Overeenkomst wijkverpleging Zorgverzekeraar - Zorgaanbieder

Overeenkomst wijkverpleging 2015 Zorgverzekeraar Zorgaanbieder Zorgverzekeraar- – ZZP-er (in de pilot) De ondergetekenden, partijen bij deze overeenkomst Representerende Zorgverzekeraar 1

Zorgverzekeraar - Zorgaanbieder

In dit verband handelend namens de in de bijlage vermelde Zorgverzekeraars en zichzelf 

Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3311), mede voor haar label: o

Pro Life Zorgverzekeringen;



OZF Achmea Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Utrecht (3314);



Interpolis Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Utrecht (3313)



FBTO Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden (0211);



Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3329); mede voor haar volmachten: o

Nedasco B.V./ Caresco B.V. (8960);

o

IAK Volmacht B.V. (8971);

o

Aevitae B.V. (8958);

o

Turien & Co Assuradeuren B.V. (3342)

handelend onder de naam Achmea | Divisie Zorg & Gezondheid Voor de regio Amsterdam: Representerende Zorgverzekeraar 2 In dit verband handelend namens de in de bijlage vermelde Zorgverzekeraars en zichzelf  OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA, statutair gevestigd te Tilburg en tevens kantoorhoudende te Breda, Goes en Sittard;  Delta Lloyd Zorgverzekering N.V., statutair gevestigd te Tilburg;  OHRA Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Tilburg;  OHRA Ziektekostenverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Tilburg. hierna te noemen CZ Voor de regio’s Apeldoorn, Drenthe, Flevoland, ‘t Gooi, Kennemerland, Rotterdam, Utrecht, Zaanstreek en Zwolle: Representerende Zorgverzekeraar 2 In dit verband handelend namens de in de bijlage vermelde Zorgverzekeraars en zichzelf  VGZ Zorgverzekeraar NV  IZZ Zorgverzekeraar NV  IZA Zorgverzekeraar NV  N.V. Zorgverzekeraar UMC  N.V. Univé Zorg  N.V. VGZ Cares handelend onder ‘Coöperatie VGZ’ Verder te noemen de Zorgverzekeraar(s)

Overeenkomst Wijkverpleging 2015 ZZP’er (in pilot) –1 december 2014

en Zorgaanbieder Naam

:………………………………………………………………………………………………………………………

Correspondentie adres : ……………………………………………………………………………………………………………………… Postcode / plaats

: ………………………………………………………………………………………………………………………

AGB-code(s)

: ………………………………………………………………………………………………………………………

IBAN-Rekeningnummer: ……………………………………………………………………………………………………………………… KvK-nummer

: ………………………………………………………………………………………………………………………

Verder te noemen de Zorgaanbieder

Deze overeenkomst heeft betrekking op de volgende regio(‘s) (zie bijlage één voor de lijst met regio’s): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Deze overeenkomst is uitsluitend van toepassing op alle op 31 december 2014 bij de Zorgaanbieder in zorg zijnde cliënten zonder verblijfsindicatie die extramurale zorg ontvangen, vallend onder de aanspraak Wijkverpleging. Het is de Zorgaanbieder niet toegestaan nieuwe cliënten in zorg te nemen. Overwegende dat: - met ingang van 1 januari 2015 de aanspraak Wijkverpleging deel uitmaakt van de aanspraken op grond van de Zorgverzekeringswet ; -

de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) van toepassing is;

-

partijen, in samenwerking met het ministerie van VWS, het ministerie van Financiën, de NZa en ZN, tot en met 31 december 2014 een landelijke pilot uitvoeren met de directe contractering van zelfstandige Zorgaanbieder binnen de context van de AWBZ;

-

Deze landelijke pilot tot doel heeft vast te kunnen stellen onder welke voorwaarden zelfstandige Zorgaanbieders in de toekomst op grotere schaal thuiszorg kunnen verlenen ten laste van de AWBZ dan wel ten behoeve van de daarvoor in werking tredende wet, zonder dat een dienstbetrekking met het zorgkantoor of zorgverzekeraar ontstaat;

-

extramurale verpleging en verzorging voor extramuraal geïndiceerde cliënten per 1 januari 2015 onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) valt;

-

deze overeenkomst als doel heeft om deze cliënten van continuïteit van zorg te voorzien;

-

de overeenkomst een afronding van de pilot in 2015 faciliteert en geldt voor de periode van 1 januari 2015 tot uiterlijk 31 december 2015;

-

partijen een afbouwovereenkomst aangaan ten behoeve van overgangscliënten om de continuïteit van zorg te kunnen borgen;

-

de Zorgaanbieder (de contractant) in het bezit is van een door de Belastingdienst afgegeven VAR WUO welke geldig is gedurende 2015;

-

de Zorgverzekeraars een representatiemodel hebben geïntroduceerd ten behoeve van de collectieve zorginkoop van de wijkverpleegkundige zorg, waarbij Zorgverzekeraars zijn aangewezen om de overige Zorgverzekeraars te representeren;


Pagina 2

-

de Zorgverzekeraar in het kader van de wettelijke zorgplicht van Zorgverzekeraars als bedoeld in de Zorgverzekeringswet jegens Verzekerden is gehouden om voor de Zorg in Natura te voorzien in de inkoop van voldoende verantwoorde wijkverpleging;

-

budget- en tariefafspraken integraal onderdeel uitmaken van onderhavige overeenkomst;

-

partijen zich ervan bewust zijn dat de budget- en tariefafspraken kunnen worden bijgesteld indien het macrokader voor wijkverpleging wordt overschreden;

-

de Zorgaanbieder zich als zodanig ten doel stelt om te voorzien in de behoefte aan wijkverpleging op een wijze die klantgericht, gepast, doeltreffend en doelmatig is.

Aldus opgesteld Leusden, d.d. 2 december 2014 Representerende Zorgverzekeraar 1 Achmea | Divisie Zorg & Gezondheid

O. Gerrits Directeur Zorginkoop Representerende Zorgverzekeraar 2

(naam)

Zorgaanbieder

(naam)


Pagina 3

HOOFDSTUK 1 ALGEMENE BEPALINGEN Artikel 1: Definities a.

Controle: de controle door de Zorgverzekeraar uitgevoerd op basis van de Regeling Zorgverzekering.

b.

Indicatiestelling: de op basis van professionele standaarden vastgestelde behoefte aan zorg in relatie tot de verschillende leefdomeinen en vertaald naar de wettelijke aanspraak.

c.

Fraude: het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering door de Zorgaanbieder, met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de Zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben.

d.

Regio: de regio waarin de representerende Zorgverzekeraars krachtens het Convenant Representatie Wijkverpleging 2015 overeenkomsten sluit met Zorgaanbieders.

e.

Representerende Zorgverzekeraars: Zorgverzekeraars die door de leden van Zorgverzekeraars Nederland zijn aangewezen om namens hen deze overeenkomst aan te bieden en af te sluiten conform het convenant ten behoeve van de representatie wijkverpleging 2015.

f.

Verzekerde: De persoon die als Verzekerde ingevolgde de Zorgverzekeringswet is aan te merken en als zodanig bij de Zorgverzekeraar is ingeschreven en recht heeft op de in de polis omschreven zorg.

g.

Zorgaanbieder: De Zorgaanbieder is in het kader van deze overeenkomst een zelfstandige zonder personeel (ZZP) die in 2014 zorg heeft geleverd binnen de pilot ZZP’ers en in 2015 zorg levert als beschreven in dit artikel onder i. De volgende elementen zijn belangrijk bij de beoordeling of het een zelfstandige zonder personeel betreft: Een zzp’er is een ondernemer die geen personeel in dienst heeft, waarbij voor de vaststelling of er sprake is van een ondernemer de volgende criteria gelden, zoals ook gehanteerd door de Belastingdienst in het kader van de inkomstenbelasting: a.

zelfstandigheid bij de inrichting van de eigen werkzaamheden en het uitvoeren daarvan;

h.

b.

het voor eigen rekening en risico verrichten van werkzaamheden;

c.

het gericht zijn op en het perspectief hebben van het maken van winst;

d.

bekendmaking van het ondernemerschap;

e.

het streven naar meerdere opdrachtgevers.

Zorg c.q. Zorgverlening: 1. Verpleging en verzorging omvat Zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die Zorg, conform de bepalingen in het besluit Zorgverzekering: a.

verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4 Besluit Zorgverzekering (Bzv), of een hoog risico daarop,

b.

niet gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.12 Bzv, en

c.

geen kraamzorg als bedoeld in artikel 2.11 Bzv betreft.


Pagina 4

2. Onder de Zorg, bedoeld in het eerste lid, valt niet verzorging aan Verzekerden tot achttien jaar, tenzij er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij: a.

er sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of

b.

vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen dan wel zoals de aanspraak verpleging en verzorging (artikel 2.10 Bzv) zal luiden per 1 januari 2015 , en voor zover de Zorgaanbieder daarvoor is toegelaten (Wtzi) en waarover een productieafspraak is gemaakt.

i.

Zorgplan: Een Zorgplan is een dynamische set van afspraken van de Verzekerde

en

Zorgaanbieder over zorg en zelfmanagement. Deze afspraken zijn gebaseerd op de individuele doelen, behoeften en situatie van de Verzekerde. Ze komen in gezamenlijke besluitvorming tot stand. j.

Zorgverzekeraar: De verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten en verzekeringen, al dan niet onder label of via gemachtigden, in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw) aanbiedt.

k.

Zvw: De Zorgverzekeringswet.

Artikel 2: Rechtsverhouding 1. Partijen verklaren dat zij uitdrukkelijk niet beogen met elkaar een arbeidsovereenkomst te sluiten en uitsluitend elkaar wensen te contracteren op basis van een overeenkomst van opdracht. Partijen verbinden zich er jegens elkaar toe hun feitelijke gedragingen bij het uitvoeren van de wederzijdse contractuele verplichtingen in overeenstemming te doen zijn met die welke gebruikelijk zijn bij het tot uitvoer brengen van een overeenkomst van opdracht. De Zorgaanbieder vervult zijn taak in volledige onafhankelijkheid en bepaalt zelf onder welke omstandigheden, bijvoorbeeld qua werktijd en wijze van uitvoering van de opdracht, hij zijn opdracht vervult. Voor zover de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder aanwijzingen of richtlijnen geeft in verband met de uitvoering van zijn opdracht zullen deze louter strekken tot de effectieve uitvoering van de contractuele afspraken, zonder in te grijpen in de wijze van uitvoering van de overeenkomst, aangezien de Zorgaanbieder daarover bij uitsluiting beslist. De Zorgaanbieder is volledig vrij om ook voor derden werkzaam te zijn. 2. De rechtsverhouding tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder wordt geregeld door deze overeenkomst, bestaand uit: -

deze overeenkomst wijkverpleging;

-

het inkoopdocument van de eerste representerende Zorgverzekeraar;

-

declaratieprotocol;

-

budget- en tariefafspraken;

-

de geldende wet- en (lagere) regelgeving, waaronder de NZa-beleidsregels en de afspraken en regels zoals beschreven in de genoemde bijlagen.

3. De rechtsverhouding wordt tevens geregeld door de aanvullingen die tussen partijen ten opzichte van de hiervoor in lid 2 genoemde overeenkomst tot stand zijn gekomen of zullen komen.


Pagina 5

4. Het doel van deze overeenkomst reikt niet verder dan het voortzetten van de op 31 december 2014 bestaande zorgrelaties tussen extramuraal geïndiceerde cliënten en de Zorgaanbieder. Dit om voor de cliënten die in zorg zijn de continuïteit van Zorg te kunnen garanderen op 1 januari 2015. Deze overkomst geldt voor de periode van 1 januari 2015 tot uiterlijk 31 december 2015. Artikel 3: Zorglevering 1. De Zorgaanbieder levert Zorg aan Verzekerden. 2. De Zorgaanbieder verbindt zich om, met inachtneming van zijn toelating overeenkomstig de Wet

Toelating

Zorginstellingen

en

hetgeen

tussen

Partijen

is

overeengekomen

aan

productieafspraken, Zorg te verlenen aan de Verzekerde die zich daartoe tot hem wendt. Aard en omvang van de te verlenen Zorg zijn door de Zorgaanbieder op basis van de geldende professionele standaarden bepaald en vastgelegd in een Zorgplan. Dit Zorgplan is opgesteld vóór aanvang van de zorg. 3. De Zorgaanbieder verplicht zich om kwalitatief verantwoorde, doelmatige en doeltreffende Zorg te leveren. Hieronder wordt verstaan: Zorg die beantwoordt aan de stand van wetenschap en praktijk en die gebruikelijk is

in de kring van beroepsgenoten (kwalitatief

verantwoord) en die klantgericht, doeltreffend voor Verzekerde en doelmatig is. De Zorgaanbieder kan de Verzekerden en de Zorgverzekeraar in de Nederlandse taal te woord staan. 4. Indien een Verzekerde voldoet aan de zorginhoudelijke toegangscriteria van de Wet Langdurige Zorg (Wlz), getoetst en geïndiceerd door het Centrum Indicatiestelling Zorg en daarmee recht op zorg heeft vanuit de Wlz, vervalt de aanspraak op wijkverpleging. Dit onder voorbehoud van de bepaling daaromtrent in het Besluit zorgverzekeringen. 5. Het is de Zorgaanbieder niet toegestaan derden in te schakelen bij het verrichten van de in dit artikel vermelde diensten (doorcontractering of onderaanneming). 6. Indien de Zorgaanbieder, door bijvoorbeeld ziekte of vakantie, niet is staat is de afgesproken Zorg te verlenen, zorgt hij dat zo snel als mogelijk en/of nodig is een vervangende Zorgaanbieder met vergelijkbare kwalificaties en met een contract met de Zorgverzekeraar de Zorg voor de Verzekerde verleent. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar tenminste twee werkdagen voorafgaand aan deze vervanging op de hoogte. Voorziet de Zorgaanbieder niet in vervanging, dan kan de Verzekerde de Zorgverzekeraar vragen nieuwe Zorgaanbieder voor te stellen, waar hij een keuze uit kan maken. Artikel 4: Zorgplan 1. De Zorgaanbieder komt met de Verzekerde een Zorgplan overeen en de zorg wordt verleend conform het Zorgplan. Het Zorgplan voldoet minimaal aan de volgende eisen: a.

De Verzekerde moet instemmen met het Zorgplan.

b.

De

Verzekerde

ondertekenen.

of Als

diens de

wettelijke

Zorgaanbieder

vertegenwoordiger aantoont

zich

dient

het

herhaaldelijk

Zorgplan te

te

hebben

ingespannen voor ondertekening, maar de Verzekerde en/of diens vertegenwoordiger blijft weigeren zonder opgave van reden, dan maakt de Zorgaanbieder hiervan aantekening in het Zorgplan. c.

De regie en zeggenschap over het Zorgplan ligt bij de Verzekerde.

d.

De Verzekerde heeft te allen tijde inzage in het Zorgplan.


Pagina 6

e.

Zelfmanagement en eigen kracht zijn leidend bij het opstellen van de doelen in het Zorgplan.

f.

Aard, omvang en beoogde duur van zorgverlening is altijd onderdeel van het Zorgplan. Het Zorgplan vermeldt daarnaast de prestaties.

g.

De inhoud en omvang van het Zorgplan is afhankelijk van complexiteit zorgvraag.

h.

Indien de aard en/of de omvang van de te leveren Zorg verandert ten opzichte van de afspraken in het Zorgplan en daardoor een aanpassing van de indicatie noodzakelijk

is,

dient

de

cliënt

te

worden

overgedragen

aan

een

andere

Zorgaanbieder die een herindicatie stelt conform de aanspraak Wijkverpleging in het besluit Zorgverzekeringen en de voorwaarden gesteld in het normenkader van de V&VN en het inkoopdocument van de eerste representerende Zorgverzekeraar. i.

Het Zorgplan is maximale totale realisatie, de zorg zoals opgenomen in het Zorgplan wordt gemiddeld over de zorgperiode verleend.

j.

Het Zorgplan wordt bijgesteld indien meer dan 10% van de zorgvraag afwijkt.

2. De Zorgaanbieder maakt met de Verzekerde afspraken over het moment (tijdstip en dag) en de aard, de omvang en de inhoud (soort) van de Zorg die de Zorgaanbieder biedt, de plaats waar de Zorg geleverd wordt en de functie van de medewerker die de Zorg levert en legt deze in het Zorgplan vast. 3. In het Zorgplan is vastgelegd of er sprake is van mantelzorg en welke afspraken er zijn gemaakt met de mantelzorger(s). Evenals de eventuele hulp die die mantelzorger aanvullend op de door de Zorgaanbieder verleende Zorg kan en wil bieden. 4. Indien van toepassing is in het Zorgplan vastgelegd hoe nazorg en overdrachtzorg wordt geregeld. Hieruit moet tenminste blijken op welke termijn deze afspraken gemaakt worden en welke afspraken er met de Verzekerde gemaakt worden, zeker bij ontslag uit Zorg en in het bijzonder bij Verzekerden die geen of maar gedeeltelijk eigen regie kunnen voeren. Ook bij overdracht van Zorg moet uit het Zorgplan blijken of de Zorgaanbieder of de Verzekerde zelf de nazorg wil regelen. 5. De Zorgaanbieder leeft de voor de sector geldende meest recente algemene voorwaarden die betrekking hebben op de relatie Verzekerde-Zorgaanbieder van de beroepsgroep na. Artikel 5: Continuïteit van de Zorglevering 1. De Zorgaanbieder garandeert de continuïteit van de Zorg. 2. De Zorgaanbieder zal aan de Zorgverzekeraar onverwijld feiten en omstandigheden melden die wijzen op risico’s voor continuïteit of kwaliteit van de door de Zorgaanbieder te verlenen Zorg. 3. Partijen betrokken bij deze overeenkomst treden op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar terstond in overleg, indien de Zorgverzekeraar gegronde reden heeft om aan te nemen dat de Zorgaanbieder het bepaalde in lid 1 niet is nagekomen dan wel er naar zijn oordeel reden is om te twijfelen over de mate waarin de continuïteit of kwaliteit van de zorgverlening is gewaarborgd. Indien dit overleg niet binnen 48 uur na het verzoek van de Zorgverzekeraar heeft plaatsgevonden dan wel de uitkomst daarvan naar het oordeel van de Zorgverzekeraar niet voldoende geruststellend is, is de Zorgaanbieder gehouden op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar aan hem de relevante informatie te verstrekken. Deze verplichting omvat het verstrekken van:


Pagina 7

a.

financiële gegevens waaronder, maar niet beperkt tot, realisatiecijfers en prognoses inzake

de

liquiditeit,

solvabiliteit,

rentabiliteit

en

de

stand

van

reserves,

voorzieningen en het eigen vermogen; b.

gegevens betreffende de kwaliteit van zorg waaronder, maar niet beperkt tot, interne rapporten, andere interne communicatie, klachten, communicatie van en met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten en hun naasten.

Artikel 6: Zorgweigering en –beëindiging Van een voorgenomen Zorgweigering of voortijdige beëindiging van Zorg moet de Zorgaanbieder tijdig, schriftelijk en met redenen omkleed een mededeling doen aan de Verzekerde en de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder overlegt het dossier over de situatie. De Zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de Verzekerde totdat er een passende oplossing is gevonden en mag de Zorgverlening pas eindigen na melding en toestemming van de Zorgverzekeraar. Beide partijen onthouden zich van het actief zoeken van publiciteit over voorgaande. HOOFDSTUK 2: KWALITEIT Artikel 7: Kwaliteit 1. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de Zorgverlening tenminste voldoet aan de standaard die binnen de kring der beroepsgenoten algemeen aanvaard is. De Zorgaanbieder neemt bij de zorgverlening de eisen in acht die voortvloeien uit de voor de beroepsgroep geldende wet- en regelgeving. 2. De Zorgaanbieder is in het bezit van het ‘Keurmerk ZZP’ers in de Thuiszorg’. Artikel 8: Rapportage Inspectie voor de Gezondheidszorg De Zorgaanbieder is verplicht de representerende Zorgverzekeraar onverwijld in kennis te stellen en een afschrift te verstrekken van ieder (niet openbaar) rapport, dat de Zorgaanbieder betreft, uitgebracht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Openbare rapporten worden door de Zorgaanbieder aan de Zorgverzekeraar ter beschikking gesteld en goed vindbaar voor de Verzekerde op de website van de Zorgaanbieder geplaatst. HOOFDSTUK 3: INFORMATIEVOORZIENING, OVERLEG EN UITWISSELING VAN GEGEVENS Artikel 9: Informatievoorziening aan Verzekerden 1. De Zorgaanbieder verschaft de Verzekerde, voor zover in deze van toepassing, de meest actuele en recente informatie die relevant is voor het (Zorg)aanbod, de wijze van uitvoering van Zorg, specificaties en deskundigheden, kwaliteitsgegevens, weigeren/stopzetten Zorg, aanvullende

dienstverlening

klachtenafhandeling,

rechten

en

de

tarieven

daarvoor,

en

inspraakmogelijkheden.

financiële

Deze

aspecten,

informatie

dient

gebruikersvriendelijk en eenvoudig toegankelijk te zijn, passend en begrijpelijk voor de doelgroep. 2. De Zorgaanbieder stemt er mee in dat de Zorgverzekeraar informatie op zijn website publiceert met betrekking tot de Zorgaanbieder ten behoeve van de Verzekerde.


Pagina 8

Artikel 10: Informatievoorziening aan de Zorgverzekeraar 1. De Zorgaanbieder verplicht zich om informatie aan de Zorgverzekeraar te verstrekken die deze

nodig

heeft

voor

het

uitoefenen

van

zijn

taken

in

het

kader

van

de

Zorgverzekeringswet en de wettelijke voorschriften die betrekking hebben op de levering van de Zorg. De Zorgaanbieder verschaft deze informatie ook op verzoek van de Zorgverzekeraar. 2. De Zorgaanbieder verschaft wanneer de Zorgverzekeraar daarom verzoekt aan de Zorgverzekeraar maandelijks informatie met betrekking tot de aard

de omvang van de

verleende Zorg, de classificatie van zorgzwaarte respectievelijk doelgroep, en de soort Zorg die verleend is. HOOFDSTUK 4: CONTROLE Artikel 11: Verplichting inzake controle op verzekeringsrecht 1. De Zorgaanbieder overtuigt zich ervan of de cliënt (nog) voor Zorg is verzekerd middels het geautomatiseerde controle op verzekeringsrecht (COV-)bericht via het Vecozo-portaal. Slechts in dat geval is rechtstreeks declareren van de in dat kader verleende zorg bij de Zorgverzekeraar mogelijk. 2. De Zorgverzekeraar spant zich in om de Verzekerdengegevens die dienen voor controle op verzekeringsrecht actueel te houden. 3. De Zorgaanbieder dient namens de Verzekerde

een machtiging aan te vragen voor zorg

waarvoor vooraf toestemming moet worden verleend door de Zorgverzekeraar. 4. De Zorgaanbieder die een Verzekerde in zijn administratie opneemt, stelt diens identiteit vast aan de hand van een officieel identiteitsbewijs. Artikel 12: Controle en verstrekking van gegevens 1. Partijen verschaffen elkaar alle inlichtingen die zij redelijkerwijs nodig hebben voor een inzicht in de nakoming van hun, in deze overeenkomst aangegane, verplichtingen. 2. De

Zorgverzekeraar

is

bevoegd

en

verplicht

om

conform

de

bepalingen

van

de

Zorgverzekeringswet (Regeling zorgverzekering) en de Wet marktordening gezondheidszorg formele en materiële controle uit te oefenen op de zorg verleend door de leverancier. 3. Onder materiële controle wordt verstaan: -

controle waarbij nagegaan wordt of de door de contractant in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie uit het oogpunt van doelmatige zorgverlening, daarop naar aard, inhoud en omvang redelijkerwijze het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde.

4. Onder formele controle wordt verstaan: -

controle waarbij nagegaan wordt of het tarief dat door de contractant voor een prestatie in rekening wordt gebracht een prestatie betreft:

-

die is geleverd aan een bij die Zorgverzekeraar verzekerde persoon;

-

die behoort tot het verzekerde pakket van die Verzekerde;

-

tot levering waarvan de Zorgaanbieder bevoegd is en het een tarief betreft dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de Zorgaanbieder is overeengekomen.

5. De controle vindt plaats met inachtneming van de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit, het bepaalde in het vorige lid en met inachtneming van het bepaalde in de


Pagina 9

Gedragscode

Verwerking

Persoonsgegevens

Zorgverzekeraars

inclusief

het

Protocol

Materiële Controle en de bepalingen uit de Wet bescherming persoonsgegevens. 6. Behoudens gevallen van Fraude en tenzij wettelijke voorschriften anders bepalen, zal een controle niet verder terug gaan dan tot maximaal twee jaar na de betaaldatum. 7. Ten onrechte gedane betalingen leiden tot ten minste terugvordering van hetgeen onterecht voldaan is vermeerderd met wettelijke rente en te maken kosten, al dan niet door verrekeningen met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties. Voor de termijn waarbinnen de terugvordering wordt ingesteld wordt aangesloten bij het bepaalde in het Burgerlijk Wetboek. 8. Indien sprake is van geconstateerde onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid in/van de geleverde Zorg kan de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder hierop aanspreken. Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan de Zorgverzekeraar overwegen één of meer van de volgende stappen te nemen: -

het opleggen van een waarschuwing;

-

het registreren van de contractant in het door de zorgverzekeraars erkende signaleringssysteem;

-

het doen van aangifte bij het Openbaar Ministerie;

-

opzegging van de overeenkomst.

HOOFDSTUK 6: DECLARATIE EN BETALING Artikel 13: Declaratie en betaling 1. De Zorgaanbieder declareert de gecontracteerde zorg bij bestaande cliënten conform het meest actuele declaratieprotocol en de AW319 standaard Zvw. De declaratie wordt gericht tot de Zorgverzekeraar waar de Verzekerde verzekerd is. Deze zorg wordt niet via restitutie gedeclareerd. 2. De Zorgaanbieder is in het bezit en maakt gebruik van de ICT-ondersteuningsfaciliteit Dinz, opdat hij een juiste administratie voert. 3. Partijen komen een bovengrens overeen volgens de productieafspraken inzake het totale budget van de Zorgaanbieder in de regio, volgens de bijgesloten productieafspraak. Partijen spreken nader af hoe het eventueel teveel gedeclareerde bedrag wordt terugbetaald aan de gerepresenteerde Zorgverzekeraars. 4. De bovengrens zoals vermeld in bijgesloten productieafspraak vormt het maximum van de kosten die de gerepresenteerde zorgverzekeraars in enig jaar aan de Zorgaanbieder vergoeden voor wijkverpleging. 5. De Zorgaanbieder informeert de representerende Zorgverzekeraars: -

zodra 70% van de bovengrens zoals beschreven in artikel 13 lid 3 is overschreden, en

-

uiterlijk 1 september 2015 indien hij verwacht dat de bovengrens omschreven in artikel 16 lid 3 zal worden overschreden.

6. Indien door het in rekening brengen van tarieven de bovengrens wordt overschreden, blijft de Zorgaanbieder verplicht om zorg aan de Verzekerden van de gerepresenteerde Zorgverzekeraars te verlenen. 7. De budget- en tariefafspraken kunnen worden bijgesteld indien en voor zover er overschrijding plaatsvindt van het totale budget voor wijkverpleging in Nederland.


Pagina 10

Artikel 14: Uitgangspunten voor betaling 1. De vergoeding van de Zorg vindt plaats overeenkomstig de afspraken die Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar in deze overeenkomst hebben gemaakt. 2. Ten onrechte gedane betalingen leiden tot terugvordering van hetgeen onterecht voldaan is vermeerderd met wettelijke rente en te maken kosten, al dan niet door verrekeningen met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties. HOOFDSTUK 7: FRAUDE, NIET NAKOMING EN GESCHILLEN Artikel 15: Fraude 1. De Zorgaanbieder verliest bij Fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst, onverminderd zijn verplichting Zorg te blijven leveren. 2. Indien er bij de Zorgaanbieder fraude wordt geconstateerd, dan zullen de kosten voor het fraudeonderzoek bij de betreffende Zorgaanbieder worden verhaald. 3. De Zorgverzekeraar spant zich in om onterechte declaraties en fraude in de zorg zoveel mogelijk te

voorkomen en te bestrijden. Om die reden legt

(persoons)gegevens vast. Hij

kan deze

gegevens delen met

de

Zorgverzekeraar

derden waarmee

hij

samenwerkt aan de veiligheid en integriteit van de Zorgverzekeraar en van de branche. Het is algemeen beleid dat de Zorgverzekeraar Fraude en andere overtredingen van de Wmg melden bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), ook als naar het oordeel van de Zorgverzekeraar bestuursrechtelijke afdoening door de NZa niet noodzakelijk is voor de desbetreffende zaak. De NZa registreert de melding en gebruikt de informatie eventueel voor het coördineren van onderzoeken en om inzicht te krijgen in de aard en omvang van onjuistheden en fraude in de zorg. 4. In geval van Fraude hanteert de Zorgverzekeraar de Maatregelenrichtlijn Zorgverzekeraars bij Fraude zoals vastgesteld door de leden van Zorgverzekeraars Nederland. Artikel 16: Niet nakoming 1. Indien de Zorgaanbieder tekortschiet in de nakoming van één of meer verplichtingen uit deze overeenkomst stelt de Zorgverzekeraar hem deswege in gebreke, tenzij nakoming van de betreffende verplichting reeds blijvend onmogelijk is, in welk geval de Zorgaanbieder onmiddellijk in verzuim is. 2. De ingebrekestelling geschiedt schriftelijk waarbij aan de Zorgaanbieder een redelijk termijn wordt gegund om alsnog zijn verplichtingen na te komen. Deze termijn heeft het karakter van een fatale termijn. 3. In geval van niet nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst, behoudt de Zorgverzekeraar zich het recht voor de overeenkomst te ontbinden 4. Onverminderd het bepaalde in lid 3 heeft de Zorgverzekeraar de mogelijkheid om, indien vast is komen te staan dat de Zorgaanbieder de afspraken in deze overeenkomst niet nakomt, maatregelen te nemen. Dit kan onder andere zijn: -

de productieafspraak wordt aangepast;

-

(een deel van) het bedrag dat bestempeld is als onrechtmatige declaratie wordt teruggevorderd;

-

een boete van maximaal 5% op de afgesproken tarieven wordt opgelegd;

-

de overeenkomst wordt opgezegd.


Pagina 11

5. Onverminderd het bepaalde in de leden 3 en 4 is de Zorgaanbieder indien deze toerekenbaar tekort schiet in de nakoming van één of meer verplichtingen uit deze overeenkomst aansprakelijk voor vergoeding van de door de Zorgverzekeraar resp. door Verzekerden geleden c.q. te lijden schade, met dien verstande, dat de Zorgverzekeraar alles dient te ondernemen wat van haar gevergd kan worden om de schade te beperken. Deze aansprakelijkheid doet niet af aan de plicht van de Zorgaanbieder om de Zorg volgens de onderhavige overeenkomst naar behoren uit te voeren. Artikel 17: Geschillen 1. Op deze overeenkomst is uitsluitend Nederlands recht van toepassing. 2. Alle geschillen welke tussen de individuele verzekeraar en zorgaanbieder ontstaan en die niet in onderling overleg kunnen worden opgelost, worden aan de Rechtbank Den Haag voorgelegd. Een geschil is aanwezig zodra een der partijen dit schriftelijk aan de wederpartij kenbaar maakt. Is deze overeenkomst geëindigd, dan blijft hetgeen in dit artikel is bepaald tussen partijen van kracht, voor zover dit noodzakelijk is voor de goede afhandeling van de overeenkomst, dan wel voor een goede afhandeling van zorg ten behoeve van verzekerden. HOOFDSTUK 8: DUUR EN EINDE OVEREENKOMST Artikel 18: Duur en einde van deze overeenkomst 1. Deze overeenkomst treedt in werking op 1 januari 2015 en eindigt uiterlijk op 31 december 2015 2. Deze overeenkomst kan met onmiddellijke ingang, zonder gerechtelijke tussenkomst, geheel of gedeeltelijk worden beëindigd: a.

Indien er op basis van deze overeenkomst geen cliënten bij de Zorgaanbieder in zorg zijn. De zorgrelatie tussen Zorgaanbieder en cliënt verandert dusdanig dat de zorg niet meer onder dit contract valt, bijvoorbeeld: - de zorg van de cliënt(en) is verzwaard of is afgenomen waardoor geen wijkverpleegkundige Zorg conform de Zorgverzekeringswet meer wordt afgenomen maar de cliënt(en) zorg gaan afnemen vanuit bij een intramurale instelling; - cliënt(en) zijn overleden; - cliënt(en) kiezen voor of zijn overgedragen een andere Zorgaanbieder.

b.

indien Partijen niet meer voldoen aan de desbetreffende definities genoemd in de begrippenlijst van deze overeenkomst.

c.

door een der Partijen indien de wederpartij (voorlopige) surseance van betaling verkrijgt;

d.

door een der Partijen indien de wederpartij zich in staat van kennelijk onvermogen bevindt of het onderwerp uitmaakt van een procedure tot faillissement, gerechtelijk akkoord, vereffening, beslaglegging of van elke andere soortgelijke procedure;

e.

door

een

der

Partijen

indien

de

wederpartij

haar

verplichtingen

uit

deze

overeenkomst na een deugdelijke ingebrekestelling (voor zover vereist), niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt, al dan niet blijkend uit de uitkomsten van een (materiële) controle; f.

door een der Partijen, indien de wederpartij in een situatie van overmacht verkeert en indien is aan te nemen dat deze langer duurt dan dertig kalenderdagen;


Pagina 12

g.

de Zorgaanbieder, nadat hij/zij een Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) heeft gekregen, wordt veroordeeld, en de veroordeling er normaal toe zou hebben geleid dat de Zorgaanbieder geen VOG zou hebben ontvangen. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar onmiddellijk over een dergelijke veroordeling

3. Onverminderd het bovenstaande is de Zorgverzekeraar in bovengenoemde gevallen ook gerechtigd deze overeenkomst geheel, gedeeltelijk, dan wel per Regio met onmiddellijke ingang te beëindigen. 4. Indien de Zorgverzekeraar, in de gevallen genoemd in lid 2, tot opzegging met onmiddellijke ingang overgaat, is de Zorgaanbieder jegens de Zorgverzekeraar verplicht tot vergoeding van de schade die door opzegging ontstaat. De Zorgverzekeraar is bij beëindiging, op welke wijze dan ook, van deze overeenkomst geen schadevergoeding uit welke hoofde dan ook aan de Zorgaanbieder verschuldigd. 5. In geval van beëindiging van de overeenkomst of beëindiging van de bedrijfsvoering van de Zorgaanbieder werkt de Zorgaanbieder mee aan de continuïteit van de Zorgverlening aan de Verzekerden. De Zorgaanbieder werkt mee aan een zorgvuldige overdracht van Verzekerden aan een andere, gecontracteerde, Zorgaanbieder naar keuze van Verzekerde en doet dit in overleg en na akkoord van de Zorgverzekeraar. 6. Een onjuistheid in dan wel een tekortkoming in de nakoming van hetgeen de Zorgaanbieder heeft ingevuld ten behoeve van de geschiktheidseisen en algemene voorwaarden voor de Zorginkoop 2015, wordt gelijkgesteld met een tekortkoming in de nakoming van deze overeenkomst als bedoeld in artikel 17, lid 2. 7. De Zorgaanbieder stelt op verzoek van de Zorgverzekeraar onverwijld een lijst ter beschikking met daarop de gegevens van de Verzekerden die bij hem in Zorg zijn. Tevens treedt de Zorgaanbieder in overleg met de Zorgverzekeraar inzake de overdracht van de Verzekerden. Artikel 19: Overdracht van rechten 1. De Zorgaanbieder mag de rechten en verplichtingen uit deze Overeenkomst geheel noch gedeeltelijk aan een of meerdere derden overdragen of door een of meerdere derden laten overnemen zonder voorafgaande schriftelijke goedkeuring van de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar kan aan goedkeuring als bedoeld in de eerste volzin voorwaarden verbinden. 2. De Zorgaanbieder is verplicht de Zorgverzekeraar tijdig in kennis te stellen van een voornemen tot vervreemding of overdracht van de onderneming van de Zorgaanbieder, ongeacht de vorm waarin die vervreemding gestalte krijgt, en/of van een voornemen om op aanmerkelijke wijze de zeggenschap over die onderneming te wijzigen. Bij zijn mededeling informeert de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar over het (mogelijke) financiële effect van de wijziging of de gevolgen voor de Zorg, dan wel de gevolgen voor de verhoudingen op de regionale of lokale markt van Zorg die door de Zorgaanbieder wordt geleverd. De Zorgverzekeraar stelt de Zorgaanbieder van zijn zienswijze in kennis. HOOFDSTUK 9: SLOTBEPALINGEN Artikel 20: Algemene slotbepalingen 1. De Zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor om een overeenkomst die is voorzien van doorhalingen en/of mededelingen van de Zorgaanbieder van welke aard dan ook als


Pagina 13

ongeldig te beschouwen. Indien de Zorgverzekeraar van dit recht gebruik maakt, stelt hij de Zorgaanbieder daarvan schriftelijk in kennis. In dat geval zendt de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder

eenmalig

de

ongewijzigde

overeenkomst

alsnog

toe

en

wordt

de

Zorgaanbieder in de gelegenheid gesteld binnen een termijn van drie weken door ondertekening en terugzending aan de Zorgverzekeraar de ongewijzigde overeenkomst alsnog tot stand te brengen. 2. Indien één of meerdere bepalingen van deze overeenkomst nietig zijn of niet rechtsgeldig worden verklaard, blijven de overige bepalingen van de overeenkomst van kracht. Partijen plegen over de bepalingen die nietig zijn of niet rechtsgeldig zijn verklaard, overleg teneinde een ver-vangende regeling te treffen, zodanig dat in zijn geheel de strekking van deze overeenkomst behouden blijft. 3. Op deze overeenkomst zijn algemene voorwaarden van de Zorgaanbieder en/of derden (waaronder Onderaannemers), onder welke naam of in de welke vorm dan ook, uitdrukkelijk niet van toepassing. 4. Bepalingen van deze overeenkomst die materieel van betekenis moeten blijven nadat de overeenkomst is geëindigd, behouden hun betekenis. Partijen kunnen van die bepalingen naleving verlangen. Artikel 21: Financiële verantwoordelijkheid 1. De Zorgaanbieder wendt de betaling van de Zorgverzekeraar uitsluitend aan voor Zorgverlening. 2. De Zorgaanbieder stelt zich niet garant voor derden tenzij schriftelijke toestemming van de Zorgverzekeraar. 3. Indien de Zorgverzekeraar vooruitbetaling heeft verstrekt aan de Zorgaanbieder is die te allen tijden direct opeisbaar. Artikel 22: Gewijzigde regelgeving 1. Als aanpassing van deze overeenkomst noodzakelijk is, bijvoorbeeld om reden van een wijziging in relevante wet- of regelgeving of overheidsbeleid, treden Partijen zo snel mogelijk met elkaar in overleg om de bepalingen die gewijzigd moeten worden aan te passen. Indien er geen overeenstemming wordt bereikt, kan elk der Partijen de overeenkomst met inachtneming van een opzegtermijn van drie maanden opzeggen. Tussenkomst van de rechter is hier niet noodzakelijk. 2. Indien een wijziging in relevante wet- of regelgeving of overheidsbeleid aanleiding geeft tot aanpassing van de Overeenkomst is de Zorgverzekeraar niet gehouden tot het vergoeden van enige daaruit voortvloeiende schade van de Zorgaanbieder, daaronder begrepen de Uitvoerende Zorgaanbieder. Artikel 23: Vrijwaring 1. De Zorgaanbieder zal de Zorgverzekeraar vrijwaren van en schadeloos stellen voor vorderingen

die

derden

instellen

tegen

de

Zorgverzekeraar

in

verband

met

het

tekortschieten in de nakoming van de verplichtingen van de Zorgaanbieder op grond van deze overeenkomst. Onderdeel van deze kosten vormen tevens redelijke kosten van rechtsbijstand die de Zorgverzekeraar in deze moet maken, tenzij al rechtens is vastgesteld dat de Zorgaanbieder geen enkel verwijt gemaakt kan worden.


Pagina 14

2. Indien zich gedurende de looptijd van deze overeenkomst een schadeveroorzakende gebeurtenis voordoet die is gerelateerd aan de verplichting van de Zorgverzekeraar tot vergoeding van de geleverde Zorg, geldt dat de aansprakelijkheid van de Zorgverzekeraar voor gevolgschade is uitgesloten.


Pagina 15

BIJLAGE 1: Representatie wijkverpleging

Zorgkantoorregio

1e representant

2e representant

3e represenant

Groningen

Menzis

VGZ

Friesland

De Friesland

Achmea

Drenthe

Achmea

VGZ

Zwolle

Achmea

VGZ

Twente

Menzis

Achmea

Apeldoorn/Zutphen

Achmea

VGZ

Midden-IJssel

Eno

Achmea

Arnhem

Menzis

Achmea

Nijmegen

VGZ

CZ

Utrecht

Achmea

VGZ

ASR

Flevoland

Achmea

VGZ

ASR

t Gooi

Achmea

VGZ

ONVZ

Noord-Holland-Noord

VGZ

Achmea

Kennemerland

Achmea

VGZ

Zaanstreek/Waterland

Achmea

VGZ

Amsterdam

Achmea

CZ

Amstelland/Meerlanden

Zorg en Zekerheid

Achmea

Zuid-Holland-Noord

Zorg en Zekerheid

Achmea

Haaglanden

CZ

Achmea

Delft/Westland/Oostland

DSW

Achmea

Midden-Holland

VGZ

Achmea

Rotterdam

Achmea

VGZ

Nieuwe Waterweg Noord

DSW

Achmea

Zuid-Hollandse Eilanden

CZ

Achmea

Waardenland

VGZ

Achmea

Zeeland

CZ

Achmea

West-Brabant

CZ

VGZ

Midden-Brabant

VGZ

CZ

Noordoost Brabant

VGZ

CZ

Zuid Oost-Brabant

CZ

VGZ

Noord- en Midden Limburg

VGZ

CZ

Zuid-Limburg

CZ

VGZ


ONVZ

Pagina 16

Bijlage 2: Overzicht van Zorgverzekeraars of hun rechtsopvolgers namens wie de representerende Zorgverzekeraars een overeenkomst sluiten. Anderzorg N.V. Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V. Azivo Zorgverzekeraar N.V. Cares Gouda N.V., Zorgverzekeraar Confior Zorgverzekeraar N.V. Delta Lloyd Zorgverzekering N.V. DSW Zorgverzekeraar U.A. O.W.M. FBTO Zorgverzekeringen N.V. ASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V. Friesland Zorgverzekeraar U.A., Onderlinge Waarborgmaatschappij De Groene Land PWZ Achmea Zorgverzekeringen N.V. Interpolis Zorgverzekeringen N.V. IZA Zorgverzekeraar N.V. IZZ Zorgverzekeraar N.V. Menzis Zorgverzekeraar N.V. N.V. Univé Zorgverzekeraar N.V. Zorgverzekeraar UMC Ohra Ziektekostenverzekeringen N.V. OHRA Zorgverzekeringen N.V. ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. OWM CZ groep Zorgverzekeraar U.A.

OZF Achmea Zorgverzekeringen N.V. Eno Zorgverzekeraar N.V. Stad Holland Zorgverzekeraar U.A., OWM Trias Zorgverzekeraar N.V. Unive Zorg, N.V. VGZ Zorgverzekeraar N.V. Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V. Zorg en Zekerheid U.A., OWM Zorgverzekeraar


Pagina 17

Overeenkomst wijkverpleging Zorgverzekeraar - Zorgaanbieder

Recommend Documents