OTRAVY MUCHOTRÁVKOU ZELENOU AMANITA PHALLOIDES
OTRAVY MUCHOTRÁVKOU ZELENOU AMANITA PHALLOIDES AI DIAGNOSTIKA A LIEČBA 2006 V. I. – Vitálna indikácia ( Very Important )
S.D. et al. DFNsP B.Bystrica
Kinetika amatoxínov po požití húb
Kinetika amatoxínov
bezprostredne po požití ( max. do 24 hodín ) Kinetika amatoxínov Orgánový pool?
Intest. Sérum
Žlč
Obličky
Pečeň
Pozitivita ATOu od 6 hod. Už tri hodiny po požití amatoxín blokuje DNA-dep.RNA polymerázu II ( tRNA) eukaryotických buniek:
Gradient koncentrácie ATO čreva HNAČKA
pečene Proteosyntéza
KOAG.
ÚREA
Moč
obličky
makrofágov
T- lymfocytov
TIN
IDS?
ÚREA
LEUKO-LYMFO
Ly
Kinetika amatoxínov
Kinetika amatoxínov
Následný stav
Orgánový pool
Perzist.spór 5 a viac dní
cca 5% reabsorbcia V dehydratácii až 30% = akútna tubulárna nekróza!!!
Intest. Sérum
Žlč
Oblička
Pečeň
45% enterohepat. recirkulácia NAJVYŠŠIA KONCENTRÁCIA ATO !!
Moč
60% vylučované močom
Po požití Amatoxínu sú sérové hladiny ATOs po 5. hod. pod detekčný limit !!!
TERAPEUTICKÝ PROTOKOL AI
TERAPEUTICKÝ PROTOKOL AI
RELDADKOM RE – REhydratácia ( objem, ionty, ABB, energia ) EL - ELiminácia ( výplach, laváž, carbo, duoden.sonda, HP ) D - Diuréza ( GMR- infúzia, volumový overload ) AD - AntiDotá ( Silibinín, mega- PNC ) KO - Koagulácia ( FFP – čerstvá mrazená plazma q.s. ) M - Monitoring ( Komplexný = Cave – zdanlivý kľud ! )
REHYDRATÁCIA ( FÁZA GIT )
A.
B.
1. REHYDRATÁCIA ( FÁZA GIT )
Objem : 2,3 litra / m2 povrchu + straty - strata 5% ECT ( prvé známky dehydr.) = 50 ml / kg - strata 10% ECT ( prvé známky cirkul. ) = 100 ml/ kg - strata 15% ECT ( cirkul. šok, oliganúria) = 150 ml/ kg Roztok : 1. Začínať s Ringer½ ev. F/2 podľa Na+s + 10% glukoza 2. Nepodávať kálium v úvode, následne buď v PNC alebo podľa Ks. 3. Korekcia ABB ( Astrup )
Zásada : Dosiahnúť stabilizáciu cirkulácie. Oligémia s oligúriou = renálne irreverzibilné poškodenie ATO, limitujúce efekt liečby !! ( pozn. : vysoká úrea – signál ARI = vysoká tubul.reabsorbcia ATO) V. I.
3. FORSÍROVANÁ OSMOTICKÁ DIURÉZA Náväzne na fázu 1. GMR infúzia : Glukóza 5% = 40 ml + manitol 10% = 2 ml + Rheodextran = 4 ml Dávka : medzi infúziami rehydr. resp. PNC 2x denne rýchlosť 4-6 ml/kg/hod maximálne 300 ml/hod. 2x denne 5 hod. Pozn. : GMR infúzia sa ukazuje ako najefektívnejšia eliminačná a renoprotektívna modalita AI. Na úpravu diurézy nepodávať furosemid ( len pri prevodnení ) – oligúriu riešiť objemom ( monitor diurezy, cirkulácie ).
V. I.
ELIMINÁCIA
2. ELIMINÁCIA
A . Včasná z GIT 1.
2.
Výplach žalúdka málo efektívny – nerobiť po 8 hod. Do 8 hod.+ odber materiálu na vyš. spór – použiť glukózo-ellytový (WHO) roztok: Rp. NaCl 2,05 KCl 1,1 NaHCO3 1,3 Glukóza pulv. 23 Aqua ad 1000,0 Vysoké klyzma – v 8. 12. 24. 48. hodine 4-8 litrov ako laváž. Roztok ako v 1.
V. I. B. Následná z GIT ( plus blok enterohepatálnej recirkulácie ) 1.
Aktívne uhlie ( Carbo animalis ) 1g/kg hmotnosti v malom množstve tekutín (WHO rozt. ev. voda) každé 4 hodiny p.o., 2. Laktulóza 15ml každých 6 hodín – navodenie osmotickej hnačky po dobu 3 dní. 3. Pri dokázanej závažnej AI (podľa hladíny ATOu) odsávanie duodenálneho obsahu permanentnou nasoduod. sondou ( spravidla už v rámci komplexnej AI terapie ).
V. I. Poznámky: plazmafereza, hemodialýza neúčinné hemoperfúzia do 7 hodín cez amberlitovú kapsľu má možný eliminačný účinok ( možná modalita ). Extrarenálne eliminačné metódy nad 24 hodín od ingescie sú kontraindikované = eliminujú antidotá !
ANTIDOTÁ ATO
Energia
3. VNÚTORNÉ PROSTREDIE + ENERGETIKA
- RIZIKO HYPOGLYKÉMIE !! – monitor V. I.
1. roztoky s 10% glukózou perif., resp. 20% gluk. = v.subclavia. 2. vo fáze latencie piť glukopur. rozt. + C vit. 1000mg / deň 3. energ. dodávka minim. 1500 – 2 500 kcal / deň Monitor - Na, K, Cl, ABB, Urea, Kreatinin, Quick, INR, Bi, ALT, AST, Glykémia, Celk.proteiny, KO Korekcia priebežne. K+ podľa kalémie = substitúcia v mega-PNC ( draselná soľ ) !
Cave
RIZIKO FATÁLNEJ HEMORAGIE – HLAVNE GIT !! ( blok proteosyntézy už v latencii – účinnosť K vit problematická)
RIGORÓZNA PREVENCIA A LIEČBA HEMORHAGICKEJ PRÍHODY = SUBSTITÚCIA MRAZ. PLAZMA + K VIT S CIEĽOM UDRŽOVAŤ PRIJATELNÉ PARAMETRE !! V. I.
ANTIDOTÁ ATO
4. ANTIDOTÁ ATO
DRASELNÁ SOĽ KRYŠTALICKÝ PNC - 1 – 2 milióny IU / kg /deň i.v. v infúzii rozt F/2 v 10% glukóze minimálne 100 ml roztoku na 4 milióny IU. Vyššie koncentrácie PNC = hyperosmolárny roztok - dráždi perif. cievy. V roztoku je dostatočná dávka kália na suplementáciu deficitu z hnačky ! Podať v 4 infúziách každých 6 hodín – ( medzi rehydratáciou, plazmami ).
V. I. SILIBININ i.v. 20 mg/ kg / deň i. v. 4x interpolovaná infúzia medzi PNC – možné aj v rehydratačných infúziách
V. I. TERAPIU ZAHÁJIŤ PRI STANOVENÍ DIAGNÓZY ( AJ SUSPEKTNEJ ) UŽ V BEZPRÍZNAKOVOM OBDOBÍ
AK SA ROZHODNE O ELIMINÁCII HEMOPERFÚZIOU – PRVÝCH 8 HODÍN PO INGESCII – PODAŤ ANTIDOTÁ AŽ PO NEJ. HEMOPERFÚZIA ELIMINUJE ANTIDOTÁ !!! VYNECHANIE JEDNÉHO Z ANTIDOT ZNIŽUJE ŠANCU PACIENTOVI V. I.
SUMÁR A INÁ TERAPIA
Stabilizácia GIT fázy • korekcia vnút.prostr. • prevencia hypoglykémie • prev.krvácania (FFP)
Eliminiačná th.( len do 8 hod ) • hemoperfúzia • hemodialýza, MARS • plazmafereza
Intestinálna eliminácia • zvracanie, laváže • carbo anim., laktulosa Krvácanie +Supl.prot.
• čerstvá mraz. plazma Blok enterohepat. cirkulácie • duodenálne odsávanie • carbo anim. lactulosa jednoznačná otázna obsolentná
Tkáň
Int.
Žlč
Se.
Hep.
Hepatoprotektíva • thioctová kys. • C vitamín
5. SUMÁR A INÁ TERAPIA
Osmotická diuréza • GMR infúzia
Obl.
Moč
Blok väzby amatoxínu • mega PNC, • Silibinín, • alkohol
Transplantácia pečene = zlyhanie konzervatívnej liečby
FATÁLNE KOMPLIKÁCIE
FATÁLNE KOMPLIKÁCIE AI
KOMPLIKÁCIA AKÚTNE CIRKUL. ZLYHANIE ( GIT fáza)
AKÚTNA RENÁLNA INSUF. ATO LÉZIA
PRÍČINA
RIEŠENIE
EXCES.OTRAVA DEHYDRAT. ŠOK
ELIMINÁCIA GIT VOLUMOTERAPIA
NEDOSTATOČNÁ VOLUMO+ OSMOTER.
REHYDRATÁCIA OSMOT. GMR DIURÉZA
HYPOGLYKEMICKÉ DEPLÉCIA GLYKOGÉNU UDRŽOVANIE KOMA HEPAT. ENERGETIKA NORMOGLYKÉMIE AKÚTNA HEMORAGIA DEPLÉCIA KOAG. FF. GIT
HEPATORENÁLNE ZLYHANIE
EXCESÍVNA AI NEDODRŽ. PROTOKOL NESKORÁ ELIMIN. TER.
ČERSTVÁ MRAZ. PLAZMA
DODRŽANIE PROTOKOLU TERAPIA HEPAT. KÓMY, LTx
PRINCÍPY
PRINCÍPY
ATO SÚ OLIGOPEPTIDY KTORÉ SÚ ELIMINOVATEĽNÉ RENÁLNOU CESTOU
UDRŽOVANIE ATO V TELE JE V DOSLEDKU PERZISTENCIE V GIT A HLAVNE V ENTEROHEPATÁLNEJ RECIRKULÁCII (EHR) PROTOKOL ELIMINUJE ATO Z GIT, Z OBEHU RENÁLNOU ELIMINÁCIOU, BLOKÁDOU EHR – HLADINY ATO V SÉRE SÚ NEGATÍVNE UŽ ZA 12 HODÍN OD IGESCIE, V MOČI DO 24 HOD. OD NASADENIA PROTOKOLU. MAXIMÁLNE RIZIKO = AKÚTNA HEMORAGIA GIT. HEPATOCYTY REGENERUJÚ. NAJVYŠŠIA KONCENTRÁCIA ATO JE V MEZENTERICKOPORTÁLNOM SYSTÉME KTORÝ JE PRE MARS-ELIMINÁCIU NEDOSTUPNÝ – JEHO ÚČINNOSŤ OTÁZNA. PROTOKOLOM MOŽNO VYLIEČIŤ NAD 90% AI BEZ NÁSLEDNEJ HEPATÁLNEJ LÉZIE. SILIBININ A MEGA PNC SÚ KĽÚČOVÉ V TERAPII, SAMOSTATNE NIE. PRI ÚDAJI ALERGIE NA PNC – PODAŤ HO S KORTIKOIDMI. RIZIKO ÚMRTIA NA AI JE OVEĽA VYŠŠIE AKO NA PNC- ANAFYLAXIU.
REFERENCIE
REFERENCIE
S.Dluholucký, V.Rajčanová, S.Timová, E.Bielik, E. Gregová: Naše skúsenosti s liečbou otráv muchotrávkou zelenou – Amanita Phalloides – u detí. Čs. Pediat. 35: 1980, č.5-6, 276 – 280 S.Dluholucký, L.Laho, K.Králinský, P.Hudec, J.Zbojan, D.Raffaj: Amanita Phalloides Inoxication – Fully Treatable Event. 25-year´s Experience in Children. Čes.- slov. Pediat. 61: 2006, č.6, 350 – 356 S.Dluholucký, M. Knapková, M.Cibirová, F. Hrubá: Skúsenosti s diagnostikou otráv muchotrávkou zelenou pomocou stanovenia koncentrácie amanitínov v krvi a moči. Lek. Obz. 55: 2006,č.5, 192-198 ATI protokol: S. Dluholucký ( 1978© ) e-mail:
[email protected] S.Plačková, J. Kresánek: Intoxikácie hubami Pre Toxikologické informačné centrum FNsP Bratislava, II.vydanie, Polypress Levoča spol. s.r.o. 2006, ISBN 80-88704-60-X
S.Dluholucký, M. Knapková, M. Cibirová: Otravy muchotrávkou zelenou – amatoxínové intoxikácie. Patogenéza, diagnostika, a liečba. Interná medicína 12: 2012, č. 3, 113-119
