13
Over reflecteren: wat, waarom en hoe Menno de Bree (filosoof), Donald van Tol (psycholoog), Hanke Dekker (onderwijskundige), Thys van der Molen (huisarts)
2.1 Inleiding – 14 2.2 Reflectie – 14 2.3 Waarom zou je reflecteren? – 16 2.4 Drie reflectiemethodieken – 18 2.4.1 Kenmerken van intervisie – 18 2.4.2 Het gebruik van methodieken – 19 2.4.3 Algemene reflectiemethodiek – 20 2.4.4 Normatieve reflectie – 21 2.4.5 Begripsreflectie – 22
2.5 Conclusie – 23 2.6 Meer weten over reflecteren? – 23 Geraadpleegde literatuur – 24
D. van Tol et al. (Red.), Handboek medische professionaliteit, Kernboek, DOI 10.1007/978-90-368-0373-1_2, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
2
14
Hoofdstuk 2 • Over reflecteren: wat, waarom en hoe
2
2.1 Inleiding
Een van de centrale ideeën van het vorige hoofdstuk is dat een professionele arts een arts is die reflecteert. Maar wat bedoelen we hiermee, waarom zou dat zo zijn en hoe doe je dat? In de volgende paragraaf leggen we uit wat we onder reflectie verstaan. Daarna gaan we in op het praktische belang van reflectie. In 7 par. 2.4 bespreken we enkele reflectiemethodieken die je in de praktijk kunt toepassen. 2.2 Reflectie
Stel: je bent arts-assistent in een ziekenhuis. Op een morgen krijg je een nieuwe patiënte op je spreekuur. Ze blijkt onder behandeling te zijn van een collega, die haar door omstandigheden vanochtend niet kon zien. Nadat je het dossier hebt doorgelezen en je een paar minuten met haar hebt gesproken, bekruipt je het ongemakkelijke gevoel dat er iets niet klopt. Het schiet door je hoofd dat je zelf een andere diagnose zou stellen. Die behandeling is helemaal niet geïndiceerd! De patiënte merkt je aarzeling en verwarring, en vraagt opeens: ‘Klopt er iets niet? Heeft die andere dokter iets raars gegaan? Ik had al zo’n idee…’ Je bent even stil. Je merkt bij jezelf onrust en irritatie. Dit zou niet de eerste keer zijn dat die collega er naast zit. Ondertussen kijkt de patiënte je bezorgd aan. Ze verwacht een reactie. Wat zeg je? Wat doe je? In zijn baanbrekende boek How we think observeerde de Amerikaanse filosoof, psycholoog en pedagoog John Dewey dat we pas echt kritisch en bewust gaan nadenken als we geconfronteerd worden met een situatie waarin er sprake is van ‘perplexity, confusion or doubt’.[1] Zo’n situatie roept dan vragen op die niet snel en eenvoudig te beantwoorden zijn, maar die
2.2 • Reflectie
15
wel beantwoord moeten worden. In moderne termen: in standaardsituaties handelen we routinematig en is het achterliggende denkwerk voor een groot deel al eerder gedaan. Pas als er sprake is van verbazing, verwarring of verontrusting, staan we even stil en schakelen we over van thinking fast naar thinking slow[2], van thinking in action naar thinking on action.[3] Vragen die zich in bovenstaande casus dan direct opdringen zijn bijvoorbeeld: Wat is hier nu precies aan de hand? Waarom heb ik het gevoel dat er iets niet klopt? Vervolgens zou je je enkele hoe-vragen kunnen stellen (praktische, instrumentele vragen), zoals: 55 Hoe zorg ik ervoor dat de patiënte zich niet onnodig ongerust maakt? 55 Hoe zorg ik ervoor dat de patiënte het vertrouwen behoudt? 55 Hoe houd ik mijn emoties in de hand? Andere mogelijke vragen zijn niet feitelijk of praktisch, maar ethisch (normatief) van aard:[4] 55 Mag (of moet?) ik de patiënte op de hoogte brengen van mijn twijfel? 55 Mag ik laten doorklinken dat mijn collega het mogelijk niet bij het rechte eind heeft? En onder al deze vragen liggen weer vragen over de betekenis van de concepten die je gebruikt. 55 Stel je voor dat je niets zegt over je twijfels, omdat je dat niet collegiaal of loyaal vindt. Dan lijken concepten als collegialiteit of lolyaliteit in zichzelf een argument te vormen. Maar wat betekenen die termen dan eigenlijk? Bovenstaande situatie vraagt om een directe reactie, in ieder geval richting de patiënt. Er is op dat moment geen tijd om bovengenoemde vragen allemaal doordacht te beantwoorden. Wij denken dat het goed is om daar na afloop alsnog tijd voor te maken en je af te vragen of je goed met de situatie bent omgegaan, of dat je in het vervolg beter anders kunt handelen. Dit nadenken over je handelen noemen we reflecteren, kritisch denken. Dewey omschrijft reflective thinking als:
»
[The] active, persistent, and careful consideration of any belief or supposed form of knowledge in the light of the grounds that support it, and the further conclusions to which it tends.1
«
Als je aan Dewey zou vragen wat je in deze situatie moet doen, zou hij je dus aanraden om eerst te kijken naar wat je ideeën, overtuigingen (beliefs) zijn over wat je ziet en denkt. Daarna zou Dewey je vragen of deze opvattingen gerechtvaardigd zijn – zijn je overtuigingen ergens op gebaseerd? Zijn ze te rechtvaardigen? Deze tweede stap is dus niet beschrijvend (‘Deze collega heeft vaker een foute diagnose gesteld. Ik denk daarom dat hij het nu ook wel mis zal hebben.’) maar kritisch (‘Uit het feit dat iemand vaker een fout heeft gemaakt, volgt niet logisch dat hij nu een fout heeft gemaakt. Aanvullend bewijs of andere indicaties zijn nodig.’). We maken hier dus gebruik van normatieve ideeën over wat waar, goed of gerechtvaardigd is en wat niet. Tot slot zou Dewey je vragen om na te denken over de praktische consequenties van je kritisch geteste overtuigingen: wat moet je nu doen, en wat niet? Onze opvattingen over reflecteren sluiten erg aan bij Dewey’s ideeën over reflective thinking. We noemen vier kenmerken die wij belangrijk vinden: 1. We zien reflecteren als een manier van denken die gericht is op de kwaliteit van je handelen, met het uiteindelijke doel om die kwaliteit te evalueren, te kunnen leveren, in stand te houden of te verbeteren. 1
Dewey (1990) p.6.
2
16
2
Hoofdstuk 2 • Over reflecteren: wat, waarom en hoe
2. Reflectieprocessen hebben daarmee een cyclisch karakter. In je praktijk gebeurt iets wat perplexity, confusion or doubt oproept, waardoor je gaat nadenken. Dit nadenken heeft dan weer consequenties voor je praktische doen en laten. Mogelijk ga je daardoor soortgelijke situaties in de toekomst anders aanpakken. Dat zou in nieuwe situaties weer aanleiding kunnen geven tot verwondering of verwarring, wat dan weer aanzet tot reflectie. Er is dus een voortdurende wisselwerking tussen handelen en denken.2[5] 3. Reflecteren is een vorm van systematisch denken: Je neemt bepaalde denkstappen in een logische, vaste volgorde met als doel om tot een bepaald type uitkomst te komen (dat kan bijvoorbeeld een evaluatie zijn, een oordeel, of een handelingsadvies). Om dit proces goed te structureren kun je gebruikmaken van reflectiemethodieken. 4. Reflecteren is een vorm van kritisch denken, waarbij je expliciet gebruik maakt van normatieve ideeën over wat waar, goed of gewenst is. Zoals het eerdergenoemde voorbeeld laat zien, gaat het bij reflecteren niet alleen om waarom je vindt dat je iets moet doen, maar ook om de vraag of dat goede redenen zijn. Reflecteren moet in onze opvatting dus meer zijn dan alleen het geven van een gevals- of gevoelsbeschrijving of het herinterpreteren3 van ervaringen.[6,7] Het gaat ons bij reflecteren niet alleen om het beschrijven, verklaren en (psychologisch) duiden van een situatie, gedrag of een persoon, maar vooral ook om de rechtvaardiging van wat je doet of vindt, op basis van argumenten en kritische oordelen. Reflecteren is daarmee een vorm van critical ‘thinking about thinking’.[8] Ter afsluiting van deze paragraaf twee opmerkingen. We gebruiken het woord ‘reflecteren’ om een bepaald type denken aan te duiden: systematisch, kritisch nadenken over (de kwaliteit van) je handelen. In 7 par. 2.4 geven we enkele suggesties hoe je als arts reflectieprocessen kunt vormgeven en organiseren. Verder zien we reflecteren niet uitsluitend als een mentaal proces, dat zich in jouw hoofd afspeelt en daardoor niet direct toegankelijk is voor anderen. Natuurlijk is het mogelijk om in jezelf te denken − en als dat denken systematisch en kritisch is en betrekking heeft op de kwaliteit van je handelen, dan ben je bezig met een vorm van zelfreflectie. Dit vermogen tot zelfreflectie is cruciaal voor een zorgprofessional. Maar het is in het kader van professionele ontwikkeling van groot belang om ook met elkaar te kunnen reflecteren. Reflecteren zien we dus ook als een vorm van denkwerk tussen professionals. Waarom we dat vinden, komt in de volgende paragraaf aan de orde. 2.3 Waarom zou je reflecteren?
Reflecteren is dus een ‘strenge’, systematische vorm van nadenken over je eigen handelen over zaken die perplexity, confusion or doubt oproepen. Reflectie kan over mooie, wonderlijke casuïstiek gaan (bijvoorbeeld over een complexe operatie die ongelofelijk goed is verlopen en waarbij je je afvraagt waardoor dat nu precies kwam), maar vaak zijn het juist de moeilijke, ingewikkelde gevallen die deze gevoelens oproepen. Het gaat om casuïstiek die niet standaard is, lastig is, maar waar je wel iets mee moet. 2 3
Sommige reflectiemethodieken hebben daarom ook een cirkelstructuur. Zie bijvoorbeeld de bekende ‘reflectiecirkels’ van Korthagen en Kolb. Marie Jose Geenen definieert reflecteren bijvoorbeeld als: ‘Terugblikken op een ervaring (handelen, denken, voelen, willen), evenals op de context waarin deze plaatsvindt, en deze ervaring in het bewustzijn brengen, er betekenis aan verlenen en vandaaruit keuzes maken voor nieuwe perspectieven.’ Karim Benammar en collega’s definieren reflectie als: ‘herinterpreteren van ervaring en kennis.’
2.3 • Waarom zou je reflecteren?
17
Waarom zou je als arts dan reflecteren? We geven zeven redenen: 1. Reflecteren is een denkstrategie die goed toepasbaar is in situaties waarin veel onzeker is, of waarbij niet direct duidelijk is wat goed is om te doen. Als arts kom je dergelijke situaties elke dag wel tegen. In dergelijke situaties kan het zelfs gevaarlijk zijn om onnadenkend, onkritisch of routineus te handelen. 2. Je moet je kunnen verantwoorden. Als je handelt op basis van een afgewogen oordeel, kun je anderen ook uitleggen waarom je doet wat je doet. We hebben in 7 H. 1 al aangegeven dat accountability een belangrijk concept is in de discussie rond medische professionaliteit. Reflectie is een belangrijk instrument om aan die verantwoording vorm te kunnen geven.[9] 3. Zorgbesluiten zijn steeds vaker teambesluiten. Met name in complexe situaties komt besluitvorming vaak tot stand op basis van interprofessioneel overleg, ook in die situaties waarin er maar één arts eindverantwoordelijk is. Dat maakt het extra belangrijk dat individuele teamleden gestructureerd en inhoudelijk met elkaar kunnen spreken en denken. Hier lenen reflectiemethodieken zich soms erg goed voor, getuige de opmars van bijvoorbeeld ‘moreel beraad’ in de zorg.[10] Bijkomend voordeel is dat door gezamenlijk overleg ook vaak draagvlak voor de genomen besluiten wordt gecreëerd. 4. We maken vaak denkfouten. Reflectiemethodieken helpen ons om te voorkomen dat we in allerlei denkvalkuilen vallen. Daar zijn er veel van: in elk werkoverleg zie je wel dat er stokpaardjes bereden worden, deelnemers last hebben van beroepsdeformaties en blinde vlekken, te haastig conclusies trekken, te routineus zijn geworden, denkstappen overslaan of zich baseren op ‘kennis’ die niet altijd even solide is.[11–13] En als we samen met an deren denken (teamoverleg, ochtendrapport) zijn we soms te veel onder de indruk van mooipraterij, reputaties, senioriteit en hiërarchie, durven we soms onvoldoende op te komen voor belangrijke belangen, is het moeilijk om onszelf kwetsbaar op te stellen of anderen aan te spreken, praten we langs elkaar heen, stapelen we anekdotes en gaan we niet in op elkaars visies en argumenten. Kortom: onze individuele en collectieve denkprocessen behoeven dus wat hulp – en net zoals je een anamnese kunt systematiseren en structureren om daarmee de kans op valide resultaten te vergroten, kun je dat ook met je eigen denkwerk doen. 5. Reflecteren kan inzicht geven en daarmee mogelijk ook steun genereren (peer support) en stress reduceren. Arts zijn is geen eenvoudig beroep: het vereist veel training en studeren om de benodigde competenties onder de knie te krijgen, de verantwoordelijkheden en belangen zijn vaak groot, en situaties zijn steeds weer anders, waardoor je continu alert moet zijn. Het kan niet anders dan dat je je als dokter geregeld afvraagt of je het wel helemaal goed hebt gedaan, wat vervolgens weer een bron van stress kan zijn. Tijdens een reflectiebijeenkomst casuïstiek bespreken, je eigen mening toetsen aan die van collega’s, je overwegingen delen, horen dat anderen vergelijkbare ervaringen hebben – het zijn goede middelen om die professionele mentale druk hanteerbaarder te maken. 6. Reflecteren levert input voor organisatieverbetering. Frequente reflectie, bijvoorbeeld in de vorm van intervisie, geeft niet alleen zicht op grote en kleine incidenten, maar ook op patronen van problemen die kunnen duiden op een deficiëntie binnen de organisatie. Je ziet bijvoorbeeld soms dat artsen of patiënten in moeilijke situaties komen doordat de zorg op een bepaalde manier is georganiseerd. Een goede analyse van een casus levert meestal ook goede, bruikbare ideeën op om de organisatie aan te passen. 7. Door regelmatig te reflecteren ontwikkel je een reflectieve houding en reflectieve vaardigheden. Op organisatieniveau bouw je zodoende aan een reflectieve cultuur. Tevens bouw je (individueel, of met je afdeling of team) een geheugen op van onderzochte casuïstiek. Dit alles vergroot de kans dat je in individuele gevallen sneller tot een goed oordeel komt.
2
18
2
Hoofdstuk 2 • Over reflecteren: wat, waarom en hoe
We zien reflectie dus als een kritische, gestructureerde en zorgvuldige manier van nadenken over het eigen handelen en de overtuigingen die daaraan ten grondslag liggen. Als arts kun je niet zonder. Maar om goed te reflecteren is goede wil en een flinke portie moed vereist. Dat is soms lastig op te brengen. Het vraagt immers om stil te staan bij en (h)erkennen van eigen kwetsbaarheden en het toelaten van onzekerheid. Dat staat in contrast met onze soms gebrekkige overleg- en denkvaardigheden, de hectiek en drive van de dagelijkse zorgpraktijk en de vraag (eis?) van patiënten om standvastige dokters die weten wat ze doen en wat daarvan de gevolgen zullen zijn. Reflectie moet je dan ook leren te systematiseren en organiseren – je moet reflectie inplannen, omdat anders de tijd ontbreekt of andere zaken prioriteit krijgen. Hoe je reflectie praktisch vorm kunt geven, is het onderwerp van de volgende paragraaf. 2.4 Drie reflectiemethodieken
Reflectie wordt in de zorg(opleidingen) op verschillende manieren georganiseerd en geïnstitutionaliseerd. Voorbeelden zijn het geven en ontvangen van feedback, het organiseren van moreel beraden en zelfreflectie middels portfolio’s. Ook intervisie is een belangrijke (en misschien wel de meest gangbare) manier om reflectie tussen zorgprofessionals vorm te geven. Om die reflectieprocessen in goede banen te leiden wordt vaak gebruikgemaakt van reflectiemethodieken. Door een methodiek te gebruiken vergroot je de kans aanzienlijk dat bekende denkvalkuilen worden vermeden. Daarnaast fungeren methoden als een soort gespreksagenda en hebben daarmee een belangrijke structurerende functie. We presenteren hier kort drie reflectiemethodieken, die elk goed toepasbaar zijn in een intervisiesetting. Om die methodieken in de praktijk te kunnen gebruiken is enige achtergrondkennis over intervisie wel een vereiste. 2.4.1 Kenmerken van intervisie
Een intervisiegesprek is een gesprek tussen zes à twaalf professionals die dezelfde achtergrond hebben (opleiding, werkveld, verantwoordelijkheden, ervaring) en die hiërarchisch aan elkaar gelijk zijn. Een sessie duurt in de regel tussen de 60 en 90 minuten. Tijdens intervisiesessies kunnen verschillende typen casuïstiek (en ook verschillende typen vragen) aan bod komen[14] − soms zelfs tijdens hetzelfde gesprek. Elke intervisiesessie begint echter op dezelfde manier: een van de deelnemers brengt een casus in waarin sprake is van perplexity, confusion or doubt − een situatie waarin het onduidelijk is wat je nu moet vinden, besluiten of doen en waarover dus verschil van mening mogelijk is. Daarna is het de beurt aan de overige deelnemers om alle feitelijke ins en outs helder te krijgen. In deze beginfase ligt het accent dus vooral op de feitelijke analyse van de situatie en de vraag waar die perplexity, confusion or doubt van de casusinbrenger nu in gelegen is. Als we teruggrijpen op de casus waarmee dit hoofdstuk begon, gaat het in deze fase om vragen als: 55 Weet ik alles wat ik moet weten? 55 Wat zegt mijn niet-pluisgevoel? 55 Waarover twijfel ik precies? Na deze feitelijke fase kan het gesprek grofweg in drie richtingen gaan. Deze richtingen corresponderen met de drie typen vragen die aan het begin van dit hoofdstuk aan de orde zijn gekomen.
2.4 • Drie reflectiemethodieken
19
1. Het is duidelijk wat de situatie van de dokter/casusinbrenger vraagt (de doelen zijn helder) en het gesprek gaat verder over de vraag hoe het handelen in deze specifieke situatie het best vorm gegeven kan worden. Dit noemen we praktische reflectie – een type denken waarvan bijvoorbeeld in het bekende How doctors think van Jerome Groopman talloze aansprekende voorbeelden te vinden zijn.[15] In de eerdergenoemde casus kan het dan gaan om vragen als: 55 Hoe zorg ik ervoor dat de patiënte het vertrouwen behoudt? 55 Hoe houd ik mijn emoties in de hand? 2. Er blijken vooral onduidelijkheden te zijn over de vraag wat goed of juist is om te doen. Er is dan sprake van morele reflectie. Het gaat het dus minder om de vraag hoe je iets goed zou kunnen doen maar meer om de vraag wat het goede is om te doen.[16] Morele reflectie heeft daarmee vaak betrekking op de doelen die je nastreeft (‘We kunnen bij deze patiënt wel inzetten op levensverlenging, maar is de kwaliteit in deze fase niet veel belangrijker?’) Tijdens een morele intervisie over onze voorbeeldcasus zouden vragen aan de orde kunnen komen als: 55 Mag (of moet?) ik de patiënte op de hoogte brengen van mijn twijfel? 55 Mag ik laten doorklinken dat mijn collega het mogelijk niet bij het rechte eind heeft? 55 Moet ik mijn collega aanspreken? 3. Er blijkt onduidelijkheid te zijn over de begrippen die worden gebruikt. Hiervoor hebben we al opgemerkt dat begrippen op zichzelf soms al een argument lijken te vormen om iets wel of niet te doen. Een voorbeeld in onze casus kan zijn: Ik zou niets tegen de patiënte zeggen, want dat vind ik niet loyaal naar mijn collega. Er kan dan in de intervisiegroep discussie ontstaan over de vraag wat loyaliteit dan precies inhoudt. Dit noemen we begripsreflectie. Als de betekenis is opgehelderd, kan het gesprek gaan over de vraag of je loyaal moet zijn, wat dat dan precies praktisch gezien inhoudt, en of er in dit geval geen belangrijkere waarden zijn (dit zijn weer vragen die passen bij morele reflectie). Bij het lezen van dit boek zul je ontdekken dat alle auteurs zich op een of meer van deze reflectievelden begeven: sommige hoofdstukken gaan over de betekenis van een begrip (bijvoorbeeld: professionaliteit, reflectie, medicalisering, kwaliteit van leven), in sommige hoofstukken geven de auteurs praktische tips om met bepaalde thema’s om te gaan (praktische reflectie), en anderen bieden je analyses van ethische aspecten. 2.4.2 Het gebruik van methodieken
Er is een groot aantal reflectiemethodieken op de markt. We hebben uit het aanbod drie reflectiemethodieken geselecteerd die elk een eigen, specifieke focus hebben. Bij elke reflectiestap hebben we een tijdsindicatie opgenomen, uitgaande van een intervisiesessie van 60 minuten. Zie deze methodieken als instrumenten die je helpen om reflectieprocessen te structureren en denkvalkuilen te vermijden. In het gebruik van methodieken schuilen echter ook gevaren. Het eerste gevaar is dat deelnemers het volgen van een methodiek als een doel op zich gaan zien. Reflecteren is echter echt iets anders dan het routineus volgen van een overlegprocedure waarbij alle stappen worden afgevinkt, als ware het een recept uit een kookboek.[17] De organisatiefilosoof Edgar Karssing merkt terecht op dat als je zonder kritische houding een reflectiemethodiek afwerkt, je alleen maar je vooringenomen standpunten zult bevestigen.[18] Het is ook niet gezegd dat het volgen van een methodiek tot resultaat heeft dat het oorspronkelijke ongemak (de aanleiding tot reflectie en intervisie) wordt opgelost, al kan dat
2
20
2
Hoofdstuk 2 • Over reflecteren: wat, waarom en hoe
natuurlijk wel. Reflectie (al dan niet met hulp van methodieken) is vooral een manier om na te denken over wat een passende respons is, hoe je als arts zo goed mogelijk met een complexe situatie kunt omgaan. Die complexiteit zelf wordt door het reflecteren echter niet opgeheven. Dit betekent dat er bijna altijd een bepaalde onzekerheid zal blijven bestaan die niet weggepoetst kan worden.[19] Anderzijds geeft die onbepaaldheid wellicht ook ruimte om op verschillende manieren goed te kunnen reageren. Tot slot moet je altijd voor ogen houden dat intervisie het karakter heeft van een gezamenlijk onderzoek (dialoog). Het gebruik van een methodiek mag die dialoog nooit in de weg staan, maar moet die dialoog juist bevorderen en mede voorkomen dat het gesprek verwordt tot een debat. Dat zijn immers gesprekken die vooral tot doel hebben om gelijk te krijgen: je opponent retorisch te verslaan, desnoods door toepassing van redeneertrucs en drogredenen. Bij dialogische reflectiemethodieken (zoals de methodieken hierna) helpt het om een voorzitter aan te wijzen. De voorzitter neemt zelf inhoudelijk niet deel aan de intervisie, maar houdt de timing en de kwaliteit van het gespreksproces in de gaten (Doet iedereen mee? Is er voldoende sprake van een dialoog?) en legt vragen, argumenten en conclusies vast op whiteboard of flip-over. De drie hier gepresenteerde methodieken verschillen in doelstelling (praktische, morele en begripsreflectie) en abstractiegraad. Elke methode bestaat uit een aantal denkstappen. We hebben ervoor gekozen om die stappen steeds kort toe te lichten, zodat het mogelijk wordt om zelfstandig met deze methodieken aan de slag te gaan. Zoals aangegeven zijn de methodieken ontwikkeld door diverse auteurs. We hebben de oorspronkelijke namen per stap zo veel mogelijk gehandhaafd. De toelichting per stap is van onze eigen hand. Deze sluit vaak aan bij (en is gebaseerd op) de oorspronkelijke toelichting van de auteurs. Het komt echter ook voor dat we op grond van onze visie en ervaring sommige stappen op een iets andere manier hebben ingevuld. 2.4.3 Algemene reflectiemethodiek
Onderstaande reflectiemethodiek is goed te gebruiken voor praktische reflectie, maar biedt zeker ook ruimte om tijdens het gesprek normatieve kwesties te onderzoeken. De methode is ontwikkeld door Jeroen Hendriksen.[20] zz Stap 1: Inventarisatie (10 minuten)
Praat even bij, inventariseer de te bespreken casuïstiek en maak een keuze. De casusinbrenger licht zijn casus toe en formuleert een probleemstelling (‘bespreekpunt’) in de vorm van een vraag. Deze vraag wordt aan het einde van de intervisie beantwoord. Bij praktische reflectie zal dit een hoe-vraag zijn, maar onze ervaring is dat er (zeker in de loop van het gesprek) vaak ook morele vragen aan de orde komen. Zoals gezegd biedt deze methodiek daar ruimte voor. zz Stap 2: Analyse (10 minuten)
Alle deelnemers mogen informatieve vragen stellen (wat, waar, waarom, wie). zz Stap 3: Bewustwording (10 minuten)
Door de analyse wordt soms duidelijk dat de oorspronkelijke intervisievraag (bespreekpunt) niet goed geformuleerd is, de vraag eigenlijk over een ander onderwerp gaat, of dat er zelfs een nieuwe vraag geformuleerd moet worden. Doe dat zorgvuldig; het helpt om de vraag met ‘Ik…’ te laten beginnen. Het is aan de casusinbrenger om een voorzet te geven, maar andere
2.4 • Drie reflectiemethodieken
21
deelnemers kunnen natuurlijk helpen door alternatieve formuleringen voor te stellen. Noteer de definitieve vraag op een whiteboard of flip-over. zz Stap 4: Advies (15 minuten)
De groepsleden vertellen hoe zij de vraag zouden beantwoorden; hoe zij zelf met de situatie om zouden gaan en waarom. Het gaat er niet om de casusinbrenger voor te schrijven wat hij moet doen. Aan het einde van deze stap vat de casusinbrenger de adviezen samen, en beantwoordt hij zelf de onderzoeksvraag. Hij legt ook uit waarom hij voor dit antwoord kiest en wat de praktische gevolgen zijn. zz Stap 5: Relevante ervaringen van ander deelnemers (10 minuten)
Met name in het kader van peer support is het belangrijk dat soortgelijke ervaringen van andere deelnemers aan bod komen. Als deze ervaringen echter te vroeg worden ingebracht, is de kans groot dat het gesprek afdwaalt en niet meer over de kwestie en vraag van de casusinbrenger gaat. Dit is de reden waarom deze uitwisseling pas laat in het gesprek plaatsvindt. zz Stap 6: Evaluatie (5 minuten)
Evalueer gezamenlijk het gesprek. Let daarbij op voorbereiding, tijdsmanagement, structuur, gespreksdiscipline en veiligheid. Wat ging goed (inhoud/proces)? Wat kan de volgende keer verbeterd worden? 2.4.4 Normatieve reflectie
Als tijdens de intervisie duidelijk wordt dat er vooral een ethisch probleem speelt, is het mogelijk om een methode te kiezen die zich expliciet richt op de analyse van de ethische aspecten. De praktische, instrumentele vragen blijven dan wat op de achtergrond. Een dergelijke vorm van intervisie wordt ook wel moreel beraad genoemd. Er zijn veel verschillende methodieken voorhanden.[21] De volgende, relatief eenvoudige methodiek is ontwikkeld door organisatiefilosoof Edgar Karssing.[22] zz Stap 1: Wat is de hoofdvraag? (15 minuten)
Bespreek eerst de casus zodat alle relevante feitelijke informatie voor alle deelnemers duidelijk is. Maak vervolgens een overzicht van de morele vragen die in de casus spelen en kies daaruit de belangrijkste. Idealiter is de vraag met ‘ja’ of ‘nee’ te beantwoorden. Belangrijk is verder dat de onderzoeksvraag een ethische vraag is (te herkennen aan werkwoorden als ‘mogen’, ‘moeten’), dat de vraag aansluit bij de casus en dat de ‘spanning’ die de casus oproept, terug te vinden is in de formulering. ‘Moeten we loyaal zijn aan collega’s?’ is bijvoorbeeld te weinig specifiek en daarom geen goede vraag. Beter is: ‘Mag ik mijn patiënt nu vertellen dat ik twijfel aan de door mijn collega gestelde diagnose?’ zz Stap 2: Wie zijn de belanghebbenden? (10 minuten)
Wiens rechten staan op het spel? Met welke personen of instanties moet je redelijkerwijs rekening houden in je afweging? Met de patiënt? Je collega? Andere collega’s? De beroepsgroep als geheel? Met jezelf? Is er een rangorde van belangen of belanghebbenden denkbaar? zz Stap 3: Welke argumenten kunnen worden aangevoerd? (20 minuten)
Welke argumenten zijn relevant voor de beantwoording van de vraag? Maak een lijst met pro- en een lijst met contra-argumenten. Probeer de argumenten zo nauwkeurig mogelijk te
2
22
2
Hoofdstuk 2 • Over reflecteren: wat, waarom en hoe
f ormuleren. Let daarbij ook op de betekenis van concepten (wat betekent ‘loyaliteit’?). Controleer ook of alle belanghebbenden elk met minstens één argument gerepresenteerd zijn. Het gaat er in deze fase om alle relevante argumenten in kaart te brengen – niet om de argumenten te wegen of een positie in te nemen. zz Stap 4: Wat is de conclusie? (10 minuten)
Geef nu een antwoord op de morele onderzoeksvraag uit stap 1. Welke argumenten wegen daarbij het zwaarst – ook gezien de belangen van de betrokkenen (stap 2 en 3)? Formuleer vervolgens wat je antwoord betekent voor je handelen: wat ga je nu precies doen, waar, wanneer, met wie? In deze stap worden dus geen extra argumenten toegevoegd – het gaat hier om de weging van de argumenten die in de vorige stap zijn genoemd, en om de vraag wat je conclusie betekent voor je handelen in de praktijk. zz Stap 5: Doe ik het ook? (5 minuten)
Een controlevraag. Als het antwoord ‘nee’ is, is dat een indicatie dat de groep belanghebbenden te klein is gedefinieerd, dat er argumenten ontbreken, of dat de weging onzorgvuldig heeft plaatsgevonden. 2.4.5 Begripsreflectie
Hoe meer je geoefend raakt in reflectie, hoe meer je het belang van secuur taalgebruik zult onderkennen. Vaak gebruiken we in onze zinnen ‘grote’ concepten, zonder uit te leggen wat we er nu precies mee bedoelen. We gaan er ook vaak van uit dat anderen precies hetzelfde onder die concepten verstaan als wij. Beide vooronderstellingen blijken vaak onjuist. Dit kan zorgen voor perplexity, confusion or doubt en daarmee ook tot miscommunicatie, slechte afspraken et cetera. Vooral als begrippen een argument op zichzelf lijken te vormen (bijvoorbeeld begrippen als: autonomie, kwaliteit van leven, collegialiteit: ‘ik wil deze behandeling niet aanbieden, vanwege de kwaliteit van leven’), kan het zinvol zijn tijdens een intervisie expliciet na te gaan wat die begrippen betekenen. Tijdens een dergelijke sessie gaat het er niet om dat je formuleert wat jij onder een bepaald begrip verstaat (dan formuleer je een stipulatieve definitie, een werkdefinitie), maar juist dat je inventariseert welke ervaringen nog onder het begrip moeten vallen en welke niet. Zoals de filosofen Baggini en Fosl het uitdrukken:
» A definition is like a property line; it establishes the limits marking those instances to which it is proper to apply a term and those instances to which it is not. The ideal definition permits application of the term to just those cases to which it should apply – and not to others.[23]
«
De volgende methode kun je gebruiken om tijdens een intervisie een gezamenlijke en werkbare definitie van een belangrijk begrip te ontwikkelen. De methode is een door ons iets vereenvoudigde versie van het ‘definitiegesprek’, zoals dat is ontwikkeld door de filosofen Jos Kessels, Erik Boers en Pieter Mostert.[24] zz Stap 1: Begripsselectie (5 minuten)
Selecteer het begrip dat je wilt analyseren. Het moet een woord zijn dat een centrale rol speelt in besluitvorming of overleg, maar waarvan de betekenis niet helder is. Het begrip kan al voorafgaand aan de bijeenkomst worden vastgesteld. Dat scheelt tijd.
http://www.springer.com/978-90-368-0372-4
