herhaaldelijk te hebben ingespannen voor ondertekening, maar de Verzekerde en/of diens vertegenwoordiger blijft weigeren zonder opgave van reden, dan maakt de Zorgaanbieder hiervan aantekening in het Zorgplan.

c.

De regie en zeggenschap over het Zorgplan ligt bij de Verzekerde.

d.

De Verzekerde heeft te allen tijde inzage in het Zorgplan.

e.

Zelfmanagement en eigen kracht zijn leidend bij het opstellen van de doelen in het Zorgplan.

f.

Aard, omvang en beoogde duur van zorgverlening is altijd onderdeel van het Zorgplan. Het Zorgplan vermeldt daarnaast de prestaties.

g.

De inhoud en omvang van het Zorgplan is afhankelijk van complexiteit van de zorgvraag.

h.

Indien de aard en/of de omvang van de te leveren Zorg verandert ten opzichte van de afspraken in het Zorgplan wordt het Zorgplan in overleg met de Verzekerde en/of diens vertegenwoordiger aangepast. Voor deze wijziging tekenen zowel de Verzekerde en/of diens vertegenwoordiger, als de Zorgaanbieder.

i.

Het Zorgplan is maximale totale realisatie, de zorg zoals opgenomen in het Zorgplan wordt gemiddeld over de zorgperiode verleend.

j.

Het Zorgplan wordt in ieder geval bijgesteld indien meer dan 10% van de zorgvraag afwijkt.

2. De Zorgaanbieder maakt met de Verzekerde afspraken over het moment (tijdstip en dag) en de aard, de omvang en de inhoud (soort) van de Zorg die de Zorgaanbieder biedt, de plaats waar de Zorg geleverd wordt en de functie van de medewerker die de Zorg levert en legt deze in het Zorgplan vast. 3. Indien van toepassing is in het Zorgplan vastgelegd hoe nazorg en overdracht van Zorg wordt geregeld. Hieruit moet tenminste blijken op welke termijn deze afspraken gemaakt worden en welke afspraken er met de Verzekerde gemaakt worden, zeker bij ontslag uit Zorg en in het bijzonder bij Verzekerden die geen of maar gedeeltelijk eigen regie kunnen voeren. Ook bij overdracht van Zorg moet uit het Zorgplan blijken of de Zorgaanbieder of de Verzekerde zelf de nazorg wil regelen. 4. De Zorgaanbieder leeft de voor de sector geldende meest recente algemene voorwaarden die betrekking hebben op de relatie Verzekerde-Zorgaanbieder van de beroepsgroep na. Artikel 5:

Continuïteit van de Zorglevering

1. De Zorgaanbieder garandeert de continuïteit van de Zorg. 2. De Zorgaanbieder meldt aan de Zorgverzekeraar onverwijld feiten en omstandigheden die wijzen op risico’s voor continuïteit of kwaliteit van de door de Zorgaanbieder te verlenen zorg. 3. Partijen treden op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar terstond in overleg, indien de Zorgverzekeraar gegronde reden heeft om aan te nemen dat de Zorgaanbieder het bepaalde in lid 1 niet is nagekomen dan wel er naar zijn oordeel reden is om te twijfelen over de mate waarin de continuïteit of kwaliteit van de zorgverlening is gewaarborgd. Indien dit overleg niet binnen 48 uur na het verzoek van de Zorgverzekeraar heeft plaatsgevonden dan wel de uitkomst daarvan naar het oordeel van de Zorgverzekeraar niet voldoende geruststellend is, is de Zorgaanbieder


Pagina 6

gehouden op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar aan hem de relevante informatie te verstrekken. Deze verplichting omvat het verstrekken van: a.

financiële gegevens waaronder, maar niet beperkt tot, realisatiecijfers en prognoses inzake de liquiditeit, solvabiliteit, rentabiliteit en de stand van reserves, voorzieningen en het eigen vermogen;

b.

gegevens betreffende de kwaliteit van Zorg waaronder, maar niet beperkt tot, interne rapporten, andere interne communicatie, klachten, communicatie van en met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten en hun naasten.

Artikel 6:

Wachttijden

De Zorgaanbieder zal binnen de Treeknormen tijdige zorgverlening de Zorgverlening starten. Artikel 7:

Zorgweigering en –beëindiging

Van een voorgenomen Zorgweigering of voortijdige beëindiging van Zorg moet de Zorgaanbieder tijdig, schriftelijk en met redenen omkleed een mededeling doen aan de Verzekerde en de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder overlegt het dossier over de situatie. De Zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de Verzekerde totdat er een passende oplossing is gevonden en mag de Zorgverlening pas eindigen na melding en toestemming van de Zorgverzekeraar. Beide partijen onthouden zich van het actief zoeken van publiciteit over voorgaande. HOOFDSTUK 2: KWALITEIT Artikel 8:

Kwaliteit

1. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de Zorgverlening binnen zijn organisatie tenminste voldoet aan de standaard die binnen de kring der beroepsgenoten algemeen aanvaard is. De Zorgaanbieder beschikt over aantoonbaar bekwaam en/of gekwalificeerd personeel voor de zorgverlening, waaronder begrepen de indicatiestelling. De Zorgaanbieder waarborgt dat de beroepsbeoefenaren bij de zorgverlening de eisen in acht nemen die voortvloeien uit de voor de beroepsgroep geldende wet- en regelgeving. 2. De Zorgaanbieder voert jaarlijks een zelfevaluatie uit van de bereikte kwaliteit gebruikmakend van de aandachtsgebieden en indicatoren uit het voor de sector geldende landelijk kwaliteitskader. De Zorgaanbieder meet tweejaarlijks gebruikmakend van de aandachtsgebieden en indicatoren uit het voor de sector geldende landelijk kwaliteitskader, de cliënttevredenheid. 3. De zelfevaluatie alsmede de cliënttevredenheid worden openbaar gemaakt. Tevens worden de gegevens goed vindbaar voor de Verzekerde op de website van de Zorgaanbieder geplaatst. Artikel 9:

Rapportage Inspectie voor de Gezondheidszorg

De Zorgaanbieder is verplicht de Representerende Zorgverzekeraar onverwijld in kennis te stellen en een afschrift te verstrekken van ieder (niet openbaar) rapport, dat de Zorgaanbieder betreft, uitgebracht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Openbare rapporten worden door de Zorgaanbieder aan de Zorgverzekeraar ter beschikking gesteld en goed vindbaar voor de Verzekerde op de website van de Zorgaanbieder geplaatst. HOOFDSTUK 3: INFORMATIEVOORZIENING, OVERLEG EN UITWISSELING VAN GEGEVENS Artikel 10:

Relatiebeheer

De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar hebben jaarlijks minimaal één overlegmoment. Voorbeeld overeenkomst zintuiglijk gehandicaptenzorg 2016

Pagina 7

Artikel 11:

Informatievoorziening aan Verzekerden

1. De Zorgaanbieder verschaft de Verzekerde de meest actuele en recente informatie die relevant is voor het (Zorg)aanbod, de wijze van uitvoering van Zorg, specificaties en deskundigheden, kwaliteitsgegevens, wachttijden en wachtlijsten, weigeren/stopzetten Zorg, aanvullende dienstverlening en de tarieven daarvoor, financiële aspecten, klachtenafhandeling, rechten en inspraakmogelijkheden. Deze informatie dient gebruikersvriendelijk en eenvoudig toegankelijk te zijn, passend en begrijpelijk voor de doelgroep. De Zorgaanbieder streeft ernaar om contacten met de familie of vertegenwoordiger van de Verzekerde zoveel mogelijk via dezelfde contactpersoon van de Zorgaanbieder te laten verlopen. 2. De Zorgaanbieder informeert de Verzekerde voor aanvang van de Zorg indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat de Verzekerde geen of een gedeeltelijk recht op vergoeding heeft op grond van zijn zorgverzekering zoals gedefinieerd in de Zorgverzekeringswet of indien een voorafgaande toestemming van de Zorgverzekeraar nodig is. 3. De Zorgaanbieder geeft toestemming aan de Zorgverzekeraar om informatie op zijn website te publiceren met betrekking tot de Zorgaanbieder ten behoeve van keuze informatie voor de Verzekerde. De door de Zorgaanbieder aangeleverde informatie gebruikt de Zorgverzekeraar slechts ten behoeve van een juiste uitvoering van de zorg- en ziektekostenverzekering en -indien de aangeleverde informatie geschikt is - voor het informeren van verzekerden over kwaliteit van Zorg. Artikel 12:

Informatievoorziening aan de Zorgverzekeraar

1. De Zorgaanbieder verplicht zich om informatie aan de Zorgverzekeraar te verstrekken die deze nodig heeft voor het uitoefenen van zijn taken in het kader van de Zvw en de wettelijke voorschriften die betrekking hebben op de levering van de Zorg. De Zorgaanbieder verschaft op verzoek van de Zorgverzekeraar nader inzicht in de financiële vermogenspositie (inclusief solvabiliteit, rentabiliteit, liquiditeit) en bedrijfsvoering van de eigen onderneming, de in groepsverband verbonden ondernemingen en de door de Zorgaanbieder gecontracteerde Onderlinge dienstverlener(s). 2. De Zorgaanbieder stuurt jaarlijks binnen één maand na de officiële vaststelling daarvan en met inachtneming van de wettelijke termijnen, de Representerende Zorgverzekeraars de jaarrekening en het jaarverslag over het voorafgaande boekjaar ter kennisneming toe. De aanbieder dient daarbij ook inzicht te verschaffen in kosten-, opbrengst- en productiegegevens. 3. De Zorgaanbieder verschaft aan de eerste Representerende Zorgverzekeraar maandelijks informatie met betrekking tot de aard en de omvang van de verleende Zorg, de classificatie van zorgzwaarte respectievelijk doelgroep, en de soort Zorg die verleend is. HOOFDSTUK 4: CONTROLE Artikel 13:

Verplichting inzake controle op verzekeringsrecht

1. De Zorgaanbieder overtuigt zich ervan of de patiënt (nog) voor zorg is verzekerd middels de geautomatiseerde controle op verzekeringsrecht (COV)-bericht via het VECOZO-portaal. Slechts in dat geval is rechtstreeks declareren van de in dat kader verleende zorg bij de Zorgverzekeraar mogelijk. 2. De Zorgverzekeraar spant zich in om de Verzekerdengegevens die dienen voor controle op verzekeringsrecht actueel te houden. 3. De Zorgaanbieder die een Verzekerde in zijn administratie opneemt, stelt diens identiteit vast aan de hand van een officieel identiteitsbewijs. Voorbeeld overeenkomst zintuiglijk gehandicaptenzorg 2016

Pagina 8

Artikel 14:

Controle en verstrekking van gegevens

1. Partijen verschaffen elkaar alle inlichtingen die zij redelijkerwijs nodig hebben voor een inzicht in de nakoming van hun, in deze overeenkomst aangegane, verplichtingen. 2. De Zorgverzekeraar is bevoegd en verplicht om conform de bepalingen van de Zvw, de Regeling zorgverzekering, en de Wmg formele en materiële controle uit te oefenen op de Zorg verleend door de Zorgaanbieder. De Zorgaanbieder is gehouden optimale medewerking te verlenen aan een controle. 3. Onder materiële controle wordt verstaan: -

controle waarbij nagegaan wordt of de door de Zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie uit het oogpunt van doelmatige zorgverlening, daarop naar aard, inhoud en omvang redelijkerwijze het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de Verzekerde.

4. Onder formele controle wordt verstaan: -

controle waarbij nagegaan wordt of het tarief dat door de Zorgaanbieder voor een prestatie in rekening wordt gebracht een prestatie betreft: 

die is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon;



die behoort tot het verzekerde pakket van die persoon;



tot levering waarvan de Zorgaanbieder bevoegd is en het een tarief betreft dat voor die prestatie krachtens de Wmg is vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de Zorgaanbieder is overeengekomen.

5. De controle vindt plaats met inachtneming van de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit, het bepaalde in het vorige lid en met inachtneming van het bepaalde in de Regeling Zorgverzekering en de Wet bescherming persoonsgegevens. 6. Behoudens gevallen van Fraude en tenzij wettelijke voorschriften anders bepalen, zal een controle niet verder terug gaan dan tot maximaal twee jaar na de betaaldatum. 7. Ten onrechte gedane betalingen leiden tot ten minste terugvordering van hetgeen onterecht voldaan is vermeerderd met wettelijke rente en te maken kosten, al dan niet door verrekeningen met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties. Voor de termijn waarbinnen de terugvordering wordt ingesteld wordt aangesloten bij het bepaalde in het Burgerlijk Wetboek. 8. Indien sprake is van geconstateerde onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid in/van de geleverde Zorg kan de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder hierop aanspreken. Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan de Zorgverzekeraar overwegen één of meer van de volgende stappen te nemen: -

het opleggen van een waarschuwing;

-

het registreren van de contractant in het door de zorgverzekeraars erkende signaleringssysteem;

-

het doen van aangifte bij het Openbaar Ministerie;

-

opzegging van de overeenkomst.


Pagina 9

HOOFDSTUK 6: DECLARATIE EN BETALING Artikel 15:

Declaratie en betaling

1. De Zorgaanbieder declareert conform het meest actuele declaratieprotocol. De declaratie wordt gericht tot de Zorgverzekeraar waar de Verzekerde verzekerd is. 2. Partijen komen een bovengrens overeen volgens de productieafspraken inzake het totale budget van de Zorgaanbieder volgens de bijgesloten productieafspraak. 3. De bovengrens zoals vermeld in bijgesloten productieafspraak vormt het maximum van de kosten die de gerepresenteerde zorgverzekeraars in enig jaar aan de zorgaanbieder vergoeden voor zintuiglijk gehandicaptenzorg. 4. De Zorgaanbieder informeert de representerende Zorgverzekeraars: 1. zodra 70% van de bovengrens zoals beschreven in artikel 15 lid 2 is overschreden, en 2. uiterlijk 1 september 2016 indien hij verwacht dat de bovengrens omschreven in artikel 15 lid 2 zal worden overschreden. 5. Indien door het in rekening brengen van tarieven de bovengrens wordt overschreden, blijft de Zorgaanbieder verplicht om zorg aan de Verzekerden van de gerepresenteerde Zorgverzekeraars te verlenen. Eventuele overschotten worden met verzekeraars verrekend op basis van de systematiek zoals beschreven in artikel 17. 6. De budget- en tariefafspraken kunnen worden bijgesteld indien en voor zover er overschrijding plaatsvindt van het totale budget voor zintuiglijk gehandicaptenzorg in Nederland. Artikel 16:

Uitgangspunten voor betaling

1. De vergoeding van de Zorg vindt plaats overeenkomstig de afspraken die Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar in deze overeenkomst en de bijlagen hebben gemaakt. 2. Ten onrechte gedane betalingen leiden tot terugvordering van hetgeen onterecht voldaan is vermeerderd met wettelijke rente en te maken kosten, al dan niet door verrekeningen met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties. Artikel 17:

Procedure verrekening positief verrekenbedrag

1. Om de verrekening van een eventueel opbrengst overschot (t.o.v. gemaakte afspraken) goed te laten verlopen levert de instelling uiterlijk 1 juli 2016 de volgende informatie aan bij de eerste Representerende zorgverzekeraar: a.

Een overzicht van de omzet in zorgproducten ZG (na controle door verzekeraars). Dit overzicht dient voorzien te zijn van een accountantsverklaring om de juistheid van de omzet in zorgproducten ZG te kunnen vaststellen.

b.

Een getekende kaderregeling AO/IC zoals overeengekomen tussen ZN , VIVIS en SIAC.

2. Om bovenstaande te bewerkstelligen dient de instelling voor 1 maart 2017 alle ZG declaraties over 2016 in te dienen bij de Zorgverzekeraars en ronden Zorgverzekeraars voor 1 november 2017 de controles over deze declaraties af. 3. De eerste Representerende zorgverzekeraar zal de aangeleverde informatie beoordelen en vaststellen of er sprake is van een opbrengstoverschot. Wanneer dit het geval is zal bij juistheid van de aangeleverde informatie de eerste Representerende zorgverzekeraar het ingediende totale opbrengstoverschot (t.o.v. de gemaakte afspraken) voor 1 februari 2018 goedkeuren waarna de instelling over kan gaan tot de verrekening van de individuele opbrengstoverschotten met de individuele Zorgverzekeraars (marktaandeel individuele Zorgverzekeraar x totaal opbrengstoverschot). In dit kader informeert de Representerende zorgverzekeraar de overige Zorgverzekeraars of er sprake is van een opbrengst overschot (t.o.v. gemaakte afspraken). De


Pagina 10

individuele opbrengstoverschotten dienen uiterlijk 1 april 2018 verrekend te worden tussen de instelling en individuele Zorgverzekeraars. 4. Bovenstaande procedure kan eventueel versneld worden op basis van wederzijds goedkeuren als aan bovenstaande stappen in de procedure en de informatievoorschriften wordt voldaan. HOOFDSTUK 7: FRAUDE, NIET NAKOMING EN GESCHILLEN Artikel 18:

Fraude

1. De Zorgaanbieder verliest bij Fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst, onverminderd zijn verplichting Zorg te blijven leveren. 2. Indien er bij de Zorgaanbieder fraude wordt geconstateerd, dan worden de kosten voor het fraudeonderzoek bij de desbetreffende Zorgaanbieder worden verhaald. 3. De Zorgverzekeraar spant zich in om onterechte declaraties en Fraude in de zorg zoveel mogelijk te voorkomen en te bestrijden. Om die reden legt de Zorgverzekeraar (persoons)gegevens vast. Hij kan deze gegevens delen met derden waarmee hij samenwerkt aan de veiligheid en integriteit van de Zorgverzekeraar en van de branche. Het is algemeen beleid dat de Zorgverzekeraar Fraude en andere overtredingen van de Wmg melden bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), ook als naar het oordeel van de Zorgverzekeraar bestuursrechtelijke afdoening door de NZa niet noodzakelijk is voor de desbetreffende zaak. De NZa registreert de melding en gebruikt de informatie eventueel voor het coördineren van onderzoeken en om inzicht te krijgen in de aard en omvang van onjuistheden en fraude in de zorg. 4. In geval van Fraude hanteert de Zorgverzekeraar de Maatregelenrichtlijn Zorgverzekeraars bij Fraude zoals vastgesteld door de leden van Zorgverzekeraars Nederland. Artikel 19:

Niet nakoming

1. Indien de Zorgaanbieder tekortschiet in de nakoming van één of meer verplichtingen uit deze overeenkomst stelt de Zorgverzekeraar hem deswege in gebreke, tenzij nakoming van de betreffende verplichting reeds blijvend onmogelijk is, in welk geval de Zorgaanbieder onmiddellijk in verzuim is. 2. De ingebrekestelling geschiedt schriftelijk waarbij aan de Zorgaanbieder een redelijke termijn wordt gegund om alsnog zijn verplichtingen na te komen. Deze termijn heeft het karakter van een fatale termijn. 3. In geval van niet nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst, behoudt de Zorgverzekeraar zich het recht voor de overeenkomst te ontbinden. 4. Onverminderd het bepaalde in lid 3 heeft de Zorgverzekeraar de mogelijkheid om, indien vast is komen te staan dat de Zorgaanbieder de afspraken in deze overeenkomst niet nakomt, maatregelen te nemen. Dit kunnen onder andere zijn: -

de budget- en/of tariefafspraak worden aangepast;

-

(een deel van) het bedrag dat bestempeld is als onrechtmatige declaratie wordt teruggevorderd;

-

een boete van maximaal 5% op de afgesproken tarieven wordt opgelegd;

-

de overeenkomst wordt opgezegd.

5. Onverminderd het bepaalde in de leden 3 en 4 is de Zorgaanbieder indien deze toerekenbaar tekort schiet in de nakoming van één of meer verplichtingen uit deze overeenkomst aansprakelijk voor vergoeding van de door de Zorgverzekeraar resp. door Verzekerden geleden c.q. te lijden schade, met dien verstande, dat de Zorgverzekeraar alles dient te ondernemen wat van haar gevergd kan worden om de schade te beperken. Deze aansprakelijkheid doet niet af aan de plicht Voorbeeld overeenkomst zintuiglijk gehandicaptenzorg 2016

Pagina 11

van de Zorgaanbieder om de Zorg volgens de onderhavige overeenkomst naar behoren uit te voeren. HOOFDSTUK 8: DUUR EN EINDE OVEREENKOMST Artikel 20:

Duur en einde van deze overeenkomst

1. Deze overeenkomst treedt in werking op 1 januari 2016 en eindigt op 31 december 2016. 2. Deze overeenkomst kan met onmiddellijke ingang, zonder gerechtelijke tussenkomst, geheel of gedeeltelijk worden beëindigd: a.

indien Partijen niet meer voldoen aan de desbetreffende definities genoemd in de begrippenlijst van deze overeenkomst;

b.

door een der Partijen indien de wederpartij (voorlopige) surseance van betaling verkrijgt;

c.

door een der Partijen indien de wederpartij zich in staat van kennelijk onvermogen bevindt of onderwerp uitmaakt van een procedure tot faillissement, gerechtelijk akkoord, vereffening, beslaglegging of van elke andere soortgelijke procedure;

d.

door een der Partijen indien de wederpartij haar verplichtingen uit deze overeenkomst na een deugdelijke ingebrekestelling (voor zover vereist), niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt, al dan niet blijkend uit de uitkomsten van een (materiële) controle;

e.

door een der Partijen, indien de wederpartij in een situatie van overmacht verkeert en indien is aan te nemen dat deze langer duurt dan dertig kalenderdagen;

f.

door intrekking van de toelating van de instelling op grond van de WTZi.

3. Onverminderd het bovenstaande is de Zorgverzekeraar in bovengenoemde gevallen ook gerechtigd deze overeenkomst geheel, gedeeltelijk, met onmiddellijke ingang te beëindigen. 4. Indien de Zorgverzekeraar, in de gevallen genoemd in lid 3, tot opzegging met onmiddellijke ingang overgaat, is de Zorgaanbieder jegens de Zorgverzekeraar verplicht tot vergoeding van de schade die door opzegging ontstaat. De Zorgverzekeraar is bij beëindiging, op welke wijze dan ook, van deze overeenkomst geen schadevergoeding uit welke hoofde dan ook aan de Zorgaanbieder verschuldigd. 5. In geval van beëindiging van de overeenkomst of beëindiging van de bedrijfsvoering van de Zorgaanbieder werkt de Zorgaanbieder mee aan de continuïteit van de Zorgverlening aan de Verzekerden. De Zorgaanbieder werkt mee aan een zorgvuldige overdracht van Verzekerden aan een andere, gecontracteerde, Zorgaanbieder naar keuze van Verzekerde en doet dit in overleg en na akkoord van de Zorgverzekeraar. 6. Een onjuistheid in dan wel een tekortkoming in de nakoming van hetgeen de Zorgaanbieder heeft ingevuld ten behoeve van de geschiktheidseisen en algemene voorwaarden voor de Zorginkoop 2016, wordt gelijkgesteld met een tekortkoming in de nakoming van deze overeenkomst als bedoeld in artikel 19. 7. De Zorgaanbieder stelt op verzoek van de Zorgverzekeraar onverwijld een lijst ter beschikking met daarop de gegevens van de Verzekerden die bij hem in Zorg zijn. Tevens treedt de Zorgaanbieder in overleg met de Zorgverzekeraar inzake de overdracht van de Verzekerden. Artikel 21:

Overdracht van rechten en fusie

1. De Zorgaanbieder mag de rechten en verplichtingen uit deze Overeenkomst geheel noch gedeeltelijk aan een of meerdere derden overdragen of door een of meerdere derden laten overnemen zonder voorafgaande schriftelijke goedkeuring van de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar kan aan goedkeuring als bedoeld in de eerste volzin voorwaarden verbinden. 2. De Zorgaanbieder is verplicht de Zorgverzekeraar tijdig in kennis te stellen van een voornemen tot vervreemding of overdracht van de onderneming van de Zorgaanbieder, ongeacht de vorm Voorbeeld overeenkomst zintuiglijk gehandicaptenzorg 2016

Pagina 12

waarin die vervreemding gestalte krijgt, en/of van een voornemen om op aanmerkelijke wijze de zeggenschap over die onderneming te wijzigen. Bij zijn mededeling informeert de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar over het (mogelijke) financiële effect van de wijziging of de gevolgen voor de Zorg, dan wel de gevolgen voor de verhoudingen op de regionale of lokale markt van Zorg die door de Zorgaanbieder wordt geleverd. De Zorgverzekeraar stelt de Zorgaanbieder van zijn zienswijze in kennis.

HOOFDSTUK 9: SLOTBEPALINGEN Artikel 22: Financiële verantwoordelijkheid 1. De Zorgaanbieder wendt de betaling van de Zorgverzekeraar uitsluitend aan voor Zorgverlening. 2. De Zorgaanbieder stelt zich niet garant voor derden tenzij schriftelijke toestemming van de Zorgverzekeraar. 3. Indien de Zorgverzekeraar vooruitbetaling heeft verstrekt aan de Zorgaanbieder is die te allen tijden direct opeisbaar. Artikel 23: Gewijzigde regelgeving 1. Als aanpassing van deze overeenkomst noodzakelijk is, bij voorbeeld om reden van een wijziging in relevante wet- of regelgeving of overheidsbeleid, treden Partijen zo snel mogelijk met elkaar in overleg om de bepalingen die gewijzigd moeten worden aan te passen. Indien er geen overeenstemming wordt bereikt, kan elk der Partijen de overeenkomst met inachtneming van een opzegtermijn van drie maanden opzeggen. Tussenkomst van de rechter is hier niet noodzakelijk. 2. Indien een wijziging in relevante wet- of regelgeving of overheidsbeleid aanleiding geeft tot aanpassing van de Overeenkomst is de Zorgverzekeraar niet gehouden tot het vergoeding van enige daaruit voortvloeiende schade van de Zorgaanbieder, daaronder begrepen de Uitvoerende Zorgaanbieder. Artikel 24: Overige bepalingen 1. Als aanpassing van deze overeenkomst noodzakelijk is, bij voorbeeld om reden van een wijziging in relevante wet- of regelgeving of overheidsbeleid, treden Partijen zo snel mogelijk met elkaar in overleg om de bepalingen die gewijzigd moeten worden aan te passen. Indien er geen overeenstemming wordt bereikt, kan elk der Partijen de overeenkomst met inachtneming van een opzegtermijn van drie maanden opzeggen. Tussenkomst van de rechter is hier niet noodzakelijk. 2. De Zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor om een overeenkomst die is voorzien van doorhalingen en/of mededelingen van de Zorgaanbieder van welke aard dan ook als ongeldig te beschouwen. Indien de Zorgverzekeraar van dit recht gebruik maakt, stelt hij de Zorgaanbieder daarvan schriftelijk in kennis. In dat geval zendt de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder eenmalig de ongewijzigde overeenkomst alsnog toe en wordt de Zorgaanbieder in de gelegenheid gesteld binnen een termijn van drie weken door ondertekening en terugzending aan de Zorgverzekeraar de ongewijzigde overeenkomst alsnog tot stand te brengen. 3. Indien één of meerdere bepalingen van deze overeenkomst nietig zijn of niet rechtsgeldig worden verklaard, blijven de overige bepalingen van de overeenkomst van kracht. Partijen plegen over de bepalingen die nietig zijn of niet rechtsgeldig zijn verklaard, overleg teneinde een vervangende regeling te treffen, zodanig dat in zijn geheel de strekking van deze overeenkomst behouden blijft. 4. Op deze overeenkomst zijn algemene voorwaarden van de Zorgaanbieder en/of derden (waaronder uitvoerende Zorgaanbieders), onder welke naam of in de welke vorm dan ook, Voorbeeld overeenkomst zintuiglijk gehandicaptenzorg 2016

Pagina 13

uitdrukkelijk niet van toepassing, met uitzondering van de algemene voorwaarden genoemd in artikel 4, lid 5. 5. Bepalingen van deze overeenkomst die materieel van betekenis moeten blijven nadat de overeenkomst is geëindigd, behouden hun betekenis. Partijen kunnen van die bepalingen naleving verlangen. Artikel 25:

Geschillen

1. Op deze overeenkomst is uitsluitend Nederlands recht van toepassing. 2. Alle geschillen welke tussen de individuele verzekeraar en zorgaanbieder ontstaan en die niet in onderling overleg kunnen worden opgelost, worden aan de Rechtbank ‘s Gravenhage voorgelegd. Een geschil is aanwezig zodra een der partijen dit schriftelijk aan de wederpartij kenbaar maakt. Is deze overeenkomst geëindigd, dan blijft hetgeen in dit artikel is bepaald tussen partijen van kracht, voor zover dit noodzakelijk is voor de goede afhandeling van de overeenkomst, dan wel voor een goede afhandeling van zorg ten behoeve van verzekerden. Artikel 26:

Vrijwaring

1. De Zorgaanbieder zal de Zorgverzekeraar vrijwaren van en schadeloos stellen voor vorderingen die derden instellen tegen de Zorgverzekeraar in verband met het tekortschieten in de nakoming van de verplichtingen van de Zorgaanbieder op grond van deze overeenkomst. Onderdeel van deze kosten vormen tevens redelijke kosten van rechtsbijstand die de Zorgverzekeraar in deze moet maken, tenzij al rechtens is vastgesteld dat de Zorgaanbieder geen enkel verwijt gemaakt kan worden. 2. Indien zich gedurende de looptijd van deze overeenkomst een schadeveroorzakende gebeurtenis voordoet die is gerelateerd aan de verplichting van de Zorgverzekeraar tot vergoeding van de geleverde Zorg, geldt dat de aansprakelijkheid van de Zorgverzekeraar voor gevolgschade is uitgesloten. Aldus overeengekomen tussen partijen Plaats ………………………, d.d. ………. Representerende Zorgverzekeraar 1 (naam)

……………………………………………………………….. (handtekening) Representerende Zorgverzekeraar 2 (naam)

……………………………………………………………….. (handtekening)


Pagina 14

Representerende Zorgverzekeraar 3 (naam)

……………………………………………………………….. (handtekening) Zorgaanbieder (naam)

……………………………………………………………….. (handtekening)


Pagina 15

Bijlage 1: Overzicht van Zorgverzekeraars of hun rechtsopvolgers namens wie de representerende Zorgverzekeraars een overeenkomst sluiten. Anderzorg N.V. Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V. Azivo Zorgverzekeraar N.V. Confior Zorgverzekeraar N.V. Delta Lloyd Zorgverzekering N.V. DSW Zorgverzekeraar U.A. O.W.M. FBTO Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden (0211); ASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V. Friesland Zorgverzekeraar U.A., Onderlinge Waarborgmaatschappij De Interpolis Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Utrecht (3313) IZA Zorgverzekeraar N.V. IZZ Zorgverzekeraar N.V. Menzis Zorgverzekeraar N.V. N.V. Univé Zorgverzekeraar N.V. VGZ Cares N.V. Zorgverzekeraar UMC Ohra Ziektekostenverzekeringen N.V. OHRA Zorgverzekeringen N.V. ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. OWM CZ groep Zorgverzekeraar U.A. OZF Zorgverzekeringen N.V. Eno Zorgverzekeraar N.V. Stad Holland Zorgverzekeraar U.A., OWM Unive Zorg, N.V. VGZ Zorgverzekeraar N.V. Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V Zorg en Zekerheid U.A., OWM Zorgverzekeraar


Pagina 16

VOORBEELD OVEREENKOMST ZINTUIGLIJK GEHANDICAPTENZORG 2016 ZORGVERZEKERAAR - ZORGAANBIEDER

Recommend Documents