Op zoek naar coderingssystemen voor de analyse van tandarts-patiënt communicatie

Academiejaar 2014-2015

Op zoek naar coderingssystemen voor de analyse van tandarts-patiënt communicatie.

Joke VERMEULEN

Promotor: Prof. dr. Myriam Deveugele Begeleider: Drs. Karolien Aelbrecht

Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

Academiejaar 2014-2015

Op zoek naar coderingssystemen voor de analyse van tandarts-patiënt communicatie.

Joke VERMEULEN

Promotor: Prof. dr. Myriam Deveugele Begeleider: Drs. Karolien Aelbrecht

Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze Masterproef.

12 augustus 2015

Joke Vermeulen

Prof. Dr. Myriam Deveugele

Voorwoord Bij deze wil ik graag mijn dank betuigen aan alle personen die hebben bijgedragen aan het schrijven van deze literatuurstudie. Op zoek gaan naar systemen om communicatie te analyseren in de tandartspraktijk sprak me meteen aan. Zelf heb ik al in de kliniek gemerkt dat je met goede wederzijdse communicatie soms veel meer kan bereiken. Dit niet enkel op het vlak van relatie met de patiënt maar ook op het uiteindelijke resultaat van de behandeling en de tevredenheid van de patiënt. Het schrijven van deze thesis is niet altijd even vlot verlopen. Gezondheidsproblemen hebben het hele proces een beetje vertraagd. Maar uitstel is geen afstel, mijn thesis is ook een feit. Dit zou niet gelukt zijn zonder bepaalde mensen en die zou ik via deze weg toch graag bedanken. Allereerst bedank ik graag mijn promotor Prof. Dr. Myriam Deveugele, alsook mijn begeleider Mevr. Karolien Aelbrecht voor de kans die ik heb gekregen om deze literatuurstudie te schrijven. Alsook voor de goede raad en motivatie die ze mij gaven bij het schrijven van deze thesis en voor de nodige verbeteringen. Ook zou ik graag mijn medestudenten Inès Phlypo en Celine Hubau willen bedanken. Zij hadden een gerelateerd onderwerp dus voor vragen of overleg kon ik steeds bij hen terecht. Een speciaal woord van dank wil ik ook richten tot mijn ouders. Zij hebben mij immers de kans gegeven om verder te studeren aan de universiteit van Gent en dankzij hun (onvoorwaardelijke) steun sta ik waar ik nu sta. Ten slotte wil ik graag mijn vrienden en in het bijzonder mijn vriend Didier Smet bedanken voor de morele steun en tips.

i

Inhoudstafel Voorwoord ....................................................................................................................................... i Inhoudstafel ..................................................................................................................................... ii Abstract ........................................................................................................................................... 1 Verklarende woordenlijst ................................................................................................................ 4 1.

Inleiding .................................................................................................................................. 6 1.1

Communicatie .................................................................................................................... 6

1.1.1.

Wat is communicatie? ................................................................................................ 6

1.1.2.

Communicatie in de gezondheidszorg ....................................................................... 6

1.1.3.

Communicatie in de tandheelkunde ........................................................................... 7

1.1.4.

Belang van goede communicatie ................................................................................ 9

1.1.5.

Methodes om communicatie te meten en te analyseren ............................................. 9

1.2

Coderingssystemen .......................................................................................................... 10

1.3

Probleem- en doelstelling ................................................................................................ 10

2.

Methodologie ........................................................................................................................ 11

3.

Resultaten .............................................................................................................................. 12 3.1

Roter interaction analysis system (RIAS) ....................................................................... 12

3.2

Verona CoDES ................................................................................................................ 20

3.3

WEINSTEIN’s coderingssysteem ................................................................................... 26

3.4

St Andrews behavioural interaction coding scheme (SABICS) ...................................... 28

3.5

Medical Interview Aural Rating Scale (MIARS) ............................................................ 32

3.6

Medical interaction process system (MIPS) .................................................................... 34

3.7

Booth Rating Scale .......................................................................................................... 38

3.8

CN-LOGIT ...................................................................................................................... 40

ii

3.9

Patient-centred behaviour coding instrument (PBCI) ..................................................... 42

3.10 Verona-Medical Interview Classification System (VR-MICS) ....................................... 43 3.10.1 VR-MICS/D ............................................................................................................. 44 3.10.2 VR-MICS/P .............................................................................................................. 45 3.11 Empathic and Potential Empathic Opportunity Method (E-PE-O) ................................. 49 4.

Discussie................................................................................................................................ 51

5.

Conclusie ............................................................................................................................... 55

6.

Bijlages .................................................................................................................................. 57

7.

Bibliografie............................................................................................................................ 70

iii

Abstract Inleiding: Goede communicatie is van belang in alle takken van de gezondheidszorg. Om communicatie te evalueren of te analyseren bestaan verschillende methodes. Hierbij moet wel een onderscheid gemaakt worden tussen instrumenten om communicatie te meten en methoden om de resultaten van de metingen te analyseren. Tot de eerstgenoemde groep behoren bijvoorbeeld enquêtes, schalen waarop emoties kunnen aangeduid worden, quotatieformulieren, enzovoort. Tot de analysesystemen behoren bijvoorbeeld sequentie-analyse en coderingssystemen, dewelke in deze thesis uitvoerig beschreven zullen worden. In het bijzonder coderingssystemen die toepasbaar zijn in de tandheelkunde. Antwoorden worden gezocht op volgende onderzoeksvragen: -

Welke coderingssystemen worden op dit moment het meest gebruikt in de gezondheidszorg om de communicatie tussen zorgverlener en patiënt te beoordelen?

-

Wat zijn de voor-en nadelen van de verschillende coderingssystemen?

-

Bestaan er systemen voor gebruik in de tandheelkunde?

Methodologie: Voor dit literatuuronderzoek werd gestart met de definiëring van coderingssystemen. Vervolgens werd gebruik gemaakt van de elektronische databanken Pubmed, Google Scholar en Web of Science om verdere informatie in te winnen. Gebruikte zoektermen zijn ‘physician-patient relations AND communication’, ‘patient satisfaction AND communication’, ‘dentist-patient relations AND communication’, ‘RIAS AND dental’, ‘RIAS’, ‘RIAS AND coding’, ‘coding scheme AND dental’, ‘dentist patient communication AND coding’, ‘Roter interaction analysis system AND communication AND relationships’, ‘dentist patient communication AND interaction analysis’ en ‘dentist patient relation AND interaction analysis’. Er werd gefilterd op artikels die maximum 15 jaar oud zijn en waarvan de volledige tekst beschikbaar is. Bovendien werden er interessante artikels gevonden door in de referentielijst van gevonden artikels te gaan zoeken. Resultaten: De volgende elf coderingssystemen werden in de literatuur vaak teruggevonden en in deze thesis besproken: Roter interaction analysis system (RIAS), VR-CoDES, Weinstein’s coderingssysteem, St Andrews behavioural interaction coding scheme (SABICS), Medical Interview Aural Rating 1

Scale (MIARS), Medical interaction process system (MIPS), Booth Rating Scale, CN-LOGIT, Patient-centred behaviour coding instrument (PBCI), Verona-Medical Interview Classification System (VR-MICS) en Empathic and Potential Empathic Opportunity Method (E-PE-O). Voor elk systeem werden doel, beschrijving, voor- en nadelen, betrouwbaarheid en validiteit beschreven. De eerste vier coderingssystemen die besproken werden, zijn coderingssystemen die reeds bruikbaar/ gebruikt zijn in de tandheelkunde en waarover literatuurstudies geschreven zijn. Voor deze vier werd extra de toepasbaarheid in de tandheelkunde besproken. Discussie: Al de besproken systemen worden van elkaar onderscheiden op verschillende vlakken, namelijk of ze kwalitatief of kwantitatief zijn, of ze het coderen van emoties mogelijk maken en of sequentieanalyse mogelijk is. De vier coderingssystemen die reeds bruikbaar/ gebruikt zijn in de tandheelkunde werden met elkaar vergeleken. Praktisc h

Functionee l

RIAS

+/-

+

VRCoDES

+/-

+

Weinstei n et al.’s

+/-

-

SABICS

+/-

-

Betrouwbaar (non)-verbale Bruikbaar in communicati tandheelkunde e ? + (0.85 Verbaal: + + (RIAS Pearson) Non-verbaal: dental) + + Verbaal: + +/(kappa=0.7) Non-verbaal: +/+ (0.85-0.94 Verbaal:+ +/Pearson) Nonverbaal:+ +/Verbaal: + +/(kappa=0.66 Non-verbaal: ) +

Sequentie -analyse +

+

+

+

Het beste systeem voor het coderen van communicatie in het algemeen in een tandheelkundige consultatie is op dit moment RIAS dental. SABICS is echter ook een heel goed coderingssysteem, maar dit zou moeten aangepast worden zodat het ook van toepassing kan zijn op volwassen patiënten. Het zou ideaal zijn dat de systemen zouden kunnen samenwerken en hun positieve eigenschappen voor gebruik in de tandheelkunde zouden kunnen bundelen. Zo zou het misschien

2

een goed idee zijn om de RIAS dental (kwantitatief) en VR-CoDES (kwalitatief) te combineren. Hierbij zou het dan wel best zijn om bij de categorie ‘informatie geven’van RIAS dental, preventie en motivatie als aparte categorieën toe te voegen. Conclusie Er kan besloten worden dat er reeds coderingssystemen werden gecreëerd voor gebruik in de tandheelkunde. Er bestaat echter nog geen systeem dat alle communicatie die van belang is/ interessant is om te analyseren in een tandartspraktijk codeert. Afhankelijk van hoeveel tijd coderen in beslag mag nemen, worden twee voorstellen tot verbetering gedaan naar de toekomst toe.

3

Verklarende woordenlijst Sealing Betrouwbaarheid

Inter-rater betrouwbaarheid Intra-rater betrouwbaarheid Pearson’s correlatiecoëfficiënt Cohen’s kappa

Validiteit

Constructvaliditeit

Convergente validiteit

Face validity/ indruksvaliditeit

Criteriumvaliditeit

Voorspellende validiteit Concurrent validity Factoranalyse

Verzegelen van de groefjes van tanden = meetnauwkeurigheid. De belangrijkste toetssteen voor betrouwbaarheid is dat bij hermeting (ongeveer) hetzelfde resultaat wordt opgetekend. Hierbij wordt een correlatie berekend tussen scores op twee of meer testafnames (4). Is de graad van overeenkomst tussen de observators. Het geeft een score op hoeveel homogeniteit of consus er is in de beoordelingen. Is de graad van overeenkomst tussen resultaten van herhaalde testen, uitgevoerd door dezelfde observator. De meest gebruikte maat voor lineaire samenhang tussen continue variabelen (5). Een associatiemaat die vooral wordt toegepast om de overeenstemming te meten tussen twee beoordelaars van een situatie of tussen de uitkomsten van twee methoden (4). De mate waarin de test meet wat hij zou moeten meten. Bij het onderzoeken van de validiteit wordt gekeken naar de mate waarin de resultaten van een test en het te meten verschijnsel met elkaar overeenkomen (4). Gaat na of de resultaten van een onderzoek wel werkelijk een indicatie zijn voor het begrip waarover je een uitspraak wilt doen. Resultaten van een onderzoek kunnen perfect aansluiten bij de theorie, maar er kan onvoldoende rekening zijn gehouden met andere variabelen die ook invloed hebben op het onderzochte begrip. Constructvaliditeit is verder te onderscheiden in convergente en divergente validiteit. Beschouwt de samenhang tussen de resultaten van het oorspronkelijke onderzoek en de resultaten van een gelijksoortig onderzoek. Hoe hoger de correlatie, hoe valider de test. Er kan ook gekeken worden naar de samenhang tussen de resultaten van onderzoek en observeerbaar gedrag. Men heeft de indruk dat een meting valide is. Deze validiteit vertrouwt op het vermogen van mensen om intuïtief aan te voelen of een test wel of niet meet wat hij moet meten. Op het eerste gezicht lijken de testresultaten dan valide te zijn. Beschouwt in welke mate een test voorspellende waarde heeft. Criteriumvaliditeit is verder te onderscheiden in predictieve validiteit en concurrent validity Heeft betrekking op de vraag in hoevrre een test kan voorspellen wat het in theorie moet kunnen voorspellen. Beschouwt in hoeverre de resultaten correleren met gelijktijdig beschikbare criteriumgegevens. is een multivariate statistische techniek die voor een groot aantal geobserveerde variabelen een kleiner aantal achterliggende variabelen identificeert. Deze niet geobserveerde, achterliggende variabelen worden factoren genoemd (4). 4

Sequentie-analyse

Analyse van de temporele relatie tussen gebeurtenissen. De focus ligt hier op interacties, wat voorafgaat aan en wat volgt op een doelgedrag (6).

5

1. Inleiding 1.1 Communicatie 1.1.1.

Wat is communicatie?

Communicatie wordt gedefinieerd als het overbrengen van boodschappen van de bron naar een bestemming. Het is een dynamisch en interactief proces waarbij zender en ontvanger elkaar beïnvloeden, corrigeren, aanvullen en informeren (7). Communicatie is de centrale factor in het sociale gebeuren en een kernbegrip in de sociale gedragswetenschappen (8) . In het dagelijks leven wordt er voortdurend gecommuniceerd, zowel bewust als onbewust. Je kunt niet niet communiceren (9). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen enerzijds intentionele (bijvoorbeeld uitleg geven) en non-intentionele (bijvoorbeeld blozen) communicatie. Anderzijds tussen WAT er gezegd wordt (inhoudsniveau) en HOE het gezegd wordt (betrekkingsniveau). 1.1.2.

Communicatie in de gezondheidszorg

In de gezondheidszorg is communicatie een bijzondere ontmoeting tussen hulpverlener en hulpvrager waarbij een vertrouwensrelatie nodig is (10). Communicatie heeft in de gezondheidszorg vooral te maken met luisteren en praten. In het begin van het consult moet er geluisterd worden naar het verhaal van de patiënt. Later in het consult moet er uitleg gegeven worden, rekening houdend met de context van de patiënt. Er is hierbij nood aan aardige en vaardige hulpverleners. Aardig verwijst naar het affectieve gedrag van de zorgverlener en zijn of haar zorg om/ voor de patiënt. Vaardig daarentegen verwijst naar het instrumenteel gedrag, de medische job van de zorgverlener. Het is van belang om een evenwicht te vinden tussen het biomedische en het psychosociale om zo een biopsychosociale benadering van de patiënt te verkrijgen. De verantwoordelijkheid voor goede communicatie en het slagen van het consult ligt echter niet alleen bij de zorgverlener (11). Ook de patiënt heeft een bepaalde verantwoordelijkheid. Hij moet namelijk openstaan voor hulp en zijn zorgen, angsten of vragen kunnen verwoorden, geen informatie achterhouden en advies van de zorgverlener opvolgen. In Figuur 1 vindt men het model van Stewart waarin deze afhankelijkheid van beide partijen voor een goede gezondheidsuitkomst weergegeven wordt. Verder moet volgens Stewart niet alleen de ziekte, maar ook de ervaring van het ziek zijn achterhaald worden. De patiënt moet in zijn geheel gehoord en verstaan worden. Dit om de dokter-patiënt relatie te verbeteren en om op gelijke hoogte te komen omtrent de behandeling.(12). 6

Figuur 1: Model van Stewart (11)

1.1.3.

Communicatie in de tandheelkunde

Uit de literatuur is gebleken dat effectieve communicatie bijdraagt tot de kwaliteit van de tandartspatiënt relatie. De technische competentie van de tandarts heeft een hoge prioriteit voor de patiënten, maar de patiënten beoordelen ook de niet-technische aspecten van het bezoek (13). Hierbij zijn vooral de interpersoonlijke communicatieve vaardigheden van de tandarts belangrijk (14). De technische én menselijke capaciteiten van de tandarts zorgen voor het bereiken van het vertrouwen van de patiënt. De communicatie is vanaf het eerste consult hierin een sleutelproces (15). Onderzoek wees uit dat de tandarts-patiënt communicatie nauw gerelateerd is aan patiënttevredenheid. Patiënten willen een zorgzame tandarts die hen respecteert (16) en naar hun zorgen luistert zonder hen te veroordelen voor hun mondgezondheidsstatus. Een consultatie bij de tandarts heeft wel een aantal specifieke kenmerken die de communicatie beïnvloeden. Eerst en vooral zit de patiënt bij de tandarts niet op een gewone stoel zoals bij de arts, maar ligt hij in een tandartsstoel. Die tandartsstoel wordt dikwijls geassocieerd met 7

tandheelkundige behandelingen zoals boren en verdovingen die de patiënt een ongemakkelijk gevoel geven en zo extra stress creëren (17, 18). Bovendien wordt er bij de tandarts behandeld in de mond, wat de verbale communicatie tijdens de behandeling bemoeilijkt. Wel gebeurt nog vaak non-verbale communicatie van de patiënt naar de tandarts toe. Bijvoorbeeld wanneer die pijn heeft of iets duidelijk wilt maken. Ook verbale communicatie gebeurt, maar dan in de omgekeerde richting wanneer de tandarts stap per stap wilt uitleggen wat er gaat gebeuren of gewoon extra info wilt geven (12). Communicatie in de tandartspraktijk gebeurt dus voornamelijk vóór en na de behandeling. Vóór de behandeling voornamelijk om het probleem van de patiënt te achterhalen, na de behandeling voor overleg, preventie en motivatie indien nodig. Preventie en motivatie worden immers gezien als een van de hoofdcompetenties van de afstuderende tandarts (19). 1.1.3.1 Preventie Preventie is het voorkomen van ziekte, maar ook de verergering van ziekte tegengaan en de gevolgen ervan beperken (20), (21). Preventieve tandheelkunde heeft als doel het verzekeren en zo nodig bevorderen van een goede mondgezondheid en op deze manier ook van de algemene gezondheid. Het is een breed fenomeen en kan toegepast worden in de verschillende domeinen van de tandheelkunde (22). Zo kunnen zowel het aanbrengen van topische fluoride en sealings bij kinderen, dieet- en plaquecontrole, als een tandheelkundige praktijk met nadruk op de parodontale zorg gezien worden als onderdeel van de preventieve tandheelkunde (23). Het omvat eveneens de educatieve technieken voor een effectieve plaqueverwijdering. 1.1.3.2 Motivatie Motivatie kan het best omschreven worden als een individu aansporen om een bepaald gedrag te vertonen (24). Gedragsverandering is een proces van vallen en opstaan. Om het succes van dit proces te verhogen moet de patiënt een actieve rol opnemen en ervan bewust zijn dat hij/zij zelf verantwoordelijk is voor zijn/haar eigen gezondheid. De zorgverlener moet fungeren als een soort coach die de patiënt ondersteunt en begeleidt op het tempo van de patiënt. Volgens Miller en Rollnick is motiverende gespreksvoering gebaseerd op de volgende principes (25): - Empathie uitdrukken; - Ontwikkelen van discrepantie; - Omgaan met weerstand; 8

- Zelfeffectiviteit ondersteunen.

1.1.4.

Belang van goede communicatie

Uit het voorgaande kan besloten worden dat communicatie in de gezondheidszorg en meer specifiek in de tandheelkunde steeds aanwezig is. Nu rest de vraag wat juist de meerwaarde is van goede communicatie en waarom het interessant zou zijn om communicatie te analyseren en te evalueren. Volgens het ‘Toronto Statement’ (1991) (26) heeft effectieve communicatie een centrale klinische functie en komt de meeste diagnostische informatie voort uit het interview. Verder zouden communicatieve vaardigheden van de zorgverleners grotendeels de voldoening en compliance van de patiënt bepalen en de gezondheidsuitkomst positief beïnvloeden (27). Een voorbeeld van een goede communicatietechniek is ‘shared decision making’ (28). Hierbij wordt door de zorgverlener uitleg gegeven over de verschillende opties, worden er verbanden aangegeven en overlegd en wordt er ten slotte samen met de patiënt een overeenkomst gezocht. Uit onderzoek is gebleken dat meer dan 50% van de patiënten dit graag willen en dat het kostenbesparend is. Er is namelijk een goede compliance omdat de patiënt mee beslist heeft en er zelf achter staat. Ook heeft

de

patiënt

volgens

de

‘Wet

betreffende

de

rechten

van

de

patiënt’

(http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=nl&la=N&cn=2002082245&tab le_name=wet) recht op volledige informatie over de diagnose, de prognose en de behandeling en bovendien recht om mee te beslissen. Goede communicatie is ook voor de hulpverlener gunstig. Storingen in de communicatie zouden dikwijls oorzaak zijn van burn-outs, van professionele kwetsbaarheid en van schadeclaims (29). 1.1.5.

Methodes om communicatie te meten en te analyseren

Om communicatie te evalueren of te analyseren bestaan verschillende methodes. Hierbij moet wel een onderscheid gemaakt worden tussen instrumenten om communicatie te meten en methoden om de resultaten van de metingen te analyseren. Tot de eerstgenoemde groep behoren bijvoorbeeld enquêtes, schalen waarop emoties kunnen aangeduid worden, quotatieformulieren, enzovoort. Tot de analysesystemen behoren bijvoorbeeld sequentie-analyse en coderingssystemen, dewelke in deze thesis uitvoerig beschreven zullen worden. De verschillende systemen die gebruikt worden in de gezondheidszorg zullen uitgebreid behandeld worden en dan voornamelijk de toepasbaarheid ervan in de tandheelkunde. 9

1.2 Coderingssystemen Coderingssystemen zijn systemen waarmee aan de hand van een audio- of video-opname de uitspraken en/ of uitdrukkingen van de zorgverlener, de patiënt en eventueel bijkomende personen ondergebracht worden in categorieën (30). Door het categoriseren van de zorgverlener-patiënt communicatie kan men een beeld krijgen hoeveel aandacht er besteed wordt aan bijvoorbeeld preventie, motivatie, aan gerust stellen van de patiënt, aan informatie geven en dergelijke. Ook kan men door het coderen van de communicatie in een consult, zien waaruit dat consult bestaat, hoe het opgebouwd wordt, welke aspecten het meest aan bod komen op welke momenten in het consult. Voordelen van coderingssystemen boven beoordeling door vragenlijsten zijn dat er op audio/video-opnames gecodeerd worden en er dus geen informatie verloren kan gaan. Bij ondervraging na het consult zou de patiënt zich immers slechts baseren op fracties van het consult en zou die geneigd zijn sociaal wenselijke antwoorden te geven. Bovendien wordt er bij coderingssystemen gecodeerd door getrainde codeerders. Er zal dus steeds op dezelfde manier gecodeerd worden, waar bij vragenlijsten daarentegen door de patiënt subjectief beoordeeld wordt. Tenslotte kunnen de coderingssystemen een middel zijn van educatie voor toekomstige artsen. Er zijn al een groot aantal coderingssystemen bekend; sommige zijn enkel ontwikkeld voor één bepaald onderzoek, andere zijn vaker gebruikt en getest en daardoor meer valide en betrouwbaar.

1.3 Probleem- en doelstelling De probleem- en doelstelling worden gedefinieerd aan de hand van PICO, waarbij P staat voor probleemstelling (problem), I voor interventie (intervention), C voor vergelijking (comparison) en O voor uitkomst (outcome). -

Probleemstelling (P): welke coderingssystemen bestaan er en zijn deze toepasbaar in de tandheelkunde?

-

Interventie (I): opzoeken in de literatuur (Pubmed/ Web of Science) welke coderingssystemen er allemaal bestaan

-

Vergelijkingsfactor (C): vergelijken van de bestaande coderingssystemen

-

Uitkomst (O): besluiten welk coderingssysteem het meest aangepast is voor tandheelkundig gebruik of eventueel, voor het experimenteel onderzoek met Inès Phlypo en Celine Hubau zelf een aanpassing maken aan een bestaand coderingssysteem

De doelstelling is om een antwoord te vinden op volgende vragen:

10

-

Welke coderingssystemen worden op dit moment het meest gebruikt in de gezondheidszorg om de communicatie tussen zorgverlener en patiënt te beoordelen?

-

Wat zijn de voor-en nadelen van de verschillende coderingssystemen?

-

Bestaan er systemen voor gebruik in de tandheelkunde?

2. Methodologie Om op de onderzoeksvragen te kunnen antwoorden werd een literatuuronderzoek gedaan. Er werd gestart met het definiëren van coderingssystemen. Voor verduidelijking van dit begrip werd gebruik gemaakt van Google. Ook werd op 18 september 2014 een workshop georganiseerd in het UZ Gent door dr. Yuefang Zhou, een onderzoeker die aan de basis stond van SABICS, een van de coderingssytemen die besproken zullen worden. Nadien werd gebruik gemaakt van de elektronische databanken Pubmed, Google Scholar en Web of Science om in eerste instantie algemeen op zoek te gaan naar artikels over zorgverlener-patiënt communicatie en vervolgens meer specifiek te zoeken naar artikels over tandarts-patiënt communicatie. Dit om na te gaan wat er zo verschillend is aan de communicatie in een tandartspraktijk. Ook waren zoektermen omtrent interactie-analyse en coderen nodig om meer specifiek te zoeken naar info over coderingssystemen. De gebruikte Mesh-termen waren: -

Physician-patient relations AND communication: 3086 artikels (262 reviews)

-

Patient satisfaction AND communication: 2098 artikels (134 reviews)

-

Dentist-patient relations AND communication: 76 artikels

-

RIAS AND dental: 1 artikel

-

RIAS: 93 artikels

-

RIAS and coding: 2 artikels

-

Coding scheme AND dental: 4 artikels

-

Dentist patient communication AND coding: 3 artikels

-

Roter interaction analysis system AND communication AND relationships: 6 artikels

-

Dentist patient communication AND interaction analysis: 4 artikels

-

Dentist patient relation AND interaction analysis: 5 artikels 11

Telkens werd er gefilterd op artikels die maximum 15 jaar oud zijn en op artikels waarvan de volledige tekst beschikbaar is. De meeste artikels werden gevonden dankzij bovenstaande zoektermen. Zoektermen die meer dan duizend resultaten opleverden werden ook nog eens gefilterd op reviews, dit om de meest relevante artikels eerst te vinden. De artikels werden eerst op titel en vervolgens op abstract geselecteerd. Extra artikels die interessant waren, werden gevonden door in de referenties van de gevonden artikels te kijken en door per geselecteerd artikel te kijken naar de gerelateerde artikels. Alle artikels konden geraadpleegd worden via de abonnementen van de biomedische bibliotheek van de Universiteit Gent. Voor de inleiding werden ook enkele handboeken geraadpleegd. Om de artikels en handboeken bij te houden werd gebruik gemaakt van het programma EndNote X7 dat alsook door de Universiteit Gent beschikbaar wordt gesteld via athena.ugent.be.

3. Resultaten Hieronder zullen de verschillende coderingssystemen beschreven worden. Per coderingssysteem worden doel, beschrijving, voor- en nadelen, betrouwbaarheid en validiteit beschreven. Eerst worden de vier systemen besproken die reeds gebruikt worden in de tandheelkunde, namelijk Roter interaction analysis system (RIAS), VR-CoDES, Weinstein’s coderingssysteem en St Andrews behavioural interaction coding scheme (SABICS). Voor deze systemen werd extra de toepasbaarheid in de tandheelkunde beschreven. Vervolgens worden nog zeven coderingssystemen besproken die volgens de literatuur veel gebruikt worden in de gezondheidszorg, namelijk Medical Interview Aural Rating Scale (MIARS), Medical interaction process system (MIPS), Booth Rating Scale, CN-LOGIT, Patient-centred behaviour coding instrument (PBCI), Verona-Medical Interview Classification System (VR-MICS) en Empathic and Potential Empathic Opportunity Method (E-PE-O). In de literatuur is echter nog niets neergeschreven over gebruik van deze laatste systemen in de tandheelkunde.

3.1 Roter interaction analysis system (RIAS) DOEL Het Roter interaction analysis system (RIAS) is een analyse-systeem voor het communicatieve gedrag van alle actoren tijdens een consultatie. RIAS werd oorspronkelijk gecreëerd met als doel

12

te bestuderen hoe patiënten hun vragen stellen of overbrengen (31). Het is een modificatie van het coderingssysteem van Bales (32). De systemen van Bales en Roter gelijken op elkaar op het vlak van taxonomie, maar verschillen in observationele strategie. De gelijkenis van het systeem van Roter met het systeem van Bales kan gevonden worden in de onderverdeling in verbale eenheden (Figuur 2).

Figuur 2 Vergelijking Bales en RIAS (33)

Ze worden gedefinieerd per “utterance”; een uitspraak dat een gehele gedachte uitdrukt of impliceert. Een duidelijk verschil is dat RIAS (in de beginfase) acht categorieën bevat voor zowel zorgverlener als patiënt, in tegenstelling tot het systeem van Bales, dat er slechts twaalf bevat. Bij het ontwikkelen van haar systeem was Roter vooral geïnteresseerd in vragen en antwoorden, 13

inspanningen van zorgverleners om patiënten bij te leren en in het affectieve karakter van consultaties. Een tweede groot verschil is dat Bales focust op instrumenteel gedrag en Roter, naast instrumenteel gedrag, ook op socio-emotioneel gedrag focust (34), (35). Bovendien heeft Roter een alternatieve aanpak om affectieve communicatie te evalueren toegevoegd. Naast de taakgerichte en socio-emotionele categorieën, is er een extra globale affectieve categorie bijgekomen die door de observator na observatie van het gehele consult gecodeerd moet worden. BESCHRIJVING RIAS is het meest gebruikte coderingssysteem wereldwijd en is afgeleid van het Bales interaction process system (36). Het systeem wordt beschreven als een middel om de dynamiek van informatie-uitwisseling te zien tussen zorgverlener en patiënt (37). RIAS maakt het dus mogelijk om de communicatie te analyseren die nodig is om aan de vier functies van het medisch consult te voldoen. Deze zijn het verzamelen van informatie, patiënteneducatie en –begeleiding, het creëren van een verstandhouding en het aanzetten van de patiënt tot actie. Elke uitspraak van zorgverlener en patiënt wordt gecategoriseerd. Dit verloopt in twee stappen: 1. Eerst wordt de tekst onderverdeeld in ‘utterances’. Een ‘utterance’ is de kleinste betekenisvolle uitspraak van een persoon. Dit gaat van één woord, tot een volledige zin. 2. Dan wordt bepaald of de ‘utterance’ taakgericht (instrumenteel) of socio-emotioneel (affectief) is. Bij twijfel wordt altijd affectief gescoord (17). Een basisprincipe van Roter is immers dat elk face-to-face contact affectieve inhoud draagt (1), (38). Het is immers niet altijd gemakkelijk om eenduidig te zeggen of iets affectief of instrumenteel is. Informatie kan ook een emotioneel steunende functie hebben voor de patiënt (39). In totaal beschikt RIAS over 41 categorieën, waarvan 26 taakgerichte en vijftien socio-emotionele. Elke gecodeerde utterance wordt gekoppeld aan één van deze categorieën en aan de spreker. Bovendien wordt alles in de juiste volgorde weergegeven, waardoor sequentie-analyse mogelijk is. In Figuur 3 een overzicht van het RIAS coderingssysteem in gebruik.

14

Figuur 3: De lijn met balkjes vanboven onderscheidt de communicatie van dokter en patiënt. Boven is wat de dokter zegt, onder wat de patiënt zegt en wanneer. Verder wordt een beeld gegeven van hoe de categorisering werkt (32).

De twee hoofdcategorieën (taakgericht en socio-emotioneel) worden als volgt gedefinieerd:

Instrumentele communicatie (cognitief domein): -

Technische vaardigheden die gebruikt worden om problemen op te lossen, die de basis vormen van de expertise waarvoor de zorgverlener geconsulteerd wordt (1).

Affectieve communicatie (socio-emotioneel domein): -

Gedrag van de zorgverlener tegenover de patiënt als persoon en niet als case die moet opgelost worden (2). Gedrag om een goede relatie op te bouwen en te onderhouden tussen zorgverlener en patiënt (3).

De verdeling in deze categorieën komt overeen met de twee hoofddoelen die de zorgverlener heeft in de medische consultatie namelijk informatie-uitwisseling en het creëren van een therapeutische relatie (1, 40). Informatie-uitwisseling is vooral belangrijk voor het oplossen van het medische probleem (cure). Een therapeutische relatie is daarentegen nodig om de psychosociale aspecten van de gezondheidsproblemen van de patiënt in kaart te kunnen brengen en om vertrouwen van de patiënt te winnen. Zo wordt ook aan patiëntgerichte communicatie voldaan (care) (41). De taakgerichte categorie werd onderverdeeld in vier clusters (40) : 1. Aanwijzingen geven: alles wat de patiënt door het gesprek leidt. Bijvoorbeeld: ga zitten, ik zal eens kijken,… (36) 15

2. Vragen stellen: alle open en gesloten vragen, alsook vragen om begrip, advies, enzovoort. 3. Informatie geven: alle informatie die gegeven wordt aangaande medische condities, levensstijl, therapie, enzovoort. 4. Raad geven: alle overtuigingen omtrent medische conditie, behandeling, levensstijl, enzovoort. De laatste drie clusters worden nogmaals onderverdeeld in medisch of psychosociaal. De socioemotionele categorie werd tevens in vier clusters onderverdeeld: 1. Sociaal gedrag: persoonlijke opmerkingen, mopjes, enzovoort. 2. Verbale oplettendheid: akkoord gaan tonen, parafraseren, reflecteren, enzovoort. 3. Bezorgdheid tonen 4. Uiting van niet akkoord gaan Daarnaast wordt aan codeerders gevraagd om zowel zorgverlener als patiënt te scoren op zes affectieve schalen namelijk: 1. Kwaadheid/ irritatie 2. Angst/ nervositeit 3. Dominantie assertiviteit 4. Interesse/ engagement 5. Vriendelijkheid/ warmte 6. Tekenen van angst Dit

wordt

gedaan

omdat

RIAS

een

kwantitatief

coderingsysteem

is.

Roter’s

patiëntgerichtheidsindex houdt een ratio in van socio-emotionele uitspraken tegenover biomedische. Deze zes globale affectieve schalen zorgen ervoor dat er ook deels op een kwalitatieve manier gecodeerd wordt (30), (17).

VOORDELEN In de literatuur worden vier grote voordelen genoemd. Ten eerste blijkt het RIAS zeer praktisch te zijn en dit op twee vlakken (37): -

Er kan direct gecodeerd worden van een gesproken audio-/ video-opname. Handig hieraan is dat de last van overschrijven vermeden wordt en dat er bij het coderen rekening kan 16

gehouden worden met de stemtoon en signalen door frasering. Bovendien kan er zo individuele

feedback

gegeven

worden

naar

de

clinicus

toe

omtrent

de

communicatievaardigheid met de patiënt. -

RIAS is tijdsefficiënt. De methode van coderen is gemakkelijk aan te leren en er kan gecodeerd worden in slechts tweemaal de tijd van de consultatie zelf.

Ten tweede wordt er gezegd dat RIAS functioneel is. RIAS beperkt zich niet tot de geneeskunde, maar kan ook gebruikt worden andere takken van de gezondheidszorg, zoals de tandheelkunde, verpleegkunde, enzovoort. Verder is RIAS volgens de literatuur heel flexibel. Het coderingssysteem kan gemakkelijk aangepast worden voor gebruik in de medische specialismen zoals oncologie, gynaecologie enzovoort. Ook kan een gesprek tussen meer dan twee sprekers gecodeerd worden. Het gaat hier dan om een actieve 3e partij die verwerkt moet worden en waarbij de rol van de patiënt soms wordt overgenomen; meestal is dit een moeder, een ander familielid of een tweede zorgverlener. Ten slotte wordt alles, zoals eerder reeds vermeld, in de juiste volgorde weergegeven zodat sequentie-analyse mogelijk is. Dit is de mogelijkheid om opeenvolging van bepaalde soorten gedrag te analyseren; om te zien welk gedrag een bepaald gedrag voorafgaat. Het is bijvoorbeeld mogelijk om te zien hoe een zorgverlener reageert als de patiënt zich duidelijk zorgen maakt. NADELEN In de literatuur zijn niet veel nadelen te vinden over RIAS. In een bepaald artikel van Sandvik (42) werden enkele nadelen vermeld, die echter in het artikel van Roter (37) werden weerlegd. Voorstel tot verbetering van Sandvik

Antwoord van Roter

Om dezelfde ‘utterance’/ coderingseendheid te Dan verkrijg je verlies van informatie omtrent behouden zolang dezelfde spreker aan het uitbreiding/ woord is over hetzelfde onderwerp.

empathie.

Bovendien

is

de

mogelijkheid om verbale dominantie te meten dan beperkt.

Om pauzes, onafhankelijk van hun duur, te Pauzes vanaf 1 seconde hebben een betekenis. coderen als gebeurtenis of om ze allemaal te Ze zijn meestal een teken van een cognitief

17

negeren. De 1s(seconde) criteria van Roter als proces (bv. Parafraseren). Kortere pauzes dan scheiding van

‘utterances’

wordt

slecht 1s kunnen haperingen bij spreken zijn.

bevonden. Om beter onderscheid te maken tussen ‘back- In de handleiding is er een duidelijk channel’ en ‘akkoord gaan’ en om ‘back- onderscheid tussen deze twee categorieën channel’ ook een categorie van de patiënt te gemaakt. Back-channel een categorie maken maken en niet enkel van de zorgverlener.

voor de patiënt is niet nodig. Voor de zorgverlener is deze categorie er om de patiënt te laten praten en aandacht te tonen.

Om rekening te houden met wat door de patiënt Daardoor verlies je informatie. Het kan zijn dat geantwoord wordt bij het coderen van een open de zorgverlener een open vraag stelt om meer of een gesloten vraag.

te weten te komen, waarop de patiënt nog kort antwoordt. Dit zou dan onterecht als gesloten vraag gecodeerd worden.

Om onderbreking te coderen.

Er is een mogelijkheid in RIAS om dit als opmerking te typen maar dit kost tijd en is niet in alle studies interessant.

Om wenen te coderen in een aparte categorie.

Wenen wordt gecodeerd in de categorie ‘shows concern or worry’. Meer gedetailleerd wordt er dan indien nodig uitleg gegeven bij de opmerkingen.

In een artikel van Inui (31) wordt vermeld dat RIAS niet gedetailleerd zou zijn en in nog een ander artikel (36) dat coderen met RIAS meer tijd in beslag zou nemen dan dat in de handleiding vermeld staat. Ook volgens Ford (29) is RIAS niet gedetailleerd genoeg. Om een bepaalde utterance te coderen zou er soms gekozen moeten worden tussen twee inhoudscodes en zou er zo informatie verloren gaan. Dat sequentie-analyse mogelijk is, staat bij de voordelen vermeld. Dit wordt echter in een ander artikel (43) weerlegd. RIAS zou enkel de frequentie weergeven, zonder context en zo geen zicht 18

geven op succesvolle of niet-succesvolle communicatie. Er werd door de auteur van dit artikel wel gecommuniceerd met Roter hier omtrent. Roter reageerde dat er een programma van RIAS op de computer is ontwikkeld, waarbij sequentiële informatie wel wordt bijgehouden. BETROUWBAARHEID EN VALIDITEIT Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van RIAS is hoog, namelijk een gemiddelde Pearson correlatie (zie verklarende woordenlijst) van 0,8-1,0 (37) voor zowel patiënt als zorgverlener. Validiteit De validiteit is accepteerbaar tot hoog; alle utterances konden gecategoriseerd worden. Uit studies is gebleken dat RIAS een heel hoge voorspellende en overeenkomende validiteit heeft (zie verklarende woordenlijst). TOEPASBAARHEID IN DE TANDHEELKUNDE Voor gebruik in de tandheelkunde is er een aangepaste versie van RIAS gemaakt namelijk RIAS dental. De installatie van een tandartspraktijk en de problemen waarmee patiënten naar de tandarts komen, zijn erg verschillend van een consultatie bij een ‘gewone arts’. Toch zijn de aanpassingen die gemaakt werden eerder beperkt. De inhoud van de consultatie speelt in een analysesysteem immers geen rol. In onderstaande kader worden de aanpassingen weergegeven. Aanpassingen: 1) Een eerste logsiche aanpassing is dat de categorie ‘medical conditions’veranderd is in ‘dental/medical conditions’. 2) De andere aanpassing is dat de categorie ‘asks for permission’ in RIAS is weggelaten in RIASdental.

In deze versie wordt gebruik gemaakt van veertig mutueel exclusieve categorieën (44) waarvan zestien socio-emotionele en 24 taakgerichte. Deze aanpassing van het systeem heeft een goede

19

betrouwbaarheid met kappa-waarde (zie verklarende woordenlijst) tussen 0,71 en 0,78 (18) [zie bijlage 2].

3.2 Verona CoDES DOEL The Verona Network on Sequence Analysis (netwerk van onderzoekers van verschillende landen) heeft de VR-CoDES gecreëerd om de emotionele communicatie van patiënten te definiëren en te coderen en om het antwoord van de clinicus hierop te coderen en te bestuderen (45). Volgens de literatuur worden emoties geuit aan de hand van cues (hints) en concerns (bekommernissen). Hints en bekommernissen van patiënten worden dikwijls genegeerd door de tandarts om niet uit te moeten wijden en zo het risico te lopen om achter te lopen op schema (46). Nochtans worden bekommernissen van patiënten betreffende hun gezondheid gezien als significante of kritische incidenten in een consultatie. Uit studies is bovendien gebleken dat patiënten hun bekommernissen en emoties zelden spontaan verwoorden, maar eerder indirecte aanwijzingen geven. BESCHRIJVING De Verona CoDES definieert twee delen: cues en concerns van de patiënt en het antwoord van de zorgverlener hierop (47). Een ‘cue’ wordt gedefinieerd als een verbale of niet-verbale aanwijzing die een onderliggende negatieve emotie veronderstelt en die verheldering door de zorgverlener zou nodig hebben (48). Een ‘concern’ wordt dan gedefinieerd als een duidelijke en ondubbelzinnige uitdrukking van een huidige ongemakkelijke of recente emotie die expliciet wordt verwoord met verduidelijking van het belang door de patiënt. Er wordt gecodeerd per elke beurt of deel van een beurt van spreken door de patiënt of zorgverlener waarop een code van de VR-CoDES kan toegepast worden. Het coderen gebeurt in twee stappen: -

Coderen van cues en concerns, waarbij duidelijk de sleutelwoorden ervan worden gedefinieerd.

-

Coderen van alle antwoorden van de zorgverlener op de cues en concerns van de patiënt.

Wanneer deze twee apart gecodeerd werden, werd gezien dat de codering van de antwoorden van de zorgverlener betrouwbaarder is dan wanneer ze tezamen ‘in real time’ gecodeerd worden. De 20

handleiding met meer gedetailleerde uitleg hoe de cues en concerns moeten gecodeerd worden is te vinden in bijlage 3 (48) . De antwoorden van de zorgverlener worden gecodeerd in twee dimensies (49): -

Is het antwoord expliciet of niet-expliciet? Met expliciet wordt bedoeld dat het antwoord specifiek is of een expliciete referentie bevat naar de cue/ concern van de patiënt. Met niet-expliciet daarentegen worden eerder non-verbalen of niet-specifieke antwoorden bedoeld.

-

Bovendien wordt gekeken naar de functie van het antwoord van de zorgverlener. Geeft de zorgverlener meer ruimte aan de patiënt door zijn antwoord of vermindert die net de ruimte? Wanneer de zorgverlener plaats verruimend antwoordt, geeft die zo de kans aan de patiënt om meer uitleg te geven over zijn cue/ concern.

Deze twee hoofdconcepten worden verder onderverdeeld en zo ontstonden zeventien specifieke individuele categorieën. Enkele voorbeelden: a. Niet- expliciete antwoorden die ruimte verminderen. Dit zijn antwoorden die de cue of concern van de patiënt negeren of waarbij geen expliciete informatie of advies gegeven wordt omtrent de vraag van de patiënt. Hierbij hoort ook wanneer de zorgverlener de patiënt actief laat zwijgen over zijn bezorgdheid. b. Niet-expliciete antwoorden die ruimte voorzien. Hierbij horen de korte, non-verbale antwoorden door de zorgverlener zoals backchannel, erkenning, teken van verstaan geven, actieve uitnodiging en stilte. c. Expliciete antwoorden die ruimte verminderen. De zorgverlener kan ruimte voor de patiënt verminderen door van onderwerp te veranderen of dat onderwerp uit te stellen. Hij kan de vraag van de patiënt ook actief blokkeren. d. Expliciete antwoorden die ruimte voorzien. De zorgverlener kan de patiënt meer laten vertellen door te parafraseren, reflecteren, samen te vatten,…

21

Verder wordt er ook een onderscheid gemaakt tussen directe en vertraagde antwoorden. Met een direct antwoord wordt elk antwoord bedoeld dat direct volgt op gelijk welke cue/ hint of concern/ bezorgdheid van de patiënt. Al deze directe antwoorden moeten gecodeerd worden. Vertraagde antwoorden daarentegen moeten enkel gecodeerd worden als ze expliciet verwijzen naar een eerdere cue/ concern van de patiënt. Bovendien wordt er ook een onderscheid gemaakt of de cue/ concern uitgelokt wordt door de zorgverlener of door de patiënt zelf. Het is door de zorgverlener uitgelokt wanneer de cue/ concern samengaat en logisch verbonden is met de voorgaande uitspraak van de zorgverlener. Het is door de patiënt uitgelokt wanneer de patiënt met de cue/ concern het initiatief neemt om aandacht te trekken van de zorgverlener. Ten slotte moet ook non-verbaal gedrag van de zorgverlener gecodeerd worden omdat dat impact heeft op de communicatie. Door stemtoon te veranderen, een bepaalde gezichtsuitdrukking op te zetten of oogcontact te houden, kan een bepaald effect op de patiënt verkregen worden. Zie Figuur 4 voor een schematische weergave van het coderingssysteem.

Figuur 4: Verona Coding System (49)

22

VOORDELEN Volgens de literatuur is een pluspunt aan dit systeem dat het data kan voorzien die sequentieanalyse mogelijk maken. Dit laat onderzoekers toe om de temporele relatie tussen gebeurtenissen te verstaan en bovendien te focussen op interacties. Zo kan men zien welke communicatie een bepaald gedrag vooraf gaat en wat er volgt op een bepaald gedrag. Verder zou het voordelig zijn dat er op het moment zelf kan gecodeerd zodat de codeerder het effect van het antwoord van de zorgverlener op de patiënt kan zien en dat deze info zo niet verloren gaat.

NADELEN Er zijn echter wel een aantal beperkingen aan het Verona coderingssysteem vermeld in de literatuur. Zo zou het systeem gelimiteerd zijn tot het antwoord van artsen op cues of concerns van de patiënt, zonder rekening te houden met voorgaande opmerkingen. Bovendien zou het enkel antwoorden op negatieve emoties coderen. Non-verbaal gedrag zou tevens niet voldoende in detail uitgewerkt zijn in dit coderingssysteem. Tenslotte wordt vermeld dat de codering met de VR-CoDES veel tijd in beslag neemt. BETROUWBAARHEID EN VALIDITEIT Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid bleek uit verschillende testen tamelijk hoog te zijn; namelijk een gemiddelde kappa-waarde van 0,7 (47). Validiteit Testen werden uitgevoerd waarbij twaalf deelnemers werden gevraagd om vragenlijst over pijn, angst, depressie, enzovoort in te vullen (50). Nadien werden ze geïnterviewd door een zorgverlener en dit werd gefilmd, uiteraard met informed consent. De gefilmde consultaties werden gecodeerd door twee observators en achteraf werd aan de twaalf deelnemers gevraagd om de video’s te bekijken en de gecodeerde aanwijzingen/ bekommernissen al dan niet te bevestigen. Dit gebeurde op twee manieren. Enerzijds was er de ‘researcher directed approach’ (RDA) waarbij de onderzoeker de tape stopte bij elke gecodeerde RIC-C zodat de patiënt die vervolgens kon 23

weerleggen of bevestigen. Hierbij mocht de patiënt ook zelf de video stoppen als hij iets wou toevoegen. Anderzijds was er de ‘patient directed approach’ (PDA) waarbij aan de patiënten de opdracht werd gegeven om de video te stoppen als ze iets belangrijk aan het uitdrukken waren of op dat moment reactie wouden uitlokken. Hieronder is dit in Figuur 5 duidelijker weergegeven:

Figuur 5: Validiteit van de VR-CoDES (47) Resultaten van deze testen zijn: -

RDA: o Sensitiviteit: 107/113= 0,95 o Specificiteit: 114/115= 0,99

-

PDA: o Sensitiviteit: 69/70= 0,99 o Specificiteit: 70/99= 0,70

24

TOEPASBAARHEID IN DE TANDHEELKUNDE De VR-CoDES en de VR-CoDES-P (antwoorden van ‘provider’/zorgverlener) kunnen gebruikt worden om de communicatie tussen tandarts en patiënt te bestuderen. In onderstaande tabel wordt de betrouwbaarheid van de VR-CoDES voor gebruik in de tandheelkunde weergegeven (46). VR-CoDES/ VR-CoDES-P Intra-rater

Inter- rater

Betrouwbaarheid (ICC) Cues en concerns 0.77 Provider: providing versus 0.93 reducing space Provider: expliciet versus 0.82 non-expliciet Cues en concerns 0.77 Provider 0.88

Specifiek voor gebruik in de tandheelkunde wordt een extra regel opgesteld voor non-verbale cues. Wanneer patiënten geluiden maken zonder woorden, kan dit ofwel als non-verbale communicatie gezien worden ofwel als verbale (wanneer de patiënt iets wilt zeggen, maar verhinderd wordt doordat er behandeld wordt in de mond). Hiervoor werd onderstaande regel opgesteld (Figuur 6).

Figuur 6: VR-CoDES in tandheelkunde (46)

25

Volgens deze regel mag een ‘cue’ niet gecodeerd worden wanneer de bedoeling van de patiënt is om informatie te geven. Zo willen patiënten zichzelf uitdrukken en niet wijzen op een onderliggende onaangename emotie. Een ‘cue’ moet daarentegen wel gecodeerd worden in elke situatie waarin vocalisatie een communicatief doel heeft.

3.3 WEINSTEIN’s coderingssysteem DOEL Weinstein heeft dit systeem ontwikkeld om het gedrag van de tandarts te bestuderen, alsook van de eventuele aanwezige tandartsassistent en hun interactie met kinderen als patiënt (51). BESCHRIJVING Er zijn enerzijds categorieën voor het gedrag van de tandarts en anderzijds voor het gedrag van het kind (zie Figuur 7).

26

Figuur 7: Coderingssysteem Weinstein (51)

Ook bij dit systeem zijn de categorieën mutueel exclusief (er kan maar één code gegeven worden aan een bepaald gedrag op een bepaald moment) en exhaustief (voor elk moment is er een code). Wanneer meerdere activiteiten tegelijkertijd gebeuren, gelden er bepaalde voorrangsregels. Om data-analyse te vergemakkelijken, wordt gedrag van kinderen onderverdeeld in angst gerelateerd en niet-angst gerelateerd gedrag. Angst gerelateerd gedrag bevat de volgende categorieën: kleine en probleem gerelateerde bewegingen, wenen, schreeuwen, jammeren, weerstand bieden, pijn hebben en ongemak. VOORDELEN Met dit coderingssysteem zou sequentie-analyse mogelijk zijn. Volgens de literatuur kan bepaald worden in hoeveel gevallen een kind angstig reageert op een bepaalde handeling van de tandarts.

27

NADELEN Het systeem is specifiek ontwikkeld voor analyse van de interactie tussen de tandarts en het kind als patiënt en kan niet zomaar gegeneraliseerd worden voor gebruik bij volwassenen. BETROUWBAARHEID EN VALIDITEIT Betrouwbaarheid Pearson’s r varieert tussen 0,85 en 0,94. Validiteit In de literatuur is weinig te vinden over dit systeem. Over de validiteit van dit systeem werd niets gevonden. TOEPASBAARHEID IN DE TANDHEELKUNDE Dit coderingssysteem is toepasbaar in de tandheelkunde aangezien het ontwikkeld is voor gebruik in de tandheelkunde. Nadelig is dat het gespecifieerd is voor toepassing bij kinderen. Het systeem kan dus niet zomaar gegeneraliseerd worden voor gebruik bij volwassen patiënten.

3.4 St Andrews behavioural interaction coding scheme (SABICS) DOEL St Andrews Behavioural Interaction Coding Scheme (SABICS) is ontwikkeld om interactief gedrag te bestuderen tussen verpleegsters en kinderen tussen 3 en 5 jaar in een preventieve dentale context, namelijk het aanbrengen van fluoride (52). Zo kon men onderzoeken welke uitspraken of handelingen van personeel in de tandartspraktijk positief gedrag en medewerking van kinderen uitlokken. BESCHRIJVING Sommige gedragscodes (bijv. informatie geven, belonen) werden overgenomen uit het coderingssysteem van Weinstein et al’s (zie hierboven). SABICS verschilt echter van dat van Weinstein et al. omdat er bij SABICS meer gefocust wordt op de dentale context. SABICS bevat in totaal 48 codes (53). [Zie bijlage 5] Er wordt gecodeerd per individueel meningsvol gedrag. Deze 48 codes worden onderverdeeld onder drie categorieën namelijk: 28

-

Gedrag van de verpleegster (29 codes), bijvoorbeeld: informatie geven, belonen, enzovoort.

-

Gedrag van het kind (dertien codes), bijvoorbeeld: hoofd schudden, gezicht of mond verstoppen, enzovoort.

-

Protocol gedrag (zes codes), bijvoorbeeld: introductie, groeten van kind, enzovoort.

In SABICS is het mogelijk om zowel verbale als non-verbale communicatie te coderen en daarom worden de categorieën ‘gedrag van het kind’ en ‘gedrag van de verpleegster’ verder opgesplitst in verbaal en non-verbaal. Vooraleer gestart kan worden met coderen, moeten eerst variabelen ingegeven worden zoals het geslacht van het kind, de leeftijd,… .Vervolgens wordt het aangeraden om de interactie eerst volledig te bekijken om zo te kunnen beslissen wat eerst gecodeerd moet worden. Er moet immers per categorie gecodeerd worden omdat het niet mogelijk is om de communicatie van meerdere personen tegelijkertijd te coderen. Bij het coderen moet er ten slotte bepaald worden of een bepaald(e) gedrag/ uitspraak een point event of een state event is: -

Point event: situatie waarbij er geen rekening gehouden wordt met de duur, maar wel met de frequentie. Bijvoorbeeld: ‘schudden met hoofd’, een code uit de categorie ‘gedrag van het kind’.

-

State event: situaties waarbij de duur wel een rol speelt. Bijvoorbeeld: ‘informatie geven’. Alle state event- codes zijn exhaustief en mutueel exclusief.

In Figuur 8 wordt weergegeven hoe er gecodeerd wordt met SABICS met behulp van het softwareprogramma Observer XT van Noldus.

29

Figuur 8: SABICS coderingssyteem (52)

VOORDELEN SABICS biedt volgens de literatuur verschillende voordelen. Eerst en vooral kan, naast de frequentie van een bepaald gedrag, ook de duur ervan bijgehouden worden. Zo is het mogelijk om de sequentie en timing van een bepaald gedrag grondig te analyseren. Verder is het met SABICS ook mogelijk om non-verbale communicatie te coderen en ook stiltes en rust kunnen op frequentie en duur gecodeerd worden. NADELEN Twee nadelen worden in de literatuur duidelijk weergegeven, namelijk dat: -

het systeem niet flexibel is: het kan bijvoorbeeld niet toegepast worden bij oudere kinderen/ volwassenen.

-

het coderen veel tijd in beslag neemt.

30

BETROUWBAARHEID EN VALIDITEIT Betrouwbaarheid De inter-coder en intra-coder betrouwbaarheid werd getest tijdens een 6-weken durende coderingsperiode. Hieruit werd geconcludeerd dat er voldoende betrouwbaarheid is (kappa-waarde 0,66), zowel tussen verschillende codeerders als wanneer één codeerder eenzelfde video opnieuw codeert. (zie Tabel 1)

Tabel 1: Betrouwbaarheid SABICS (52)

Validiteit 78% van de initieel angstige kinderen konden succesvol behandeld worden (fluoride-applicatie). In Tabel 2 wordt aangetoond dat hoe meer instructie er gegeven werd en hoe meer er beloond werd, des te meer kinderen succesvol behandeld werden. SABICS is dus een goed hulpmiddel om interactief gedrag tussen kinderen en verpleegsters in een dentale context te bestuderen.

Tabel 2: validiteit SABICS (52)

TOEPASBAARHEID IN DE TANDHEELKUNDE Aangezien SABICS ontwikkeld is voor tandheelkundig gebruik, is dit coderingssysteem toepasbaar in de tandheelkunde. Een grote beperking is echter dat het ontwikkeld is voor kinderen tussen 3 en 5 jaar, dus dit systeem zal zonder aanpassingen dan ook enkel bruikbaar zijn in de tandheelkunde bij hele jonge patiënten.

31

3.5 Medical Interview Aural Rating Scale (MIARS) DOEL De Medical Interview Aural Rating Scale (MIARS) verkent en codeert antwoorden van de zorgverlener op uitingen van bezorgdheid, vragen of stress door de patiënt (54). Dit systeem wordt vooral gebruikt bij oncologen en dus bij kankerpatiënten. BESCHRIJVING In dit systeem wordt elke beurt gecodeerd als eenheid van observatie. Een beurt wordt gedefinieerd als alles wat de huidige spreker zegt alvorens een andere spreker overneemt. Telkens wordt gecodeerd voor zowel de patiënt als de zorgverlener om sequentiële analyse van de communicatie toe te laten. Zoals bij de VR-CoDES kunnen de beurten van de patiënt gecodeerd worden als ‘cues’en ‘concerns’ (54). Er wordt bijvoorbeeld telkens een hint van de patiënt en het antwoord van de zorgverlener gecodeerd of een vraag van de zorgverlener en het antwoord van de patiënt. Aanwijzingen van de patiënt worden gecodeerd op drie niveaus om de graad vast te leggen waarop de gevoelens/bezorgdheden worden geuit. -

Level 1: aanwijzing naar bezorgdheid

-

Level 2: vernoemen/ verwoorden van de bezorgdheid

-

Level 3: duidelijk uitdrukken van de bezorgdheid (bijvoorbeeld wenen)

Wanneer de patiënt een neutrale uitdrukking heeft, spreekt men van level 0. Gedrag van de zorgverlener wordt gecodeerd wanneer discussie over psychologische bezorgdheden wordt geïnitieerd en wanneer antwoord wordt gegeven op signalen van patiënten. Elke beurt van de zorgverlener kan gecodeerd worden naargelang de vorm en de functie. Antwoorden van de zorgverlener kunnen als functie hebben: -

erkenning (empathie of reflectie), exploratie (verduidelijken of doorvragen), minimale aanmoediging of het geven van medische informatie = POSITIEVE houding.

-

afstand nemen of niet antwoorden op het signaal van de patiënt = NEGATIEVE houding.

32

Met vorm wordt bedoeld of het gaat om een open of gesloten vraag, een samenvatting, een onderhandeling, enzovoort (54) [zie bijlage 6]. VOORDELEN In de literatuur kunnen niet veel voordelen gevonden worden van het systeem. Wel wordt er telkens vermeld dat met dit systeem sequentie-analyse mogelijk is. Een bepaald gedrag tijdens een consult wordt aangeduid en zo wordt op het einde een tijdsoverzicht verkregen van wanneer elk gedrag voorkomt in het consult. Dit geeft het patroon van de communicatie weer. In Figuur 9 wordt een voorbeeld weergegeven hoe dit er zou kunnen uitzien (55).

Figuur 9: Patroon communicatie (55)

NADELEN Volgens de literatuur is het nadelig dat MIARS enkel een discussie of aanvang tot discussie samenvat in een code als er een aanwijzing/signaal wordt gegeven. Het wordt dus dikwijls in combinatie met een ander systeem gebruikt. Verder zou MIARS tekort komen op het vlak van coderen van non-verbale communicatie. Nonverbale hints van de patiënt die de verple(e)g(st)er niet opmerkt, zouden niet gecodeerd worden (43).

33

BETROUWBAARHEID EN VALIDITEIT Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid tussen de codeerders is vrij goed. Dit kan bepaald worden uit het feit dat de gemiddelde kappa-waarde 0.75 is en een kappa-waarde tussen 0.60 en 0.80 als goede overeenkomst beschouwd wordt (56) (57). Validiteit In de literatuur werd niets omtrent de validiteit van dit systeem gevonden.

3.6 Medical interaction process system (MIPS) DOEL Het medical interaction process system (MIPS) is afgeleid van ‘Resource Exchange Analysis’ (REA), ontwikkeld door Longabaugh (1963). Dit systeem wordt in de oncologie gebruikt, namelijk om interviews tussen oncoloog en kankerpatiënt te analyseren. Het MIPS is gecreëerd om de communicatie van de zorgverlener uit te evalueren (29). BESCHRIJVING Het MIPS focust op de patiënt, die signalen geeft naar zijn/ haar gevoelens en angsten. Wanneer hier gepast (bijvoorbeeld exploratie, erkenning) op gereageerd wordt door de zorgverlener, zal dit leiden tot verder uitdiepen van de gedachten van de patiënt. MIPS werd ontwikkeld door categorieën over te nemen uit en af te leiden van het RIAS coderingssysteem, evenals door het analyseren van verzamelde audio- en videofragmenten van consultaties in de oncologie. Ook in dit coderingssysteem is de basiseenheid om te coderen de ‘utterance’. Hier wordt dit gedefinieerd als elke onafhankelijke en elke niet-beperkende bijzin van een zin. De onafhankelijke delen worden meestal gesplitst door woorden als ‘en, of,…’. Niet beperkende bijzinnen beginnen meestal met ‘wanneer, waar,…’. Aan elke coderingseenheid wordt een inhoudelijke code en een manier van uitwisseling of functie toegewezen en of die uitspraak/ uiting door de dokter of door de patiënt werd geïnitieerd. Bijvoorbeeld:

34

Figuur 10: MIPS (29)

Een interactie in het MIPS coderingssysteem is een opeenvolging van één of meerdere eenheden om te coderen, afhankelijk van hoe er gecommuniceerd wordt. Een nieuwe interactie wordt gecodeerd wanneer er een verandering is in de focus van de communicatie. Bijvoorbeeld wanneer er een vraag omtrent een ander onderwerp wordt gesteld. Ook wanneer de communicatie onderbroken wordt door een telefoon en dergelijke zou een nieuwe interactie moeten gecodeerd worden. In dit systeem wordt er gecodeerd op enerzijds de inhoud (vijftien codes) en anderzijds de wijze van communicatie (dertig codes) [zie bijlage 7]. Er kan dus, anders dan in het RIAS coderingssysteem, parallel gecodeerd worden. In de categorie ‘manier van communicatie’ zijn er acht affectieve, onafhankelijke codes. Uitgezonderd de code ‘empathie/ psychologische steun’, worden deze codes parallel gecodeerd met een afhankelijke code of inhoudscategorie. Naast de twee hoofdcategorieën werden zeven extra affectieve categorieën bedacht, waarvan vier voor de zorgverlener en drie voor de patiënt. Voor de zorgverlener waren dit: niveau van patiëntgerichtheid (in hoeverre de zorgverlener de patiënt probeert te verstaan en aan zijn/haar signalen beantwoordt), vriendelijkheid, sensitiviteit en nervositeit. Voor de patiënt: niveau van angst, vijandigheid en assertiviteit. Elk van deze categorieën werd gescoord op een continue schaal van 0-10. Bovendien werden er zeven non-verbale categorieën gecreëerd (zie Figuur 11).

Figuur 11: MIPS: nonverbale (29)

35

Deze categorieën worden gecodeerd op een schaal van 0-6. VOORDELEN Volgens de literatuur heeft het MIPS twee grote voordelen boven andere coderingssystemen. Ten eerste maakt het systeem sequentiële en parallelle codering mogelijk. Zo worden er conflicten vermeden. Ten tweede wordt met dit systeem een multidimensionaal zicht gecreëerd van de consultatie zonder gegevensverlies. MIPS zou een flexibel instrument zijn dat micro- en macroanalyse toelaat van de zorgverlener-patiënt interactie. NADELEN Het MIPS wordt nu nog vooral gebruikt in de oncologie, maar er zijn plannen om het instrument te automatiseren (29). Zo zou sequentiële analyse uitgevoerd kunnen worden en zouden ook studies kunnen gedaan worden in andere takken van de gezondheidsvoorziening. BETROUWBAARHEID EN VALIDITEIT Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van dit coderingssysteem wordt in volgende tabel samengevat. Resultaten bleken meer dan voldoende. Ze zijn echter wel laagst bij de non-verbale categorieën, dit komt door de schaal die slechts van 0-6 gaat waardoor minder spreiding mogelijk is. Betrouwbaarheid

coderen Betrouwbaarheid

patiënt (ICC)

zorgverlener (ICC)

Inhoud

0,98

0,97

Manier van communicatie

0,96

0,94

Affectieve categorieën

0,96

0,94

Non-verbale categorieën

0,64-0,83

0,64-0,83

coderen

Validiteit In de literatuur is beschreven dat dit systeem een convergente validiteit (zie verklarende woordenlijst) heeft. Dit werd bepaald door de correlatie van MIPS met vergelijkbare inhoudelijke 36

categorieën van RIAS te berekenen. Hiervoor werd een lukrake selectie van audiotapes van veertig oncologische consulten verzameld en gecodeerd door de auteur en een andere getrainde codeerder in het gebruik van MIPS. De Spearman rank correlaties tussen de twee systemen worden getoond in onderstaande tabellen.

Tabel 3: Validiteit MIPS (29)

37

De meest relevante coëfficiënten overschrijden 0,50. Dit toont aan dat er een goede overeenkomst is tussen de types gedrag die gemeten worden door de twee coderingssystemen. De correlaties van het gedrag van de patiënt zijn meestal hoger dan die voor het gedrag van de zorgverleners. Dit kan verklaard worden doordat dit laatste minder voorkomt. Correlaties van de globale categorieën zijn veel lager dan voor manier van overdracht/ inhoudelijke categorieën. Dit is waarschijnlijk te wijten aan het verschil in globale schaalverdelingen tussen de twee systemen. MIPS heeft een schaal op 10, RIAS daarentegen op 6.

3.7 Booth Rating Scale DOEL De Booth Rating Scale analyseert interacties tussen zorgverleners en patiënten met kanker (58) (29). BESCHRIJVING Dit systeem codeert uitspraak per uitspraak van transcripties van audiofragmenten van interacties. Elke uitspraak of eenheid wordt gecodeerd volgens drie criteria: vorm, functie en inhoud. Met vorm wordt de grammaticale structuur van de uitspraak bedoeld; of het bijvoorbeeld om een open of gesloten vraag gaat. Het tweede criterium functie gaat de bedoeling na van een uitspraak en het laatste criterium inhoud refereert naar het onderwerp waarover gediscussieerd wordt. Bovendien wordt elke uitspraak gecodeerd volgens: -

Relevantie: of de uitspraak relevant is in de discussie

-

Niveau van psychologische diepte o 0= geen gevoelselement o 1= een aanwijzing van een gevoel o 2= gevoel kan geïdentificeerd worden o 3= gevoelens worden duidelijk uitgedrukt

-

Hint: of de uitspraak van de interviewer al dan niet een antwoord is op het signaal van de patiënt

-

Blokkeren: of er strategieën worden gebruikt om gevoelige onderwerpen te vermijden 38

-

Controle: welke spreker de controle heeft over het interview

Er zijn dus zes domeinen waarin gecodeerd wordt en alle codes zijn mutueel exclusief (58). Hieronder wordt dit in Figuur 12 weergegeven.

Figuur 12: zes domeinen schaal van Booth (58)

Vorm, functie en hints worden enkel gescoord voor de interviewer. De schaal van Booth maakt het mogelijk om alle elementen van een interactie te benoemen. Wanneer bijvoorbeeld blokkerend gedrag wordt uitgevoerd door de zorgverlener, kan ook het niveau van psychologische diepte gecodeerd worden op dat moment.

VOORDELEN In de literatuur wordt vermeld dat het systeem uitgebreid en doeltreffend is (59).

NADELEN Dit coderingssysteem neemt veel tijd in beslag. Daarom werd het aangepast naar twee inhoudelijke categorieën namelijk psychologische bezorgdheden en andere. Het belangrijkste is om te weten te komen in hoeverre zorgverleners/ verpleegkundigen een bepaald gedrag toepassen om patiënten open te laten praten over hun gevoelens of bezorgdheden. De aangepaste schaal van Booth laat sequentieel en parallel coderen toe en het is bewezen dat ze betrouwbaar en valide is.

39

BETROUWBAARHEID EN VALIDITEIT Betrouwbaarheid Domein

Coderingsovereenkomst

Inhoud

87%

Niveau van psychologische diepte

82%

Vorm

91%

Functie

81%

Blokkeren

98%

In de literatuur werd bovendien vermeld dat de betrouwbaarheid tussen observators voldoende bevonden werd (58). Validiteit In de literatuur is niet veel te vinden omtrent de validiteit van de Booth rating scale. Er werd enkel vermeld in een artikel dat het aangepast systeem valide bevonden was (29).

3.8 CN-LOGIT DOEL Ook dit systeem zou ontwikkeld zijn om interacties te analyseren tussen zorgverleners en patiënten met kanker (60). BESCHRIJVING Het CN-LOGIT coderingssysteem heeft drie hoofdcomponenten: 1. Micro level analyse 2. Het aantal gebeurtenissen 3. Macro level analyse van type consultatie en invloed De Micro analyse houdt in dat het consult verdeeld wordt in eenheden van spreken die starten wanneer een persoon start met spreken en stopt wanneer die persoon stopt met spreken of onderbroken wordt, of wanneer er een verandering is van inhoud of categorie. Eenheden van spreken kunnen heel kort zijn en slechts één woord bevatten, maar kunnen ook enkele zinnen bevatten. Aan elke eenheid worden vier codes toegewezen namelijk de bron of de spreker, de vorm van een uitspraak (bijvoorbeeld een gesloten vraag), de inhoud en de emotionele ondertoon. De som en frequentie wordt voor elke eenheid berekend alsook andere variabelen zoals lengte van de 40

consultatie, totale duur van het gesprek tussen zorgverlener en patiënt, het aantal vragen dat gesteld werd door elke partij en de totale tijd die gespendeerd werd aan specifieke onderwerpen. Korte uitspraken worden apart gecodeerd. Om te coderen op macro level wordt het opgenomen interview eerst tweemaal beluisterd zodat subjectieve beoordeling mogelijk is van globale kenmerken van het gesprek voor een algemeen beeld van de stijl van de communicatie en van de invloed op de patiënt. VOORDELEN Dit geautomatiseerd systeem kan volgens de literatuur heel gedetailleerde, beschrijvende informatie voorzien die de dynamiek van de communicatie beschrijft tussen zorgverlener en patiënt. NADELEN Dit systeem neemt veel tijd in beslag aangezien codeerders tweemaal moeten luisteren naar het audiofragment vooraleer het coderen compleet is. Bovendien ontbreekt het de gevoeligheid om subtiele vaardigheden op te nemen als erkenning van hints. De afwezigheid van specifieke vaardigheidscategorieën maakt het moeilijk om te overwegen om het te gebruiken voor onderwijsdoeleinden. BETROUWBAARHEID EN VALIDITEIT Betrouwbaarheid In de literatuur wordt vermeld dat de intra-rater betrouwbaarheid excellent is en de inter-rater betrouwbaarheid voldoende (29). In een ander artikel wordt de betrouwbaarheid iets gedetailleerde weergegeven. De overeenkomst van coderen zou tussen de 85 en 94% liggen (60). Er zou een aanpassing van dit systeem gemaakt zijn met betere betrouwbaarheid en validiteit, namelijk “Cancode” (61). Validiteit Indruksvaliditeit (zie verklarende woordenlijst) werd aangetoond. Convergente validiteit werd gemeten, maar er werd geen correlatie met tevredenheid van de patiënt gevonden (60).

41

3.9 Patient-centred behaviour coding instrument (PBCI) DOEL Het patient-centred behaviour coding instrument (PBCI) is ontwikkeld om het vermijdend en faciliterend gedrag van zorgverleners te bestuderen. Dit instrument analyseert de patiëntgerichte communicatie van de zorgverlener (62) (63). BESCHRIJVING Met dit systeem wordt niet elke uitspraak gecodeerd, maar enkel wat voor het onderzoek interessant is. Wanneer zulk gedrag wordt gecodeerd, wordt tegelijkertijd ook de inhoud ervan gecodeerd. Medische inhoud

Communicatie rond ziekte, symptomen, behandeling,…

Psychosociale inhoud

Gevoelens, emoties, zorgen van de patiënt, …

Andere inhoud

Verwelkomen, ‘social talk’, afspraak maken,…

VOORDELEN Aangezien enkel vermijdingsgedrag of vergemakkelijken van communicatie gecodeerd wordt en dus enkel de uitspraken van de zorgverlener gecodeerd worden, zijn er minder codes nodig dan in de meeste andere coderingssystemen. Om een overzicht te geven [zie bijlage 8 voor coderingssysteem]: Vermijdingsgedrag

Negeren/ veranderen van onderwerp, bagatelliseren, verandering van focus, voorbarig advies, voorbarig weigeren, kritiek geven, sarcasme, ongepaste onderbreking.

Vergemakkelijken

Aandachtige stilte, non-verbale aanmoediging, verbale aanmoediging, samenvatten, open vraag, gesloten vraag, gerichte gok, feitelijke reflectie, emotionele reflectie, reflectie van het proces, respectvolle verklaring.

42

NADELEN PBCI maakt volgens de literatuur niet genoeg onderscheid tussen verschillende types van vragen en ook niet tussen van wie de vraag afkomstig is. Wel wordt vermeld dat daar in verdere ontwikkeling van het systeem rekening mee zal gehouden worden. Verder is het ook niet mogelijk om met dit instrument alleen alle verschillende aspecten van patiëntgerichtheid te meten. BETROUWBAARHEID EN VALIDITEIT Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid tussen codeerders (ICC) is voor het vergemakkelijken 0,92 (goed tot excellent) en voor het vermijdingsgedrag 0,53 (onvoldoende). Verklaring voor het minder betrouwbaar zijn van vermijdingsgedrag is dat het in het algemeen minder toegepast wordt door zorgverleners en dat het moeilijker is om zo’n gedrag te beoordelen. Validiteit Uit de literatuur blijkt dat de validiteit convergent is. Dit is bepaald door de dimensie van het vergemakkelijken en vermijden van het PBCI te correleren met de globale beoordeling van de Eurocommunication scale. Significante correlaties in de verwachte richting werden beschouwd als aanwijzing voor de convergente validiteit van het instrument. Er werd verwacht dat het vergemakkelijken positief zou correleren met de Eurocommunication scale en het vermijden negatief. Alle correlaties waren in de verwachte richting, namelijk positief voor de dimensie vergemakkelijken en negatief voor de dimensie vermijden.

3.10 Verona-Medical Interview Classification System (VR-MICS) DOEL Dit systeem werd gecreëerd om interactie met patiënten met een medisch probleem, die ook emotioneel gestresseerd zijn, te analyseren (64). Het wordt gebruikt om te onderzoeken in welke mate patiënten de aan- of afwezigheid van emotionele stress onthullen en hoe zorgverleners omgaan met hints van en emotionele stress bij patiënten.

43

BESCHRIJVING Het bestaat uit twee aparte systemen, namelijk één voor wat de dokter zegt (22 mutueel exclusieve categorieën) en één voor wat de patiënt zegt (21 mutueel exclusieve categorieën). Ze kunnen zowel apart als tegelijkertijd gebruikt worden om interactie te bestuderen. Er wordt gecodeerd van transcripties van de consultaties, maar aangezien het onderzoek niet gecodeerd wordt, wordt telkens de transcriptie van het onderzoek weggelaten. Ook in dit systeem moeten de transcripties eerst verdeeld worden in ‘utterances’ alvorens het coderen gestart kan worden. Een utterance bestaat uit elke beurt of elk deel van een beurt van de zorgverlener/patiënt waaraan één van de VRMICS categoriën gekoppeld kan worden. De verdeling in uitspraken gebeurt volgens de volgende regels (65): -

Een utterance begint wanneer de persoon (patiënt of zorgverlener): o begint te praten, o verandert van gespreksonderwerp (inhoud), o verandert van manier waarop hij/zij iets zegt (formulering).

-

Een uitspraak eindigt wanneer: o de persoon (zorgverlener of patiënt) spontaan stopt met praten of wordt onderbroken of wanneer er een pauze is aangegeven in de transcriptie o wanneer gecodeerde utterances gevolgd worden door veranderingen van inhoud of formulering. 3.10.1 VR-MICS/D

VR-MICS/D (Verona-Medical InterviewClassification System/Doctor) focust vooral op gedrag van zorgverleners dat hen toelaat om signalen van patiënten te verstaan en zo uitdrukking van hun gevoelens toelaat. Daarnaast wordt er ook gefocust op de manier hoe de zorgverlener met die erkende stress/ gevoelens van de patiënt omgaat. De 22 categorieën van de VR-MICS/D werden geselecteerd uit vorige coderingssystemen en beoordelingsschalen. Ze werden geherdefinieerd, aangepast aan beoordeling van vaardigheden die nodig zijn voor herkenning van en omgaan met emoties van patiënten en van informatie verzamelen in het algemeen. De categorieën refereren naar formulering (open of gesloten vragen) en inhoud (medisch, psychologisch of sociaal). VR-MICS/D 44

kan onderverdeeld worden in vijf functies, namelijk informatie verzamelen, de patiënt helpen, de patiënt erbij betrekken, de patiënt steunen, de patiënt opleiden en negatieve benadering. In onderstaande figuur wordt dit weergegeven in tabelvorm.

Figuur 13: VR-MICS/D (65)

3.10.2 VR-MICS/P Het Verona-MICS/ P is ontwikkeld om te zien hoe patiënten hun symptomen, zorgen, gevoelens en emoties uitdrukken tijdens medische consultaties. Het systeem tracht de manier waarop patiënten spreken (formulering) te beschrijven, alsook over welke onderwerpen ze het meestal hebben tijdens het medisch interview. Dit systeem bevat 21 categorieën, waarvan zeventien categorieën van inhoud en formulering. In onderstaande figuur wordt dit weergegeven.

45

Figuur 14: VR-MICS/P (65)

VOORDELEN In de literatuur worden geen duidelijke voordelen van dit systeem boven andere systemen weergegeven. Dit systeem kan wel dienen als instrument om zorgverleners in opleiding bij te leren omtrent communicatietechnieken. Er wordt een gedetailleerde analyse gegeven van de transcripten voor evaluatie en feedback. VR-MICS is gebasseerd op de beoordeling van wat een zorgverlener moet doen om te voldoen aan de drie functies van het medisch interview. Deze zijn volgens CohenCole data verzamelen, zorgverelener-patiënt relatie opbouwen en informative geven door middel van technieken te gebruiken die biomedische en psychosociale aspecten van het interview in evenwicht houden (66). NADELEN Er wordt vermeld in de literatuur dat er gecodeerd moet worden van transcripties. Alles moet dus eerst uitgeschreven worden om vervolgens gecodeerd te kunnen worden. Het coderen neemt daardoor veel tijd in beslag. 46

BETROUWBAARHEID EN VALIDITEIT Betrouwbaarheid Gebruik van het VR-MICS/ D heeft een goede betrouwbaarheid aangezien het een gemiddelde kappa-waarde bleek te hebben van 0,93 (67). De betrouwbaarheid van het VR-MICS/P was meer dan voldoende, namelijk een gemiddelde kappa-waarde van 0,85. Validiteit Constructvaliditeit werd aangetoond door middel van factoranalyse (zie verklarende woordenlijst). Stiles heeft aangetoond dat factoranalyse gebruikt kan worden om verbale communicatie te identificeren die dienst doet als klinisch herkenbare functies in een consultatie. Deze communicatie is consistent over de consultaties, ongeacht het type medisch problem. De communicatie varieert wel naargelang het doel van de zorgverlener, namelijk psychologische versus medische interactie. Factoranalyse werd uitgevoerd op de frequenties van de VR-MICS categorieën in onderstaande tabellen.

47

Figuur 15:Validiteit (64)

48

De factoranalyse neemt aan dat de variantie van elke variabele (in dit geval de VR-MICS categorie) bestaat uit een gemeenschappelijk en een specifiek gedeelte dat typisch is voor die variabele. Uitgebreide uitleg hoe de validiteit van dit systeem werd getest is te vinden in het artikel van Del Piccolo (2003) (64). In dit artikel werd geconcludeerd dat de resultaten van de uitgevoerde studie de veronderstellingen ondersteunen die gemaakt zijn bij de ontwikkeling van VR-MICS.

3.11 Empathic and Potential Empathic Opportunity Method (E-PE-O) DOEL Deze methode is ontwikkeld door Suchman et al. om empathische communicatie op te sporen en te beschrijven (68). Enkel de uitspraken van patiënten die expliciete empathische communicatie bevatten en uitspraken waarin signalen naar emoties worden gegeven, worden gecodeerd. Ook antwoorden van de zorgverlener op mogelijke uitdrukkingen van emoties door de patiënt worden gecodeerd. Een ‘empathic opportunity’ (EO) wordt gedefinieerd als een directe en expliciete uitdrukking van een emotie door een patiënt. Elke emotie die tijdens een consultatie door de patiënt wordt uitgedrukt, wordt dus gecodeerd als ‘EO’, maar ook elke stilte of pauze die emotioneel beladen is. Een ‘potential empathic opportunity’ (PEO) wordt gedefinieerd als een uitspraak van de patiënt waaruit de zorgverlener onderliggende emotie kan afleiden. VOORDELEN Volgens de literatuur geeft dit systeem de mogelijkheid om zowel impliciete als expliciete uitdrukking van emotie te coderen. NADELEN In een studie van Ashley Stone worden een aantal moeilijkheden, die hieronder worden opgesomd, aangehaald om juist te coderen met dit systeem (69). 1) Het voorkomen van emotionele woorden kan vaag en variërend zijn Bv.: woorden als ‘oh my God’en ‘oh no’ bevatten emotie, maar zijn geen traditionele emotionele woorden 49

2) Uitdrukkingen over de ziekte-ervaring kunnen emotioneel geladen zijn zonder emotionele woorden te bevatten (de VR-CoDES slagen er wel in dit te coderen) Bv.: wanneer de patiënt niet letterlijk zegt angstig geweest te zijn, maar dit wel blijkt uit de beschrijving.

Dit werd niet gecodeerd als EO omdat er niet letterlijk in vermeld wordt dat de patiënt angstig was. 3) EO’s kunnen variëren in lengte en in intensiteit. Het kan heel onduidelijk zijn waar een EO eindigt en waar ruimte voor een empathisch antwoord begint.

BETROUWBAARHEID Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid is voldoende. In de gelezen studie was er een overeenkomst tussen codeerders van 56%. Dat dit evenveel was voor het coderen van EO’s als voor het coderen van PEO’s, was tegen de verwachtingen van de auteurs in. De betrouwbaarheid van EO en PEO scoorde zelfs hoger dan de categorie ‘concern’ van RIAS. Dit zou kunnen aantonen dat het gemakkelijker is om een specifiek gedrag te observeren dan te moeten kiezen uit 39 categorieën tijdens het observeren.

Figuur 16: Overeenkomst codering (68)

Validiteit The E-PE-O method is volgens de literatuur zeer geschikt om zowel expliciete als impliciete uidrukkingen van emoties te coderen. 50

4. Discussie Bij de start van deze thesis werden volgende onderzoeksvragen gesteld: -

Welke coderingssystemen worden op dit moment het meest gebruikt in de gezondheidszorg om de communicatie tussen zorgverlener en patiënt te beoordelen?

-

Wat zijn de voor-en nadelen van de verschillende coderingssystemen?

-

Bestaan er systemen voor gebruik in de tandheelkunde?

De volgende elf coderingssystemen werden in de literatuur vaak teruggevonden en in deze thesis besproken: Roter interaction analysis system (RIAS), VR-CoDES, Weinstein’s coderingssysteem, St Andrews behavioural interaction coding scheme (SABICS), Medical Interview Aural Rating Scale (MIARS), Medical interaction process system (MIPS), Booth Rating Scale, CN-LOGIT, Patient-centred behaviour coding instrument (PBCI), Verona-Medical Interview Classification System (VR-MICS) en Empathic and Potential Empathic Opportunity Method (E-PE-O). Voor elk systeem werden doel, beschrijving, voor- en nadelen, betrouwbaarheid en validiteit beschreven. Bepaalde voor- en nadelen komen verschillende keren terug en kunnen typerend zijn voor een bepaald coderingssysteem. Onderscheid kan gemaakt worden op bepaalde vlakken die hieronder worden beschreven (6). Kwantiteit versus kwaliteit Met kwantitatieve coderingssystemen wordt alle communicatie gecodeerd. Zo wordt een overzicht verkregen van de frequentie van elke type communicatie en welk percentage van de gehele consultatie die bepaalde communicatie voorkomt. Met kwalitatieve coderingssystemen wordt enkel de communicatie gecodeerd die van belang is voor het onderzoek, maar meer gedetailleerd. Zo is volgens de literatuur een meer genuanceerde analyse mogelijk. Het combineren van kwalitatieve en kwantitatieve coderingssystemen zou de synergetische reactie tussen de twee toestaan (30). Op die manier zou het mogelijk zijn complexe, niet-lineaire interacties te beschrijven. Dit blijkt ook de basis te zijn voor de controverse tussen de bijdrages van Sandvik en Roter (zie nadelen 3.1). De meeste van de interessante en belangrijke aanpassingen van RIAS die door Sandvik werden voorgesteld zijn afgeleid van concepten in de interactie analyse die meer nadruk leggen op betekenis en beurt nemen dan de meer kwantitatieve methodes. Dit analyseren

51

kost meer tijd dan beschikbaar in kwantitatieve coderingssystemen. Kwantitatieve en kwalitatieve systemen zouden dus samen moet werken om een complementaire benadering te bekomen van de medische consultaties. Eerder kwantitatief

RIAS, Weinstein’s coderingssysteem, SABICS, MIPS, VR-MICS

Eerder kwalitatief

VR-CoDES, MIARS, PCBI, E-PE-O

Combinatie

Booth rating scale, CN-LOGIT

Coderen van emoties 

Definitie

Er is geen eenduidige definitie voor cues/ hints, concerns/ bezorgdheden en emoties van de patiënt in de verschillende coderingssystemen. In bijlage [bijlage 9] worden definities weergegeven die gehanteerd worden per coderingssysteem. Het zou beter zijn moesten deze coderingssystemen gebruik maken van één definitie. Dit zou veel verwarring uitsluiten. 

Impliciet versus expliciet

Er wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen impliciete en expliciete uitdrukking van emotie door de systemen MIARS, MIPS en E-PE-O. Dit wordt echter niet gedaan daar RIAS en VRMICS. RIAS classificieert alle uitspraken en non-verbale uitdrukkingen die zorgen of angst aantonen of die speciale aandacht verdienen onder de categorie bezorgdheid. Het concept van hints wordt totaal uit beschouwing gelaten. VR-MICS neemt de term bezorgdheid niet over en beschouwt alle verbale uitspraken die emotie uitdrukken als psychologische hints of uitdrukkingen zonder rekening te houden met hun intensiteit of expliciteit. Zo kan er, in tegenstelling tot bij MIARS, MIPS en E-PE-O, geen duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen cues en concerns. 

Geïnitieerd door patiënt versus zorgverlener

VR-MICS vereist voor alle types van cues om door de patiënt geïnitieerd te zijn. Uitdrukkingen van de patiënt met dezelfde emotionele, sociale of andere inhoud die geïnitieerd zijn door de zorgverlener, worden slechts gecodeerd als uitspraken. RIAS en EO-PEO besteden hier geen expliciete aandacht aan. Sequentie-analyse 52

Coderingssystemen waarbij sequentie-analyse mogelijk is, staan het verstaan toe van de temporele relatie tussen gebeurtenissen. De focus ligt op interacties, wat voorafgaat aan en wat volgt op een doelgedrag. Sequenties kunnen gebaseerd zijn op tijd (hoe lang een bepaalde code duurt), op interval (de proportie van intervals, waarin de code van interesse gebeurt) of op gebeurtenis (hoe dikwijls en in welke volgorde codes voorkomen, zonder rekening te houden hoe lang ze duren). De kwantitatieve systemen maken eerder gebruik van sequentie-analyse gebaseerd op gebeurtenis, de kwalitatieve daarentegen eerder op interval. Deze laatste zijn slechts gefocust op een bepaald type gedrag en niet op de gehele consultatie. Toepasbaarheid in de tandheelkunde De eerste vier coderingssystemen die besproken werden, zijn coderingssystemen die bruikbaar zijn/ al dikwijls gebruikt worden in de tandheelkunde. Over de rest van de coderingssystemen wordt in de literatuur niets vermeld of ze bruikbaar zouden zijn in de tandheelkunde. Naar mijn mening zouden deze, mits kleine aanpassingen (zoals bij RIAS dental) ook bruikbaar zijn in de tandheelkunde. Ik heb echter de indruk dat er sneller wordt voorgesteld om een nieuw coderingssysteem te ontwikkelen dan de koppen samen te steken en een bestaand systeem aan te passen. Om te besluiten welk systeem best zou zijn voor gebruik in de tandheelkunde, moeten de systemen die wel al gebruikt worden in de tandheelkunde, vergeleken worden. In onderstaande tabel wordt dit gedaan. Praktisch

Functioneel

Betrouwbaar

RIAS

+/-

+

VRCoDES

+/-

+

+ (0.85 Pearson) + (kappa=0.7)

Weinstei n et al.’s SABICS

+/-

-

+/-

-

+ (0.85-0.94 Pearson) +/(kappa=0.66)

(non)-verbale communicatie

Bruikbaar in tandheelkun de? Verbaal: + + (RIAS Non-verbaal: + dental) Verbaal: + +/Non-verbaal: +/Verbaal:+ +/Non-verbaal:+ Verbaal: + +/Non-verbaal: +

Sequentieanalyse

+ +

+ +

+ = scoort goed +/- = scoort middelmatig - = scoort niet goed 53

Een coderingssysteem is praktisch als het gemakkelijk is om er mee te leren werken en als het coderen op zich niet veel tijd in beslag neemt. Het is functioneel wanneer het in verschillende takken van de gezondheidszorg toegepast kan worden. Over RIAS kan gezegd worden dat het gemakkelijk aan te leren is en het tevens ook gemakkelijk is om mee te werken. Het coderen neemt volgens sommige artikels meer tijd in beslag dan vermeld in de handleiding. Dit is dan ook het grootste en praktisch enige nadeel van RIAS. Al is dit voor de andere drie systemen ook het geval. Vandaar dat elk systeem +/- gescoord heeft bij ‘praktisch’. Al de systemen hebben ook een voldoende tot goede betrouwbaarheid en ze bieden allemaal de mogelijkheid voor sequentie-analyse. De systemen zijn echter niet allemaal even functioneel. RIAS en de VR-CoDES kunnen in verschillende takken van de geneeskunde gebruikt worden, SABICS daarentegen niet. SABICS is specifiek gemaakt voor gebruik in de tandheelkunde en zou enkel mits aanpassingen gebruikt kunnen worden in andere takken van de gezondheidszorg. RIAS is op het vlak van analyseren van verbale en non-verbale communicatie één van de beste systemen. Daarom wordt het ook wereldwijd gebruikt. Toch is ook hier een klein minpunt aan te merken. RIAS schiet op het vlak van coderen van onderliggende stress/ emoties van patiënten tekort in vergelijking met de VR-CoDES.

Het heeft voor emoties de categorie ‘shows

concern/worry’, maar dit is minder diepgaand dan bij de VR-CoDES. De VR-CODES coderen namelijk niet enkel de concerns, maar ook de cues. Nadelig aan dit systeem is dat er hier weer enkel gefocust wordt op die cues en concerns en de antwoorden van de zorgverlener erop en worden voorgaande uitspraken genegeerd. RIAS heeft voor gebruik in de tandheelkunde een aangepaste versie namelijk RIAS dental. Dit systeem is al meerdere malen toegepast in de tandheelkunde en bleek voldoende. Al zijn de aanpassingen die RIAS gedaan heeft eerder beperkt. SABICS daarentegen is echt gecreëerd voor gebruik in de tandheelkunde. Toch scoort dit coderingssysteem in de tabel slechts +/-, dit omdat het focust op behandeling van kinderen tussen 3 en 5 jaar. Dit systeem kan dus niet gebruikt worden voor volwassenen die bij de tandarts komen aangezien categorieën als belonen en fantasie-uitspraak niet echt van toepassing zijn dan.

54

De VR-CoDES scoren ook slechts +/-. Positief omdat er rekening gehouden wordt met signalen of emoties van de patiënt, wat bij een tandheelkundige behandeling heel dikwijls voorkomt aangezien er in de mond behandeld wordt en communicatie op dat moment niet mogelijk is. Negatief omdat dit systeem dan weer enkel cues en concerns codeert en de reactie van de clinicus erop. Hoeveel aandacht de clinicus besteedt aan preventie of motivatie kan met dit coderingssysteem dus niet bepaald worden, in tegenstelling tot de andere systemen en is wel van groot belang. Het beste systeem voor het coderen van communicatie in het algemeen in een tandheelkundige consultatie is op dit moment dus RIAS dental. SABICS is echter ook een heel goed coderingssysteem, maar dit zou moeten aangepast worden zodat het ook van toepassing kan zijn op volwassen patiënten. Ideaal zou dus zijn dat de systemen zouden kunnen samenwerken en hun positieve eigenschappen voor gebruik in de tandheelkunde zouden kunnen bundelen. Zo zou het misschien een goed idee zijn om de RIAS dental (kwantitatief) en VR-CoDES (kwalitatief) te combineren. Hierbij zou het dan wel best zijn om bij de categorie ‘informatie geven’van RIAS dental, preventie en motivatie als aparte categorieën toe te voegen.

5. Conclusie Er kan besloten worden dat er reeds coderingssystemen ontwikkeld werden voor gebruik in de tandheelkunde. Er bestaat echter nog geen systeem dat alle communicatie codeert die van belang is tijdens een tandheelkundig consult en die bij alle patiënten gebruikt kan worden. SABICS is nog heel recent gecreëerd, maar is jammer genoeg gefocust op communicatie met kinderen. RIAS dental is wel een aanpassing van het meest gebruikte en gekende coderingssysteem speciaal voor tandheelkunde, maar houdt te weinig rekening met emoties. De VR-CoDES focust zich wel op emoties, overige communicatieve elementen van een consult komen bij dit systeem echter minder/niet aan bod. Afhankelijk van hoeveel tijd coderen in beslag mag nemen, worden twee voorstellen tot verbetering gedaan naar de toekomst toe. Als het niet uitmaakt hoeveel tijd coderen in beslag neemt, lijkt het mij het beste om RIAS dental en de VR-CoDES te combineren. Dan vervalt het nadeel van RIAS, namelijk dat het niet voldoende is gebleken om emoties te coderen. Bovendien kan toch nog perfect de relatieve frequentie berekend worden van een bepaald gedrag aangezien elke uitspraak/ uiting gecodeerd wordt. Wanneer een bepaald onderzoek eerder geïnteresseerd is in hoeveel aandacht er 55

wordt besteed aan preventie of motivatie, is het misschien beter om een minder gedetailleerd coderingssysteem te gebruiken. Een voorstel werd ontwikkeld (zie hieronder). CODE

UITLEG

Social talk

Tandarts praat over dagdagelijkse zaken die niks met de behandeling te maken hebben. Bv.: Het is heel mooi weer vandaag he. Hoe is het nog op uw werk?

Anamnese

Tandarts wilt meer te weten komen over de tandheelkundige geschiedenis van de patiënt of over z’n algemene gezondheid. Bv.: Hoe bent u bij mij terecht gekomen? Neemt u medicatie? Alle communicatie uitgaande van de tandarts die te maken heeft met de behandeling die hij/ zij gaat doen. Bv.: Nu ga ik het al even verdoven. Volgende keer gaan we de andere kant doen. Alle informatie met betrekking tot preventie die de tandarts geeft met de bedoeling de kennis van de patiënt te vergroten omtrent tandheelkundige problemen. Bv.: Het tandvlees bloedt als het ontstoken is. Ideaal is om 2x/ dag te poetsen.

Behandelingsgerelateerd

Preventie

Motivatie

Administratie

Cameragerelateerd

Alle informatie/ instructies met betrekking tot motivatie die de tandarts geeft met de bedoeling slecht gedrag van de patiënt te veranderen of goed gedrag te behouden. Bv.: U zou toch meer die borsteltjes tussen de tanden moeten gebruiken om te vermijden dat het tandvlees ontstoken raakt. U zou toch beter moeten poetsen. Ik toon het even hoe het moet. Alle info die de tandarts geeft over kosten van de behandeling, verdere afspraken, regeling met het ziekenfonds, … Bv.: Dat is dan 50 euro aub. Dan zie ik u binnen 3 maand terug. Al wat de tandarts zegt omtrent het feit dat de consultatie gefilmd wordt. Bv.: Ja, dat is de gewoonte dat we de eerste keer filmen. Ja, er wordt gefilmd he.

Dit systeem, bestaande uit slechts zeven codes, is aangepast aan de soort communicatie waarbij de focus ligt op hoeveel aandacht er besteed wordt aan preventie en motivatie. Deze codes werden gecreëerd door drie thesisstudenten tandheelkunde: Inès Phlypo, Celine Hubau en Joke Vermeulen (tevens auteur van deze thesis). De methode die gebruikt werd bij de ontwikkeling van SABICS, werd overgenomen. Zo werden ook door ons eerst een aantal filmpjes bekeken en werd ook hieruit beslist welke codes allemaal nodig zouden zijn. Uiteindelijk werd beslist dat zeven codes voldoende waren om de communicatie van de tandarts naar zijn patiënt toe te coderen.

56

6. Bijlages BIJLAGE 1 Socio-emotioneel -

Personal remarks, social conversation

-

Laughs, tells jokes

-

Shows concern or worry

-

Reassures, encourages or show optimism

-

Shows approval-direct

-

Gives compliment-general

-

Shows disapproval-direct

-

Shows criticism-general

-

Shows agreement or understanding

-

Back-channel responses (physician only)

-

Empathy statements

-

Legitimizing statements

-

Partnership statements (physician only)

-

Self-disclosure statements (physician only)

-

Asks for reassurance

Taakgericht -

Transition words

-

Gives orientation, instructions

-

Paraphrase/ checks for understanding)

-

Asks for understanding

-

Bid for repetition

-

Asks for opinion (physician only)

-

Asks for permission (physician only)

-

Asks closed-ended questions-medical condition

-

Asks closed-ended questions-therapeutic regimen

-

Asks closed-ended questions-lifestyle 57

-

Asks closed-ended questions-psychosocial

-

Asks closed-ended questions- other

-

Asks open-ended questions- medical condition

-

Asks open-ended questions- therapeutic regimen

-

Asks open-ended questions- lifestyle

-

Asks open-ended questions- psychosocial

-

Asks open-ended questions- other

-

Gives information- medical condition

-

Gives information- therapeutic regimen

-

Gives information- lifestyle

-

Gives information- psychosocial

-

Gives information- other

-

Counsels- medical condition/ therapeutic regimen (physician only)

-

Counsels-lifestyle/psychosocial (physician only)

-

Requests for services (patient only)

-

Unintelligible utterances

58

BIJLAGE 2

59

BIJLAGE 3

60

BIJLAGE 4

61

BIJLAGE 5

62

63

64

BIJLAGE 6

65

BIJLAGE 7

66

67

BIJLAGE 8

68

BIJLAGE 9

69

7. Bibliografie 1. Hall JA, Roter DL, Katz NR. Task versus socioemotional behaviors in physicians. Medical care. 1987;25(5):399-412. 2. Ben-Sira Z. Affective and instrumental components in the physician-patient relationship: an additional dimension of interaction theory. Journal of health and social behavior. 1980;21(2):170-80. 3. Buller MK, Buller DB. Physicians' communication style and patient satisfaction. Journal of health and social behavior. 1987;28(4):375-88. 4. Wikipedia [cited 2015]. Available from: https://nl.wikipedia.org/wiki/Hoofdpagina. 5. Kennisbasis statistiek [cited 2015]. Available from: http://www.wynneconsult.com/root/HomePageKB012.htm#V. 6. Zimmermann C, Del Piccolo L, Finset A. Cues and concerns by patients in medical consultations: a literature review. Psychological bulletin. 2007;133(3):438-63. 7. Lievens S, Martens L, Crevits L. Gouden handen en een groot hart. Over tandheelkunde en psychologie. Wetteren: Universiteit Gent; 2004. 8. Michels W. Communicatie handboek. 2010:427. 9. P. Watzlawick JHB. De pragmatische aspecten van de menselijke communicatie2009. 269 p. 10. Silverman J. KS, Draper J. Vaardig communiceren in de gezondheidszorg. Een evidence based benadering.2014. 389 p. 11. M. S. Patient-centered medicine: transforming the clinical method2003. 360 p. 12. Sondell K, Soderfeldt B. Dentist-patient communication: a review of relevant models. Acta odontologica Scandinavica. 1997;55(2):116-26. 13. Wolraich ML, Albanese M, Stone G, Nesbitt D, Thomson E, Shymansky J, et al. Medical Communication Behavior System. An interactional analysis system for medical interactions. Medical care. 1986;24(10):891-903. 14. Riley JL, 3rd, Gordan VV, Rindal DB, Fellows JL, Qvist V, Patel S, et al. Components of patient satisfaction with a dental restorative visit: results from the Dental Practice-Based Research Network. Journal of the American Dental Association (1939). 2012;143(9):1002-10. 15. Carey JA, Madill A, Manogue M. Communications skills in dental education: a systematic research review. European journal of dental education : official journal of the Association for Dental Education in Europe. 2010;14(2):69-78. 16. Sbaraini A. CS, Evans W., Blinkhorn A. Experiences of dental care: what do patients value? BMC Health Services Research. 2012;12. 17. Sondell K, Soderfeldt B, Palmqvist S. A method for communication analysis in prosthodontics. Acta odontologica Scandinavica. 1998;56(1):48-56. 18. Sondell K, Soderfeldt B, Palmqvist S, Adell A. Communication during prosthodontic treatment-dentist, patient, and dental nurse. The International journal of prosthodontics. 2000;13(6):506-12. 19. Cowpe J, Plasschaert A, Harzer W, Vinkka-Puhakka H, Walmsley AD. Profile and competences for the graduating European dentist - update 2009. European journal of dental education : official journal of the Association for Dental Education in Europe. 2010;14(4):193-202. 20. van Loveren C vdWG. Preventieve tandheelkunde. Op weg naar een doelmatige aanpak. . Houtem/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum2000. 21. Garcia RI, Sohn W. The paradigm shift to prevention and its relationship to dental education. Journal of dental education. 2012;76(1):36-45. 22. Grace M. What's in a word? British dental journal. 2002;193(6):297. 23. Peltier B, Weinstein P, Fredekind R. Risky business: influencing people to change. Journal of the California Dental Association. 2007;35(11):794-8.

70

24. Schunk DH PP, Meece JL, Pintrich PR. Motivation in education : theory, research, and applications. 2008. 433 p. 25. Miller WR RS. Motivational interviewing : preparing people to change addictive behavior. . New York: Guilford Press;1991. 348 p. 26. Simpson M, Buckman R, Stewart M, Maguire P, Lipkin M, Novack D, et al. Doctor-patient communication: the Toronto consensus statement. Bmj. 1991;303(6814):1385-7. 27. Street RL Jr MG, Arora NK, Epstein RM. How does communication heal? Pathways linking clinician-patient communication to health outcomes. Patient education and counseling. 2009. 28. Elwyn G, Edwards A, Kinnersley P. Shared decision-making in primary care: the neglected second half of the consultation. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 1999;49(443):477-82. 29. Ford S, Hall A, Ratcliffe D, Fallowfield L. The Medical Interaction Process System (MIPS): an instrument for analysing interviews of oncologists and patients with cancer. Social science & medicine. 2000;50(4):553-66. 30. Epstein RM, Franks P, Fiscella K, Shields CG, Meldrum SC, Kravitz RL, et al. Measuring patientcentered communication in patient-physician consultations: theoretical and practical issues. Social science & medicine. 2005;61(7):1516-28. 31. Carter WB, Inui TS, Kukull WA, Haigh VH. Outcome-based doctor-patient interaction analysis: II. Identifying effective provider and patient behavior. Medical care. 1982;20(6):550-66. 32. RIASworks. RIAS 2014 [cited 2015 2 feb]. Available from: http://rias.org/. 33. Inui TS, Carter WB, Kukull WA, Haigh VH. Outcome-based doctor-patient interaction anaylsis: I. Comparison of techniques. Medical care. 1982;20(6):535-49. 34. Ong LM, de Haes JC, Hoos AM, Lammes FB. Doctor-patient communication: a review of the literature. Social science & medicine. 1995;40(7):903-18. 35. Bales RF. Interaction process analysis; a method for the study of small groups.1950. 203 p. 36. Ong LM, Visser MR, Kruyver IP, Bensing JM, van den Brink-Muinen A, Stouthard JM, et al. The Roter Interaction Analysis System (RIAS) in oncological consultations: psychometric properties. Psychooncology. 1998;7(5):387-401. 37. Roter D, Larson S. The Roter interaction analysis system (RIAS): utility and flexibility for analysis of medical interactions. Patient education and counseling. 2002;46(4):243-51. 38. Roter D. Studies of doctor-patient interaction. 1989. 39. Roter DL, Hall JA, Katz NR. Relations between Physicians Behaviors and Analog Patients Satisfaction, Recall, and Impressions. Medical care. 1987;25(5):437-51. 40. Bensing JM, Dronkers J. Instrumental and affective aspects of physician behavior. Medical care. 1992;30(4):283-98. 41. Henbest RJ, Stewart M. Patient-Centeredness in the Consultation .2. Does It Really Make a Difference. Fam Pract. 1990;7(1):28-33. 42. Sandvik M, Eide H, Lind M, Graugaard PK, Torper J, Finset A. Analyzing medical dialogues: strength and weakness of Roter's interaction analysis system (RIAS). Patient education and counseling. 2002;46(4):235-41. 43. Caris-Verhallen W, Timmermans L, van Dulmen S. Observation of nurse-patient interaction in oncology: review of assessment instruments. Patient education and counseling. 2004;54(3):307-20. 44. Sondell K, Soderfeldt B, Palmqvist S. Underlying dimensions of verbal communication between dentists and patients in prosthetic dentistry. Patient education and counseling. 2003;50(2):157-65. 45. Each. Verona coding system [cited 2015 6 feb]. Available from: http://www.each.eu/research/verona-coding-system.

71

46. Wright A, Humphris G, Wanyonyi KL, Freeman R. Using the verona coding definitions of emotional sequences (VR-CoDES) and health provider responses (VR-CoDES-P) in the dental context. Patient education and counseling. 2012;89(1):205-8. 47. Zimmermann C, Del Piccolo L, Bensing J, Bergvik S, De Haes H, Eide H, et al. Coding patient emotional cues and concerns in medical consultations: the Verona coding definitions of emotional sequences (VR-CoDES). Patient education and counseling. 2011;82(2):141-8. 48. Each. VR-CoDES Manual [cited 2015 6 feb]. Available from: https://www.eiseverywhere.com/file_uploads/59ad48e08ae31b4cc17d790e2c2e3918_VRCODEScuesconcerns.pdf. 49. Del Piccolo L, de Haes H, Heaven C, Jansen J, Verheul W, Bensing J, et al. Development of the Verona coding definitions of emotional sequences to code health providers' responses (VR-CoDES-P) to patient cues and concerns. Patient education and counseling. 2011;82(2):149-55. 50. Eide H, Eide T, Rustoen T, Finset A. Patient validation of cues and concerns identified according to Verona coding definitions of emotional sequences (VR-CoDES): a video- and interview-based approach. Patient education and counseling. 2011;82(2):156-62. 51. Weinstein P, Getz T, Ratener P, Domoto P. The effect of dentists' behaviors on fear-related behaviors in children. Journal of the American Dental Association (1939). 1982;104(1):32-8. 52. Zhou Y, Cameron E, Forbes G, Humphris G. Development of a novel coding scheme (SABICS) to record nurse-child interactive behaviours in a community dental preventive intervention. Patient education and counseling. 2012;88(2):268-76. 53. Andrews. UoS. The St Andrews Behavioural Interaction Coding Scheme (SABICS) [cited 2015 14 feb]. Available from: http://www.st-andrews.ac.uk/sabics/. 54. Uitterhoeve R, de Leeuw J, Bensing J, Heaven C, Borm G, Demulder P, et al. Cue-responding behaviours of oncology nurses in video-simulated interviews. Journal of advanced nursing. 2008;61(1):71-80. 55. Sheldon LK, Hong F, Berry D. Patient-provider communication data: linking process and outcomes in oncology care. Cancer management and research. 2011;3:311-7. 56. Douglas G. A. Practical statistics for medical research1990. 57. Sheldon LK. Patient cues and symptoms of psychosocial distress: what predicts assessment and treatment of distress by oncology clinicians? Psycho-oncology. 2014. 58. Booth K, Maguire P, Hillier VF. Measurement of communication skills in cancer care: myth or reality? Journal of advanced nursing. 1999;30(5):1073-9. 59. Argent J, Faulkner A, Jones A, O'Keeffe C. Communication skills in palliative care: development and modification of a rating scale. Medical education. 1994;28(6):559-65. 60. Boon H. SM. Patient-physician communication assessment instruments: 1986 to 1996 in review. Patient education and counseling. 1998. 61. Butow PN, Dunn SM, Tattersall MH, Jones QJ. Computer-based interaction analysis of the cancer consultation. British journal of cancer. 1995;71(5):1115-21. 62. Zandbelt LC, Smets EM, Oort FJ, de Haes HC. Coding patient-centred behaviour in the medical encounter. Social science & medicine. 2005;61(3):661-71. 63. Zandbelt LC, Smets EM, Oort FJ, Godfried MH, de Haes HC. Determinants of physicians' patientcentred behaviour in the medical specialist encounter. Social science & medicine. 2006;63(4):899-910. 64. Del Piccolo L, Putnam SM, Mazzi MA, Zimmermann C. The biopsychosocial domains and the functions of the medical interview in primary care: construct validity of the Verona Medical Interview Classification System. Patient education and counseling. 2004;53(1):47-56. 65. Del Piccolo L, Mead N, Gask L, Mazzi MA, Goss C, Rimondini M, et al. The English version of the Verona medical interview classification system (VR-MICS). An assessment of its reliability and a comparative cross-cultural test of its validity. Patient education and counseling. 2005;58(3):252-64.

72

66. Bird J, Cohen-Cole SA. The three-function model of the medical interview. An educational device. Advances in psychosomatic medicine. 1990;20:65-88. 67. Saltini A, Cappellari D, Cellerino P, Del Piccolo L, Zimmermann C. [An instrument for evaluating th medical interview in general practice: VR-MICS/D (Verona-Medical Interview Classification System/Doctor)]. Epidemiologia e psichiatria sociale. 1998;7(3):210-23. 68. Eide H, Frankel R, Haaversen AC, Vaupel KA, Graugaard PK, Finset A. Listening for feelings: identifying and coding empathic and potential empathic opportunities in medical dialogues. Patient education and counseling. 2004;54(3):291-7. 69. Stone AL, Tai-Seale M, Stults CD, Luiz JM, Frankel RM. Three types of ambiguity in coding empathic interactions in primary care visits: implications for research and practice. Patient education and counseling. 2012;89(1):63-8.

73