Bezoekadres: Schoolstraat 1 Postadres: Gemeente Bedum, Postbus 38, 9780 AA Bedum Tel: 050-3018241 Fax: 050-3018247
Aan burgemeester en wethouders van de gemeente Bedum
AANVRAAGFORMULIER GEBRUIKSVERGUNNING Op grond van artikel 8, lid 2 van de Woningwet 2003 en hoofdstuk 6 van de Bouwverordening. A. Gegevens omtrent de aanvrager/gebruiker Naam aanvrager
:
Contactpersoon
:
Postadres
:
Postcode/Plaats
:
Telefoon
:
De aanvrager is
:
eigenaar
huurder
exploitant
of anders nl.
B. Gegevens omtrent de gemachtigde (alleen invullen indien een gemachtigde de vergunningsprocedure zal afhandelen) Naam gemachtigde
:
Contactpersoon
:
Postadres
:
Postcode/Plaats
:
Telefoon
:
C. Gegevens omtrent het bouwwerk Naam inrichting
:
Contactpersoon
:
Postadres
:
Postcode/Plaats
:
Telefoon
:
2
D. Onderstaand zijn specifieke brandveiligheidsvoorzieningen genoemd. S.v.p. vermelden of u hierover beschikt en op tekening de plaats hiervan aangeven. a.
Brandblusapparatuur (slanghaspels, blustoestellen)
b.
Noodverlichting ( ), transparant(nood)verlichting (UIT, NOODUIT)
c.
Verwarmingsinstallatie (soort, plaats en capaciteit in MJ )
d.
Opslag van brandbare stoffen (gasflessen e.d.)
Beschikt u over hierna genoemde voorzieningen? * a.u.b. alleen doorhalen wat NIET van toepassing is. a.
Brandveiligheidsinstallatie (brandmeld-, sprinkler, ontruimingsalarm)
ja/nee*
b.
Ontruimingsplan, brandveiligheidsinstructie, bedrijfsnoodplan
ja/nee*
c.
Opstellingsplan, stoelenplan
ja/nee*
E. Beschikt u voor dit bouwwerk over een vergunning Wet milieubeheer? Ja
d.d.
Nee
Aangevraagd
d.d.
3
Beschikt u voor dit bouwwerk over de vereiste bouwvergunning? Ja
d.d.
Nee
Aangevraagd
d.d.
Beschikt u voor dit bouwwerk over een drank- en horecavergunning? Ja
d.d.
Nee
Aangevraagd
d.d.
F. Wordt (of zal worden) gebruikt als bouwwerk waarin: (er zijn meerdere antwoorden mogelijk) Meer dan vijftig personen gelijktijdig aanwezig zullen zijn. Café/zaal
Zalen-/congrescentrum
Restaurant
Buurthuis/sportkantine
Theater/schouwburg
Winkel/warenhuis
Bioscoop
Museum/tentoonstelling
Gebedshuis
Sportaccommodatie
School/opleidingsinstituut
Kantoor
Industriegebouw
Stationsgebouw
Anders nl.
Bedrijfsmatig brandgevaarlijke stoffen worden opgeslagen. Garage
Loods/veem/opslagplaats
Winkel
Anders nl. Aan meer dan vier personen bedrijfsmatig of in het kader van verzorging nachtverblijf wordt verschaft. Hotel
Pension
(Jeugd)herberg
Verpleeghuis
Gezinsvervangend tehuis
Kamerverhuur
Anders nl.
4
Aan bejaarden in het kader van de Wet op de bejaardenoorden huisvesting wordt verschaft. Bejaardenoord Anders nl.
Aan meer dan tien kinderen jonger dan twaalf jaar, of meer dan tien lichamelijk of geestelijk gehandicapten dagverblijf wordt verschaft. Kinderdagverblijf
Peuterspeelzaal
Revalidatiecentrum
Medisch dagverblijf Anders nl.
G. In het gebouw komen incidenteel de volgende nevenactiviteiten voor: (eventueel per ruimte specificeren)
H. Verwacht wordt dat maximaal personen gelijktijdig in het bouwwerk aanwezig zullen zijn. (bij meerdere ruimten per ruimte specificeren)
I. Bij deze aanvraag dient u in drievoud de volgende tekeningen en overige bescheiden in te leveren: a. een situatietekening, vermeldende de kadastrale aanduiding en zo mogelijk de straatnaam en het huisnummer van het bouwwerk c.q. de bouwwerken, op schaal 1:1000; b. De meest recente plattegrondtekening van het bouwwerk op een schaal van 1:100 waarop tenminste moet zijn aangegeven: de indeling van het bouwwerk; de bestemming van in het pand aanwezige ruimten; de aanwezige (en aan te brengen) brandveiligheidsvoorzieningen zoals blusmiddelen, nooduitgangen etc.; de draairichting van alle deuren; de brand- en rookcompartimenteringen.
5
c. Voor zover van toepassing moeten op de bouwkundige plattegrondtekeningen ook zijn aangegeven: alle vaste opstellingen, zoals machines, biljards, bars, keukenblokken, vaste zitplaatsen etc.; alle vrij te houden gang- en looppaden; de plaats, soort en hoeveelheid van bedrijfsmatig opgeslagen brandgevaarlijke stoffen. De tekeningen moeten duidelijk en zaakkundig zijn uitgevoerd; één en ander overeenkomstig het gestelde in artikel 6 van bijlage 1 van de Bouwverordening.
J. ondertekening Plaats
Datum
Handtekening aanvrager:
Handtekening gemachtigde
N.B.: De door u verstrekte gegevens worden opgenomen in het door de brandweer Bedum beheerde computerbestand "gegevens gebruiksvergunningen". Deze registratie heeft tot doel het vastleggen van gegevens van bouwwerken om tot een verantwoorde uitgifte en controle van vergunningen te komen. Verstrekking van informatie uit dit bestand is op grond van de Wet Persoonsregistratie gereglementeerd.
Ruimte ten behoeve van de brandweer. Niet invullen! Datum binnenkomst
:
Behandeld door
:
Archiefnummer
:
6
Toelichting bij aanvraag gebruiksvergunning op grond van artikel 6.1.1., lid 1. van de Bouwverordening. De aanvraag om gebruiksvergunning moet door of namens de rechthebbende worden gedateerd. A. Naam van de rechthebbende (in de meeste gevallen is dit de gebruiker van een bouwwerk). Dit kan zijn een natuurlijk persoon, firma, stichting, enz. De vergunning wordt altijd op naam van de rechthebbende gesteld. De contactpersoon is de persoon die verantwoordelijk is voor brandveiligheid en daarop aanspreekbaar. Wenst u dat alle contacten en correspondentie die nodig zijn voor de behandeling van deze aanvraag via een ander (gemachtigde) plaatsvinden, dan dient u tevens punt B in te vullen. In alle andere gevallen niet invullen. B. Indien de contacten en de correspondentie die nodig zijn voor de afhandeling van deze aanvraag niet via de rechthebbende moeten plaatsvinden, dan vult u hier de naam van de gemachtigde in (dus de naam van een persoon of eventueel de naam van het bedrijf waar deze persoon werkt + de naam van de persoon). C. De naam en juiste adressering van het bouwwerk en de eventueel bij punt B genoemde gemachtigde. D. U dient hier in te vullen of het bouwwerk over een van de specifieke brandveiligheidsvoorzieningen beschikt, zo ja dan dient dit op de bij de aanvraag behorende tekeningen te worden aangegeven (op de exacte plaats). Verder dient u aan te geven over welk soort/type voorziening het bouwwerk beschikt, onder punt D dient u de soort stof + de hoeveelheid stof die er is opgeslagen aan te geven. Bij brandpreventieve en preparatieve voorzieningen kunnen er ook naar voorzieningen worden verwezen zoals: • brandmeldinstallatie; • sprinklerinstallatie; • rook- en warmteafvoerinstallatie; • gasblusinstallatie; • ontruimingsinstallatie; • aanluiting op alarmcentrale brandweer; • ontruimingsplan; • bedrijfshulpdienst; • binnentredingsmogelijkheid (sleutelkluis) • -------------------------------------------------
7
E. Wanneer het bouwwerk over één van de genoemde vergunningen beschikt dit vermelden met de datum van verlening door de gemeente Bedum. F. Bij deze vraag zijn meerdere antwoorden mogelijk daar een bouwwerk onder meerdere categorien kan vallen, wel alle antwoorden invullen. Indien het bouwwerk intern onder een andere omschrijving bekend staat dient u deze apart te vermelden. G. In deze vraag wordt gevraagd naar nevenactiviteiten, hier kan onder worden verstaan: • het geven van filmvoorstellingen of het houden van bazaars in de recreatiezaal van een bejaardenoord; • het houden van personeelsfeesten in het restaurant van een kantoor; • het houden van kerkdiensten in de gemeenschappelijke ruimte/kantine van een school. Ook al vinden er op dit moment nog geen nevenactiviteiten in het bouwwerk plaats, het is in uw eigen belang nu al rekening te houden met mogelijke toekomstige ontwikkelingen in uw activiteitenpakket. Bij verandering van nevenactiviteiten dient een aanpassing van de vergunning plaats te vinden, waaraan kosten zijn verbonden. H. Hier geeft u het maximaal aantal personen aan, dat gelijktijdig in het bouwwerk aanwezig zal zijn. Dit aantal is belangrijk voor de bepaling van eventuele voorzieningen, zoals aantal en breedte van nooduitgangen. Geeft u te weinig op dan kunnen later aanvullende en gebruik beperkende voorwaarden gesteld worden, of de vergunning voor het bouwwerk kan worden ingetrokken. In het laatste geval kan eventueel het bouwwerk worden gesloten. I. De aanvraag moet vergezeld worden van (in drievoud) bouwkundige tekeningen, waarop de indeling van het bouwwerk nauwkeurig is aangegeven. De brandveiligheidsvoorzieningen moeten op de tekeningen zijn aangegeven. Gebruikte symbolen moeten in renvooi op de tekeningen worden vermeld. Bovendien moet(en) op de plattegrondtekening(en) de opstellingsruimte(n) zijn aangegeven, waarbinnen stoelen, tafels, stands, podia, bars, buffetten etc. worden geplaatst. Denk hierbij aan de vrij te houden looppaden naar uitgangen en nooduitgangen en de overige voor publiek beschikbare vrije vloeroppervlakte. Indien van toepassing moet de opstelling van bedden zijn aangegeven. Op de situatieschets moet duidelijk de lokatie van het bouwwerk tot uiting komen, alsmede de aansluiting op andere bouwwerken, erven en openbare gebieden. N.B.: De tekeningen moeten duidelijk en zaakkundig zijn uitgevoerd, één en ander overeenkomstig het gestelde in bijlage 2 en artikel 6 van bijlage 1 van de Bouwverordening, c.q. van de Brandbeveiligingsverordening. J. Door het opgeven van een gemachtigde verklaart de rechthebbende dat alle door de gemachtigde inzake deze aanvraag gedane toezeggingen voor hem bindend zijn. K. N.B.: Alle bijlagen moeten door de aanvrager of diens eventuele gemachtigde zijn onder tekend, respectievelijk gewaarmerkt.
