D.B. 35 verzoek betalingsregeling van meer dan 6 maanden
Datum ontvangst:
LET OP:
Gebruik dit formulier om een verzoek om een betalingsregeling van meer dan 6 maanden in te dienen. Voor een betalingsregeling tot en met 6 maanden kunt u een verzoek indienen bij de Klantenservice. Bij een betalingsregeling is rente verschuldigd. Dit formulier volledig en duidelijk invullen, ondertekenen en samen met de gevraagde bewijsstukken inleveren bij Departamento di Impuesto. Het niet verstrekken van de gevraagde inlichtingen kan tot gevolg hebben dat uw verzoek om die reden moet worden afgewezen. Uw verzoek wordt pas in behandeling genomen na ontvangst van dit formulier. De Ontvanger der belastingen
1
VERZOEKER
1.1
Achternaam
1.2
Meisjesnaam
1.3
Voornamen
1.4
Persoonsnummer
1.5
Burgerlijke staat
1.6
Verzoekt betalingsregeling voor
1.7
Datum begin betalingsregeling
Identiteitsnummer
ongehuwd
gehuwd geweest
duurzaam gescheiden
Te betalen per
Afl.
_
(dd-mm-jj)
2
gehuwd
_
tijdvak:
_
Telefoon/cel
GEMACHTIGDE U kunt een derde (een particulier of een bedrijf) machtigen om namens u een verzoek om een betalingsregeling in te dienen. U kunt hiervoor een machtigingsformulier gebruiken dat beschikbaar is bij Departamento di Impuesto en via de website www.siad.aw.
2.1
Hebt u een gemachtigde?
3
ONDERTEKENING
3.1
Nee
Ja ► Voeg de ondertekende machtiging bij.
Handtekening verzoeker ►
Handtekening gemachtigde ►
_
_
3.2
Datum
4
ONDERSTAANDE GEGEVENS NIET INVULLEN
4.1
Betalingsregeling
4.2
Te betalen
Afl.
4.3
Betaling per
4.4
Paraaf medewerker
(dd-mm-jj)
verleend
maand
afgewezen Datum ingang (dd-mm-jj)
tijdvak:
Datum stopzetting (dd-mm-jj)
Datum afhandeling (dd-mm-jj)
_
_
_
_
_
_
5
SAMENSTELLING GEZIN Vul hieronder de persoonlijke gegevens van uw gezinsleden in.
5.1
Naam en voorletters
5.2
Beroep
5.1
Naam en voorletters
5.2
Beroep
5.1
Naam en voorletters
5.2
Beroep
5.1
Naam en voorletters
5.2
Beroep
6
AANSLAGEN VOOR BETALINGSREGELING
m
Geslacht Geboortedatum
v
_
(dd-mm-jj)
m
Geslacht Geboortedatum
_
v
_
(dd-mm-jj)
m
Geslacht Geboortedatum
_
v
_
(dd-mm-jj)
m
Geslacht Geboortedatum (dd-mm-jj)
_
v
_
_
Vul hieronder in voor welke aanslag(en) u een betalingsregeling verzoekt.
Soort aanslag
Jaar
Aanslagnummer
Openstaand bedrag
Bezwaar ingediend?
6.1
Afl.
ja
nee
6.1
Afl.
ja
nee
6.1
Afl.
ja
nee
6.1
Afl.
ja
nee
6.1
Afl.
ja
nee
6.1
Afl.
ja
nee
6.1
Afl.
ja
nee
6.1
Afl.
ja
nee
7
7.1
7.2
7.3
VERKLARING FINANCIËLE SITUATIE
Verwacht u binnenkort een wijziging in uw financiële situatie?
Door welke bijzondere oorzaken kunt u de bij vraag 6 genoemde aanslagen niet tijdig betalen?
Ruimte voor nadere toelichting en/of opmerkingen:
Verzoeker
Echtgenoot
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
D.B. 35 verzoek betalingsregeling van meer dan 6 maanden
2
8 LOON Vul hieronder het huidige loon in, gesplitst in vast loon en overig loon. (Laatste salarisstrook of een verklaring van de werkgever bijvoegen.)
Verzoeker 8.1
Netto vast loon
Afl.
8.2
13e maand en/of bonus
Afl.
8.3
Vakantiegeld/vakantiebonnen
Afl.
8.4
Tantième/overwerkvergoeding
Afl.
8.5
overig:
8.6
Bent u arbeidsongeschikt (ao)?
8.7
Datum arbeidsongeschikt (dd-mm-jj)
Echtgenoot per tijdvak: per tijdvak: per tijdvak: per tijdvak: per tijdvak:
Afl.
ja
nee –
per tijdvak:
Afl.
per tijdvak:
Afl.
per tijdvak:
Afl.
per tijdvak:
Afl.
per tijdvak:
Afl.
ja –
nee –
–
9 OVERIG ARBEIDSINKOMEN Vul hieronder de huidige overige arbeidsinkomens in bijvoorbeeld bijverdiensten.
Overig arbeidsinkomen
Verzoeker
9.1
Afl.
9.1
Afl.
9.1
Afl.
Echtgenoot per tijdvak: per tijdvak: per tijdvak:
Afl. Afl. Afl.
per tijdvak: per tijdvak: per tijdvak:
10 ZELFSTANDIG BEDRIJF OF BEROEP Vul hieronder het resultaat van uw zelfstandig uitgeoefend bedrijf of beroep in. Voeg ook de volgende stukken bij: - de balans en verlies- en winstrekening van vorig jaar; - het resultatenoverzicht van het lopend jaar; - een recent liquiditeitsoverzicht.
Verzoeker
Echtgenoot
10.1
Naam bedrijf of beroep
Afl.
Afl.
10.2
Resultaat lopend jaar (schatting)
Afl.
Afl.
10.3
Resultaat vorig jaar
Afl.
Afl.
11 GENOTEN UITKERINGEN Vul hieronder de genoten uitkeringen in en voeg de bijbehorende meest recente specificatie bij. Indien u alimentatie-uitkeringen hebt ontvangen dan graag deze splitsen in alimentatie voor uzelf en voor de kinderen.
Uitkering
Verzoeker
11.1
Afl.
11.1
Afl.
11.1
Afl.
D.B. 35 verzoek betalingsregeling van meer dan 6 maanden
Echtgenoot per tijdvak: per tijdvak: per tijdvak:
Afl. Afl. Afl.
per tijdvak: per tijdvak: per tijdvak:
3
12 EIGEN WONING Vul hieronder de gegevens van uw eigen woning in.
Verzoeker 12.1
Aankoopprijs/bouwprijs
12.2
Datum aankoop/gebouwd (dd-mm-jj)
12.3
Huidige waarde indien onbewoond
Echtgenoot
Afl.
–
–
–
Afl.
Afl. Afl.
12.4
Bedrag hypotheeklening
Afl.
12.5
Bedrag huidige hypotheekschuld
Afl.
12.6
Rente
Afl.
12.7
Bedrag aflossing
12.8
Verhuurt u (andere) panden?
12.9
Ontvangen verhuurbedrag
%
Afl.
datum: per tijdvak: per tijdvak:
Afl.
ja
nee per tijdvak:
datum:
Afl.
per tijdvak:
Afl.
per tijdvak:
Afl.
ja
Afl.
–
nee per tijdvak:
Afl.
13 EIGEN AUTO Vul hieronder de gegevens in van alle auto’s die u in uw bezit hebt.
Verzoeker 13.1
Soort auto
13.2
Datum aankoop
13.3
Plaatnummer
13.4
Huidige waarde auto
13.1
Soort auto
13.2
Datum aankoop
13.3
Plaatnummer
13.4
Huidige waarde auto
Echtgenoot
merk en type:
–
(dd-mm-jj)
merk en type:
–
Afl.
merk en type:
–
per datum:
Afl.
(dd-mm-jj)
bouwjaar:
bouwjaar:
–
per datum:
–
per datum:
Afl. merk en type:
–
bouwjaar:
–
Afl.
bouwjaar:
–
per datum:
14 SPAARTEGOEDEN/BANKREKENINGEN Vul hieronder de naam van de instelling in met de bijbehorende tegoedbedragen van de spaar- en/of andere bankrekeningen.
Naam instelling
Verzoeker
14.1
Afl.
14.1
Afl.
Echtgenoot per datum: per datum:
Afl. Afl.
per datum: per datum:
15 (RENTE-) SPAARBRIEVEN Vul hieronder de gegevens van de (rente-)spaarbrieven in.
Verzoeker 15.1
Huidige waarde
Afl.
D.B. 35 verzoek betalingsregeling van meer dan 6 maanden
Echtgenoot per datum:
Afl.
per datum:
4
16 OVERIGE BEZITTINGEN Vul hieronder de gegevens van de overige bezittingen in bijvoorbeeld grond, boot, effecten, vorderingen en aandeel onverdeelde boedel.
Verzoeker 16.1
bezitting:
16.2
Datum ingang bezit
16.3
Huidige waarde
16.1
Afl.
Datum ingang bezit
16.3
Huidige waarde
16.2
Datum ingang bezit
16.3
Huidige waarde
Afl.
–
(dd-mm-jj)
– per datum:
Afl.
bezitting:
16.2
Echtgenoot
Afl.
per datum:
Afl.
– per datum:
Afl.
–
(dd-mm-jj)
–
Afl.
–
(dd-mm-jj)
–
– per datum:
Afl.
– per datum:
Afl.
–
–
– per datum:
Afl.
17 ALIMENTATIEVERPLICHTINGEN Vul hieronder de alimentatieverplichtingen ten behoeve van uw kind en/of echtgenoot in.
Verzoeker 17.1
Naam begunstigde
17.2
Relatie tot begunstigde
17.3
Bedrag alimentatie
17.1
Naam begunstigde
17.2
Relatie tot begunstigde
17.3
Bedrag alimentatie
kind
(ex-)echtgenoot per tijdvak:
Afl.
kind
Echtgenoot
(ex-)echtgenoot
Afl.
per tijdvak:
kind
(ex-)echtgenoot per tijdvak:
Afl.
kind
(ex-)echtgenoot
Afl.
per tijdvak:
18 HUURKOSTEN Vul hieronder de gegevens in verband met huur van uw woonhuis of appartement in.
Verzoeker 18.1
Naam verhuurder
18.2
Adres huurwoning
18.3
Bedrag huur
Afl.
D.B. 35 verzoek betalingsregeling van meer dan 6 maanden
Echtgenoot
per tijdvak:
Afl.
per tijdvak:
5
19 OVERIGE KOSTEN Vul hieronder de gegevens van de overige kosten in bijvoorbeeld studiekosten of ziektekostenbijdrage.
Soort kosten
Bedrag
19.1
Afl.
19.1
Afl.
19.1
Afl.
19.1
Afl.
19.1
Afl.
19.1
Afl.
Reden
Voor wie
20 OVERIGE SCHULDEN Vul hieronder de gegevens van uw overige schulden in bijvoorbeeld huurkoop.
Verzoeker 20.1
Naam schuldeiser
20.2
Reden schuld
20.3
Bedrag huidige saldo
Afl.
20.4
Bedrag aflossing
Afl.
20.1
Naam schuldeiser
20.2
Reden schuld
20.3
Bedrag huidige saldo
Afl.
20.4
Bedrag aflossing
Afl.
20.1
Naam schuldeiser
20.2
Reden schuld
20.3
Bedrag huidige saldo
Afl.
20.4
Bedrag aflossing
Afl.
Echtgenoot
Afl. per tijdvak:
Afl.
per tijdvak:
Afl. per tijdvak:
Afl.
per tijdvak:
Afl. per tijdvak:
Afl.
per tijdvak:
21 NADERE TOELICHTING
D.B. 35 verzoek betalingsregeling van meer dan 6 maanden
6
