Op weg naar de module ouderenzorg Geïntegreerde zorg voor ouderen met multiproblematiek
Stichting Gezondheidscentra Eindhoven Robert Vening Katinka Mijnheer 12 oktober
Inhoud presentatie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Introductie SGE Aanleiding Ouderenzorg doe je samen! Plan van aanpak Knelpunten, conclusies en initiatieven Overige activiteiten Afsluiting
SGE
• Geïntegreerde eerstelijnszorg sinds 1982 • 10 gezondheidscentra • 80.000 patienten – Clientenraad
• 300 werknemers met ondermeer huisartsen, assistenten, fysiotherapeuten, psychologen, praktijkondersteuners (somatiek en GGZ), apotheker, tandartsen. Inclusief afdelingen P&O, financiën en de denktank: afdeling Inhoud en Organisatie van Zorg
Doelgroep
• Veel veranderd in de loop der jaren! • Gevarieerde groep ! • Uitdaging : integrale geneeskunde !
Aanleiding • Vergrijzing; circa 15% - 20% van de patiënten in SGE centra is ouder dan 65 • 2/3 van alle 65-plussers heeft 2 of meer chronische aandoeningen • Bij 85-plussers heeft ten minste 85% meer dan twee chronische aandoeningen (comorbiditeit) • Diverse beperkingen -> verschillende hulpverleners • Vragen uit patiëntengroep
Ouderenzorg doe je samen! • • • • • • •
Patiënt + mantelzorg Geïntegreerde aanpak Wijk Welzijn Gemeente + regio Zorgverzekeraars U!
Frailty groep
Proces Bottom up : hulpverleners + betrek de patiënten! Oriëntatie en inventarisatie Groeperen knelpunten Pilots + landelijke aanpak Deskundigheidsbevordering : functionele gerichtheid Betrekken: wijk + netwerk + beroepsgroep + zorgverzekeraars + overheid • Onderzoek + analyse Module Ouderenzorg MAATWERK INDIVIDUEEL ZORGPLAN • • • • • •
Plan van aanpak 1. Discussie met zorgprofessionals en patiënten -> - IOZ café - Conferentie ouderenzorg Landelijke ontwikkelingen Wat doet SGE aan ouderenzorg? Hoe gaat SGE om met multimorbiditeit Hoe goed is de SGE ouderenzorg georganiseerd? Is taakdifferentiatie (bv bij PO en fysio) of fragmentatie van zorg wenselijk?
2. Conclusies en aanbevelingen van zorgprofessionals en patiënten 3. Besprekingen in verschillende disciplineoverleggen, IOZ en managementteam 4. Concretisering in zorgprogramma ouderenzorg
Groepen knelpunten 1. 2. 3. 4. 5.
Opsporing en begeleiding Polifarmacie Huidige organisatie van de zorg Praktijkondersteuning en ouderenzorg Kwetsbare ouderen in het verzorgingstehuis 6. Multidisciplinaire samenwerking
Knelpunten, conclusies en initiatieven (1) Initiatieven • Selectie uit HIS • Onderkenning beginnende • Multi-domein analyse kwetsbaarheid -> • Casefinding • Gerichte ondersteuning • Pilot zorg aan kwetsbare bieden en lichamelijke ouderen ism Zuidzorg inactiviteit, depressieve (kleinschalig, daarna zo symptomen en verlies aan mogelijk uitrollen over eigen regie beïnvloeden -> centra) • Behoud zo mogelijk zelfstandigheid en zelfredzaamheid
1. Opsporing en begeleiding
Pilot kwetsbare ouderen Doel • Kwetsbaarheid in vroeg stadium opsporen • Achteruitgang vertragen • Functieverlies compenseren
Uitvoering Integrale probleeminventarisatie en diagnostiek Zorg op maat: het zorgbehandelplan Multidisciplinaire samenwerking en casemanagement Veilig geneesmiddelengebruik Combineren van zorgprogramma’s Sociale participatie, aansluiten bij maatschappelijke voorzieningen en welzijnswerk • Evaluatie ism Universiteit van Maastricht • • • • • •
Pilot kwetsbare ouderen Kenmerken doelgroep • laag gewicht of gewichtsverlies • verminderde longfunctie • lichamelijke inactiviteit – Vallen !
• cognitieve beperkingen, achteruitgang • Slechthorendheid ~ Groninger Frailty Indicator (GFI)
• • • •
slechtziendheid incontinentie depressieve symptomen weinig ervaren regie over eigen leven of achteruitgang in ervaren regie
Knelpunten, conclusies en initiatieven (2) Initiatieven 2. Polifarmacie, knelpunten • BRON ism SGE, UM, UVIT • Kennis van voorschrijver ontwikkeling instrument ter • Interactie overige medicatie identificatie en voorkoming • Informatie aan en begrip bij onwenselijk patiënt (vrijwel bij 100% van medicatiegebruik opgenomen patiënten, AZU, stemt ingenomen medicatie niet • Een geactualiseerd overeen met voorschrift arts) medicatie- en • Onvoldoende inzage actuele waarneemdossier – IEP – project = elektronische medicatie pharmacovigilatie
• Een medicatieconsult ism huisarts, specialist en apotheker (2 pilots)
Knelpunten, conclusies en initiatieven (3) 3. Georganiseerde zorg, knelpunten
• Diverse aandoeningen • Meerdere zorgprogramma’s • Meerdere hulpverleners en controles Voorbeeld: patiënt met diabetes + COPD + hartfalen komt minimaal 7 x bij POH + 4 x bij huisarts + 4 x bij diëtiste + deelname aan beweegprogramma’s + bezoek en voorlichting bij apotheek
• Initiatieven Ontwikkeling module ouderenzorg na afronding pilot kwetsbare ouderen: - Individueel zorgbehandelplan
-
(medisch en zorg), persoonlijk doel patiënt, zelfmanagement staat centraal: functioneel gericht Integratie van controles en adviezen Sociale participatie, dagbesteding Samenwerking ouderenzorg extern Casemanagement Actieve screening op veelvoorkomende aandoeningen?
Knelpunten, conclusies en initiatieven (4) 4. Praktijkondersteuning en ouderenzorg, knelpunten • Multiproblematiek • Meerdere betrokken POH • Regiekwestie
Initiatieven Inzet generalistische POH voor ouderenzorg Rol POH in coördineren zorg Deskundigheidsbevordering Voorstel takenpakket gericht op: -
Proactieve gerichte huisbezoeken Farmaceutische zorg Complexe zorg (behandelplan, overleg zorg en ondersteuning mantelzorg)
Knelpunten, conclusies en initiatieven (5) 5. Kwetsbare ouderen in het verzorgingshuis Knelpunten • Samenwerking en communicatie met verzorgingshuizen
Initiatieven • Inventarisatie structurele samenwerking verzorgingshuizen, welke huisartsen, hoeveel patiënten • Ontwikkeling samenwerkingsafspraken (KNMG-standpunt) directie en zorgprofessionals verzorgingshuizen en geïntegreerd SGE team • Ontwikkeling taakverdeling (multi domein analyse, opstellen behandelplan en uitvoering) • Deskundigheidsbevordering • Multidisciplinair overleg (MDO) • Zorg conform het voorgestelde zorgprogramma ouderenzorg, overleg met directie
Knelpunten, conclusies en initiatieven (6) 6. Samenwerking andere
Initiatieven Goede samenwerking - Korte lijnen voor overleg - Laagdrempelige ouderengeneeskunde, geriater) Fysiotherapeuten (mobiliteitsproblematie, beschikbaarheid - Goede afstemming taken klachten bewegingsapparaat) Ergotherapie (ondersteuning zelfstandig - Werken in zelfde dossier (bij SGE wel gekoppeld, niet functioneren) hetzelfde, muv psycholoog) Psychologische hulpverlening - Deskundigheidsbevordering (stemmingsstoonissen en cognitieve problemen) Samenwerken in de wijk beroepsgroepen Apotheek (polyfarmacie) Artsen (kaderhuisarts, specialist
Overige activiteiten 1. Patiëntenparticipatie bij ontwikkeling zorgprogramma ouderenzorg
2. Ontwikkeling patiënteninformatie op SGE website, foldermateriaal, presentaties in wachtkamers 3. Ontwikkeling multidisciplinaire ICT mogelijkheden + ICT- monitoring + Pers Dos 4. Overleg + Onderhandelingen met zorgverzekeraar
Ouderenzorg: dat doe je samen!
