Ongeval bij brand in een kamerverhuurbedrijf in Harderwijk op 27 januari 1998
Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding
© 1998, Den Haag Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding Uitgave Ministerie van Binnenlandse Zaken Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding Postbus 20011, 2500 EA Den Haag Bestelwijze Exemplaren van dit rapport zijn te bestellen (ƒ 10,00, bestelnummer 7610986021) bij het Logistiek Centrum te Zoetermeer, Chroomstraat 151, 2718 RJ Zoetermeer fax: 079 3614986 Opmaak en druk Sdu Grafisch bedrijf, Den Haag Foto’s foto 1: Politie luchtvaartdienst overige foto’s: Regionale politie Noord- en Oost-Gelderland juli 1998
Inhoud
1
Inleiding 5 1.1 1.2
2
Het pand 7 2.1 2.2
3
6
Het dossier van dit pand 9 Het preventiebeleid 10
De brandbestrijding 13 4.1 4.2 4.3
5
Algemeen 7 Brandveiligheid 7
De gemeentelijke brandpreventie 9 3.1 3.2
4
Aanleiding tot het onderzoek 5 Uitvoering van het onderzoek 5
Opbouw van de inzet 13 Het ongeval 13 De reddingsacties 14
Het brandverloop 15 Vakbekwaamheid brandweerlieden 17 6.1 6.2 6.3
Opleiding 17 Oefening 17 Ervaring 17
7
Materieel en uitrusting 19
8
Werkwijze en procedures 21
9
Analyse 23 9.1 9.2 9.3 9.4
Brandpreventie 23 Relatie tussen preventie en repressie 26 Preparatie en repressie 26 Het ongeval 27
10 Conclusies en aanbevelingen 29 10.1 Brandpreventie 29 10.2 Preparatie en repressie 30
Bijlagen 1 Tekening van de buitenzijde van het pand 33 2 Plattegronden 35 3 Indeling zolder B 41 4 Foto’s 43 5 Scenario’s 51 4
1
Inleiding
1.1 Aanleiding tot het onderzoek In de nacht van 26 op 27 januari 1998 breekt brand uit in een kamerverhuurbedrijf aan de Smeepoortstraat te Harderwijk. Uit de meldingen blijkt dat er mensen in gevaar zijn. De brandweer is snel met een drietal bluseenheden en een hoogwerker ter plaatse. Omstanders geven aan dat er zich waarschijnlijk nog twee mensen in het deels fel brandende pand bevinden. De brandweer begint van meerdere kanten met het reddings- en bluswerk. Wanneer de brand zich plotseling uitbreidt, worden twee brandweerlieden door het vuur ingesloten. De brandweer concentreert zich op een uiterste poging de twee te ontzetten. Het vuur blijkt sterker; de twee komen in de vlammen om. Later blijkt dat er, naast de twee brandweerlieden, ook een bewoner van het pand is omgekomen. De tweede vermiste bewoner bleek de nacht elders te hebben doorgebracht. De minister van Binnenlandse Zaken kan op grond van de Brandweerwet 1985 onderzoek laten uitvoeren naar aanleiding van een brand, ongeval of ramp. Dergelijk onderzoek wordt door de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, verder te noemen Inspectie, verricht. De hoofddoelstelling van incidentonderzoek is dat door de bestuursorganen en operationele diensten lering kan worden getrokken uit de praktijk van de incidentbestrijding. In dit geval is het omkomen van twee brandweerlieden bij de brand in dit kamerverhuurbedrijf de directe aanleiding tot een onderzoek.
1.2 Uitvoering van het onderzoek In de nacht van de brand is een inspecteur van de Inspectie ter plaatse geweest om zich direct op de hoogte te stellen van de omstandigheden waaronder het ongeval heeft kunnen plaatsvinden en om informatie uit de eerste hand te verkrijgen. Met de directbetrokkenen zijn in de dagen na het ongeval vraaggesprekken gehouden. Later zijn ook de preventieve en preparatieve aspecten onderzocht. Er is onderzoeksmateriaal verzameld over de preparatie van het brandweerkorps van Harderwijk en de wijze waarop de brandpreventie is behartigd, zowel van het betreffende pand als meer algemeen. Er is gesproken met functionarissen van de afdeling Algemene en Economische zaken en de afdeling Bouwzaken van de gemeente Harderwijk, de gemeentelijke brandweer en de regionale brandweer. Over de bouwregelgeving is afgestemd met directbetrokkenen van de brandweer, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten en het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Aanvullend is literatuurstudie verricht. In deze rapportage vindt u een beschrijving van het ongeval en van de omstandigheden die van directe invloed zijn geweest op het fatale ongeval met de brandweerlieden. Andere zaken zoals details van de inzet bij de brandbestrijding, de bijstand door korpsen in de omgeving en de wijze waarop de nazorg georganiseerd werd, blijven buiten beschouwing.
5
6
2
Het pand
2.1 Algemeen Het pand Smeepoortstraat 35 bestaat uit een samentrekking van (vermoedelijk) een drietal historische panden. Het vormt met de belending (nr. 33) tot op zekere hoogte een bouwkundige eenheid. Het pand is gedekt met een tweetal parallel aan de Smeepoortstraat lopende schilddaken, waaronder zich zolders bevinden (zie bijlage 1). Het pand is al vele jaren in gebruik als verblijfsinrichting. Bij de verbouwingen en aanpassingen in het verleden zijn bestaande constructies vaak niet verwijderd, maar afgedekt. De laatste eigenaar, die het pand in 1993 heeft gekocht, brengt daarna verlaagde systeemplafonds en voorzetwanden van gipsplaat aan, waarmee tevens een extra brandwerendheid wordt verkregen. Het gebouw maakt op het eerste gezicht dan ook een degelijke en netjes onderhouden indruk. In januari 1998 staat het pand als kamerverhuurbedrijf bekend. Er wonen volgens opgaaf van de politie twaalf mensen. In het gemeentelijk archief is geen nauwkeurige beschrijving gevonden van de feitelijke bouwkundige situatie in het pand ten tijde van de brand. Uit een brandveiligheidsrapport van 1979 blijkt dat toen al de beschikbare plattegronden niet overeenkwamen met de werkelijke situatie. In deze rapportage wordt daarom voornamelijk uitgegaan van de, na de brand, in de puinhopen gevonden aanwijzingen hieromtrent.
2.2 Brandveiligheid In de jaren zeventig zijn in het pand brandveiligheidsvoorzieningen aangebracht die waren afgestemd op het gebruik als logeerinrichting. Het pand is traditioneel gebouwd en bevat de nodige brandbare bouwconstructies zoals houten vloeren en trappen. De brandcompartimentering is voor een belangrijk deel verkregen door deuren en plafonds te bekleden met plaatmateriaal met een brandwerende functie. Dit moet vakkundig gebeuren om te voorkomen dat de platen bij brand loslaten. Enkele jaren na het aanbrengen is geconstateerd dat veel platen in dit pand ondeugdelijk waren bevestigd. Verder kan de bekleding door onzorgvuldig gebruik, door de aanleg van leidingen en door andere aanpassingen gemakkelijk worden beschadigd en zo haar brandwerende functie verliezen. Ook als gevolg hiervan kan een brand al snel toegang krijgen tot de zeer brandbare vloer- en plafondconstructies. Later zijn met de verlaagde plafonds en de voorzetwanden nog meer verborgen, al dan niet met elkaar in verbinding staande, holtes gecreëerd. Achter een ogenschijnlijk brandveilig uiterlijk gaat zodoende een nogal brandgevaarlijk pand schuil, waarin een brand zich onzichtbaar en dus ook onvoorspelbaar kan uitbreiden. Na de brand is geconstateerd dat tussen de gang op de begane grond en de hoofdtrap naar boven geen deur aanwezig was (zie bijlage 2, plattegrond begane grond, direct naast kamer 3). Deze schuifdeur moest, volgens een brief van het gemeentebestuur van 1979, zestig minuten brandwerend zijn en automatisch sluiten na doorsmelten van een smeltdraad.
7
De brand- en rookcompartimentering heeft in 1998 dan ook niet gefunctioneerd zoals oorspronkelijk de bedoeling was. Dit geldt ook voor de vluchtmogelijkheden bij brand. De brand- en rookcompartimentering spelen namelijk een belangrijke rol bij de bruikbaarheid van de inpandige vluchtroutes. Een automatische rook- en/of brandmeldinstallatie was niet aanwezig. In de jaren zeventig was dat voor dit type inrichting ook niet gebruikelijk. In het gebouw waren noodverlichting, enkele blustoestellen en een slanghaspel aanwezig. Om het brandveilig gebruik van het pand te bevorderen was, naast de gebruikelijke voorschriften, toentertijd voorgeschreven dat er op de kamers niet mocht worden gekookt.
8
3
De gemeentelijke brandpreventie
3.1 Het dossier van dit pand Nadat het pand zijn oude bestemming van winkel met bovenetage heeft verloren wordt in februari 1973 vergunning aangevraagd om het pand als logeerinrichting te mogen exploiteren. Waarschijnlijk is het dan al als zodanig in gebruik. Volgens de gemeentelijke verordening op Logeerinrichtingen is een vergunning vereist voor gebouwen waarin onderdak wordt geboden aan meer dan tien personen. De vergunning heeft mede tot doel de brandveiligheid in die inrichtingen te verzekeren. Na een kennelijk moeizaam verlopen overlegtraject is in april 1975 een aantal brandveiligheidsvoorzieningen nog steeds niet aanwezig. Het college van burgemeester en wethouders stelt dan een ultimatum op straffe van sluiting op kosten van de exploitant. In december 1975 verleent het college van burgemeester en wethouders van Harderwijk de vergunning. De meeste brandveiligheidsvoorzieningen worden op plattegronden aangegeven. Daarnaast wordt onder meer bepaald dat: – voldaan moet worden aan de bij de vergunning gevoegde algemene voorwaarden; – maximaal twintig personen in de inrichting gehuisvest mogen worden; – ruimte 5 op de zolderverdieping niet voor huisvesting mag worden gebruikt (deze ruimte, de latere kamer 10, was toen alleen bereikbaar via een trap vanuit de keuken, tevens centrale verwarmingsruimte, op de verdieping). In 1978 wordt gecontroleerd of de brandveiligheidsvoorzieningen in orde zijn. Er blijkt het nodige aan te mankeren. Voor het grootste deel gaat het om de brand- en rookcompartimentering, waaronder de uitvoering van eerder geëiste voorzieningen zoals de diepte van de aanslag van brandwerende deuren en de wijze waarop ‘brandwerende’ platen op deuren en plafonds zijn vastgeschroefd. In 1979 blijken de gebreken, die in 1978 zijn geconstateerd, er nog steeds te zijn. Ook wordt in een intern stuk opgemerkt dat “de renovatie van de tweede verdieping en het dak in overleg met bouwtoezicht en de brandweer dient te gebeuren”. In 1979 wordt de exploitant door het college van burgemeester en wethouders aangeschreven en gesommeerd binnen drie maanden de verbeteringen aan te brengen. Mogelijk in verband met de renovatie worden tevens vier plattegronden gevraagd die geheel overeenstemmen met de bestaande situatie. De brief uit 1979 is de laatste over dit pand die bij de gemeente of de brandweer is aangetroffen. Wat met de gesignaleerde gebreken is gebeurd is niet duidelijk. Ook over verdere brandveiligheidscontroles en de renovatie van de zolderverdieping is niets gevonden. Wél is na de brand in 1998 geconstateerd dat de trap, die toegang gaf tot kamer 10 op de zolderverdieping, naar de overloop was verplaatst en dat – in verband daarmee – ook het gebruik van enkele ruimten op de eerste verdieping was gewijzigd. Kamer 10 was inmiddels voor huisvesting in gebruik. De gevraagde plattegronden zijn evenmin aangetroffen; het is niet duidelijk of ze ooit zijn ingediend.
9
3.2 Het preventiebeleid In de archieven is weinig gevonden over de aanpak van de brandpreventie in Harderwijk in de jaren zeventig. In de tachtiger jaren is sprake van een reactief beleid. Dit houdt in dat naar aanleiding van aangevraagde bouw- of gebruiksvergunningen brandveiligheidsvoorwaarden worden gesteld. Periodieke controles vinden niet plaats. In 1985 komt er een preventiefunctionaris, in eerste instantie voor twee dagen. Vanaf 1987 heeft deze vier dagen per week beschikbaar voor brandpreventie.
10
In 1987 brengt de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) een herziene versie van de model-brandbeveiligingsverordening uit. In Harderwijk wordt de Brandbeveiligingsverordening in 1989 conform het herziene model opnieuw vastgesteld. Tevens wordt geconcludeerd dat de hoofdreden voor de verordening op Logeerinrichtingen is vervallen. Deze reden was destijds de soms erbarmelijke omstandigheden in de overbevolkte pensions, voor onder meer gastarbeiders, tegen te gaan. De brandveiligheid was daarbij een van de aandachtspunten. De verordening op Logeerinrichtingen wordt ingetrokken. In het advies aan het college van burgemeester en wethouders wordt opgemerkt dat de Brandbeveiligingsverordening voldoende mogelijkheden biedt om ten aanzien van de brandveiligheid in logeerinrichtingen regulerend op te treden. De gebruiksvergunningen, die op grond van de oorspronkelijke Brandbeveiligingsverordening zijn verleend, worden via een overgangsartikel ‘omgezet’ in gebruiksvergunningen op grond van de herziene verordening en blijven op die manier geldig. Met de ‘logeervergunningen’ gebeurt niets. De gemeente staat hier niet verder bij stil. Volgens de herziene Brandbeveiligingsverordening is voor logeerinrichtingen met meer dan vijf bewoners een gebruiksvergunning verplicht. Daarmee wijkt Harderwijk – mèt andere gemeenten – bewust en schriftelijk onderbouwd af van de norm van tien bewoners in het model van de VNG. In 1992 treedt in Nederland de herziene bouwregelgeving in werking. De vergunningen op grond van de Brandbeveiligingsverordening worden ‘omgezet’ in gebruiksvergunningen op grond van de nieuwe Bouwverordening. Dit maal wijkt Harderwijk niet af van de norm van tien bewoners in het model van de VNG. De oorzaak kan zijn dat de brandweer ditmaal niet bij de vaststellingsprocedure betrokken is geweest. Vanaf 1992 is in Harderwijk dus wederom een gebruiksvergunning verplicht voor logeerinrichtingen met meer dan tien bewoners. Harderwijk heeft geen brandpreventiebeleidsplan en/of preventie-activiteitenplan. Tijdens dit onderzoek was een voorstel om dit op te stellen bij de brandweer in voorbereiding. Vanaf 1989 wordt wel de brandveiligheid op peil gebracht van de gebruiksvergunningplichtige gebouwen waar veel personen kunnen verblijven zoals restaurants, dancings, kerken en scholen, en wordt voor die gebouwen gebruiksvergunning verleend. De aanwezigheid van de geëiste voorzieningen in deze gebouwen wordt gecontroleerd en zo nodig na rappel opnieuw gecontroleerd. Voor zover daarnaast nog tijd beschikbaar is worden de gebouwen, waarvoor al een gebruiksvergunning is afgegeven, gecontroleerd. In het Beleidsplan gemeentebrandweer Harderwijk van 1993, dat in de betreffende raadscommissie is behandeld, is aangegeven dat meer aandacht zal worden besteed aan periodieke controles in de bestaande, meest kwetsbare gebouwen en dat dit ten koste zal gaan van de voorlichting over brandveiligheid. Omdat een preventiebeleidsplan ontbreekt komt echter niet vast te staan hoeveel gebouwen er zouden moeten worden gecontroleerd en met welke frequentie. Zodoende blijft de taakstelling voor de brandweer op dit punt onduidelijk. De beschikbare capaciteit van 0,8 fte van de preventiefunctionaris van Harderwijk inclusief enige ondersteuning van de regionale brandweer is slechts voldoende voor de advisering bij afgifte van bouwvergunningen en de beoordeling van de aanvragen voor gebruiksvergunningen. Periodieke controles vinden dan ook slechts zeer beperkt en ad-hoc plaats.
Voor het ziekenhuis en de verzorgings- en bejaardenoorden is overigens begin 1998 nog geen gebruiksvergunning afgegeven. Uit de bovenstaande gang van zaken blijkt dat: – de gemeente in de jaren zeventig heeft getracht het pand voldoende brandveilig te maken met als basis een goede brand- en rookcompartimentering; – de toenmalige exploitanten aan de brandveiligheid geen enkele prioriteit hebben toegekend; – de gemeente en de brandweer sinds 1979 geen bemoeienis meer met het pand hebben gehad, terwijl er toch forse mankementen aan de brand- en rookcompartimentering waren geconstateerd en tevens sprake was van verbouwing van de zolderverdieping; – Harderwijk geen preventiebeleidsplan en/of preventie-activiteitenplan heeft; – er vooral door capaciteitsgebrek nauwelijks periodieke brandveiligheidscontroles worden uitgevoerd; – vanaf 1989 onduidelijk is of de gebruiksvergunning voor het pand Smeepoortstraat 35 nog geldig is.
11
12
4
De brandbestrijding
4.1 Opbouw van de inzet In de ochtend van 27 januari komt vanaf 02.35 uur, een groot aantal meldingen binnen betreffende een uitslaande brand aan de Smeepoortstraat 35. Het is duidelijk dat zich nog mensen in het pand bevinden. Op deze meldingen volgt een alarm voor drie van de vier ploegen van de brandweer Harderwijk. Mede als gevolg van het tijdstip (de nacht van maandag op dinsdag, bovendien buiten het vakantieseizoen), is de opkomst hoog. Kort na de melding zijn 31 korpsleden met de drie bluseenheden en de hoogwerker ter plaatse. De eerste bluseenheid pakt de brand aan via de voor- en rechterzijde van het pand, de tweede bluseenheid draagt zorg voor de linkerzijde en verdedigt daar de belendingen, terwijl de derde bluseenheid de waterwinning gaat verzorgen. De hoogwerker wordt opgesteld om ook met een torenstraal te kunnen blussen. Kort daarna arriveert de officier van dienst. Twee korpsleden komen later ter plaatse met de hulpverleningswagen. In de korte tijd tussen aankomst van de brandweer en het ongeval is nog veel onbekend. Slechts het gegeven van de uitslaande brand en de vermissing van een tweetal bewoners staat vast. Verdere gegevens moeten nog uit de verkenningen volgen. De bevelvoerders hebben op dat moment nog onvoldoende informatie om alle beschikbare korpsleden optimaal in te kunnen zetten. Ook is nog niet duidelijk langs welke routes de brandweer het pand veilig kan betreden. In deze chaotische fase van de brandbestrijding is er nog weinig structuur in de reddingsactie van de vermiste bewoners. In deze periode, zijn door individuele brandweerlieden initiatieven genomen die niet door een bevelvoerder werden beoordeeld en goedgekeurd. De details van de inzet in deze periode zijn achteraf niet meer helder in beeld te krijgen.
4.2 Het ongeval Bij het ongeval waren drie hoofdbrandwachten betrokken. Twee van hen kwamen om bij de brand. Voor een duidelijke weergave van de gebeurtenissen zijn de directbetrokken hoofdbrandwachten genummerd. Nummer één en twee vormden de aanvals- c.q. reddingsploeg, nummer drie was hun begeleider. Kort nadat de inzet is begonnen, komen nog twee hoofdbrandwachten ter plaatse. Zij zijn vanwege de afstand van hun woning tot de kazerne meestal wat later dan de anderen en hebben, zoals niet ongebruikelijk is, de nog beschikbare hulpverleningswagen benut om bij de brand te komen. Zij komen daar aan in het eerste stadium van de brandbestrijding. Aan de voorzijde is de brand uitslaand. Op dat moment wordt reeds zowel aan de linker- als de voor- en de rechterzijde van het pand ingezet. De derde bluseenheid is bezig de watervoorziening te regelen. Het is gebruikelijk, dat personeel dat later arriveert, zich meldt bij hun bevelvoerder. Dat gebeurt in dit geval niet. Eén van de twee, de latere nummer één of twee, hangt een ademluchttoestel om en begeeft zich naar de steeg naast het pand. De ander, de latere nummer drie, bekijkt het pand eerst aan de voorzijde en gaat daarna ook naar de steeg.
13
14
In de steeg roept een van de aanwezige brandweermensen hem toe: “Wil je mee naar binnen?”. Hij beantwoordt de vraag positief en gaat terug naar zijn voertuig om een ademluchttoestel om te hangen. Nadat hij dat gedaan heeft gaat hij weer de steeg in en treft daar een ladder aan die naar een raam op de eerste verdieping leidt (raam 2 op tekening, bijlage 1). Achter dat raam is geen brand en slechts lichte rook te zien; de kamer eronder (raam 3) is eveneens brandvrij. Onderaan de ladder staat een aantal brandweerlieden met ademluchttoestellen en er is een lage druk blusstraal beschikbaar. Er is geen bevelvoerder aanwezig. Aangezien het op dat moment bekend is dat er nog twee bewoners worden vermist, wordt er tot een zoekactie via het raam (raam 2) op de eerste verdieping besloten. De eerdergenoemde twee hoofdbrandwachten gaan samen met een derde hoofbrandwacht, via de ladder, het pand in. Zij dragen alle drie adembescherming en ze nemen de blusstraal mee. In de kamer op de eerste verdieping aangekomen, blijkt deze inderdaad brand- en vrijwel rookvrij te zijn (kamer 9, bijlage 2). Wanneer zij, op de voorgeschreven wijze, de (enige) deur van het vertrek openen, blijkt deze uit te komen op een soort halletje, waarin het links brandt. Na een korte blusactie is het vuur voldoende onder controle om de verkenning voort te zetten. Aan de rechterzijde blijkt zich een houten trap te bevinden (de blauwe trap naar kamer 10, zie foto 3, bijlage 4). In onderling overleg wordt besloten dat nummer drie met de blusstraal de terugweg zal dekken, terwijl één en twee via de blauwe trap de achterste zolder (B) gaan verkennen. Nummer drie hoort zijn collega’s boven zich de zolder verkennen (stampen, om de betrouwbaarheid van de vloerconstructie te testen). Plotseling komt links van hem een deel van het plafond naar beneden. Daarbij wordt brand zichtbaar. Hij probeert deze brand met zijn blusstraal te bestrijden. De leidinggevenden en de aanvalsploegen, die een portofoon hebben op dezelfde frequentie, horen op de portofoonfrequentie dat de twee brandweermensen op zolder zijn ingesloten. Dit bericht wordt ook op de alarmcentrale gehoord. Nummer drie heeft geen portofoon en ontvangt het bericht niet. Wèl ziet hij de broer van een van de collega’s naar boven stormen en naar de blauwe trap gaan. Ook bovenaan de trap is nu brand zichtbaar. Nummer drie begrijpt nu wat er aan de hand is en tracht de brand bovenaan de trap te blussen maar hij is, ook doordat de blusstraal te kort is, kansloos. Het verlengen van de blusstraal vergt enige tijd. Wanneer de fluit van het ademluchttoestel (reservedruksignalering) van de broer gaat, stuurt nummer drie hem naar buiten. Even later gaat ook zijn fluit. Hij blijft blussen totdat hij het gelaatstuk van zijn ademluchttoestel vacuüm zuigt en verlaat dan het pand. Er is dan maximaal een kwartier verlopen sinds hij het pand is binnengegaan.
4.3 De reddingsacties Nadat het bericht van de twee hoofdbrandwachten op zolder is ontvangen, worden reddingspogingen in gang gezet. De bij de zoldertrap aanwezige lagedruk blusstraal blijkt daarbij in eerste instantie te kort te zijn. De verlenging kost tijd en pogingen om meer bluskracht in te zetten komen te laat. De zolder brandt enkele seconden na het genoemde bericht in zijn geheel. Een poging om van buitenaf te redden, waarbij men van plan was om met een motorkettingzaag een gat in het dakbeschot te zagen, kost eveneens veel tijd en wordt gestaakt als blijkt dat dit door het vuur onmogelijk is.
5
Het brandverloop
Uit onderzoek van de politie blijkt dat de brand hoogstwaarschijnlijk in de kamer links van de voordeur (kamer 3, bijlage 2), op de begane grond is ontstaan. De brand heeft zich in kamer 3 volledig kunnen ontwikkelen en is snel uitslaand geworden. De branduitbreiding is in de gang, mede doordat de hitte gemakkelijk via het open trapgat naar boven kon ontwijken, vrij beperkt gebleven. Wel heeft de brand zich via die trap en door ontbranding van de houten lambrisering langs de trap (triplex) snel naar de eerste verdieping kunnen uitbreiden. Doordat de trap op de eerste verdieping grotendeels omtimmerd was met gipsplaat, heeft de brand zich op de eerste verdieping aanvankelijk vooral rondom het trapgat geconcentreerd. Vast staat dat de overloop in een vroeg stadium onbegaanbaar moet zijn geworden. Uit verklaringen van bewoners blijkt dat al in een vroeg stadium vlammen kwamen uit de balkondeuren van het dakterras op de verdieping aan de achterzijde van het pand. De normale mogelijkheden om kamer 6 te verlaten (via de trap of het dakterras), zijn daardoor geblokkeerd. In deze kamer is later het lichaam gevonden van een van de vermiste bewoners. Toen de brandweer ter plaatse kwam was de brand reeds uitslaand op de begane grond, (raam 1 en het bovenlicht van de gang). Het vuur heeft zich op de 1e etage verder zowel horizontaal (via de overloop) als verticaal verspreid. De verticale uitbreiding kon plaatsvinden doordat de trap naar de zolder in kap A aan de zijde van de Smeepoortstraat kennelijk weinig brandwerend was en snel doorbrandde. Het vuur heeft de plafonds van de eerste verdieping aangetast en heeft zich in de zoldervloer(en) horizontaal weten te verspreiden. Deze uitbreiding bleef niet beperkt tot de vloer van de zolder onder de voorste kap (A) van het pand, maar kon zich over een oude bouwmuur heen, ook in de vloer van de zolder onder de achterste kap (B) nestelen. Tussen de daken van de beide zolders bevond zich een dakgoot. De muur daaronder was niet tot deze gootconstructie doorgemetseld. Vanuit het trappenhuis zocht het vuur dus via de holle ruimten tussen de zoldervloeren zijn weg in de richting van de zij(steeg)- en achtergevel. Achteraf is duidelijk geworden dat, toen de fatale zoek- en reddingsoperatie naar de vermiste bewoners werd ingezet, het vuur reeds boven de verlaagde plafonds van de kamers aan de steeg en in de zoldervloeren zat. Toen ‘nummer drie’ bemerkte dat het plafond links van hem naar beneden kwam, werd dit door het vuur in de vloer-/plafondconstructie daarboven veroorzaakt en niet door brand ín de ruimte zelf. In de vloer van de achterste zolder (er lagen een aantal vloeren boven elkaar) kon de brand zich verder ontwikkelen. Op het moment dat twee brandweerlieden de achterste zolder (B) verkenden, bereikte de brand die zolderruimte waardoor ze ingesloten raakten. In de analyse, hoofdstuk 9, wordt hierop verder ingegaan.
15
16
6
Vakbekwaamheid brandweerlieden
6.1 Opleiding De brandweer van Harderwijk beschikt voor de repressie over een vijftigtal vrijwilligers. Ze zijn in vier ploegen, ieder met een eigen bevelvoerder (en plaatsvervangend bevelvoerder) ingedeeld. De bevelvoerders en hun plaatsvervangers beschikken afgezien van een enkeling, die nog op basis van ervaring is opgeklommen, over het diploma brandmeester. Ook de brandwachten zijn goed opgeleid. De drie brandwachten die het meest direct bij het ongeval betrokken zijn, beschikken allen over het diploma hoofdbrandwacht. De beide omgekomen brandweerlieden zijn ook opgeleid tot duiker. In zijn algemeenheid is er sprake van een goed opgeleid korps.
6.2 Oefening De Harderwijker brandweer oefent in principe wekelijks onder leiding van de eigen instructeurs. Daarnaast worden extra oefeningen gehouden voor speciale onderwerpen. De oefeningen worden na afloop mondeling geëvalueerd. Bij de meeste oefeningen is het gehele korps betrokken. De te oefenen onderwerpen worden jaarlijks vooraf in een oefenschema vastgelegd. Alle mogelijke onderwerpen komen in de jaarcyclus aan de orde. De vrijwilligers zijn verplicht de vooraf geplande oefeningen bij te wonen; sinds enige tijd worden de oefenverrichtingen individueel geregistreerd. Alle (brand) oefeningen worden met ‘geënsceneerd vuur’ gehouden. Er zijn geen oefencentra dichtbij om realistische oefeningen met echte branden te houden of bunkers waar hittetrainingen gedaan kunnen worden. Een van de omgekomen brandweerlieden had in zijn hoofdfunctie bij de brandweer Amstelveen wel deze oefenervaring opgedaan.
6.3 Ervaring De ervaring die de Harderwijker brandweer bij brand opdoet kan worden afgeleid uit de onderstaande cijfers, die gebaseerd zijn op een globale analyse van de brandmeldingen tussen 1 november 1995 en 1 november 1997. Bij deze analyse is uitgegaan van zodanig zware binnenbranden dat tenminste vier à zes man ervaring kunnen opdoen in het met adembescherming opereren onder werkelijk gevaarlijke omstandigheden, zoals bijvoorbeeld bij branden met slachtoffers in pensions zonder brandmeldsysteem (standaardscenario, code 851 van de Handleiding brandweerzorg), en in oude etagewoningen (standaardscenario, code 811). Zie verder bijlage 5. De ernst van de branden is ruimhartig beoordeeld, dit betekent dat het aantal van die branden in werkelijkheid wellicht nog lager ligt.
17
Aantal branden per categorie: Buitenbrand 199 Schoorsteenbrand 34 Kleine binnenbrand 61 Loos c.q. vals alarm 106 Brand overeenkomstig genoemde scenario’s 15 + Totaal in twee jaar
18
415
In de betreffende periode is voor 415 brandmeldingen uitgerukt. Dit is dus ruim 200 maal per jaar, waarvan acht branden overeenkomstig de genoemde scenario’s. Al naar gelang de ernst van de melding gebeurt dat met één, twee of drie ploegen. Wanneer voor de aangegeven branden gemiddeld vier mensen onder zware omstandigheden worden ingezet, dan hebben de vijftig brandwachten in Harderwijk minder dan één keer per jaar een, voor de binnenaanval relevante, ervaring opgedaan. In de praktijk zal een dergelijke gelijkmatige verdeling zich vaak niet voordoen; sommigen zullen geen ervaringen opdoen, terwijl anderen meer dan gemiddeld bedeeld worden. Waarschijnlijk is de bovenstaande benadering van de (voor brand) relevante ervaring nog aan de optimistische kant. Een aantal korpsleden schat het aantal branden, waarbij het korps werkelijk goed ervaring op kan doen niet op de genoemde acht, maar op slechts enkele per jaar.
7
Materieel en uitrusting
Het korps van Harderwijk is voorzien van modern en goed onderhouden materieel. Ook de persoonlijke bescherming van de korpsleden is als goed te kwalificeren. De uitrukkleding en de adembeschermingsapparatuur is van een gangbare kwaliteit. Portofoons zijn in ruime mate aanwezig. Er zijn geen aanwijzingen dat materieel en/of uitrusting bij het betreffende ongeval een vermeldenswaardige rol hebben gespeeld.
19
20
8
Werkwijze en procedures
De alarmeringsprocedures die door de regionale alarmcentrale worden gehanteerd, liggen schriftelijk vast. De brandweer van Harderwijk hanteert verder bij brand de normale, in de landelijke lesstof beschreven, procedures en werkwijzen. Het korps maakt op beperkte schaal gebruik van mondeling afgesproken aanvullingen op de landelijke werkwijze. Van belang zijn hier de afspraken dat: – brandwachten die het laatste voertuig missen, gezamenlijk met een ‘bezemwagen’ naar de brand mogen komen; – nagekomen brandwachten zich ter plaatse bij hun bevelvoerder dienen te melden. Bij de lesstof passen in relatie tot de gevolgde werkwijze bij het ongeval, de volgende opmerkingen. – Als een bevelvoerder, op een moment dat de omstandigheden om handelen vragen, zelf nog over onvoldoende informatie beschikt is het gebruikelijk dat brandwachten op een zelfstandige manier worden ingezet met een opdracht tot verkenning en/of redding. – In de lesstof wordt gesteld dat: ‘Van u als brandwacht wordt verwacht dat u geen gevaarlijke situaties laat ontstaan door op eigen houtje dingen te doen die u niet zijn opgedragen.’ (Uit: Brandwacht, repressie; Nibra 5e druk, juli 1996). De lesstof somt de diverse gevaren op die de brandwacht bij zijn optreden bedreigen en hierbij wordt onder meer naar de inspectierapporten verwezen. Opmerkelijk is dat de branduitbreiding via verborgen ruimten, die nog vrij recent aan acht brandweerlieden het leven kostte (Noordwijk, Langerak en Amsterdam), niet genoemd wordt. – Het is iedere brandwacht ingeprent dat ‘onder bepaalde omstandigheden meer risico’s genomen moeten (mogen) worden.’ (Uit: Brandwacht, repressie; Nibra 5e druk, juli 1996). Duidelijk is hen ook dat het dan bijvoorbeeld om het redden van mensen moet gaan. Er bestaan geen duidelijke richtlijnen voor de beschermende maatregelen in dergelijke situaties, zoals blijkt uit de zinsnede: ‘In brandweerkringen zijn nogal wat meningsverschillen over het redden met of zonder bescherming van een blusstraal.’ (Uit: Onderbrandmeester, repressie; Nibra 3e druk, augustus 1996). Wel is helder beschreven dat in geval van twijfel de bevelvoerder de beslissing moet nemen. – Het feit dat een zolder waar nog geen brand is, verkend wordt, is niet vreemd. In de lesstof wordt aangegeven: ‘Soms proberen personen via het trappenhuis naar boven te ontsnappen.....met het gevolg dat men slachtoffers kan aantreffen op de trap naar de zolderverdieping en op de zolderverdieping zelf.’ (Uit: Brandwacht, repressie; Nibra 5e druk, juli 1996). Een groot deel van de lesstof is zodanig geformuleerd dat het meer zal leiden tot begrip van het veilig en doelmatig brandweeroptreden dan dat er eenduidige richtlijnen voor dit optreden worden gegeven. Hierdoor is het toetsen van de voorgevallen situatie aan de lesstof niet goed mogelijk. Algemene procedures voor het repressief optreden bij dergelijke branden zijn in Nederland nog niet voorhanden.
21
22
9
Analyse
9.1 Brandpreventie Controle en handhaving In de jaren zeventig onderkent de gemeente Harderwijk de gevaren die het kamerverhuurbedrijf aan de Smeepoortstraat 35 voor met name de bewoners oplevert. Die zorg is terecht, want juist de oudere panden, die tot kamerverhuurbedrijf zijn vertimmerd, kenmerken zich vaak door brandbaarheid en complexiteit. Degenen die het pand dan exploiteren blijken deze zorg volstrekt niet te delen. De voorschriften van de gemeente Harderwijk zijn voor die tijd alleszins redelijk. Toch vertoont de brandveiligheid na zes jaren van voorwaarden stellen, controles en aanmaningen nog ernstige gebreken. Aanwijzingen van de gemeente worden niet dan wel pas na een ultimatum opgevolgd. De voorzichtige en confrontatiemijdende aanpak van gemeente en brandweer is voor die tijd, en ook thans nog, niet ongewoon. Het kenmerk van deze aanpak is dat de gemeente zich in de ’vraagpositie’ schikt en de exploitant de zorg voor de brandveiligheid aan de gemeente laat. Het gevolg is dat een brandonveilige situatie in ieder geval voortduurt tot deze bij een controle wordt opgemerkt en, afhankelijk van de tolerantie van de gemeente en de hardnekkigheid van de exploitant, daarna nog maanden of zelfs jaren. Het zijn de bewoners (en soms zelfs de hulpverleners) die hiervan uiteindelijk de dupe worden. Naarmate de tijd verstrijkt worden bovendien de mogelijkheden van de gemeente om alsnog in te grijpen steeds kleiner. Voor een besluit tot sluiting bijvoorbeeld moet juridisch gezien sprake zijn van een acute noodzaak. Deze is wèl aanwezig wanneer een onaanvaardbare situatie wordt geconstateerd, maar wordt steeds minder goed verdedigbaar naarmate de gemeente deze situatie langer gedoogt. Verdere nadelen van een dergelijke aanpak zijn dat die de gemeente relatief veel tijd kost en hierdoor in de gemeente vervaging van de preventienormen optreedt. In tegenstelling tot het voorgaande zou het zo moeten zijn dat de verantwoordelijkheid voor de brandveiligheid bij de exploitanten wordt gelegd en de gemeente de naleving van de normen handhaaft. Bij een professionele exploitatie hoort immers een beroepsmatige zorg voor veiligheid en hygiëne door de exploitant. Geen brandweer zal ooit in staat zijn om de brandveiligheid door middel van controles continu te bewaken. Wèl kan periodiek worden gecontroleerd of de situatie in de inrichting is gewijzigd en of de zorg van de exploitant voor de brandveiligheid nog adequaat is. Een houding van exploitanten die inhoudt dat men zich niet verantwoordelijk voelt voor de brandveiligheid en men de verplicht gestelde voorzieningen alleen wenst te treffen voor zover dat financieel, organisatorisch en esthetisch uitkomt, moet met kracht bestreden worden, zowel door voorlichting als door controle en handhaving. De hierboven geschetste probleemsituatie kwam in het verleden ook voor bij de milieuzorg. Via een actief handhavingsbeleid is deze inmiddels vergaand opgelost. Dat dit ook voor de brandpreventie mogelijk is blijkt onder meer in de gemeente Den Haag. Naar aanleiding van een brand in een overeenkomstig kamerverhuurbedrijf in 1992 is daar de handhaving van de brandveiligheid consequent opgepakt.
23
Belangrijke kenmerken van het ‘Haagse’ handhavingsbeleid zijn: – zorgvuldig tot stand gekomen en helder voor de betrokkenen; – consequent toegepast (gelijkheidsbeginsel); – redelijk, dus geen onnodig zware eisen; – de exploitant wordt primair verantwoordelijk gehouden; – bij onvoldoende medewerking wordt direct opgetreden. In diverse beroepszaken is gebleken dat een handhavingsbeleid met die kenmerken ook voor de rechter stand houdt.
24
Beleid en planning Harderwijk heeft geen specifiek beleid zoals hierboven is beschreven. Ook is er geen algemeen beleidsplan voor de brandpreventie en/of een preventie-activiteitenplan. Voor het laatstgenoemde plan is sinds 1989 een landelijk model beschikbaar. Met dit plan kunnen de noodzakelijke initiële en continue activiteiten worden afgezet tegen de beschikbare capaciteit en kunnen de juiste prioriteiten worden gesteld. Daarmee worden ook de gevolgen van capaciteitsgebrek voor het gemeentebestuur inzichtelijk. Bij het ontbreken van dergelijk beleid kunnen knelpunten lang blijven voortbestaan, zoals in Harderwijk is gebleken. Ook in de jaren negentig komt het bijvoorbeeld nog voor dat de gemeente vier jaar moet aandringen tot in een horeca-inrichting ook de laatste voorgeschreven voorziening is aangebracht (vrijblijvendheid en capaciteitsbeslag gemeente). Periodieke brandveiligheidscontroles worden ook dan nog slechts incidenteel en ad-hoc uitgevoerd. Met een vrijblijvende houding van exploitanten zoals hiervoor omschreven, is het weinig realistisch om te veronderstellen dat de brandveiligheid zonder periodieke controles lang op peil blijft (effectiviteit). Voor inrichtingen met een zeer hoog risico zoals gezondheidszorggebouwen is nog geen gebruiksvergunning verleend en daardoor is niet bekend welke gebruikseisen er van toepassing zijn. Ook in die inrichtingen wordt de brandveiligheid niet periodiek gecontroleerd (prioriteit). Het ontbreken van gemeentelijk preventiebeleid leidt tevens tot onduidelijkheid voor de burgers. De snelle wisselingen van de norm voor vergunningsplicht van logeerinrichtingen (tien bewoners in de verordening op Logeerinrichtingen tot 1989 – vijf bewoners in de herziene Brandbeveiligingsverordening in 1989 – tien bewoners in de Bouwverordening in 1992) zijn daar een voorbeeld van. De gebruiksvergunning voor het pand Smeepoortstraat 35 is afgegeven op grond van de verordening op Logeerinrichtingen. Deze verordening is in 1989 ingetrokken. Om diverse redenen heeft dit tot gevolg gehad dat ook de afgegeven vergunningen zijn komen te vervallen. Ten eerste kan de herziene Brandbeveiligingsverordening niet worden aangemerkt als opvolger van de verordening op Logeerinrichtingen, omdat de Brandbeveiligingsverordening slechts één van de onderwerpen van de verordening op Logeerinrichtingen regelt. Ten tweede is in de Brandbeveiligingsverordening geen overgangsbepaling opgenomen die bepaalt dat de ‘logeervergunning’, voor wat de brandbeveiligingsaspecten betreft, kan worden beschouwd als een vergunning op grond van de Brandbeveiligingsverordening. Ook is geen nieuwe vergunning afgegeven op grond van de herziene Brandbeveiligingsverordening. Omdat de gemeente geen van beide laatstgenoemde mogelijkheden heeft benut, is vanaf 1989 de situatie als volgt: – het pand Smeepoortstraat 35 (en mogelijk andere) is nog steeds gebruiksvergunningplichtig (meer dan tien bewoners); – er is geen geldige gebruiksvergunning; – de exploitant weet niet beter dan dat de in 1975 verleende ‘logeervergunning’, waarin het maximale aantal bewoners op twintig is gesteld, nog geldig is. Het ontbreken van preventiebeleid is ongetwijfeld van invloed geweest op deze weinig consistente gang van zaken.
De voorgaande, uitgebreide behandeling van de knelpunten kan de indruk wekken dat in Harderwijk op preventiegebied weinig is gebeurd en nog gebeurt. Dat is niet terecht. De meeste aandacht is immers besteed aan de brandveiligheid van nieuw- en verbouw. Verder is binnen de beperkte capaciteit de afgelopen tien jaar geïnvesteerd in de brandveiligheid van bestaande gebouwen met een hoog risico. Het gaat er nu om het effect van die investeringen in stand te houden en de basis te leggen voor een meer effectieve aanpak. De situatie in Harderwijk is zeker niet uitzonderlijk. Het onderzoeksrapport ‘Brandveiligheid gebouwen’ van het SGBO, het onderzoeks- en adviesbureau van de VNG, van juni 1994 geeft een landelijk beeld van de uitvoering van de preventie-activiteiten. Circa 25% van de geënquêteerde gemeenten geeft aan dat de preventie-activiteiten planmatig worden uitgevoerd en circa 40% dat er periodiek wordt gecontroleerd. De handhavingsinstrumenten sluiting, treffen van voorzieningen op kosten van de rechthebbende of proces-verbaal worden zeer beperkt toegepast. Er is geen aanleiding om te veronderstellen dat hierin sinds 1994 een belangrijke verbetering is opgetreden. Zo worden in de voortgangsrapportage van het Project Versterking Brandweer van oktober 1996 als knelpunten bij de brandpreventie in Nederland genoemd: – een beperkte betrokkenheid van de brandweer bij de brandpreventie, onder meer omdat een structurele inbreng van de brandweer niet bestuurlijk is vastgesteld; – een weinig planmatige aanpak van de brandpreventie, die zich uit in het geringe aantal vastgestelde preventie-activiteitenplannen; – weinig aandacht voor het brandveilig gebruik van gebouwen via het instrument van de gebruiksvergunning, terwijl juist daar het primaat bij de brandweer ligt; – het slechts in beperkte mate gebruiken van preventiegegevens voor preparatiedoeleinden. Toepassing bouwregelgeving In 1992 is de herziene bouwregelgeving van kracht geworden. De bouwtechnische voorschriften zijn – landelijk uniform – in het Bouwbesluit opgenomen. De voorschriften op het gebied van onder meer brandmeldinstallaties en ontruimingsalarmeringsinstallaties vallen niet onder de bouwtechnische voorschriften van het Bouwbesluit. Deze zijn (nog steeds) in de gemeentelijke bouwverordening opgenomen. Ook de gebruiksbepalingen inzake brandveiligheid en het gebruiksvergunningstelsel voor gebouwen maken nu deel uit van de bouwverordening. Voor het pand Smeepoortstraat 35 heeft deze herziening geen consequenties gehad. Het brandveiligheidsniveau was immers al vastgelegd en een van de uitgangspunten van de herziene bouwregelgeving voor bestaande gebouwen is dat het reeds aanwezige niveau van brandveiligheid niet mag worden verlaagd, zolang het gebouw voor hetzelfde doel wordt gebruikt. Wel is tijdens het onderzoek gebleken dat er misverstanden bestaan over de wettelijke mogelijkheden om kamerverhuurbedrijven op grond van de herziene bouwregelgeving te beveiligen. Zo wordt de juridische haalbaarheid betwijfeld van het stellen van eisen, die hoger zijn dan de minimumeisen voor bestaande gebouwen in het Bouwbesluit, in die gevallen waarin dit naar het oordeel van burgemeester en wethouders wel noodzakelijk is en behoorlijk kan worden onderbouwd. Hetzelfde geldt voor de mogelijkheid om het aantal gebruikers te beperken. Er is echter voldoende jurisprudentie voorhanden waarmee de rechtsgeldigheid van deze maatregelen wordt bevestigd. Ook in de ‘aandachtspunten voor het opstellen van een beleidsplan’, die in de model-verordening brandveiligheid en hulpverlening van de VNG staan vermeld, worden deze mogelijkheden genoemd. Tenslotte is geconstateerd dat soms ten onrechte wordt verondersteld dat brandveiligheidsvoorwaarden alleen kunnen worden gesteld bij gebouwen die gebruiksvergunningplichtig zijn. Het voorgaande kan ertoe leiden dat gemeenten noodzakelijke voorwaarden niet stellen met als gevolg dat het brandrisico in kamerverhuurbedrijven onnodig hoog is.
25
9.2 Relatie tussen preventie en repressie
26
De brandbeveiliging van een gebouw bepaalt voor een belangrijk deel de ontwikkeling van een brand en de inzet van de brandweer. Het risico dat het brandweerpersoneel loopt, is eveneens afhankelijk van de aanwezige brandveiligheidsvoorzieningen. Voorbeelden hiervan zijn dat: – als gevolg van gebrekkige vluchtmogelijkheden de kans groter wordt dat aanwezigen niet in staat zijn om zichzelf in veiligheid te brengen, en daarmee de noodzaak dat de brandweer snel het brandende gebouw moet betreden om een redding uit te voeren; dit levert een extra risico op voor het brandweerpersoneel; – de vluchtroutes voor de aanwezigen meestal tevens de aanvalsroutes voor de brandweer zijn; – door een onvoldoende brandwerende functie bouwconstructies kunnen doorbranden en zelfs bezwijken; hierdoor kan het brandweerpersoneel ingesloten raken. Er zijn uiteraard nog meer voorbeelden te noemen, maar bovengenoemde zijn voor dit onderzoek het meest relevant. In dit kamerverhuurbedrijf waren zowel de vluchtroutes als de brandcompartimentering niet in orde. Daar kwam nog bij dat de brand zich achter de ‘brandwerende bekleding’ onopgemerkt door het pand kon uitbreiden en de brandweer geen inzicht had in de werkelijke brandveiligheidssituatie door het achterwege blijven van periodieke controles. Dat in dit pand naast de kamerbewoner twee brandweermensen door een plotselinge, onvoorziene branduitbreiding om het leven konden komen is in ieder geval voor een deel aan deze omstandigheden te wijten. De aanwezigheid van risico-objecten in het verzorgingsgebied zoals dit kamerverhuurbedrijf, waar bovendien de kans groot is dat er bij brand onder tijdsdruk een redding moet worden uitgevoerd, hoort zonder meer onderdeel te zijn van de risico-inventarisatie en -evaluatie van de brandweer in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet.
9.3 Preparatie en repressie De brandweer van Harderwijk blijkt bij nadere beschouwing een normaal middelgroot vrijwilligerskorps te zijn. Allerlei zaken zijn geregeld zoals ook elders in Nederland gebruikelijk is. De landelijke inzichten zoals vastgelegd in wetgeving, voorschriften en lesstof worden als een gegeven aanvaard en, waar nodig, aangevuld met extra afspraken. Het korps beschikt over voldoende (200% bezetting van de functies) vrijwilligers om ook in de moeilijke uren een voldoende opkomst te kunnen garanderen en onder het motto ‘beter mee dan om verlegen’ wordt soms met een ruim aantal mensen gewerkt. Doordat het er bij de meeste inzetten niet echt om spant, zal het nauwelijks opvallen dat regelmatig de span of control van de bevelvoerders wordt overschreden en dat dan de samenhang in de inzet verloren gaat. De brandweer heeft flink geïnvesteerd in de opleidingen. Het kennisniveau is hoog en vele vaardigheden zijn goed aangeleerd. De specifieke praktijkomstandigheden die behoren bij het daadwerkelijke optreden bij brand (rook en hitte) zijn bij de brandwachtopleidingen, net als in veel andere plaatsen in Nederland, niet in de praktijklessen ingebouwd. De korpsleden oefenen enthousiast en de vaardigheden worden op deze wijze onderhouden. Helaas is het niet mogelijk de essentie van het brandweeroptreden, de brandblussing zelf, te beoefenen. Het stoken in slooppanden is in Harderwijk niet meer mogelijk. Vanuit milieuoogpunt wordt dit niet geaccepteerd. Blustechniek en het inschatten van gevaren kunnen echter alleen in de praktijk zelf worden beoefend. Hittetraining, zoals in sommige
oefencentra mogelijk is, staat evenmin op het oefenrooster. Het dichtstbijzijnde oefencentrum dat die mogelijkheid biedt is een eind uit de buurt. Het verbod om vuur te stoken ligt in Harderwijk vast in de brandbeveiligingsverordening en kent uitsluitend de hierin omschreven mogelijkheid tot verlenen van ontheffing voor het stoken van kampvuren. Voor het gebruik van enkele houten pallets per brandweeroefening echter is ontheffing wettelijk niet mogelijk. Nog afgezien van deze, in het kader van dit rapport wat navrante, tegenstelling zal het belemmeren van de oefenmogelijkheden van de brandweer het milieu bepaald niet ten goede komen. Bij de eerste de beste grote brand, die door de onvoldoende geoefendheid van de brandweer niet of niet optimaal kan worden geblust, komen immers meer schadelijke stoffen vrij dan bij jaren oefenen. 27 Het aantal uitrukken is tamelijk hoog, ruim 200 per jaar. Op het eerste gezicht wordt er in de praktijk veel ervaring met de brandbestrijding opgedaan. Een nadere beschouwing van de feiten leert, dat dit erg tegen valt. Worden de loze alarmeringen, de kleine en de buitenbranden buiten beschouwing gelaten, dan blijven er weinig branden over om ervaring op te doen met al die repressieve zaken die niet in de opleidingen en oefeningen aan de orde komen. Ook het proces van evaluatie en naar aanleiding hiervan verbeteren van de uitvoering van de repressie komt dan te weinig uit de verf. Uit de algemene doorlichtingen van gemeenten door de Inspectie en ander onderzoek blijkt dat dit zeker niet alleen voor Harderwijk geldt. Bovendien wordt in de voortgangsrapportage van het Project Versterking Brandweer van oktober 1996 als landelijk knelpunt “een beperkte mate van evaluatie van het repressieve optreden en een geringe verwerking van de resultaten van de gehouden evaluaties in opleidings- en oefenplannen” geconstateerd.
9.4 Het ongeval Als gevolg van het tijdstip waarop de brand uitbreekt, is de opkomst van brandweerpersoneel groot. Terwijl de bevelvoerders nog informatie aan het vergaren zijn arriveren nog twee mensen. De druk om iets te doen is hoog, er zijn twee bewoners vermist en iedere brandweerman weet wat er dan moet gebeuren; er moet binnen gezocht worden. Op die momenten ontstaan spontane initiatieven, slagen zij dan worden de betrokkenen jaren later nog geroemd. In dit geval wordt minimaal één dergelijk initiatief gestart. Via een kamer op de eerste verdieping, eronder brandt het niet, wordt het pand betreden. De brand ontwikkelt zich zoals, achteraf bezien, verwacht mocht worden, snel en grillig en via allerlei loze ruimten. Het verlaagde plafond en voorzetwanden onttrekken de brand, die zich al tot in de zoldervloer uitgebreid heeft, aan het zicht. Door de brandweerlieden in het pand wordt geconstateerd dat het op de achterste zolder (B) nog niet brandt. De blusstraal is te kort om mee te nemen en moet op de verdieping blijven voor de dekking van de terugweg. Een snelle verkenning/redding op zolder moet mogelijk zijn. De gezonde argwaan die in dit soort panden van levensbelang is wordt misschien te veel verdrongen door de drang om te redden. Het gebrek aan ervaring met dergelijke branden kan daarbij een rol hebben gespeeld. De zolder is betrekkelijk klein (zie tekening bijlage 3) en bevat slechts twee kleine zolderramen, één vrijwel boven de trapopgang en één tegenover de trap. De zolder wordt door de trapopgang verdeeld in twee gedeelten. Het linkergedeelte is door een lichte houten wand (underlayment) gescheiden van de trapopgang. In deze wand bevindt zich een doorgang zonder deur. De meest waarschijnlijke toedracht van het ongeval op de zolder is de volgende. Toen de twee brandweermensen de zolder betraden was de brand al aanwezig in de vloer
van de zolder. In de ruimte achter de genoemde scheidingswand heeft de brand zich enige tijd vrij ongemerkt kunnen ontwikkelen. In dit gedeelte van de zolder is de brand ook het hevigst geweest. De vloeren (er lagen verschillende vloeren met tussenruimten boven elkaar) zijn volledig weggebrand (zie foto 4).
28
Het is waarschijnlijk, maar niet met zekerheid na te gaan dat op de zolder door temperatuurverhoging brandbare gassen zijn ontstaan door de ontleding van brandbare stoffen. De brandweermensen zouden daar, onder andere door hun beschermende kleding, niet meteen iets van gemerkt kunnen hebben. Zij droegen volledige bluskleding inclusief handschoenen en adembeschermingsapparatuur. Doordat de dunne houten scheidingswand (gedeeltelijk) doorbrandde en/of door de opening in de scheidingswand, werd voor de beide brandweermensen de brand plotseling zichtbaar. Het ligt voor de hand dat zij veronderstelden dat de brand via de trapopgang (blauwe trap) naar de zolder kwam. Zij hadden immers zelf brand op de eerste verdieping geconstateerd en de scheidingswand bevond zich precies naast de trap. De brand heeft zich zeer snel verder ontwikkeld, wellicht door de ontbranding van de ontwikkelde brandbare gassen, en de brandweermensen zijn omringd door vuur. Het is zo snel gegaan dat ze zelfs niet meer hebben kunnen wegkruipen voor het vuur. Zij zijn midden op de zolder naast elkaar gevonden, met hun gezichten naar de vloer gericht. Er zijn geen aanwijzingen dat zij geprobeerd hebben de trap of de dakramen te bereiken. Ook zijn er geen aanwijzingen dat desoriëntatie of paniek een rol hebben gespeeld. Bij een hoge hittebelasting die optreedt in een situatie waarin men direct door vuur is omringd, zoals op deze zolder, falen zowel de adembeschermingsapparatuur als de beschermende kleding binnen enkele seconden. Het vuur heeft de beide brandweerlieden volkomen verrast. Zij waren qua bescherming en oriëntatie gehandicapt doordat zij op zolder geen blusstraal bij zich hadden. Achteraf bezien zijn alle reddingspogingen bij voorbaat kansloos geweest. Ook wanneer de branduitbreiding minder snel was gegaan, was er niet snel voldoende bluspotentieel beschikbaar geweest om de twee te ontzetten.
10 Conclusies en aanbevelingen
In Harderwijk zijn, naast een bewoner, twee brandweermensen omgekomen tijdens een reddingsactie en de brandbestrijding in het kamerverhuurbedrijf aan de Smeepoortstraat, nummer 35. Als eerste worden in dit hoofdstuk de conclusies omtrent het ongeval in Harderwijk gegeven. Vervolgens wordt aangegeven in hoeverre deze ook meer algemeen van toepassing zijn. De bevindingen van ‘Harderwijk’ zijn hiertoe gecombineerd met relevante informatie uit ander, ook landelijk, onderzoek. De aanbevelingen zijn, zoveel mogelijk algemeen gericht om tot een optimaal verbetereffect te komen.
10.1 Brandpreventie Algemeen Het pand Smeepoortstraat 35 was onvoldoende brandveilig. Dit is primair veroorzaakt doordat de exploitanten in de jaren zeventig een deel van de voorgeschreven voorzieningen achterwege hebben gelaten, ondanks regelmatig aandringen van de gemeente. Ook de tolerante en weinig doortastende houding van de gemeente heeft daarbij een rol gespeeld. In 1979 is de bemoeienis van de gemeente met dit pand volledig gestopt, terwijl bekend was dat nog essentiële voorzieningen ontbraken. In Harderwijk vinden periodieke brandveiligheidscontroles vrijwel niet plaats. De preventiefunctionaris komt daar niet echt aan toe. Voor het bereiken en instandhouden van het vereiste niveau van brandveiligheid is een actieve inbreng van zowel exploitant als gemeente noodzakelijk. Daarbij hoort de verantwoordelijkheid voor de brandveiligheid in eerste instantie bij de exploitant te liggen en dient de gemeente het vereiste niveau aan te geven en door middel van controles op de handhaving hiervan toe te zien. Gebeurt dat niet, dan zal het in aanvang bereikte niveau van brandveiligheid niet worden bereikt en/of zal het in aanvang bereikte niveau snel weer afnemen. Het langdurig in de clinch liggen met exploitanten, die hun beroepsmatige zorg voor de veiligheid niet serieus nemen, vraagt bovendien veel extra capaciteit van de brandweer waardoor andere activiteiten zoals periodieke controles in het gedrang komen. Uit landelijk onderzoek van het onderzoeksbureau van de VNG uit 1994 naar de uitvoering van de brandpreventie en uit de voortgangsrapportage van het Project Versterking Brandweer van oktober 1996 blijkt het periodiek controleren en handhaven van de brandveiligheid ook landelijk een knelpunt te vormen. Bij de milieuzorg zijn overeenkomstige problemen inmiddels via een effectief handhavingsbeleid vergaand opgelost. Aanbeveling: Het is gewenst om de problemen bij de controle en handhaving van de brandveiligheid en de mogelijke oplossingen op landelijk niveau te inventariseren en analyseren. Aan deze analyse zouden naast functionarissen van de brandweer en van bouwtoezicht, van de VNG en van het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, ook deskundigen op
29
het gebied van de milieuhandhaving, van het Openbaar Ministerie en van de koepelorganisaties van horeca en andere betrokken organisaties moeten deelnemen. Parallel daaraan zou zo snel mogelijk aan de gemeenten bekend moeten worden gemaakt welke oplossingen nu reeds bestaan.
30
Brandpreventiebeleid In Harderwijk zijn door het ontbreken van een preventiebeleidsplan en een preventieactiviteitenplan knelpunten, zoals het achterwege blijven van periodieke controles, en de gevolgen daarvan onvoldoende zichtbaar gemaakt voor het gemeentebestuur. Verder is hierdoor een belangrijk middel onbenut gebleven om de effectiviteit en efficiency van de brandpreventie te verbeteren. Uit de eerder genoemde, overige onderzoeken blijkt dat het ontbreken van preventiebeleid en van activiteitenplannen een algemeen voorkomend probleem is. Bovendien zou in het algemene brandweerbeleid veel duidelijker naar voren moeten komen dat ook het risico, dat het brandweerpersoneel bij brand loopt, afhankelijk is van de brandveiligheidsvoorzieningen in de betreffende bouwwerken of andere objecten. Met de nieuwe model-verordening brandveiligheid en hulpverlening van de VNG, wordt het totstandkomen van preventiebeleid gestimuleerd. Aanbeveling: De totstandkoming van gemeentelijk preventiebeleid en de planmatige uitvoering hiervan moet verder worden bevorderd. Daarbij dient ook de relatie tussen de brandveiligheid van bouwwerken en de veiligheid van de brandbestrijders aan de orde te komen. Een eerste stap kan zijn het inventariseren van de mate waarin de knelpunten, die in het kader van het Project Versterking Brandweer bij de brandpreventie zijn geconstateerd, in de plannen van aanpak aan de orde komen. Regelgeving Uit navraag bij verschillende organisaties tijdens dit onderzoek is gebleken dat de mogelijkheden, die de herziene bouwregelgeving biedt om kamerverhuurbedrijven te beveiligen, onvoldoende bekend zijn. Bovendien bestaan hierover misverstanden. Dit kan ertoe leiden dat in gemeenten noodzakelijke voorwaarden niet worden gesteld met als gevolg dat kamerverhuurbedrijven onvoldoende brandveilig zijn. Aanbeveling: Het is gewenst dat de gemeenten op korte termijn worden geïnformeerd over de mogelijkheden, die de herziene bouwregelgeving biedt om de brandveiligheid van kamerverhuurbedrijven te verzekeren. Verder lijkt het gewenst te inventariseren of er ook op andere gebieden misverstanden bestaan omtrent de toepassing van de herziene bouwregelgeving.
10.2 Preparatie en repressie Risico’s bij brandweeroptreden In Harderwijk was er, bij aankomst van de brandweer, sprake van een uitslaande brand in een complex gebouw in de oude binnenstad. Extra voorzichtigheid bij een eventuele inzet in het pand is dan noodzakelijk. De afweging tussen het belang van een zoekactie naar eventuele vermiste bewoners en de risico’s voor de brandweer dienen door de bevelvoerder en/of de officier van dienst te worden gemaakt. Met het oog op de veiligheid van het brandweerpersoneel is het zijn taak om voortdurend te bewaken wie, wanneer en waar het pand betreedt.
Bij verschillende branden in het verleden is gebleken dat, als een brand zich al enige tijd heeft kunnen ontwikkelen, een binnenaanval of verkenning erg riskant kan zijn voor de betrokken brandweerlieden. Hoogeveen (1982), Noordwijk (1990), Langerak (1993) en Amsterdam (1995) vormen hier voorbeelden van. Opleidingen, geoefendheid en ervaring zijn belangrijk, maar ook de manier waarop men gewend is om op te treden (cultuur) speelt hierbij een rol. Systematisch evalueren van het daadwerkelijk optreden in samenhang met het oefenen kan een sterk hulpmiddel zijn bij de bewustwording van de zwakke punten in het complexe proces van het repressief optreden. Aanbeveling: Het systematisch evalueren van daadwerkelijk optreden en van oefeningen dient verder gestimuleerd te worden. Het verwerken van de leereffecten uit de inspectierapporten over ongevallen onder brandweerpersoneel en uit overige studies op dit gebied, in lesstof, in praktijkgerichte procedures en in oefenscenario’s moet met voortvarendheid worden aangepakt. Opleiden De brandweer Harderwijk heeft flink geïnvesteerd in opleidingen. De specifieke praktijkomstandigheden, die behoren bij het daadwerkelijke optreden bij brand (rook en hitte), zijn bij de brandwachtopleidingen doorgaans niet in de praktijklessen ingebouwd. Het gebruik van adembescherming kan goed in de huidige oefencentra aangeleerd worden waarbij de aanwezigheid van rook en hitte van belang zijn. Dit alles geeft echter geen leereffecten over de wijze waarop een echte brand zich gedraagt, voortplant en zich al dan niet laat blussen. In het verleden was het gebruikelijk dat slooppanden benut werden voor opleidingen. In dergelijke panden werd echte praktijkervaring opgedaan. Aanbeveling: In de opleidingen zullen voldoende realistische leermomenten moeten zijn ingebouwd. Het lijkt onvermijdelijk dat dit voor een deel met geënsceneerde praktijkbranden gebeurt. Op langere duur is het wellicht mogelijk de inrichting van geënsceneerde branden met computersimulaties (virtual reality), te ondersteunen voor het bereiken van een optimaal leereffect. Hiervoor zullen investeringen gedaan moeten worden. Oefenen De aangeleerde vaardigheden op het gebied van redding en brandbestrijding worden in Harderwijk niet door realistisch oefenen onderhouden. Het werken met vuur is bij oefeningen uit milieu-oogpunt zelfs niet meer mogelijk op grond van een verbod tot het gebruik van open vuur in de Brandbeveiligingsverordening van Harderwijk. Ervaring met het redden, het toepassen van blustechnieken en het inschatten van gevaren kan hierdoor alleen in de praktijk zelf worden opgedaan. De gemeente Harderwijk staat met het beperkt opdoen van praktische ervaring niet alleen. In het recente inspectierapport over de kwaliteit van het repressieve brandweerpersoneel wordt de combinatie van te weinig oefenen en een lage incidentfrequentie als een van de grootste knelpunten genoemd, samen met het onvoldoende realistisch oefenen van de brandbestrijdingsinzet. Aanbeveling: Ook voor oefeningen zullen realistische branden, zowel in bestaande gebouwen (slooppanden) als oefencentra noodzakelijk zijn. Een inventarisatie van de gemeenten die er zijn met een verbod op het gebruik van vuur voor het oefenen is wenselijk. Zo nodig dienen landelijk maatregelen te worden genomen om te bevorderen dat bij oefeningen van de brandweer voldoende gewerkt kan worden met vuur.
31
Onder bepaalde omstandigheden kan het voorkomen dat (veel) meer brandweerlieden beschikbaar zijn dan de bezetting van de voor de betreffende inzet benodigde functies. In Harderwijk zijn voor elke functie twee vrijwilligers in dienst. De huidige opleidingen en oefeningen zijn onvoldoende afgestemd op de noodzakelijke span of control bij de inzet van alle brandweerlieden bij een maximale opkomst in vrijwillige korpsen. Aanbeveling: Met name de wijze waarop met de overcapaciteit, die vooral in middelgrote vrijwilligerskorpsen vaak op de plaats van het incident optreedt, wordt omgegaan dient (in verband met de span of control van de leiding) aandacht te worden besteed. 32
De inspecteur Brandweerzorg en Rampenbestrijding,
M.J. Kruidenier
Bijlage 1
Tekening van de buitenzijde van het pand 33
A
B
2
Winkelpui
Smeepoortstraat
1
3
Brouwerssteeg
34
Bijlage 2
Begane grond 35
winkel
kamer 2
foto 2 gang
kamer 3
Smeepoortstraat
kamer 1
Brouwerssteeg
kelder
36
Eerste verdieping 37
badkamer berging
foto 3
wc
keuken
keuken overloop
kamer 6
kamer 7
Smeepoortstraat
kamer 8
Brouwerssteeg
kamer 9
CV ruimte
dakterras
38
Zolderverdieping
scheidingswand
39
kamer 10 Zolder B
kamer 12
Zolder A
Smeepoortstraat
kamer 11
Brouwerssteeg
foto 4
40
Bijlage 3
Indeling zolder B (kamer 10) 41 dakraam
kast
ktv
ba
aanrecht
nk
taf
radiator
bed
stoel
el
sto
boeken
koelkast
koelkast
bureau
dakraam
el
42
Bijlage 4
foto 1
Overzicht binnenstad Harderwijk 43
44
foto 2
Trapopgang begane grond 45
46
foto 3
De blauwe trap naar zolder B 47
48
foto 4
De achterste zolder (B) 49
Opmerking: De vloeren in het gedeelte van de zolder B links van de scheidingswand zijn volledig weggebrand. Op de foto is nog net het bovenste gedeelte van de blauwe trap te zien.
50
Bijlage 5
51
Scenario’s Voorbeelden van brandscenario’s, ontleend aan de Handleiding brandweerzorg. In deze bijlage worden alleen de eigenschappen van de scenario’s beschreven die in het kader van dit onderzoek passen. Voor de volledige beschrijving wordt naar de handleiding verwezen. Brandscenario 1, Pension/hotel (clustercode 2 / 851) Object Een pension of hotel waar een brand een gemiddelde ontwikkelsnelheid zal hebben. Er is geen brandmeldsysteem en/of adequate eigen hulporganisatie. Er kunnen enkele personen aanwezig zijn die zijn gehandicapt of zich bij brand om andere redenen niet zelfstandig in veiligheid kunnen brengen. Er wordt uitgegaan van objecten met meer dan een bouwlaag. Benodigd materieel: 2 autospuiten, opkomsttijd 5 respectievelijk 7 min. 1 redvoertuig, opkomsttijd 5 min. Situatie bij aankomst brandweer Brand in één ruimte, uitslaand via het raam aan één buitenzijde. Meerdere bewoners zijn vermist. Inzet van de brandweer Uitgangspunt voor de brandweer is het snel redden van meerdere personen, waarvoor de vluchtmogelijkheden zijn afgesneden, en zo nodig hulp bieden bij het ontvluchten van overige aanwezige personen. De redding wordt ondersteund met stralen hoge druk. In tweede instantie moet uitbreiding naar belendingen worden voorkomen en schade aan het object zelf worden beperkt.
Brandscenario 2, oude etagewoning (clustercode 1 / 811) Object Een oude etagewoning waar een brand zich snel kan ontwikkelen. Er kunnen enkele gehandicapte personen aanwezig zijn of personen die zich bij brand om andere redenen niet zelfstandig in veiligheid kunnen brengen. Er moet rekening worden gehouden met het ontbreken van geschikte vluchtroutes en/of te verwachten onbekendheid daarmee, dit gecombineerd met een waarschijnlijk late ontdekking. In de handleiding wordt aangegeven dat dit gebouwtype bij brand grote gevaren voor de aanwezigen met zich meebrengt.
Benodigd materieel: 2 autospuiten, opkomsttijd 5 respectievelijk 7 min. 1 redvoertuig, opkomsttijd 5 min. Situatie bij aankomst brandweer Brand in één ruimte, uitslaand via het raam aan één buitenzijde. Meerdere bewoners zijn vermist.
52
Inzet van de brandweer Uitgangspunten voor de brandweer zijn: – het snel doorzoeken van de woning waar het brandt onder bescherming van 1 straal hoge druk, waarbij het trapgat moet worden vrijgehouden door eventueel een extra straal hoge druk; – het redden van meerdere aanwezigen in de woning; – het snel redden van een aantal bedreigden in andere woningen met slechte vluchtroutes in het gebouw via een redvoertuig; – in tweede instantie uitbreiding naar aangrenzende woningen voorkomen en schade aan het object zelf beperken.
