Ontstaan Dementie Zorgketen Amsterdam Zuidoost en Diemen tot heden
Bernadette Hessing Coördinator Dementie Zorgketen Amsterdam ZO-Diemen oktober 2012
1
Initiatief – ontwerp fase -
Via ZiZo is project groep gestart eind 2005 Basis is Landelijk Dementie Programma Ondersteuning door expertgroep (CBO, Vilans, Alzheimer Nederland) Sterke rol van patiënten/ mantelzorgers Aansluiten op bestaande voorzieningen Doel: Verbeteren dementiezorg voor thuiswonende Werkconferentie in maart 2006 uitkomst knelpunten: vroegsignalering diagnostiek regie vervoer 2
Bouwstenen voor goede dementiezorg
Voor de diagnose: informatie, voorlichting en steun Diagnose
: screening en diagnostisch onderzoek, casemanagement
Levering van zorg: casemanagement, informatie en steun, service en diensten
3
Uitvoerings fase 1 • • • • • • •
Bestaand infrastructuur ZiZo Wil & bereidheid tot samenwerken Investeren in mensen en €€ (projectleider) Gestart in gehele gebied ; postcode 1100 -1114 Cliënt centraal en aandacht mantelzorg Huisarts blijft medisch verantwoordelijk Afspraken over - oprichten/bemannen meldpunt - wie de casemanagers gaat leveren - bewaken voortgang van de keten
4
Uitvoerings fase 2 Uitkomsten van LDP, project en werkgroepen - Aansluiten bij wat er al is - Vroegsignalering (niet pluis index) - Opzetten Meldpunt Dementie Zorgketen - Diagnostiek (werkafspraken met HA en specialisten) - Casemanagement - Vervoer DZ&S (proef AOV-d) -
Notitie verbeterprojecten (febr 2007) Afsluitende werkconferentie (nov 2007) Officiele start per april 2007
5
Dementie zorgketen in beeld Vervoer
Knelpunten patiënten/mantelzorgers & professionals (werkconferentie 2006): • Vroegsignalering • Diagnostiek • Regie • Vervoer
Aanvullend Openbaar Vervoer en AWBZ vervoer niet toereikend voor mensen met cognitieve beperkingen. Resultaat: Inmiddels geintegreerd aanbod bij Gemeente Amsterdam
Vroegsignalering Patiënten, mantelzorgers en het algemene publiek kunnen met bezorgdheid of vermoedens van vermoeden van dementie terecht bij huisarts/ meldpunt Op verzoek doen casemanagers AIV bezoeken vroegsignalering
Meldpunt Dementie Zorgketen Locatie AMC Aanvraag verwerken, opnemen in database en toewijzen van een
Dementie prevalentie: Amsterdam Zuidoost Diemen
Casemanagement dementie zorg
Gerealiseerd: Werkafspraken tussen huisartsen, neurologen, klinisch geriater, psychiaters en verpleeghuisartsen ( SOG) over diagnostisch traject
Casemanagers zijn HBO wijkverpleegkundigen van Cordaan Thuiszorg Gestart in 2007 met 14 uur per week Oktober 2012: 146 uur per week: 6 part time CM-ers
Wekelijkse geheugen bespreking in het AMC Een bijeenkomst waar geriatrie en neurologie en meldpunt medewerker deelnemen. Casuïstiek wordt ingebracht door behandeld arts.
Aantal inwoners (65+) januari 2010 Amsterdam Zuidoost 7300 Diemen 3538
casemanager
Diagnostiek
-
Kerngegevens Verzorgingsgebied
957 459
Dementie incidentie 10% van de prevalentie Amsterdam Zuidoost: 96 Diemen: 46 Prevalentie in 2015 Amsterdam Zuidoost Diemen
1009 465
Casemanager heeft onafhankelijke functie 1 fte cm kan maximaal 50 clienten begeleiden Eexpertteam : 4 wekelijkse bijeenkomst waar SPV, SOG, Ouderenadviseur en coördinator meldpunt, de casemanagers aan de hand van casuisitiek ondersteunt
6
Coördinator en Meldpunt Dementie Zorgketen -
Sinds maart 2007 Centraal punt (in AMC) voor informatie, advies, gegevens verzameling en aanmelding Bereikbaar voor verwijzers, hulpverleners en mantelzorgers Schakel tussen vroegsignalering, diagnostiek en toewijzen van een casemanager Voorzitter expertteam (multidisciplinair team zorg en welzijn ter ondersteuning casemanagers) 1 x per 4 weken Deelnemer in de wekelijkse geheugen team bespreking AMC Onderhoudt contacten met ZIZO, Alzheimer Afd Amsterdam, zorgkantoor, stadsdeel en andere partijen vraagt in samenwerking met hoofdaannemer Cordaan thuiszorg op projectbasis jaarlijks subsidie aan bij Achmea
7
Resultaten deelprojecten Vroegsignalering: - op verzoek AIV huisbezoeken door casemanagers - bemand/bereikbaar meldpunt in het AMC - database is gebouwd - ZiZo website is beschikbaar Diagnostiek:
- werkafspraken 2e lijn worden nagekomen - via HA SOG consulten tbv aanvullende ziekte en zorg diagnoistiek
Casemanagement : gestart in april 2007 met 0.4fte per oktober 2012 fte 4.0 verdeeld over 6 parttimers casemanager en zij werken wijkgericht Vervoer AOV
: inmiddels een geintegreerd aanbod van de gemeente
8
Positie casemanager dementie zorg -
Ingebed in zorgketen met heldere samenwerkingsafspraken in 1e en 2e lijn Behartigt de belangen van de client en ondersteunt MZ Dwars door alle organisaties heen Gesteund door kennis en ervaring van meldpunt en expertteam Korte lijnen met artsen, zorg en welzijn in de regio Goed opgeleid, onafhankelijke casemanagers, Zelfsturend team van 6 casemanagers (fte 4.0) in 2012 Wijkverpleegkundigen HBO niveau 5 met veel ervaring in ouderenzorg Allen In dienst van Cordaan Thuiszorg 9
Subsidie en resultaten -
-
Met startsubsidie Achmea in 2011 en ism Gemeente Diemen het Diemer Ontmoetings centrum. 3 dagen p/w en bezetting van 14 bezoekers p/d Met inzet van Stadsdeel ZO sinds 2012 het inloophuis in wijk Holendrecht Met subsidie van stadsdeel ZO en gemeente Diemen 2 x per jaar een cursus voor MZ onder begeleiding van CM en met gastsprekers uit netwerk
10
Succes factoren -
Bestaand infrastructuur ZiZo Wil en Bereidheid tot samenwerken Cliënt staat centraal, afgestemde zorg. Actieve ondersteuning MZ door CM Korte lijnen, laag drempelig, goed benaderbaar en goede bereikbaarheid - Goed opgeleidde casemanagers - Taken,verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn duidelijk 11
Bijdrage Onderzoek - Mantelzorg onderzoek uitgevoerd door NIVEL en Alzheimer Nederland in 2011-2012 - Compas studie (NPO AMC-VUmc) 2010-2013 Wetenschappelijk onderzoek meerwaarde casemanagement - IGZ via VWS sinds sept 2012 - Toewerken met EZDA naar elektronisch zorgdossier
12
Knelpunten • Functie casemanager dementie zorg/ kwetsbare ouderen heeft landelijk (nog) geen structuele financiering • Geen groeimogelijkheid; uitbreiding fte casemanament door Achmea in 2013. Meer begeleiding door 1ste lijn bij stabiele casus
13
Verduurzaamheid – transformatie fase ----------------------------------------------------------------------------Zien hoe we in ZiZo verband en i.s.m. Cordaan thuiszorg de zorgketen gaan borgen in 2013 na het wegvallen van middelen meldpunt en coördinator/ ketenregisseur Aantal Scenario´s worden uitgewerkt en voorgelegd aan de ZiZo
14
Dementie keten in Amsterdam - In alle 7 stadsdelen is een keten ontwikkeld - Elk in een andere fase en ander model
15
Interessante websites www.zizo-amsterdam.nl www.sigra.nl www.ketenzorgdementie.nll
16
Tot slot ------------------------------------------------Met inzet en samenwerking van de ketenpartners hebben we met elkaar veel bereikt in de afgelopen 5 jaar
17
