Virové pneumonie v intenzivní péči - kdy na ně myslet a jak je léčit? Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové
www.abc.net.au
Osnova
Pneumonie vs pneumonitida
Etiologie, epidemiologie
Kdy myslet na virovou pneumonii?
Jak ji diagnostikovat?
Specifické rysy?
Kdy BAL, co vyšetřovat?
Kdy další metody?
Jak ji léčit?
Virová pneumonie nebo pneumonitida?
Pneumonitis
Zánětlivý proces postihující plicní tkáň Zánětlivý proces postihující plicní tkáň neinfekční etiologie
Pneumonie
Zánětlivý proces postihující plicní tkáň infekční etiologie
Etiologie Běžní původci
Virus chřipky Virus parainfluenzy Respiračně syncitiální virus
Imunoalterovaní pacienti navíc
HSV1 a CMV, EBV, rotaviry Spalničky
Exotické
Coronaviry - SARS, MERS, . Zoonotické viry – hantaviry, H5N1, .. Mosenifar Z, 2015
Etiologie • Dříve virová etiologie u 8% CAP, nyní 8 až 50% izolovaně a 8 až 27% smíšených virově/bakteriláních infekcí • 50% virových pneumonií je vyvoláno virem chřipky, ostatní jednotlivá procenta • RSV nejčastější u děti (cca 10%) a ve vysokém věku • Adenoviry u dětí cca 10% • Jennings LC, Anderson TP, Beynon KA, Chua A, Laing RT, Werno AM, et al. Incidence and characteristics of viral community-acquired pneumonia in adults. Thorax. 2008 Jan. 63(1):42-8. • Marcos MA, Camps M, Pumarola T, et al. The role of viruses in the aetiology of community-acquired pneumonia in adults. Antivir Ther. 2006. Vol. 11:351-359.
Imunokompromitovaní • Nejčastěji sezónní viry – chřipka (14-52%), RSV (1448%), parainfluenza (11-49%) • CMV (10-30%), HSV (5%), VZV, spalničky, adenoviry (221%) • Na rozdíl od imunokompetentních je HSV považován za možný patogen Anderson DJ, Jordan MC. Viral pneumonia in recipients of solid organ transplants. Semin Respir Infect. 1990 Mar. 5(1):38-49. Harrington RD, Hooton TM, Hackman RC, Storch GA, Osborne B, Gleaves CA, et al. An outbreak of respiratory syncytial virus in a bone marrow transplant center. J Infect Dis. 1992 Jun. 165(6):987-93. Kotloff RM, Ahya VN, Crawford SW. Pulmonary complications of solid organ and hematopoietic stem cell transplantation. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Jul 1. 170(1):22-48. Barton TD, Blumberg EA. Viral pneumonias other than cytomegalovirus in transplant recipients. Clin Chest Med. 2005 Dec. 26(4):707-20. Meyers JD, Flournoy N, Thomas ED. Nonbacterial pneumonia after allogeneic marrow transplantation: a review of ten years' experience. Rev Infect Dis. 1982 Nov-Dec. 4(6):1119-32.
Pohlavní a věkové rozdíly • Častější rozvoj infekce u můžů • Častější těžký průběh o těhotných • Maravi-Poma E, Martin-Loeches I, Regidor E, et al. Severe 2009 A/H1N1v influenza in pregnant women in Spain. Crit Care Med. 2011 May. 39(5):945-951.
• Největší výskyt infekcí u dětí, u starších pacientů a u imunosuprimovaných • Při některých epidemiích chřipky starší populace chráněna předchozím kontaktem s podobným virem (H1N1 2009) • Chowell G, Bertozzi SM, Colchero MA, Lopez-Gatell H, AlpucheAranda C, Hernandez M, et al. Severe respiratory disease concurrent with the circulation of H1N1 influenza. N Engl J Med. 2009 Aug 13. 361(7):674-9
Epidemiologie
Cesty přenosu • Kapenkový přenos • Faktory prostředí (adenovirus, enterovirus, rhinovirus) • Přímý kontakt s kontaminovanými předměty (VZV) • Transplantace (CMV) nebo krevní produky (CMV) • Aspirace virů uvolňovaných asymtomaticky do slin (CMV, HSV) • Reaktivace latentní infekce (HSV, CMV) • Hematogenně (CMV) • Rozšíření zdravotníky (SARS, spalničky, adenovirus, parainfluenza virus, RSV). Mosenifar Z, 2015
Smrtnost • Chřipka – jednotlivá procenta až 59% (H5N1) • RSV - 0,5-1,7% u dětí, 11-78% u dospělých dne stupně imunosuprese • Ostatní viry – u imunosuprimových desítky procent • Coronaviry – cca 50-60%
Mosenifar Z, 2015
Kdy na VP myslet?
Chřipkové období
Vybrané věkové skupiny
Novorozenci
Vysoký věk
Specifický klinický a laboratorní nález?
Pacienti se známou imunosupresí?
Typické subjektivní příznaky
Teplota
Třesavky
Neproduktivní kašel
Rýma
Myalgie
Bolesti hlavy
Únava Mosenifar Z, 2015
Typické nálezy ve fyzikálním vyšetření
Tachypnoe a/nebo dyspnoe
Tachykardie nebo bradykardie
Vrzoty, pískoty, chropy
Retrakce interkostálních svalů
Poklepové zkrácení, pleurální třecí šelest
Cyanosis
Akutní dechovou tíseň
Exantém Mosenifar Z, 2015
Virová vs bakterální infekce • Obdobné symptomy • Anamnéza (kontakty, cestování, imunizace) • U starších pacientů může být pouze změna mentálního stavu • Možný sezónní výskyt • RSV – zima • Parainfluenza – podzim, zima, PIV-3 - jaro
Mosenifar Z, 2015
Atypická pneumonie •
Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, viry, ..
• „malý“ fyzikální nález, „velký“ RTG nález
H1N1
Kohr JR, Bhargava P, Takasugi J, Goodman RB, Medverd JR. Imaging appearance of swine-origin influence A (novel 2009 H1N1) pneumonia in an immunocompromised patient. Radiology Case Reports. [Online] 2010;5:361
Diagnostický postup • Imunokompetentní vs non-imunokompetentní • V době epidemie vs mimo dobu epidemie • Standardní postup u CAP • Odběry na K+C (TAS) s močovým legionelovým a pneumokokovým antigenem • V době epidemie (nebo významné epidemiol. anamnézy) u těžkého průběhu CAP odběry antigeny chřipky (senzitivita 30%) a PCR (nos, TAS) • Při suspektní anamnéze a klinickém obrazu s ATB zahájení antivirotik, následně deeskalace
Další diagnostika při neg. nálezech Dif. dg. • Srdeční selhávání (NT-proBNP) • Intersticiální plicní procesy (CT, BAL) • Jiné atypické patogeny – legionella, pneumocystis (BAL) • Mykotické plicní infekce (BAL) • Postiradiační, polékové postižení • Systémová onemocnění pojiva
Metody průkazu viru
* HA – Hemaglutination, † SV - Shell viral culture, ‡ IF – Immunofluorescence, § ELISA - Enzyme-linked immunosorbent assay, CE - Cytopathogenic effects, # RT-PCR - Reverse transcriptase polymerase chain reaction Mosenifar
Z, 2015
Terapie Virus
Treatment
Prevention
Oseltamivir
Influenza vaccine
Peramivir
Chemoprophylaxis with:
Zanamivir
Zanamivir
Influenza virus
Oseltamivir
RSV immunoglobulin Respiratory syncytial virus
Ribavirin Palivizumab
Parainfluenza virus Herpes simplex virus
Ribavirin Acyclovir
Varicella-zoster virus
Acyclovir
Adenovirus
Ribavirin
Measles virus
Ribavirin
Varicella-zoster immunoglobulin Intravenous immunoglobulin
Ganciclovir
Cytomegalovirus
Intravenous imunoglobulin Foscarnet
Mosenifar Z, 2015
Terapie chřipky Amantadine
Rimantadine
Zanamivir
Oseltamivir
(Symmetrel)
(Flumadine)
(Relenza)
(Tamiflu)
Mechanism of action
M2 ion channel blockade inhibits Viral NA† inhibition prevents sialic acid HA*cleavage beta block RNA cleavage from HA beta virus gets trapped encoding, which reduces early inside cells, and epithelial spread is blocked. viral replication.
Spectrum
Influenza A only Influenza A only
Influenza A and Influenza A and B B
Good
Good
Poor
Good
67
40
None
Minimal
12-18
24-36
2.5-5
1-3
Oral bioavailability Protein binding, % Half-life, h Excretion
Renal (not removed by hemodialysis)
Drug interaction
Synergistic CNS toxicity Beta Plasma with None level: ASA§, antihistamines, acetaminophen anticholinergics, CNS stimulants
TMP-SMZ¶, triamterene, hydrochlorothia Renal clearance Cimetidine zide, quinine sulfate, quinidine
Renal and Renal gastrointestinal
None
None
None
Mosenifar Z, 2015
Další (pro nemocné s HSCT a leukémií) • RSV – ribavirin ve formě aerosolu + p.o., spedfický imunoglobulin palivizumab (Synagis) • Adenovirová pneumonie – cidofir • Coronaviry – leponavir/riponavir, interferon • VZV – acyclovir 10 mg/kg iv á 8h 7 dní • Spalničky – možnost nitrožilního ribavirinu • CMV – ganciclovir 5 mg/kg á 12 h 14 až 21 dní s IG • HSV – acyclovir 250 mg/m2 á 8h • Mosenifar Z, 2015
Sporná témata • Použití ATB u „prokázané virové pneumonie“ • Dávka Tamiflu, doba podávání • Empirické zahájení terapie CMV u nemocných s imunosupresí • Kortikoidy u těžce probíhající virové pneumonie • Iniciální ATB terapie nad rámec doporučení • Recruitabilita a volba PEEP při UPV • Rozsah bariérových opatření, mimo období epidemie/pandémie
CMV pneumonie • Anamnéza imunosuprese (včetně krátkodobého podávání kortikoidů) • Febrilní stav s plicní dysfunkcí (ARDS) • Možnost reaktivace CMV až u 30% pacientů se sepsí • Dg. - kvantatita kopii v BAL, virémie (nad 1000 kopií/ml, IgM • Ganciclovir, foscarnet, Ig • Garrido E et al. 2013
Exotické respirační virové infekce • Obvykle lokální výskyt daný přítomností rezervoáru (ptáci, netopýři, velbloudi, ..) • Hrozba lokálních epidemií • Obvykle vysoká smrtnost • Ptačí chřipka (H7N1) • Coronaviry – SARS (2003), MERS (2012)
Děkuji za pozornost.
