ORATIE PROF. DR. NICOLE BOUVY
Nooit meer snijden
Oratie, uitgesproken door Nicole Kannekens-Bouvy ter gelegenheid van haar aanvaarding van het ambt Hoogleraar Innovatieve Medische Technieken, te Maastricht, op 12 juni 2015
Inleiding Mijnheer de Rector Magnificus, Hooggeleerde Prorector, Hooggeleerde Decaan, geachte Leden van het College van Toezicht, Leden van de Raad van Bestuur van het Maastricht UMC, Hooggeleerde gasten, zeer gewaardeerde toehoorders, lieve familie, vrienden, collega’s, huisgenoten, jaarclubgenoten, het XVIIIe, lieve Cato, Martijne en Ton. Ik spreek – u luistert – geen weerwoord! Een droomscenario! Laat ik er gebruik van maken en u de komende drie kwartier prikkelen met een uitdagend toekomstbeeld! Oude ambachten verdwijnen. De klompenmaker en de hoefsmid zijn vrijwel verdwenen uit ons straatbeeld. Zij zijn lang geleden overbodig geworden door technologische vernieuwingen. Soms door eenvoudige technologische materiaalverbeteringen, zoals de rubberen laars: superieur aan het koude, harde hout. Maar soms ook door meer complexe vernieuwingen, met grote maatschappelijke gevolgen: de benzinemotor in het geval van de hoefsmid. Oude beroepen werden minder relevant en daarvoor in de plaats kwamen geheel nieuwe. In het algemeen kan worden gesteld dat dit niet alleen gepaard ging met een hoger opleidingsniveau van de betrokkenen, maar ook met een hoger welvaartsniveau. Het is verleidelijk: zou het mogelijk zijn? Dat de chirurgie, een van de laatste ambachtelijke vakken van deze tijd, als gevolg van technologische vernieuwingen overbodig wordt? Een rariteit op braderieën en Koningsdag? Dokter Bibber naast touwtrekken en mandenvlechten!!! Voor mij staat vast dat in elk geval het mutilerende mes in de toekomst zal verdwijnen. Voor sommige collega’s klinkt ‘nooit meer snijden’ misschien als ‘nooit meer oorlog’. Een droom. Niet te realiseren, maar wel leuk voor een oratie. Voor anderen klinkt het wellicht als ‘nooit meer klompen maken’ en is dit scenario dichterbij dan je denkt. Het ontstaan van het vak chirurgie Tot het moment dat voldoende kennis bestond over zaken als steriel werken, trombose profylaxe en het geven van narcose, kon de Heelkunde als professie zich nauwelijks ontwikkelen. In feite is het de anesthesie, als grote innovatie, die het mogelijk heeft gemaakt om het chirurgische vak verder uit te bouwen. Met steeds grotere snedes, en dankzij een multidisciplinaire aanpak, werd het mogelijk om steeds complexere operaties uit te voeren. “Große Chirurgen machen große Schnitten” Lang was dat een algemeen aanvaard en aanbeden adagium. Dat is uit historisch perspectief ook wel te verklaren: als chirurg kon je écht iemand beter maken en zijn ‘handtekening’ mocht dan ook gezien worden. De chirurg sneed het zieke stuk eruit en na 14 dagen kon de patiënt het ziekenhuis meestal wel verlaten, zij het met een grote kras op de buik. Een gevolg van een dergelijk grote snee was wel dat er op korte en lange termijn allerlei complicaties konden optreden. Complicaties, die ook vandaag nog geen uitzondering zijn, met name na grote, open buikoperaties. 2
Het effect van dit grote chirurgische trauma resulteert niet alleen in een langere ziekenhuis opname direct na de operatie, maar bovendien bestaat het gevaar van aanzienlijk lijden op de lange termijn. Ik geef u slechts twee voorbeelden van complicaties die zich jaren na een operatie kunnen manifesteren: •
Maar liefst 10% van de patiënten die een grote buikoperatie heeft ondergaan moet binnen tien jaar na die operatie opnieuw onder het mes; dit in verband met een littekenbreuk. Dat is een situatie waarbij er in de buikspieren – op de plaats van het voormalige litteken – een defect (een soort zwakke plek) is ontstaan, waarin de darmen beklemd kunnen raken. Om een afknelling van de darmen te voorkomen is derhalve een nieuwe operatie noodzakelijk.
Een tweede voorbeeld: ongeveer 10% van de patiënten krijgt binnen 10 jaar na een operatie, verklevingen in de buikholte. Doordat de darmen aan zichzelf en of de buikwand verkleven kunnen ze afknikken. De darminhoud kan dan niet meer passeren, waardoor ook deze patiënten meestal acuut opnieuw moeten worden geopereerd. Het ontstaan van de minimaal invasieve chirurgie Nu neem ik u graag mee naar eind jaren ‘80, begin jaren ‘90 van de vorige eeuw, toen ik als co-assistent mijn opleiding genoot op de afdeling Heelkunde van het - toen nog - Dijkzigt Ziekenhuis in Rotterdam. Ik vond het – en vind het nog steeds – indrukwekkend, dat een patiënt aan een chirurg het vertrouwen geeft om in zijn of haar lichaam te snijden. Helaas ontdekte ik toen ook, dat het mes aan twee kanten snijdt: hetzelfde mes dat mensen beter maakt, veroorzaakt soms ernstige complicaties. Ik was dan ook aangenaam verrast dat – ongeveer ten tijde van mijn coschap chirurgie – de kijkoperaties werden geïntroduceerd in Nederland. De galblaas operatie was de eerste kijkoperatie die op grote schaal werd toegepast. Voor het verwijderen van de galblaas was geen grote incisie meer nodig van 15 cm, maar behoefden slechts 4 kleine gaatjes gemaakt te worden. De patiënt herstelde zeer vlot en hoefde in plaats van een week nog maar een nacht in het ziekenhuis te verblijven. Begin jaren 90 werd op meerdere plaatsen in de wereld geprobeerd om ook andere ingrepen laparoscopisch te verrichten. Maandelijks verschenen er nieuwe publicaties. Het werd nu ook mogelijk om laparoscopisch maag- en blinde darm operaties uit te voeren. Zelfs darmkanker werd met een kijkoperatie weggehaald. In het Clara ziekenhuis in Rotterdam vonden zo ook de eerste darmoperaties laparoscopisch plaats. De betrokken chirurgen waren zeer enthousiast, met name door het veel snellere herstel van de patiënt. Helaas was de euforie over deze nieuwe techniek slechts van korte duur: van de 14 patiënten die hun darmkanker daar laparoscopisch hadden laten verwijderen, waren 3 patiënten teruggekomen met een uitzaaiing van die kanker in de buikwand, een zogenaamde entmetastase. Deze entmetastasen zagen we bijna nooit na een open buikoperatie. Net vóór die tijd was ik benaderd door Hans Jeekel om op de afdeling Heelkunde in het Dijkzigt Ziekenhuis promotieonderzoek te komen doen. Hij was daar hoofd van de afdeling Heelkunde en befaamd vanwege zijn niet-aflatende inspanning om chirurgisch trauma te 3
reduceren. Jaap Bonjer was destijds aangetrokken om de laparoscopie vorm en inhoud te geven. We besloten om te onderzoeken of patiënten met darmkanker sneller zouden genezen na laparoscopische chirurgie in vergelijking met open chirurgie. Onze hypothese was, dat het immuunsysteem minder te lijden zou hebben bij laparoscopische chirurgie en dat daardoor de oncologische prognose ook gunstiger zou zijn. De Medisch Ethische Commissie van het Dijkzigt ziekenhuis vond het echter – gezien de negatieve resultaten in het Clara Ziekenhuis – niet verantwoord om patiënten met darmkanker een kijkoperatie te laten ondergaan. De geplande trial, waarvoor ik was aangenomen, mocht geen doorgang vinden. Dat was voor mij, als jong promovendus, natuurlijk een teleurstelling. Aan de andere kant bood dit juist een kans! Een kans om een andere invulling aan mijn promotieonderzoek te geven. We besloten de problematiek van entmetastasen bij laparoscopische operaties voor darmkanker nader te analyseren in een laparoscopisch rattenmodel. Dat onderzoek vond plaats in het dierexperimenteel laboratorium onder leiding van Richard Marquet. De (door)ontwikkeling van de laparoscopie: robot, steeds kleiner, minder gaatjes Na de enorme spurt in laparoscopische innovatie begin jaren ‘90, is er in de 20 jaar daarna niet wezenlijk veel veranderd aan de manier van laparoscopisch opereren. Nieuw was wel dat vanaf eind jaren ’90 laparoscopische operaties ook konden worden uitgevoerd met behulp van een robot. Hierbij moet u zich niet een machine voorstellen die zelf kan opereren zonder tussenkomst van een chirurg. Wel stelt de robot de chirurg in staat om op afstand de aansturing van apparatuur te verzorgen. Zo werd het bijvoorbeeld mogelijk om een patiënt in Parijs te laten opereren door een chirurg die in New York zat. In feite is deze robot als innovatie dus eerder te betitelen als een IT-innovatie. De aansturingssignalen worden weliswaar over grotere afstanden verstuurd door middel van een snelle interface, maar alle werkzaamheden worden onveranderd door de chirurg met chirurgisch instrumentarium uitgevoerd. Dit is een foto van de huidige da Vinci-robot. De chirurg zit in een console en bestuurt daar twee joysticks en 4 voetpedalen vanuit een zeer comfortabele en ergonomisch verantwoorde positie. Boven de patiënt hangen 4 armen en aan iedere arm is een laparoscopisch instrument bevestigd. Je zou het een vorm van uiterst geconcentreerd medisch gamen kunnen noemen. Deze techniek en de technologie zijn prachtig, maar om het daadwerkelijk robot-technologie te kunnen noemen, zou artificiële intelligentie moeten worden toegevoegd, zodat de robot daadwerkelijk zelf beslissingen neemt en zelfstandig (delen van) de ingreep uitvoert. Deze technieken zijn in andere innovatieve segmenten in verregaande ontwikkeling of zelfs al beschikbaar. Een goed voorbeeld hiervan is de zelfrijdende auto. De stap naar een zelf-opererende robot klinkt misschien verder weg dan een zelfrijdende auto. Toch verwacht ik dat het niet lang meer duurt voordat we ook in de chirurgie, de robot daadwerkelijk gedeeltes van een operatie kunnen laten uitvoeren. Een van de belangrijkste aandachtsgebieden om dergelijke stappen in de chirurgie te zetten is de verdere optimalisering van de beeldvorming. Met name omdat de anatomie van iedere patiënt uniek is. 4
Naast de robotisering van de laparoscopische chirurgie is de afgelopen 20 jaar het instrumentarium verder ontwikkeld, waardoor de sneetjes ook kleiner zijn geworden. Daarbij zijn kleine vrouwelijke handen overigens best ‘handig’. Ook is de laatste jaren de ambitie toegenomen om het aantal sneetjes te verminderen. Sommige operaties worden uitgevoerd met nog maar één operatiegaatje. Wij voeren op dit momenteel samen met het Jeroen Bosch Ziekenhuis in den Bosch en het Laurentius Ziekenhuis in Roermond een gerandomiseerde studie uit. Het zal u niet verbazen dat laparoscopische chirurgen in Zuid-Amerika, waar cosmetiek een grote rol speelt, als eersten hebben geprobeerd om een galblaas operatie uit te voeren zonder überhaupt een snee. Dit kan, door gebruik te maken van bestaande lichaamsopeningen zoals de mond, de vagina of de anus. Het voordeel van een dergelijke benadering is evident. Het nadeel van deze - zogenaamde NOTES - techniek is dat de operatie ongeveer 8 keer zo lang duurt. Bovendien lijkt het vooralsnog minder veilig dan de huidige technieken, met name door de schade die aan deze alternatieve toegangspoorten wordt toegebracht. Maar voor de Boys in Brasil is natuurlijk het uiterlijk belangrijker dan een ongemakje hier of daar… Nieuwe chirurgische concepten Ik heb lang genoeg gesproken over technieken die ik persoonlijk graag nog minder invasief zou willen zien. Ik ga nu in op een aantal nieuwe chirurgische concepten. Het betreft innovatieve technieken die direct ingrijpen in de fysiologische processen van het menselijk lichaam. Ik geef hiervan een drietal succesvolle voorbeelden, waaraan de afgelopen jaren in Maastricht is (en wordt) gewerkt. 1) De wereldbevolking wordt steeds zwaarder. Landen als India en Amerika lopen voorop, maar Europa groeit ook hard. Ierland, Zweden en Spanje zijn in Europa de koplopers. Gelukkig valt het overgewicht onder de Nederlandse bevolking mee en lijken we zelfs wat minder zwaar dan 5 jaar geleden. Onderzoek toont aan dat dit helaas niet geldt voor de mensen hier in Limburg. Dit komt misschien door de Bourgondische levensstijl, hier in deze regio. Maar deze regio is gelukkig niet alleen Bourgondisch, maar ook heuvelachtig. Ik wijs u daarom, als arts, op de charmes van het fietsen door het Limburgse heuvelland, zodat u genietend van de natuur, toch op uw gewicht kunt blijven. Als dat niet lukt is er ook nog een andere methode. In 2008 waren wij in Maastricht een van de eersten die onderzoek opstartten naar de effectiviteit van de zogenaamde ‘Endobarrier’. In dit filmpje ziet u wat de Endobarrier beoogt: het is een teflon koker van 60 cm met aan het begin een ‘self-expandable stent’. Voor het inbrengen van deze koker zijn geen sneetjes nodig, want deze wordt via de mond, (opgevouwen in een capsule) ingebracht. Na het passeren van de slokdarm en maag wordt de koker, direct na de maag, geplaatst in de dunne darm. Het voedsel kan door deze koker wel vervoerd worden, maar niet worden opgenomen in de bloedbaan. Er is namelijk geen contact van het voedsel met de darmwand. Het blijkt dat dit een uitstekende manier is om gewicht kwijt te raken. In ons onderzoek vonden we bovendien dat voor mensen met Diabetes dit een goede manier was om de bloedsuikerspiegel beter onder controle te krijgen. Samen met Jan Willem Greve uit Heerlen, Ignace Jansen en Frits Berends uit Arnhem zijn inmiddels in Nederland al meer dan 250 mensen op deze wijze succesvol geholpen. 5
2) In 2013 zijn wij met een geheel andere manier gestart om structureel gewicht kwijt te raken. De zojuist genoemde Endobarrier is een tijdelijk device en moet helaas na ongeveer een jaar verwijderd worden. Een blijvende verkleining van de maag is mogelijk een betere oplossing om overgewicht te bestrijden. Samen met een start-up company genaamd Barosense ontwikkelden we een device dat eveneens door de mond in de maag kan worden geïntroduceerd. In dit filmpje ziet U hoe deze procedure verloopt. De wand van de maag wordt in een soort ballonnetje aangezogen. Zodra een plooi van zo’n 6 cm is ontstaan, wordt deze gefixeerd met een aantal kleine nietjes. Zo ontstaat, nadat deze procedure zo’n tien keer herhaald is, een sterke reductie van het volume van de maag. Net als de Endobarrier die ik zo-even besprak, is ook deze procedure een product van samenwerking tussen de chirurgen en de maagdarmleverartsen. Het resultaat is indrukwekkend: binnen een jaar hebben onze patiënten gemiddeld 35 % van hun overgewicht verloren. Op dit moment wordt dit apparaat verder doorontwikkeld en lopen er thans 60 patiënten op de wereld rond met zo’n maagverkleining zonder sneetjes. 3) Een andere succesvolle ontwikkeling. Ongeveer 15% van de Nederlanders heeft regelmatig last van zure reflux. Het zuur stroomt dan vanuit de maag terug omhoog en veroorzaakt een brandende pijn achter het borstbeen. Soms is deze situatie aangeboren maar meestal wordt de reflux veroorzaakt door zaken zoals overgewicht, roken, overmatig alcoholgebruik, bukken of zwaar tillen. Sinds jaar en dag is de traditionele operatie die bij deze klachten wordt uitgevoerd de zogenaamde Nissen fundoplicatie. Hierbij wordt de bovenkant van de maag als een manchet rondom de slokdarm gedraaid. Deze plooi vormt dan een nieuwe barrière voor het zuur om terug te stromen in de slokdarm. Deze, tamelijk complexe, operatie werkt niet bij iedere patiënt naar alle tevredenheid. Soms zit de manchet te los, waardoor nog steeds zuur terugstroomt, dan wel lijkt de manchet te strak en kan het voedsel de maag niet meer bereiken. In 2013 zijn wij op drie plaatsen in Nederland met een nieuwe techniek begonnen. Hierbij worden twee pacemaker draden in de onderste spier van de slokdarm geplaatst. Door deze spier als het ware met stroom te trainen is de patiënt zelf in staat de reflux aanzienlijk te beperken. Het reguleren van de sterkte van het pacemaker signaal maakt het bovendien mogelijk om met deze nieuwe techniek per patiënt maatwerk te leveren. Mocht het voedsel niet meer zakken verminder je het pacemaker signaal en als er nog reflux is dan maak je het signaal wat sterker. Dat innovatie soms ook minder succesvol kan zijn, begrijpt iedereen. Ongeveer 95% van het geld dat wordt besteed aan innovatie, komt terecht op een doodlopend spoor. Ook wij hebben minder succesvolle innovaties gekend, waar we aanvankelijk erg enthousiast over waren. Ook voor deze, naar later bleek, minder succesvolle technieken hadden wij patiënten nodig die bereid waren als proefpersonen op te treden. Natuurlijk waren zij uitgebreid voorgelicht over de nieuwe procedure en de alternatieven. Maar omdat deze nieuwe techniek minder invasief was – en daardoor ook minder risicovol leek – bleek het aantrekkelijk voor patiënten. Als zo’n techniek uiteindelijk niet het gewenste 6
resultaat gaf konden de patiënten als nog met de ouderwetse operatie techniek worden geholpen. Zonder nieuwsgierige patiënten, dames en heren, kunnen wij, nieuwsgierige chirurgen, niet veel verder komen. Dat mag toch ook wel eens worden gezegd… Ik zou vanaf deze plaats die dappere wetenschapsassistenten dan ook graag willen bedanken… Niet alle pogingen tot innovatie monden dus uit in succesvolle technieken. Ik was gebleven bij zure reflux. Ook hier trachtten wij – zonder sneetjes – via een speciaal apparaat een maagplooi op te bouwen. (kijkt u naar het filmpje) Bart Witteman promoveerde afgelopen jaar op dit onderwerp. In een gerandomiseerde trial toonden we aan dat helaas slechts bij 30% van de patiënten objectief minder gemeten zure reflux in de slokdarm werd aangetroffen na deze ingreep. Dit vonden we te weinig om deze techniek voort te zetten. (Dier)experimenteel onderzoek Alle voorgaande voorbeelden hebben betrekking op klinisch onderzoek, dat wil zeggen onderzoek dat wordt toegepast op de mens. Hieraan vooraf gaat de zogenaamde experimentele fase. Dat is een lang proces, vaak met dierproeven, die streng worden gecontroleerd. Pas na afronding daarvan – en na goedkeuring door een Medisch-Ethische Commissie en het Ministerie van Volksgezondheid – kan een techniek worden toegepast op een patiënt. Wij zijn in Maastricht momenteel met een aantal van dergelijke experimentele trajecten bezig. Ook hiervan wil ik kort een paar aansprekende voorbeelden geven. 1) Zo wordt in het dierexperimenteel laboratorium onderzoek gedaan naar de ideale mat voor het herstel van littekenbreuken. Momenteel worden dergelijke matten frequent gebruikt, maar daarbij treden nogal eens complicaties op: de mat kan krimpen, is gevoelig voor infecties, kan migreren en bij intra-abdominaal gebruik kunnen verklevingen of zelfs fistels ontstaan. Marc Schreinemacher, Ruben Vogels en Leontine van de Hil werken intensief samen met de onderzoeksgroepen uit Aken en Leuven om de ideale mat te ontdekken en te ontwikkelen. 2) In het begin van deze oratie gaf ik aan dat bij iedere operatie verklevingen kunnen ontstaan. De toepassing van oplosbare materialen of geneesmiddelen zou dit kunnen voorkomen. Dit wordt in het dierexperimenteel centrum uitgebreid door ons onderzocht. Kevin van Barneveld en Marc Schreinemacher hebben samen met de onderzoekers van Harry van Goor van het Radboud Ziekenhuis Nijmegen, met name Richard ten Broeke, de laatste jaren veel goed werk gedaan om het probleem van de adhesie formatie verder onder de aandacht te brengen. Met ingenieurs van de TU Twente is een polymere film ontwikkeld, die in een proefdiermodel het ontstaan van verklevingen lijkt te kunnen voorkomen. 3) Met collega Laurents Stassen en Rutger Schols zijn we in het dierenlab op zoek naar nieuwe, fluorescerende stoffen. Fluorescentie moet het mogelijk maken om tumorcellen, die niet zichtbaar zijn voor het menselijke oog op te sporen. Daarnaast maakt fluorescentie het mogelijk om anatomische structuren zoals bloedvaten, ureter en galwegen duidelijker te kunnen visualiseren. 7
4) Een van de belangrijkste complicaties bij een darmoperatie is dat de naad van de darm kan gaan lekken. Dit gebeurt bij ongeveer 10 % van de darmoperaties en geschiedt dan binnen 10 dagen. Zo’n lekkage heeft grote gevolgen voor het herstel van de patiënt. In het dierexperimenteel laboratorium zijn we op zoek naar een manier om dergelijke naadlekkages tegen te gaan. We ontwikkelden samen met Rotterdam een gevalideerd naadlekkage model. Met Joep Derikx, Anne Claire Bosmans en Audrey Jongen werken we hard om dit probleem op te lossen. Samen met Harry van Goor en Johan Lange hopen we de komende jaren belangrijke ontdekkingen te doen en stappen te zetten naar een betere naadgenezing na darmchirurgie. De voorbeelden laten zien, dat deze onderzoeken een sterk multidisciplinair en multicenter karakter hebben. Door deze experimenten reeds in een vroeg stadium zo breed mogelijk op te zetten, wordt de beschikbare kennis enorm vergroot. De succeskans neemt hierdoor aanzienlijk toe. Chirurgie in 2045 Ik wil aan het slot van deze oratie nog een aantal langere termijn trends niet onbenoemd laten. ‘Nooit meer snijden’, zou het er ooit écht van komen? Er zijn grote kansen op het gebied van nieuwe materialen, robotisering, nanotechnologie en informatiewetenschappen. Naar mijn overtuiging zal de chirurgie in, pakweg 30 jaar drastisch zijn veranderd; niet meer te vergelijken met het huidige vak. In een ideale wereld wordt het implementeren van innovaties gecontroleerd. Een innovatie wordt pas doorgevoerd als de werking ervan afdoende bewezen is. De praktijk is helaas anders. Een recent voorbeeld is het Amerikaanse bedrijf Theranos. Elizabeth Holmes, de founder, studeerde 2 jaar chemical engineering aan Stanford en richtte daarna haar eigen bedrijf op. Met de door haar ontwikkelde nanotechnologie is het nu mogelijk om, met twee druppels bloed, de 200 meest voorkomende bloedbepalingen te laten testen. Binnen 2 uur krijg je de uitslagen per mail toegestuurd, zonder tussenkomst van of verwijzing door een arts. Zo’n onderzoek kost nog geen 6 dollar en is voor iedereen direct beschikbaar. De patiënt is er klaar voor, maar de zorgprofessionals? De laboratorium-sector komt hierdoor volledig op zijn kop te staan. Maar óók ontstaat een geheel andere dynamiek tussen patiënt en zorgverlener. Op dit moment gaat een patiënt met een klacht of symptoom naar de dokter. De dokter stelt de diagnose. Als er dan een ziekte wordt vastgesteld, is deze vaak al in een verder gevorderd stadium. De chirurg moet dus een ingreep doen in een ziek lichaam. Toepassingen, gericht op vroegtijdige detectie, zullen de komende jaren sterk groeien. De patiënt heeft toegang tot een ongekende hoeveelheid informatie over het functioneren van zijn eigen lichaam. Grote ontwikkelingen in nanotechnologie, DNA-analyses, telemedicine, big data, en dergelijke komen beschikbaar voor patiënt en zorgverlener. Dit soort ontwikkelingen vinden op dit moment al volop plaats, zonder dat we er eigenlijk bij stil staan. Voor 99 dollar wordt je hele genoom in kaart gebracht. De organisaties die dit doen, in dit voorbeeld Google, verwerven hierdoor een enorme hoeveelheid kennis over het menselijk genoom. 8
We krijgen technieken die op of in ons lichaam de metingen doen, al dan niet gecombineerd met alledaagse routines. Bijvoorbeeld de smart contactlens van Google die continu het glucosegehalte in het traanvocht meet. Het implanteren van meetapparatuur onder de huid en in het lichaam zal steeds meer realtime informatie verschaffen over de gezondheid van een individu. Een aansprekend voorbeeld is het volgende: Recent is in Nederland gestart met het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Alle mensen boven de 50 jaar krijgen een test aangeboden. Als er bloed bij de ontlasting wordt geconstateerd volgt een endoscopisch onderzoek naar darmkanker. Dit onderzoek gaat nu nog met een 2 meter lange slang. In het volgende filmpje is te zien dat binnen enkele jaren door middel van een nanopil direct informatie kan worden verkregen over afwijkende cellen in je darm. Als de nanopil wordt doorgeslikt komt deze na de maag terecht in de darm. De pil neemt darmvocht op en analyseert de aanwezigheid van eventuele darmkankercellen. Microscopisch kleine draadjes in de pil herkennen het DNA van een kankercel, lang voordat een gezwel überhaupt zichtbaar is voor de colonoscoop. Mocht aldus darmkanker gevonden worden dan stuurt de pil via een chip een signaal door naar bijvoorbeeld de mobiele telefoon van de patiënt. U kunt zich voorstellen dat deze technologie ook mogelijkheden biedt om infecties en andere aandoeningen vroegtijdig op te sporen. Deze trends en ontwikkelingen rechtvaardigen de verwachting dat het aantal chirurgische ingrepen over 30 jaar aanzienlijk lager zal zijn dan nu. Als er dan toch nog gesneden moet worden, door bijvoorbeeld late detectie of acuut falen, zal het chirurgisch trauma aanzienlijk minder zijn. Zo zullen littekenbreuken en naadlekkages kunnen worden voorkomen door toepassing van bijvoorbeeld nanoglas partikels. Deze partikels zijn zo klein en inert dat er geen belemmering zal zijn om daarnaast een goede wondgenezing en cel ingroei te laten plaatsvinden. In Parijs worden er nu al scheuren in het oppervlak van de lever op deze manier gedicht. Zelf werken we met de groep van Clemens van Blitterswijk en Ron Heeren, recent hier in Maastricht gevestigd, aan dit nanokeramiek als bioglue om een betere wondheling te bewerkstelligen. Evenals in andere medische disciplines, mag ook de innovatieve chirurgie niet voorbijgaan aan de discussie rondom de ethiek van het vak. Wat als we straks bijna alles kunnen: moeten we dat dan ook doen? Wanneer is een leven lang genoeg? TIME magazine voorspelde al in 2011 dat het vanaf het jaar 2045 mogelijk is onsterfelijk te worden. Wat wil je als mens wel en niet weten? Het zijn morele vragen, waarop een antwoord niet gemakkelijk te geven is. Het is echter evenmin haalbaar om deze ontwikkelingen tegen te houden. De medicus kan naar mijn mening dus niet anders dan zich vasthouden aan enkele, universele principes. Feitelijk zoals deze al door Hippocrates, meer dan 2000 jaar geleden, zijn geformuleerd. Ik hoop dat ik in deze oratie duidelijk heb gemaakt, dat ‘Nooit meer snijden’ niet betekent dat er niet een geweldige toekomst voor de Chirurg in het verschiet ligt. De Chirurgie moet echter wel in staat zijn mee te innoveren. Ik zie onbeperkte mogelijkheden voor multidisciplinaire samenwerkingen. Met andere disciplines en universiteiten, maar ook met 9
geheel andere, sterk innovatieve industrieën en bedrijven. De Nederlandse kennisinstellingen behoren onbetwist tot de internationale top. De tijd dat grote ego’s samenwerkingen in de weg stonden, en dat hokjes-denken de norm was, ten koste van snelheid en vooral ten koste van de patiënt, is gelukkig voorbij. Maastricht is als universiteit, mede door de geografische locatie, ideaal gepositioneerd om een leidende rol op het gebied van innovaties in te nemen. Het is daarom niet vreemd, dat de Raad van Bestuur van het Maastricht Universitair Medisch Centrum drie innovatiethema’s in haar visiedocument voor 2020 centraal heeft gesteld. Ik kijk ernaar uit, om hieraan de komende jaren mede invulling aan te geven. Ik ga afsluiten. Ik vind het een eer en een uitdaging om vanuit mijn nieuwe positie de komende jaren aan zoveel mogelijk van de vanmiddag geschetste ontwikkelingen een bijdrage te mogen leveren. Ik geloof dat er bijna geen grenzen zijn aan de mogelijkheden om de Chirurgie, of beter de Heelkunde, het meest aantrekkelijke specialisme te laten blijven. Juist zonder het mes, als primair medisch instrument. Dames en heren, ik zou willen zeggen: ‘Große Chirurgen machen keine Schnitten’.
10
Dankwoord Zoals te doen gebruikelijk aan het einde van dit betoog een kort woord van dank. Ik ervaar het als een grote eer om hier te mogen staan en om in het bijzijn van zoveel collega’s, vrienden en familie mijn ambt formeel te aanvaarden. Ik ben zeer dankbaar voor alle steun die ik door de jaren van U allen heb gekregen. Hierdoor heb ik mij kunnen ontplooien en ontwikkelen. Een aantal mensen wil ik specifiek benoemen, omdat ik aan hen veel te danken heb. Allereerst mijn ouders, die mij altijd gestimuleerd hebben om mezelf verder te ontwikkelen. Mijn vader, ook chirurg, heeft mij al in een pril stadium “laten warmlopen”. Niet zelden bracht ik een groot gedeelte van de zondag met mijn broertjes op de Spoedeisende hulp in Amersfoort door. Hij en mijn drie, inmiddels broers – want ze zijn allemaal langer dan ik – hebben er voor gezorgd dat ik me in het chirurgisch mannen bolwerk goed staande kan houden. Mijn moeder is misschien nog wel de belangrijkste drive geweest om steeds opnieuw te innoveren. Er is vast ook nog wel een genetische component. Haar vader, mijn Opa, Dr Bernard Verbeeten, bracht de eerste kobaltbron naar Nederland en stichtte een van de eerste innovatieve radiologische, niet snijdende, behandelingscentra. En natuurlijk wil ik hen en mijn schoonvader ook danken voor het te allen tijde, bij nacht en ontij, bereid te zijn om in te springen bij het hectische gezin Kannekens! Hans Jeekel wil ik danken. Hij heeft mij overtuigd om geen KNO arts, maar chirurg te worden en mij destijds een promotieplaats aangeboden. Uiteraard Jaap Bonjer. Mijn grote voorbeeld op het gebied van innovatie en laparoscopische chirurgie. Altijd bereid om nieuwe wegen te onderzoeken en altijd positief in het leven. Kieje Bruining, mijn opleider in het Dijkzigt Ziekenhuis, mijn leermeester in de hoofd-hals chirurgie, hetgeen ik in Maastricht, aanvankelijk samen met George Sie, nu nog met veel plezier doe. Herman Veen en de maatschap in het Ikazia ziekenhuis in Rotterdam. Bij hen heb ik geleerd altijd kritisch te denken en heb ik gezien wat toewijding voor patiënten in de praktijk betekent. Ik ben blij dat ik ook bij een conversie weet wat ik moet doen! Michael Jacobs, die me overtuigde - alweer meer dan 12 jaar geleden - om naar Maastricht te komen. Of was het de tour de Limburg met Marcel en mij, langs alle mooie huizen en dorpen, die de doorslag gaf? Dank voor de ruimte en vrijheid in de afgelopen jaren en de steun voor deze leerstoel. Ad Masclee, Ger Koek en Jose Conchillo, maag-darm-lever-artsen, met wie ik samen de grenzen opzoek van ons beider vakgebieden. Het is een plezier om samen op zoek te gaan naar steeds nieuwe, minder invasieve technieken. Er is nog veel te doen. 11
Wouter Marken Lichtenbelt en Patrick Schrauwen, Guy Vijgen en Evie Broeders: heel leuk om af en toe volledig out of the box na te denken over zaken als bruin vet. Wie weet ontwikkelen we nog wel een neurostimulator die het bruine vet zo prikkelt dat we vanzelf afvallen. Annemie Schols wil ik danken voor de steun en het vertrouwen in het traject naar deze leerstoel. De medewerkers bij Nutrim en in het bijzonder Sef Janssen en Joanna Coenen voor de steun bij het regelen van de financiën en juridische zaken rondom alle projecten. Verpleegkundigen en medewerkers van de afdelingen in het MUMC, de poli Heelkunde en het operatie complex, de toewijding en hartelijkheid waarmee de patiënten in het MUMC in teamverband worden opgevangen is veel pluimen waard. Assistenten Heelkunde goed om jullie te zien groeien! Fijn dat als ik later oud en versleten ben, met een rustig gevoel het ziekenhuis in durf te stappen! De Staf Heelkunde. Beste Collega’s. Goed om te zien dat een ieder ondanks zijn of haar drukke agenda op het gebied van onderzoek en onderwijs, de patiënt altijd centraal stelt. In het bijzonder wil ik Stephanie Breukink danken dat zij vandaag mijn ceremoniemeester wil zijn. Onderzoekers, jullie houden mij jong en scherp. Fantastisch hoeveel werk jullie kunnen verzetten. Zonder jullie stond ik nu niet op deze plaats. Marcel, rots in de branding, jij brengt de vreugde in mijn leven. Zonder jou geen happy family. Ik wens iedere vrouw die carrière wil maken zo’n man, die tomeloze energie heeft om naast zijn eigen zeer drukke baan, samen ons gezinsleven in goede banen te leiden. En natuurlijk Cato, Martijne en Ton; met jullie komst kreeg het leven zin. Alleen omdat het zo goed met jullie gaat, kan het goed met ons gaan. Jullie flexibiliteit is enorm, jullie levenslust aanstekelijk en jullie innovatief vermogen onbegrensd. Door alle gesprekken thuis zijn jullie al bijna dokter én econoom. Dames en heren. Iedere dag ga ik met veel plezier naar mijn ziekenhuis en kom ik met veel plezier weer thuis. Veel meer kun je volgens mij niet bereiken. Ik heb gezegd.
12
