MRSA verklaring (Methicilline Resistente Staphylococcus aureus)
Naam Geboortedatum Datum start werkzaamheden:
Tot welke MRSA risicocategorie behoor je? Ik ga in het AVL werken op een afdeling waar patiënten verblijven / aanwezig zijn (geweest): Nee ga direct naar de ondertekening van de MRSA verklaring Ja 1.
beantwoord vraag 1 t/m 3
MRSA risicocategorie 1 Ik ben drager van de MRSA bacterie.
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Ik ben in de afgelopen 2 maanden korter dan 24 uur in een buitenlandse zorginstelling opgenomen geweest voor een invasieve ingreep (bijv. voor een operatie, drainplaatsing, scopie, e.d.) Let op: bloedprikken, radiologisch onderzoek vallen niet onder een invasieve ingreep.
ja
nee
Ik ben de afgelopen 2 maanden korter dan 24 uur in een buitenlandse zorginstelling opgenomen geweest én heb een chronische infectie, abcessen, furunkels of persisterende huidlaesies (bijv. eczeem).
ja
nee
ja
nee
Ik heb in de afgelopen 2 maanden onbeschermd contact gehad met een MRSA positieve patiënt (ik ben momenteel onderdeel van een contactonderzoek) of onbeschermd contact met een MRSA-positief persoon in mijn directe omgeving (huisgenoot, partner, etc.).
ja
nee
Ik heb in de afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur patiëntgebonden werkzaamheden uitgevoerd in een buitenlandse zorginstelling.
ja
nee
Ik heb in de afgelopen 2 maanden patiënten van een buitenlandse zorginstelling naar Nederland begeleid en heb daarbij geen isolatiemaatregelen genomen.
ja
nee
Ik word momenteel behandeld voor MRSA en heb 3x opeenvolgende negatieve kweekuitslagen gehad.
ja
nee
Ik werk/woon op een bedrijf met levende varkens, vleeskalveren of vleeskuikens.
ja
nee
Ik word momenteel behandeld voor MRSA (eradicatiebehandeling) maar ben nog niet MRSA-vrij verklaard. 2.
3.
MRSA risicocategorie 2 Ik ben in de afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur in een buitenlandse zorginstelling opgenomen geweest.
MRSA risicocategorie 3 Ik ben langer dan 2 maanden geleden opgenomen geweest in een buitenlandse zorginstelling én heb een chronische infectie, abcessen, furunkels of persisterende huidlaesies (bijv. eczeem).
Vervolg achterzijde Aankruisen wat van toepassing is
Heb je vraag 1 - MRSA risicocategorie 1 - met ja beantwoord Je dient je voor aanvang van de werkzaamheden eerst te melden bij de afdeling HR Health Services (020512 2888). Je krijgt een werkverbod voor patiëntgebonden werkzaamheden: het werkverbod geldt totdat je bent behandeld voor MRSA dragerschap en 3 negatieve kweeksets hebt ingeleverd. De bedrijfsarts begeleidt je bij de behandeling. Heb je vraag 2 - MRSA risicocategorie 2 - met ja beantwoord Je dient je voor aanvang van de werkzaamheden eerst te melden bij de afdeling HR Health Services (020512 2888) voor het afnemen van MRSA kweken (uiterlijk op de 1e dag waarop je eigenlijk zou moeten werken, maar bij voorkeur een aantal dagen eerder). Je krijgt een werkverbod voor patiëntgebonden werkzaamheden: het werkverbod geldt totdat alle uitslagen van de kweken negatief zijn. Heb je vraag 3 - MRSA risicocategorie 3 - met ja beantwoord Je dient je voor aanvang van de werkzaamheden eerst te melden bij de afdeling HR Health Services (020512 2888) voor het afnemen van MRSA kweken (uiterlijk op de 1e dag dat je eigenlijk zou moeten werken, maar bij voorkeur een aantal dagen eerder). Je mag starten met je werkzaamheden en ook patiëntgebonden werkzaamheden uitvoeren in afwachting van de uitslagen van de kweken. Wanneer je alle vragen in MRSA risicocategorieën 1 t/m 3 met nee hebt beantwoord dan is er geen verdere actie nodig. Ga naar de ondertekening van de MRSA verklaring.
Ondertekening MRSA verklaring
Datum
Handtekening
Extra informatie voor werknemers uit het buitenland die met patiënten gaan werken Alle bepalingen uit de bovengenoemde MRSA risicocategorieën 1 t/m 3 zijn ook op alle medewerkers/gasten, niet in loondienst, onverminderd van toepassing. Val je in MRSA risicocategorie 1 of 2 dan geldt een werkverbod (je bent een MRSA drager, je had een recente opname in een buitenlandse ziekenhuis: langer dan 24 uur of korter dan 24 uur maar hebt wel een invasieve ingreep ondergaan). Je mag dan in afwachting van de kweekuitslagen geen patiëntgebonden werkzaamheden uitvoeren. Kom je uit het buitenland en heb je tot 2 maanden voor aanvang van de werkzaamheden in het AVL in een buitenlandse zorginstelling patiëntencontact gehad, dan dien je in het land van herkomst MRSA neus-, keelen perineumkweken te laten afnemen. De uitslagen zijn vertaald in het Engels en maximaal 1 maand oud. De uitslagen dienen zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk bij aankomst in Nederland, te worden overlegd aan de afdeling HR Health Services. Bij een positieve MRSA neus-, keel- of perineumkweek uitslag moet je in het land van herkomst behandeld worden voor MRSA dragerschap. Voordat je bij het AVL kan starten, dien je eerst aan bij de afdeling HR Health Services drie opeenvolgende negatieve MRSA kweekuitslagen te kunnen overleggen (één kweekset bestaat uit een neus-, keel- én perineumkweek). Hierna worden op de 1e werkdag, vóór de start van de werkzaamheden, opnieuw MRSA neus-, keel- en perineumkweken afgenomen. Dit vindt plaats door middel van een sneltest, waarvan de uitslag na ± 2 uur bekend is. Bij een negatieve uitslag, kun je starten met de werkzaamheden. Neem voor de 1e werkdag contact op met de afdeling Health Services voor het plannen van een afspraak, via telefoonnummer 020 - 512 2888. Bij een negatieve MRSA neus-, keel- en perineumkweek uitslag uit het buitenland moet je je op de 1e werkdag melden bij de afdeling Health Services zodat opnieuw MRSA neus-, keel- en perineumkweken kunnen worden afgenomen.
TBC verklaring (Tuberculose) Naam Geboortedatum
1.
Ik blijf langer dan 3 maanden werken op een afdeling waar patiënten verblijven / aanwezig zijn (geweest): Nee ga direct naar de ondertekening TBC Ja beantwoord vraag 2 t/m 6
2.
Ben je ooit behandeld voor Tuberculose (TBC)?
ja
nee
3.
Heb je ooit een positieve Tuberculine huidtest (Mantoux) of bloedtest (IGRA-test) gehad?
ja
nee
4.
Ben je gevaccineerd tegen Tuberculose (BCG vaccinatie)?
ja
nee
5.
Heb je gewerkt op een afdeling waar periodiek werd getest op TBC?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
(bijvoorbeeld: poli of afdeling longziekten, bronchoscopie afdeling Eerste Hulp, Laboratorium TBC diagnostiek, afdeling voor behandeling van HIV patiënten of drugsverslaafden, röntgenafdeling etc.) Zo ja, wanneer was dit? (datum t/m) Ben je na afloop van deze werkzaamheden onderzocht op TBC? Zo ja, wanneer vond dit onderzoek plaats ? (datum t/m) S.v.p. een kopie van de uitslag toevoegen (indien aanwezig) 6.
Heb je in een risicoland voor TBC gewoond en/of daar gewerkt?
(mocht je twijfelen kijk dan op http://www.tbc-online.nl/bcg/ en kijk of binnenkomstscreening op ja staat) Zo ja, welk land was dit? Wanneer woonde en/of werkte je in dit land? (datum) Ben je na afloop van dit verblijf onderzocht op TBC?
ja
nee
Zo ja, wanneer vond dit onderzoek plaats? (datum) S.v.p. een kopie van de uitslag toevoegen (indien aanwezig) Heb je vraag 3, 5 en/of 6 met ja beantwoord Neem dan voor aanvang van de werkzaamheden (uiterlijk op de eerste werkdag) contact op met de afdeling HR Health Services op tel: 020 - 512 2888 of mail naar:
[email protected].
Ondertekening TBC verklaring
Datum
Handtekening
Formulier voor aanvang van de werkzaamheden mailen naar
[email protected] of sturen naar de afdeling HR Health Services, locatie: H6.008, antwoordnummer 3524, 1000 SE Amsterdam.
Aankruisen wat van toepassing is
Hepatitis B verklaring Naam Geboortedatum
1.
Door mijn beroepsuitoefening heb ik verhoogd risico op hepatitis B besmetting
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
(risicoloper), doordat ik in aanraking kan komen met bloed en/of humaan weefsel Zo ja, ik wil uitgenodigd worden voor hepatitis B vaccinatie omdat ik niet / niet volledig ben gevaccineerd. 2.
Door mijn beroepsuitoefening kan ik hepatitis B overdragen op patiënten (risicovormer)
3.
Ik ben als volgt gevaccineerd (kruis aan wat van toepassing is): Niet Niet volledig Volledig Volledig, maar non of low responder
4.
Ik heb hepatitis B doorgemaakt Laatste vaccinatiedatum: Titer:
N.B. verplicht bij risicovormers of indien hepatitis B doorgemaakt: voeg vaccinatiepaspoort of laboratoriumuitslag met anti-HBs titerwaarden bij. Indien deze niet in je bezit zijn, neem dan contact op met de afdeling HR Health Services op tel: 020 - 512 2888.
Ondertekening hepatitis B verklaring
Datum
Handtekening
Formulier voor aanvang van de werkzaamheden e-mailen naar
[email protected] of sturen naar de afdeling HR Health Services, locatie: H6.008, antwoordnummer 3524, 1000 SE Amsterdam.
Vervolg achterzijde Aankruisen wat van toepassing is
Nadere informatie voor risicovormers en risicolopers De controle op de vaccinatiestatus bij risicolopers of -vormers wordt als volgt toegepast: Indien volledig gevaccineerd, d.w.z. titer is hoger dan 100 IU/L: er mogen wel risicovolle handelingen worden uitgevoerd. Indien geen kopie vaccinatie paspoort: er mogen geen risicovolle handelingen worden uitgevoerd. Indien risicovormer en niet (volledig) gevaccineerd: er mogen geen risicovolle handelingen worden uitgevoerd. Indien titer lager dan 100 IU/L: er mogen geen risicovolle handelingen worden uitgevoerd. Indien alleen risicoloper: er mogen wel risicovolle handelingen worden uitgevoerd.
Informatie voor HR Services en Service Centre Is bij de risicovormer (zie lijst risicovormers) een vaccinatiepaspoort met Anti-HBs-titer aanwezig?
ja
nee
ja
nee
Nee bel de afdeling HR Health Services op toestel 2888 voor nader overleg.
Bepalen vaccinatiestatus door HR Health Services Risicovolle handelingen mogen worden uitgevoerd
Waterpokken verklaring (Varicella zoster)
Naam Geboortedatum
1.
Ik heb waterpokken doorgemaakt
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Je bent beschermd 2.
Ik ben gevaccineerd tegen waterpokken Je bent beschermd
3.
Ik ben niet gevaccineerd / ik heb geen waterpokken doorgemaakt
.
Je bent niet beschermd 4.
Ik twijfel of ik waterpokken heb doorgemaakt of ben gevaccineerd. Je bent mogelijk niet beschermd
Indien je niet beschermd bent tegen waterpokken adviseren wij dringend om jezelf te laten vaccineren tegen waterpokken. Zo bescherm je niet alleen jezelf tegen deze infectieziekte maar ook onze zeer kwetsbare patiënten. Bij twijfel of je waterpokken hebt doorgemaakt is er ook de mogelijkheid om eerst de antistoffen (IgG) te laten bepalen d.m.v. een serologisch onderzoek.
Ik wil gevaccineerd worden tegen waterpokken
ja
nee
ja
nee
Je ontvangt een uitnodiging van de afdeling Health Services. Ik wil de aanwezigheid van antistoffen voor waterpokken laten bepalen Je ontvangt een uitnodiging van de afdeling Health Services.
Ondertekening waterpokken verklaring
Datum
Handtekening
Formulier voor aanvang van de werkzaamheden e-mailen naar
[email protected] of sturen naar de afdeling HR Health Services, locatie: H6.008, antwoordnummer 3524, 1000 SE Amsterdam.
Extra informatie voor werknemers die gaan werken patiënten met een niet goed werkend immuunsysteem (immuun gecompromitteerde patiënten). Immuun gecompromitteerde patiënten hebben een grotere kans op het krijgen van infecties. De besmetting met het waterpokken virus kan tot zeer ernstige complicaties leiden.
Aankruisen wat van toepassing is
Mazelen verklaring Naam Geboortedatum
1.
Ik heb mazelen doorgemaakt
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Dit kan onder andere het geval zijn indien je in Nederland geboren bent vóór 1965 of tussen 1965 en 1975. Je bent beschermd. 2.
1
Ik ben 2x gevaccineerd met het mazelen- of BMR vaccin Dit kan onder andere het geval zijn indien je in Nederland geboren bent in 1978 of daarna. Je bent beschermd.
3.
1
Ik ben 1x gevaccineerd met het mazelen- of BMR vaccin Dit kan onder andere het geval zijn indien je in Nederland geboren bent in 1976 of 1977. Je bent onvoldoende beschermd.
4.
Ik heb geen mazelen doorgemaakt / ik ben niet gevaccineerd Of indien je twijfels hebt over je status. Je bent niet beschermd
Indien je niet of onvoldoende beschermd bent tegen mazelen adviseren wij dringend om jezelf te laten vaccineren tegen mazelen. Zo bescherm je niet alleen jezelf tegen deze infectieziekte maar ook onze zeer kwetsbare patiënten. Ik wil gevaccineerd te worden tegen mazelen
ja
nee
Je ontvangt een uitnodiging van de afdeling Health Services. 1
BMR = Bof/Mazelen/Rode hond
Ondertekening mazelen verklaring Datum
Handtekening
Formulier voor aanvang van de werkzaamheden e-mailen naar
[email protected] of sturen naar de afdeling HR Health Services, locatie: H6.008, antwoordnummer 3524, 1000 SE Amsterdam.
Extra informatie voor werknemers die met immuun gecompromitteerde patiënten (patiënten met een niet goed werkend immuunsysteem) gaan werken. Mazelen is een zeer besmettelijke infectieziekte. Een mazelenvirusinfectie kan op volwassen leeftijd ernstig verlopen met o.a. middenoorontsteking (soms met blijvende doofheid), longontsteking en hersenontsteking. Immuun gecompromitteerde patiënten (patiënten met een niet goed werkend immuunsysteem) hebben daarnaast een grotere kans op het krijgen van infecties. De besmetting met het mazelenvirus kan bij deze groep patiënten tot zeer ernstige complicaties leiden . Aankruisen wat van toepassing is
Geheimhoudingsverklaring De ondergetekende, Naam + initialen Geboortedatum Is op de hoogte van, en verklaart akkoord te zijn met, de volgende artikelen:
Geheimhouding Ik ben verplicht tot geheimhouding van hetgeen mij uit hoofde van mijn activiteiten binnen het de Stichting Het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AVL) ter kennis is gekomen. Deze verplichting geldt ook intern tenzij mededelingen nodig of wenselijk zijn voor het juist verrichten van de overeengekomen activiteiten. Voor zover ik gebruik mag maken van gegevens die binnen het AVL bekend zijn, mag ik deze uitsluitend gebruiken als er geen enkele relatie is te leggen met individuele personen of groepen van personen. Na beëindiging van mijn activiteiten als gast binnen het AVL blijft deze geheimhoudingsbepaling in volle omvang van kracht.
(Intellectuele) eigendomsrechten Alle werken, processen, methoden, gegevens, e.d. die door het AVL beschikbaar gesteld zijn en/of in gebruik zijn, zal ik niet verveelvoudigen en verspreiden zonder uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van AVL. Ik erken dat de (intellectuele) eigendomsrechten op alle werken (inclusief uitvindingen en materialen in de ruimste zin van het woord) processen, methoden of verbeteringen, ontworpen, ontwikkeld of op enige andere wijze door mij gemaakt, alleen of in samenwerking met anderen, en voor zover op enigerlei wijze verband houdend met de activiteiten van het AVL, toekomen aan het AVL. Voor zover nodig doet ik afstand van mijn rechten en werk ik er zoveel mogelijk aan mee dat het AVL de in dit artikel genoemde intellectuele eigendomsrechten verkrijgt, en verplicht ik mij daartoe onder meer om alle rechten of titels van de hierboven genoemde gegevens, uitvindingen etc. op rechtsgeldige wijze aan het AVL over te dragen. Eventuele ontvangen vergoedingen wordt geacht een vergoeding in te houden voor eventueel gemiste octrooi-aanspraken. Het AVL kan een aanvullende redelijke vergoeding toekennen in overeenstemming met de interne richtlijnen. Met betrekking tot materialen die door mij zijn gecreëerd, ben ik, na beëindiging van mijn activiteiten bij het AVL gerechtigd deze mee te nemen naar een opvolgend opdracht- of werkgever, mits deze materialen uitsluitend voor wetenschappelijke doeleinden intern bij de opvolgende opdracht- of werkgever gebruikt worden en op geen enkele wijze voor commerciële doeleinden worden ingezet.
Ondertekening geheimhoudingsverklaring
Datum
Handtekening
