Klinische lessen
Oud, benauwd en verward; het delier als uiting van longembolieën bij geriatrische patiënten g.j.hafkamp, k.birza en d.h.sipsma Dames en Heren, Longembolieën komen betrekkelijk vaak voor, vooral op hogere leeftijd; meestal vormen ze een diagnostisch probleem, doordat de symptomen weinig specifiek zijn en in wisselende combinaties voorkomen. Lindblad et al.,1 2 en Dalen en Alpert,3 kwamen op een incidentie van 20-26% bij obductie van alle overledenen in een ziekenhuis; bij slechts 10-20% van deze patiënten waren de longembolieën tijdens het leven herkend. Naast bekende risicofactoren die bij 80% van de patiënten aantoonbaar zijn, zoals immobiliteit, veneuze obstructie of stollingsstoornissen, is ook hoge leeftijd een belangrijke factor (tabel 1).4 De klassieke manifestatie met tachycardie, tachypnoe, pijn bij het ademen, cyanose, hemoptoë en perifere veneuze trombose zal snel het vermoeden doen rijzen dat er longembolieën zijn, maar een groot deel van de longembolieën verloopt niet op de klassieke wijze of de verschijnselen gaan schuil achter andere symptomen (tabel 2).5 6 Een weinig beschreven klachtenpatroon dat regelmatig tot verwarring leidt bij behandelaars willen wij aan de hand van de volgende ziektegeschiedenissen onder de aandacht brengen. Patiënt A, een 88-jarige zelfstandig wonende vrouw, was in enkele weken geleidelijk aan verward geworden, waarbij zij voortdurend vertelde over een huwelijksconflict uit een ver verleden en zichzelf beschuldigde een ziekte bij een van haar zoons te hebben veroorzaakt. Zij was tijdens de anamnese onrustig, snel afgeleid en traag in het denken; haar verhaal was onsamenhangend. De medische voorgeschiedenis vermeldde een cerebrovasculair accident bij A.-carotisstenose rechts in 1989, met goed functioneel herstel. Bij lichamelijk onderzoek werd een matig verzorgde vrouw gezien die er grauw uitzag. Haar ademhaling was snel en oppervlakkig. De temperatuur was 37,3ºC, de pols bedroeg 80/min en was licht irregulair, de bloeddruk bedroeg 130/65 mmHg en de centraal-veneuze druk (CVD) was normaal. Bij onderzoek van het hart werden een regulaire hartactie met enkele extra slagen en normale tonen zonder souffles waargenomen; over Medisch Centrum Leeuwarden, afd. Geriatrie, Henri Dunantweg 2, 8934 AD Leeuwarden. G.J.Hafkamp en prof.dr.D.H.Sipsma, klinisch geriaters; mw.K.Birza, arts. Correspondentieadres: G.J.Hafkamp.
de longen was zacht ademgeruis met enkele grove rhonchi hoorbaar. Aan de onderbenen was enig oedeem zichtbaar bij een overigens goede veneuze afvloed. Behalve een hypoxie bij arteriële bloedgasanalyse (pH: 7,42; Pco2: 4,9 kPa; bicarbonaat: 24,1 mmol/l; CO2: 25,2 mmol/l; basenoverschot (BE): 0,6 mmol/l; Po2: 7,9 kPa; O2-saturatie: 92,0%) werden er geen afwijkingen gevonden bij het bloedonderzoek. Op het ECG waren een sinusritme met een bifasische P-top, een linkerbundeltakblock en linkerventrikelhypertrofie zichtbaar. De thoraxfoto was ongewijzigd vergeleken met die van 1989 en toonde hilusverkalkingen links. Omdat de respiratoire insufficiëntie nog onverklaard was, werden longembolieën vermoed; dit vermoeden kon worden bevestigd door middel van ventilatie-perfusiescintigrafie (figuur). Duidelijke risicofactoren voor longembolieën anders dan hoge leeftijd en verminderde activiteit werden niet gevonden. Patiënte werd behandeld met haloperidol, zuurstof, nadroparine 0,6 ml 2 dd subcutaan en acenocoumarol, waarop het delier snel verbleekte, de tachypnoe verdween en patiënte haar mobiliteit en zelfredzaamheid herkreeg. Bij poliklinische controle tot 6 maanden na ontslag bleek het haar onveranderd goed te gaan. Patiënt B, een 70-jarige vrouw die bekend was wegens een chronische obstructieve longaandoening, werd door de huisarts verwezen vanwege toenemende dyspnoe, onrust en agressie sinds enkele weken en inmiddels volledige immobiliteit. Enkele dagen eerder was zij om dezelfde reden elders opgenomen geweest op een andere afdeling, maar in verband met de verbale en lichamelijke agressie die zij aan den dag legde wanneer men poogde haar te onderzoeken of te verzorgen was zij daar niet te handhaven en was zij teruggestuurd naar het verzorgingshuis. Haar medische voorgeschiedenis vermeldde een trombosebeen rechts (1980) en een opname wegens depressie (1995). Bij lichamelijk onderzoek was patiënte angstig, afwerend, onrustig en volledig gedesoriënteerd. Zij had een centrale cyanose en tachypnoe; de temperatuur was 37,4ºC, de pols bedroeg 86/min en was regulair en equaal, de bloeddruk was 105/65 mmHg. De CVD was door adipositas niet te beoordelen, de huidturgor was verlaagd. Bij onderzoek van het hart werd een regulair ritme zonder souffles gevonden; over de longen was een hypersonore percussietoon te horen en bij auscultatie waren verspreid crepitaties met piepend exspirium hoorbaar. De lever was 2 cm onder de ribbenboog palpabel. Aan de extremiteiten werden, afgezien van gering Ned Tijdschr Geneeskd 1998 31 januari;142(5)
217
tabel 1. Risicofactoren voor trombo-embolie bij ouderen trauma of operatie (vooral aan buik, bekken of benen) immobiliteit cerebrovasculair accident myocardinfarct of decompensatio cordis adipositas trombose of embolie in het verleden varicosis veneuze katheter hoge leeftijd maligniteit trombocytose oestrogenen, glucocorticoïden gebrek aan antitrombine III, proteïne C of proteïne S geactiveerde-proteïne-C-resistentie hyperhomocysteïnemie
oedeem aan de onderbenen, geen afwijkingen gezien. Bij bloedonderzoek werden ernstige hypoxie en hypercapnie gevonden: pH: 7,43; Pco2: 8,4 kPa; bicarbonaat: 42,4 mmol/l; BE: 15,3 mmol/l; Po2: 4,8 kPa; O2-saturatie: 67,3%, naast een lichte leukocytose van 10,7 u 109/l en sterk afwijkende leverfuncties: lactaatdehydrogenase: 531 U/l; aspartaataminotransferase (ASAT): 151 U/l; alanineaminotransferase (ALAT): 419 U/l; alkalische fosfatase: 53 U/l; creatinefosfokinase: 35 U/l. Tevens toonde het sediment een leukocytenaantal van 10-15 per gezichtsveld als gevolg van een urineweginfectie. Het ECG liet een sinusritme met een bifasische P-top in V1, een linker as en een rechterbundeltakblock zien. Op de thoraxfoto waren een groot hart (hart-thoraxratio: 18,5/30) en gestuwde longvaten zichtbaar. Patiënte toonde het beeld van een delier waarschijnlijk op basis van de respiratoire insufficiëntie, want de urineweginfectie ging niet gepaard met systemische infectieverschijnselen zoals koorts of ernstige leukocytose. Gezien de ernst van de respiratoire insufficiëntie, die niet alleen door de chronische longaandoening en door tabel 2. Verschijnselen van longembolieën bij 138 geriatrische patiënten5 verschijnselen
aantal patiënten
algemene malaise koorts kortademigheid tachypnoe Cheyne-Stokes-ademhaling hoesten hemoptoë cyanose tachycardie pijn op de borst hypotensie decompensatio cordis diepe veneuze trombose pleurawrijven sufheid duizeligheid insulten verwardheid
5 27 91 85 3 45 10 11 39 67 13 31 26 6 10 3 1 1
218
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 31 januari;142(5)
de decompensatio cordis leek te kunnen worden verklaard, werden longembolieën vermoed. Dit vermoeden werd met een ‘high probability’-uitslag van de ventilatieperfusiescintigrafie ondersteund. Patiënte werd behandeld met haloperidol, zuurstof, nadroparine 0,6 ml 2 dd subcutaan en acenocoumarol. De decompensatio cordis werd behandeld met furosemide en nitroglycerinepleisters, terwijl de urineweginfectie op geleide van de kweek werd behandeld met ciprofloxacine. Met de behandeling van de decompensatio cordis werden ook de waarden van de leverenzymen normaal; een vermindering van de verwardheid en van de onrust volgde geleidelijk op de verbetering van de lichamelijke conditie. Het herstel werd nog vertraagd door een nieuwe depressie, die bij behandeling met paroxetine allengs opklaarde. Drie weken na de opname was patiënte goed mobiel en zelfstandig wat betreft de algemene dagelijkse levensverrichtingen, zodat zij kon terugkeren naar het verzorgingshuis. Bij poliklinische controle bleek het haar onverminderd goed te gaan; de arteriële bloedgaswaarden waren: pH: 7,40; Pco2: 8,9 kPa; bicarbonaat: 41,1 mmol/l; BE: 13,8 mmol/l; Po2: 8,7 kPa; O2-saturatie: 93,5%. Patiënt C, een 90-jarige man die in twee weken tijd toenemend kortademig was geworden, werd door de huisarts verwezen omdat hij geestelijk achteruitging en vaak in de war was, terwijl een verklaring voor de kortademigheid ontbrak. Hij leefde in het verleden en was onrustig en angstig omdat hij ‘door de duivel achtervolgd werd’. Volgens zijn zoon gaf hij de laatste paar dagen met hoesten soms bloed op en was hij incontinent voor urine geworden, terwijl hij tevoren nog heel vitaal was geweest. De tractusanamnese vermeldde dat patiënt een droog eczeem aan de onderarmen had dat met cetomacrogolcrème werd behandeld. De medische voorgeschiedenis vermeldde een liesbreukoperatie beiderzijds en een transurethrale resectie van de prostaat met castratie wegens prostaatcarcinoom in 1992. Bij lichamelijk onderzoek bleek patiënt een ernstige centrale cyanose te hebben en door dyspnoe nauwelijks uit zijn woorden te komen. Zijn temperatuur was 38,2ºC, de pols bedroeg 78/min en was regulair en equaal, de bloeddruk was 120/75 mmHg en de CVD was R-0. Bij auscultatie van het hart was een 3/6 crescendo-decrescendo systolische souffle in de 2e intercostale ruimte rechts te horen zonder voortgeleiding. Percutoir bestond er een demping linksachter-onder met ter plaatse verzwakt ademgeruis. Opvallend was het pleurawrijven linksboven en rechts in de flank. Het onderzoek van de buik en het rectaal toucher brachten geen afwijkingen aan het licht. Aan de onderbenen was oedeem te zien, bij een redelijke arteriële voorziening en een goede veneuze afvloed. Bloedonderzoek toonde – naast een BSE van 60 mm/1e uur (verhoogd), een leukocytenaantal van 10,4 u 109/l en een glucosespiegel van 9,4 mmol/l – een ernstige hypoxie bij arteriële bloedgasanalyse: pH: 7,48; Pco2: 4,5 kPa; bicarbonaat: 25,6 mmol/l; BE: 3,1 mmol/l; Po2: 7,3 kPa; O2-saturatie: 89,4%. Het ECG toonde een sinusritme, linkerasdraaiing en linkerventrikelhypertro-
a
b
Ventilatie-perfusiescintigrafie bij patiënt A, links-posterieure oblique projectie: (a) ventilatie (xenon Xe 133); (b) perfusie (technetium Tc 99m macrosalb). Er is een groot perfusiedefect links basaal en posterobasaal, en een matig groot defect anterior-apicaal in de linker bovenkwab.
fie met repolarisatiestoornissen anterolateraal. De thoraxfoto toonde een infiltraat rechtsboven en linksonder, een versterkte longvaattekening en pleuravocht links. Hoewel de respiratoire insufficiëntie goed kon worden verklaard door de gevonden afwijkingen van het hart en de longen en hoewel deze afwijkingen verscheidene achterliggende oorzaken konden hebben, waren de hemoptoë en het pleurawrijven redenen om aan longembolieën te denken. Ventilatie-perfusiescintigrafie toonde een ‘mismatch’ in vier grote segmenten en kreeg de classificatie ‘high probability’. Er werd begonnen met een behandeling met zuurstof, haloperidol, nadroparine 0,3 ml 2 dd subcutaan, furosemide en acenocoumarol. Hierbij verminderde de respiratoire insufficiëntie, verbleekte het delier en verminderde de decompensatio cordis. Ook ging de conditie van patiënt geleidelijk vooruit; daarom werd zijn ontslag uit het ziekenhuis voorbereid. Hij kreeg echter een pneumonie met hoge temperatuur en een recidief van de decompensatio cordis, waarbij hij overigens geestelijk volkomen helder bleef. De pneumonie kon worden bestreden, de hartdecompensatie bleek echter niet te behandelen en nam in ernst toe. Op verzoek van de patiënt zelf werd de behandeling hierop
beperkt tot palliatie; hij keerde naar huis terug en korte tijd hierna overleed hij daar. beschouwing Een belangrijke reden voor de verwijzing van de beschreven patiënten was het optreden van acute verwardheid in het kader van een delier, bij een overigens tabel 3. Frequente oorzaken van delier bij ouderen metabole ontregeling infectie intoxicatie (alcohol, medicatie) trauma of operatie cardiorespiratoire insufficiëntie cerebrale hypoxie en (of) cerebrale doorbloedingsstoornis epilepsie dementie depressie of manie schizofrenie verminderde zintuiglijke waarneming vereenzaming verlies (bijvoorbeeld overlijden van partner)
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 31 januari;142(5)
219
nog onduidelijk ziektebeeld, dat echter ernstige gevolgen had voor de cognitie en de zelfstandigheid van de patiënten.7 Omdat een cognitieve stoornis bij personen van gevorderde leeftijd veel voorkomt, wordt deze vaak als een te verwachten verschijnsel geaccepteerd. Vele lichamelijke klachten worden door de patiënt of diens familie niet gemeld, want ‘de ouderdom komt met gebreken’. Ook behandelaars zijn dikwijls geneigd om afgenomen geestelijke en lichamelijke vermogens bij ou-
deren als normaal voor de leeftijd te beschouwen. Of dit in het algemeen zo is, valt te betwisten, maar zeker een acute verandering in cognitief functioneren, in continentie, in stabiliteit en in mobiliteit moet ook bij de geriatrische patiënt altijd aanleiding zijn tot nader onderzoek. Een delier kan verschillende oorzaken hebben (tabel 3). Het delier bij longembolieën is waarschijnlijk het gevolg van cerebrale hypoxie door een verminderde arte-
tabel 4. Kenmerken bij het eerste onderzoek van patiënten met een longembolie op de afdeling Geriatrie van Medisch Centrum Leeuwarden, 1996 patiënten
sekse leeftijd (in jaren) reden voor verwijzing anamnese dyspnoe vermoeidheid duizeligheid valneiging immobiliteit gewichtsverlies sufheid hoofdpijn exacerbatie CARA hoesten hemoptoë urine-incontinentie afhankelijkheid dementie lichamelijk onderzoek centrale cyanose tachypnoe hypotensie decompensatio cordis tachycardie atriumfibrilleren trombose pleurawrijven bronchitisch geruis crepitaties oedeem psychiatrisch onderzoek sufheid desoriëntatie wanen hallucinaties onrust angst agressie depressie hulponderzoek leukocytose afwijkende uitslag bij BSE/CRP-bepaling bloedgasanalyse ECG thoraxröntgenonderzoek ventilatie-perfusiescintigrafie
A
B
C
D
E
F
G
H
J
v 88 wanen
v 70 onrust
m 90 wanen
v 88 verwardheid
v 93 vallen
v 90 verwardheid
v 90 vallen
m 88 gedrag
m 91 onrust
+ +
+ +
+
+
+ +
+ +
+
+ +
+
+ +
+
+ + +
+ +
+ + +
+
+ +
+ +
+
+ + + +
+ + +
+
+ +
+
+
+ + +
+ + +
+
+ + + + +
+ +
+
+ + +
+ + + + +
+ +
+
+ +
+ +
+
+ +
+ + +
+ + +
+ + +
+
+ + +
+ +
+ + +
+ +
+ + + +
+
+
+
+
+ +
+ +
+ +
+ +
+
+
+ + + +
+ + +
+ +
+ +
+ +
+
+ + +
+ + + +
+ + +
+
+
+
+
+
CRP = C-reactieve proteïne; ‘+’ geeft de aanwezigheid van de patiëntkenmerken aan.
220
+ +
+
+ +
+ +
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 31 januari;142(5)
+
+
+ +
+ + + +
+
+
+
+
+ +
riële zuurstofspanning, al of niet in combinatie met een verminderde cerebrale doorbloeding.8 Aangezien hulponderzoek bestaande uit bloedonderzoek, ECG en thoraxfoto, eventueel aangevuld met bloedgasanalyse en D-dimeerbepaling (bepaling van fibrinolytische activiteit, onder andere bij vermoeden van trombo-embolie), vaak geen of aspecifieke afwijkingen toont, wordt de kern van de diagnostiek gevormd door een zorgvuldige anamnese en (of) heteroanamnese en lichamelijk onderzoek.9-11 Een ernstig klinisch beeld dat onvoldoende kan worden verklaard door de onderzoeksbevindingen vormt hierbij een extra aanwijzing. Bekendheid met dit ziektebeeld is echter de sleutel om tot de diagnose te komen. De diagnostiek van longembolieën bij geriatrische patiënten verschilt niet van die bij jongere patiënten.12 Vanwege de grotere kwetsbaarheid van ouderen is men echter terughoudender wat betreft de uitvoering van belastende diagnostiek bij hen. Ondanks hun matige lichamelijke toestand konden de besproken patiënten ventilatie-perfusiescintigrafie goed verdragen. De gebruikelijke behandeling van trombo-embolische afwijkingen bestaat uit de toediening van heparine intraveneus en een cumarinederivaat, gecombineerd met eventuele ondersteunende maatregelen en cardiopulmonale medicatie. Bij deze bejaarde, verwarde en meestal onrustige patiënten is de standaardbehandeling echter niet altijd uitvoerbaar, omdat sedatie gezien de matige respiratoire toestand maar beperkt mogelijk is en een infuus vaak door de patiënt zelf wordt verwijderd. Men heeft daarom gekozen voor het 2 maal daags subcutaan toedienen van heparine met een laag moleculair gewicht, naar analogie van de behandeling van diepe veneuze trombose.13 De gekozen dosering is afhankelijk van het lichaamsgewicht, de toediening is eenvoudig en weinig belastend. Bij de behandeling van diepe veneuze trombose is op die manier soms een klinische opname te voorkomen, maar of dit bij de behandeling van longembolieën ook geldt, is nog onduidelijk; wij hebben dit niet geprobeerd. Een nadeel van subcutane toediening is dat de mate waarin de stolling van het bloed wordt tegengegaan niet goed te sturen is en dat het antistollingsproces bij optreden van een bloeding niet te couperen is. Bij de besproken patiënten bleek deze behandeling echter goed te voldoen. Hoewel het verband tussen longembolieën en delier zelden beschreven is, werd deze combinatie gevonden bij 7 van de 9 patiënten die in 1996 op de afdeling Geriatrie wegens longembolieën werden behandeld (tabel 4). Van deze 9 patiënten overleden er 2, 1 patiënt ging door voortschrijdende dementering verder achteruit zodat opname in een verpleeghuis onvermijdelijk werd en 1 patiënte werd voor verder herstel tijdelijk naar een verpleeghuis overgeplaatst. De overige 5 patiënten herstelden door behandeling van de longembolieën zodanig dat zij naar hun eigen woonomgeving konden terugkeren. Dames en Heren, met deze klinische les hebben wij een weinig bekende, atypische manifestatie van longembolieën bij geriatrische patiënten onder de aandacht willen
brengen, omdat dit ziektebeeld relatief vaak voorkomt en gemakkelijk wordt miskend. Adequate behandeling kan in veel gevallen leiden tot het opklaren van het delier en herstel van de zelfredzaamheid. De initiële behandeling met nadroparine lijkt een goed en weinig belastend alternatief voor de tot nu toe gebruikelijke behandeling met heparine intraveneus. Wij danken dr.J.Hoving, nucleair geneeskundige, voor het ter beschikking stellen van de figuur.
abstract Old, short-winded and confused; delirium as a manifestation of pulmonary emboli in geriatric patients. – Two women aged 88 and 70 and a man aged 90 years had become increasingly confused and short of breath over a period of a few weeks. Blood gas analysis revealed serious hypoxia. For lack of an explanation of the respiratory insufficiency, pulmonary emboli were assumed; this assumption could be confirmed by ventilation perfusion scintigraphy. Parallel with the treatment of the emboli the delirium cleared. Because of restlessness, initial treatment with low molecular weight heparin subcutaneously twice daily was preferred.
1
2
3 4
5
6 7 8
9
10
11
12 13
literatuur Lindblad B, Sternby NH, Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. BMJ 1991;302:70911. Lindblad B, Eriksson A, Bergqvist D. Autopsy-verified pulmonary embolism in a surgical department: analysis of the period from 1951 to 1988. Br J Surg 1991;78:849-52. Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975;17:257-70. Böttiger BW, Bach A, Böhrer H, Martin E. Die akute Thrombembolie der Lunge. Klinik – Pathophysiologie – Diagnostik – Therapie. Anaesthesist 1993;42:55-73. Tan WL, Chel VGM, Rooijers-Rebel M, Hennemann G. Multipele longembolieën bij verpleeghuispatiënten herkenbaar door alertheid op bepaalde aspecifieke symptomen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139:2487-91. Post VH, Ansem RPJ, Berkum FNR van. Pijnen in de bovenbuik door longembolie. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:1177-9. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994:123-33. Rummans TA, Evans JM, Krahn LE, Fleming KC. Delirium in elderly patients: evaluation and management. Mayo Clin Proc 1995;70:989-98. Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, Miller AC. Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism. Chest 1996;109:78-81. Driel AD van, Ullmann EF, Bosch FH. Arteriële-bloedgasanalyse bij longembolie; soms een luchtspiegeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:305-8. Beek EJR van, Schenk BE, Michel BC, Ende B van den, Brandjes DPM, Heide YT van der, et al. The role of plasma D-dimers concentration in the exclusion of pulmonary embolism. Br J Haematol 1996;92:725-32. Briët E, Beek EJR van, Oudkerk M. Consensus diagnostiek longembolie. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:255-9. Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F, Ockelford PA, Brandjes DPM, Meer J van der, et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. The Tasman Study Group. N Engl J Med 1996;334:682-7. Aanvaard op 5 augustus 1997
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 31 januari;142(5)
221
