Optická koherentní tomografie: současné a budoucí možnosti využití

OBSAH ZPRÁVA Optická koherentní tomografie: současné a budoucí možnosti využití EDWARD DOYLE a TOM WILLIAMSON St Thomas' Hospital, London, UK Nemocnice sv. Tomáše, Londýn, Spojené království

41

RECENZE Zevní oko, rohovka a refrakční chirurgie

47

Oční adnexa

51

Čočka a kataraktová chirurgie

52

Uvea

57

Sklivec, cévnatka a sítnice

58

Onkologie a patologie

63

Glaukom

64

Neurooftalmologie a strabizmus

70

Různé

79

41

ZPRÁVA OPTICKÁ KOHERENTNÍ TOMOGRAFIE: SOUČASNÉ A BUDOUCÍ MOžNOSTI VYUžITÍ OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY: CURRENT AND FUTURE APPLICATIONS EDWARD DOYLE A TOM WILLIAMSON St Thomas' Hospital, London, UK Nemocnice sv. Tomáše, Londýn, Spojené království

ÚVOD Optická koherentní tomografie (Optical coherence tomography - OCT) je vyšetřovací metoda, která způsobila revoluci v diagnostice a terapeutických postupech onemocnění sítnice. Během uplynulých 8 let byla OCT všeobecně zavedena do praxe a pomohla lépe pochopit patologii sítnice. V současnosti si již našla své pevné místo na klinikách zabývajících se chorobami retiny a poskytuje zásadní informace nutné pro správné rozhodnutí ošetřujícího lékaře.

PODSTATA OCT Princip OCT je založen na zákonech odrazu a interference světla a byl vyvinut výzkumnou skupinou vedenou Profesorem Carmen Puliafitem v Tufts University (Boston, MA, USA) ve spolupráci se skupinou fyziků a matematiků vedených profesorem James Fujimotem v Massachusetts Institute of Technology (Cambridge, MA, USA). Světlo diodového laseru je rozděleno na 2 koherentní (ve fázi) paprsky. Jeden z nich je poté odražen od referenčního zrcadla a druhý je odrážen od různých vrstev vyšetřované tkáně, jež mají odlišnou míru reflektivity (obr. 1). Pokud se následně oba paprsky světla opět spojí, budou se vzájemně nacházet buď ve fázi nebo v různém stupni mimo fázi, což závisí na relativních polohách referenčního

zrcadla, reflektujících vrstev vyšetřované tkáně a detektoru. Výše uvedené poskytuje podklad pro vytvoření OCT-obrazu, který podává informace o hloubce reflektujícího rozhraní ve tkáni, stejně jako údaje o schopnosti daného rozhraní světlo odrážet. Tato schopnost je dána uspořádáním a složením histologických vrstev a je omezena rozlišovací schopností, která činí pro současně široce používaný StratusOCT-přístroj (Carl Zeiss Meditech Inc, Dublin, CA, USA) vertikálně (do hloubky) 10 µm a horizontálně v rovině sítnice 20 µm. Pigmentový epitel sítnice, vnitřní limitující membrána a vrstva nervových vláken odrážejí paprsek silně, zatímco mezi slaběji odrazivé vrstvy můžeme například zařadit plexiformní vrstvy sítnice, zevní limitující membránu a zevní segmenty fotoreceptorů (obr. 2). Zadní sklivcovou membránu můžeme zobrazit jako slabě odrazivou linii [1]. Skeny lze získat za použití některé z rychlých technik snímání během 2 sekund. Pro vyšetření je zapotřebí dosáhnout minimálně 3 mm širokou zornici, i když širší zornice skenování usnadňuje. Vzhledem k tomu, že laserové světlo poblíž infračerveného spektra používané v OCT je méně rozptylováno než viditelné světlo, lze zobrazení pomocí OCT využít k průkazu makulárního edému v případě, kdy zkalená média brání detekci tekutiny biomikroskopicky. Určitá minimální transparence médií je však pro vyšetření nezbytná. Různé techniky snímání obrazu využívají pro měření tloušťky sítnice a jejího objemu různou délku a orientaci skenovacích paprsků.

42

Zpráva

Obr. 1. Princip OCT. Světelný svazek je pomocí semiodrazného zrcadla rozdělen na 2 paprsky. Jeden z nich je dále odražen referenčním zrcadlem, druhý je odrážen od různých vrstev sítnice, jež mají odlišnou míru reflektivity. Výsledné světlo odražené od sítnice lze analogicky přirovnat k ultrazvukovému A-skenu s řadou vrcholů, které jsou v závislosti na jejich hloubce uložení v sítnici zpožděny. Aby bylo možno toto odražené světlo analyzovat a interpretovat, je v OCT využit princip nízkokoherentní interferometrie. Stupeň fázového posunu odražených paprsků světla se stanoví v závislosti na relativní poloze zrcadla a odrážejících vrstev sítnice. Tento fázový posun, a proto amplitudu vlny dopadající na detektor, ovlivní rozdíl jen několika mikrometrů. S využitím uvedeného principu lze pomocí OCT rozlišit v různé hloubce jednotlivé vrstvy sítnice lišící se svou reflektivitou. Výsledné obrázky znázorňují polohu odrážejících vrstev a barevně kódované odlišné stupně reflektivity.

Obr. 2. A: Standardní obraz normální lidské makulární oblasti pořízený přístrojem StratusOCT (Carl Zeiss Meditech Inc., Dublin, CA, USA). V korelaci se sítnicovou anatomií můžeme na obrázku identifikovat většinu hlavních intraretinálních vrstev. B: Obrázek normální lidské makulární oblasti pořízený OCT přístrojem s velmi vysokým rozlišením. OCT s velmi vysokým rozlišením zobrazí lépe drobnější struktury, jakými jsou ELM a vrstva gangliových buněk GCL. Všimněte si stínů, které na obou skenech vrhají normální sítnicové cévy přítomné ve vrstvě nervových vláken.

detektor semiodrazné zrcadlo

sítnice se chová jako odrazné zrcadlo

referenční zrcadlo

(OCT: optická koherentní tomografie) OCT-přístroj s velmi vysokým rozlišením zatím není komerčně dostupný. Při využití femtosekundového laseru lze dosáhnou axiálního rozlišení 3 µm a lepší rozlišovací schopnosti sítnicových vrstev (obr. 2) [2]. V současné době jsou již k dispozici komerčně vyráběné OCT-přístroje určené pro analýzu předního segmentu očního (VisanteOCT, Carl Zeiss Meditech Inc). Diodový laser o vlnové délce 1 310 nm umožňuje zobrazení předního segmentu

ELM - membrana limitans externa; GCL - vrstva gangliových buněk; INL - vnitřní jádrová vrstva; IPL - vnitřní plexiformní vrstva; IS/OS - junkce mezi vnitřními a zevními segmenty fotoreceptorů; NFL - vrstva nervových vláken; OCT - optická koherentní tomografie; ONL vnější jádrová vrstva; OPL - vnější plexiformní vrstva; RPE - pigmentový epitel sítnice. Obr. 2. byl přetištěn s laskavým svolením společnosti Elsevier Inc. Philadelphia, PA, USA, copyright 2004 [2].

i přes rohovkové zákaly nebo přes skléru. Potenciální využití tohoto přístroje zahrnuje bezkontaktní topografii, pachymetrii a biometrii struktur předního segmentu. Byly pomocí něj detekovány změny při akomodaci čočky stejně jako změny přední komory oční u různých typů glaukomu (obr. 3) [3].

VYŠETŘENÍ SÍTNICE POMOCÍ OCT StratusOCT lze využít k analýze tloušťky vrstvy nervových vláken a topografii terče zrakového nervu.

43

Zpráva

Obr. 3. Optická koherentní tomografie předního segmentu očního. A: akutní glaukomový záchvat. B: Biometrie předního segmentu. C: Fakická nitrooční čočka.

Obr. 4. Kolobom terče zrakového nervu se schizí fovey. A: Fotografie fundu. B: Pozdní fáze fluorescenční angiografie fundu. C: OCT-scan. Jamka terče zrakového nervu nebo kolobom zrakového nervu (jako je tomu v uvedeném případě) se mohou vyskytnout společně se schizí, kterou lze prokázat pouze pomocí OCT. OCT zobrazilo kolobom terče zrakového nervu vlevo a současně patrnou schizi sítnice v makule. Všimněte si přemosťujících pruhů tkáně a odchlípení v zevní vrstvě sítnice přiléhající ke kolobomu terče zrakového nervu.

Obrázky použity s laskavým svolením profesora Baikoffa, Marseilles, Francie.

Na poli hodnocení jak chirurgicky, tak i konzervativně řešených běžných onemocnění sítnice se OCT stalo základní vyšetřovací technikou pro další vedení diagnostiky a léčby. OCT navíc u těchto onemocnění pomohlo lepšímu pochopení retinální patologie. Můžeme jej využít k odlišení pravé, idiopatické makulární díry v plné tloušťce od pseudofenestry nebo lamelární, nekompletní makulární díry a ke stanovení stadia onemocnění [4,5]. Nemocní s relativně tlustší sítnicí v poměru k velikosti makulární díry mohou po chirurgickém ošetření dosáhnout lepších zrakových funkcí [6]. U malého počtu pacientů s idiopatickou makulární dírou byly prokázány na druhém oku vitreoretinální abnormality, které nebyly biomikroskopicky detekovatelné. Tato makulární díra v 0. stadiu s preretinálními zadními sklivcovými pruhy, které se šikmo upí-

OCT: optická koherentní tomografie.

nají do oblasti fovey může znamenat riziko progrese do stadia makulární díry v plné tloušťce [7]. Je zapotřebí dalších studií, například pomocí OCT s velmi vysokým rozlišením, které prověří navržený model šikmé trakce, který by znamenal modifikaci Gassova modelu tangenciální trakce vedoucí k rozvoji makulární díry [8]. Pomocí OCT bylo prokázáno, že makulární elevace diagnostikovaná při jamce terče zrakového nervu není podmíněna pouze subretinální tekutinou, ale také kumulací intraretinální tekutiny, což vede k obrazu bilaminární schize fovey (obr. 4). Výsledky chirurgické léčby, která zahrnuje pneumatickou retinopexi a vitrektomii s plynnou tamponádou, naznačují, že opětovné přiložení odchlípení zevních vrstev sítnice vede k dobrým výsledným zrakovým

44 Obr. 5. Obrázky oka s okluzí centrální sítnicové žíly a cystoidním makulárním edémem zaznamenané pomocí optické koherentní tomografie při prvním vyšetření (A), po aplikaci triamcinolonu acetátu intravitreálně (B), při recidivě cystoidního makulárního edému (C) a po opakované injekci triamcinolonu (D).

funkcím i v případě, kdy odloučení vnitřní vrstvy sítnice přetrvává [9,10]. Obdobně lze často u pacientů s vysokou krátkozrakostí a zadním stafylomem s biomikroskopicky patrnou mělkou elevací sítnice v makule diagnostikovat pomocí OCT-obraz schize nebo lokalizovaného odchlípení sítnice [11,12]. Možnost objektivního měření tloušťky sítnice, stejně jako analýza sítnicových struktur pomocí OCT

Zpráva

dovolila hodnotit efekt terapie retinálních patologií řešených konzervativně. Je možné detekovat morfologické léze, které mohou vrhat stín na níže ležící sítnici, jako jsou reflexní drúzy, tvrdé exsudáty a shluky pigmentového epitelu sítnice. Velmi užitečná se OCT jeví při rozlišení mezi subretinální tekutinou, ablací pigmentového epitelu sítnice, cystoidním makulárním edémem a difuzním edémem sítnice v makule [1]. V případě diabetického makulárního edému může OCT pomoci prokázat přítomnost vitreomakulární trakce nebo epiretinální membrány, které by byly indikací k vitreoretinálnímu chirurgickému výkonu, na rozdíl od diabetického makulárního edému s normálním vitreoretinálním rozhraním, kdy není vitrektomie indikována [13]. StratusOCT je schopno pomocí 6 radiálních lineárních skenů paprsčitého tvaru zobrazit mapu makulární oblasti. Každý ze 6 skenů v délce 6 mm se protíná ve foveji a dosahuje hloubky 2 mm. Tloušťka sítnice v makule je měřena od rozhraní vnitřních a zevních segmentů fotoreceptorů po vitreoretinální přechod a to ze 128 - 512 bodů v průběhu každého skenu (nastaveného vyšetřujícím lékařem). Software OCT používá pro detekci rozhraní sítnice algoritmus tloušťky retiny v makule, který byl původně sestaven na podkladě případů diabetického edému makuly s jasně definovaným pigmentovým epitelem sítnice a vnitřní limitující membránou [14]. Pokud jsou tato rozhraní hůře zobrazena nebo jsou nepravidelná, jako je tomu v případě věkem podmíněné makulární degenerace (AMD) s chorioretinálním jizvením nebo v případě makulární díry, může dojít k záznamu artefaktů. V komplikovaných případech lze pro měření tloušťky použít manuálně umístěné měřící značky (kaliper) [15]. Artefakty mohou činit problémy při volbě strategie rychlých makulárních skenů, kdy nelze jednotlivé radiální skeny samostatně hodnotit vyšetřující osobou tak, aby byly eliminovány skeny horší kvality (nízký poměr signálu k šumu nebo pohyb pacienta). Abychom zamezili artefaktům „uříznutého okraje“, nesmí být skenovaný obrázek umístěn na obrazovce příliš vysoko. Správná cen-

45

Zpráva

trace skenů může být obtížně dosažitelná u pacientů, kteří nejsou schopní fixovat fixační značku. Analýza pomocí OCT–softwaru nám poskytne hodnoty průměrné tloušťky fovey (uvnitř kružnice o průměru 1 000 µm) stejně jako v rozsahu dalších okolních oblastí makuly. Mapě je přiřazen barevný kód; normální oblast fovey se zobrazuje modře (170 - 190 µm), ostatní oblasti makuly se zobrazují zeleně (210 - 270 µm) nebo žlutě (270 - 320 µm). Makulární edém a subretinální tekutina zapříčiněné žilní okluzí, diabetickou retinopatií, uveitidou a věkem podmíněnou makulární degenerací mohou být tedy objektivně hodnoceny a kvantifikovány s dobrou reproduktibilitou vyšetření [16]. Podařilo se také prokázat snížení tloušťky sítnice a následnou recidivu makulárního edému po intravitreálních aplikacích injekcí triamcinolonu při diabetické retinopatii, okluzi sítnicových žil a uveitidě (obr. 5) [17]. Můžeme dosáhnout redukce průměrné tloušťky sítnice ve foveji přibližně z 500 - 700 µm na 250 µm. Oploštění sítnice však z mnoha důvodů vždy nemusí vést ke zlepšení zrakové ostrosti, mezi jinými také pro trvalé poškození fotoreceptorů a ischemii makuly [17,18]. OCT může být neocenitelné při rozhodování o další léčbě, opakované léčbě nebo upuštění od fotody-

namické terapie při věkem podmíněné makulární degeneraci. Klinická identifikace cystoidního makulárního edému a subretinální tekutiny může být v těchto případech obtížná stejně jako komplikovaná interpretace fluorescenční angiografie, obzvláště ve smyslu potenciálního výskytu průsaku z choroidální neovaskularizace. Pro věkem podmíněnou makulární degeneraci vznikají nové terapeutické algoritmy, ve kterých bude hrát zásadní úlohu interpretace obrazů z OCT [15]. OCT může také sloužit jako screeningová metoda pro detekci tekutiny, která vede k podezření na exsudativní formu makulární degenerace vyžadující další vyšetření nebo intervenci.

ZÁVĚR OCT je významná vyšetřovací metoda. StratusOCT se snadno ovládá, vyšetření je pro pacienty nezatěžující a nebolestivé. Terapie běžných oftalmologických onemocnění byla zásadně ovlivněna poznatky, které OCT přináší. Indikace k jeho využití v předním i zadním segmentu očním se stále rozšiřují. Pokračuje také technologický vývoj, který umožní ještě vyšší rozlišení sítnicových detailů, což bezpochyby zlepší naše znalosti a terapii běžných oftalmologických onemocnění.

46

Zpráva

LITERATURA 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Brancato R, Lumbroso B. Guide to optical coherence tomography interpretation. Rome, Italy: INC Innovation-News-Communication 2004. Ko TH, Fujimoto JG, Duker JS et al. Comparison of ultrahigh- and standardresolution optical coherence tomography for imaging macular hole patology and repair. Ophthalmology 2004; 111: 2033-43. Leung CK, Chan WM, Ko CY et al. Visualization of anterior chamber angle dynamics using optical coherence tomography. Ophthalmology 2005; 112: 980-4. Haouchine B, Massin P, Tadayoni R et al. Diagnosis of macular pseudoholes and lamellar macular holes by optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2004; 138: 732-9. Tanner V, Chauhan DS, Jackson TL et al. Optical coherence tomography of the vitreoretinal interface in macular hole formation. Br J Ophthalmol 2001; 85: 1092-7. Kusuhara S, Teraoka Escana MF, Fujii S et al. Prediction of postoperative visual outcome based on hole configuration by optical coherence tomography in eyes with idiopathic macular holes. Am J Ophthalmol 2004; 138: 709-16. Chan A, Duker JS, Schuman JS et al. Stage 0 macular holes: observations by optical coherence tomography. Ophthalmology 2004; 111: 2027-32. Gass JD. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole. Am J Ophthalmol 1995; 119: 752-9. Lincoff H, Kreissig I. Optical coherence tomography of pneumatic displacement of optic disc maculopathy. Br J Ophthalmol 1998; 82: 367-72.

10. García-Arumi J, Guraya BC, Espax AB et al. Optical coherence tomography in optic pit maculopathy managed with vitrectomy-laser-gas. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004; 242: 819-26. 11. Takano M, Kishi S. Foveal retinoschisis and retinal detachment in severely myopic eyes with posterior staphyloma. Am J Ophthalmol 1999; 128: 472-6. 12. Baba T, Ohno-Matsui K, Futagami S et al. Prevalence and characteristics of foveal retinal detachment without macular hole in high myopia. Am J Ophthalmol 2003; 135: 338-42. 13. Thomas D, Bunce C, Moorman C et al. A randomised controlled feasibility trial of vitrectomy versus laser for diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005; 89: 81-6. 14. Ray R, Stinnett SS, Jaffe GJ. Evaluation of image artifact produced by optical coherence tomography of retinal pathology. Am J Ophthalmol 2005; 139: 18-29. 15. Sahni J, Stanga P, Wong D et al. Optical coherence tomography in photodynamic therapy for subfoveal choroidal neovascularisation secondary to age related macular degeneration: a cross sectional study. Br J Ophthalmol 2005; 89: 316-20. 16. Massin P, Vicaut E, Haouchine B et al. Reproducibility of retinal mapping usány optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2001; 119: 1135-42. 17. Antcliff RJ, Spalton DJ, Stanford MR et al. Intravitreal triamcinolone for uveitic cystoid macular edema: an optical coherence tomography study. Ophthalmology 2001; 108: 765-72. 18. Williamson TH, O'Donnell A. Intravitreal triamcinolone acetonide for cystoid macular edema in nonischemic central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2005; 139: 860-6.

47

Zevní oko, rohovka a refrakční chirurgie

RECENZE ZEVNÍ OKO, ROHOVKA A REFRAKČNÍ CHIRURGIE Stabilita zrakových funkcí, topografie a hustota endotelových buněk 1 až 2 roky po hluboké lamelární endotelové keratoplastice. Stability of vision, topography, and endothelial cell density from 1 year to 2 years after deep lamellar endothelial keratoplasty surgery. Ousley PJ, Terry MA. Lions Vision Research Laboratory of Oregon, Portland, OR, USA. Ophthalmology 2005; 112: 50-7. Poznámky klinického lékaře: V průběhu několika posledních let došlo k rozvoji techniky transplantace endotelu pomocí hluboké lamelární endotelové keratoplastiky (deep lamellar endothelial keratoplasty - DLEK). Výhoda této chirurgické techniky oproti perforující keratoplastice (penetrating keratoplasty - PK) spočívá ve skutečnosti, že při DLEK není nutné incidovat rohovku v plné tloušťce a není zapotřebí zakládat rohovkové stehy. Tato americká studie prezentuje 2leté výsledky skupiny pacientů s Fuchsovou endotelovou dystrofií, kteří byli operováni technikou DLEK a srovnává je s výsledky dosaženými po jednom roce od operace. Refrakce, topografické parametry a hustota endotelových buněk jsou 2 roky po DLEK stabilní. Tyto výsledky jsou velmi povzbuzující a dobře srovnatelné s výsledky u pacientů s Fuchsovou endotelovou dystrofií, kteří podstoupili perforující keratoplastiku. Operační technika se nadále vyvíjí a představuje zajímavou výzvu rohovkovým chirurgům.

Rohovkový endotel a pooperační výsledky 15 let po perforující keratoplastice. Corneal endothelium and post-operative outcomes 15 years after penetrating keratoplasty. Patel SV, Hodge DO, Bourne WM. Mayo Clinic of Medicine, Rochester, MN, USA. Am J Ophthalmol 2005; 139: 311-9. Poznámky klinického lékaře: Sdělení uvádí výsledky 15letého sledování skupiny 500 po sobě následujících pacientů, kteří podstoupili v období mezi roky 1976 a 1986 na Mayo klinice (Rochester, MN, USA) perforující keratoplastiku (penetrating keratoplasty - PK). Opakované transplantace a druhé oči byly z hodnocení vyřazeny, což vedlo k celkovému počtu 388 pacientů ve studii. V 85 % případů transplantací patřily mezi diagnózy Fuchsova dystrofie, keratokonus a afakický nebo pseudofakický edém rohovky. Po 15 letech bylo vyšetřeno jen 67 (30 %) pacientů z původní skupiny. Tento úbytek pacientů při následných kontrolách může vyvolat zavádějící tendence. Za 10–15 let po PK byl roční úbytek endotelových buněk přibližně stejný jako je tomu u normálních rohovek. Kumulativní četnost rozvoje nového glaukomu během 15 let odpovídala 20 %; avšak v období za 10–15 let po PK nevznikl glaukom u žádného z uvedených pacientů, přitom nejvyšší riziko rozvoje glaukomu bylo v průběhu prvých 5 let po operaci. Kumulativní pravděpodobnost rejekce štěpu za 15 let byla 23 %. K většině rejekcí došlo v průběhu prvních několika let po operaci, přesto byla u 2 pacientů zaznamenána iniciální fáze rejekce štěpu mezi 10. a 15. rokem od výkonu. Míra selhání štěpu za 15 let činila 28 % a nejnižší byla u pacientů s transplantací provedenou pro keratokonus.

48 Prezentovaná práce poskytuje některé užitečné výsledky dlouhodobého sledování. Údaje jsou však založeny na malém počtu vitálních štěpů, a je tedy nutno je interpretovat s určitou opatrností. Efekt očních kapek s autologním sérem při léčbě závažné formy syndromu suchého oka: prospektivní, randomizovaná klinická studie s kontrolami. The effect of autologous serum eyedrops in the treatment of severe dry eye disease: a prospective randomized case-control study. Kojima T, Ishida R, Dogru M et al. Social Insurance Chukyo Hospital, Aichi, Japan. Am J Ophthalmol 2005; 139: 242-6. Poznámky klinického lékaře: Do této klinické studie bylo randomizováno 20 pacientů se závažnou formou syndromu suchého oka, kterým byly aplikovány oční kapky bez konzervačních látek nebo oční kapky s autologním sérem. U žádného z nemocných nebyla před zahájením studie provedena okluze punctum lacrimale, která může vést nadhodnocení efektu umělých slz. Po 2 týdnech léčby došlo u pacientů ve skupině s autologním sérem oproti rameni s aplikací umělých slz k významnému zlepšení průměrné doby potřebné do roztržení slzného filmu (tear break-up time), skóre barvení fluoresceinem i bengálskou červení a subjektivních obtíží. Úbytek endotelových buněk po autologní rotační keratoplastice. Endothelial cell loss after autologous rotational keratoplasty. Birnbaum F, Reinhard T, Böhringer D et al. Albert Ludwigs University, Freiburg, Germany. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005; 243: 57-9. Poznámky klinického lékaře: Autoři se zabývali studiem úbytku endotelových buněk za 1 rok u 6 pacientů, kteří se podrobili autologní rotační perforující keratoplastice (PK)


a srovnávali získané údaje s dřívější kontrolní skupinou 53 nemocných s keratokonem po alogenní PK. Po autologní rotační keratoplastice činila relativní průměrná ztráta endoteliálních buněk za rok 1,1 ±2,6 % oproti 16,7 ±20,8 % v případě alogenní PK. Výsledky studie vedou k předpokladu, že imunologické vlivy jsou hlavní příčnou úbytku endotelových buněk po alogenní PK. Změny mechanické, chemické a tepelné citlivosti rohovky po lokální aplikaci nesteroidních protizánětlivých léků. Changes in mechanical, chemical, and thermal sensitivity of the cornea after topical application of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Acosta MC, Berenguer-Ruiz L, García-Gálvez A et al. Instituto de Neurosciencias de Alicante, Sant Joan d'Alacant, Spain. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 282-6. Poznámky klinického lékaře: Tato klinická studie přináší objektivní důkaz o analgetickém účinku lokálně aplikovaného diklofenaku na lidskou rohovku a naznačuje, že zmírnění evokované bolesti je důsledkem lokální, přímé blokády rohovkových zakončení senzorických aferentních nervů. Citlivost rohovky byla měřena u 10 zdravých dobrovolníků za pomoci plynového esteziometru. Mechanické, chemické a tepelné podněty byly aplikovány na rohovku a měření intenzity a stupně vnímaných evokovaných vjemů bylo prováděno s využitím vizuální analogové škály. Citlivost byla zaznamenávána před a za 30 minut po lokálním podání diklofenaku nebo flurbiprofenu. Flurbiprofen měl jen omezený vliv na vjemy evokované stimulací rohovky, zatímco diklofenak snižoval intenzitu vjemů, z čehož vyplývá mírný lokální analgetický vliv na všechny typy korneálních senzitivních vláken.


Poleptání oka alkalickými sloučenami na Martiniku (Francouzská Západní Indie). Vyhodnocení aplikace amfoterního roztoku užívaného k vyplachování očí. Alkali ocular burns in Martinique (French West Indies). Evaluation of the use of an amphoteric solution as the rinsing product. Merle H, Donnio A, Ayeboua L et al. Centre Hospitalier Universitaire de Fort de France, Fort de France Cedex, Martinique. Burns 2005; 31: 205-11.

49

6letý přehled akantamébové keratitidy v Novém Jižním Walesu v Austrálii: 1997-2002. Six-year review of Acanthamoeba keratitis in New South Wales, Australia: 1997-2002. Butler TK, Males JJ, Robinson LP et al. University of Sydney, Sydney, NSW, Australia. Clin Experiment Ophthalmol 2005; 33: 41-6.

25 měsíců. 80 % pacientů nosilo kontaktní čočky. U spousty pacientů došlo při stanovení diagnózy k prodlení, což je v těchto případech časté a bylo dále v souvislosti s vysokým podílem recidiv onemocnění (25 % nemocných mělo nejméně 1 recidivu). U 3 ze 4 pacientů, jež nenosili kontaktní čočky, došlo k rozvoji recidivy onemocnění, což může být u těchto nemocných známkou mnohem virulentnějšího kmene nebo neobvyklé vnímavosti k onemocnění. Zraková ostrost byla při poslední kontrole v 75 % 6/12. Celkem 16 (80 %) uváděných komplikací zahrnovalo: • rohovkové jizvení • recidivu onemocnění • kataraktu • rezistenci onemocnění vůči terapii vyžadující provedení perforující keratoplastiky (PK) • perforaci • bulózní keratopatii • skleritidu U 6 pacientů bylo přistoupeno k perforující keratoplastice, u 5 z nich byla operace provedena „zatepla“. Pouze u 1 nemocného došlo k rejekci štěpu, což je překvapivé. Při dostupnosti účinných amébicidních látek došlo ke zlepšení výsledných zrakových funkcí po AK. Avšak autoři znovu zdůrazňují skutečnost, že je opožděné stanovení diagnózy časté a vysoká míra klinického podezření je nutná pro zahájení terapie v časném stadiu, které by dovolilo dosáhnout příznivých výsledků.

Poznámky klinického lékaře: Autoři této retrospektivní studie prostudovali dokumentaci vyšetření 20 pacientů s akantamébovou keratitidou (AK) léčených v Sydney Eye Hospital (Sydney, NSW, Austrálie) v průběhu 5 let. Nerozsáhlejší klinické soubory týkající se AK prezentované v odborné literatuře pocházejí ze Spojeného království, a proto srovnávají autoři této studie své výsledky s údaji z Moorfields Eye Hospital (Londýn, Spojené království). Průměrná délka sledování byla

Femtosekundový laser versus tvorba laloku mechanickým keratomem při laser in situ keratomileusis optimalizované wavefront analýzou: prospektivní studie na kontralaterálních očích. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study. Durrie DS, Kezirian GM. Durrie Vision, Overland Park, KS, USA. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 120-6.

Poznámky klinického lékaře: Autoři této klinické studie srovnávali výsledky 2 roztoků k vyplachování očí běžně používaných k ošetření poleptání očí alkalickými látkami: fyziologický roztok a Diphoterine (Laboratories Prevor, Valmondois, France), což je hypertonický amfoterní roztok schopný chelátové vazby s kyselinami i bázemi. U pacientů léčených Diphoterinem bylo dosaženo kratší doby reepitelizace oproti skupině s fyziologickým roztokem. Tato klinická studie navíc prokázala, že delší časový interval mezi poleptáním a vypláchnutím oka vede k závažnějšímu typu poranění.

50 Poznámky klinického lékaře: Prospektivní studie na kontralaterálních očích srovnávala výsledky laser in situ keratomileusis dosažené 2 technikami tvorby laloku: pomocí femtosekundového laseru IntraLase (IntraLase Corp., Irvine, CA, USA) a standardním mechanickým keratomem Hansatome s kompresní hlavicí (Bausch and Lomb, Rochester, NY, USA). U 51 pacientů s nízkou až střední myopií (průměrný předoperační sférický ekvivalent -3,6 dioptrií, průměrná hodnota astigmatizmu -0,6 cylindrických dioptrií) bylo jedno oko náhodně vybráno do skupiny s tvorbou laloku pomocí IntraLase laseru a na druhém oku byl utvořen lalok pomocí Hansatomu. V obou skupinách bylo dosaženo vynikajících výsledků; 88 % očí s lalokem vytvořeným pomocí Hansatomu a 98 % očí s lalokem utvořeným pomocí IntraLase dosáhlo za 3 měsíce nekorigované zrakové ostrosti (uncorrected visual acuity UCVA) ≥ 20/20. Pooperační UCVA stejně dobrá nebo lepší než předoperační brýlemi nejlépe korigovaná zraková ostrost byla dosažena při použití Hansatomu u 71% očí, při IntraLase u 86 % očí. Průměrný pooperační sférický ekvivalent a reziduální astigmatizmus byly vyšší ve skupině s Hansatomem. Rozdíly v UCVA zůstaly stále patrné i po přepočtu na sférický ekvivalent, ale vyrovnaly se, pokud byla analýza pozměněna na stanovení manifestního pooperačního astigmatizmu. Aberometrie potvrdila vyšší astigmatizmus a trefoil ve skupině s Hansatomem. Je pravděpodobné, že reziduální astigmatizmus má mezi oběma skupinami signifikantní vliv na zjištěné rozdíly v UCVA. Tyto závěry jsou ve shodě s dříve prezentovanými lepšími výsledky konečného astigmatizmu dosaženého pomocí IntraLase laseru a mohou být při wavefront optimalizované terapii klinicky signifikantní.


Výsledky a DNA analýza ex vivo explantovaného alogenního štěpu kmenových buněk pro rekonstrukci očního povrchu. Outcomes and DNA analysis of ex vivo explanted stem cell allograft for ocular surface reconstruction. Daya SM, Watson A, Sharpe JR et al. Queen Victoria Hospital, East Grinstead, UK. Ophthalmology 2005; 112: 470-7. Poznámky klinického lékaře: Moderní terapeutický přístup u těžkých chorob očního povrchu způsobených selháním rohovkových limbálních kmenových buněk využívá limbálních kmenových buněk kultivovaných ex vivo a transplantovaných na oční povrch obvykle na nosiči z amniové membrány. Kmenové buňky se získají buď z druhého oka, pokud není postiženo (autologní), nebo z dárcovského limbu (alogenní). Citovaná práce uvádí výsledky alogenní transplantace ex vivo namnožených kmenových buněk u 10 pacientů s klinickou diagnózou těžkého deficitu limbálních kmenových buněk (limbal stem cell deficiency - LSCD). LSCD byl u 3 očí způsoben ektodermální dysplazií, 3krát Stevensovým-Johnsonovým syndromem (SJS), 2krát poleptáním chemikálií, 1krát popálením a 1krát acne rosacea. Při dané technice, při níž byly buňky přeneseny do oka na nylonovém nosiči nebyla amniová membrána aplikována jako nosič, ale jako bandáž. Technika byla ve 2 případech kombinována s dalším rekonstrukčním chirurgickým zákrokem a v 9 případech byla podána systémová imunosuprese cyklosporinem A. Při poslední kontrole (v průměru 28 měsíců, minimum 12 měsíců) byla u 7 z 10 nemocných léčba hodnocena jako úspěšná, přičemž došlo ke zlepšení mnoha parametrů LSCD (vaskularizace, konjunktivální metaplazie, epiteliální defekty, bolestivost, povrchní zánět a fotofobie). U 4 pacientů došlo ke zlepšení zrakové ostrosti, ve 3 případech ke zlepšení nedošlo.

Zevní oko, rohovka a refrakční chirurgie/Oční adnexa

51

Pomocí impresní cytologie provedli autoři u prvých 7 případů analýzu genotypu DNA, aby stanovili původ buněk kolonizujících povrchové struktury. DNA dárcovských kmenových buněk ex vivo nebyla kupodivu přítomna déle než 9 měsíců, z čehož vyplývá, že po 9 měsících nemusí být nezbytné pokračovat v imunosupresi. Navíc se nabízí otázka původu příjemce-dárcovského epitelu - spící, reziduální příjemcovy kmenové buňky mohou být stimulovány k dělení. Výsledky předoperační impresní cytologie však nejsou uvedeny, a tak v této studii není zcela jasná závažnost insuficience kmenových buněk. Může také docházet ke stimulovanému přestupu cirkulu-

jících progenitorových kmenových buněk na oční povrch. Spoustu let jsme nemohli těmto komplikovaným pacientům, u kterých je nezbytné provést fenotypovou rohovkovou rekonstrukci, mnoho co nabídnout. Keratolimbální a alogenní štěpy od žijících příbuzných mají obvykle krátkou dobu přežívání a vyžadují celoživotní imunosupresi. Alogenní ex vivo transplantace kmenových buněk tak představuje slibnou techniku i přes to, že nemusí být úspěšná u všech nemocných, ale vykazuje mnohem lepší výsledky s nutností pouze krátkodobé imunosuprese. Technika prodělává bouřlivý rozvoj a v budoucnu můžeme na tomto poli očekávat rozsáhlý výzkum.

OČNÍ ADNEXA Krátký přehled punktoplastiky: retrospektivní analýza zaměřená na techniku 3 nástřihů. A brief history of punctoplasty: the 3-snip revisited. Caesar RH, McNab AA. The Royal Victorian Eye and Ear Hospital, Melbourne, UK. Eye 2005; 19: 16-8. Poznámky klinického lékaře: Autoři provedli retrospektivní analýzu a přehled techniky excize zadní stěny ampuly slzných cest pomocí 3 nástřihů při terapii stenózy punkta. Zlepšení symptomů udávalo 92 % pacientů účastnících se studie. Abychom měli jistotu, že stenóza punkta je nejpravděpodobnější příčina potíží, je nutné jako vždy stanovit správnou diagnózu a provést kompletní vyšetření slzného systému. Rizikové faktory recidivy trichiázy po chirurgickém zákroku v oblastech s endemickým výskytem trachomu. Risk factors for postsurgical trichiasis recurrence in a trachoma-endemic area. West ES, Mkocha H, Munoz B et al. Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD, USA. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 447-53.

Poznámky klinického lékaře: Při trichiáze související s trachomem doporučuje Světová zdravotnická organizace (WHO) jako terapeutický zákrok bilamelární rotaci tarzu. Abychom dosáhli při léčbě trachomu maximálního účinku, je důležité pochopit rizikové faktory podmiňující rozvoj recidivy onemocnění. Ve studii, které se účastnilo 394 pacientů a byla prováděna v Tanzánii, došlo ve 28 % případů k recidivě trichiázy po ≥ 18 měsících sledování. U nemocných s recidivou byl nalezen nízký (6%) podíl chlamydiové infekce, což však může být ovlivněno rozsáhlým léčebným programem s azitromycinem, který byl nedávno zahájen. Zánět tarzální spojivky byl pro rozvoj recidivy rizikovým faktorem a může být vyvolán opakovanou infekcí nebo skutečnou recidivou samotné trichiázy. Zjištěné rozdíly v četnosti recidiv mezi jednotlivými okresy mohou být známkou variability v chirurgické zručnosti. Nebyla nalezena závislost mezi péčí o dítě (pravděpodobná cesta opakované infekce) a recidivou onemocnění. Stupeň jizvení před operačním zákrokem může znamenat další důležitý faktor, který však nebyl v této studii vyšetřován.

52 Výše slzného menisku jako indikátor obstrukce ductus nasolacrimalis. Tear meniscus level as an indicator of nasolacrimal obstruction. Burkat CN, Lucarelli MJ. University of WisconsinMadison, Madison, WI, USA. Ophthalmology 2005; 112: 344-8. Poznámky klinického lékaře: Vyšetření při epifoře může být obtížné avšak máme k dispozici spoustu různých testů ke stanovení

Oční adnexa/Čočka a kataraktová chirurgie

anatomické a fyziologické poruchy drenáže slz. V citované studii byla na štěrbinové lampě měřena výška slzného menisku u nemocných s prokázanou obstrukcí ductus nasolacrimalis. Autoři neuvádějí v jaké části víčka prováděli měření. Výsledky prokázaly, že výše slzného menisku byla u pacientů s unilaterálním uzávěrem nazolakrimálního odvodného systému vždy větší na straně okluze a také vyšší u očí s okludovaným systémem, než v kontrolní skupině. Tyto nálezy mohou hrát při hodnocení pooperačního úspěchu doplňkovou úlohu.

ČOČKA A KATARAKTOVÁ CHIRURGIE Prospektivní randomizované srovnání 2 různých metod aplikace 5% povidon-jodinového roztoku při chirurgii předního segmentu. Prospective randomized comparison of 2 different methods of 5% povidone-iodine applications for anterior segment intraocular surgery. Mino de Kaspar H, Chang RT, Singh K et al. Ludwig-Maximillians University, Munich, Germany. Arch Ophthalmol 2005; 123: 161-5. Poznámky klinického lékaře: Snížení výskytu pooperační endoftalmitidy (postoperative endophthalmitis - POE) bylo zjištěno u pacientů léčených povidon-jodinovým roztokem předoperačně. Tato studie zjišťovala účinnost 5% povidon-jodinového roztoku aplikovaného buď ve formě 2 kapek do spojivkového vaku (kontrolní skupina, n = 94) nebo ve formě 10ml výplachu spojivkového vaku před oční operací (studovaný soubor, n = 78). Kromě toho byly oběma skupinám aplikovány 1 hodinu před operací ofloxacinové kapky a víčka, řasy a periorbitální oblast byly očištěny 5% povidon-jodinovým roztokem před ošetřením spojivky. Bezprostředně před zákrokem byla zjištěna pozitivní spojivková kultura u 43 % očí kontrolní skupiny ve srovnání se 26 % očí studovaného souboru. Po

operaci mělo pozitivní kulturu ze spojivkového vaku 32 % kontrolních očí a 18 % očí studovaného souboru. Za předpokladu, že riziko POE je spojené s přítomností bakterií na povrchu oka v čase operace, autoři doporučují výplach spojivkového vaku 5% povidon-jodinovým roztokem před operací. Tento postup měl významně nižší výskyt pozitivní spojivkové kultury v předoperačním období ve srovnání s pouhou aplikací dvou kapek 5% povidon-jodinu do spojivkového vaku. Endoftalmitida po operaci katarakty ve Švédsku: národní prospektivní přehled 1999-2001. Endophthalmitis following cataract surgery in Sweden: national prospective survey 1999-2001. Wejde G, Montan P, Lundstrom M et al. St Erik's Hospital, Stockholm, Sweden. Acta Ophthalmol Scand 2005; 83: 7-10. Poznámky klinického lékaře: Od roku 1992 se všechna chirurgická oddělení ve Švédsku, kromě jednoho, účastnila programu National Cataract Register Programme, který shromažďuje data o operacích katarakty a obsahuje 95 % všech operací katarakty provedených ve Švédsku. Od roku 1998 se všechny zúčastněné kliniky zavázaly poskytovat údaje i o všech poope-


račních endoftalmitidách (POE). Národní výskyt POE ve Švédsku byl 0,0595 % (112/188 151), což je na dolní hranici spektra současného výskytu POE uváděné ve vyspělých zemích. Profylaktická aplikace antibiotik do přední komory významně snižuje riziko POE. Většina pacientů (98,5 %) dostala antibiotika jako bolusovou injekci cefuroximu, zbylá procenta dostala gentamicin nebo vankomycin v infuzním roztoku. Ti, kterým nebyla antibiotika aplikována intrakamerálně, byli léčeni lokální aplikací chloramfenikolu nebo dostali subkonjunktivální injekci gentamicinu (27,5 %). Povidon-jodin používaný při výplachu spojivkového vaku před operací snížil riziko POE, ale byl používán jen jednou klinikou, protože ve Švédsku není běžně dostupný. Běžný režim používaný ve Spojeném království je předoperační výplach povidon-jodinem kombinovaný s pooperační subkonjunktivální injekcí cefuroximu, zda je tento postup méně účinný než intrakamerální aplikace cefuroximu nelze z této studie zjistit. Zvyšující se procento použití topické anestezie při operaci katarakty znamená, že podspojivková injekce antibiotika není pro pacienty příjemná. Z tohoto důvodu se zdá být používání injekčního bolusu cefuroximu dobrou alternativou. Význam operace katarakty pro kontrolu rovnováhy. The effect of cataract surgery on postural control. Schwartz S, Segal O, Barkana Y et al. Tel Aviv University, Zrifin, Israel. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 920-4. Poznámky klinického lékaře: Existuje určitý důkaz pro hypotézu, že katarakta je rizikovým faktorem pádů ve stáří. Přesto nebyl dosud popsán přímý vliv operace katarakty na kontrolu rovnováhy, a to je předmětem této studie. Stabilita polohy byla měřena u 23 pacientů, kteří podstoupili operaci katarakty před operací a za 4 měsíce po ní pomocí interaktivního systému

53 rovnováhy. Byla měřena vertikální tlaková fluktuace na 4 nezávislých silových plochách, každá byla podepřená u kotníku nebo palce každé nohy. Operace katarakty vedla ke zlepšení posturální stability u většiny pacientů (19/23). Použitím tohoto systému autoři vyvinuli tzv. „pádový index“ (Falling Index), který může být použit k predikci rizika pádu. Před operací mělo 12 ze 23 pacientů vysoké riziko pádu a jenom 6 mělo nízké riziko pádu, zatímco po operaci se zvýšil počet pacientů s nízkým rizikem pádu na 16 ze 23 a pouze u 3 zůstalo vysoké riziko pádu. Tyto závěry podpořily ekonomickou výhodnost operace katarakty v této skupině pacientů s ohledem na vysoké náklady léčby pádů osob vyššího věku. Randomizovaná kontrolovaná studie subtenonského bloku versus topické anestezie při operaci katarakty. Randomised controlled trial of sub-Tenon's block versus topical anaesthesia for cataract surgery: a comparison of patient satisfaction. Ruschen H, Celaschi D, Bunce C et al. Moorfields Eye Hospital, London, UK. Br J Ophthalmol 2005; 89: 291-3. Poznámky klinického lékaře: V této kontrolované studii bylo 28 pacientů randomizováno tak, aby dostali buď subtenonskou anestezii nebo topickou anestezii při operaci katarakty. Pacientova spokojenost byla posuzována pomocí stupnice Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale, která obsahuje 11 možností výpovědí o tom, jak se pacienti cítili během operace, a pacient označí, do jaké míry souhlasí s každou nabízenou možností hodnocení. Zdá se, že výpovědi se více týkaly celkové anestezie než lokální, podle charakteru otázek, takže je diskutabilní, jak účinná je tato metoda pro posouzení lokální anestetické techniky. Mediánové skóre spokojenosti bylo vyšší u skupiny se subtenonskou anestezií než u topické anestezie. Žádný z pacientů s topickou anestezií nedostal další intrakamerální anestezii, což mohlo ovlivnit míru jejich uspokojení s anestezií.

54 Tato studie je limitována také malým počtem pacientů ve sledovaném souboru. Přesto tato studie nastoluje otázku, zda zvyšující se používání topické anestezie samotné je přijatelné a zda je důležité identifikovat pacienty, kteří by mohli vyžadovat dodatečnou intrakamerální anestezii pokud operatér preferuje používání topické anestezie. Operace katarakty u pacientů s Fuchsovou endoteliální dystrofií rohovky: doporučení jen pro operaci katarakty bez simultánní keratoplastiky. Cataract surgery in patients with Fuchs' corneal dystrophy: expanding recommendations for cataract surgery without simultaneous keratoplasty. Seitzman GD, Gottsch JD, Stark WJ. Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA. Ophthalmology 2005; 112: 441-6. Poznámky klinického lékaře: V minulosti bylo všeobecně akceptováno, že pacienti s Fuchsovou endoteliální dystrofií a se ztluštěním rohovky nad > 600 µm mají významně vyšší riziko dekompenzace rohovky po operaci katarakty. Mnozí chirurgové to považují za argument, podle kterého je výhodnější provést kombinovanou perforující keratoplastiku (PK) a operace katarakty. Tento názor je ověřován studií, ve které autoři přezkoumávají 12leté období operací katarakty ve Wilmer Eye Institute (Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA) u 136 očí 101 pacientů s Fuchsovou dystrofií. Průměrná předoperační tloušťka rohovky byla 584 µm (průměr 482 - 674 µm). 50 očí (36,8 %) mělo tloušťku více než > 600 µm, z nich u 5 očí (10 %) bylo nutné provést v následujícím období PK. Pacienti s předoperační tloušťkou rohovky > 640 µm dosáhli průměrné pooperační zrakové ostrosti 20/50 a u 22,2 % (2/9) bylo nutné provést později PK. Pacienti s předoperační tloušťkou rohovky < 640 µm dosáhli pooperační průměrné


zrakové ostrosti 20/32 a u 2,4 % (3/127) následovala PK. Autoři doporučují změnit v současnosti preferovaný kombinovaný zákrok (PK, operace katarakty a implantace nitrooční čočky) u očí s předoperační tloušťkou rohovky > 600 µm, poukazují na to, že tloušťka rohovky do 640 µm by mohla být lepším ukazatelem při rozhodování, zda provést operaci katarakty a PK v jednom sezení nebo odděleně. Akomodace po Nd:YAG kapsulotomii u pacientů s akomodativní zadněkomorovou čočkou 1CU. Accommodation after Nd:YAG capsulotomy in patients with accommodative posterior chamber lens 1CU. Nguyen NX, Seitz B, Reese S et al. University Erlangen-Nurnberg, Erlangen, Germany. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005; 243: 120-6. Poznámky klinického lékaře: 1CU (HumanOptics AG, Erlangen, Germany) akomodativní zadněkomorová nitrooční čočka (posterior chamber intraocular lens - PCIOL) byla poprvé implantována v roce 2000 a většina výsledků ukázala zlepšení pseudofakické akomodace ve srovnání s konvenční PCIOL. Přesto byly klinické nálezy u některých pacientů s malou pseudoakomodací diskutovány. Tato studie vyšetřila 65 pacientů po implantaci 1CU-PCIOL; účastníci studie měli kontaktovat autory studie při nápadném zhoršení jejich vidění. Pooperační vyšetření bylo provedeno do 12 měsíců po operaci a potom před a za 6 týdnů po neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) kapsulotomii. Medián sledovacího období činil 24 měsíců (průměr 4–40 měsíců). U 12 (19 %) účastníků studie byla diagnostikována klinicky významná opacifikace zadního pouzdra (posterior capsule opacification - PCO) se snížením zrakové ostrosti a nutností Nd:YAG kapsulotomie. Ve většině studií moderních „square-edged“ IOL je míra výskytu Nd:YAG kapsulotomie značně nízká, přibližně 5%. Vyšší stupeň výskytu PCO u 1CU IOL


55

v této studii pravděpodobně odráží skutečnost, že se jedná o hydrofilní akrylátové IOL; řada studií ukázala, že tyto typy IOL jsou spojeny s vyšším výskytem PCO. Subjektivní posouzení rozsahu akomodace ukázalo, že není statistický rozdíl v akomodaci pacientů, kteří podstoupili do 12 měsíců Nd:YAG kapsulotomii, a pacientů bez kapsulotomie, proto autoři usuzují, že kapsulotomie neinterferuje s akomodativní schopností 1CU-PCIOL. Používání IOLs s vyšším stupněm výskytu PCO než u moderních designů čoček je sporné také proto, že Nd:YAG kapsulotomie je spojena s řadou komplikací a dále existuje řada lidí v populaci, kteří mají mírně snížené vidění, a přesto nepřijdou k léčení. I když je povzbudivé, že stupeň akomodace není ovlivněn kapsulotomií, je potřeba další dlouhodobé, kontrolované studie, které by podpořily tyto nálezy.

• 1 mg bupivikainu and 0 mg HK • placebo Bylo zjištěno, že vyšší koncentrace bupivakainu zajišťuje lepší anestezii a autoři usuzují, že 1 mg bupivikainu je nejbezpečnější a nejúčinnější dávka. Přesto existuje řada možností s ohledem na čas podání dávkovače tak, aby bylo dosaženo kompletní anestezie, což ovlivní zahájení operace. Stejně tak existuje velký rozsah doby trvání anestezie, což opět ubírá na spolehlivosti této metody topické anestezie. Vyšší dávky bupivakainu použité v této studii mohou prodloužit trvání anestezie a přesto jsou bezpečné. Je proto vhodnější používat vyšší dávky anestetika, které byly testovány v této studii. Aplikace dávkovače, který zajišťuje prodlouženou anestezii a udržuje vlhkost rohovky, do spojivkového vaku před operací katarakty je lákavou formou topické anestezie.

Účinnost a bezpečnost 3 typů očních dávkovačů pro topickou anestezii rohovky. Výzkumná, srovnávací, dvojitě zaslepená, randomizovaná studie zdravých dobrovolníků. Efficacy and safety of three ophthalmic inserts for topical anaesthesia of the cornea. An exploratory comparative dose-ranging, doubleblind, randomized trial in healthy volunteers. Mahe I, Mouly S, Jarrin I et al. Hôpital Lariboisiere, Paris, France. Br J Clin Pharmacol 2005; 59: 220-6.

Randomizovaná kontrolní studie předoperačních informací pro zlepšení spokojenosti s operací šedého zákalu. Randomised controlled trial of pre-operative information to improve satisfaction with cataract surgery. Pager CK. University of Sydney, Camperdown, NSW, Australia. Br J Ophthalmol 2005; 89: 10-3.

Poznámky klinického lékaře: Současné dávkovače očního anestetika jsou navrženy tak, aby zajistily prolongovanou anestezii, současnou hydrataci a zvlhčování rohovky během operace katarakty. V této studii byla posuzována a srovnávána anestetická účinnost 3 typů dávkovačů, které se rozpustí po aplikaci do dolního spojivkového vaku, ve skupině zdravých dobrovolníků. Každý dávkovač obsahoval různou kombinaci bupivakainu a hyaluronové kyseliny (HK). Byly vytvořeny 4 skupiny podle obsahu dávkovačů: • 1 mg bupivikainu a 0,1 mg HK • 0,5 mg bupivikainu a 0,1 mg HK

Poznámky klinického lékaře: V této studii byl pacientům, kteří měli podstoupit ambulantní operaci katarakty, promítnut 1 ze 2 videozáznamů: 1 videozáznam vysvětloval, co lze očekávat od operace katarakty a druhý vysvětloval anatomii šedého zákalu bez informace, co lze očekávat od operace šedého zákalu. Pacienti byli potom tázáni pomocí série otázek, jak se cítili během operace. Byl použit dotazník, který však nebyl testován pro opakovatelnost. Po operaci byla spokojenější skupina, která shlédla video o tom, co lze očekávat od operace katarakty, tito pacienti lépe pochopili, co se odehrávalo a měli menší strach ze zákroku. Přesto očekávali před operací více rizika a více bolesti než skupina, která viděla „anatomické video“.

56 Autoři navrhují, že by se mohla pacientova spojenost zvýšit použitím videozáznamu, který informuje o operaci katarakty a co od ní lze očekávat. Skutečnost, že pacienti po shlédnutí „očekávacího“ videozáznamu předpokládali více bolesti a rizika, může zčásti vysvětlit jejich větší spokojenost s operací, která nebyla ani riziková ani bolestivá, jak to předpokládali. Strategie rizikového managementu vytvořená analýzou stížností zanedbání ve vztahu k operaci katarakty. Risk management strategies following analysis of cataract negligence claims. Bhan A, Dave D, Vernon SA et al. Queens Medical Centre, Nottingham, UK. Eye 2005; 19: 264-8. Poznámky klinického lékaře: Autoři studie analyzovali všechny stížnosti na operaci katarakty, které byly odeslány na britské ochranné svazy (UK defense unions) během 10letého období od ledna 1990 do prosince 1999 proto, aby vytvořili strategii, která by umožnila minimalizovat četnost těchto stížností. Analýza nezahrnuje stížnosti odeslané na Národní zdravotní službu (National Health Service - NHS), které jsou řešeny prostřednictvím úřadem pro řešení sporů (Litigation Authority), takže byly přezkoumány pouze stížnosti na operace prováděné v privátních praxích. Jednalo se celkem o 96 stížností, největší skupinu z nich (n = 52) tvořily stížnosti na komplikace během operace katarakty, jako ruptura zadního pouzdra, endoftalmitida, dekompenzace rohovky a suprachoroidální hemoragie. Tyto stížnosti byly považovány za oprávněné, protože bylo možné se jim vyhnout, pokud by pacient byl správně informován. Například z 22 případů ruptury zadního pouzdra byla tato komplikace podle dokumentace vysvětlena ihned u 8 případů, později byla vysvětlena 2 pacientům a žádná zmínka v dokumentaci o objasnění této komplikace nebyla u 12 případů.


Lékařský omyl byl zjištěn ve 29 případech. V 11 případech se jednalo o problém anestezie, 9 případů mělo vztah k perforaci bulbu během provádění anestetického bloku, 9 stížností bylo podmíněno chirurgovou chybou před operací, během operace nebo v pooperační péči a 2 případy byly způsobeny použitím zastaralé chirurgické techniky. 9krát byla stížnost podmíněna neočekávaným refrakčním výsledkem v důsledku chybné biometrie nebo implantace chybné dioptrické hodnoty nitrooční čočky. Z dalších 16 stížností bylo 6 spojeno se subjektivním charakterem stížnosti, 6 mělo příčinu ve špatném zrakovém výsledku operace a 4 byly podmíněny nepřiměřenou bolestí během zákroku nebo po něm. Autoři uvádějí řadu doporučení k předoperačnímu poučení a souhlasu pacientů, k vedení dokumentace, k průběhu operace a pooperační péče a doufají, že by jejich doporučení mohla snížit počet budoucích stížností na operaci katarakty. 5leté sledování výsledků po operačním výkonu LASIK pro hypermetropii. 5-year follow-up of LASIK for hyperopia. Jaycock PD, O'Brart DP, Rajan MS et al. St Thomas' Hospital, London, UK. Ophthalmology 2005; 112: 191-9. Poznámky klinického lékaře: Studie je přehledem 5letých výsledků 47 hypermetropických očí, které podstoupily laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK). Operace byla provedena jedním z prvních typů mikrokeratomu a laserem se širokým paprskem. Autoři detailně popisují manifestní refrakci pacientů, jejich korigovanou a nekorigovanou zrakovou ostrost, transparenci rohovky a spokojenost pacientů se zákrokem. V 5letém sledování pacientů po LASIK u hypermetropie mezi + 1 a + 3 dioptriemi (D), 71 % očí mělo výslednou refrakci mezi ± 1 D očekávané pooperační refrakce. U předoperační hypermetropie mezi + 3,5 a + 6 D jenom 37,5 % očí mělo výslednou refrakci v mezích ±1 D předpokládané pooperační

Čočka a kataraktová chirurgie/Uvea

refrakce. Za 12–54 měsíců po operaci byl u všech pacientů zjištěn hyperopický shift + 0,53 D (- 0,13 až + 3,13 D), u 51 % pacientů byl hyperopický shift > 0,5 D, a u 28 % pacientů byl hyperopický shift > 1 D. Autoři usuzují, že LASIK byl průměrně účinný pro korekci nízkého stupně hypermetropie < + 3 D, ale mnohem méně přijatelný pro korekci hypermetropie od + 3 do + 6 D. Použití modernějšího typu laserové ablace tzv. „flying spot“ vedl

57 ke zlepšení prediktability pro korekci hypermetropie > + 3 D. Regrese hypermetropie je stále problém a dlouhodobá stabilita LASIKu u hypermetropie je nejistá. Pacientova spokojenost s výsledkem zákroku byla v této studii vysoká, což bylo zčásti způsobeno tím, že většina pacientů měla před zákrokem presbyopii stejně jako hypermetropii a bez brýlové korekce neviděla dobře ani do dálky ani do blízka.

UVEA Chirurgická terapie chronické hypotonie způsobené uveitidou. The surgical management of chronic hypotony due to uveitis. de Smet MD, Gunning F, Feenstra R.University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands. Eye 2005; 19: 60-4. Poznámky klinického lékaře: Tato klinická studie je retrospektivní analýzou 6 pacientů, kteří se podrobili chirurgickému výkonu pro chronickou hypotonii. Zákrok zahrnoval odstranění trakce a membrán na výběžcích ciliárního tělesa a u nemocných s atrofií ciliárních výběžků aplikaci oleje. Pacienti měli intermediární uveitidu, sarkoidózu, Reiterův syndrom nebo idiopatickou uveitidu. V rámci této malé skupiny nemocných bylo při měření nitroočního tlaku v průběhu 1 roku zjištěno, že u 3 pacientů se jednalo o perzistující hypotonii < 10 mm Hg, avšak u 3 z nich došlo ke zvýšení nitroočního tlaku z 1–2 mm Hg na 15–20 mm Hg. I přes pouhou 50% míru terapeutické odezvy, která byla v rámci studie prokázána, je chirurgický výkon užitečnou léčebnou modalitou u tohoto závažného očního postižení.

Dlouhodobé výsledky extrakce katarakty s implantací nitrooční čočky u pacientů s uveitidou. Long-term results of cataract extraction with intraocular lens implantation in patients with uveitis. Rahman I, Jones NP. The Royal Eye Hospital, Manchester, UK. Eye 2005; 19: 191-7. Poznámky klinického lékaře: Tato retrospektivní klinická studie uvádí výsledky získané u 61 pacientů s uveitidou, kteří podstoupili extrakci katarakty s implantací nitrooční čočky. Pacienti byli sledováni po dobu minimálně 5 let (průměrně 7 let, 7 měsíců). U 82 % všech léčených očí bylo dosaženo zlepšení zrakové ostrosti o 2 řádky Snellenových optotypů a v 74 % pak byla zraková ostrost 6/9 nebo lepší. K opacifikaci zadního pouzdra došlo u 96 % pacientů, v 15 % bylo nutné provést antiglaukomový drenážní výkon a u 24 % nemocných se rozvinul makulární edém nebo jizvení.

58 Elevace nitroočního tlaku indukovaná intravitreální aplikací triamcinolonu má souvislost s rozvojem zadní subkapsulární katarakty. Intravitreal triamcinolone-induced elevated intraocular pressure is associated with the development of posterior subcapsular cataract. Gillies MC, Kuzniarz M, Craig J et al. University of Sydney, Sydney, NSW, Australia. Ophthalmology 2005; 112: 139-43. Poznámky klinického lékaře: Výsledky této klinické studie prokázaly vzájemný vztah mezi zvýšeným nitroočním tlakem (intraocular pressure - IOP) a následným rozvojem zadní subkapsulární katarakty 2. nebo vyššího stupně u pacientů léčených intravitreálním triamcinolonem. Steroidy byly použity k terapii věkem podmíněné makulární degenerace. Autoři se domnívají, že mezi odpovědí IOP a rozvojem katarakty existuje vzájemný vztah, jež může objasnit základní mechanizmy těchto 2 očních fenoménů. V současnosti však jakékoliv vysvětlení těchto mechanizmů zůstává stále spekulací.

Uvea/Sklivec, cévnatka a sítnice

Objektivní analýza poškození sítnice pomocí OCT u HIV-pozitivních pacientů v éře HAART (vysoce účinné antiretrovirové terapie). Objective analysis of retinal damage in HIVpositive patients in the HAART era using OCT. Kozak I, Bartsch DU, Cheng L et al. University of California San Diego, La Jolla, CA, USA. Am J Ophthalmol 2005; 139: 295-301. Poznámky klinického lékaře: Autoři této klinické studie s kontrolní skupinou hodnotili tloušťku vrstvy nervových vláken sítnice (retinal nerve fiber layer - RNFL) u pacientů s HIV (human immunodeficiency virus). Do klinické studie bylo zařazeno 113 očí 65 pacientů, z nichž 22 nemocných (39 očí) bylo HIV-negativních. Signifikantní ztenčení RNFL bylo zjištěno u nemocných s nízkým počtem CD4-buněk, a to i bez známek retinitidy s choroidální neovaskulární membránou. Uvedené závěry prokazují, že RFNL je ve stejné úrovni sítnice, v jaké pozorujeme vatovitá ložiska, což může svědčit pro mikroinfarkty v této vrstvě vedoucí ke ztenčení RFNL.

SKLIVEC, CÉVNATKA A SÍTNICE Homocystein a okluze centrální sítnicové žíly: populační studie. Homocysteine and retinal vein occlusion: a population based study. Chua B, Kifley A, Wong TY et al. University of Sydney, Westmead, NSW, Australia. Am J Ophthalmol 2005; 139: 181-2. Poznámky klinického lékaře: Zda je nebo není hyperhomocysteinemie ve vztahu ke zvýšenému riziku vzniku okluze centrální sítni-

cové žíly (central retinal vein occlusion - CRVO) je otázka, která je předmětem široké diskuse odborné veřejnosti a je i předmětem této australské studie. Bylo zjištěno, že u mladších pacientů je silnější vztah mezi homocysteinemií a CRVO než u pacientů starších, rozumí se pacientů ve věku > 70 let (odds ratio 3,76; 95% interval spolehlivosti 1,06 13,40). Autoři usuzují, že zvýšená hodnota homocysteinu v séru je spojena s rizikem vzniku CRVO bez závislosti na jiných rizikových faktorech.


Charakteristika vrstvy fotoreceptorů u očí s uzavřenou makulární dírou: nálezy optické koherenční tomografie a jejich korelace se zrakovými výsledky. Photoreceptor layer features in eyes with closed macular holes: optical koherence tomography findings and correlation with visual outcomes. Villate N, Lee JE, Venkatraman A et al. University of Miami School of Medicine, Miami, FL, USA. Am J Ophthalmol 2005; 139: 280-9. Poznámky klinického lékaře: Podle autorů této studie nekoreluje pooperační zraková ostrost s tloušťkou fovey nebo foveální konfigurací na optickém koherentním tomografu (optical coherence tomography - OCT). Bylo zjištěno, že tloušťka vrstvy fotoreceptorů získaná převedením OCT-skenů do programu Adobe Photoshop pro další analýzu koreluje s konečnou zrakovou ostrostí (r = 0,38; p = 0,026). Tato měření vyžadují určitou formu analýzy OCT-zobrazení, která není dostupná na konvenčních OCT-přístrojích. Ultrastruktura membrana limitans interna u myopické foveoschize. Ultrastructure of internal limiting membráně in myopic foveoschisis. Bando H, Ikuno Y, Choi JS. Osaka University, Osaka, Japan. Am J Ophthalmol 2005; 139: 197-9. Poznámky klinického lékaře: V této studii byla provedena elektronová mikrofotografie membrána limitans interna (ILM) u 10 pacientů s myopickou foveoschizí a u 5 pacientů s idiopatickou makulární dírou. Na snímcích byl identifikován kolagen a buněčná drť na vnitřním povrchu ILM u 7 očí s myopickou foveoschizí, ale u žádného pacienta s idiopatickou makulární dírou. Autoři předpokládají, že vlákna kolagenu a buněčné komponenty jsou důležité ve vývoji myopické foveoschize. Přítomnost kolagenu pravděpodobně hraje důležitou roli při odstranění ILM u těchto

59 pacientů, ale přítomnost buněčné drtě působí škodlivě na povrch sítnice. Závažné šilhání jako komplikace po sklerální bukláži: mnohočetný mechanizmus vzniku zjištěný magnetickou rezonancí. Severe strabismus after scleral buckling: multiple mechanisms revealed by highresolution magnetic resonance imaging. Wu TE, Rosenbaum AL, Demer JL. University of California - Los Angeles, Los Angeles, CA, USA. Ophthalmology 2005; 112: 327-36. Poznámky klinického lékaře: Wu a spoluautoři vyšetřili 6 pacientů s dlouhodobým šilháním s velkým úhlem úchylky, který se objevil po monokulární nebo binokulární sklerální bukláži. Tito pacienti měli vysoký stupeň šilhání s úchylkou v hodnotě 25–90 prizmatických dioptrií. Vyšetření pomocí magnetické rezonance zjistilo, že v 5 případech byl přímý sval přišitý ke sklerální plombě a u 3 pacientů byla nalezena migrace elementů silikonu směrem dopředu přes okohybné svaly. Patologicky přemístěné svaly byly úspěšně vráceny do fyziologické polohy pomocí chirurgického zákroku, a tím došlo ke zlepšení postavení očí u všech 5 pacientů. Tyto závažné případy ilustrují možné komplikace spojené se sklerálními implantáty, ale také naznačují, že mohou být úspěšně chirurgicky odstraněny. Důkaz in vivo anatomických rozdílů mezi klasickou a okultní choroidální neovaskularizací pomocí optické koherenční tomografie. In vivo demonstration of the anatomic differences between classic and occult choroidal neovascularization using optical coherence tomography. Hughes EH, Khan J, Patel N. King's College Hospital, London, UK. Am J Ophthalmol 2005; 139: 344-6.

60 Poznámky klinického lékaře: V prospektivní, pozorovací, případové studii 22 pacientů se autoři pokusili zjistit umístění choroidální neovaskulární membrány pomocí optické koherenční tomografie (OCT). Tento úkol může být obtížný, protože OCT-nálezy se nijak výrazně neliší. Přesto autoři tvrdí, že 87,5 % angiograficky klasifikovaných „klasických“ choroidálních neovaskularizací vykazuje přítomnost diskrétních subretinálních lézí, které korespondují s nevaskulárním komplexem nad nimi, oddělených od retinálního pigmentového epitelu. Na rozdíl od tohoto zjištění, bylo nalezeno jen 13,3 % „okultních“ choroidálních neovaskulárních membrán. Tyto nálezy mohou být užitečné pro další klasifikaci a rozdělení tohoto typu choroidálních neovaskulárních membrán. Rizikové faktory dopravních nehod spojených s úrazem oka. Risk factors for motor vehicle collision-related eye injuries. McGwin G Jr, Owsley C. University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL, USA. Arch Ophthalmol 2005; 123: 89-95. Poznámky klinického lékaře: Tato studie, která použila National Automotive Sampling System Crashworthiness Data System, přináší zajímavé údaje o očních úrazech způsobených dopravními nehodami. Umístění airbagu frontálně bylo spojeno se zvýšeným rizikem očního úrazu v poměru 2,3 (95% interval spolehlivosti - CI 1,56 - 2,9). Naopak použití bezpečnostních pásů bylo spojeno se snížením rizika v poměru 2,17 (95 % CI 1,89 - 2,44). Jiné faktory spojené s rizikem očního úrazu jsou: • vyšší věk • ženské pohlaví • poloha sedadla • nižší váha vozidla • závažnost srážky ve vztahu k rychlosti vozidla Většinou se jednalo o mírná poranění, 28 % případů tvořilo poranění spojivky a přibližně u 50 %


došlo k erozi rohovky. Zhmoždění rohovky bylo zjištěno u 8,7 %, lacerace rohovky u 3,1 %, sklerální lacerace u 2,1 % a ruptura skléry u 1,9 %. Jiné typy poranění, jako poškození zrakového nervu, enukleace bulbu, lacerace slzných cest a poranění sklivce byly vzácné. Celkový počet očních poranění byl 18/1 000 případů. Tato analýza nezahrnovala poranění kůže a měkkých tkání kolem oka, například víček, která jsou nejčastěji referovaným poraněním. Tomografické nálezy a chirurgické výsledky u vitreomakulárního trakčního syndromu. Tomographic features and surgical outcomes of vitreomacular traction syndrome. Yamada N, Kishi S. Gunma University School of Medicine, Gunma, Japan. Am J Ophthalmol 2005; 139: 112-7. Poznámky klinického lékaře: Tato studie referuje o 2 zjištěných typech vitreomakulární trakce, včetně jednoho typu tvaru V. Odchlípení sítnice bylo zjištěno u 10 očí s fokálním bodem adherence ve srovnání se 4 pacienty s difuzním rozsahem spojení. Případy V-tvaru měly po operaci normální anatomii fovey. U případů s difuznějším rozsahem došlo 2krát ke vzniku makulární díry v plné tloušťce sítnice, 1krát přetrvával cystoidní makulární edém a 1krát vznikla atrofie makuly. U žádného z těchto 4 pacientů nedošlo ke zlepšení zrakové ostrosti po operaci. Srovnání intraarteriální trombolýzy s konvenční léčbou pacientů s akutní okluzí centrální sítnicové tepny. Comparison of intra-arterial thrombolysis with conventional treatment in patients with acute central retinal artery occlusion. Arnold M, Koerner U, Remonda L et al. University of Berne, Berne, Switzerland. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 196-9.


Poznámky klinického lékaře: Jedná se o nerandomizovanou srovnávací studii intraarteriální trombolýzy pomocí urokinázy (n = 37) ve srovnání se standardní léčbou (n = 19) pro akutní monokulární slepotu způsobenou jednostrannou tromboembolickou okluzí centrální sítnicové tepny. U obou skupin byly provedeny i jiné typy léčby, včetně paracentézy. Autoři předpokládají, že použití urokinázy bylo spojeno s vyšším stupněm zachování zrakových funkcí, u 22 % případů s použitím urokinázy se znovu obnovila zraková ostrost do > 0,6 ve srovnání s nezlepšením zrakové ostrosti v kontrolní skupině. Paracentéza však byla provedena u 65 % pacientů léčených urokinázou ve srovnání s 21 % paracentézy provedené v kontrolní skupině, což může ovlivnit výsledky a závěry této studie. Vrstva foveálních receptorů a postižení zrakové ostrosti u centrální serózní chorioretinopatie. The foveal photoreceptor layer and visual acuity loss in central serous chorioretinopathy. Piccolino FC, de la Longrais RR, Ravera G et al. University of Torino, Torino, Italy. Am J Ophthalmol 2005; 139: 87-99. Poznámky klinického lékaře: Studie referuje o případech 28 očí s akutní nebo chronickou centrální serózní chorioretinopatií. Stanovení ztráty v zevní vrstvě fotoreceptorů (ZVF) bylo subjektivní a její zachování bylo zjištěno u 14 očí, u 7 očí s intaktní vrstvou ZVF a u 7 očí s granulovanou ZVF. Průměrná zraková ostrost byla 0,06 logaritmu minimálního úhlu rozlišení (logMÚR) u očí se zachovalou ZVF a 0,9 logMÚR u pacientů s atrofickou ZVF. K úpravě zrakové ostrosti nedošlo u pacientů s atrofickou ZVF a u pacientů s granulovanou ZVF.

61 Randomizovaná, kontrolovaná studie vitrektomie versus laserová léčba u diabetického makulárního edému. A randomised controlled feasibility trial of vitrectomy versus laser for diabetic macular oedema. Thomas D, Bunce C, Moorman C et al. St Thomas' Hospital, London, UK. Br J Ophthalmol 2005; 89: 81-6. Poznámky klinického lékaře: V této randomizované, kontrolované studii byla srovnávána vitrektomie (n = 19) s laserovou léčbou (n = 21) u diabetického makulárního edému. Nebyl nalezen významný rozdíl mezi oběma skupinami s ohledem na zrakovou ostrost a tloušťku sítnice na OCT. Bohužel 1leté sledovací období zahrnovalo jen 33 ze 40 pacientů. Předpoklad zrakových funkcí po operaci odchlípení sítnice s odchlípením makuly při použití optické koherentní tomografie. Predictive visual outcome after macula-off retinal detachment surgery using optical coherence tomography. Lecleire-Collet A, Muraine M, Menard JF et al. Rouen University Hospital Charles Nicolle, Rouen, France. Retina 2005; 25: 44-53. Poznámky klinického lékaře: Ve studii 20 pacientů s odchlípením sítnice včetně makuly sledovali autoři výšku foveálního odchlípení ve vztahu k pooperační úpravě zrakových funkcí. Byla hodnocena výška odchlípení sítnice v oblasti centrální fovey, vzdálenost od centrální fovey k nejbližší oblasti přiložené sítnice a strukturální změny odchlípené sítnice. Vliv na výsledné zrakové funkce měla pouze vzdálenost fovey od neodchlípené sítnice a předoperační hodnota zrakové ostrosti.

62 Odchlípení sítnice po operaci kongenitální katarakty: průběh a výsledky. Retinal detachment following surgery for congenital cataract: presentation and outcomes. Yorston D, Yang YF, Sullivan PM. Moorfields Eye Hospital, London, UK. Eye 2005; 19: 317-21. Poznámky klinického lékaře: Autoři předkládají retrospektivní přehled 52 pacientů s odchlípením sítnice po operaci kongenitální katarakty. U vysokého procenta pacientů (37 %) bylo vidění druhého oka < 3/60. U 81 % pacientů byla odchlípená makula a u 67 % byly zjištěny zbytky čočkových hmot nebo miotická zornice po předchozí operaci katarakty, která byla u většiny pacientů provedena před rokem 1970. Sítnice se přiložila po 1 operaci pouze u 59 % očí a výsledný stupeň při hojení sítnice, 81 %, byl nižší než u jiných pacientů s odchlípením sítnice. Samotná sklerální bukláž nebyla úspěšná ani u jednoho pacienta, u 9 pacientů byla zjištěna oboustranná slepota při poslední kontrole. 66 % pacientů mělo podkovovitý tvar trhliny s odchlípením zadní sklivcové membrány, 15 % mělo atrofické díry, 33 % mělo sítnicovou dialýzu a 3 % měli obrovskou díru sítnice. U 11,8 % pacientů nebyla nalezena trhlina, což může vysvětlit vysoké procento selhání úspěšnosti operace amoce. Morfologická analýza 3. a 4. stadia makulární díry: závěry pro léčbu. Morphologic analysis of stage 3 and stage 4 macular holes: implications for treatment. Wender J, Iida T, Del Priore LV. Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, USA. Am J Ophthalmol 2005; 139: 1-10. Poznámky klinického lékaře: Tato studie prokázala, že subretinální zásoba tekutiny se zvětšuje u pacientů se 3. a 4. stupněm makulární díry. Přesto nebylo odchlípení neurosenzorické sítnice ve vztahu se 3. a 4. stupněm díry a díry ani rozsah odchlípení nebyly u těchto pacien-


tů větší. Autoři předpokládají, že nahromadění tekutiny kolem díry má vztah ke snížení funkce pigmentového epitelu sítnice v závislosti na věku. Stojí za to měřit krevní tlak v diabetické poradně oční kliniky? Is measurement of blood pressure worthwhile in the diabetic eye clinic? Al-Husainy S, Farmer J, Gibson JM et al. Birmingham Heartlands and Solihull NHS Trust, Birmingham, UK. Eye 2005; 19: 312-6. Poznámky klinického lékaře: Prospektivní diabetická studie ve Velké Británii měla určit význam krevního tlaku jako důležitého rizikového faktoru pro vznik diabetické retinopatie. V této studii bylo nově diagnostikováno 24 hypertoniků z celkem 106 sledovaných pacientů, u 22 pacientů byla zjištěna hypertenze z měření krevního tlaku doma. Autoři usuzují, že krevní tlak stojí za to pravidelně kontrolovat i v diabetické poradně oční kliniky k racionálnímu zjištění tohoto rizikového faktoru u diabetiků. Akutní zonální okultní zevní retinopatie: soubor diagnostických kritérií. Acute zonal occult outer retinopathy: towards a set of diagnostic criteria. Francis PJ, Marinescu A, Fitzke FW et al. Moorfields Eye Hospital, London, UK. Br J Ophthalmol 2005; 89: 70-3. Poznámky klinického lékaře: Tato retrospektivní studie zahrnuje soubor 28 pacientů s akutní zonální okultní zevní retinopatií. Elektrofyziologické vyšetření těchto pacientů zjistilo prodloužení 30-Hz flicker elektroretinogramu a patologický elektrookulogram. Klinické příznaky zahrnují přítomnost fotopsií a defekty centrálního zorného pole, které nelze vysvětlit abnormalitami na očním pozadí. Autoři usuzují, že přítomnost těchto klinických příznaků a výsledky elektrofyziologických vyšetření jsou

Sklivec, cévnatka a sítnice/Onkologie a patologie

dobrým diagnostickým vodítkem pro stanovení diagnózy akutní zonální okultní zevní retinopatie.

63 Bylo by zajímavé srovnat použití těchto diagnostických kritérií u jiných skupin pacientů.

ONKOLOGIE A PATOLOGIE Léčba primární získané melanózy (PAM) s atypií pomocí lokálního mitomycinu C. The treatment of primary aquired melanosis (PAM) with atypia by topical Mitomycin C. Pe'er J, Frucht-Pery J. Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel. Am J Ophthalmol 2005; 139: 229-34. Poznámky klinického lékaře: Přibližně u 50 % pacientů s primární získanou melanózou (primary-acquired melanosis - PAM) s atypií dojde k rozvoji melanomu. Jako léčebné metody volby jsou u PAM s atypií doporučovány chirurgická excize, kryoterapie a laserová léčba, avšak nekompletní odstranění a recidiva onemocnění jsou vzhledem k obtížně stanovitelnému rozsahu léze běžnými jevy. Autoři již dříve publikovali klinickou studii s kapkami s mitomycinem C (MMC) v léčbě PAM s atypií (Arch Ophthalmol 1996; 114: 1261-4). V rámci prezentované studie jsou popisovány výsledky léčby 12 po sobě následujících pacientů s histologicky verifikovanou diagnózou konjunktivální PAM s atypií pomocí lokálně aplikovaného 0,04% MMC. U 4 pacientů došlo po předchozí excizi k recidivě onemocnění. Oční kapky byly aplikovány 4krát denně po dobu 14 dnů a znovu po 2týdenní pauze do vymizení nebo stabilizace zbytků pigmentace, přitom celkově bylo podáno 2–5 cyklů. U všech nemocných došlo k částečné nebo úplné odezvě na léčbu. U 4 pacientů pigmentace vymizely, zatímco u 8 z nich zůstaly zbytky pigmentace, které byly v 7 případech po dobu 4–9 měsíců sledování stabilní. U jediného nemocného začala PAM znovu růst, avšak opětovná léčba pomocí MMC byla úspěšná.

Do studie byli zařazeni 3 pacienti s PAM, u nichž došlo k časné transformaci v invazivní konjunktivální melanom. U jednoho z nich bylo dosaženo kompletní vyhojení, u jednoho částečné a třetím byl výše jmenovaný pacient s recidivou, která byla terapeuticky zvládnuta. Autoři se však nedomnívají, že lokální MMC by byl adekvátní léčbou invazivního melanomu a u 3 jmenovaných pacientů nadto nebyla přítomna skutečná invazivní složka. Mezi nežádoucí účinky chemoterapie patřila hyperemie, iritace, tečkovité přibarvování rohovky a keratopatie. Všechny tyto projevy však po ukončení léčby vymizely. Lokální aplikace MMC v léčbě PAM s atypií se jeví jako dobrá a možná lepší alternativa ve srovnání s excizí a kryoterapií. K potvrzení prezentovaných výsledků je nutné delší období sledování a větší počet pacientů. Konjunktivální melanom v Holandsku: celonárodní klinická studie. Conjunctival melanoma in the Netherlands: a nationwide study. Missotten GS, Keijser S, DE Keizer RJ et al. Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 75-82. Poznámky klinického lékaře: Do této klinické studie bylo zařazeno 194 pacientů s konjunktiválním melanomem diagnostikovaným v letech 1950 až 2002 v Holandsku. Toto číslo by mělo reprezentovat 70 % všech případů melanomu spojivky v zemi. Lokalizace představovala nejdůležitější rizikový faktor pro rozvoj lokální recidivy, přitom signifikantně vyšší byl počet nonepibulbárních

64 tumorů. Mezi rizikové faktory pro vznik regionálních metastáz patřila tloušťka nádoru a jeho průměr. Míra přežití za 5 let odpovídala 86 %, za 10 let pak

Onkologie a patologie/Glaukom

72 % a za 15 let 67 %. Excize a brachyterapie vedla ke statisticky nižšímu výskytu lokální recidivy oproti samotné excizi nebo excizi s kryoterapií.

GLAUKOM Riziko glaukomu u oční hypertenze s pseudoexfoliací a bez pseudoexfoliace. Risk of glaucoma in ocular hypertension with and without pseudo-exfoliation. Grodum K, Heijl A, Bengtsson B. Malmö University Hospital, Malmö, Sweden. Ophthalmology 2005; 112: 386-90. Poznámky klinického lékaře: Studie sledovala 98 pacientů s oční hypertenzí a pseudoexfoliací a zjistila, že tito pacienti mají 2krát větší šanci rozvoje glaukomu než 98 osob kontrolního souboru stejného věkem, pohlavím a výší nitroočního tlaku. Po období 8,7 roků se u více než 50 % (n = 54) těchto pacientů vyvinul glaukom ve srovnání s 25 % (n = 27) osob kontrolního souboru. Výsledky této studie asi nejsou překvapující, protože pseudoexfoliace je v podstatě příčinou sekundárního glaukomu. Glaukom vyvolaný penetrujícím očním úrazem: skupinová studie Registru očních úrazů Spojených států amerických. Glaucoma following penetrating ocular trauma: a cohort study of the United States Eye Injury Registry. Girkin CA, McGwin G Jr, Morris R et al. University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL, USA. Am J Ophthalmol 2005; 139: 100-5. Poznámky klinického lékaře: Autoři podávají rozsáhlý přehled případů (n = 3 627), ve kterém zjistili vývoj glaukomu u 2,7 % pacientů během 6měsíčního období po penetrujícím očním poranění. Rizikové faktory rozvoje glaukomu byly:

• vyšší věk • špatná zraková ostrost postiženého oka • předchozí oční abnormality • poškození čočky a duhovky • krvácení do sklivce • přítomnost očního zánětu Uveální efuze u primárního glaukomu uzavřeného úhlu. Uveal effusion in primary angle-closure glaucoma. Sakai H, Morine-Shinjyo S, Shinzato M et al. University of the Ryukyus Hospital, Okinawa, Japan. Ophthalmology 2005; 112: 413-9. Poznámky klinického lékaře: Autoři této studie použili ultrazvukovou biomikroskopii k detekci uveální efuze a ke změření hloubky přední komory u pacientů s akutním/chronickým glaukomem uzavřeného úhlu (angle closure glaucoma - ACG) nebo u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu (open angle glaucoma - OAG). Bylo zjištěno, že přibližně 50 % pacientů s akutním ACG a 25 % s chronickým ACG mělo uveální efuzi ve srovnání s pouhými 13 % pacientů s OAG. Autoři diskutují současnou teorii, podle které chorioidální expanze může předcházet akutnímu ataku záchvatu ACG pravděpodobně změlčením přední komory. U pacientů s ACG může mít uveální efuze vztah k vyššímu výskytu maligní formy glaukomu. Přesto nelze přesně vysvětlit podstatu výskytu uveální efuze u ACG.

Glaukom

Vliv tloušťky rohovky na měření nitroočního tlaku při použití různých typů tonometrů. Varying effects of corneal thickness on intraocular pressure measurements with different tonometers. Ko YC, Liu CJ, Hsu WM. Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Taiwan. Eye 2005; 19: 327-32. Poznámky klinického lékaře: Všeobecně známý vliv tloušťky rohovky při měření nitroočního tlaku (intraocular pressure - IOP) má stále větší význam. V této tchajwanské studii byl použit Goldmannův aplanační tonometr, pneumotonometr krevního průtoku okem a bezkontaktní tonometr a bylo zjištěno, že přesnost měření IOP byla u všech přístrojů ovlivněna tloušťkou rohovky. Proto měření IOP vyžaduje korekci s ohledem na tloušťku rohovky, pokud chceme zjistit skutečnou hodnotu IOP. [1] Srovnání 3 oblastí skenování pomocí optického koherentního tomografu pro zjištění glaukomatózního poškození. [1] Comparison of three optical koherence tomography scanning areas for detection of glaucomatous damage. Wollstein G, Ishikawa H, Wang J et al. University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA, USA. Am J Ophthalmol 2005; 139: 39-43. [2] Zhodnocení vrstvy nervových vláken, terče zrakového nervu a tloušťky makuly v diagnostice glaukomu pomocí optického koherentního tomografu. [2] Evaluation of retinal nerve fiber layer, optic nerve head, and macular thickness measurements for glaucoma detection usány optical coherence tomography. Medeiros FA, Zangwill LM, Bowd C et al. University of California - San Diego, La Jolla, CA, USA. Am J Ophthalmol 2005; 139: 44-5. Poznámky klinického lékaře: Optická koherenční tomografie je neinvazivní meto-

65 da vyšetření oka. Umožňuje vyšetření tloušťky vrstvy nervových vláken (retinal nerve fiber layer RNFL) a posouzení terče zrakového nervu. Skenování tloušťky sítnice v makule je nejlepším způsobem posouzení zániku gangliových buněk a s ním spojeného úbytku axonů, což může být vhodnou metodou monitorování glaukomu. Autoři těchto 2 studií zjišťovali, která vyšetřovací metoda je nejvhodnější pro detekci glaukomatózního poškození ve skupině pacientů s diagnostikovaným glaukomem a v kontrolním souboru. Obě studie zjistily, že parametry terče zrakového nervu a RNFL se nejvíce odlišovaly mezi oběma skupinami. Tloušťka makuly nebyla dobrým diskriminačním faktorem. U obou těchto skupin bylo prokázáno, že měření celkové tloušťky sítnice je méně citlivou metodou pro detekci glaukomu. Výsledky Evropské studie prevence glaukomu. Results of the European Glaucoma Prevention Study. Miglior S, Zeyen T, Pfeiffer N et al.; European Glaucoma Prevention Study (EGPS) Group. Universita di Milano Bicocca, Monza, Italy. Ophthalmology 2005; 112: 366-75. Poznámky klinického lékaře: Výsledky této rozsáhlé studie prokázaly, že dorzolamid nemá žádný vliv na snížení nitroočního tlaku (intraocular pressure - IOP) ve srovnání s účinkem placeba ve formě vehikula. Možnost kontaminace nebo omylu při podávání placeba byla vyloučena. Předchozí studie s použitím podobného placeba v průkazu tohoto efektu selhaly (Am J Ophthalmol 1996; 122: 183-94). Je však možné, že někteří pacienti v kontrolním souboru byly léčeni dalším oftalmologem, který jim předepsal antiglaukomatózní medikaci při nálezu vysokého IOP, i když je to pouhá spekulace. Významný počet pacientů také přerušil pokus a je možné, že tito pacienti s vyšším IOP pravděpodobně vyhledali léčbu jinde. Závěrem lze říci, že tato studie prezentuje zavádějící výsledky.

66 Předoperační hodnota nitroočního tlaku předpovídá, jak bude podhodnocen nitrooční tlak po LASIK pro myopii. The pre-operative intraocular pressure level predicts the amount of underestimated intraocular pressure after LASIK for myopia. Chihara E, Takahashi H, Okazaki K et al. Senshokai Eye Institute, Kyoto, Japan. Br J Ophthalmol 2005; 89: 160-4. Poznámky klinického lékaře: Laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) je zákrok, který vede ke změně tloušťky rohovky, což přispívá k problémům při pooperačním měření nitroočního tlaku (intraocular pressure - IOP). V této studii byla předoperační hodnota IOP nejdůležitějším faktorem při podhodnocení pooperačním hodnoty IOP - čím vyšší předoperační IOP, tím větší pooperační podhodnocení IOP. Autoři však usuzují, že považovat změnu hodnoty IOP jen jako výsledek změny tloušťky rohovky, by bylo příliš zjednodušující, protože změny hodnot IOP byly zjištěny také po fotorefraktivní keratektomii. Předpokládají, že změna IOP může být ovlivněna změnou elasticity rohovky, která souvisí s IOP. Změny rohovkové elasticity by mohly být způsobeny přerušením kolagenních vláken rohovky, a tak nezávislé na operačním zákroku, který odstraňuje část rohovky. Dalším faktorem může být vliv zákroku na slzný film. Závěrem lze říci, že situace je složitější než se původně myslelo. Měření centrální tloušťky rohovky: je jedno měření dostačující? Central corneal thickness: will one measurement suffice? Wickham L, Edmunds B, Murdoch IE. Moorfields Eye Hospital, London, UK. Ophthalmology 2005; 112: 225-8.

Glaukom

Poznámky klinického lékaře: Závěry této studie naznačují, že měření centrální tloušťky rohovky (central corneal thickness - CCT) u pacientů s glaukomem by se mělo opakovat. Druhé měření opakované za 3 měsíce zjistilo, že CCT byla větší než při prvním měření (průměrný rozdíl mezi měřením 9,6 ±26,9 µm na pravém oku a 19 ±29,2 µm na levém oku). Podle klasifikace OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) vyplynulo, že 23 % očí by mělo být překlasifikováno. Zda tato odchylka je mimo hranice významnosti podle kritérií OHTS je sporné. Změny hematookulární bariéry při používání analogů prostaglandinu u pacientů s pseudgamií a afakií: 6měsíční randomizovaná studie. Blood-aqueous barrier changes after the use of prostaglandin analogues in patients with pseudophakia and aphakia: a 6-month randomized trial. Arcieri ES, Santana A, Rocha FN et al. University of Campinas, Sao Paulo, Brazil. Arch Ophthalmol 2005; 123: 186-92. Poznámky klinického lékaře: Analogy prostaglandinů jsou příčinou cystoidního makulárního edému (CME). V této studii bylo zjištěno pomocí laser flare meter porušení hematookulární bariéry u afatických a pseudofakických pacientů, 83 % pacientů s CME zjištěným angiograficky mělo poškozené nebo chybějící zadní pouzdro. Žádný CME nebyl zjištěn u očí, které byly léčeny unoprostonem. Je potřeba opatrnosti při použití analogů prostaglandinu u afakických a pseudofakických pacientů, i když CME je stav reverzibilní.

Glaukom

Progrese glaukomatózních změn zorného pole při použití frequency-doubling technology vyšetření zorného pole a standardní automatické perimetrie v longitudinální prospektivní studii. Glaucomatous visual field progression with frequency-doubling technology and standard automated perimetry in a longitudinal prospective study. Haymes SA, Hutchison DM, McCormick TA et al. Dalhousie University, Halifax, NS, Canada. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 547-54. Poznámky klinického lékaře: Zjištění progrese glaukomatózní neuropatie zrakového nervu spolehlivou a opakovatelnou metodou se stává „svatým grálem“ oftalmologie. Autoři informují o 3leté studii s použitím frequency doubling technology (FDT) perimetrie a standardní automatické perimetrie (SAP). Výsledky naznačují, že shoda mezi oběma technikami byla malá, takže používání různých perimetrických technik zjistí různou progresi změn zorného pole. V této studii FDT zjistila více pacientů s progresí a zdá se, že identifikovala progresi dříve než SAP-perimetre. Přesto je nezbytné dlouhodobější sledování, které by odstranilo všechny nejasnosti výsledků této studie. Znalost vlivů časové posloupnosti stereofotografií zrakového nervu při rozhodování o glaukomových změnách. Knowledge of chronology of optic disc stereophotographs influences the determination of glaucomatous change. Altangerel U, Bayer A, Henderer JD et al. Wills Eye Hospital, Philadelphia, PA, USA. Ophthalmology 2005; 112: 40-3. Poznámky klinického lékaře: Porovnávání fotografií zrakového nervu (ZN) je obtížné dokonce i pro odborníky. Tato studie ukazuje, že odstranění informace o čase zhotovení fotografie ZN vede k odlišné analýze fotografií ZN

67 ve srovnání se situací, kdy je chronologie sekvence známá. Je obtížné posoudit, jak ovlivňuje znalost časové posloupnosti naši schopnost odvození klinické informace z fotografie ZN. Studie naznačuje, že všeobecně přijímaný předpoklad zhoršování glaukomových změn ZN by mohl nepříznivě ovlivnit posuzování glaukomové progrese z fotografií ZN. Chirurgické výsledky revize pozdních komplikací filtračního puchýře pomocí sklerálního štěpu. Surgical results of bleb revision with scleral patch graft for late-onset bleb complications. Halkiadakis I, Lim P, Moroi SE. General Hospital of Athens, Athens, Greece. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005; 36: 14-23. Poznámky klinického lékaře: Autoři této studie referují o svých zkušenostech s používáním sklerálního štěpu v řešení pozdních komplikací filtračního puchýře (hypotonie, dysestezie, infekce puchýře) u 14 pacientů. U 3 očí byl sklerální štěp nutné použít 2krát, průsak puchýřem a hypotonie byly léčeny u všech případů. U 2 pacientů byla nezbytná další medikace pro zvýšení nitroočního tlaku. Základem úspěšného řešení těchto složitých případů je správná analýza příčin problémů. Tento přehled preferuje použití autologního sklerálního štěpu pouze částečné tloušťky nebo štěpu tenonské membrány, pokud je to možné, spíše než sklerálního štěpu z oční banky. Tento požadavek není možní vždy splnit především v přítomnosti významné skleromalacie v okolí místa operace. Komprese zrakového nervu normální kyfotickou tepnou u normotenzního glaukomu. Optic nerve compression by normal carotid artery in patients with normal tension glaucoma. Ogata N, Imaizumi M, Kurokawa H et al. Kansai Medical University, Osaka, Japan. Br J Ophthalmol 2005; 89: 174-9.

68 Poznámky klinického lékaře: V této studii byla nalezena komprese zrakového nervu způsobená a. cerebri interna u 50 % pacientů s normotenzním glaukomem (normal tension glaucoma - NTG) ve srovnání s 35 % osob v kontrolním souboru. Navíc byla častější bilaterální komprese ve skupině s NTG. Vztah těchto nálezů ke vzniku NTG není znám. Bylo by zajímavé zjistit, zda u těchto pacientů dojde k progresi změn zorného pole. Tato komprese způsobená arterií nemusí progredovat a nemusí být dostatečným důvodem ke vzniku defektů zorného pole u pacientů s NTG. Senzitivita a specificita StratusOCT u pediatrického glaukomu. Sensitivity and specificity of the StratusOCT for perimetric glaucoma. Budenz DL, Michael A, Chang RT et al. Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami School of Medicine, Miami, FL, USA. Ophthalmology 2005; 112: 3-9. Poznámky klinického lékaře: Měření vrstvy nervových vláken (retinal nerve fiber layer - RNFL) se zdá být logické při vyšetřování a léčbě glaukomu. Přesné a opakovatelné měření by mohlo vyřešit problémy spojené s fluktuací funkčních testů. Autoři studie referují o vynikajícím stupni specificity a senzitivity u přístroje StratusOCT (Carl Zeiss Meditech Inc., Dublin, CA, USA) u 63 pacientů s glaukomovými defekty zorného pole, které srovnávali se 109 kontrolními osobami. Průměrná RNFL senzitivita a specificita byly 84 % a 94 % a dále se zvýšili, pokud byla dodržena diagnostická kritéria. Je zřejmé, že tato skupina pacientů měla pokročilé stadium onemocnění a výsledná procenta senzitivity a specificity by byla nižší u pacientů s preperimetrickým stadiem glaukomu.

Glaukom

Transsklerální cyklofotokoagulace diodovým laserem u pacientů s dlouhodobou silikonovou tamponádou. Diode laser trans-scleral cyclophotocoagulation in the management of glaucoma in patiens with long-term intravitreal silicone oil. Sivagnanavel V, Ortiz-Hurtado A, Williamson TH. St Thomas' Hospital, London, UK. Eye 2005; 19: 253-7. Poznámky klinického lékaře: Autoři referují o výsledcích transsklerální cyklofotokoagulace diodovým laserem u sekundárního glaukomu způsobeného silikonovým olejem. Stupeň úspěšnosti definovaný hodnotou nitroočního tlaku (intraocular pressure - IOP) < 22 mm Hg byl 44 % při průměrné sledovací době 22 měsíců. U 11 % pacientů vznikla chronická hypotonie. U žádného z těchto pacientů nebylo vhodné vypuštění silikonového oleje. Nejdřív se prováděla koagulace jen poloviny obvodu řasnatého tělesa a u 50 % bylo nutné koagulaci doplnit v druhém sezení. Procento úspěšnosti zákroku v této studii je nižší ve srovnání s dřívějšími studiemi, je to možná dáno oční komorbiditou a relativně dlouhodobou silikonovou tamponádou. Navíc u významného počtu pacientů (56 %) došlo ke ztrátě zrakové ostrosti, ale je obtížné rozhodnout, zda to bylo podmíněno cyklofotokoagulací nebo jinými problémy. Závěrem autoři uvádějí, že cyklofotokoagulaci diodovým laserem lze použít k léčbě sekundárního glaukomu u těchto komplikovaných pacientů, i když je nutné prodloužit sledovací dobu, abychom měli jistotu, že nedojde opět ke zvýšení IOP.

Glaukom

Vztah mezi centrální tloušťkou rohovky a tloušťkou vrstvy nervových vláken sítnice u pacientů s oční hypertenzí. Relationship between central corneal thickness and retinal nerve fiber layer thickness in ocular hypertensive patients. Henderson PA, Medeiros FA, Zangwill LM et al. University of California - San Diego, La Jolla, CA, USA. Ophthalmology 2005; 112: 251-6. Poznámky klinického lékaře: Pomocí GDx VCC scanning laser polarimetru (Laser Diagnostic Technologies, Inc, San Diego, CA, USA) zjistili autoři této studie, že pacienti s oční hypertenzí (ocular hypertension - OHT) s tenkou rohovkou mají také tenčí vrstvu nervových vláken sítnice. Usuzují, že toto vyšetření by mohlo být další diagnostickou metodou pro posouzení rizika konverze do glaukomu u pacientů s OHT. Je však nezbytné další dlouhodobé sledování pacientů této studie, aby se zjistilo, zda skutečně dojde ke konverzi do glaukomu. Konfigurace komorového úhlu, nitrooční tlak a exkavace zrakového nervu u osob s chronickým glaukomu uzavřeného úhlu. Configuration of the drainage angle, intraocular pressure, and optic disc cupping in subjects with chronic angle-closure glaucoma. Aung T, Lim MC, Chan YH et al. Singapore National Eye Centre, Singapore. Ophthalmology 2005; 112: 28-32. Poznámky klinického lékaře: Ačkoliv tento typ glaukomu, chronický glaukom uzavřeného úhlu (chronic angle-closure glaucoma CACG) není častý v západních zemích ve srovnání

69 se zbytkem světa, bylo cílem studie zjistit účinnost latanoprostu a timololu u tohoto onemocnění. Autoři také analyzovali vztah mezi komorovým úhlem a nitroočním tlakem (intraocular pressure - IOP). Přítomnost většího počtu periferních předních synechií (peripheral anterior synechiae - PAS) a úzký úhel byly spojeny s vyšším IOP. Rovněž byl zjištěn vztah mezi IOP a cup/disc ratio. Výsledky studie podporují vývoj screeningového programu pro identifikaci těchto očí, které mohou být úspěšně léčeny iridotomií, která by zachovala struktury komorového úhlu a zabránila vzniku PSS. Přesto je nutný další výzkum pro upřesnění této hypotézy. Alergie na Alphagan může zhoršit sklon k polyalergii na oční kapky. Alphagan allergy may increase the propensity for multiple eye-drop allergy. Osborne SA, Montgomery DM, Morris D. North Glasgow University Hospitals NHS Trust, Glasgow, UK. Eye 2005; 19: 129-37. Poznámky klinického lékaře: Přesto, že je brimonidin účinný lék s hypotenzním účinkem v oku, může být spojen se vznikem oční alergie. Autoři studie zjišťovali, zda u pacientů alergických na brimonidin je také častější alergie na jiné kapky používané ke snížení nitroočního tlaku. Výsledky naznačují, že brimonidin může zvyšovat pravděpodobnost rozvoje přecitlivělosti na Timoptol a Trusopt (Merck Sharpe and Dohme Ltd, Hoddesdon, UK). Výsledky studie jsou zajímavé a upozorňují na další problém v terapii glaukomu. Je však nutné uvést, že počet pacientů v každé studované skupině byl malý.

70


NEUROOFTALMOLOGIE A STRABIZMUS [1] Obrovskobuněčná arteritida a kardiovaskulární onemocnění u starších dospělých: populační studie. [1] Giant cell arteritis and cardiovascular disease in older adults. Ray JG, Mamdani MM, Geerts WH. University of Toronto, Toronto, ON, Canada. Heart 2005; 91: 324-8. [2] Ischemická choroba srdeční u pacientů ze severozápadního Španělska s biopticky potvrzenou obrovskobuněčnou arteritidiou. Population based studie. [2] Ischemic heart disease in patients from Northwest Spain with biopsy proven giant cell arteritis. A population based study. Gonzalez-Gay MA, Rubiera G, Pineiro A et al. Hospital Xeral-Calde, Lugo, Spain. J Rheumatol 2005; 32: 502-6. Poznámky klinického lékaře: Ray se spoluautory identifikoval 1 141 pacientů s obrovskobuněčnou arteritidou (giant cell arteritis GCA), 172 593 pacientů s osteoartritidou a 200 000 pacientů netrpících těmito onemocněními, kteří tvořili kontrolní soubor. Data získal z Ontario Health Insurance Plan databáze, která zahrnuje údaje asi půldruhého miliónu seniorů žijících v provincii Ontario v Kanadě [1]. Kardiovaskulární onemocnění, definovaná jako další následná diagnóza nebo chirurgická terapie onemocnění karotid, mrtvice, onemocnění periferních arterií, aneuryzmata či disekce aorty, byla častější u pacientů s obrovskobuněčnou arteritidou (celkové riziko bylo 1,6krát vyšší v porovnání s pacienty s osteoartritidou a 2,1krát vyšší v porovnání s kontrolní skupinou). Autoři zdůrazňují, že doposud nebyl přesně určen význam agresivního přístupu k terapii kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s obrovskobuněčnou arte-

ritidou. Vliv systémové terapie steroidy na riziko vzniku kardiovaskulárních komplikací nebyl zkoumán. Gonzalez-Gay se spoluautory zjistil 9 % prevalenci ischemické choroby srdeční (ischemic heart disease - IHD) u 210 konzekutivních pacientů ze severozápadního Španělska s bioticky potvrzenou obrovskobuněčnou arteritidou [2]. Celková mortalita v důsledku ischemické choroby srdeční nebyla vyšší než v běžné španělské populaci, ale u pacientů s obrovskobuněčnou arteritidou byla vyšší mortalita ve skupině s ischemickou chorobou srdeční. Podle autorů by měl být u pacientů s obrovskobuněčnou arteritidou sledován vznik a vývoj ischemické choroby srdeční. Zobrazení magnetickou rezonancí s vysokým rozlišením u obrovskobuněčné arteritidy: zobrazení stěny arteria temporalis superficialis. High-resolution MRI in giant cell arteritis: imaging of the wall of the superficial temporal Artury. Bley TA, Wieben O, Uhl M et al. University of Freiburg, Freiburg, Germany. AJR Am J Roentgenol 2005; 184: 283-7. Poznámky klinického lékaře: V této studii bylo 20 pacientů s klinicky suspektní obrovskobuněčnou arteritidou provedeno vyšetření zobrazením magnetickou rezonancí (MRI) s vysokým rozlišením a použitím kontrastní látky během 2 týdnů terapie kortikosteroidy. Ze 17 pacientů, kteří splňovali kritéria American College of Rheumatology (ACR) pro obrovskobuněčnou arteriitidu, bylo u 16 z nich popsáno zvýšené vysycování murální části arterie s výjimkou 1 pacienta, u kterého však byla i biopsie negativní. Ze 3 pacientů, kteří nesplňovali kritéria ACR pro obrovskobuněčnou arteriitidu, nebylo u žádného popsáno zvýšené vysycování ve stěně arterie. Pacienti splňující kritéria ACR měli vyšší průměrnou tloušťku stěny


arterie a menší průměr lumen oproti zbylým pacientům. Bohužel však nebyla provedena žádná statistická analýza asi proto, že soubor byl příliš malý. Autoři jsou si vědomi toho, že jejich soubor nemá kontrolní skupinu, a proto nelze z výsledků studie vyvodit jakákoliv přínosná data ohledně senzitivity či specificity MRI s vysokým rozlišením v hodnocení inflamatorního procesu arteria temporalis superficalis. Asociace haplotypu genu MCP-1 u biopticky potvrzené obrovskobuněčné arteriitidy. MCP-1 gene haplotype association in biopsy proven giant cell arteritis. Amoli MM, Salway F, Ollier WE et al. University of Manchester, Manchester, UK. J Rheumatol 2005; 32: 507-10. Poznámky klinického lékaře: Monocytární chemoatrahující protein 1 (MCP1) je chemokin, který atrahuje a aktivuje monocyty a T-lymfocyty. Zvýšená exprese MCP1 byla zjištěna u obrovskobuněčné arteriitidy stejně jako u různých autoimunitních a zánětlivých onemocnění a aterosklerózy. Mezi 79 pacienty s biopticky potvrzenou obrovskobuněčnou arteritidou, nebyly zjištěny signifikantní rozdíly ve sledovaných alelách a genotypové frekvenci v porovnání s 99 členy kontrolní skupiny. Avšak signifikantní rozdíly byly popsány v haplotypových frekvencích, zejména u C/Ca T/T-haplotypu. Tyto výsledky potvrzují možný základ zkoumání genetické predispozice k obrovskobuněčné arteriitidě. Zobrazení obalů zrakového nervu pomocí MRI u akutní neuritidy optiku. The optic nerve sheath on MRI in acute optic neuritis. Hickman SJ, Miszkiel KA, Plant GT et al. Institute of Neurology, London, UK. Neuroradiology 2005; 47: 51-5.

71 Poznámky klinického lékaře: V této studii bylo vyšetřeno 33 pacientů s první atakou akutní demyelinizační neuropatie optiku vyšetřeno pomocí rychlé spin-echo magnetické rezonance, s 3násobnou dávkou kontrastní látky u 28 pacientů, u nichž byla MRI postupně opakována po 2, 4, 8, a 12 týdnech, přitom sycení kontrastní látkou nebylo detekovatelné u 15 pacientů. Dilatace subarachnoidálníno prostoru při anteriorní části optiku byla zjištěna u 15 z 33 pacientů a byla stále přítomna i při opakovaném vyšetření za 2 týdny u 3 pacientů a za 4 týdny u 1 pacienta. Autoři nezaznamenali žádnou spojitost mezi dilatací subarachnoidálního prostoru a zduřením papily zrakového nervu či stupněm zrakového postižení, ale pozorovali trend asociace s dobou hojení nervových lézí. Sycení pochev zrakového nervu kontrastní látkou bylo popsáno u 21 u 28 pacientů, a to v anteriorní části optiku u 7 pacientů, v posteriorní části u 7 a v obou částech u 9 pacientů. Při opakovaných vyšetření bylo kontrastní sycení přítomno u 13 pacientů. A po 12 měsících zůstávalo přítomné u 4 pacientů. Závěrem lze konstatovat, že dilatace pochev zrakového nervu a jeho sycení kontrastní látkou při vyšetření MRI jsou běžnými nálezy u akutní demyelinizační neuropatii optiku. Šetrná infračervená spektroskopie zrakové kůry u monolaterální neuritidy optiku. Near-infrared spectroscopy of the visual cortex in unilateral optic neuritis. Miki A, Nakajima T, Takagi M et al. Niigata University, Niigata, Japan. Am J Ophthalmol 2005; 139: 353-6. Poznámky klinického lékaře: Šetrná infračervená spektroskopie (near-infrared spectroscopy - NIRS) hodnotí dynamické změny v aktivitě mozku pomocí měření koncentrace hemoglobinu. V této studii byla u 5 pacientů s akutní monolaterální demyelinizační neuropatií optiku a u 6 zdravých

72 členů kontrolního souboru provedena NIRS během monokulární stimulace. U postižených pacientů byla aktivita v okcipitálním laloku značně redukována při stimulaci postiženého oka s výjimkou 1 pacienta, u kterého došlo ke zhojení bez defektu a vizus byl 6/6. Přesto představuje NIRS objektivní, neinvazivní metodu detekce zrakové dysfunkce a pacienta lze vyšetřit i na lůžku. Krátkodobá tolerance pulzní terapie metylprednisolonem u pacientů s diabetem. Short-term tolerance of pulse methylprednisolone therapy in patiens with diabetes mellitus. Feldman-Billard S, Lissak B, Kassaei R et al. Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris, France. Ophthalmology 2005; 112: 511-5. Poznámky klinického lékaře: V této studii bylo 80 pacientů s diabetem 2. typu léčeno pro oční onemocnění pulzní dávkou metylprednisolonu (250 - 1 000 mg/den) pro dobu 3 dnů. Použití krátkodobě působícího inzulinu bylo nutné u všech 27 pacientů s glykovaným hemoglobinem > 8 % a u 45 % (24/53) pacientů s glykovaným hemoglobinem nižším než 8 % před léčbou, převážně starších 70 let. Dalšími vedlejšími účinky bylo zvýšení krevního tlaku (u 6 pacientů), ketóza bez acidózy (5 pacientů), ischemie myokardu (1 pacient ) a dezorientace (1 pacient). Optická koherentní tomografie vrstvy nervových vláken sítnice u mírného edému a u pseudoedému papily zrakového nervu. Optical coherence tomography of the retina nerve fibre layer in mild papilloedema and pseudopapilloedema. Karam EZ, Hedges TR. Unidad Oftalmolgica de Caracas, Caracas, Venezuela. Br J Ophthalmol 2005; 89: 294-8. Poznámky klinického lékaře: V této studii autoři vyšetřili pomocí optické kohe-


rentní tomografie (OCT) 13 pacientů s mírným edémem papily zrakového nervu, přitom edém byl připisován působení zvýšeného nitrolebního tlaku následkem intrakraniální patologie či lumbální punkce. Autoři hodnotili peripapilární oblast. Autoři navíc vyšetřili i 11 pacientů s kongenitálním malou papilou zrakového nervu (pseudoedém papily) bez viditelných drúz optického nervu a 17 zdravých osob. Autoři zaznamenali signifikantní rozdíl v průměrné tloušťce vrstvy nervových vláken mezi zdravými osobami a oběma dalšími sledovanými skupinami, nezaznamenali však rozdíl mezi pacienty s edémem a pseudoedémem papily zrakového nervu. Z výsledků vyplývá, že OCT není přínosné v diagnostice a diferenciaci mírného edému papily zrakového nervu od pseudoedému. [1] Vyšetření vrstvy nervových vláken pomocí optické koherentní tomografie u pacientů s Leberovou hereditární neuropatií optiku. [1] Retinal nerve fiber layer evaluation by optical coherence tomography in Leber's hereditary optic neuropathy. Barboni P, Savini G, Valentino ML et al. Centro di Oftalmologia Salus, Bologna, Italy. Ophthalmology 2005; 112: 120-6. [2] Vyšetření vrstvy nervových vláken pomocí optické koherentní tomografie u nepostižených přenašečů Leberovy hereditární neuropatie optiku. [2] Retinal nerve fiber layer evaluation by optical coherence tomography in unaffected carriers with Leber's hereditary optic neuropathy mutations. Savini G, Barboni P, Valentino ML. Centro di Oftalmologia Salus, Bologna, Italy. Ophthalmology 2005; 112: 127-31. Poznámky klinického lékaře: V první ze studií autoři měřili tloušťku vrstvy nervových vláken sítnice (retinal nerve fiber layer RNFL) pomocí optické koherentní tomografie


u 8 pacientů s Leberovou hereditární neuropatií optiku (Leber's hereditary optic neuropathy LHON) a ztrátou zraku trvající méně než 6 měsíců, u 30 pacientů s LHON a ztrátou zraku trvající déle než 6 měsíců, a u 75 členů kontrolního souboru odpovídajícího věku [1]. V porovnání se členy kontrolního souboru, zjistili autoři u pacientů s poklesem vizu trvajícím méně než 6 měsíců zvýšenou tloušťku vrstvy nervových vláken s výjimkou temporálního kvadrantu, a u pacientů se poklesem vizu trvajícím déle než 6 měsíců autoři naopak zjistili tenčí vrstvu nervových vláken ve všech kvadrantech. U pacientů s poklesem vizu trvajícím déle než 6 měsíců, byla restituce spojena se signifikantně zvýšenou tloušťkou vrstvy nervových vláken. Ve druhé studii byla tloušťka vrstvy nervových vláken měřena u 66 přenašečů z rodin s výskytem Leberovy hereditární neuropatie optiku a u 70 členů kontrolního souboru [2]. V porovnání se členy kontrolního souboru byla u přenašečů zjištěna v temporálních a inferiorních kvadrantech větší tloušťka vrstvy nervových vláken u mužů. Tyto nálezy byly signifikantní u mužů - nositelů 11 778 mitochondriální DNA-mutace, ale ne u mužů - nositelů 3 460 mutace. U žen byla zjištěna vyšší tloušťka v temporálním kvadrantu, přitom byla signifikantní pro nositelky 11 778 mutace. Tato studie přináší užitečné informace o změnách ve vrstvě nervových vláken sítnice před a po poklesu vizu u Leberovy hereditární neuropatie optiku. Autoři předkládají i své závěry ohledně preferenčního postižení jednotlivých svazku nervových vláken při progresi poklesu vizu či při následném příležitostném návratu vidění. Výsledky jejich studií mohou být nápomocny k determinaci postupů k predikci výskytu poklesu vizu i k možnosti návratu vidění.

73 Může vést trénink zrakové restituce ke změnám u absolutních homonymních výpadků zorného pole? Fundus kontrolovaná studie. Does visual restitution training change absolute homonymous visual field defects? A fundus controlled study. Reinhard J, Schreiber A, Schiefer U et al. University Eye Hospital, Tübingen, Germany. Br J Ophthalmol 2005; 89: 30-5. Poznámky klinického lékaře: Není jasné, zda lze u pacientů s homonymní hemianopsií docílit zlepšení zrakových funkcí buď pomocí obnovení zorného pole v oblasti slepé hemisféry pomocí tréninku zrakové restituce, nebo pomocí alterace fixace očí. Studie prokazující restituci zorného pole jsou kritizovány pro selhání kontroly fixace během perimetrického vyšetření. Současné studie tento problém řeší použitím skenovací laserové oftalmoskopie při monitorování fixace. U 17 pacientů se stabilní homonymním výpadkem zorného pole bylo provedeno perimetrické vyšetření před zahájením a po 6 měsících trvání zrakové restituční terapie, nepatrné zlepšení bylo popsáno podél horizontálního meridiánu u 1 oka 1 pacienta. U žádného pacienta však nebyla popsána změna v homonymním výpadku zorného pole. Duplikace nebo kolobom papily zrakového nervu? Optic disc duplication or coloboma? Islam N, Best J, Mehta JS et al. Moorfields Eye Hospital, London, UK. Br J Ophthalmol 2005; 89: 26-9. Poznámky klinického lékaře: V této studii autoři vyšetřili 11 asymptomatických pacientů s podezřením na duplikaci papily zrakového nervu. U 1 pacienta byl popsán kolobom dolní poloviny papily na 2. oku, který byl asociován s peripapilárním chorioretinálním kolobomem. Duplikace papily zrakového nervu může vést ke

74 zvětšení slepé skvrny nebo k hornímu altitudinálnímu výpadku zorného pole, ve 2 případech byl kolobom lokalizován v horní polovině papily zrakového nervu. Autoři kladou důraz na rozpoznání této diagnostické entity, aby nedocházelo k provádění zbytečných vyšetření. Charakteristika a výsledky operací strabizmu po předchozí dekompresi očnice u pacientů s endokrinní orbitopatií. Characteristics and outcomes of strabismus surgery after orbital decompression for thyroid eye disease. Gilbert J, Dailey RA, Christensen LE. Casey Eye Institute, Portland, OR, USA. J AAPOS 2005; 9: 26-30. Poznámky klinického lékaře: Autoři této studie se pokusili porovnat výsledky operací strabizmu u pacientů s endokrinní orbitopatií, kteří podstoupili dekompresi očnice a u pacientů s endokrinní orbitopatií, u nichž dekomprese očnice nebyla provedena. Z 50 konzekutivních pacientů s endokrinní orbitopatií, u kterých byla provedena operace strabizmu 1 operatérem, podstoupilo 36 pacientů již dříve dekompresi očnice. Ve skupině pacientů po dekompresi očnice byla předoperační ezotropie větší a bylo i operováno více svalů, nebylo však provedeno více operací, na 2. straně však 94 % těchto pacientů mělo dobrý či vynikající pooperační nález (absence diplopie v primárním postavení a při čtení s či bez korekce prizmaty nebo bez kompenzačního postavení hlavy) v porovnání s 93 % pacientů s obdobným nálezem ve skupině pacientů, u nichž dekomprese očnice provedena nebyla. Podle předchozích studií vyžadují pacienti s endokrinní orbitopatií dekompresi očnice a operaci strabizmu na více svalech, přitom je nižší procento úspěšnosti operace. Podle výsledků této studie to nemusí být vždy pravda a rozdíl v úspěšnosti operací dle jednotlivých studií může být v důsledku použitých technik dekomprese očnice či indikace k výkonu.


Přirozený průběh změn defektů zorného pole u pacientů užívající vigabatrin. The natural history of vigabatrin associated visual field defects in patients electing to continue their medication. Best JL, Acheson JF. Moorfields Eye Hospital, London, UK. Eye 2005; 19: 41-4. Poznámky klinického lékaře: V této studii bylo 16 pacientů užívajících vigabatrin po dobu ≥ 5 let bylo opakovaně vyšetřeno pomocí Goldmannovy perimetrie vždy po 6 měsících po dobu minimálně ≥ 18 měsíců. Pouze u 1 pacienta byla popsána deteriorace zorného pole. U 3 pacientů se zúžením zorného pole nebylo zjištěno u žádného pacienta zhoršení během sledovací doby ≥ 22 měsíců. Podle autorů tyto výsledky indikují fakt, že defekty zorného pole při terapii vigabatrinem představují idiosynkratickou reakci, která může být geneticky determinována. Otázku metodologie a délky sledovací doby respektive její dostatečnosti vzhledem k detekci pomalých změn zorného pole autoři neřešili. [1] Vliv defokuzace na multifokální zrakové evokované potenciály. [1] The influence of defocus on multifocal isual evoked potentials. Pieh C, Hoffmann MB, Bach M. Universitäts-Augenklinik, Freiburg, Germany. raefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005; 243: 38-42. [2] Interpretace multifokálních zrakových evokovaných potenciálů: vliv refrakčních vad, katarakty a špatné fixace. [2] Interpreting the multifocal visual evoked potential: the effects of refractive errors, cataracts, and fixation errors. Winn BJ, Shin E, Odel JG et al. Columbia University, New York, NY, USA. Br J Ophthalmol 2005; 89: 340-4.


Poznámky klinického lékaře: V 1. studii byly snímány multifokální zrakové evokované potenciály (multifocal visual evoked potentials - mfVEPs) z pravého oka zdravých jedinců s korekcí refrakce 1, 2, a 3 dioptrie (D) a defokuzací [1]. Při defokuzaci ≥ 2 D a vyšší centrální odpověď mfVEP byla redukována přibližně k 60 %, zatímco nebyl zjištěn vliv na excentricity > 7°. Ve 2. studii byly multifokální zrakové evokované potenciály snímány u 8 zdravých jedinců s odpovídající korekcí defokuzovanou na hodnotu zrakové ostrosti 6/15, dále při použití Bangerterovy okluzní folie k simulaci katarakty, při 3° excentrické fixaci a při rotující fixaci kolem 3° od centra simulující nestálou fixaci [2]. Centrálně lokalizované abnormality byly přítomny u všech subjektů s defokuzací, excentrickou fixací a nestálou fixací. Simulace katarakty vedla k abnormalitám u 3 pacientů. Tyto studie ukazují, že v kontrastu k multifokálnímu elektroretinogramu, vyžadují multifokální zrakové evokované potenciály optimální korekci refrakce a pro věrohodné výsledky je důležitá i dobrá fixace. Nálezy při vyšetření motility bulbů u chronické progresivní zevní oftalmoplegie. Ocular motility findings in chronic progressive external ophthalmoplegia. Richardson C, Smith T, Schaefer A. Royal Victoria Infirmary, Newcastle-upon-Tyne, UK. Eye 2005; 19: 258-63. Poznámky klinického lékaře: Do této studie bylo zařazeno 25 pacientů s chronickou progresivní zevní oftalmoplegií. 23 (92 %) pacientů mělo divergentní úchylku, a u 6 z nich (26 %) byla i úchylka výšková. U 12 pacientů byly přítomny binokulární funkce. Navíc u 13 pacientů s manifestní úchylkou byla u 7 přítomna diplopie, i když závažnost symptomů nebyla zmíněna a 6 pacientů dokázalo nepravý obraz suprimovat či ignorovat. Ve většině případů bylo omezení pohybů bulbů symetrické. Podle autorů vyžaduje konver-

75 gentní úchylka promptní vyšetření k vyloučení diagnózy chronické progresivní zevní oftalmoplegie. Randomizovaná klinická studie terapie insuficience konvergence u dětí. A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in children. Scheiman M, Mithcell GL, Cotter S et al. Convergence Insufficiency Treatment Trial study group. Pennsylvania College of Optometry, Philadelphia, PA, USA. Arch Ophthalmol 2005; 123: 14-24. Poznámky klinického lékaře: Tato multicentrická pilotní studie zahrnovala 47 dětí ve věku 9–18 let se symptomatickou insuficiencí konvergence vybraných dle klinického vyšetření a dotazníku. Po stanovení refrakční vady byly děti náhodně rozděleny do 3 skupin 1. skupina cvičila zaostřování na tužku doma, 2. skupina cvičila pod dohledem ortoptické sestry a 3. prováděla pod dohledem sestry placebové cvičení bez ovlivnění vergence, akomodace či sakád po dobu 12 týdnů. Výsledek byl primárně určen podle dotazníku a sekundárně podle blízkého bodu konvergence a pozitivní fúzní vergence do blízka. Pouze ve skupině pacientů cvičících ortoptická cvičení byla prokázáno zlepšení, zaostřování do blízka na tužku, ačkoliv je často doporučováno a je hlavně levné, je podle této studie neúčinné. Terapie botulotoxinem u akutní traumatické parézy abducentu. Botulinum toxin treatment for acute traumatic complete sixth nerve palsy. Hung HL, Kao LY, Sun MH. Chang Gung Memorial Hospital, Taipei, Taiwan. Eye 2005; 19: 337-41. Poznámky klinického lékaře: V této studii autoři hodnotili výsledky 14 pacientů s traumatickou monolaterální kompletní obrnou

76 abducentu léčenou injekcí botulotoxinu do stejnostranného vnitřního přímého svalu do 3 měsíců od výskytu onemocnění. Výsledky terapie botulotoxinem byly porovnány s nálezy 19 pacientů léčených konzervativně. Co se týče konečného nálezu, nebyl zaznamenán v obou skupinách signifikantní rozdíl, ale ve skupině pacientů léčených botulotoxinem byl signifikantně vyšší podíl úpravy stavu (64 % vs 26 %). Bohužel se autoři nezmiňují o faktorech či o indikačních kritériích, podle kterých pacienty řadili do skupiny léčených botulotoxinem či konzervativně a jak tato kritéria mohla ovlivnit výsledek. Přítomnost nervus abducens u jednotlivých typů Duanova retrakčního syndromu. Presence of the abducens nerve according to the type of Duane's retraction syndrome. Kim JH, Hwang JM. Seoul National University College of Medicine, Sungnam, South Korea. Ophthalmology 2005; 112: 109-13. Poznámky klinického lékaře: V této studii použili autoři zobrazení pomocí magnetické rezonance u 16 pacientů s Duanovým syndromem typ 1, u 2 pacientů s typem 2 a u 5 pacientů s typem 3. Výsledky byly porovnány s nálezy u 30 zdravých jedinců. Nervus abducens chyběl na postižené straně u 18 pacientů s Duanovým syndromem typu 1 a u 3 se syndromem typu 3. Nerv byl přítomen na postižené straně u 2 očí s Duanovým syndromem typu 2 a u 2 očí s typem 3. Takže nervus abducens chyběl u všech pacientů s Duanovým syndromem typu 1 a byl přítomen u všech pacientů s Duanovým syndromem typu 2. U Duanova syndromu typu 3 byl abducens přítomen ve 40 % případů. Tyto výsledky přináší další informace o variabilitě patogeneze různých typů Duanova retrakčního syndromu.


Funkce binokulárního vidění u monolaterálního zrakového postižení detekovaného během screeningu předškolních dětí: výsledky randomizované kontrolní studie. Stereoacuity in unilateral visual impairment detected at preschool screening: outcomes from a randomized controlled trial. Richardson SR, Wright CM, Hrisos S et al. Royal Victoria Infirmary, Newcastle-upon-Tyne, UK. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 150-4. Poznámky klinického lékaře: V této studii bylo 177 dětí ve věku od 3 do 4 let a 9 měsíců s monolaterálním zrakovým postižením zjištěným při předškolním screeningu. Děti byly rozděleny do 3 skupin: • odložení terapie pomocí korekce brýlemi a okluzí • 52 týdnů. • korekce brýlemi s odložením okluze o 52 týdnů. • korekce brýlemi s okamžitou okluzí, pokud nedošlo ke zlepšení vizu na 6/6 po 6 týdnech. Prostorové funkce byly vyšetřeny pomocí randomdot testu za 12–18 měsíců pozorovací doby. Ve všech skupinách došlo ke zlepšení prostorových funkcí. Odložení terapie nemělo vliv na konečné hodnoty binokulárních funkcí. Nálezy při vyšetření magnetickou rezonancí u rozsáhlé orbitální dysinervace u kongenitální fibrózy zevních očních svalů v důsledku mutace na KIF21A. Magnetic resonance imaging evidence for widespread orbital dysinnervation in congenital fibrosis of extraocular muscles due to mutations in KIF21A. Demer JL, Clark RA, Engle EC. University of California - Los Angeles, Los Angeles, CA, USA. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 530-9. Poznámky klinického lékaře: V této studii podstoupilo 19 pacientů se syndromem kongenitální fibrózy extraokulárních svalů typ 1 (congenital fibrosis of the extraocular muscles


type 1 - CFEOM1) s 6 nepříbuzných rodin a 23 zdravých jedinců vyšetření pomocí magnetické rezonance s vysokým rozlišením (MRI). U postižených osob byla zjištěna atrofie musculus levator palpebrae superioris a musculus superior rectus, a malé či absentující orbitální motorické nervy, převážně postihující nervus oculomotorius. Byla také popsána redukce průměrné tloušťky optiku. Kladky přímých svalů byly lokalizovány normálně. Odlišné mutace pro vznik motorického proteinu kinesinu, kódovaného na KIF21A, nekorelují s klinickými či MRI-fenotypy. Autoři se domnívají, že jejich výsledky potvrzují závěry předchozích studií, že CFEOM1 je primárně postižení neuronální se sekundární myopatií. Kritické období citlivosti stereopse u lidí. The critical period for susceptibility of human stereopsis. Fawcett SL, Wang YZ, Birch EE. Retina Foundation of the Southwest, Dallas, TX, USA. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 521-5. Poznámky klinického lékaře: V této studii byl proveden random dot test prostorových funkcí u 152 konzekutivních pacientů dětského věku s infantilní ezotropií (n = 92) nebo akomodativní ezotropií (n = 60), stejně jako perioda konstantní úchylky trvající méně než 24 měsíců. Věk výskytu ezotropie byl určen k nejbližšímu měsíci. Vývojové omezení funkcí, založené na věku v době testu, věku výskytu ezotropie a konstant, které definují změnu senzitivity k anomálním binokulárním zrakovým funkcím během kritického období, bylo použito k derivaci hodnoty normálních binokulárních funkcí pro každého pacienta. Poté byla spočítána korelace vzhledem k binokulárním funkcím. Parametry funkcí byly optimalizovány pomocí Spearmanova korelačního koeficientu. Pro infantilní ezotropii začíná kritické období ve věku 2,4 měsíce s vrcholem ve 4,3 měsíce. Pro akomodativní ezotropii začíná kritické období ve věku 10,8 měsíce a vrcholem ve věku 20 měsíců.

77 Pokud tato data kombinujeme, výsledkem je, že kritické období začíná brzy po narození s vrcholem ve věku 3,5 měsíce, a pokračuje až do 4 roků a 6 měsíců věku. Jednoroční, multicentrická, dvojitě maskovaná, placebem kontrolovaná studie bezpečnosti a účinnosti 2 % pirenzepinu ve formě očního gelu u dětí s myopií. One-year multicenter, double-masked, placebocontrolled, parallel safety and efficacy study of 2 % pirenzepine ophthalmic gel in children with myopia. Tan DT, Lam DS, Chua WH et al.; Asian Pirenzepine Study Group. Singapore Eye Research Institute, Singapore. Ophthalmology 2005; 112: 84-91. Poznámky klinického lékaře: Pirenzepine je relativně selektivní antagonista M1-muskarinových receptorů. Právě proto je mu připisován možný účinek na zpomalení progrese myopie na principu působení atropinu, nezpůsobuje však mydriázu ani cykloplegii. Pirenzepine je dále používán v terapii dyspepsie a u dětských endokrinních onemocnění. Ve fázi II klinické studie bylo celkem 353 myopických dětí s myopií od -0,75 do -4,00 dioptrií (D) sférického ekvivalentu ve věku 6–12 let rozděleno náhodně od 3 skupin v poměru 2 : 2 : 1. 1. skupina pacientů byla léčena pirenzepinem v formě gelu 2krát denně, 2. skupina dostávala ráno pirenzepine gel a večer placebo a 3. skupina aplikovala placebo 2krát denně, celkem po dobu 1 roku. Průměrná progrese myopie byla 0,47; 0,70 a 0,84 D se signifikantním rozdílem mezi skupinou pirenzepine gel 2krát denně a placeno 2krát denně. Z pacientů léčených pirenzepinem přerušilo terapii 11 % pro nežádoucí účinky. Z 15 vážných vedlejších účinků nebyl žádný s oční manifestací a pouze u 1 pacienta byl připsán pirenzepinu. Tyto výsledky potvrzují hypotézu, že progrese myopie je ovlivněna neurálními mechanizmy, separátními od

78 akomodace. Výsledný efekt na zpomalení progrese myopie je vyšší než efekt nošení kontaktních čoček podle již publikovaných výsledků studií o vlivu nošení kontaktních čoček na progresi myopie. Rizikové faktory akomodativní ezotropie u hypermetropických dětí. Risk factors for accommodative esotropia among hypermetropic children. Birch EE, Fawcett SL, Morale SE et al. Retina Foundation of the Southwest, Dallas, TX, USA. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 526-9. Poznámky klinického lékaře: V této studii bylo sledováno 95 konzekutivních pacientů ve věku 18–60 měsíců s akomodativní ezotropií, přičemž 23 % z nich mělo postižené příbuzné v první linii. Mezi 41 pacienty zařazenými do studie během 1. měsíce od výskytu strabizmu byla ezodeviace stále přítomná, prostorové funkce byly abnormální u 41 %, zatímco poruchy motility, patologie Worthova testu či testu s prizmaty byly patologické pouze u 4 % pacientů. Mezi 345 konzekutivními pacienty ve věku 1–8 let s hypermetropií 2–3 dioptrie a bez konvergentní úchylky před 1. rokem věku, byla anizometropie asociována se signifikantním 8násobným rizikem výskytu akomodativní ezotropie. Z výsledků vyplývá, že pozitivní rodinná anamnéza, subnormální prostorové funkce a hypermetropická anizometropie jsou spojeny se signifikantně vyšším rizikem výskytu akomodativní ezotropie. Izolované subkonjuktivální hemoragie u neúrazového traumatu. Isolated subconjunctival hemorrhages in nonaccidental trauma. Spitzer SG, Luorno J, Noël LP. Upstate Medical University, Syracuse, NY, USA. J AAPOS 2005; 9: 53-6.


Poznámky klinického lékaře: V této práci Spitzer se spoluautory popisují 3 případy neúrazového traumatu u dětí manifestujícím se jako bilaterální subkonjunktivální hemoragie bez dalších očních abnormalit. Faciální petechie byly přítomny u 2 dětí a podlitiny na trupu také u 2 dětí. Autoři se domnívají, že subkonjunktivální hemoragie je součástí traumatického asfyktického syndromu při kompresi hrudníku a břicha. Upozorňují i na fakt, že co se týče dětí, je to 1. publikace popisující subkonjunktivální hemoragie bez jiné oční patologie. Terapie blefarospazmu botulotoxinem typu A. Botulinum toxin type A therapy for blepharospasm. Costa J, Espirito-Santo C, Borges A et al. Faculdade de Medicina Lisboa, Lisbon, Portugal. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1: CD004900. Poznámky klinického lékaře: Tento přehled prací, publikovaných studií, abstrakt z konferencí, a informací od lékařů a výrobců léků nenašel žádnou vysoce kvalitní randomizovanou kontrolní studii týkající se účinnosti použití botulotoxinu u blefarospazmu. Na 2. straně však autoři připouštějí, že podle dostupných studií je terapie botulotoxinem bezpečná a účinná. Nadto dokumentovaný přínos pro přibližně 90 % pacientů v publikovaných kohortních studiích je dosti silný argument proti placebo-kontrolním studiím, které lze v tomto případě považovat za neetické. Přesto však autoři doporučují provedení dalších studií za účelem optimalizace technických faktorů léčby, jako například terapeutických intervalů, injekčních technik či množství dávky.

Různé

79

RŮZNÉ Kvalita diagnostické přesnosti publikovaných studií v oftalmologických časopisech. The quality of reporting of diagnostic accuracy studies published in ophthalmic journals. Siddiqui MA, Azuara-Blanco A, Burr J. Grampian University Hospital NHS Trust, Aberdeen, UK. Br J Ophthalmol 2005; 89: 261-5. Poznámky klinického lékaře: Jak přesný je diagnostický test? To je velmi důležitá otázka při současné dostupnosti množství nových technik. Iniciativa The Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy (STARD) představuje pokus vyvinout protokol pro hodnocení přesnosti jednotlivých testů. V předložené studii autoři zkoumají, jak lze aplikovat STARD-parametry i diagnostických studiích publikovaných v 5 hlavních oftalmologických časopisech. Více než polovina publikací splňovala více než 50 % standardů STARDS. Při rozhodování o dlouhodobém využití diagnostických technik se jeví velmi důležité zvýšit kvalitu iniciálního výzkumu.

Screening zrakového postižení u starších pacientů se zlomeninou krčku kosti stehenní: validita jednoduchého testu zrakové ostrosti na lůžku. Screening for visual impairment in elderly patients with hip fracture: validating a simple bedside test. Squirrell DM, Kenny J, Mawer N et al. Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, UK. Eye 2005; 19: 55-9. Poznámky klinického lékaře: Zrakové postižení může být důležitou příčinou úrazu zejména zlomeniny krčku kosti stehenní u pacientů ve vyšším věku. V této studii autoři vyšetřili 89 pacientů na rehabilitačním oddělení po předchozí ortopedické operaci a u 33 %, z nich zjistili zrakové postižení a u 58 %, snížení zrakové ostrosti na 6/18 a horší. Zdravotní sestra vyškolená k vyšetření zrakové ostrosti identifikovala 94 % pacientů se zrakovým postižením. Vyšetření zrakové ostrosti představuje přínos pro celkové vyšetření u starších osob léčených na ortopedii či rehabilitaci a proto by mělo být prováděno u všech těchto pacientů.

Optická koherentní tomografie: současné a budoucí možnosti využití

Recommend Documents