Opinie. Besnijden, een dubieuze hobby

Opinie. TvS (2013) 37-3, 115-119

115

Opinie Besnijden, een dubieuze hobby Op 19 maart berichtte de Volkskrant uitvoerig over een actie van 38 Europese kinderartsen die hun Ame­ rikaanse collega’s confronteren met ”culturele oog­ kleppen” m.b.t. circumcisie (Frisch et al., 2013). Eerst in telegramstijl de historie: de VS is het belangrijkste land waar circumcisie als routi­nematige preventiemaatregel nog voorkomt, en daar zijn dus de meeste mannen te vinden die om niet-religieuze redenen besneden zijn. Dat besnij­ den aantoonbare preventie­ ve voordelen heeft wordt ook in de VS steeds vaker ter discussie ge­ steld, meer vanuit lekenactiegroepen (NOCIRC (Natio­ nal Organization of Circumcision Information Resource Centers) is de overkoepelende zoekterm) dan vanuit de medische beroepsgroep. In 1999 publi­ceerde de Ame­ rican Academy of Pediatrics een Policy Statement (AAP, 1999) waarin men verordonneerde dat cir­cum­cisie niet langer routine mag zijn, maar een beslis­sing van de ou­ ders na objectieve voor­lichting. In die informatie kon niet langer volgehouden worden dat besnijden uitge­ sproken voordelen heeft; men ging ervan uit dat som­ mige besneden vaders het wenselijk vinden dat hun zonen hetzelfde uiterlijk hebben, en die mogelijkheid wilden de kinder­artsen de ouders niet onthouden. In 2012 werd er een nieuw technical report gepubli­ceerd waarin een stapje terug te herkennen is (AAP, 2012). De nieuwe richtlijn helt weer over naar: de voordelen zijn iets groter dan de nadelen. Klein verschil, grote impli­ catie: als ouders beslis­sen hun zoon te laten besnijden, dan moet de verze­ke­raar betalen. De Europeanen confron­ te­ erden de Amerikanen er onlangs mee dat buiten de VS vrijwel niemand die voordelen ziet. Morton Frisch is de eerste van de 38 Europese auteurs. Van de drie Neder­landers spreken twee namens de Werkgroep Kinderurologie van de Ne­ derlandse Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Vereniging voor Kinder­geneeskunde. Frisch was in juni 2012 gast op een symposium in Rotterdam (Drenth, 2012) waar de meerderheid der sprekers de nadelen van besnijden groter achtte dan de voordelen (zo men al voordeel zag). Besnijden van pasgeborenen is bo­ vendien ethisch discutabel. Frisch had onderzoek ge­ daan naar circumcisiestatus en seksueel functioneren en satisfactie, en hij vond enkele negatieve effecten. Het slot van zijn pre­sen­­­tatie was fascinerend: hij ver­ telde over de haast bovenmen­selijke inspan­nin­gen die hij had moeten leveren om zijn manuscript voorbij de refe­ren­ten te krijgen. Onge­brei­delde vijan­digheid blok­

1 2

http://www.circleaks.org/index.php?title=Jake_H._Waskett#cite_note-15 http://www.circleaks.org/images/d/d6/Gilgal_porn.pdf

keerde zijn pad, in één geval zich manifes­te­rend in een filibuster-achtig volume (12858 woorden com­mentaar op een niet bijzon­der lang artikel). Na de uiteindelijke publi­­ca­tie liet deze referent het masker van de anoni­ miteit vallen en verspreidde hij een woest J’ accu­se on­ der alle weten­schappers die in z’n mail­adres­boek ston­ den. Brian Morris is zijn naam, een moleculair bioloog die vanuit Australië het standpunt verte­genwoordigt dat be­snij­denis van pasgeboren jongetjes wettelijk ver­ plicht zou moeten worden. Daarmee overklast hij zelfs de fanatiekste Amerikanen. Speuren naar motieven Morris’ fanatisme is zo bizar dat ik verleid werd om mij grondiger in zijn ideeëngoed te verdie­pen, en dat gaat makkelijk via Internet. Zelf beheert hij Circinfo, en van de talloze tegengelui­den lijkt Circleaks de infor­ matiefste. Ver­de­di­gers van de voorhuid noemen zich Intactivisten en zij refere­ren aan Morris en zijn geest­ ver­wan­ten als Circumfetisjisten. Circleaks wijst ons de weg naar Circinfo-verwante sites: The Acorn Society, the Cutting Club en the Gilgal Society. Gilgal is een heuvel ten oosten van Jericho waar alle Israëlieten, geboren tijdens de jaren van de Exodus uit Egyp­te, collectief werden besneden (Jozua 9:14). Wie enige tijd door­ brengt op deze drie web­ sites, komt gelei­ delijk tot het ongemakkelijke gevoel dat de obsessie van de cir­cum­feti­sjis­ten daad­wer­kelijk een perverse lading heeft. Het is nog wel voorstelbaar dat som­mi­ge homomannen (en mis­schien ook hetero-vrouwen) een zo sterke voor­­keur voor besnede­nen hebben dat dit een para­filie genoemd mag worden, maar er zijn mannen die sadistisch-seksu­ele emo­ties hebben bij (verhalen over) het besnijden zelf. Lees de uitleg van Circumcis­eR: “So­me of us do get sexual gratifi­cation out of not only the finished product, but also the procedu­re itself. The act of becom­ing a man is just as important as the bare head he shows”.1 Wij Nederlanders zijn, door Gerard Reve, wel een en ander gewend aan homoseksueel sadis­me, maar Circleaks drukt een fragment besnijdenisporno af waarin de verteller, in een soort pad­­vin­der­achtige sfeer, vijf tie­ nerjongens ziet besnijden. Er wordt, ter verdoving, flink wijn gedron­­ken en één wordt gestimuleerd om in de wachttijd zichzelf te bevredigen, zodat de dokter hem (leuk toch?) onder de microscoop zijn sperma­tozoën kan laten zien.2 Stuitender nog is een foto van een man die masturbeert boven een speciaal voor circumcisies ontworpen restrai­ner: een soort badkuipje met daarin

116

www.tijdschriftvoorseksuologie.nl

een mensvorm en 4 paar klittenbandjes ter immobili­ satie.3 Icut4­skins stelt zich als volgt voor aan de fetisjis­ tengroep: “Have over 400 foreskins in my col­lection / Hob­bies: circumcising adult men, collecting their fo­ reskins and making them real men / Occupa­tion: ready to cut yours, ready to give it up?” 4 Rodjarrell deelt met de geestver­wan­ten zijn onge­noe­gen over een onvol­ doende complete besnijdenis als baby: “I’d like to get cut again, but I’d like to make it an erotic experience with either a female doctor or at least I’d like one or two female nurses do the prep. Any suggestions?” 5 Ik vond een mail van een arts die zichzelf besneed 6 en een zwoel verhaal waarin een vrouw haar echtgenote besnijdt, en daar vreselijk hitsig van wordt.7 Realiteit of masturbatiefantasie? Van een man of een vrouw? Intactivisten uiten zich vaak met humor en opti­ mistische toekomstverwachtingen; zowel mannen als vrouwen komen aan het woord. Daar zijn zeer diepgra­ vende sociologisch-feministische beschouwingen bij, met titels als Foreskin is a feminist issue (Fox & Thom­ son, 2009). De laatste Mohika­nen pro-circum­cisie zijn verbeten en niet in staat te relativeren, en in hun koor klinken zelden vrouwen mee. Terug naar de Amerikanen Amerikaanse (kinder)urologen en -artsen lijken op een morbide manier gehecht te zijn aan circumci­sie; be­ vredigen zij daarmee misschien ook een perverse be­ hoefte? Nu in de VS de anti-besnij­de­nis­beweging de wind in de rug heeft, aangevoerd door spijtoptanten en ouders die wel eens over de grens kijken, richten de verstokte besnijders hun ambities op Afrika. George W. Bush startte in 2002 een anti-AIDSprogramma (PEP­ FAR) waarvoor $ 15.000.000.000 werd gereser­veerd, in 5 jaar te besteden. Aan­vankelijk ging het meeste geld naar AIDSremmers - dus groten­deels naar Amerikaanse bedrijven - en later is er fors ingezet op voorlichting, waar­bij alleen Abstinence-Only-programma’s op finan­ ciering konden rekenen. Maar gelei­delijk stijgt het bud­ get voor besnijdenis. Voor Swaziland is het target be­ snijdenissen gesteld op 80% van de 15-49-jarigen, en dat binnen één jaar; dat mag natuurlijk een paar cen­ ten kosten. Iedere VWO-leer­ling die een werk­stuk over AIDS voorbereidt kan bedenken dat, als besnijden al enige bescher­ming biedt voor heteromannen, er geen enkel voordeel is voor hun vrouwen. Het effect zou zelfs heel goed averechts kunnen zijn: besneden man­ nen zijn mis­schien sterker geneigd om hun partners de bescherming van con­dooms te weigeren. In Swaziland worden inmiddels ook pas-bevallen moeders krachtig

3 4 5 6 7 8

gestimuleerd om hun zoons meteen maar te laten be­ snijden. In Zuid-Afrika is ook een poging tot introductie van baby-besnijdenis gemeld, maar daar was de Medi­ cal Associ­a­tion alert: men oordeelde dat deze ingreep een human rights violation impliceert. Na het opwerpen van de mogelijkheid van neona­ tale circumcisie werd in Zuid-Afrika meteen wantrou­ wig gevraagd of die verwijderde voorhuiden niet een commercieel doel gingen dienen. Al heel lang wordt er immers gefluisterd dat veel geld verdiend wordt met baby­voor­hui­den en dit blijkt geen broodje-aap te zijn. Onlangs werd Oprah Winfrey door Canadese actie­ voerders fel aangevallen omdat zij reclame maakte voor een zeer prijzige huidverjon­gings­crème waarin ma­te­riaal uit voorhuidcellen verwerkt wordt. De pro­ ducent probeert olie op de golven te gooien met het argument dat dit materiaal al 20 jaar geleverd wordt door één cel­lijn, voortgeko­men uit één babyvoorhuid. Het is niet moei­lijk om publicaties op PubMed te vin­ den waarin onder material and methods vermeld wordt dat er voor­huid­­materi­aal gebruikt is. Keratocyten wor­ den ingezet als huidbedekkers bij brandwon­den en bij “open benen” van diabetici; voor stamcellen (uit navelstrengbloed of uit overtollige bevruch­te eicellen na IVF-procedures) gebruikt men voorhuid­fibroblasten als feeder cells. Die fibroblasten kunnen verder door een Cytome­galo­virusinfectie gestimuleerd worden tot productie van Interferon, en ook groeifactoren worden als product vermeld. Insti­tuten betrek­ken het materi­ aal van commerciële leveranciers en via Internet is het mak­ke­lijk om zo’n bedrijf te vinden met allerlei speci­ ficaties over het materiaal wat men aan­biedt.8 Hoe zij aan voor­huiden komen heb ik niet in hun in­formatie kunnen vinden. En dan nog dit Tot hier is mijn commentaar beperkt tot preventieve besnijdenis, maar ook over circumcisies op medische indicatie wordt wat feller gediscussieerd. Tijdens het eerder genoemde Rotter­ damse symposium liet de Utrechtse kinderuroloog Tom de Jong zien hoe vaak ook in Neder­land besnij­denissen tot schade leiden, met hersteloperaties als onvermij­de­lijke consequen­tie (Drenth, 2012). Dat brengt hem tot een, onder urolo­ gen ongewoon krachtig, antistandpunt, namelijk dat er vrijwel geen me­di­­sche indicaties zijn voor besnijden. Het verwijderen van de voorhuid is onno­­dig, want met sub­tie­le plastische chirurgie is het bijna altijd mogelijk om een functionele voor­huid te behouden. Ook religieus gemotiveerde besnijdenissen worden

http://www.circleaks.org/index.php?title=File:BenWinkie.jpg http://www.circumcisionquotes.com/fetish.html http://www.circleaks.org/index.php?title=Jake_H._Waskett#cite_note-15 http://www.circinfo.net/men_circumcised_as_adults_tell_it_as_it_is.html http://www.circlist.com/preferences/matriarchs.html http://www.lgcstandards-atcc.org/products/all/CRL-2429.aspx?geo_country=nl#357C3571006A4259B64650D34DF19048

Opinie. TvS (2013) 37-3, 115-119

niet meer als onveranderlijke vanzelf­spre­kend­heden gezien. Als Joodse ouders ervoor kiezen om hun zoon anatomisch intact te laten, dan is er een alternatief ritu­ eel, de Britt Shalom.9 Said el Haji kondigde in de Volks­ krant aan dat hij zijn zoon niet naar moslimtraditie zal laten besnijden, ook al had hij zelf geen negatieve her­ in­ne­ringen aan zijn initiatie. Een paar maanden later kwam hij daarop terug, omdat zijn moeder hem gecor­ rigeerd had. Zij had levendige herinneringen aan zoons acuut ontstane mensenangst na de ingreep. Said had dat altijd gebagatelliseerd als indi­vidualisme; best een nuttige karakter­eigen­schap voor een schrijver. Dankzij zijn moeder zag hij zijn emotionele beschadiging on­ der ogen. Zulke moeders dienen gekoesterd te worden. Jelto Drenth, arts-seksuoloog NVVS, gepensioneerd, Groningen Literatuur American Academy of Pediatrics. (1999). Circumcision Policy Statement. Pediatrics 103, 686-693. American Academy of Pediatrics. (2012). Male Circumcision; technical report. Pediatrics 130, 756-785. Drenth, J. J. (2012). Congresverslag The doctor and the foreskin. Tijdschrift voor Seksuologie, 36, 217-218. Fox, M., & Thomson, M. (2009). Foreskin is a feminist issue. Australian Feminist Studies 24, 195-209. Frisch, M., Aigrain, Y., Barauskas, V., Bjarnason, R., Boddy, S.-A., Czauderna, P., . . . Wijnen, R. (2013). Cultural bias in the AAP’s 2012 technical report and policy statement. Pediatrics 131, 796-800.

Onze multiculturele samenleving verdient een multiculturele KNMG Binnen een multiculturele samenleving dient rekening te worden gehouden met de culturele belangen van minderheden. Alleen als de vrijheid van het individu bedreigd wordt of als er zwaarwegende argumenten zijn van de meerderheid, kan een cultureel gebruik ver­ boden worden. Voorkomen moet worden dat een do­ minante cultuur onterecht macht uitoefent over een minderheid. Het standpunt van de KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Ge­ neeskunst) met betrekking tot de besnijdenis van jon­ gens past naar mijn idee niet in een samenleving als de onze. Ik zal dat hier toelichten. In Nederland stellen wij nadrukkelijk dat onze sa­ menleving een multiculturele samenleving is. Er zijn vele culturele gebruiken binnen de diverse culturele gemeenschappen. Deze gebruiken wekken soms wre­

9

http://tinyurl.com/britshalom

117

vel op bij andere culturele groepen. Waarom doen ze dat zo? Dat is toch smerig, ongezond, gemeen, aso­ ciaal, discriminerend, beschadigend, de lichamelijke integriteit aantastend, etc. ? Stereotypering ligt op de loer. Dan klinkt al snel de roep van een groep om een bepaald gebruik of gewoonte van de andere groep te verbieden. Welk belang moet er spelen om aan een minderheid door de meerderheid een maatregel op te laten leggen? In hoeverre dienen wij onze etnocentri­ sche reflex te onderdrukken? In Engeland had een kleine elite sinds vele eeuwen de vossenjacht als gemeenschappelijke hobby. Bij deze jacht werd met een roedel honden een vos opgedreven en uiteindelijk gedood. De jagers zaten keurig gekleed op een paard. De jacht ging gepaard met veel cere­ monieel onthaal en gebruiken. Deze elite had vroeger de macht. Het gebruik van de vossenjacht werd een symbool van hun macht, die inmiddels sterk is afge­ nomen. De democratie heeft via een stemming in het parlement deze jacht bij wet verboden en heeft daar­ mee de elite een belangrijk sociaal bindend element uit handen geslagen. Het argument van de meerder­ heid om de jacht te verbieden was het leed dat de vos werd aangedaan. Het belang van de minderheid was hun al eeuwen bestaande sociale gebruik. Hoeveel vossen werden per jaar op deze wijze gedood? Hoe be­ langrijk was het voor de samenleving om dit gebruik te verbieden? Was de vos bijna uitgeroeid? Nee, de jacht had geen invloed op het aantal vossen. Had de gewone man er ook last van? Ging het hier nu om de vos of om het breken van de macht van deze elite? Bij sommige culturele minderheden wordt ritueel slachten vereist voor hun voedsel. Ik heb afschuwelijke filmpjes op internet gezien over dieren die niet goed geslacht waren en nog bloedend rondtolden. Maar on­ der goede condities hoeft ritueel slachten van schaap, geit of koe niet meer pijn te doen dan de conventione­ le methode. Het argument van de meerderheid is dat vele duizenden dieren niet nodeloos lijden. Dat er niet gesold wordt met beesten. Dit lijkt een redelijke wens. De wens van de minderheid is om hun eeuwenoude culturele gebruik te mogen blijven uitoefenen. Niet ri­ tueel geslachte dieren zijn “onrein” en kunnen/mogen niet gegeten worden. Hier is het mogelijk een compro­ mis te sluiten: wel ritueel slachten op vooraf bepaalde plaatsen, mits dit op de juiste wijze geschiedt. Hier is ook controle mogelijk op het dierenwelzijn. Ook in “ge­ wone” slachthuizen kunnen misstanden voorkomen en dient gecontroleerd te worden. In dit compromis wordt de culturele achtergrond van de minderheid gerespec­ teerd. Joodse en Islamitische mensen laten hun zonen besnijden. Ik ben geen liefhebber van rituele gebrui­ ken waarbij aan geslachtsdelen wordt gezeten. Deze

118

www.tijdschriftvoorseksuologie.nl

ingreep wordt in Nederland thans op goede wijze in besnijdenisklinieken gedaan. De mensen betalen de circumcisie zelf. Ik ken geen aanwijzingen dat het weg­ halen van de voorhuid op jonge leeftijd tot seksuele problemen leidt op latere leeftijd. Het aantal vroege complicaties is in Nederland gering en het aantal late complicaties nog kleiner. Morris et al. (2012) conclude­ ren dat circumcisie op kinderleeftijd een veilige, een­ voudige, gemakkelijke en kosteneffectieve ingreep is. De beschikbare literatuur ondersteunt de kinderleef­ tijd als de optimale tijd voor circumcisie. De argumen­ ten van de meerderheid om besnijdenis te verbieden is het schenden van de lichamelijke integriteit van de minderjarige jongens en de kans op complicaties. Het argument van de minderheid is het al eeuwen bestaan­ de culturele gebruik. Volgens deze minderheid is het voor de jongens belangrijk om door deze initiatierite deel te worden van hun culturele gemeenschap. Jood­ se en Islamitische ouders die hun kind niet besnijden handelen in strijd met zijn belang (Freeman, 2006). Volgens Limborgh (2011) is de toelaatbaarheid van culturele feiten afhankelijk van de gevolgen ervan voor de vrijheden van mensen. Bij een weinig ingrijpend cultureel feit als de circumcisie kunnen (culturele) groe­ pen mensen zijn wie ze zijn. Zijn de gevolgen voor de (seksuele) vrijheid van het individu duidelijk, zoals bij de ernstige vormen van vrouwenbesnijdenis, dan is het culturele gebruik ontoelaatbaar. Als uroloog heb ik nog nooit een Joodse of Islamitische man horen klagen over het feit dat hij besneden is. Hij is er meestal trots op. Ik bemerk geen toename van seksuele problema­ tiek vanwege de circumcisie op kinderleeftijd. Hoe belangrijk is het argument van de lichamelijke integriteit versus het door de eigen culturele gemeen­ schap opgenomen te worden? Deze gemeenschappen vinden deze schending van de lichamelijke integriteit kennelijk helemaal niet belangrijk in dit opzicht. Bij kinderen van de dominante cultuur worden gaatjes in oren en navels gemaakt en worden, vaak nodeloos, cosmetische ingrepen verricht wegens geringe hy­ pospadie of flaporen. Ook wordt er tegen de wil van het kind gevaccineerd omdat de ouders weten dat dit goed is voor het kind. Vinden wij de geringe ingreep van een circumcisie bij deze jongens nu zo erg dat we deze moeten verbieden of willen we onze macht uitoe­ fenen over een culturele minderheid? Een compromis zoals bij het ritueel slachten ligt hier minder voor de hand. Dan zou tot de leeftijd van 16 of 18 jaar gewacht moeten worden. Dat is cultureel niet aanvaardbaar en het besnijden zou mogelijk, in deze leeftijdscategorie, tot meer, ook seksuele, problemen kunnen leiden. In een recente meta-analyse (Tian et al., 2013) worden er echter geen significante verschillen in seksuele func­ ties gevonden tussen op volwassen leeftijd besneden en onbesneden mannen. Door de KNMG is een standpunt ingenomen be­ treffende de besnijdenis van jongens. Hierin wordt de circumcisie ontmoedigd. Besnijdenis kent volgens het

KNMG risico’s op complicaties. Met name bloedingen, infecties, plasbuis vernauwingen en paniekaanvallen komen volgens de KNMG regelmatig voor. Het KNMG standpunt “Niet-therapeutische circumcisie bij min­ derjarige jongens” roept  artsen op om ouders die de ingreep overwegen actief en indringend op de hoogte te brengen van het ontbreken van medische voor­ delen en het gevaar van complicaties. De KNMG ziet niet-therapeutische circumcisie bij minderjarigen als een schending van de integriteit van het lichaam. Dit grondwettelijk vastgelegde recht beschermt mensen tegen ongewilde ingrepen in of aan het lichaam. Vol­ gens de KNMG mogen minderjarigen alleen blootge­ steld worden aan medische handelingen als er sprake is van ziekte of afwijkingen, of als overtuigend aange­ toond kan worden dat de ingreep in het belang is van het kind, zoals bij vaccinaties. De KNMG zegt goede redenen voor een wettelijk verbod op niet-therapeu­ tische jongensbesnijdenis te zien, maar vreest dat dit zal leiden tot het ondergronds gaan van de ingreep. Daarmee zou het aantal complicaties juist kunnen toe­ nemen. De KNMG zegt te beseffen dat de praktijk van jongensbesnijdenis omgeven is met diepe religieuze, symbolische en culturele gevoelens. De KNMG zegt dit te respecteren en op te roepen tot een dialoog tussen artsenorganisaties, experts en de betreffende religieu­ ze groeperingen. Ondanks het respect dat het KNMG zegt te hebben, gaat het KNMG mee met de neiging van de dominante cultuur om culturele minderheden hun gebruiken af te nemen. Daarmee verzuimt de KNMG om een vereniging te zijn die past in een multiculturele samenleving. Er is mijns inziens een onvoldoende belang van de maat­ schappij om deze traditie te verbieden. De praktijk van de rituele circumcisie is niet ernstig of belangrijk ge­ noeg om hierin zo’n zwaarwegend standpunt tegen in te nemen. De individuele vrijheid wordt er nauwelijks door beknot. De belangen van meerderheid en minderheden die­ nen zorgvuldig gewogen te worden. Het is niet demo­ cratisch om alles waarvoor een meerderheid te vinden is aan een minderheid dwingend op te leggen. Het belang voor de meerderheid dient telkens gewogen te worden tegen het belang van de minderheid of het individu. Alleen bij zwaarwegende argumenten of ern­ stige schade aan individuen of dieren zijn compromis­ sen of verboden noodzakelijk. René Kropman, Uroloog HagaZiekenhuis Den Haag Disclosure: de auteur doet geen rituele besnijdenissen. Er is geen bemoeienis met een besnijdeniskliniek. Literatuur Freeman, M. (2006). Children’s Health And Children’s Rights. Leiden: Martinus Nijhoff Publishers.

Opinie. TvS (2013) 37-3, 115-119

Limborgh, W.M. (2011). Culturele vrijheid en het strafrecht (Proefschrift, Rotterdam) Morris, B.J., Waskett, J.H., Banerjee, J., Wamai, R.G., Tobian, A.A.R., Gray, R.H., … Mindel, A. (2012b). A “snip” in time: what is the best age to circumcise? BMC Pediatrics,12:20. doi:10.1186/1471-2431-12-20 Tian, Y., Liu, W., Wang, J.Z., Wazir, R., Yue, X., Wang, K.J. (2013). Effects of circumcision on male sexual functions: a systematic review and meta-analysis. Asian Journal Andrology (online ahead of print). doi: 10.1038/aja.2013.47

Een cultuurkloof? Hester Pastoor (2013) vroeg in het vorige nummer van dit Tijdschrift aandacht voor een recent artikel van Reis­ sing, Armstrong en Allen (2013). Ze was dus buitenge­ woon snel en daar mogen de lezers haar dankbaar voor zijn, want het onderwerp (bekkenbodemfysiotherapie bij primair vaginis­me) leeft sterk, ook in Nederland. Pastoor onderstreept krachtig één van de slotconclu­ sies van de auteurs, namelijk dat de resultaten op het punt van seksuele gezondheids­bevordering eigenlijk teleurstellend zijn, ondanks het technische succes (die term valt bij mij niet zo lekker). Daarom is het bij een volgend (bij voorkeur prospectief ) onderzoek essen­­ tieel dat sek­ suolo­ gi­ sche interventies en deskundig­ heid, naast de bekkenbodem­therapie, in de opzet mee­ genomen worden. Of de Canadese fysiotherapeute enige seksuologische scholing heeft gehad, is uit het artikel namelijk absoluut niet op te ma­ken. Pastoor breekt een lans voor seksueel plezier als focus en als ik dat lees maakt mijn hart een spron­ge­tje. Ook Rik van Lunsen kan tevreden zijn: hij heeft niet voor niets dit aspect centraal gesteld in zijn dankwoord bij het aan­ vaarden van de laatste Van Emde Boas-Van Ussel­prijs. Ik had een soort déjà-vue-gevoel bij deze kritiek op een monomethodische aanpak. Bij het zoe­ken naar lite­ ratuur over chronische genitale pijn, als onderbouwing van een artikel over dyspareunie bij mannen (Drenth, 2012), kwam ik enerzijds een onderzoek tegen waar­ uit bleek dat bekken­bodemtherapie bij die mannen de plasklachten wel behoorlijk deed afnemen, maar de pijn­klachten niet, terwijl anderzijds een cognitieve therapie gericht op pijn-onderhoudende angsten en denkpatronen de pijn kon verminde­ren, maar de plas­ klachten niet. Eén aspect waar Pastoor niet zwaar aan tilt, terwijl het mij toch wel erg verbaasde, is de duur van de be­ handeling. Als de 12 vroege afhakers van de 53 dos­ siers niet meegeteld worden, dan is het gemiddelde aantal sessies 29. Als we echter de tabellen bekijken, dan zijn de hoogste aantallen sessies in de kolom range

119

nog veel extremer. Van boven naar beneden: 126, 122, 114, 67, 51. En dat soms niet eens voor het eind­doel coïtus, maar voor een tussenstap. Er is dus bijvoorbeeld een vrouw 122 sessies bezig geweest met haar mijlpaal (ook die term is van de behandelaarster): de grootste dilatator te verdra­gen. Als je zo gefocust bent op de getallen, dan struikel je soms over onverklaarbaar­heden. Alle vrou­wen had­ den het vermogen tot coïtus bereikt, en bij die mijlpaal was het maximum aantal sessies 114. Wat moet je dan denken van de vrouw die pas na 122 sessies de groot­ ste dilatator kon inbrengen? Ging die na haar eerste coïtuservaringen nog door voor die dilatator? Ik snap dat niet. Ook zonder deze pietluttigheid denk ik dat ik niet overdreven cynisch ben als ik consta­­teer dat een prak­ tijk zoals hier beschreven, in Nederland volstrekt on­ denkbaar is. Geen verzekeraar zou zo’n volume finan­ cieren, en ik hoop dat geen bekkenbo­dem­therapeut zo lang zou willen doorgaan. Zelfs als de cliënte de sessies zelf zou willen betalen. Ik heb in de laatste tien jaar voor mijn pensioen nog­al wat vrouwen behandeld vanwege vaginis­me, die daarvoor een tijdje bekkenbodemthe­ rapie hadden beproefd met onvol­ doen­ de resultaat. Ik kan het niet hard maken, maar uit mijn herinne­ring durf ik te stellen dat de overgang van bekkenbodem­ therapie naar seksuologie vaker door de fysiothera­ peute geïnitieerd was dan door de cliënte. Kortom, dit artikel heeft een erg hoog ver-van-onsbed-niveau. Dichter bij huis ben ik gelukkig met de we­ tenschap dat er, bij GGZ-Friesland, weer een aanbod is van seksuo­logische groepstherapie voor vrouwen met seksproblemen, waaronder vaginis­me. Dat geeft mij een licht-chauvinistisch gevoel, want ik denk dat wij Nederlanders met deze aanpak redelijk uniek zijn. Ik kan niet bewijzen dat dit het beste format is voor vrou­ wen met deze problema­tiek. Maar ik weet het heel ze­ ker, en dat kan ik beredeneren. Jelto Drenth, arts-seksuoloog NVVS, gepensioneerd, Groningen Literatuur Drenth, J.J. (2012). Een bijzondere casus; twee pijnklachten bij één cliënt. Tijdschrift voor Psychotherapie, 38, 310-326. Pastoor, H. (2013). Bekkenfysiotherapie bij primair vaginisme. Tijdschrift voor Seksuologie, 37, 66-67. Reissing, E.D., Armstrong, H.L., & Allen, C. (2013). Pelvic Floor physical therapy for lifelong vaginismus: A retrospective chart review and intervies study. Journal of Sex & Marital Therapy, 39, 306-320.