De subsidieregeling Waddenfonds wordt uitgevoerd door Dienst Landelijk Gebied
BIJLAGE I
VOORWAARDEN VOOR AANBESTEDING
In het kader van het nationale aanbestedingsbeleid geldt dat boven de drempelwaarden openbaar moet worden aanbesteed, tenzij de desbetreffende aanbestedende dienst een afwijkend beleid heeft vastgesteld. De toepassing van het afwijkende beleid moet per project schriftelijk worden gemotiveerd. Voeg indien het eigen aanbestedingsbeleid wordt aangehouden een kopie toe als bijlage van de aanvraag. De keuze van het toe te passen aanbestedingsbeleid is afhankelijk van de grootste financier in het project. Dit betekent dat wanneer de gevraagde bijdrage van het Waddenfonds de grootste financiële bijdrage is, de normen voor Rijksdiensten aangehouden moeten worden. Voor de onderdelen gelden de volgende begripsomschrijvingen: • Werken: producten van nieuwbouw, onderhoud of wegenbouwkundige werken, die een technische of economische functie te vervullen krijgen; • Leveringen: producten die worden verkocht, geleast of gehuurd (of huurkoop met of zonder koop optie) of diensten waarbij de waarde van het product meer is dan 50 % van de totale opdracht; Diensten: alle opdrachten van de overheid die geen leveringen of werken zijn. •
Type opdracht en waarde Waarde in euro’s aan te besteden opdracht (excl. BTW)
Welk type(n) opdracht(en) zijn in het project aan de orde? werk levering dienst
Aanbestedende dienst In welke categorie valt de aanbestedende dienst? In de categorie: A - Rijksoverheid; B - Lagere overheden (provincie, gemeente, waterschap en openbaar lichaam; C - Publiekrechtelijke instelling; D - Samenwerkingsverband van een lagere overheid en publiekrechtelijke instelling; E - Niet-overheid, waarbij het project > 50 % Overheidsbijdrage verkrijgt.
Aanbestedingsprocedure Bepaal met behulp van onderstaande schema’s of sprake is van een verplichte Europese aanbesteding en op welke wijze dit dan moet. EU-drempelwaarden per 1 jan 2008 (excl. BTW) in Euro’s Categorie aanbestedende dienst Werken diensten leveranties Rijksoverheid
5.150.000,=
133.000,=
133.000,=
Lagere overheden
5.150.000,=
206.000,=
206.000,=
Publiekrechtelijke instellingen
5.150.000,=
206.000,=
206.000,=
Samenwerkingsverband tussen cat. b en c
5.150.000,=
206.000,=
206.000,=
Projecten met > 50% overheidsbijdrage
5.150.000,=
206.000,=
206.000,=
Opdrachtverlening boven de EU drempelwaarde Type opdracht ≥EU-drempelwaarde Werk
Toe te passen Europese aanbestedingsvorm/-wijze *
ARW2005 / BAO *
Dienst
BAO
Levering
BAO
*
* ARW = Aanbestedingsrichtlijn werken / BAO = Besluit Aanbestedingsregels voor Overheidsopdrachten 2005
De subsidieregeling Waddenfonds wordt uitgevoerd door Dienst Landelijk Gebied
a
b
c
d
Vraag Antwoord Volgt de aanvrager de aanbestedingsprocedure van het ‘openbaar’ aanbesteden? Volgt de aanvrager de aanbestedingsprocedure van ‘nietopenbaar’ aanbesteden? Volgt de aanvrager een ander beleid dan hierboven aangegeven (bijvoorbeeld onderhandeling)? Heeft de aanvrager voldaan aan de EUeisen m.b.t. non-discriminatie, transparantie en bekendmaking?
Aandachtspunten Proces verbaal van aanbesteding / oplevering en gunningsbrief moeten bij vaststelling aanwezig zijn. Kopieën van minimaal 5 offertes, de gunningsbrief en proces verbaal van aanbesteding en oplevering moeten bij vaststelling aanwezig zijn. Voeg hierbij zoveel mogelijk argumentatie/motivatie. Proces verbaal van aanbesteding / oplevering, gunningsbrief en een kopie van de bekendmaking moeten bij vaststelling aanwezig zijn.
Opdrachtverlening onder de EU-drempelwaarde (Nationale aanbesteding): Vraag a b
c
d
e
f
Antwoord
Aandachtspunten Kopie aanbestedingsbeleid bij deze checklist voegen.
Heeft de aanbestedende dienst een eigen vastgesteld aanbestedingsbeleid? Is door de aanbestedende dienst afgeweken van het door haar vastgestelde aanbestedingsbeleid onder de EUdrempelwaarde? Zo ja, toelichten en consequentie aangeven. Gaat de aanvrager het project openbaar aanbesteden? Zo ja, toelichten. Gaat de aanvrager het project aanbesteden onder een aantal vooraf geselecteerde aannemers? Zo ja, toelichten. Gaat de aanvrager het project onderhands, op basis van 3 offertes, aanbesteden?
Proces verbaal van aanbesteding / oplevering en gunningsbrief moeten bij vaststelling aanwezig zijn. Proces verbaal van aanbesteding / oplevering en gunningsbrief moeten bij vaststelling aanwezig zijn. Kopieën van de offertes en de gunningsbrief moeten bij de vaststelling aanwezig zijn. Proces verbaal van aanbesteding / oplevering, gunningsbrief en een kopie van de bekendmaking moeten bij vaststelling aanwezig zijn.
Heeft in geval van een overheid de aanbestedende dienst voldaan aan de EUeisen m.b.t. non-discriminatie, transparantie en bekendmaking?
Gunning uit de hand Type opdracht
Drempelwaarden rijksoverheid (excl. BTW) EU
Rijksoverheid
Werk
€ 5.150.000,=
€ 50.000,=
Dienst
€ 133.000,=
€ 25.000,=
Leverantie
€ 133.000,=
€ 25.000,=
Vraag a
b c
Ligt de opdracht onder de drempelwaarde van de Rijksoverheid, zodat uit de hand mag worden gegund? Gaat de aanvrager het project uit de hand gunnen? Is dit voldoende gemotiveerd, of ligt het bedrag onder de drempelwaarde van het eigen aanbestedingsbeleid?
Antwoord
Aandachtspunten Documentatie bij checklist voegen.
Motivatie toevoegen.
De subsidieregeling Waddenfonds wordt uitgevoerd door Dienst Landelijk Gebied
BIJLAGE II
GEGEVENS MEDEFINANCIERS
De volgende medefinanciers hebben een bijdrage toegezegd in het onderhavige project. De aanvrager dient zelf zorg te dragen voor invordering van de betreffende bijdragen.
1.
Naam organisatie:
2.
Naam contactpersoon:
3.
Adres:
4.
Postcode en woonplaats:
5.
Telefoonnummer:
6.
E-mailadres:
7.
Toegezegd bedrag:
1.
Naam organisatie:
2.
Naam contactpersoon:
3.
Adres:
4.
Postcode en woonplaats:
5.
Telefoonnummer:
6.
E-mailadres:
7.
Toegezegd bedrag:
1.
Naam organisatie:
2.
Naam contactpersoon:
3.
Adres:
4.
Postcode en woonplaats:
5.
Telefoonnummer:
6.
E-mailadres:
7.
Toegezegd bedrag:
1.
Naam organisatie:
2.
Naam contactpersoon:
3.
Adres:
4.
Postcode en woonplaats:
5.
Telefoonnummer:
6.
E-mailadres:
7.
Toegezegd bedrag:
De subsidieregeling Waddenfonds wordt uitgevoerd door Dienst Landelijk Gebied
BIJLAGE III
MACHTIGING
De ondergetekende sub A: naam:
__________________________________________________________________________
in de functie van:
__________________________________________________________________________
organisatie:
__________________________________________________________________________
adres:
__________________________________________________________________________
woonplaats:
__________________________________________________________________________
gelet op de subsidieaanvraag in het kader van het Waddenfonds, verklaart bij deze last en volmacht te geven aan: ondergetekende sub B: naam:
__________________________________________________________________________
in de functie van:
__________________________________________________________________________
organisatie:
__________________________________________________________________________
adres:
__________________________________________________________________________
woonplaats:
__________________________________________________________________________
geboorteplaats:
________________________________________ geboortedatum: ____________________
identiteitskaartnummer:
____________________ afgegeven te _____________________
op ________________
om namens de machtigingsgever de op de hieronder genoemde activiteiten ten behoeve van de subsidieaanvraag voor het project ________________________________________________________ (naam en plaats) te verrichten. alle hieronder genoemde activiteiten: het voorbereiden van de subsidieaanvraag; het indienen van de subsidieaanvraag; voorbereiden van de aanbestedingen; financiële verplichtingen aangaan (gunningen); betalingen verrichten aan opdrachtnemers (aannemers); voortgangsrapportages verzorgen; betalingsverzoeken indienen bij Uitvoeringsorganisatie Waddenfonds; subsidies ontvangen van de Uitvoeringsorganisatie Waddenfonds; eventuele wijzigingsverzoeken indienen bij de Uitvoeringsorganisatie Waddenfonds; voorbereiden en indienen verzoek tot subsidievaststelling bij de Uitvoeringsorganisatie Waddenfonds; het voorbereiden van bezwaar en beroep tegen beslissingen van de Uitvoeringsorganisatie Waddenfonds en het eventueel indienen van bezwaar- en beroepsschriften bij het Ministerie van VROM; overige: ____________________________________________________________________
De machtiging gaat in per ________________ (datum) en loopt af nadat het project is beëindigd en alle verplichtingen met betrekking tot de subsidievaststelling zijn afgerond. Aldus door beide partijen overeengekomen en getekend: A. machtigingsgever:
B. gevolmachtigde:
____________________________ (handtekening)
____________________________ (handtekening)
____________________________ (plaats)
____________________________ (plaats)
____________________________ (datum)
____________________________ (datum)
De subsidieregeling Waddenfonds wordt uitgevoerd door Dienst Landelijk Gebied
BIJLAGE IV
MOGELIJKHEDEN VOOR DE OPZET VAN EEN SAMENWERKINGSOVEREENKOMST
Er is slechts sprake van een samenwerkingsverband als het samenwerkingsverband een rechtspersoon naar privaatrecht is, alle afspraken over de onderlinge samenwerking tussen partijen die deel uitmaken van het samenwerkingsverband (hierna ook te noemen: ‘de deelgenoten’) schriftelijk zijn vastgelegd en het samenwerkingsverband de aanvraag indient. De aanvrager dient in dat geval een door alle deelgenoten ondertekende samenwerkingsovereenkomst als bijlage bij de aanvraag te voegen, waarin de bevoegdheden, rechten en verplichtingen van de deelgenoten (zoals bij te dragen financiën en te realiseren resultaten) zijn vastgelegd. In het kader van het Waddenfonds is het tevens nodig in de samenwerkingsovereenkomst één deelgenoot als penvoerder te machtigen voor het indienen van de subsidieaanvraag en het ontvangen van de subsidie. Bijgaand treft u een mogelijke opzet voor een samenwerkingsovereenkomst tussen partijen aan.
De samenwerkingsovereenkomst moet ten minste bevatten: • de namen en adressen van de deelnemende partijen in de samenwerking; • een gezamenlijke verklaring waarin de partijen aangeven op welk project de samenwerking betrekking heeft; • de machtiging van de penvoerder, c.q. de partij die de subsidieaanvraag namens het samenwerkingsverband indient; • de handtekeningen van de deelnemende partijen. Verder kunnen ook de volgende punten in de overeenkomst worden opgenomen: • • • • • • • • • • • • •
de wijze van samenwerking tussen de verschillende partners; de duur van de samenwerking; de aansprakelijkheid van de partners onderling; de verdeling van de kosten en risico's tussen de partners; de projectorganisatie; de taken en bevoegdheden van de partners; de inbreng van de partners; de rechthebbende op de projectresultaten; de wijze waarop, door wie en waar de resultaten van het project zullen worden gebruikt; de verdeling van de subsidie over de partners; afspraken over kennisbescherming en publiciteit; rechten en plichten van de penvoerder en de deelnemers in geval van voortijdige beëindiging van het project en terugbetaling van subsidie; ook is het van belang dat zowel afspraken worden gemaakt over de samenwerking tijdens het project als over de situatie na afloop van het project.
Bovenstaande lijst met punten is niet uitputtend en is bedoeld ter illustratie, maar kan u wellicht helpen bij het opstellen van een goede samenwerkingsovereenkomst. U blijft zelf verantwoordelijk voor de inhoud en het tot stand komen van de samenwerkingsovereenkomst.
De subsidieregeling Waddenfonds wordt uitgevoerd door Dienst Landelijk Gebied
Aandachtspunten en tekstsuggesties voor een samenwerkingsovereenkomst
• De partijen in de samenwerking … Alle deelnemende partijen moeten worden genoemd, 1. 2. etc. verder te noemen de "Partijen",
• Aanleiding voor het opstellen van de overeenkomst … Redenen, overwegingen voor de samenwerking en uitvoering van het project kunnen hier worden vermeld, bijvoorbeeld: 1. partijen het voornemen hebben in het kader van de Subsidieregeling Waddenfonds een project uit te voeren met de titel ........, verder te noemen het “Project”; 2. partijen door het aangaan van deze overeenkomst afspraken zullen maken over de voorwaarden waaronder zij zullen participeren in dit project; 3. andere relevante overwegingen.
•
Doelstelling van de samenwerking De Partijen verbinden zich samen te werken onder de bepalingen van deze Overeenkomst om een voorstel voor subsidiëring van het Project in het kader van de Subsidieregeling Waddenfonds, verder te noemen de “subsidieaanvraag”, in te dienen. Indien de subsidie aanvraag wordt gehonoreerd verbinden de Partijen zich het Project uit te voeren. De subsidieaanvraag is opgenomen als bijlage 1 van deze Overeenkomst.
… Andere doelstellingen van de samenwerking kunnen ook worden aangegeven, bijvoorbeeld: 1. strategische ondersteuning van een van de partijen, 2. idealistische doelen.
•
Wijze van samenwerking tussen de partijen Het Project zal worden uitgevoerd onder leiding van een door de Partijen in te stellen projectteam, minimaal bestaande uit de projectleiders van de deelnemende partijen.
… Regel de hoofdlijnen van de samenwerking tijdens het project. … Regel de hoofdlijnen van de samenwerking na afronding van het project. • Duur van de samenwerking en (tussentijdse) beëindiging … Laat deze overeenkomst bijvoorbeeld in werking treden op het moment van ondertekening door alle partijen en volledig van kracht blijven tot het moment dat alle plichten en verantwoordelijkheden als opgenomen in de overeenkomst zijn nagekomen. … Een clausule kan worden opgenomen dat de overeenkomst alleen van kracht blijft als de subsidieaanvraag wordt gehonoreerd. … Een regeling kan worden opgenomen op welke wijze partijen tussentijds de samenwerking kunnen beëindigen (bv. aangetekend, opzegtermijn) welke rechten zij houden (gebruik van kennis) en welke verplichtingen zij houden (kennisbescherming, aansprakelijkheid). De gevolgen voor de uitvoering van het project moeten worden geregeld. … Een regeling kan worden opgenomen voor het opzeggen van de samenwerkingsovereenkomst met een partij die opgeheven wordt. … Een regeling kan worden opgenomen hoe omgegaan wordt met partijen die de uit deze overeenkomst voortvloeiende verplichtingen niet nakomen (ingebrekestelling, beëindiging van de overeenkomst). … Overige situaties ....
De subsidieregeling Waddenfonds wordt uitgevoerd door Dienst Landelijk Gebied
• Aansprakelijkheid van de partners onderling … Regel de aansprakelijkheid voor bijvoorbeeld de volgende situaties: 1. de gevolgen van het uitvoeren of nalaten van activiteiten in het kader van het project; 2. van het niet naleven van de bepalingen in deze overeenkomst; 3. schade die een der partijen lijdt door toepassing of gebruik van door een andere partij aan haar verstrekte informatie of kennis; 4. aanspraken van derden uit hoofde van door deze derden geleden schade voortvloeiend uit de toepassing of het gebruik van informatie die door de een van de partijen aan die derde ter beschikking is gesteld; 5. andere voor het project relevante zaken.
• Verdeling van kosten en risico's, verdeling van de subsidie over de partners … Regel de verdeling van de kosten, subsidie en risico's over de partners, bijvoorbeeld: 1. elke Partij draagt haar eigen kosten die gemaakt worden in het kader van de voorbereidingen van het indienen van de aanvraag; 2. elke partij voert voor eigen rekening en risico haar onderzoeksdeel uit, zoals beschreven in het projectplan; 3. partijen houden zich aan de verdeling van de kosten, zoals weergegeven in bijgevoegd projectplan; 4. de penvoerder draagt zorg voor de verdeling van de ontvangen subsidiebedragen op basis van de projectbegroting die ten grondslag ligt aan de subsidieaanvraag, en de subsidiepercentages die op het uitgevoerde onderzoek van toepassing is; 5. elke Partij draagt voor eigen rekening zorg voor de in het kader van het Project te verstrekken verklaring(en) van accountants over de eigen gemaakte kosten; 6. andere voor het project relevante kosten en risico's. • Projectorganisatie … Als penvoerder voor het project zal optreden Partij 1, verder te noemen Penvoerder. De taken van de Penvoerder kunnen zijn: 1. het fungeren als de voorzitter van het projectteam; 2. het notuleren van de projectteamvergaderingen; 3. het toezien op en bevorderen van de naleving van het in de subsidieaanvraag opgenomen werkprogramma en de in projectteamvergaderingen genomen besluiten; 4. het verzamelen van aan de Uitvoeringsorganisatie Waddenfonds te verstrekken informatie en het, na goedkeuring ervan door het projectteam, verzorgen van de vereiste voortgangsrapportages aan de Uitvoeringsdienst Waddenfonds.
… De penvoerder moet door de andere partijen worden gemachtigd om: namens alle Partijen de subsidieaanvraag in te dienen bij de uitvoeringsorganisatie Waddenfonds en nadere besprekingen te voeren met de Uitvoeringsorganisatie Waddenfonds omtrent de subsidieaanvraag, voor zover dit tot aanpassing van de subsidieaanvraag aanleiding geeft, binnen een door alle Partijen terzake verstrekte vertegenwoordigingsbevoegdheid.
• Het ontvangen van subsidies ten behoeve van het Project en de verdeling ervan over de Partijen. … Zie hiervoor de verdeling van kosten en risico's en de verdeling van de subsidie over de partners. … De machtiging van de penvoerder om subsidie te ontvangen namens het samenwerkingsverband kan hier worden opgenomen.
• Taken en bevoegdheden van de partners … (De belangrijke verplichtingen worden opgenomen in de te sluiten overeenkomst met de staat, waaraan deze samenwerkingsovereenkomst ondergeschikt is). In algemene zin kan worden geregeld dat partijen zijn gehouden naar beste vermogen en op basis van de in deze overeenkomst overeengekomen rechten, plichten en verantwoordelijkheden bij te dragen aan de indiening van de subsidieaanvraag en aan de uitvoering van het Project. Plichten die voortkomen uit de met de staat te sluiten overeenkomst zullen naar beste vermogen worden nagekomen. … Specifieke afspraken over taken en bevoegdheden binnen het samenwerkingsverband die niet strijdig zijn met het Besluit kunnen hier worden opgenomen (zie ook projectorganisatie). •
Kennisinbreng van de partners … leg bijvoorbeeld vast welke kennis voor aanvang van het Project reeds in het bezit was van de Partijen en eigendom blijft van de Partijen, waarbij deze kennis als volgt is aan te duiden:
De subsidieregeling Waddenfonds wordt uitgevoerd door Dienst Landelijk Gebied
• Rechthebbende op de projectresultaten … leg vast welke partijen recht hebben op de verschillende projectresultaten (zie ook wijze waarop, door wie en waar de resultaten van het project zullen worden gebruikt). Dit kan bijvoorbeeld door af te spreken dat: ∗ de directe en indirecte resultaten die uit het Project voortvloeien zijn eigendom van de partij die het betreffende resultaat heeft bereikt; of: ∗ de directe en indirecte resultaten die uit het Project voortvloeien zijn het gezamenlijke eigendom van de betrokken Partijen; of: ∗ anders, ... • Geheimhouding … regel bijvoorbeeld dat partijen zich verplichten tot geheimhouding van alle niet-openbare bedrijfsgegevens van de andere partijen en deze gegevens slechts zullen gebruiken voorzover dit voor de uitvoering van het Project noodzakelijk is. De geheimhoudingsplicht kan ook na afronding van het project blijven gelden. … er kunnen een aantal uitzonderingen gemaakt worden, bijvoorbeeld: Deze geheimhoudingsverplichting is niet van toepassing voor: 1. gegevens die al in het bezit waren van een Partij; 2. resultaten waarover partijen overeen zijn gekomen deze openbaar te maken, bijvoorbeeld op verzoek van de Uitvoeringsorganisatie Waddenfonds; 3. kennis en methoden van openbare bekendheid kunnen door Partijen vrij aan derden worden overgedragen.
• Publiciteit … Er kan bijvoorbeeld worden geregeld dat partijen gerechtigd zijn de eigen resultaten te publiceren. Publicatie door partijen van de resultaten zal eerst kunnen plaatsvinden nadat over de inhoud, wijze en tijdstip van de publicatie binnen het samenwerkingsverband onderlinge overeenstemming is bereikt.
• Wijze waarop, door wie en waar de resultaten van het project zullen worden gebruikt … Aspecten die kunnen worden geregeld zijn (zie ook rechthebbende op de projectresultaten): 1. het recht van partijen om de in het kader van het Project of eigen onderzoeksdeel binnen het project gegenereerde kennis, technieken en methoden voor onderzoeksdoeleinden te gebruiken; 2. publicatie of verstrekking aan derden van niet openbare kennis, technieken en methoden door Partijen en de goedkeuring hiervoor van alle Partijen en waar vereist, van de Uitvoeringsorganisatie Waddenfonds 3. de exploitatie van resultaten die uit het Project voortvloeien door bijvoorbeeld de betrokken Partijen gezamenlijk of met eventuele specificering van welke partij zich waar op richt; 4. de termijn, bijvoorbeeld ook na de duur van deze overeenkomst, waarop de rechtsbescherming van de projectresultaten blijft gelden. … Naast de genoemde aspecten kan worden besloten om het gebruik van de resultaten nader te regelen in een aanvullende overeenkomst.
•
Slotbepalingen
… Hierin kunnen een aantal zaken van algemene relevantie worden opgenomen: 1. Op deze overeenkomst is het Nederlandse Recht van toepassing; 2. Bij geschillen tussen Partijen onderling met betrekking tot deze Overeenkomst, wordt in onderling overleg een neutrale partij uitgenodigd om een niet bindend oordeel te geven; 3. Indien op basis van dit oordeel niet tot een voor alle Partijen aanvaardbare oplossing kan worden gekomen, wordt het geschil voorgelegd aan een bevoegde Nederlandse rechter; 4. Wijzigingen van deze Overeenkomst zijn alleen rechtsgeldig wanneer zij schriftelijk zijn vastgelegd en door alle Partijen zijn ondertekend; 5. De door de Uitvoeringsorganisatie Waddenfonds aan de subsidie te verbinden voorwaarden zullen in geval van strijdigheid boven deze Overeenkomst prevaleren.
•
Ondertekening
Ondertekening door alle partners.
De subsidieregeling Waddenfonds wordt uitgevoerd door Dienst Landelijk Gebied
BIJLAGE V
VERKLARING OMTRENT DE-MINIMISSTEUN
Hierbij verklaart ondergetekende, dat aan de hierna genoemde onderneming alsmede aan het eventuele gehele moederconcern waartoe de onderneming behoort (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is):
Over de periode van 1 januari 20___ (jaartal 2 belastingjaren gelegen vóór de datum van ondertekening van deze verklaring) tot _____________________ 20___ (datum van ondertekening van deze verklaring) eerder de-minimissteun (in welke vorm of voor welk doel dan ook) is verleend (of het al daadwerkelijk is uitbetaald doet niet ter zake) tot een totaal bedrag van € _______________________.
Een kopie van de gegevens waaruit het verlenen van de-minimissteun blijkt wordt bijgaand verstrekt.
Over de periode van 1 januari 20___ (jaartal 2 belastingjaren gelegen vóór de datum van ondertekening van deze verklaring) tot _____________________ 20___ (datum van ondertekening van deze verklaring) niet eerder de-minimissteun is verleend.
Niet reeds voor dezelfde in aanmerking komende kosten staatssteun is verleend op grond van een groepsvrijstellingsverordening of een besluit van de Europese Commissie, indien door de de-minimissteun het maximum van de uit dien hoofde toegestane steun zou worden overschreden.
Aldus volledig en naar waarheid ingevuld door:
____________________________________________________________________________________ (bedrijfsnaam) ________________________________________________________________________ (naam functionaris en functie) __________________________________________________________________________________________ (adres) _______________________________________________________________________________ (postcode en plaats)
_________________________[dd-mm-jjjj]( datum)___________________________________________ (handtekening)