OPERAČNÍ LÉČBA ŽENSKÉ MOČOVÉ INKONTINENCE − POHLED UROGYNEKOLOGA J. Feyereisl, L. Krofta
SOUHRN
KLÍČOVÁ SLOVA
Práce přehledným způsobem informuje o stresové inkontinenci u ženy z pohledu urogynekologa. Ve své práci autor v jednotlivých kapitolách hodnotí stresovou inkontinenci u žen z hlediska preoperační diagnostiky, možností různých léčebných metod a výsledků jednotlivých druhů terapie. Léčba je rozdělena na konzervativní a operační metody. V kapitolách konzervativní metody zmiňuje gymnastiku pánevního dna, elektroterapii, pesaroterapii a hodnotí možnosti medikamentózní léčby. V kapitole operační metody hodnotí diagnostický a indikační algoritmus výběru typu operační metody. V poslední kapitole se autor věnuje hodnocení výsledků jednotlivých metod a příčinám výskytu recidivující stresové inkontinence.
Stresová inkontinence moči
SUMMARY
KEY WORDS
OPERATIONAL TREATMENT OF FEMALE URINARY INCONTINENCE A UROGYNECOLOGIST'S POINT OF VIEW
Stress urinary incontinence
The work in a comprehensive way informs about the stress incontinence at women from the view of urogynaecologist. In individual chapters of his work the author evaluates the stress incontinence at women from the point of view of preoperational diagnostics, from the view of the possibilities of various therapeutical methods and the results of individual types of therapy. The therapy is divided into the conservative and surgical methods. In the chapters of conservative methods he mentions the gymnastics of the pelvic floor, electrotherapy, pessary therapy and he evaluates the possibilities of medicamental treatment. In the chapter surgical methods he evaluates diagnostical and indication algorhytm of the choice of surgical method type. The last chapter the autor dedicates to the evaluation of the individual methods results and to the causes of the incidence of reccurent stress urinary incontinence.
Conservative treatment
ÚVOD Existuje skutečně rozdílný názor na jeden medicínský problém z úhlu pohledu dvou lékařských odborností? Vždyť pokud je identifikována příčina, která vede ke vzniku a k rozvoji symptomu stresové inkontinence moči, měla by být léčena gynekologem i urologem stejně. Je tomu skutečně tak? Stresová inkontinence moči je nechtěný únik moči uretrou při změnách intraabdominálního tlaku (IAT). Moč je nestlačitelná kapalina, která svým pohybem sleduje tlakový gradient v močovém měchýři a v uretře. V klidu a při stresu (změnách IAT) je u kontinentní ženy tlak v uretře vždy větší, než tlak v močovém měchýři, a moč tedy zůstává v močovém měchýři. Pro
Urogynekologie Konzervativní léčba Operační léčba Recidivující stresová inkontinence
Urogynaecology Surgical treatment Reccurent stress incontinence
pochopení terapie stresové inkontinence moči (SIM) je třeba popsat příčiny stresové inkontinence a patofyziologii vzniku a rozvoje tohoto symptomu. Moč svým pohybem sleduje tlakový gradient v klidu i při změnách IAT. Uzávěrový tlak je rozdíl tlaku uretrálního a intravezikálního. Předpokladem kontinence je pozitivní (nenulový) uzávěrový tlak při všech životních situacích. Uzávěrový tlak v uretře v klidu tvoří z 1/3 tonus hladké svaloviny, z 1/3 tonus příčně pruhovaných svalů dna pánevního a z poslední třetiny tlak kapilárních plexů. V období fyzického klidu je uzávěrový tlak uretry násobkem hodnot intracystického tlaku, který v okamžiku maximální náplně močového měchýře
Urologické listy 1/2004
26
dosahuje hodnot cca 20 cm sloupce H2O. Maximální uretrální tlak lze vypočítat podle Edwardsovy formule: 100 minus věk ženy. 20letá pacientka má mít odpovídající maximální uretrální tlak 80 cm sloupce H2O, 80letá žena pak pouze 20 cm sloupce H2O. I ten však v klidu zabrání úniku moči uretrou. Tlakový gradient tedy vysvětluje kontinenci v období fyzického klidu. Všechny patofyziologické mechanizmy, které snižují klidové hodnoty uretrálního uzávěrového tlaku (jako úbytek plexů v menopauze, trauma cévního zásobení uretry nebo ochablost svalstva dna pánevního) přispívají ke vzniku a rozvoji stresové inkontinence. Při změnách IAT při stresu (kašel, kýchnutí, zvednutí břemene) dosahují tlakové hodnoty v močovém měchýři násobků uzávěrových hodnot v uretře v klidu. Bez současného přenosu stejných tlakových změn na uretru by následovalo vždy obrácení tlakového gradientu a únik moči uretrou. Podmínkou kontinence při stresu je tedy schopnost absorbování tlakových změn IAT proximální uretrou (komprese uretry) ve stejném okamžiku a při stejných hodnotách. Uzávěrová insuficience uretry se manifestuje převážně u žen středního věku. V tomto období přestávají být kompenzovány traumatické, konstituční a věkem podmíněné změny uretrovezikální junkce a jejího bezprostředního okolí. Diastáza přímých svalů břišních, hernie a obezita se při vzniku stresové inkontinence moči spolupodílejí, obzvláště tehdy, spolupůsobí-li v terénu narušené statiky pánevního dna. Z hlediska etiologie mají uretrální insuficience a genitální descenzus mnoho společného. Na etiologii stresové inkontinence moči se podílejí ať již jednotlivě, nebo v kombinaci následující faktory: 1. hypermobilita uretry 2. posun proximální uretry z oblasti působení změn IAT (porucha statiky dna pánve - descenzus) 3. inkompetence vnitřního uretrálního ústí. Ad 1. Patologická pohyblivost uretry je důsledkem poruch fyziologicky se vyskytujících podpůrných a závěsných struktur. Tyto udržují oblast uretry a uretrovezikální junkce v optimální pozici nejen v klidu, ale hlavně při stavech zvýšeného IAT. Jedná se o oslabení nebo defekty: a) pubouretrálních ligament, která kotví hrdlo měchýře ke sponě stydké. Z těchto jsou postižena převážně fibromuskulární ligamenta pubourethralia posteriora. Pubouretrální ligamenta dále hrají
důležitou roli v tzv. integrální teorii, v níž se významnou měrou podílejí na zajištění optimálního napětí přední poševní stěny [1]. b) endopelvické fascie obvykle v místě arcus tendineus fasciae pelvis. Tzv. „teorie hamaky (hammock theory)“ vysvětluje kontinenci jako důsledek kvalitní suburetrální podpory. Hlavní elementy suburetrální podpory jsou endopelvická fascie a přední poševní stěna [2]. c) svalstva dna pánevního, nejčastěji pars pubococcygea levátorového seskupení. Poškození kterékoliv z výše uvedených struktur má za následek labilitu suburetrálně uložené části přední poševní stěny. Při zvýšení IAT nedochází následně ke kompresi uretry o plochu endopelvické fascie a dochází k rozvoji symptomatologie stresové inkontinence. Příčinou bývá porodní poranění, obezita, chronický kašel, těžká fyzická práce, obstipace nebo vrozené poruchy pojivových tkání. Při změně IAT se uretra místo komprese (zvýšení uzávěrového tlaku absorbováním změn IAT) dá do pohybu. Pohyb trvá zlomky sekund a proximální uretra se pohybuje po části kruhu. Po dobu pohybu uretry při stresu se obrátí tlakový gradient. Tlak v močovém měchýři převýší tlak v uretře a dojde k úniku moči uretrou. Jedná se o nejčastější příčinu SIM s nejlepší prognózou výsledku terapie. Ad 2. Trvalý posun (descenzus) proximální uretry z míst působení změn IAT představuje druhou nejčastější příčinu stresové inkontinence moči. Descenzus přední stěny poševní bývá většinou (ale nemusí být vždy) následován descenzem proximální uretry a stěny močového měchýře. Proximální uretra se tak posouvá z místa, kde je možné přijmout změny IAT, tlakový gradient se opět obrací z močového měchýře a vzniká stresová inkontinence. Descenzus nemusí být výrazný. Větší cystokély a prolaps přední stěny poševní bývají doprovázeny mnohem častěji retencí moči než inkontinencí. Výrazná cystokéla zde působí ventilovým uzávěrovým mechanizmem na proximální uretru. Při postupné náplni komprimuje proximální uretru a zvyšuje tak výtokový odpor, který detruzor u starší ženy nemusí vždy překonat, a vzniká retence moči se všemi následky. Ventilový mechanizmus cystokély může působit i terapeuticky. Situaci z praxe známe u žen s latentní stresovou inkontinencí, u nichž při stresu cystokéla komprimuje proximální uretru.
Operační úprava cystokély v tomto případě pak vyvolá (demaskuje) stresovou inkontinenci moči. Z tohoto důvodu by měly být ženy s prolabujícími cystokélami vyšetřeny urodynamicky a klinickými zátěžovými testy 2krát. Jednou se zavedeným kostkovým pesarem, který odstraní cystokélu podobně jako operace, a jednou bez něj. Ad 3. Jelikož uretra hraje významnou roli při zajištění kontinence, může být stresová inkontinence způsobena stavem nedostatečné kvality uretrální tkáně (ISDIntrinsic Sphincter Deficiency). Inkompetence vnitřního uretrálního ústí představuje méně častou příčinu stresové inkontinence moči. Jedná se o stav trvale otevřeného vnitřního uretrálního ústí. Příčinou je buď nedostatečná výstelka uretry urotelem, nebo vezikalizace proximální uretry defektem stavebních struktur uretry nebo periuretrálních tkání. Do pootevřeného ústí vniká malý bolus moči, který je posunut proximálně změnou IAT při stresu. Situaci zhorší reflexní kontraktura svalů dna pánevního, která v tomto případě rychlost úniku zvýší. ISD může mít v zásadě 2 odlišné příčiny. Rozeznáváme tedy organický a funkční ISD. Jednou z příčin organického ISD jsou věkem podmíněné změny uretrální mukózy u postmenopauzálních žen [3]. Pánevní chirurgické výkony, trauma, stejně jako radioterapie může mít za následek neuromuskulární změny, vedoucí rovněž k organickému ISD [4]. Funkční ISD je důsledek uretrální hypermobility. Všechny 3 uvedené příčiny stresové inkontinence moči se mohou kombinovat. Spolu s příčinami snižujícími uretrální uzávěrový tlak v klidu pak tvoří celou dosud známou paletu možných příčin stresové inkontinence moči.
PREOPERAČNÍ DIAGNOSTIKA Léčba začíná stanovením exaktní diagnózy. V rámci výběru vhodného chirurgického výkonu by každá pacientka měla absolvovat kompletní diagnostický algoritmus. To znamená nejenom základní diagnostické modality, jakými jsou anamnéza, klinické vyšetření a jednoduché funkční testy, ale i speciální vyšetření, jako jsou urodynamické vyšetření, vyšetření zobrazovacími metodami a uretrocystoskopií. Nepsaným pravidlem by mělo být, že čím méně zkušeností s diagnostikou inkontinence mám, tím více informací se budu snažit získat v rámci diagnostického postupu. Zkušený urogynekolog si může do-
Urologické listy 1/2004
28
volit neprovádět například jednoduchý funkční test, nebo uretrocystoskopii u nepředoperované pacientky s genuinní stresovou inkontinencí. Naopak v případech recidivujících stavů nebo inkontinence, která doprovází poruchu statiky dna pánve, musí být dodržen kompletní urogynekologický diagnostický algoritmus.
uzávěrem do močového měchýře za vnitřní ústí uretry. U ležící ženy je v klidu katétr v horizontální poloze, při zatlačení rotuje od horizontály. Úhel je možné měřit goniometrem. Hraniční úhel, který ještě charakterizuje stabilní uretru, činí 20 stupňů.
Bezpodmínečně nutné je cystometrické vyšetření. Cystometrie je základním urodynamickým vyšetřovacím postupem, který odhalí patologickou aktivitu detruzoru (urgentní inkontinenci). Urgentní inkontinence moči má zásadně odlišný terapeutický postup. U průkazu současného výskytu stresové inkontinence a urgentní inkontinence moči (smíšená inkontinence moči) nálezem detruzorových kontrakcí, či vzestupu intracystického tlaku o více než 3 cm sloupce H2O na 100 ml náplně, zahajujeme terapii urgentní složky po dobu 4 až 6 týdnů. Léčba se může kombinovat s konzervativní terapií stresové složky. Po 2 měsících je potřeba zhodnotit efekt léčby a rozhodnout o eventuální operační indikaci pro definitivní terapii zbylé stresové inkontinence. Průkaz stresové inkontinence provádíme především klinickými testy a profilometrií, která prokáže negativní uzávěr uretry v proximálních 2/3 své funkční délky. Klidový profil pak upozorní na výšku maximálního uretrálního uzávěrového tlaku, který buď odpovídá věku podle Edwardsovy formule (100 minus věk ženy v letech) nebo je nižší. Tento parametr má nezávislou prognostickou hodnotu pro výsledek eventuální operační terapie. Ženy s nižším uretrálním uzávěrovým tlakem, než je tlak odpovídající věku mají výrazně horší prognózu, stejně jako tzv. hypotonní uretra, která je definována hodnotou nižší než 20 cm sloupce H2O. Funkční urodynamická vyšetření pak doplní morfologická vyšetření topografických poměrů močového měchýře a uretry v klidu a při stresu. K dispozici je především ultrazvuková diagnostika z introitálního přístupu, která v současné době plně uspokojí kvalitou dodaných informací. U recidivující SIM řada pracovišť používá dosud laterální RTG-uretrocystografii pro lepší rozlišovací hodnotu především v otázce hrdla a proximální uretry. CT a nukleární magnetická rezonance vhodně doplňují paletu zobrazovacích diagnostických metod, ale pro svou finanční náročnost jsou používány především ve výzkumu. K průkazu hypermobility uretry se používá pro svoji jednoduchost a finanční nenáročnost v řadě zemí světa tzv. Q-tip test. Spočívá v zavedení sterilního katétru s vatovým
TERAPIE Metody terapie SIM lze rozdělit obecně na konzervativní a operační (invazivní). Platí zásada, že je třeba vždy před indikací k operační léčbě nejprve vyčerpat konzervativní metody. Léčba musí být přesně indikovaná a individuální.
KONZERVATIVNÍ METODY LÉČBY Gymnastika pánevního dna Ochablost svalů dna pánevního hraje významnou roli ve vzniku stresové inkontinence moči. Oslabené dno pánevní přestane vykonávat důležitou podporu hrdlu močového měchýře a při kašli elevovat proximální uretru a fixovat ji při stresu. Porodní poranění, stejně jako těžká fyzická práce a obstipace mívají za následek poškození inervace svalstva. Vypracování soustavy cviků posilujících svaly pánevního dna slouží k reinervaci svalstva a ke zvýšení jeho kontrakčních schopností a bazálního tonu. Následkem je zvýšení klidového uretrálního uzávěrového tlaku a lepší koordinace při reflexních kontrakcích svalů dna pánevního při stresu. Tyto pozitivní změny pak přispívají k lepší transmisi změn IAT na lépe podepřenou uretru při stresu. Velmi důležitá je motivace pacientky a její schopnost absolvovat celý program fyzioterapie. Gymnastika pánevního dna vyžaduje pánevní dno, které je schopno jisté minimální volní aktivity. Pokud tomu tak není, gymnastiku zahájíme až po sérii kinestetických cviků. Gymnastika by měla být prováděna systematicky podle jistého schématu. Kegelovy cviky Denervační poranění neznamená trvalou ztrátu funkce svalů. Před 40 lety publikoval Arnold Kegel svou práci o efektivním programu cvičení svalstva dna pánevního, který sám sestavil. Referuje o 80% vyléčení stresové inkontinence moči. Postup je následující: 1. identifikovat pubokokcygeální sval pomocí prstu 2. při ověření relaxace svalů břišní stěny současně kontrahovat pubokokcygeální sval
3. klást důraz na kontrahování správného svalu, nikoliv přímých břišních svalů nebo m. gluteus 4. kontinuálně pokračovat v terapii pro fixaci reflexu i přes aktuální odstranění obtíží. Pro zachování výsledku terapie je nutné cvičit celoživotně. K ověření výsledků cvičení je možné použití perineometru, který objektivně změří zvětšující se kontrakční schopnosti svalstva dna pánevního. Cvičit je doporučeno 3krát denně po dobu 20 minut. V poslední době se Kegelových cviků používá jako základu při biofeedback metodě terapie stresové inkontinence moči. Percepce, identifikace a kontrakce je vizuálně nebo akusticky doprovázena signálem. Příznivých výsledků u stresové inkontinence moči se při takto vedené gymnastice pánevního dna dosahuje podle údajů v literatuře v 75 % [5]. Vaginální konus Jedná se o cvičení svalstva dna pánevního intravaginálně umístěnými předměty, které žena nosí, a po určité době, kdy je bez problému v pochvě udrží, jsou měněny za další o větší hmotnosti. Pacientky jej nosí 15 – 20 minut 2krát denně. Pozitivní výsledky se udávají okolo 50 % [6]. Elektroterapie Intravaginální elektrická stimulace svalů pánevního dna je další metoda konzervativní léčby inkontinence. Tento typ fyzikální terapie se doporučuje využít v takových případech, v nichž byla během klinického vyšetření prokázána nulová, nebo minimální kontrakční schopnost pánevního dna. Dále je možné využít elektroterapii v případech urgentní inkontinence a smíšené formy inkontinence. V zásadě rozlišujeme přímou a nepřímou elektrostimulaci. V případě stresové inkontinence dochází v průběhu elektrostimulace k přímé, nebo nepřímé aktivaci svaloviny pánevního dna. U pacientek se stresovou inkontinencí lze použitím frekvence 10 Hz docílit aktivace pomalých svalových vláken v uretrální svalovině, frekvence kolem 50 Hz pak stimulují rychle reagující svalová vlákna periuretrální svaloviny pánevního dna. Svalovina pánevního dna však sestává z obou typů svalových vláken, a reaguje tedy na široké frekvenční rozmezí. V případě použití nízkofrekvenční stimulace dochází k přeměně rychle reagujících svalových jednotek v jednotky pomalu reagující. Pozitivní výsledek terapie se uvádí
Urologické listy 1/2004
30
v literatuře v rozmezí od 30 do 60 % [7]. Nevýhodou bývá iritace poševní sliznice a dočasný efekt stimulace, který odezní s jejím ukončením. Mnohdy bývá tato metoda označována jako pasivní gymnastika pánevního dna. Léky zvyšující uretrální uzávěrový tlak Konzervativní farmakoterapie Alfasympatomimetika Hrdlo močového měchýře a proximální uretra jsou inervovány jak sympatikem, tak parasympatikem. V oblasti hrdla jsou lokalizovány alfa–adrenergní receptory, jejichž stimulace zvyšuje uretrální tlak. První používanou látkou pro terapii stresové inkontinence moči s uvedeným efektem byl v roce 1948 efedrin. Ek popsal pozitivní efekt norefedrinu v dávce 100 mg 2krát denně v terapii stresové inkontinence moči [8]. Fenylpropranolamin hydrochlorid má identické vlastnosti na uretru jako efedrin, má však na rozdíl od efedrinu výrazně omezen stimulační efekt na CNS. V literatuře bývá uváděno 40% zlepšení stresové inkontinence při jeho užití [9]. Je však třeba pamatovat na možné vedlejší účinky používání alfasympatomimetik. Je to především vzestup krevního tlaku, anxieta, insomnie, bolesti hlavy, tremor, palpitace a srdeční arytmie. Tricyklická antidepresiva Imipramin hydrochlorid - 3krát denně v dávce 25 mg pro dózi [10]. Mají centrální a periferní anticholinergní efekt. Vedle těchto důležitých vlastností v terapii urgentní inkontinence mají sedativní účinky pro antihistaminové vlastnosti přes H1–receptory. V terapii stresové inkontinence moči je využíván jejich vliv na adrenergní stimulaci hladkého svalu uretry, a tím zvýšení uretrálního uzávěrového tlaku. Estrogeny Význam terapie estrogeny je v současné době předmětem řady studií. Objektivně je možné prokázat v menopauze při terapii estrogeny vzestup prokrvení pochvy a zvyšující se vaginální transsudát. Protože má pochva a uretra společný embryonální základ (primitivní urogenitální sinus), bylo možné předpokládat při podání estrogenů vzestup prokrvení (kapilární plexy) uretry a vzestup uretrálního uzávěrového tlaku pro zvýšení vrstvy urotelu stimulací. Tyto předpoklady se však doposud nepodařilo prokázat a výsledky jednotlivých prací se liší. Estrogeny byly rovněž podány v kombinaci s alfasympatomimetiky [11]. Studie
však nepodala přesvědčivé důkazy o tom, že kombinace přináší ženě větší efekt než terapie samotnými alfasympatomimetiky. Řada studií rovněž potvrzuje pozitivní efekt HRT na urgenci, frekvenci, nykturii a dysurii, ale doposud chybějí jasné důkazy o léčebném efektu na stresovou inkontinenci moči z kontrolovaných klinických studií. Indikace pro lokální aplikace estrogenů jsou dále před operační terapií SIM, a především před reoperací recidivující SIM společně s pesaroterapií kostkovým pryžovým pesarem. Současné podání lokálních estrogenů (nejlépe estriol) a pryžového kostkového pesaru umožní lepší preparaci anatomických struktur, změkčení staré operační jizvy a zvětšení prostornosti pochvy. Pesaroterapie V současné době prochází tato terapeutická metoda renesancí. Je k dispozici řada nových tvarů pesarů v různých velikostech a z rozmanitých materiálů. Tvar pesaru je možné formovat dle individuálních potřeb. Pesary mají redukovat nebo odstranit stresovou inkontinenci moči pomocí změny anatomických poměrů nebo zvýšením výtokového odporu uretry (nebo kombinací obojího). Mechanizmus účinku je velmi podobný mechanizmům operační terapie stresové inkontinence moči. Z tohoto důvodu bývá na místě, především u recidivující inkontinence moči, před eventuální další operací zkusmá terapie pesarem, který v případě úspěchu může indikovat podobně působící operační léčbu. Pesaroterapie tedy představuje alternativu k operaci. Platí o ní totéž i ve vztahu k urgentní inkontinenci moči, kterou může pesaroterapie zhoršit. Pesary mají různé tvary, od kruhových, které jsou v léčbě stresové inkontinence nejméně vhodné, přes kostky (krychle o délce hrany od 2 cm do 6 cm) z pryže, až po speciální tvary na bázi kruhu, ze kterého vystupují parauretrálně prominující olivky elevující a stabilizující proximální uretru stejně jako Burchova operace [12]. Pesary rovněž mohou sloužit dočasně jako náhradní léčba před definitivní operací (např. žena plánuje další dítě a operativní léčba není vhodná). Existuje indikace, při níž u nezávažné stresové inkontinence (sotva I. stupně dle Ingelmanna-Sundberga, vyskytující se při extremní zátěži - např. při sportu) si postižená žena před sportovním výkonem zavede kostkový pesar a večer jej opět sama odstraní.
Uretrální tělíska Jedná se o mechanická obturující tělíska podobná katétrům, která se vkládají do uretry (např. Reliance). Používání těchto tělísek je pro ženy zatíženo větším množstvím dyskomfortu, recidivujícími uroinfekcemi a hematurií [13]. V současné době nemáme důkazy o tom, že by tato terapeutická metoda představovala vážnější alternativu k ostatním metodám. Je zatížena podobnými komplikacemi jako katetrizace.
OPERAČNÍ TERAPIE STRESOVÉ INKONTINENCE MOČI (SIM) Po vyčerpání konzervativních terapeutických postupů je na místě pečlivé zvážení operační indikace. Výběr vhodné operace se v současné době řídí algoritmem respektujícím funkční a anatomické poměry u postižené ženy. Cílem operační léčby je řešení jedné ze tří či řešení kombinací několika příčin SIM, a tak vrácení ženě schopnosti kontinence. Operatér musí mít vždy na mysli cíl operace. Tam, kde je příčinou SIM patologická pohyblivost proximální uretry, je cílem operace její stabilizace, nikoliv elevace a relokace uretry. V případech SIM, kde je příčinou posun proximální uretry z místa působení změn intraabdominálního tlaku, je cílem operace relokace proximální uretry zpět. U inkompetence vnitřního ústí uretry je na místě buď aplikace materiálu, který přiblíží vnitřní okraje ústí subendoteliálně, nebo smyčková operace, která lehce komprimuje ústí uretry, a zvyšuje tak výtokový odpor. Z původních cca 200 různých operačních postupů se v současné době používá v zásadě několika operací, plnících 3 cíle. Těmi jsou stabilizace uretry a umožnění přenosu změn IAT na proximální uretru spolu se zvýšením výtokového odporu uretry. Jednotlivé typy operací splní uvedené cíle různým způsobem. Smyčkové operace především zvyšují výtokový odpor uretry její kompresí. Burchova operace stabilizuje uretru a výtokový odpor při zabránění hyperelevace uretry zvětšuje jen minimálně. Operačními postupy k dosažení relokace a elevace proximální uretry jsou kombinované přístupy podle Pereyry, Stameye nebo Gittese. Uvedené důležité informace spolu s nutností respektovat gynekologický nález, přítomnost descenzů jednotlivých kompartmentů pochvy a dalších sdružených indikací pak představuje vlastní algoritmus výběru vhodné operace.
Urologické listy 1/2004
31
Dřívější rozdělení operací SIM podle operačních přístupů tak ztrácí smysl. Je nutno upozornit na důležitost individuálního výběru optimální operace, která má splnit cíl, ať je přístup abdominální, vaginální, či kombinovaný. Proto v odborné literatuře dlouhodobě diskutované otázky, která operace má nejlepší výsledky, nejsou na místě. Každá operační metoda vyžaduje svojí indikaci - tedy identifikaci typu poruchy a odpovídající gynekologický nález. Stejně tak diskuse o technice operace (klasická nebo endoskopická) postrádá na významu. Jestliže endoskopista ví, jaký cíl má operací splnit, má zkušenosti z klasické urogynekologické operační techniky, pak cíl splní, laparoskopickým nebo klasickým přístupem, a výsledky budou identické. Laparoskopické operační postupy jsou perspektivní a představují výborné rozšíření operačního rejstříku urogynekologa. Limitací jsou technické obtíže u obézních žen, či u recidivujích SIM, v jejichž případě je preparační fáze v Retziově prostoru většinou endoskopicky neřešitelná. Rovněž jehlové techniky mají podobné výsledky při zachování exaktní techniky a při jasném sledování cíle, kterého mají dosáhnout. Při výběru operace se vedle urodynamiky a morfologie dolních močových cest řídíme gynekologickým nálezem (přítomností či abscencí cystokély) a v případě přítomnosti stabilizované uretry i uretroskopickým a RTG–průkazem inkompetence vnitřního uretrálního ústí. Příprava estrogeny po dobu 2 měsíců je vhodná u menopauzálních žen, pomůže rovněž současná pesaroterapie při eventuálních rozpacích nad vhodností operační léčby. Diagnostický a indikační algoritmus výběru operační léčby SIM (1 a 2) Diagnostický algoritmus operační léčby začíná v první řadě posouzením mobility uretry. U případů s hypermobilitou uretry se skupina žen se SIM dále rozlišuje na ženy s výraznou cystokélou (více než 2. stupně), u nichž indikujeme některou z kombinovaných abdominovaginálních závěsných metod (Pereyra, Stamey, Raz, Gittes). Jedná se o případy s výraznou cystokélou, jejíž operační řešení abdominální cestou není možné nebo je velmi obtížné a kombinovaná abdominovaginální cesta přináší možnost řešení vaginálním přístupem [14]. U žen s hypermobilní uretrou a malým descenzem, kde není vaginální přístup nutný, indikujeme raději Burchovu vaginopexi, eventuálně TVT nebo některou z dalších metod volné pásky (2. skupina).
Problémem se stávají ženy se SIM, u kterých prokazujeme morfologickým vyšetřením stabilní uretru a inkompetenci vnitřního uretrálního ústí. Zde je možné aplikovat transuretrálně a subendoteliálně kolagen, makroplast nebo tuk do 4 kvadrantů, aby se okraje urotelu opět vodotěsně uzavřely, nebo indikovat smyčkovou operaci na proximální uretře [15]. Tyto případy patří mezi velmi obtížné, a jejich výsledky nejsou vždy povzbuzující. Naštěstí nejsou tyto případy příliš časté. Poševní plastiky neindikujeme u stresové inkontinence moči. Jsou však zcela na místě u descenzu přední stěny poševní bez inkontinence. U SIM s descenzem poševních stěn poranění cévního zásobení uretry při provádění předních poševních plastik rozsáhlou preparací periuretrální oblasti, bez dosažení dostatečné relokace a elevace uretry oproti kombinovaným metodám znevýhodňuje pacientku a také dlouhodobé výsledky této operace patří mezi nejhorší. Zásadně je nutné před každou operací ženu informovat srozumitelným způsobem o pravděpodobnosti úspěchu navrhované terapie, o postupu operace a o možných komplikacích a následcích (informovaný souhlas). Je všeobecně známo, že v optimálním případě u ženy s čistou stresovou inkontinencí moči a s hypermobilitou uretry bez nepříznivých parametrů v uretrálním tlakovém profilu jsou vyhlídky na úspěch po 5 letech odstupu od operace cca 85%.
léčbu SIM u mužů po prostatektomii [16]. Prvními autory, kteří se začali systematicky zabývat chirurgickou léčbou SIM u žen z retropubického přístupu, byli Bailey [17], Green [18] a Hodgkinson [19]. Ze všech typů antiinkontinentních operací jsou operace z retropubického přístupu ve světové odborné literatuře nejlépe zpracovány, zvláště pak z hlediska dlouhodobého follow-up. Dlouhodobé výsledky představují důležitý parametr pro výběr operace, to se týká zvláště výkonů, jejichž kurabilita (cure
Obr. 1. Vaginopexis secundum Burch.
Domnívám se, že se liší přístup gynekologa a urologa především v indikačním přístupu gynekologa, protože tento se řídí podle uvedených algoritmů, které zohledňují individuální situaci u konkrétní pacientky, a dále v možnosti řešení současných gynekologických patologií v jedné operační době s problematikou SIM. Další, z mého pohledu významnou předností gynekologa je systematická operační erudice ve vaginálních operačních technikách a schopnost ovládnout z každé skupiny operační léčby SIM alespoň jeden typ operace. Operační technika Otevřené retropubické suspenze Retropubické přístupy se začaly objevovat v polovině minulého století a zahájily novou éru operační léčby stresové inkontinence moči (SIM). Marchal, Marchetti, Krantz (MMK) popsali v roce 1949 operaci prováděnou z retropubického přístupu, jejímž cílem byla elevace uretrovezikální junkce. Původně se jednalo o chirurgickou
Obr. 2. Uretropexis secundum Pereyra.
Urologické listy 1/2004
32
rate) klesá s prodlužujícím se časovým intervalem od operace, zvláště pak po 5 nebo 10 letech [20]. Další důležitý faktor posouzení úspěšnosti operace je skutečnost, zda bylo použito objektivní, nebo subjektivní hodnocení, které dává lepší výsledky než objektivní test [21]. Za zlatý standard urogynekologických chirurgických výkonů pro stresovou inkontinenci je považována Burchova kolpopexe v modifikaci popsané Tanaghem, která spočívá v aplikaci 2 párů neresorbovatelného materiálu (T–crone) cca 1 cm od stěny uretry a 1 cm od stěny močového měchýře v místě pochvy skrze endopelvickou fascii až do vaginální submukózy. Fixace stehů je nutná do ligamentum Cooperi. Stehy uzlíme bez tahu, jen fixujeme polohu uretry u ležící ženy pro její stabilizaci. Vyhýbáme se, pokud lze, krvácení v Retziově prostoru. Přílišným tahem a hyperelevací uretry pouze vyvoláme mikční problémy a vznik urgentní inkontinence de novo. Operaci završují Redonova sukční drenáž a epicystostomie. Úspěšnost Burchovy kolposuspenze je udávána v rozmezí 75 – 98 % [22,23,24, 25,26,27]. Je závislá na řadě faktorů, jako je například věk, váha, předchozí urogynekologické operace, urodynamické parametry. Krátkodobé výsledky pacientek po Burchově kolposuspenzi ve skupině žen po předcházejících urogynekologických operacích se pohybují mezi 70 – 80 %. Cardozo et al udávají 78% úspěšnost s 13% incidencí mikčních obtíží na základě objektivního hodnocení. V práci Mahera byla úspěšnost udávána v 72 % s 6% pooperační detruzorovou nestabilitou. Alcalay et al prezentovali soubor 109 předoperovaných pacientek, v 83 % byla v minulosti provedena přední poševní plastika. Na základě objektivních hodnocení po 1 roce byla úspěšnost 78% s poklesem na 61 % po 15 letech. Transvaginální jehlové suspenzní metody Výsledky Pereyrovy uretropexe byly zpočátku více než optimistické. Ve své původní práci Pereyra udává úspěšně provedenou operaci u 28 pacientek z 31 operovaných, sledovaných po dobu 14 měsíců [28]. V roce 1967 Pereyra a Lebherz publikují ve své originální práci soubor 210 urogynekologicky operovaných pacientek, u kterých byla po 12 – 24 měsících dosažena kontinence v 94 % [29]. V roce 1982 Pereyrou publikovaná práce udávala ve skupině 82 pacientek odstranění symptomu inkontinence u 85,4 %, zlepšení
u 7,3 % a neúspěch u 7,3 % [30]. Jinými autory prováděné srovnávací studie však Pereyrou udávanou kurabilitu nepotvrdily. Kursh et al udávali úspěch v souboru pacientek operovaných Pereyrovou operací pouze ve 44 % [31,32]. Recentní práce americké urologické asociace publikovaná Leachem et al udává úspěšnost při dlouhodobém sledování kolem 67 % [33]. Pereyrova operace Jedná se o kolpotomie s uvolněním hrdla močového měchýře. Jsou při ní parauretrálně naloženy spirální (helixové) stehy do vezikovaginální fascie na močovém měchýři v místě hrdla močového měchýře. Nad sponou provedeme krátkou incizi, kterou si zjednáme přístup k fascii a očistíme ji od tuku. (Cave: stehy nesmí být uzleny do tuku!) Pereyrovými jehlami pronikneme retrosymfyzeálně a parauretrálně a provlékneme neresorbovatelné stehy (T Crone, Nurolon apod) nad sponu nad fascii. Před provlečením si označíme kaudální vlákna uzlíkem. Za optické kontroly uzlíme nejprve vlákno bez značícího uzlu, a poté druhé vlákno s uzlem za kontroly lehké elevace hrdla močového měchýře. Dokončení přední plastiky a epicystostomie pak ukončí operaci. Nezapomínáme vždy na optickou kontrolu intaktnosti stěny močového měchýře cystoskopem! U těchto základních typů urogynekologických operací necháme 5 dnů otevřený epicystostomický katétr. Od 5. dne pak provádíme trénink močového měchýře. Katétr otevíráme po 2 hodinách se záznamem reziduální moči po pokusu o spontánní mikci za farmakologické stimulace parasympatomimetiky (Ubretid). V poslední době se u nás rozvíjí perspektivní metoda tzv. volných pásek (nejrozšířenější TVT - tension free vaginal tape). Patří mezi smyčkové operace, při nichž volnou smyčku nenakládáme pod hrdlo močového měchýře, ale pod distální uretru a nefixujeme ji stehem do nosných struktur. Mechanizmus takto získané kontinence je zcela nový a lze jej popsat jako kompresi distální uretry intraabdominálním tlakem, přenášeným páskou. Operace patří mezi minimálně invazivní metody. Výhodou je spolupráce pacientky při operaci, kdy je možné při potencované analgezii dávkování tahu pásky podle efektu na inkontinenci. Délka výkonu a možnost ambulantního provádění staví tuto novou metodu do perspektivního světla.
Studie publikovaná Ulmstenem v roce 1999 prokázala 86% cure rate a zlepšení symptomu stresové inkontinence moči u 11 % žen 3 roky od provedené operace [34]. Švédská multicentrická studie, na které se podílelo 6 pracovišť a do které byly zařazeny pouze ženy s primoinkontinencí, udává u TVT 91% kurabilitu [35]. Britská studie ze 2 pracovišť udává při 1ročním follow-up obnovení kontinence u 90 % žen [36]. Nilsson et al prezentovali výsledky studie, ve které neprokázali signifikantní rozdíl v úspěšnosti (94 %) operace u žen s primoinkontinencí a recidivou stresové inkontinence moči [37]. Dlouhodobá (< 5 let) skandinávská multicentrická studie prokázala benefit u 95 % žen, které se podrobily operaci TVT [38]. Obdobnou úspěšnost (87,7%) prokázala studie Laurikainena et al., kteří prezentovali soubor 191 pacientů, u nichž byla TVT metoda indikována na základě anamnézy a morfologického vyšetření bez předchozího provedení urodynamiky [39]. Výhodou je krátká doba hospitalizace. Nevýhodou je poměrně vysoká cena pásky a zavaděčů, které jsou na jedno použití. Jednou ze současných modifikací je možnost transobturatorového zavedení volné pásky pod uretru. Klasická smyčková operace patří mezi operační postupy, které patří do rukou těch nejzkušenějších. Operatér nakládá smyčku z rozmanitých materiálů alogenních i heterogenních pod hrdlo močového měchýře nebo pod proximální uretru. Fixuje smyčku k nosným strukturám, např. k fascii přímých břišních svalů. Efekt pásky většina autorů nesleduje, i když operace ve spinální svodné nebo v epidurální analgezii tuto možnost nevylučuje. Hodnocení výsledků operační terapie Výsledky dělíme na subjektivní (které jsou pro pacientku důležitější) a objektivní, které mají funkci kontroly kvality práce a zpětné vazby. Je pozoruhodné, jak se od sebe liší. Subjektivní výsledek obvykle rozdělujeme do 4 kategorií (vyléčení, zlepšení, stejný stav a zhoršení). Objektivní výsledky pak dělíme do 2 kategorií na úspěch a neúspěch. Mezi úspěšné výsledky operační terapie SIM jsou řazeny pacientky s negativními klinickými stresovými testy (pad–test) a s uretrálním stresovým profilem, který potvrzuje funkční délku uretry v proximálních 2/3. Morfologický korelát úspěšné operace získáme porovnáním nálezu před a po operaci. Velmi důležitý je interval, kdy
Urologické listy 1/2004
33
provádíme hodnocení výsledků. Je totiž známo, že se výsledky postupem času zhoršují, a proto je považováno za optimální odstup od operace, vhodný pro kontrolu terapie, období 5 let.
RECIDIVUJÍCÍ STRESOVÁ INKONTINENCE MOČI Je to znovu se objevující stresová inkontinence po provedené operaci SIM s vyloučením uroinfekce. Ke každému případu recidivující SIM je potřeba přistupovat pečlivým rozborem možných příčin. Příčiny recidivující SIM jsou: 1. chybná diagnóza SIM 2. správná diagnóza, ale chybný výběr vhodné operace 3. správná diagnóza, správný výběr operace, ale chybné technické provedení 4. správná diagnóza, správný výběr a technické provedení, ale výskyt nových symptomů, které jsou závažné. Ad 1. chybná diagnóza SIM Před operací nebylo provedeno cystometrické vyšetření. Jedná se o smíšenou inkontinenci moči, kdy nebyla před operací SIM provedena terapie urgentní složky. Operace urgentní inkontinenci zhoršila. Příčinou inkontinence je nerozpoznaná epispadie, fistula, ektopický ureter nebo divertikl uretry. (Cave: 20 % všech píštělí jsou důsledkem operací SIM). Ad 2. správná diagnóza, ale chybný výběr vhodné operace Nejsou respektovány indikační zásady viz Diagnostický a indikační algoritmus. Nevhodná operace nepřinese přílišnou technickou náročností či nemožností splnit daný cíl u konkrétní pacientky úspěch. U recidivující SIM se indikace řídí stejnými pravidly jako u primární inkontinence moči. Ad 3. správná diagnóza, správný výběr operace SIM, ale chybné technické provedení Chybné umístění stehů Chybně umístěné stehy znamenají vznik píštělí při zachycení stěny močového měchýře, nebo uretry. Umístění stehů vysoko na hrdle může vyvolat jeho trvalé otevření. Trvale uzavřené hrdlo přinášejí stehy příliš distálně a pod tahem. Nadměrným tahem může vzniknout hyper-
elevace hrdla močového měchýře s následnými mikčními obtížemi, vysokými hodnotami reziduální moči a s rozvojem urgentní inkontinence. Rovněž prověšené stehy mohou způsobit recidivu SIM, protože příliš volnými stehy nebylo dosaženo stabilizace uretry [40]. Použití nevhodného šicího materiálu Použití resorbovatelného šicího materiálu je opodstatněné jen tam, kde se tkáně navzájem dotýkají a je možné přihojení jizvou. U vaginopexe podle Burcha, při níž se tkáně nedotýkají a endopelvická fascie je zavěšena, je nutné použít neresorbovatelný materiál. Příliš časná mobilizace a zatížení pacientky Vliv chronického kašle, obezity a obstipace, které vedou k extrémním změnám IAT, je zřejmý. Důraz klademe na postupné zatěžování ženy po operaci SIM s nutností rehabilitace a vyčkání nutné doby pro vytvoření pevné jizvy (cca 8 – 12 týdnů). Důležité je opatrně zatěžovat ženy po laparoskopicky provedených operacích podle Burche, které se subjektivně cítí velmi dobře a jsou časně propouštěny 3. pooperační den. Inkompetence vnitřního uretrálního ústí a uretrální nestabilita Jedná se o zvláštní příčiny SIM. U prokázané inkompetence je indikace k aplikaci teflonu subendoteliálně v oblasti proximální uretry, nebo k použití smyčkové operace. Uretrální nestabilita je stav uretry, kdy z dosud neznámých důvodů uzávěrový tlak náhle poklesává, a tak se obrací tlakový gradient, který pohyb moči následuje. Diagnózu stanovíme kontinuálním měřením uretrálního tlakového profilu v místě jeho maximálních hodnot po dobu alespoň 3 minut. K tomuto postupu přistupujeme u žen s občasnou lehkou stresovou inkontinencí moči v atypických situacích, mnohdy bez návaznosti na změny IAT, kdy jsou všechny ostatní výsledky funkčních a morfologických metod v normě. Je kontraindikací operační terapie. Ad 4. Vznik nových obtíží po stanovení správné diagnózy, výběru vhodné operace a jejím dobrém technickém provedením s dobrým pooperačním průběhem a rekonvalescencí Jedná se o vznik urgentní inkontinence (UI) de novo u ženy, u níž před operací nebyla detekovatelná. Příčinou bývá denervace detruzoru močového měchýře a zvýšení vý-
tokového odporu hrdla močového měchýře. Bývá udávána až v 15 % případů [41]. Dále se jedná o možné mikční obtíže, které mají stejnou příčinu. Vyskytují se až ve 20 % a jejich terapie je v současné době předmětem četných studií [42]. Pohled gynekologa na operační terapii SIM tedy představuje komplexní přístup při řešení této problematiky. Přínos gynekologů je především ve snaze individuálně analyzovat a identifikovat jednu nebo více příčin, které vedou ke vzniku a k rozvoji SIM, a řešit v jedné operační době i souběžné konkomitantní patologie. Mezioborová spolupráce s urologem je vždy přínosem pro vzájemné obohacování informacemi a operačními zkušenostmi. Literatura 1. Petros P, Ulmsten U. An integral Tudory and its Metod for the diagnosis and management of female urinary inkontinence. Scand J Urol Nephrol Suppl, 1993, 153, 1-93. 2. DeLancey J. Relationship of prolapsu syndromes to symptoms. In: Kursh, E, McGuire, E, Female Urology. JB Lippincxott, Philadelphia. 3. Klutke J, Bergman A. Hormonal influence on the urinary tract. Urol Clin North Am, 1995, 22, 629-640. 4. Haab F, Zimmern P, Leach G. Female stress urinary inkontinence due to intrinsic sphincteric deficienty: recognition and management. J Urol, 1996, 156, 3-17. 5. Susset JG,Galea G, Read L.Biofeedback therapy for female incontinence due to low urethral resistance. J Urol 1990; 143: 1205-1208. 6. Peattie AB, Plecnik S, Stanton SL. Vaginal cones:a conservative method of treating genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95: 1049-1053. 7. Sand PK, Richardson DA, Staskin DR et al. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence: a multicenter placebo controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 72-79. 8. Ek A, Anderson KE, Gullberg B, Ulmsten U. The effects of long term treatment with norephedrine on stress incontinence and urethral closure pressure profile. Scand J Urol Nephrol 1978; 12: 302-305. 9. Beisland HO, Fossberg E, Moer A et al. Urethral sfincteric insufficiency in postmenopausal females treatment with phenylpropranolamin and estriol separately and in combination. Urol Int 1984; 39: 211-216. 10. Gilja I, Radej M, Kovacic M, Parazajder J. Conservative treatmnent od female stress incontinence with imipramine. J Urol 1984; 132: 909-911. 11. Ek A, Anderson KE, Gullberg B, Ulmsten U. Effects of estradiol and combined norephedrine and oestradiol treatment on female stress incontinence. Zentralbl Gynakol 1980; 102: 839-844. 12. Bernier F, Harris L. Treating stress incontinence with the bladder neck support prosthesis. Urologic Nur 1995; 15: 5-9. 13. Stastkin D, Bavcendam T, Miller J et al. Effectiveness of a urinary control insert in the management of stress urinary incontinence: early results of a multicenter study. Urology 1996; 47: 629-636. 14. Trockman BA, Leach GE, Hamilton J, Sakamoto M, Santiago L, Zimmern PE. Modified Pereyra bladder neck suspension: 10 year mean follow up using outcomes analysis in 125 patients. J Uorl 1995; 154: 1841-1847. 15. Winters JC, Appel RA. Periurethral injection of collagen in the treatment of intrinsic deficiency in the
Urologické listy 1/2004
34
female patient. Urol Clin North Am 1995; 22: 673-678. 16. Marshall V, Marchetti A, Krantz K. The correction of stress urinary incontinence by simple vesocourethral suspension. Surg Gynecol Obstet 1949; 88: 509-518. 17. Bailey K. A clinical investigation into uterine prolapse withstressincontinence. Treatment by modified Manchester colporrhaphy. J Obstet Gynaecol Br Empire 1954; 61: 291-298. 18. Green T. The problem of stress incontinence in female: appraisal of its current status. Obstet Gynecol Surv 1962; 23: 603-634. 19. Hodgkinson C. Urinary stress incontinencein the female: a programfor preoperative investigation. Clin Obstet Gynecol 1963; 6: 154-61. 20. Dainer M, Hall C, Choe J et al. The Burch procedure: a comprehensive review. Obstet Gynecol Surv 1999; 54: 49-60. 21. Maher C, Dwyer P, Carey M et al. The Burch colposuspension for recurrent urinarystress incontinence following retropubic continence surgery. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 719-724. 22. Jarvis G. Surgery for genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 1994; 101: 371-4. 23. Dainer M, Hall C, Choe J et al. The Burch procedure: a comprehensive review. Obstet Gynecol Surv 1999; 54: 49-60. 24. Cardozo L, Hextall A, Bailey J et al. Colposuspension after previous failed incontinence surgery: prospective obsrevational study. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 340-344. 25. Stanton S, Cardozo L, Williams J et al. Clinical and urodynemic features of failed incontinence surgery in the female. Obstet Gynecol 1978; 51: 515-520. 26. Alcalay M, Monga A, Stanton S. Burch colposuspension: A 10-20 year follow up. Br J Obstet Gynecol 1995; 102: 740-45.
27. Kjolhede P, Ryden G. Clinical and urodynamic characteristics of women with recurrent urinary incontinence after Burch colposuspension. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 461-467. 28. Pereyra A. A simplified surgical procedure for the correction of stress incontinence in women. West J Surg Obstet Gynecol 1959; 67: 223-6. 29. Pereyra A, Lebherz T. Combined urethral vesical suspension vaginal urethroplasty for correction of urinary stress incontinence. Obstet Gynecol 1967; 30: 537-546. 30. Pereyra A, Lebherz T, Growdon W et al. Periurethral supports in perspective: Modified Pereyra procedure for urinary incontinence. Obstet Gynecol 1982; 59: 643-648. 31. Kursh E, Wainstein M, Persky L. The Pereyra procedure and urinary incontinence. J Urol 1972; 108: 591-594. 32. Bergman A, Ballard C, Koonings P. Comparison of three different surgical procedures for genuine stress incontinence : Prospective randomizet study. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 1102-1106. 33. Leach G, Dmochowski R, Appel R et al. Female stress urinary incontinence clinical guidelines panelsummary report on surgical management of female stress urinary incontinence. J Urol 1997; 158: 875-880. 34. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow-up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 345-350. 35. Ulmsten U, Falconer C, Johnson P et al. A multicenter study of tension-free vaginal tape for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 1998; 9: 210-213. 36. Moran P, Ward K, Johnson D et al. Tension free vaginal tape for primary GSI: a two centre follow-up study. Br J Int 2000; 86: 39-42.
37. Nilsson C, Kuuva N. The tension-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 2001; 106: 414-419. 38. Nilsson C, Kuuva N, Falconer C et al. Long term results of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2001; (Suppl 2): S5-S8 39. Laurikainen E, Kiilhoma P. The tension free vaginal tape procedure for female urinary incontinence without preoperative urodynamic evaluation. J Am Coll Surg 2003; 196 (4): 579-583. 40. Rovner ES, Ginsberg DA, Raz S. Why Anti-incontinence surgery succeds or fails. Clin Obstet Gynecol 1998; 41: 719-734. 41. Webster GD, Kreder KJ. Voiding dysfunction following cystourethropexy:its evaluation and management. J Urol 1990; 144: 670-673. 42. Foster HE, McGuire EJ. Management of urethral obstruction with transvaginal urethrolysis. J Urol 1993; 150: 1448-1451.
doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc. katedra gynekologie a porodnictví IPVZ, Praha Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
Urologické listy 1/2004
35
