Onbegrensd verlangen I

Onbegrensd verlangen

I

II

Onbegrensd verlangen

Annemieke van Dam Bert Westland David van Baarle Jan Hendrik Meulmeester

Juni 2008 Nederlandse School voor Openbaar Bestuur In opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

III

Vormgeving en druk: Memorise Reclame en Marketing BV, Ede

Foto’s omslag: Fragmenten uit Chomels Huishoudelyk Woordboek, 1743

Toelichting zeeschelpen:

- Uiterlijk vertoon Zeeschelpen tonen een grote diversiteit aan vormen en kleuren. Het omhulsel van kalk beschermt, is watervast en is - hoe extreem ook - functioneel. In de medische zorgconsumptie is ook sprake van een toenemende diversiteit en bestaan `grillige’ componenten. Het exterieur wordt gemedicaliseerd. Het belang van de eerste indruk groeit en de zorgconsument wenst - op het eerste gezicht soms nutteloze - uiterlijke verfraaiing. Die wens is een afspiegeling van de idealen van de evoluerende zorgconsument. Idealen waar de zorgsector op moet en kan anticiperen. Een verscheidenheid aan schelpen leidt u langs de hoofdstukken van ons rapport. Op weg naar het moment waarop we u uitnodigen om uit de schulp te komen en bewust te kiezen voor een positie op het speelveld.

IV

INHOUD

Voorwoord

IX

Managementsamenvatting

XI

Hoofdstuk 1 - Inleiding

15

1.1 Het debat in de zorg 1.2 De overtuiging weersproken 1.3 De probleemstelling 1.4 Leeswijzer 1.5 Totstandkoming van het rapport

16 17 18 19 19

Deel I Van buiten...

21

Hoofdstuk 2 - Het zorgsysteem

25

2.1 Het krachtenveld 2.2 Spanningen in het huidige zorgsysteem 2.3 Spanningen voor de ziekenhuizen 2.4 Tot slot

Hoofdstuk 3 - Macrobewegingen in de gezondheidszorg 3.1 Nuancering vooraf 3.2 Waarschuwing vooraf 3.3 Macrobewegingen in de gezondheidszorg 3.4 Tot slot

Hoofdstuk 4 - De gezondheidscultuur 4.1 Een theoretisch model 4.2 Analyse van de gezondheidscultuur 4.3 Drie bewegingen in de gezondheidscultuur 4.4 Tot slot

25 26 29 31

33 33 33 34 36

39 39 41 52 53

V

Deel II ...naar binnen.

57

Hoofdstuk 5 - Het zorgkwadrant: vier posities voor zorginstellingen

59

5.1 Het zorgkwadrant 5.2 Ideaaltypen: vier posities 5.3 Dilemma’s in het zorgkwadrant 5.4 Tot slot

59 60 62 66

Hoofdstuk 6 - Het zorgkwadrant: vier posities voor ziekenhuizen

69

6.1 Paradigmashift 6.2 Van analyse naar positionering 6.3 Tot slot

69 69 74

Epiloog

VI

77

Geraadpleegde literatuur

81

Geïnterviewde personen

87

VII

8

Voorwoord Hoe kan een maatschappelijk georiënteerde analyse van de groei in de zorg een positiebepaling van ziekenhuizen bevorderen? Dit rapport beantwoordt deze vraag. Het vraagstuk van de groei in de zorg, gekenmerkt door een toenemende behoefte aan zorg en stijgende collectieve lasten in de zorg, toont een levendige discussie en een maatschappijbrede zoektocht naar een oplossing. Zowel binnen care en cure, als in preventie zoeken betrokken partijen in de zorgsector naarstig naar oplossingen. Daarbuiten zoekt ook de overheid mee en worstelt tegelijkertijd met het vraagstuk van haar veranderende rol in de maatschappij: van sturende overheid naar een rol als één van de netwerkpartners. Ook onze opdrachtgever, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, zoekt mee. Bij deze vereniging vertaalt de zoektocht zich in een koepelbrede discussie met haar leden over de toekomst van het zorgsysteem en de positie van de ziekenhuizen daarbinnen. In dit veld is het voor ons, fellows van de opleiding Master of Public Administration aan de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur, de vraag hoe wij meerwaarde kunnen leveren. Deze vraag heeft ons de afgelopen periode sterk beziggehouden. Het antwoord vonden we in onze onwetendheid. Met twee politiemensen, een officier van justitie en een ambtenaar van de provincie Noord-Holland, hebben we vanuit verwondering naar de zoektocht gekeken en adviezen geformuleerd vanuit een oprechte wens om dit belangrijke vraagstuk en de lopende discussies, een stap verder te brengen. Wat is kenmerkend voor het huidige functioneren van de gezondheidszorg? Welke macrobewegingen verklaren de groei in de zorg? Wat is de huidige gezondheidscultuur? Dit zijn vragen die voor ons onlosmakelijk met het actuele vraagstuk in de zorg verbonden zijn en die daarom in dit rapport een belangrijke plaats innemen. De grote betrokkenheid van onze gesprekspartners bij het onderwerp was opvallend. Hun enthousiasme en openhartigheid gaven ons volop energie te zoeken naar een daadwerkelijke bijdrage. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, in de personen van directeur mevrouw Gallé en directiesecretaris de heer Smits, heeft ons de ruimte geboden focus aan te brengen en gestimuleerd een goede balans te vinden tussen de wens van de opdrachtgever en onze behoefte aanvullend en verrassend te zijn in de huidige discussie. We danken hen beiden voor de plezierige samenwerking, de uitdagende opdracht, de ruimte en het vertrouwen. Onze begeleider, Stavros Zouridis, bleek onmisbaar. Zijn inhoudelijke suggesties, maar bovenal zijn niet aflatende enthousiasme over het onderwerp hebben een grote bijdrage geleverd aan ons rapport en aan ons plezier gedurende het uitvoeren van deze opdracht.

IX

X

Managementsamenvatting De gezondheidszorg staat volop in de belangstelling. Gezondheid wedijvert met veiligheid om de meeste aandacht van het individu1. Betrokken partijen zoals zorginstellingen, zorgverzekeraars en overheid zoeken naar mogelijkheden om aan die steeds verder groeiende belangstelling gehoor te geven. De kern van het vraagstuk daarbij luidt: hoe te voldoen aan de groeiende behoefte aan zorg en de noodzakelijke kwaliteitsverbeteringen in de zorgsector, waarbij de collectieve lasten beheersbaar blijven. Het wringt steeds meer bij de ‘draaideur’ van het aloude zorgsysteem. Reden voor de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen aan ons, vier fellows van de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur, opdracht te geven hen te adviseren over dit vraagstuk. In een beleidsterrein waar al zoveel over gesproken, geschreven en gevonden is binnen het systeem, hebben we als ‘onwetende’ groep gekozen voor een aanpak die zich het best laat omschrijven als ‘van buiten naar binnen’. Dit rapport biedt een kritische blik buiten het systeem, door de draaideur naar de wereld van de (potentiële) zorgconsument. Na de maatschappelijk georiënteerde analyse van de groei in de zorg, vindt de vertaling daarvan plaats naar ‘binnen’, in de vorm van mogelijke toekomstige posities voor ziekenhuizen. De probleemstelling van het rapport luidt:

Hoe kan een maatschappelijk georiënteerde analyse van de groei in de zorg een positiebepaling van ziekenhuizen bevorderen? Staand in de draaideur van het zorgsysteem volgt eerst een korte blik naar binnen om spanningen in het huidige systeem te beschrijven. Vanuit dat vertrekpunt voert de weg naar buiten, langs macrobewegingen in de gezondheidszorg tot een analyse van de cultuur van diezelfde gezondheidszorg. Deze drie bouwstenen vormen samen de maatschappelijke analyse van de groei in de zorg. De eerste bouwsteen bevat drie kenmerken van het huidige zorgsysteem die leiden tot spanningen: gevoelloosheid, rigiditeit en protectionisme. Daaruit volgt dat het huidige systeem harde, natuurlijke economische prikkels mist, intern gericht is en zich bevindt in een institutionele gevangenis. De verdere analyse van de groei in de zorg vindt plaats langs twee lijnen: verklaren (bouwsteen twee) en begrijpen (bouwsteen drie). De harde trends en verklaringen zijn te vinden in de volgende macrobewegingen: we kunnen meer, we hebben meer, we zijn met meer, we bieden meer en we kosten meer. Deze macrobewegingen alleen zijn echter ontoereikend als maatschappelijke verklaring voor de groei in de zorg. Om de beweging in zijn geheel te begrijpen is een verdiepingsslag nodig naar diepere culturele waarden. Zorg gaat immers over mensen. Mensen in een samenleving. Zorg impliceert menselijke keuzes en activiteiten. Om die te kunnen begrijpen is een cultuuranalyse noodzakelijk. Met behulp van een theoretisch model, gebaseerd op het ui-diagram van Hofstede, vindt schil voor schil een afpelling plaats van de huidige gezondheidscultuur.

1

Achterhuis, H.J., G-lezing: de gezondheidsutopie (2004)

XI

Van oppervlakkige manifestaties, naar dieperliggende idealen (het schoonheidsideaal, het gezondheidsideaal en het beheersingsideaal) tot de kern van de ui: de robuuste waarden solidariteit, autonomie, overleven en geluk. Deze cultuuranalyse laat drie dominante bewegingen zien. Allereerst een verschuiving van solidariteit naar autonomie, in de vorm van toenemende individualiteit. Daarnaast groeit zij aan, doordat de mens de kans op ziekte minimaliseert in de vorm van het uitstellen van de dood. Ten derde groeit de gezondheidscultuur aan, doordat de mens het welbevinden maximaliseert. We zoeken naar geluk, we willen het allerbeste en zijn niet snel tevreden. En we hebben de gezondheidszorg ontdekt om deze behoefte te bevredigen. Wat leveren deze drie bouwstenen, de spanningen, macrobewegingen en cultuuranalyse, ons op? Hoe helpen ze onze opdrachtgever en de ziekenhuizen verder te komen? Daarvoor moet de terugreis worden aanvaard, het systeem weer in. Vier mogelijke posities, uitgewerkt in een zorgkwadrant, bieden handvatten. De zorginstelling kan aan de hand hiervan zijn toekomstige positie bepalen. Twee zaken zijn daarbij cruciaal. Allereerst: richt de zorginstelling zich op minimalisatie van ziekte of op maximalisatie van welbevinden? Daarnaast: kiest de zorginstelling voor een publieke oriëntatie of een individuele oriëntatie? Uitgewerkt in het zorgkwadrant leidt dit tot vier ideaaltypische posities: gelijke genezing, individuele zorg, allen trakteren en verwennen op maat. Het rapport sluit af met mogelijke posities voor ziekenhuizen. Deze mogelijke posities zijn afhankelijk van de maatschappelijk georiënteerde analyse van de groei, het zorgkwadrant en de daarbij horende sociale en ethische dilemma’s. Om positie te kiezen is een bepaalde mind set gewenst. Voor het bepalen van de positie volgt een ‘drie-stappen-plan’. Dit plan bestaat allereerst uit een vitaliteitscan om de huidige positie van het ziekenhuis goed in kaart te brengen en zicht te krijgen op de eigen kracht. Vervolgens kan het ziekenhuis argumenten verzamelen om een goede toekomstpositie te kiezen. De maatschappelijk georiënteerde analyse van deel I is daar behulpzaam bij. Tot slot legt het ziekenhuis de huidige situatie en de gewenste positie naast elkaar en bepaalt de haalbaarheid van de positie. Hoe dichter de positie bij de eigen kracht ligt, hoe kansrijker de toekomst.

XII

XIII

14

Inleiding

1 Inleiding De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen reikte ons in eerste instantie een reeks vragen aan, en nog geen eenduidige probleemstelling. De vragen waren divers en breed, maar wel geformuleerd vanuit een heldere analyse. In haar optiek is de essentie van het vraagstuk in de zorg: ‘De vraag stijgt terwijl de collectieve kosten min of meer gelijk moeten blijven. Daardoor gaat het zorgsysteem vastlopen, dreigt er een impasse te ontstaan en moet een nieuwe weg gevonden worden om uit die impasse te geraken.’2 Dit eerste hoofdstuk beschrijft beknopt het huidige zorgdebat en geeft een vertaling van de opdracht in de probleemstelling van dit rapport.

1.1 Het debat in de zorg ‘We kunnen constateren dat enerzijds de zorg in Nederland van uitstekende kwaliteit is, maar ook dat zorg soms nog niet goed genoeg is of beter kan. We merken dat de zorgers in de zorg over het algemeen met hart en ziel hun vak uitoefenen, maar ook dat zij soms gebukt gaan onder teveel bureaucratie. We willen allemaal een gezond Nederland, met goede en solidaire gezondheidszorg, niet alleen de komende vier jaar maar ook in de toekomst wanneer de vergrijzing en voortschrijdende technologie nieuwe uitdagingen zullen vormen. Maar die ontwikkeling geeft ook zorgen om de houdbaarheid van een solidaire gezondheidszorg op de langere termijn vanwege sterk stijgende kosten en tekorten op de arbeidsmarkt.’ Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, ‘Beleidsnotitie Samen zorgen voor beter, Proloog VWS-beleid’, 2007-2010

In de kern beschrijft het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, als één van de spelers in het veld, met deze woorden de politieke inzet voor de komende jaren. Binnen het krachtenveld in de zorg wordt deze politieke inzet niet door iedereen gedeeld. Dit leidt tot een debat, dat al geruime tijd in volle hevigheid gaande is. Gegeven de belangen zal er voor de gezondheidszorg de komende tijd grote publieke en private aandacht zijn. En de verwachting is gerechtvaardigd dat dit voorlopig ook zeker zo zal blijven. De kern van het debat is te vatten in het vraagstuk: hoe te voldoen aan de groeiende behoefte aan zorg en de noodzakelijke kwaliteitsverbeteringen in de zorgsector, waarbij de collectieve lasten beheersbaar blijven. Of, zoals Bekker het weergeeft: ‘Wat moeten we doen om ook in de toekomst kwalitatief hoogwaardige zorg voor iedereen toegankelijk te houden, hoe maken we ruimte voor eigen initiatief en verantwoordelijkheden? Kunnen we dit doen binnen realistische economische kaders?’3

2

Opdrachtverstrekking Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (2008)

3

Bekker, R., aanbiedingsbrief voor ‘Niet van later zorg’, Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007)

15

Hoofdstuk 1

De groei in de zorg blijkt uit het feit dat steeds meer mensen zich melden bij een zorginstelling. In 2006 lag het aantal verrichtingen in ziekenhuizen ongeveer 10% hoger dan in 2005.4 Dit betreft alleen nog maar het deel ziekenhuiszorg waar vrije prijsonderhandelingen zijn toegestaan. Ook blijkt bijvoorbeeld dat het aantal behandelingen van amandelen in 1 jaar met ruim 25% is gestegen en het aantal behandelingen voor knieslijtage met 16%. Daarnaast ligt de uitdaging om de kwaliteit van de op solidariteit gebouwde gezondheidszorg te verbeteren, waarbij op gebieden als doelmatigheid en klantgerichtheid vooruitgang te boeken is. Tot slot de kosten. De kosten voor de gezondheidszorg zijn in 2008 opgelopen tot 9% van het bruto nationaal product (bnp), terwijl de gezamenlijke gezondheids- en welzijnszorg (72 miljard euro) zelfs 12% van dat product beslaan.5 De collectieve kosten van de ziekenhuiszorg blijken in acht jaar tijd gestegen van 10 naar 18 miljard euro.6 De zorgkosten stijgen sinds zes jaar harder dan het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport begroot. Elk jaar moet het Ministerie tussentijds honderden miljoenen euro’s bijpassen.7

De draaideur als metafoor De Raad voor de Volksgezondheid stelt dat het financieringssysteem in de zorg ‘het einde van zijn levensduur heeft bereikt’. Als er niets gebeurt, betekent dat volgens de Raad: ‘belangrijke risico’s’ voor de politiek. Ook zou volgens de Raad het draagvlak in de samenleving kunnen afbrokkelen.’8 Dit beeld van het vastlopende zorgsysteem kan worden gezien als een vastlopende draaideur. De draaideur is de toegang tot de zorg. Aan de voorkant van de draaideur stromen de zorgconsumenten binnen. Eenmaal de draaideur doorgekomen, kan gezondheidszorg verkregen worden. De politiek lijkt de grootte van de draaideur te bepalen. Zij stelt jaarlijks het budgettaire kader voor de gezondheidszorg vast. Door de groeiende vraag is het steeds meer dringen bij de ingang. Wachttijden voor de draaideur nemen toe en door deze grote toevoer aan zorgconsumenten, loopt de draaideur steeds minder soepel. De overtuiging lijkt dat er in de nabije toekomst nauwelijks beweging meer in de draaideur te krijgen is, om uiteindelijk vast te lopen.

1.2 De overtuiging weersproken Analyse van het debat maakt een sterke overtuiging zichtbaar onder betrokken partijen. Het zorgsysteem zou, als vastlopende draaideur, niet toekomstbestendig zijn. Binnen de zorgsector zou zelfs een impasse ontstaan. De toenemende vraag, de stijgende kosten en de positie van de overheid, die kwaliteitsverbeteringen wil bewerkstelligen en tegelijkertijd de

4

16

NRC Handelsblad, 1 maart 2008

5

Galjaard, H., Gezondheid kent geen grenzen (2008)

6

Adviesburo Ecorys in opdracht van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Kostenontwikkeling in de Nederlandse Ziekenhuiszorg (2007)

7

NRC Handelsblad, 26 februari 2008

8

NRC Handelsblad, 26 februari 2008

Inleiding

collectieve lasten wil beperken, worden daarbij sterk geproblematiseerd. De situatie zou het hiermee noodzakelijk maken, als bij een impasse, stevig in te grijpen. Initiatieven om vanuit een meer positieve grondhouding de huidige situatie in de zorgsector te aanschouwen, zijn minimaal en worden veelal overschaduwd door tobberige beschouwingen.

Kritiek De focus van betrokken partijen lijkt opvallend sterk intern gericht. Het valt ons op dat veel partijen van binnenuit het systeem redeneren, op zoek naar ankers voor hun positiebepaling. Men stelt het systeem zelf centraal, waarbij zowel de analyse als mogelijke oplossingen binnen het systeem gezocht worden. Het systeemdenken blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat de groei in de zorg geproblematiseerd wordt. De groei wordt hierbij gepercipieerd als kostenverhogend. Gedacht vanuit het systeem is het logisch te veronderstellen dat het aanbod moet worden afgestemd op het gegeven dat de vraag de komende jaren zal toenemen en dat dit dan onherroepelijk zal leiden tot problemen in het systeem van vraag en aanbod. Ook de beleidsinzet van de overheid heeft het karakter van systeemdenken. Zij concentreert zich de laatste jaren veel meer op systeemverbeteringen dan op maatschappelijke sociologische elementen die zich ‘buiten het systeem’ bevinden. Van de stelselherziening in de verzekering, langs de Diagnose Behandel Combinatie9, best practices, tariefvaststelling, doelmatigheidstargets en basispakketsamenstelling, naar gereguleerde marktwerking als haarlemmerolie. Ook veel kwaliteitsverbeteringen zijn systeemgericht, zoals het meten en zichtbaar maken van verschillen, het optimaliseren van patiëntveiligheid en het verbeteren van de ketenzorg.10 Het voorgaande is te karakteriseren als navelstaren. Een tweede kritische kantekening is te maken over een afgeleide van de interne gerichtheid, namelijk de omgevingssensitiviteit. Een blik door de draaideur, in de richting van de maatschappijbrede vraagstukken, lijkt nagenoeg niet plaats te vinden. Nieuwsgierigheid naar de oorzaken achter die geproblematiseerde groei, met andere woorden het waarom van de groei in de zorg, ontbreken stelselmatig.11 Welke maatschappelijke tendensen bepalen de groei? Welke te onderscheiden strengen vormen de totale groei? Vragen die niet gesteld lijken te worden. Ook de relatie tussen brede maatschappelijke thema’s als integratie, welzijn, veiligheid en zorg lijken minder aandacht te krijgen. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid benoemt dit in zijn analyse van de zorgsector, door te stellen dat het politiek normatieve debat als negatief gevolg van het beleid verdwijnt en verwordt tot een eenzijdige aandacht voor het beheren en beheersen van de maatschappelijke dienstverlening.12

9

Zie hiervoor: hoofdstuk 2

10 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Samen zorgen voor beter, Proloog VWS-beleid 2007-2010 (2007) 11 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Bewijzen van goede dienstverlening (2004) 12 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Bewijzen van goede dienstverlening (2004)

17

Hoofdstuk 1

Invalshoek De gepercipieerde problematiek van de groeiende vraag, de noodzaak tot kwaliteitsverbetering en de stijgende collectieve kosten, zijn niet op te lossen door overwegend in te grijpen in het zorgsysteem zoals het nu functioneert en georganiseerd is. Dat ontkent de enorme invloed van de omgeving op het systeem. En als de graal zich binnen het systeem zou bevinden, zou die, na al die jaren zoeken, inmiddels toch wel gevonden moeten zijn? De ziekenhuizen vestigen de hoop op een transitie naar ondernemerschap. Door de financiering verder te ‘vermarkten’, de schaarste te bestrijden, het collectivisme te verminderen en aan innovatie te doen, proberen zij een dreigende impasse te voorkomen. Maar de vraag is of de ziekenhuizen zich als institutie, en dus als onderdeel van het zorgsysteem, los kunnen maken van datzelfde systeem en de daarin ronddolende overtuiging van een dreigende impasse. Als opmaat naar de probleemstelling van dit rapport zijn twee uitgangspunten van belang: de overtuiging dat een impasse gaat ontstaan, is weerlegbaar en het navelstaren in de vorm van systeemdenken, moet doorbroken worden. Verandering kan het best geïnitieerd worden daar waar het los zit.13 En dat zou wel eens in de omgeving meer het geval kunnen zijn, dan in het systeem zelf. De ‘graal’ voor het huidige vraagstuk binnen de zorg ligt wellicht daarbuiten. Een maatschappelijk perspectief kan nieuwe inzichten bieden.

1.3 De probleemstelling Daarom een pleidooi om via de draaideur naar buiten te treden en belangrijke ontwikkelingen en bewegingen in de omgeving van de gezondheidszorg grondig te analyseren. De zoektocht in de omgeving en naar de betekenis van gezondheidszorg kan een wenkend perspectief bieden en leiden tot een toekomstbestendige positiebepaling voor zorginstellingen in het algemeen en voor ziekenhuizen in het bijzonder. Het voorgaande leidt tot de volgende probleemstelling van dit rapport:

Hoe kan een maatschappelijk georiënteerde analyse van de groei in de zorg een positiebepaling van ziekenhuizen bevorderen? Het rapport bestaat uit twee delen, waarbij de volgende vragen per hoofdstuk beantwoord worden:

Deel I Van buiten...

• • • 18

Wat zijn spanningen in het huidige zorgsysteem? Welke macrobewegingen verklaren de groei in de zorg? Wat zijn bewegingen in de huidige gezondheidscultuur?

13 Zie hiervoor: Boonstra, J., Dynamics of organizational change and learning (2004)

Inleiding

Deel II ...naar binnen

• •



Welke mogelijke posities zijn er voor zorginstellingen? Welke mogelijke posities biedt de maatschappelijk georiënteerde analyse ziekenhuizen en welke stappen zijn behulpzaam bij een positiebepaling?

1.4 Leeswijzer Deel I vormt het analytische deel van het rapport en bevat drie bouwstenen voor de maatschappelijk georiënteerde analyse van de groei. Hoofdstuk 2 vangt aan met de eerste bouwsteen, een weergave van spanningen in het huidige zorgsysteem in het algemeen en voor ziekenhuizen in het bijzonder, als springplank voor de verkenning van de buitenwereld. Om de groei in de zorg goed te kunnen doorgronden, analyseren wij deze buitenwereld langs twee lijnen: ‘verklaren’ en ‘begrijpen’. Hoofdstuk 3, de tweede bouwsteen, beschrijft macrobewegingen in de gezondheidszorg in de vorm van verklaringen en ‘harde’ trends. De macrobewegingen alleen zijn echter niet voldoende om de groei vanuit maatschappelijk perspectief te doorgronden. Op zoek naar ‘het begrijpen’ introduceert hoofdstuk 4 de derde bouwsteen, een cultureel analysemodel, een frame om de culturele oorzaken te duiden. Aan de hand van dit model volgt een analyse van de gezondheidscultuur. In Deel II vindt de vertaling plaats van de analyse naar aangrijpingspunten voor zorginstellingen en voor de ziekenhuizen specifiek. Het leidt in hoofdstuk 5 tot een zorgkwadrant met vier ideaaltypische posities, inclusief dilemma’s op basis waarvan een positie kan worden bepaald voor de toekomst. In hoofdstuk 6 tot slot volgt het antwoord op de probleemstelling: Hoe kan een maatschappelijk georiënteerde analyse van de groei in de zorg een positiebepaling van ziekenhuizen bevorderen? Zij beantwoordt deze probleemstelling door de specifieke posities, gebaseerd op de maatschappelijk georiënteerde analyse, voor ziekenhuizen uit te werken. Daarnaast biedt hoofdstuk 6 een ‘drie-stappen-plan’ dat behulpzaam is bij het maken van een positiekeuze. Het rapport sluit af met een epiloog.

1.5 Totstandkoming van het rapport Bij de totstandkoming van het rapport onderscheiden we drie fasen. Als onwetende groep met een opdracht in een complex beleidsterrein, is het niet verwonderlijk dat we een omvangrijke verkennende eerste fase hebben doorgemaakt. Deze eerste fase is besteed aan het lezen van relevante literatuur, met elkaar en de opdrachtgever discussiëren, en het spiegelen van onze bevindingen met diverse mensen die daartoe bereid bleken. In de tweede fase volgde een aantal interviews. Hierbij is een balans gevonden tussen mensen uit het zorgveld en mensen erbuiten. Steeds zoekend naar opvattingen vanuit een verrassende invalshoek of eigenwijze standpunten. Daar waar relevant of illustratief zijn citaten uit de interviews in de tekst weergegeven. In de bijlage bevindt zich een lijst van geïnterviewde personen. Tijdens de laatste fase hebben we aan de hand van onze bevindingen het voor u liggende rapport geschreven. 19

20

Van buiten...

Deel I Van buiten... Een vreemd soort maakbaarheidgedachte doet zich voor in het maatschappelijk perspectief van de zorg. De idee van de maakbare en houdbare mens. De mens lijkt verworden tot een lichaam. ‘In onze samenleving geldt ons lichaam als een belangrijk visitekaartje, zelfs niet zelden als het middel bij uitstek om op anderen indruk te maken: diëten, trainingen en plastische chirurgie worden gebruikt om het overigens gezonde lichaam te perfectioneren. Zo is onze gezondheidszorg een technisch bedrijf geworden, dat gezonden helpt ‘perfect’ te worden.’14 Nu is dit geen typisch menselijk fenomeen. In Nieuw Guinea leven paradijsvogels, die door kleur en dans indruk op elkaar maken. Zij richten zich hierbij echter op de voortplanting en niet op de gezondheid. ‘De gezondheid en de mode rivaliseren om het alleenrecht op het lichaam.’15 Fysieke aanpassing van het lichaam is fashion en het aanbrengen van versiersels aan en in het lichaam, zoals tattoos en piercings, plegen inbreuk op datzelfde lichaam. Borstvergroting en -verkleining, het opspuiten van de lippen, het vullen van de billen, het uitzuigen van buiken en het liften van de oogleden als uitingsvormen van een maakbaar lichaam zijn ingesleten gemeengoed en steeds vaker medisch gelegitimeerd. Een van de verworvenheden van de moderne mens? De spaarzame discussies over zuivering van het systeem – momenteel liggen de rollator en de pil onder vuur binnen het basispakket van de gezondheidszorg – staan in schril contrast met dit ideaal van de maakbaarheid. Naast deze gemedicaliseerde en esthetische maakbaarheid, is ook de houdbaarheid van het leven zelf onderwerp van gesprek. Het lichaam wordt daarbij zuiver functioneel beschouwd, voorwaardelijk voor het leven zelf. Daar waar in de tijd van Hippocrates een nadrukkelijk verbod gold voor artsen, ongeneeslijk zieken en stervenden te begeleiden16, geldt in de moderne beschaving het adagium, dat door de aanwezigheid van de arts, het leven en de kwaliteit van dit leven zo lang als mogelijk kan, en zelfs moet voortduren. ‘Als gevolg hiervan is een aantal terminale ziekten al verworden tot chronische aandoeningen.’17 Het uitgangspunt dat de dood uiteindelijk een keer intreedt, lijkt echter nog wel een tijdje houdbaar. ‘We willen het niveau van de medische kennis in Nederland niet onderschatten, maar ook goede artsen zijn zich over het algemeen zeer bewust van de begrenzingen van de medische kennis’18, zo stelde Achterhuis in zijn G- lezing. Echter, politici, ziekenhuizen, verzekeraars, zorgconsumenten en ook veel artsen handelen op een manier, waarbij het lijkt dat ze dit gegeven niet zondermeer accepteren. Ze halen het maximale uit de zorg en streven naar realisatie van de wens de houdbaarheid van het leven, als een pak gesteriliseerde melk, zo lang mogelijk op te rekken. De stille wens is op termijn wellicht de dood te overleven.

14 Smelt, W.L.H., Kirkels V.G.H.J., Grenzen aan medisch handelen (1999) 15 Starren, H. Interview 16 Achterhuis, H.J., Het rijk van de schaarste: van Hobbes tot Foucault (2003) 17 Schnabel, P. Interview 18 Achterhuis, H.J., G-lezing: de gezondheidsutopie (2004)

21

Deel 1

Bovenstaande eerste verkenning leidt tot de stelling dat de begrippen gezondheid en ziekte evolueren, onder meer als gevolg van veranderde ethische opvattingen, technologische mogelijkheden en groeiende welvaart. Had welvaart ten tijde van de aanleg van riolering nog een positief effect op de gezondheid; tegenwoordig brengt welvaart ook ziekten, zoals hart- en vaataandoeningen. In dit deel onderzoeken we begrippen als maakbaarheid en houdbaarheid verder. Als onderdeel van een maatschappelijk georiënteerde analyse. Deze maatschappelijk georiënteerde analyse van de groei in de zorg kent een drietal bouwstenen. Deel I verkent allereerst de huidige spanningen in het zorgsysteem, om van daaruit macrobewegingen in de zorg als oorzaak voor de groei in de gezondheidszorg te verkennen en als laatste de gezondheidscultuur te beschrijven. De beschrijving van de spanningen in het zorgsysteem is nodig als vertrekpunt of springplank voor de reis naar buiten. Een beschrijving van macrobewegingen in het buitengebied verklaart de groei in de zorg. Begrijpen van de groei vraagt echter ook om een culturele benadering. Dit leidt tot een analyse van de gezondheidscultuur. De totale analyse, opgebouwd uit de drie genoemde bouwstenen richt zich daarmee op de omgeving van de gezondheidszorg, dus het maatschappelijk perspectief. De analyse in deel I biedt een plaatsbewijs voor de reis terug die de lezer in deel II van dit rapport kan meemaken. Het systeem in, van buiten... ...naar binnen.

22

23

24

Het zorgsysteem

2 Het zorgsysteem Het Nederlandse zorgsysteem is uniek. Het biedt een scala aan publieke en private actoren die zijn verbonden door complexe wederzijdse afhankelijkheden. Bovendien is sprake van diverse processen en een continue staat van verandering in de onderlinge verhoudingen.19 In dit hoofdstuk staat de vraag centraal: ‘Wat zijn spanningen in het huidige zorgsysteem?’ Het antwoord volgt eerst voor het totale zorgsysteem en vervolgens voor ziekenhuizen in het bijzonder.

2.1 Het krachtenveld Binnen de gezondheidszorg spelen zorginstellingen, zorgconsumenten, verzekeraars en de overheid een belangrijke rol. Het belang van de zorginstellingen en de leveranciers van diverse medische zorgproducten en diensten spreekt voor zich. De professionals (waaronder de specialisten) die bij de zorginstellingen werken, zijn steeds vaker in loondienst en verbonden aan de medische instellingen.20 De zorgconsumenten ontwikkelen zich van lijdelijke afnemers tot mondige consumenten wat hun invloed doet groeien.21 De zorgverzekeraars zijn – zeker na de invoering van het nieuwe stelsel in 2006 - invloedrijk nu zij veelal een directe relatie onderhouden met de zorgleveranciers, zorg inkopen en dus over het geld gaan. Uit de interactie tussen deze drie actoren komen belangrijke deelmarkten voort; de zorgmarkt, de verzekeringsmarkt en de zorginkoopmarkt.22 Naast deze actoren heeft de overheid, met de daaraan gelieerde toezichtinstellingen, een regulerende vinger in de pap. De overheid heeft zich -kort en zakelijk weergegeven- tot doel gesteld om erop toe te zien dat de zorg: van afdoende kwaliteit is, voor iedereen toegankelijk is en betaalbaar blijft. Zij wil de kosten beheersen, omdat hoge kosten uiteindelijk tot hogere premies voor de zorgverzekering leiden. Het hieronder weergegeven schema laat zien dat het krachtenveld in de Nederlandse gezondheidszorg complex is en dat een aanzienlijk aantal actoren daarin een rol speelt. Tevens is relevant dat zowel de zorgleverancier als de zorgverzekeraar veelal private partijen zijn.

19 Putters, K., Grinten, van der, T., Schuivende verhoudingen in de besturing van de Nederlandse gezondheidszorg: handboek beleidswetenschap (2001) 20 Galjaard, H., Gezondheid kent geen grenzen (2008) 21 Kruse, R.R. Interview 22 Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (commissie Dekker), Rapport: bereidheid tot verandering (1987)

25

Hoofdstuk 2

Schematisch kan het krachtenveld als volgt worden weergegeven:

IGZ: Inspectie voor de gezondheidszorg NFU: Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra NVZ: Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen NZa: Nederlandse Zorgautoriteit.

2.2 Spanningen in het huidige zorgsysteem Binnen het huidige zorgsysteem doen zich diverse spanningen voor. Deze spanningen zijn inherent aan het huidige zorgsysteem. Hierna volgen kenmerken van dit systeem die tot spanningen kunnen leiden.

Gevoelloos Het huidige systeem mist grotendeels `harde’, natuurlijke en economische prikkels. Vraag en aanbod zijn ondergebracht in een vrijwel gesloten systeem waarin amper een natuurlijke rem op de groei is. De door de overheid gemaximeerde prijs van een behandeling blijft bij een groeiende vraag gelijk ondanks de toegenomen schaarste. Het ‘demand pull’ - beginsel23 is uitgeschakeld. De eigen bijdrage van de zorgconsumenten is minimaal en in Europees verband vergeleken vrijwel nihil.24 Aangezien de daadwerkelijke kosten van de gezondheidszorg uiteindelijk voor het overgrote deel collectief worden gedragen, voelt de zorgconsument geen directe financiële pijn bij afname van medische diensten en worden diens behoeften niet getemperd. Het voorgaande klemt extra nu door de technische en medische ontwikkelingen gebreken al in een vroeg stadium – ook zonder dat men klachten had - worden getraceerd. Dus hoewel enerzijds medische mogelijkheden toenemen en mensen daardoor relatief gezonder

26

23 De prijs stijgt door een toenemende vraag en leidt tot schaarste. 24 Kraanen, E.F. Interview

Het zorgsysteem

worden, komen er anderzijds steeds meer zorgconsumenten bij. Wat niet weet wat niet deert komt steeds minder voor omdat men meer weet, en er dus meer `deert’. Daarbovenop komt nog een toegenomen mondigheid, aangevuld met de perceptie van recht hebben op behandeling. Deze combinatie van ontwikkelingen stimuleert de zorgvraag. De zorgconsument moet bovendien worden geaccepteerd door een verzekeraar ongeacht diens medisch dossier. De zorgverzekeraar mag niet differentiëren in basispremie naar gelang de medische gesteldheid, het inkomen en de levenswijze van de verzekeringsnemer. Ook daar ervaart de consument geen prikkel om gezonder te worden of anderszins te matigen. Indien sprake is van een medische indicatie en een `basispakketaandoening’ staat noch de zorgverlener noch de verzekeraar in de weg voor een `vrije’ zorgconsumptie. Een soort ‘all you can eat’ van de vaste kaart, voor een vast (al voldaan) bedrag. Als je het lekker vindt, blijf je komen. Een nieuwe vorm van obesitas loert: overconsumptie van zorg. De zorginstellingen kijken bij het leveren van zorg vooral of het door de zorgverzekeraar vergoed wordt maar ook – het zijn immers private partijen - of er mogelijkheden zijn de winst per behandeling, waar een vaste vergoeding tegenover staat, te maximaliseren. Daardoor kan een perverse voorkeur ontstaan voor het aanbieden van behandelingen die winstgevender zijn dan de meest passende behandeling. De private zorgverzekeraars zijn natuurlijk evenmin altruïsten en hebben een winstoogmerk. Zij concentreren zich op ontvangst van de verzekeringspremies en zo goedkoop mogelijke inkoop van kwalitatief goede zorg bij de zorginstellingen. Zij hebben een commercieel belang om zoveel mogelijk zorgconsumenten aan zich te binden nu dat tot (constante) premie-inkomsten leidt. De enige partij die zich thans actief bekreunt over de stijgende uitgaven en de ongebreidelde groei van het systeem is de overheid, die reguleert. Er is sprake van een gemankeerde markt waarbinnen de afnemers, aanbieders, en financiers geen reguliere marktprikkels ervaren, een gevoelloos systeem dus.

Rigide Het frame van zorginstituties is rigide. Als we de historie van zorginstellingen bezien, blijkt dat in de laatste eeuwen het concept ziekenhuis in West-Europa niet bijster veel is gewijzigd.25 Dat is opmerkelijk nu de maatschappij en diverse andere omgevingsfactoren wel zijn geëvolueerd. De eerste Europese ziekenhuizen ontstonden vroeg in de middeleeuwen. Zij waren voornamelijk particuliere, op christelijke en liefdadige leest geschoeide, initiatieven bestemd voor de `pro deo’ opvang van zieken en daklozen (xenodochia). De patiënten werden aanvankelijk in de bisschopswoning en vervolgens in bijgebouwen ondergebracht. Vanaf de 5e eeuw bloeiden de grote kloosterhospitalen.26 In die ziekenhuizen werden de patiënten al ingedeeld naar de aard van hun ziekteverschijnselen.

25 Wikipedia en Winkler Prins, Naslagwerk 26 Onder andere: Hôtel-Dieu te Lyon (543) en Santo Spirito te Rome (ca. 700).

27

Hoofdstuk 2

De zorginstellingen van nu zijn veelal nog steeds op dezelfde leest geschoeid en zelfs vaak nog deels gehuisvest op dezelfde locatie. De functie, mogelijkheden en doelstellingen worden bepaald en begrensd door regelgeving en tradities. Ondanks de grote evolutie van de zorgvraag, de maatschappij en overige omgevingsfactoren lijkt de curatieve sector nog steeds in hetzelfde frame te worden gemaakt als honderden jaren geleden. In andere woorden: dezelfde soort fabriek, maar dan wel met andere consumenten, andere wensen, andere technologische mogelijkheden en andere financieringsconstructies. Je zou ook kunnen zeggen een modern bedrijf geperst in een archaïsche vorm. De overheid reguleert volop. De vorm – die door de overheid wordt voorgeschreven in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) – beperkt het vrijelijk aanpassen van de instituties aan een veranderende omgeving. De op 1 oktober 2006 in werking getreden Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) bevat het wettelijke kader voor de ordening van en toegang tot de gezondheidsmarkt, waaronder de ziekenhuiszorg. Deze wet bepaalt dat zorgconsumenten, verzekerden, zorginstellingen en verzekeraars meer ruimte krijgen om zelf keuzes te maken voor wat betreft de inrichting van de te verlenen zorg. Dat klinkt als een paradox: meer vrijheid door extra regulering. Daarnaast geldt dat de actoren binnen de zorgsector zich, indien zij willen overleven, moeten aanpassen aan de omgeving, simpelweg omdat de structuur, de strategie en de besturing van een organisatie sterk beïnvloed worden door haar interne, maar ook haar externe cultuur.27 Het gecompliceerde aan institutionele verandering is echter dat zij traag verloopt en padafhankelijk is. Tijdens veranderingen in instituties speelt dit begrip duurzaamheid of anders gezegd ‘institutionele traagheid’ een belangrijke rol. 28 Deze traagheid kenmerkt zich door lange periodes van relatieve stabiliteit afgewisseld door korte periodes van snelle verandering. Door zich enkel binnen de bestaande institutionele grenzen te bewegen acteert de zorgsector veelal reactief. Het proactief en flexibel anticiperen op ontwikkelingen wordt beperkt. Samenvattend is sprake van een institutionele gevangenis voor een groeiende en innovatieve zorgsector. Een rigide sector die daardoor niet optimaal kan evolueren.

Protectionistisch Het Nederlandse systeem is intern gericht. Het gaat uit van Nederlandse regelgeving, Nederlandse consumenten, Nederlandse zorginstellingen en Nederlandse verzekeraars. Door zo te handelen wordt miskend dat Nederland deel uitmaakt van een Europese (vrije) markt. Een markt met vrijheid van goederen en diensten. Open grenzen waarbinnen consumenten vrijelijk elkaars vruchten moeten kunnen plukken. Zorgvoorzieningen zijn gewoon een vorm van maatschappelijke dienstverlening. 29

27 Hofstede, G., Hofstede, G.J., Allemaal andersdenkenden: omgaan met cultuurverschillen (2008)

28

28 Krasner, S.D., Sovereignty: an institutional perspective (1988) 29 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Maatschappelijke dienstverlening, een onderzoek naar vijf sectoren (2004)

Het zorgsysteem

Door de eigen markt zo af te schermen – of als zo bijzonder te zien - miskent men de interne open markt en rechtspraak. Het lijkt er soms zelfs op dat de bescherming van ons interne systeem prevaleert boven de bescherming van de gezondheid. Men kan toch moeilijk betogen – zoals wel gebeurt ten aanzien van advocaten die niet kundig zijn in een ander rechtssysteem - dat een buitenlandse arts of verzekeraar onvoldoende kennis van het Nederlandse lichaam heeft. Er is daarom sprake van protectionisme waarbij het interne systeem wordt afgeschermd en nieuwe toetreders worden beperkt.

2.3 Spanningen voor de ziekenhuizen Wat impliceren bovengenoemde spanningen nu voor de ziekenhuissector? Hebben de geschetste gevoelloosheid, rigiditeit en protectionisme van het systeem een negatieve invloed op de werking van de ziekenhuizen? Alvorens in te gaan op deze vragen, volgt kort een schets van de omvang en samenstelling van die sector. In de ziekenhuiszorg staat de zorgverlening door (tweedelijns) medische specialisten en de verpleging en verzorging die daaruit voortvloeit centraal. In 2005 werd rond 6,3% van de Nederlandse bevolking in een ziekenhuis opgenomen. Daarvan had 40% contact met een medisch specialist. Het percentage mensen dat in een ziekenhuis wordt opgenomen, stijgt licht. De verpleegduur in de ziekenhuizen neemt echter af. De verleende zorg wordt steeds vaker in dagopname en poliklinisch verricht. Het aantal dagopnamen is van 2000 tot 2004 met 9,2% toegenomen in algemene ziekenhuizen en met 19% in academische ziekenhuizen30. Om zorg te mogen leveren die ten laste komt van de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de AWBZ, moeten zorginstellingen een toelating hebben. De randvoorwaarden daarvoor zijn vastgelegd in de per 1 januari 2006 in werking getreden WTZi. Als hoofdfuncties van de ziekenhuiszorg worden gerekend31: diagnose, therapie, verpleging en isolering. Ziekenhuizen kunnen grofweg worden verdeeld in een aantal categorieën:



• • • •

Algemene ziekenhuizen Categorale (specialistische) ziekenhuizen Zelfstandige behandelcentra Universitair medische centra.

De eerste drie instellingen worden vertegenwoordigd door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de universitair medische centra door de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra.

30 Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Website (2008) 31 Boot, J.M., Knapen, M.H.J.M., De Nederlandse gezondheidszorg (2005)

29

Hoofdstuk 2

Gevoelloosheid De hiervoor onder de spanningen geschetste gevoelloosheid strekt zich vanzelfsprekend ook uit tot de ziekenhuizen. Als deel van de zorginstellingen verschaffen zij medische diensten en declareren zij bij de zorgverzekeraars zonder een directe (financiële) relatie met de patiënten. Een reguliere producent - consument relatie bestaat niet. De ziekenhuiszorg is de duurste voorziening binnen de gezondheidszorg.32 Een diagnose behandel combinatie (DBC) bevat alle activiteiten en verrichtingen die het ziekenhuis en de medisch specialist, gerelateerd aan de zorgvraag van de patiënt, ondernemen van het eerste consult tot de laatste controle. De invoering van de DBC systematiek heeft drie doelstellingen: meer marktconforme prijzen en overeenkomsten, meer inzicht in de interne processen rondom kwaliteit en bedrijfsvoering, en meer inzicht in de werkelijke werklast van specialisten. De DBC’s worden verdeeld in een A-segment en een B-segment, tot 2008 respectievelijk 90% en 10%. De prijzen van DBC’s in het A-segment zijn landelijk vastgesteld en zijn voorlopig nog in ieder ziekenhuis gelijk. De prijzen voor het B-segment worden door ziekenhuizen zelf vastgesteld. Over de prijs onderhandelen ziekenhuizen met zorgverzekeraars. In het nieuwe regeerakkoord zet het kabinet de deur naar marktwerking verder open. Dit jaar - 2008 - zal namelijk 20% van de medisch-specialistische zorg in het B-segment worden ondergebracht. Rond 2011 wordt het systeem geëvalueerd en besluit de regering over verdere liberalisering.

Dat die verdere liberalisering nog geen voldongen feit is blijkt wel uit het negatieve advies dat onlangs door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is uitgebracht.33 Voor de overige verrichtingen, die dus niet onder de DBC systematiek vallen, wil het kabinet maatstafconcurrentie als instrument voor prestatiebekostiging invoeren. Daarmee kunnen volgens het kabinet doelmatigheidsverbeteringen bij ziekenhuizen worden afgedwongen voor zover verzekeraars daar niet toe in staat zijn. De ‘winst’ die dit oplevert kan worden doorgegeven aan zorgverzekeraars en consumenten. Ziekenhuizen die de, aan de hand van de maatstaf vastgestelde, budgetten overschrijden, ontvangen geen vergoeding of compensatie meer.

30

32 Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Website (2008) 33 Het Financieele Dagblad, 1 april 2008

Het zorgsysteem

De geschetste `gevoelloosheid’ voor externe prikkels zal voor de ziekenhuizen wellicht enigszins afnemen indien het vrije deel - het B-segment- toeneemt. Ten aanzien van die verrichtingen zal de marktwerking sterker opgeld doen. Zo blijkt uit onderzoek dat zorgconsumenten steeds meer keuzemogelijkheden willen voor het soort behandelaar en het soort behandeling en de diagnostiek.34 Nederlandse afnemers zijn bovendien bereid daar meer voor te betalen.35

Rigiditeit en protectionisme Het zal weinig verbazing wekken dat de ziekenhuizen als instituties beperkingen ondervinden van het door de overheid voorgeschreven keurslijf. Door de vele verplichtingen, vereisten en toezichtlijnen wordt een flexibele reactie op marktwensen en nieuwe ontwikkelingen gecompliceerd. In de marges van de markt is al te zien dat op gebieden waartoe de ziekenhuizen zich niet zomaar mogen of kunnen uitstrekken, commerciële kapers op de kust komen. Zo zijn zorghotels en wellness centra - die worden uitgebaat door entrepreneurs – geen uitzondering meer. Ook worden in het buitenland medische diensten aangeboden voor Nederlandse - betalende - consumenten die desgewenst niet in Nederland mogen worden aangeboden, zoals de vruchtwaterpunctie voor vrouwen onder de 36 jaar.36 Het komt steeds meer voor, althans het wordt steeds eenvoudiger, voor (snelle) poliklinische ingrepen uit te wijken over de grens.37 Het buitenland staat wel open voor onze zorgconsumenten terwijl in Nederland vele medische verrichtingen niet vrijelijk kunnen worden aangeboden aan buitenlandse zorgconsumenten. Ziekenhuizen moeten aan vele voorwaarden voldoen en zijn bovendien veelal gebonden aan contracten die zijn afgesloten met zorginkopende zorgverzekeraars.

2.4 Tot slot Het huidige zorgsysteem kenmerkt zich door rigiditeit, gevoelloosheid en protectionisme. Spanningen als gevolg daarvan hebben hun invloed op het zorgsysteem als geheel en op de ziekenhuizen in het bijzonder. Interne gerichtheid, het ontbreken van een harde economische prikkel en vastzitten in een institutionele gevangenis zijn het gevolg. Al deze factoren beperken de bewegingsvrijheid van de sector, een sector die zich kenmerkt door een groei in vraag en aanbod in een sterk veranderende omgeving. Deze beschrijving van de spanningen vormt als ‘springplank’ de eerste van drie bouwstenen van de maatschappelijk georiënteerde analyse van de groei. In hoofdstuk 3 volgt een blik buiten de draaideur van het systeem, de maatschappij in. Zij beschrijft de tweede bouwsteen van de analyse: macrobewegingen, als verklaring voor de groei in de zorg.

34 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Op weg naar keuzemogelijkheden (2003) 35 Een zogenaamde exit-optie 36 Schoot, van der, J.T.M. Interview 37 Kruse, R.R. Interview

31

32

Macrobewegingen in de gezondheidszorg

3 Macrobewegingen in de gezondheidszorg Bijna bereiken de Verenigde Staten het punt waarop de helft van de bevolking op een of andere manier ‘geestesziek’ is. De reden? Het aantal stoornissen is de afgelopen decennia sterk gestegen. Sommige daarbij zijn erg twijfelachtig. ‘Als voorbeeld drongen deskundigen aan op opname van een twijfelachtige ziekte als chronische klachtenstoornis in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, de Bijbel van de Amerikaanse psychiatrie, met als symptomen het klagen over de belastingen, het weer en zelfs de sportuitslagen.’38 Ook in Nederland stijgt het aantal ‘stoornissen.39 En dus ook de vraag naar zorg. Dit hoofdstuk beschrijft een aantal verklaringen voor de groei van vraag en aanbod in de zorg. Verklaringen in de vorm van macrobewegingen.

3.1 Nuancering vooraf De waarden van, en de relaties tussen de verschillende verklaringen, zijn lastig te duiden. Daarom maken we vooraf een tweetal nuanceringen. Ten eerste speelt de complexiteit van de problematiek een belangrijke rol. ‘Als men de zorgsector wil karakteriseren in termen van structuur, product en vraag, dan ontkomt men niet aan het gebruik van woorden als complex, omvangrijk en grenzeloos.’40 Daarnaast compliceren de vele interdependenties de zoektocht naar de oorzaken. Als voorbeeld: de positie van de zorgconsument in het systeem en zijn verschillende relaties tot de financier, het ziekenhuis en de specialist, maken het lastig om de causaliteit tussen de groei en de rol van deze zorgconsument scherp te formuleren. Immers de minder zelfredzame zorgconsument gedraagt zich in het systeem geheel anders dan de pragmatische zorgconsument. De eerste kent een sterke afhankelijkheidsrelatie tot de zorgverzekering, het lokale ziekenhuis en de specialist. De tweede voelt zich onafhankelijk, raadpleegt het Internet, gaat voor behandelingen desnoods naar het buitenland en is tevreden bij een groeiende keuzemogelijkheid, aangeboden door verzekeraars.41 De nuanceringen maken het echter niet onmogelijk hierna een aantal verklaringen aan te geven voor de groei in de zorg.

3.2 Waarschuwing vooraf Terug naar de psychiatrie, met de volgende waarschuwing: ‘Laten we in hemelsnaam ons gezond verstand gebruiken: als straks iedereen geestesziek is, is niemand het meer.’42 Maar hoe doen we dat, het gezonde verstand gebruiken? Is onze behoefte irreëel of is alles mogelijk, ligt het aan ons organisatietalent, of beter gezegd: ons gebrek daaraan? Deze vraag wordt binnen het debat, beschreven in de inleiding, als probleem gepercipieerd. Collectieve financiering kent grenzen. Zelfs uitgaande van de positieve veronderstelling

38 Het Financieele Dagblad, 31 maart 2008 39 Zie hiervoor: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Niet van later zorg (2007) 40 Boot J.M., Knapen, M.H.J.M., De Nederlandse gezondheidszorg (2005) 41 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Niet van later zorg (2007) 42 Het Financieele Dagblad, 31 maart 2008

33

Hoofdstuk 3

dat het absorptievermogen van het systeem groot genoeg is43, dwingt de groei tot drastische aanpassingen van het systeem, om te voorkomen dat het vastloopt. De vragen die daaraan voorafgaan, luiden: ‘Wat verklaart nu eigenlijk deze groei in de gezondheidszorg en hoelang houden we het vol?’ Ja, we gaan vooruit. Nou en...? Vooruitgang is toch een verworvenheid van de moderne mens? Maar hoever kan vooruitgang reiken en hoe wordt zij verklaard? ‘De samenleving intensiveert. De gevolgen daarvan manifesteren zich in geestelijke en lichamelijke misère. Gezondheid is één van die gebieden waar geleerd wordt dat terughoudend moet worden omgegaan te midden van een omgeving waarin alles in overmaat en altijd aanwezig is.’44 Met deze waarschuwing op zak verkent hoofdstuk 3 de gezondheidszorg op jacht naar het antwoord op de vraag: welke macrobewegingen verklaren de groei in de gezondheidszorg?

3.3 Macrobewegingen in de gezondheidszorg We hebben meer Allereerst de welvaart. Die neemt toe. ‘En bij een groeiende welvaart wordt het aandeel van zorg als vanzelf groter.’45 Veel mensen beschouwen, onder invloed van de sociologische wet van de zwaartekracht46, het systeem als ontoereikend om de eigen behoefte aan gezondheid te bevredigen. Zij zien zorg als investering en zijn bereid meer en meer geld daarvoor uit te geven. ‘Geld is, zoals gezegd, niet het probleem. De Nederlandse middenklasse beschikt over een enorme zak geld die zijn weg zoekt naar onbevredigde behoeftes.’47 ‘Stijgende zorguitgaven lijken dus inherent te zijn aan stijgende welvaart.’48 Vermogende 60 plussers gaan steeds meer behoren tot de categorie die zorg behoeft. Door hun gunstige financieel economische positie zullen zij het systeem toenemend bevragen. De welvaart zorgt daarnaast voor een toenemend aantal chronisch zieken, als gevolg van lifestyle en milieuaspecten. ‘Zo leidt overgewicht in steeds grotere mate tot diabetes type 2 en zorgt de verslechtering van de luchtkwaliteit voor ademhalingsproblemen.’49

We kunnen meer Vaak is voor de nieuwste technieken de nieuwste apparatuur nodig. En die is duur. Neem de behandeling van kanker. Het aantal patiënten neemt toe en een kuur kost nu 60.000 tot 120.000 euro per jaar. Deze medisch technologische ontwikkelingen maken het lastig de doelstelling van kostenbeheersing te realiseren. Technologische vooruitgang leidt daarnaast tot meer behandelingen. Immers het aantal antwoorden in termen van medische oplossingen, is enorm. De medische technologie en 43 Kraanen, E.F. Interview 44 Schnabel, P., Sociaal culturele ontwikkelingen in Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Niet van later zorg (2007) 45 Borstlap, H. Interview 46 Een uniforme structuur wordt op de lange termijn alleen geaccepteerd als die beantwoordt aan de behoeftes van de middenklasse. 47 Het Financieele Dagblad, 22 maart 2008

34

48 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Niet van later zorg (2007) 49 Kraanen, E.F. Interview

Macrobewegingen in de gezondheidszorg

de ontwikkeling van de farmacie hebben een groot aantal mogelijkheden aan het palet van voorzieningen weten toe te voegen. Sleutelfiguren in de gezondheidszorg, ict-bedrijven en de kennisinstellingen zijn actief om in een intensieve interactie elkaar te inspireren tot kansrijke innovaties, om de kloof tussen vraag en aanbod te verkleinen.50 ‘Er worden bijvoorbeeld meer en betere medicijnen ontwikkeld.’51 ‘We kunnen aan de hand van nieuwe medicijnen een leven verlengen met drie maanden. Ze kosten alleen 90.000 euro.’52 Meer ziekten kunnen worden behandeld. ‘Waar een verbrijzelde knie voorheen werd geamputeerd voor 4000 euro, wordt de knie nu tijdens een aantal intensieve operaties vervangen door een kunstknie voor 80.000 euro.’53 Technologie leidt tevens tot een stijging van het aantal diagnoses. Het aantal prostaatgevallen zal in 2020 ten opzichte van 2000 met 67% zijn toegenomen. De technologische vooruitgang zal het mogelijk maken de diagnose eerder te stellen en de behandeling te starten. Zo werkt de technologische vooruitgang als een vliegwiel voor groei in de zorgsector.

We zijn met meer ‘Een man wordt tegenwoordig, als hij de 65 haalt, gemiddeld 83,5. En elke dag neemt dit met 5,5 uur toe. En elke drie minuten wordt Nederland een vijfenzestig-plusser rijker.’54 Over twintig jaar is het aantal 65-plussers in Nederland met de helft toegenomen; Van 14% in 2005 tot 21% in 2025. Het toppunt van de vergrijzing komt pas rond 2038 in zicht.55

Een novogerontic society56 mag dan een aantrekkelijk vooruitzicht zijn, zij gaat uit van een gezonde oude dag. De veronderstelling is dat men over een paar decennia ongeveer 95 jaar in redelijke gezondheid vitaal leven kan. Een kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg is hierbij randvoorwaardelijk. Echter, ouderdom als meme staat niet voor niets gelijk aan ziekte en ellende, en komt nu eenmaal met gebreken. ‘Zoals bekend worden de meeste gezondheidskosten gemaakt in het laatste levensjaar. Maar het probleem van de vergrijzing is niet dat we relatief veel ouderen hebben, maar dat we absoluut meer mensen in het laatste levensjaar hebben. Dit zal leiden tot stijgende kosten in de curatieve zorg en een groter beroep op care.57 Het aantal huisartsenbezoeken van ouderen stijgt bijvoorbeeld. Niet alleen neemt de omvang van deze groep toe, ook het aantal bezoeken per oudere neemt toe (van gemiddeld 13 keer in 1997 tot gemiddeld 16 keer in 2004).58 50 i-Zorg Consortium, Patientgerichte i-zorg voor chronisch zieken (2006) 51 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Niet van later zorg (2007) 52 Anonieme verzekeringsarts. Interview 53 NRC Handelsblad, 1 februari 2008 54 NRC Handelsblad, 12 april 2008 55 Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Vergrijzing en toekomstige ziektelast (2007) 56 NRC Handelsblad, Maandblad, maart 2008. 57 Kraanen, E.F. Interview 58 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Niet van later zorg (2007)

35

Hoofdstuk 3

We bieden meer Sinds de pijnpoli is opgericht, stijgt het aantal verzoeken om pijn te bestrijden. Het mechanisme dat hier achter schuil gaat, is het economische principe supply induces demand. ‘Ondernemingen richten zich op het optimaal benutten van de beschikbare capaciteit. En omdat elke markt een bepaalde mate van overcapaciteit kent, creëert het aanbod de vraag.’59 Bij oogproblemen in de vorm van staar bijvoorbeeld, heeft men de grens om te opereren al verlaagd van 40% zicht naar 60% zicht. Op deze manier creëert niet de vraag het aanbod, maar gaat de aanbieder op zoek naar een afnemer en creëert het aanbod dus de vraag. ‘Superspecialismen creëren zorgvraag, net als medische technologie is dit een voorbeeld van aanbod gedreven zorg. Mensen lezen in de krant over specialistische voorzieningen in ziekenhuizen (pijnpoli, incontinentiepoli, vage klachtenpoli) en willen er dus gebruik van maken.’60 Vooral de vage klachtenpoli is een aanbod dat vroeger voor 80% door de eerste lijn werd behandeld, zonder doorverwijzing. Een dergelijk aanbod gedreven voorziening werkt kostenverhogend in de gezondheidszorg.

We kosten meer Een logisch gevolg van het voorgaande zijn de stijgende collectieve lasten. De overheid rekent de uitgaven in de zorg, die voor 99% worden gefinancierd door de burger zelf, via de premie, de eigen bijdrage en zorgbelastingen, tot de collectieve lasten. De reden daarvoor is dat zij van invloed zijn op het besteedbare inkomen. In haar rapport Bewijzen van goede dienstverlening61 stelt de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid dat de kosten van de zorgsector in 2002 44 miljard euro bedroegen, waarvan 2,3 miljard euro, eigen betalingen. De Raad voorspelde een jaarlijkse groei van ongeveer 10%. ‘Op dit moment zit 9% van ons nationaal inkomen, zo’n 55 à 60 miljard euro in de gezondheidszorg’62, aldus Borstlap. Galjaard noemt een bedrag van 54 miljard euro in 2008.63 ‘Momenteel zijn de zorguitgaven per persoon gemiddeld 3920 euro. Wanneer de groei uit het verleden zich doorzet, betalen we in 2020, 6300 euro per persoon aan zorg.’64

3.4 Tot slot In dit hoofdstuk zijn verklaringen voor de groei in de zorg gegeven. We hebben meer, we kunnen meer, we zijn met meer, we bieden meer en we kosten meer. Deze macrobewegingen zijn als tweede bouwsteen relevant voor de maatschappelijk georiënteerde analyse van de groei in de zorg. Daarnaast kunnen deze macrobewegingen zorginstellingen helpen bij een positiebepaling.

59 Kraanen, E.F. Interview 60 Slagter – Roukema, T.M. Interview 61 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Bewijzen van goede dienstverlening (2004) 62 Borstlap, H. Interview.

36

63 Galjaard, H., Gezondheid kent geen grenzen (2008) 64 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Niet van later zorg (2007)

Macrobewegingen in de gezondheidszorg

Welke posities zijn er dan? Om uiteindelijk antwoord te vinden op die vraag, gaat de zoektocht verder, op zoek naar de derde en laatste bouwsteen van de analyse van de groei. Macrobewegingen boden de ‘harde’ verklaringen voor de groei in de zorg. Maar om de groei in zijn maatschappelijke context geheel te doorgronden moeten we niet alleen verklaren, maar ook begrijpen. Waarom willen mensen meer zorg? Wat is de reden van de groei? Relevant hierbij is wat mensen laten zien en wat zich manifesteert, wat mensen drijft en beweegt en welke onderliggende waarden men hierbij hanteert. De culturele motieven hangen dus samen met de waarde die mensen aan zorg toekennen. Op zoek dus naar culturele aspecten van de groei op een dieperliggend niveau. Want de vraag naar zorg kent nu eenmaal culturele componenten. Een bewijs om aan te tonen dat zorg cultuurgebonden is, is wellicht de robo-chirurgie die gebruikt wordt bij de kijkoperatie bij prostaatproblemen. In Italië heeft men in vergelijking met andere Europese landen verreweg de meeste robots in werking, omdat deze techniek minder bijwerkingen, waaronder incontinentie en erectieproblemen, kent.65 Het navolgende hoofdstuk verkent de maatschappelijke betekenis van de gezondheidszorg, door de huidige gezondheidscultuur te beschrijven. De aanname daarbij is dat deze verkenning van de gezondheidscultuur, als derde en laatste bouwsteen, belangrijke aanknopingspunten biedt voor de positiebepaling van zorginstellingen.

65 ‘Italië heeft zeventien robots van 4,5 miljoen euro per stuk beschikbaar voor kijkoperaties en Nederland maar vier’, Kruse, R.R. Interview

37

38

De gezondheidscultuur

4 De gezondheidscultuur Wat verwachten mensen van de gezondheidszorg? Is die verwachting wellicht in de tijd veranderd? Vermoedelijk wel. ‘Waar het paradigma binnen veiligheid is verschoven van bestrijding van criminaliteit, naar het garanderen van veiligheid, is het binnen de zorg verschoven van de genezing van ziekte, naar het nastreven van idealen.’ 66 In dit hoofdstuk volgt een beschrijving van de gezondheidscultuur aan de hand van literatuuronderzoek en inzichten van de geïnterviewden. Hoe ziet de huidige gezondheidscultuur eruit?

4.1 Een theoretisch model Een theoretisch kader biedt de mogelijkheid om een analyse te maken van de huidige gezondheidscultuur. Het theoretisch model dat in dit hoofdstuk geïntroduceerd wordt, is gebaseerd op het ‘ui-diagram’ van Hofstede. 67

Het ‘ui-diagram’ van Hofstede In het ‘ui-diagram’ van Hofstede worden verschillende elementen van een cultuur vergeleken met de schillen van een ui. Deze lopen van zichtbaar naar onzichtbaar, van de buitenste schil naar de kern. De elementen die het tastbare, zichtbare gedeelte van een cultuur vormen, bevinden zich in de buitenste schillen van de ui. De kern van een cultuur, en ook de kern van de ui, zijn de waarden. Dit zijn brede voorkeuren en zaken die men afwijst, opvattingen over goed en kwaad, normaal en abnormaal, die verbonden zijn aan zeer fundamentele zaken. Leden van een cultuur zijn zich vaak niet bewust van deze fundamentele, robuuste waarden en daardoor zijn ze moeilijk bespreekbaar.68 Een waarde is een collectieve neiging om een bepaalde gang van zaken te verkiezen boven andere.69 De ‘praktijken’, als schillen die liggen om de waardekern in het ‘ui-diagram’ van Hofstede, worden onderverdeeld in symbolen, helden en rituelen. Dit wordt gedaan om binnen concrete (bedrijfs)cultuuruitingen, aan te geven in welke mate deze uitingen de onderliggende waarden aan de oppervlakte brengen.70

66 Zouridis, S. Interview 67 Hofstede, G., Hofstede, G.J., Allemaal andersdenkenden: omgaan met cultuurverschillen (2008) 68 Muntjewerf, D., De aard van het beestje: organisatiecultuur (2006) 69 Hofstede, G., Hofstede, G.J., Allemaal andersdenkenden, omgaan met cultuurverschillen (2008) 70 Muntjewerf, D., De aard van het beestje, organisatiecultuur (2006)

39

Hoofdstuk 4

Theoretisch model ten behoeve van de gezondheidscultuur Wat is, in het kader van het vormen van een theoretisch model voor de analyse van de huidige gezondheidscultuur, bruikbaar van het model van Hofstede? De vorm van het ‘ui-diagram’ van Hofstede is bruikbaar omdat zij ons in staat stelt om zowel aan de oppervlakte, manifestaties te beschrijven (de buitenste schil), als in de binnenste schil de kernwaarden en onderliggende mensbeelden te doorgronden. Deze gelaagdheid stelt ons in staat om de vraag achter de macrobewegingen in de gezondheidszorg te belichten en weg te blijven uit oorzaak-gevolg-relaties binnen een schil. Of het toenemende shopgedrag in de zorgsector, dat zich manifesteert in de buitenste schil, een gevolg is van de toenemende marktwerking of wellicht één van de oorzaken, kunnen we op deze manier onbeantwoord laten. Zo blijven we uit oeverloze en zinloze discussies, die voor de analyse geen meerwaarde zullen opleveren. Voor wat betreft de gebruikte terminologie van Hofstede’s ui-diagram (symbolen, helden, rituelen en waarden) is de naamgeving die hij hanteert voor de binnenste schil ‘de waarden’ voor de analyse van de maatschappelijke gezondheidscultuur bruikbaar. De praktijken (symbolen, helden en rituelen) zijn te eenzijdig gericht op het begrip van bedrijfsculturen die Hofstede beschrijft en dus niet bruikbaar. Voor de buitenste schil hanteren we in plaats daarvan de term ‘manifestaties’. Hierin zijn de in de maatschappij, aan de oppervlakte zichtbare ontwikkelingen op het gebied van zorgcultuur beschreven. De binnenste schil herbergt de waarden. Het nieuw te vormen model kent ook een middelste schil. Waarden kunnen namelijk niet alleen ten grondslag liggen aan de manifestaties, omdat zij te robuust zijn en de manifestaties te vluchtig. Deze middelste schil huisvest idealen die onderliggend zijn aan de manifestaties aan de oppervlakte en voortkomen uit de waarden. Zo ontstaat een ui-diagram met de volgende opbouw:

• • •

40

Schil 1: manifestaties in de gezondheidscultuur Schil 2: idealen in de gezondheidscultuur Schil 3: waarden in de gezondheidscultuur.

De gezondheidscultuur

4.2 Analyse van de gezondheidscultuur Schil 1 bevat een aantal belangrijke manifestaties van de gezondheidscultuur aan de oppervlakte. Deze manifestaties zijn niet limitatief van aard, maar geven in samenhang een goed beeld van belangrijke uitingen van de gezondheidscultuur. Een aantal van deze manifestaties valt samen met de macrobewegingen in de gezondheidszorg, die in beeld zijn gebracht in hoofdstuk 3. Verklaren en begrijpen mogen dan twee lijnen zijn, ze liggen nu eenmaal dicht bij elkaar. Er kan dus niet altijd met het bekende schaartje geknipt worden. In de middelste schil volgen drie idealen die bepalend zijn voor de gezondheidscultuur, zoals die zich in onze samenleving openbaart. In de binnenste schil zijn de waarden opgenomen die aan de idealen en de zichtbare manifestaties ten grondslag liggen.

Schil 1: manifestaties in de gezondheidscultuur In de buitenste schil bevindt zich alles op het gebied van de gezondheidscultuur wat zichtbaar is voor externe waarnemers. Hierna volgt een beschrijving van enkele opvallende en belangwekkende manifestaties in de gezondheidscultuur.

Behoefte aan ziektebestrijding De behoefte aan ziektebestrijding is één van de minst opzienbare, maar wel belangrijke manifestatie in de buitenste schil. Sinds mensenheugenis zijn mensen op zoek naar geneesheren, die hen kunnen verlossen van helse pijnen, medicijnen toedienen en zieke organen revitaliseren. Deze primaire behoefte aan ‘beter worden’ zal altijd blijven bestaan.

Toenemende behoefte aan ‘ziektebestrijding plus’ ‘Een groot gedeelte van de bevolking is mondiger geworden, beter opgeleid, en beter geïnformeerd geraakt. Voor de zorg betekent dit, dat de verwachtingen stijgen en beperkingen steeds minder worden geaccepteerd.’71 ‘De burger is mondiger geworden. Ik heb er recht op.’72 ‘Er is geen prikkel om te matigen, alles is beschikbaar voor iedereen.’73 In meer morele context neemt de acceptatie van de eindigheid van het leven af. De dood dient uitgesteld. Het leven zelf is de voorwaarde, veel meer dan de kwaliteit van het leven. Het streven lijkt te zijn geworden langer te willen leven dan anderen. De behoefte aan ziektebestrijding alleen, is niet meer de enige vraag die onze samenleving bij het zorgloket neerlegt. Ooglidcorrectie, toedienen van groeihormonen aan kinderen die ‘gewoon een beetje kleiner zijn dan hun vriendjes’ en de wens tot levensverlenging, zijn niet onder de noemer van ziektebestrijding te brengen.

71 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Niet van later zorg (2007) 72 Kraanen, E.F. Interview 73 Anonieme verzekeringsarts. Interview

41

Hoofdstuk 4

Toenemende aandacht voor ‘onduidelijke klachten’ De scheidslijn tussen ‘ziek’ en ‘gezond’ lijkt steeds moeilijker te trekken. Veel mensen die, na de medische molen te zijn doorgegaan, ‘gezond’ worden verklaard, ervaren dat zelf niet als zodanig. Het aantal mensen met vage klachten over pijn en vermoeidheid is de afgelopen jaren sterk gestegen. Het VU Medisch Centrum opende in de zomer van 2008 als antwoord hierop een kliniek voor mensen met onduidelijke klachten.

Toenemende juridisering Een toenemende vraag, een veranderende vraag, meer technologische mogelijkheden en scherpere eisen van de zorgconsument, leiden onherroepelijk tot toenemende kosten. Collectieve kosten beter gezegd. Want, ondersteund door onze rechtspraak, is er een cultuur ontstaan van ‘recht op zorg’ die via het verzekeringspakket geleverd moet worden. Recht op zorg en sterker nog, recht op de beste zorg en innovatieve technieken, wordt in toenemende mate als mensenrecht gezien. Dat vertaalt zich in de aard van de claims. Mensen percipiëren het gegeven dat ze onthouden worden van zorg, als onthouden worden van mensenrechten, zoals recht op leven en vrijheid.74 We leven in een cultuur van schuld en boete. Niets mag fout gaan: als er maar een bloedzakje verkeerd hangt, heb je al een proces aan je broek hangen.75

Toenemend shopgedrag Voor de bestrijding van ziekte en het vervullen van andere zorgwensen, kan de zorgconsument niet voor elke vraag snel en naar tevredenheid terecht in zijn directe omgeving. Dat levert een toenemend shopgedrag binnen en buiten Nederland op. De vrager zet in het bevredigen van zijn behoefte aan gezondheidszorg, keuzevrijheid in, als middel om tempo te maken.76 De ontwikkeling wordt versterkt door een toenemende globalisering. Naast geografische lijn shopt de zorgconsument langs alternatieve lijn. Via andere vormen van zorg in het alternatieve circuit, tracht de zorgconsument geholpen te worden.

Toenemende vraag naar individueel maatwerk Naast behoefte aan snelheid, neemt ook de gearticuleerde behoefte aan zorg op individueel niveau handoverhand toe. Meer en meer wordt verzocht om honorering van individuele behoeften, om een passende oplossing, en om een behandeling die een effect sorteert dat past bij de levensstijl en individueel gewenste kwaliteit van leven. Het ziektekostenverzekeringsstelsel dat in 2006 is ingevoerd, speelt op deze individuele keuzemogelijkheden in.77 Gekoppeld aan de vraag naar individuele arrangementen is de trend dat zorgconsumenten na een medische ingreep zo snel mogelijk naar huis willen. Sinds de jaren ’70 is het aantal opnamedagen teruggebracht van 15 naar 5 dagen. Deels vanzelfsprekend vanuit efficiency, maar ook patiënten hebben een toenemende behoefte om zo kort mogelijk in het

74 Zie hiervoor: Exter, den, A., Gelijkheid en recht op zorg (2007) 75 Schoot, van der, J.T.M. Interview

42

76 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Bewijzen van goede dienstverlening (2004) 77 Trappenburg, M., Groenewoud, S., Gezondheidszorg: nieuwe ongelijkheden (2005)

De gezondheidscultuur

ziekenhuis te verblijven. Maar dan wel met een gevoel van zekerheid, dat het ziekenhuis op afstand moet bewerkstelligen. Zo bespreken sinds kort specialisten ‘thuispatiënten’ in hun specialistenoverleg. Met de ontwikkelingen op het gebied van domotica, zal deze mogelijkheid naar verwachting in de toekomst steeds vaker benut worden.78

Zoekende ziekenhuizen Ziekenhuizen signaleren de toenemende vraag en zetten alle zeilen bij om een toegesneden aanbod voor de stijgende vraag te genereren. Interne doelmatigheidsslagen proberen het gat tussen vraag en aanbod zo klein mogelijk te maken. Middelen als resultaatsturing, benchmarking en prestatiecontracten worden veelvuldig ingezet om volumeproblemen het hoofd te bieden.79 Deze activiteiten worden bemoeilijkt door een groeiend tekort op de arbeidsmarkt en daaruit voortvloeiend dreigend personeelstekort binnen de zorg, door een afname van de beroepsbevolking.80

Toenemend aantal zorgbehandelcentra en privé-klinieken Buiten de ziekenhuizen is er oog voor de kansen die de groeiende markt biedt. Zelfstandige BehandelCentra81 schieten als paddenstoelen uit de grond. En menig specialist voert, naast zijn werk in het ziekenhuis, zijn professie ook uit in een private kliniek.

Toenemend aantal ondernemers van andere sectoren Een zorghotel is in ons land een ingeburgerd fenomeen. Het is een plaats waar mensen in een prettige omgeving kunnen herstellen van hun operatie of ziekte. Opvallend is de opmars van particuliere zorghotels, waar ondernemers uit de evenementensector of hotellerie, mensen in een plezierige ambiance verzorgen. In een aantal hotels zijn 24 uur per dag verpleegsters aanwezig, gasten krijgen lekker eten en ook faciliteiten zoals sauna en schoonheidssalon zijn aanwezig. Gasten bepalen zelf hoe laat ze opstaan, wanneer ze gaan douchen en krijgen begeleiding als ze naar buiten willen. Kortom: een branche waarin het streven is om zoveel mogelijk maatwerk te leveren. Recent liet ook Joop van de Ende weten dat hij ‘in de zorg’ wil gaan. De gedachte is ook hier: als mensen zich in een prettige omgeving bevinden, zullen ze sneller herstellen.

Ontstaan van commerciële ziekenhuizen Het Slotervaart ziekenhuis in Amsterdam is het eerste ziekenhuis in Nederland dat in handen is gekomen van een commerciële investeerder, vastgoedmagnaat Schram. Dat directeur Erdubak ook een aantal callcentra exploiteert, laat zien dat andere markten en branches de gezondheidszorg ontdekt hebben als belangrijke groeimarkt. 78 Schoot, van der, J.T.M. Interview 79 Lantain, R.V.W.M. Interview 80 Het Financieele Dagblad, 31 maart 2008 81 Zelfstandige BehandelCentra zijn instellingen voor medisch-specialistische zorg die zijn toegelaten volgens de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi)

43

Hoofdstuk 4

Over het waarom van deze investering in het financieel kwakkelende ziekenhuis zegt de nieuwe eigenaar in de Volkskrant: ‘Ik vraag me af: wat zou je daarmee nou kunnen doen? Dat is juist de uitdaging. De behoefte aan zorg neemt alleen maar toe. We gaan kijken hoe we de organisatie wat platter kunnen maken. Het is een wetmatigheid dat administratieve diensten de neiging hebben om almaar uit te dijen. Dat is ook hier gebeurd. Ik denk dat er in die sector van Slotervaart arbeidsplaatsen zullen verdwijnen. Als het lek boven water is, blijf je drijven. En dan kun je weer gaan varen. Het eigen vermogen moet eerst behoorlijk worden versterkt. Als er een financieel gezonde basis is, komt er rust. En dan kan er ook kostendekkend worden gewerkt.’82

Schil 2: idealen in de gezondheidscultuur Zoals gezegd was ooit de oorspronkelijke functie van zorg: ‘ziektebestrijding’. Een gebroken been werd gezet, een tumor verwijderd, een infectie bestreden met antibiotica. In onze samenleving bestaat deze vraag om ziektegenezing nog steeds. Echter er is meer. De zogenaamde ziektegenezing plus, waarbij de vraag gesteld kan worden in hoeverre deze zorg nog rechtstreeks te verbinden is met zuiver genezen. Nieuwe vragen, verlangens en wensen zijn aan de oude kern van ziektegenezing gaan plakken, ze zijn er als het ware mee gecontamineerd. Dat leidt tot een situatie waarbij de maatschappelijke vraag naar zorg niet meer is gebaseerd op ziektebestrijding alleen. In deze tweede schil wordt zichtbaar gemaakt dat het paradigma van gezondheid is verschoven van genezing van ziekte, naar het nastreven van een aantal idealen. Idealen die niet alleen voor zorgconsumenten gelden, maar die van ‘een ieder’ in de samenleving kunnen zijn. Hieronder volgen drie idealen die van invloed zijn op de zorgvraag en met de oorspronkelijke functie van ziektebestrijding vermengd zijn geraakt:

• • •

Het gezondheidsideaal Het schoonheidsideaal Het beheersingsideaal.

Deze idealen zijn verstrengeld geraakt met de functie van ziektebestrijding, maar ze kennen ook een verstrengeling met elkaar. Ze worden los van elkaar behandeld omdat ze andere accenten kennen, maar hun verwevenheid is zondermeer aanwezig.

44

82 De Volkskrant, 26 september 2006

De gezondheidscultuur

Gezondheidsideaal Het gegeven dat de Nederlander gezondheid als hoogste goed beschouwt, zoals in een eerder hoofdstuk gemeld, openbaart zich bijvoorbeeld op gebieden als sport, voeding en het slikken van vitaminepreparaten. Senioren van 70 die twee keer in de week naar de sportschool gaan, vormen geen uitzondering. En in de zoektocht naar wat gezond voedsel is, storten velen zich op diëten van Montignac tot Sonja Bakker. Ook verzekeringsmaatschappijen spelen in op het gezondheidsideaal, in de hoop dat dit uiteindelijk zal leiden tot het uitblijven van andere, duurdere klachten. Ter illustratie deze passage op de website van zorgverzekeraar VGZ: ‘Bij VGZ vinden we gezondheid heel belangrijk. We stimuleren onze verzekerden gezond en lekker actief te leven. Dat doen we op verschillende manieren. Becel pro.activ is er daar één van. Becel pro.activ verlaagt het LDL-cholesterolgehalte actief. Een te hoog cholesterolgehalte is namelijk een risicofactor voor het krijgen van hart- en vaatziekten. Becel pro.activ helpt u bij het in de hand houden van uw cholesterolgehalte. Zo wordt het nog makkelijker om gezond te leven’.83 Deze geconstateerde focus op gezondheid heeft invloed op de zorgvraag. De zorgconsument vraagt niet alleen zorg en behandeling, maar eist totale genezing en het recht op de best denkbare behandeling. De paradox hierbij is dat we nog nooit zo lang hebben geleefd in relatieve gezondheid, maar dat de vraag naar zorg nog nooit zo groot is geweest. Het fenomeen gezondheidsverslaving heeft definitief zijn intrede gedaan. Totale gezondheid lijkt te boek te staan als voorwaarde voor een lang en gelukkig leven. Dat betekent dat van de zorgsector enerzijds wordt gevraagd om publieke belangen te dienen en anderzijds om individuele preferenties op het gebied van geruststelling, geluksbevordering en totale gezondheid te operationaliseren.84

Schoonheidsideaal Het schoonheidsideaal is van alle tijden. Beelden van perfecte lichamen bij de Grieken en Romeinen, pruiken in de Rococo, korsetten voor slanke damestailles; allemaal uitingen van een schoonheidsideaal. Het schoonheidsideaal op zichzelf is dus niet nieuw, alleen in onze huidige samenleving is het mogelijk om dit schoonheidsideaal via ingrepen in het lichaam te bewerkstelligen, bijvoorbeeld via plastische chirurgie. En dat maakt dat schoonheid in het gezondheidsdomein is gekomen. Daarnaast speelt er nog iets. In een tijd van ontzuiling en het minder belangrijk worden van familiebanden, is het voor een ieder noodzakelijk om zijn eigen marketing te verzorgen.85 In het verleden speelden religie en sociaal milieu vaak een doorslaggevende rol bij het nemen van beslissingen. Deze rol is tegenwoordig overgenomen door leefstijlen en waardepatronen.86 Het uiterlijk is daarbij steeds belangrijker geworden, de eerste indruk is van beslissende aard. Het gaat daarbij niet meer om macht en geld, maar het is een gedemocratiseerd gebeuren geworden: wij willen onze partner vinden op basis van wederzijdse aantrekkingskracht.87 En dat gegeven maakt dat het schoonheidsideaal een

83 Zorgverzekeraar VGZ, Website (2008) 84 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Maatschappelijke dienstverlening, een onderzoek naar vijf sectoren (2004) 85 Schnabel, P. Interview 86 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Niet van later zorg (2007) 87 Schnabel, P. Interview

45

Hoofdstuk 4

enorme vlucht neemt in onze samenleving en dat uit zich in de diverse media: perfecte lijven in glossy magazines, analyses in kwaliteitskranten, ‘extreme make-over’ tv-programma’s, overgewaaid uit Amerika, maar ook steeds frequenter van Nederlandse bodem. Schoonheid wordt afgeschilderd als voorwaarde voor acceptatie en geluk. De extreme vormen in de media, zijn in verzachte vorm overal in de maatschappij aanwezig.88 Alle uitingen dragen bij aan de versterking van dit ideaal. De markt van plastische chirurgie groeit als gevolg van dit schoonheidsideaal. Buikwandcorrecties, liften van oogleden, corrigeren van flaporen en wegspuiten van rimpels zijn lopende band ingrepen geworden. Maar ook in de ziektegenezing is het schoonheidsideaal binnengedrongen. Bij een borstamputatie (gericht op het bestrijden van kanker) wordt de patiënt vooraf gevraagd of een prothese gewenst is. Het liften van de andere borst wordt door de plastische chirurg daarbij als vanzelfsprekend aangeboden. De jeugd verlengen en uiterlijke schoonheid als zaligmakend bestempelen: het articuleert en accentueert een manier van leven die velen in onze maatschappij aan lijkt te spreken.

Beheersingsideaal De wens om het leven te beheersen, het hier en nu, maar ook de toekomst totaal te kunnen controleren, dat is het beheersingsideaal. Of zoals Schnabel het verwoordt: ‘Pech moet weg’.89 En nu de technologische ontwikkelingen in toenemende mate controle en beheersing mogelijk maken, heeft dit beheersingsideaal een grote invloed op onze gezondheidscultuur en dus op de vraag naar zorg. Het ideaal om zelfstandig en op basis van individuele keuzevrijheid, sturing te geven aan het eigen leven, strekt zich uit van geboorte tot dood. Kinderloosheid is niet langer een gegeven waar de mens zich bij neerlegt, door middel van IVF90 gaat menige kinderwens alsnog in vervulling. Ook de behoefte aan invloed en controle op het sterven is aanwezig. De NVVE (Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde) kent een toenemend aantal leden. Maar ook in de tussenliggende levensfase neemt de behoefte aan controle toe. In advertenties in kranten en tijdschriften wordt volop reclame gemaakt voor de zogenaamde ‘apk-keuring’, de preventieve checks. Apparatuur, zoals een MRI-scan, die ooit ontwikkeld was voor diagnosticeren, wordt nu gebruikt als geruststellingapparatuur. Hoewel de body check geen enkele garantie biedt voor de toekomst, is de wens om nu te weten dat je niets mankeert, een wens waar de moderne mens geld voor over heeft. Hier is ook een duidelijke link met het gezondheidsideaal zichtbaar. Door het beheersingsideaal ontstaan nieuwe markten, markten waar niet alleen ‘zieken’ zich toe aangetrokken voelen, maar in toenemende mate ook gezonde mensen. Gezonde mensen die gerustgesteld willen worden. De diagnose richt zich daarbij op het uitsluiten, in plaats van het aantonen van een ziekte. Keerzijde hiervan is overigens dat meer weten niet altijd tot geruststelling leidt. Uit onderzoek blijkt dat 97% van de mannen waarbij prostaatkanker is vastgesteld, overlijdt met, maar

88 Schnabel, P. Interview

46

89 Schnabel, P. Interview 90 IVF: in-vitrofertilisatie

De gezondheidscultuur

niet door prostaatkanker.91 Preventieve onderzoeken brengen de prostaatkanker aan het licht en leiden vervolgens tot behandelingen én bijwerkingen in de vorm van incontinentie en impotentie. Die bijwerkingen leiden vervolgens opnieuw tot een beroep op de gezondheidszorgvoorzieningen.92 Een andere uitingsvorm van het beheersingsideaal, is de toenemende medicalisering. Bij allerlei complexe maatschappelijke fenomenen lijkt er een grote behoefte het fenomeen medisch te kunnen duiden, en er vervolgens een medicijn voor te geven. Criminaliteit, gokverslaving, drukke kinderen. ‘Ik mankeer iets, kunt u mij helpen?’ Als maar voldoende mensen dit roepen bij bepaalde symptomen, dan wordt het vanzelf als ziekte getypeerd.93 En als we het medisch kunnen duiden, hebben we er een verklaring voor. Vervolgens kunnen we het fenomeen ‘beheersen’ door er behandelingen en medicijnen voor te verstrekken.

Schil 3: waarden in de gezondheidscultuur In de voorgaande schillen is ingegaan op opvallende manifestaties in het zorgsysteem die zichtbaar zijn voor iedereen die vanaf de buitenkant naar het systeem kijkt. In de daaropvolgende schil is de verdieping gezocht door een beschrijving te geven van de idealen die in de loop van de tijd zijn gaan vastplakken aan de aloude zorg: ziektebestrijding. Maar waarom zijn mensen die idealen gaan nastreven? Waarom jagen we uiterlijke schoonheid na? Waarom willen we alles in de hand houden? En waarom aanvaarden we ons lot niet zoals het tot ons komt, maar proberen we het maximaal te beïnvloeden? De binnenste, derde schil zoekt naar antwoorden op deze vragen. In de binnenste schil bevinden zich de waarden in onze gezondheidscultuur. Deze waarden bepalen voor een belangrijk deel de idealen en manifestaties, zoals beschreven in schil 1 en 2. Hieronder volgen vier dominante waarden die de gezondheidscultuur bepalen, inclusief accentverschuivingen zoals die zich in de loop van de tijd binnen een waarde hebben voltrokken. Accentverschuivingen vinden plaats omdat de tijdgeest waarin de maatschappij zich bevindt van invloed is op hoe mensen de waarden interpreteren. Want hoewel de waarden de meest robuuste (dat wil zeggen: moeilijk te beïnvloeden) schil van de ui vormen94, muteren de waarden wel degelijk in de tijd.



• • • •

Waarde 1: overleven Waarde 2: geluk Waarde 3: solidariteit Waarde 4: autonomie.

91 Bruinsma, R. Interview 92 Weg, van de, L., Bruinsma, R. Interviews 93 Kraanen, E.F. Interview 94 Kraanen, E.F. Interview

47

Hoofdstuk 4

Waarde 1: overleven In onze maatschappij wordt de waarde ‘overleven’ vaak alleen gebruikt in termen van armoede en kansarme mensen die aan de onderkant van onze samenleving hun hoofd boven water moeten zien te houden. Echter, de waarde ‘overleven’ zit diep geworteld in ieder mens. In feite is dit terug te voeren op wat Darwin beschreef als de strijd om het bestaan: in de natuur zijn er veel voortplantingsmogelijkheden maar slechts een beperkte voedselhoeveelheid. Er worden meer jongen geboren, dan er volwassen kunnen worden. Darwin verklaart aan de hand van ‘overleven van de geschiktste’ welke jongen precies volwassen worden: de natuur selecteert de individuen met de best aangepaste eigenschappen. Deze geven dit door en hierdoor kan een nieuwe soort ontstaan. Hoe de mens met deze waarde omgaat, is sterk afhankelijk van de mate van welvaart waarin hij leeft. In de relatieve welvaart waarin wij leven lijkt het wellicht vreemd om over ‘overleven’ te spreken, maar toch is deze waarde sterk bepalend voor ons gedrag. De vooruitgang van de mens is immers gebaat bij overleving van de sterkste en niet het in leven houden van de zwakkere. En in dat jargon gesproken is de biologische definitie van gezondheidszorg: aanpassing en natuurlijke selectie van de sterkste.95 Overleven is een biologisch gedreven waarde, die in sterke mate ons gedrag bepaalt. Zelfs mensen die vooraf hebben aangegeven een eind aan hun leven te willen maken wanneer in hun ogen de kwaliteit van leven onvoldoende wordt, blijken op het moment zelf toch te twijfelen of stellen het besluit uit. Mensen als Hugo Claus of Han Voskuil blijven een uitzondering, omdat in veel gevallen de wil tot overleven groter blijkt dan de wens te sterven.96 Vanuit de wens om te overleven, is de mens continu op zoek naar het minimaliseren van risico’s. Een niet geringe opgave in een samenleving die gekenmerkt wordt als risicosamen-leving. Overigens niet omdat de risico’s groter zijn dan voorheen, we leven immers in relatieve veiligheid. De keerzijde daarvan is echter dat we daardoor minder gewend zijn aan existentiële dreiging. En juist daarom is er vrees voor mogelijke bedreigingen.97 We proberen deze mogelijke bedreigingen zoveel mogelijk te beperken. We willen weten, beheersen, bedwingen. Preventieve checks in de gezondheidszorg zijn daar een aansprekend voorbeeld van.

Waarde 2: geluk ‘Geluk is harmonie tussen toestand en behoefte’, aldus de letterkundige Nicolaas Beets in de 19e eeuw. Talloze schrijvers hebben geluk in woorden proberen te vangen, een definitie van het begrip blijkt onmogelijk, omdat geluk zo individueel bepaald is. Stuur twee mensen op dezelfde vakantie, in dezelfde omstandigheden; de één heeft overal iets over te zeuren en is blij dat hij weer terug is, de ander beleeft de gelukkigste vakantie van zijn leven.98 Geluk is in onze huidige samenleving sterk verbonden met woorden als ‘intens leven’ en

95 Kraanen, E.F. Interview 96 Schnabel, P. Interview

48

97 Boutellier, H., e.a., Leven in de risicosamenleving (2005) 98 Starren, H. Interview

De gezondheidscultuur

‘er het maximale uithalen’. Intensivering van het bestaan is dan ook één van de meest opvallende kenmerken van ons bestaan en dat zal in de nabije toekomst alleen maar toenemen. Meer dan ooit zijn de dagen en de levens gevuld met activiteiten die niet door routine of de gewoonte bepaald zijn. Er is een sterke behoefte om in korte tijd veel mee te kunnen maken en ook steeds snel van activiteit te kunnen wisselen. Behalve tempo en variatie speelt ook intensiteit een steeds grotere rol: het leven moet beleefd kunnen worden, ervaren, gevoeld.99 In onze maatschappij lijkt geluk sterk verbonden te zijn met gezondheid en met invloed uitoefenen op hoe het leven verloopt. We hebben in de gezondheidszorg een mogelijkheid gevonden om ons geluk te vergroten. Het nastreven van de idealen van schoonheid, gezondheid en beheersing lijkt een belangrijke bijdrage te leveren aan een gevoel van geluk, het gaat immers om de kwaliteit van leven. Opvallend daarbij is dat we niet snel gelukkig zijn: Als onze gezondheidszorg in de middenmoot van de OECD-ranglijsten staat, is de verontwaardiging groot, terwijl we het dan over een relatieve positie in de wereldtop hebben. Oosterbaan laat onder de provocerende titel Het geluk van Nederland zien dat Nederland ‘rijk, gelukkig en knap’ is. Desondanks zijn we ontevreden. We eisen topkwaliteit en wel onmiddellijk.100 Nog een voorbeeld: De Nederlandse volksverzekering voor ondermeer de thuiszorg, de AWBZ, is uniek in de wereld. Volgens onderzoek van de Amerikaanse ouderenbond AARP is Nederland zelfs het land met de beste ouderenzorg ter wereld. Toch is een groot deel van de Nederlanders zeer ongerust over het niveau van diezelfde ouderenzorg.101 Kortom, we zoeken naar geluk, we willen het allerbeste en zijn niet snel tevreden. De overdaad aan keuzes om gelukkig te worden, is daarbij niet erg behulpzaam. Het ‘succes’ van de moderniteit heeft een bittere bijsmaak en overal waar we kijken lijkt een overdaad aan keuzemogelijkheden daaraan flink te hebben bijgedragen. Een teveel aan keuzemogelijkheden levert psychische pijn op, vooral in combinatie met spijt, statusdrift, gewenning, sociale vergelijking en misschien het allerbelangrijkste, het verlangen om van alles het beste te hebben, de neiging tot maximaliseren.102

Waarde 3: solidariteit In diverse literatuur van onder meer het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, wordt solidariteit gedefinieerd als ’bewustzijn van saamhorigheid en bereidheid om de consequenties daarvan te dragen’. Frissen stelt in De staat van verschil dat de waarde solidariteit vooral zichtbaar is in het systeem van onze verzorgingsstaat, waarin gelijkheid en rechtvaardigheid met elkaar verbonden worden. De solidariteit van de verzorgingsstaat is een redelijke solidariteit: rechtvaardig en rationeel tegelijkertijd. De verzorgingsstaat heeft immers een einde gemaakt aan de willekeur van caritas en bedeling, omdat hij zonder aanzien des persoon werkt en van de persoon zeker geen dankbaarheid verwacht. Het is de abstracte solidariteit van belasting

99 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Niet van later zorg (2007) 100 Frissen, P.H.A., De staat van verschil (2007) 101 Boutelier, H., e.a., Leven in een risicosamenleving (2005) 102 Schwartz, B., De paradox van keuzes (2004)

49

Hoofdstuk 4

en premie, uitgevoerd door anonieme bureaucratieën die steeds vaker de gedaante van infocratie aannemen. Solidariteit is daarin pas echt een kwestie van berekening geworden.103 In zoverre kan gesteld worden dat het systeem van de verzorgingsstaat de echte solidariteit en lotsverbondenheid heeft uitgewist. Is de waarde solidariteit nog daadwerkelijk aanwezig bij individuen in onze samenleving? Er zijn zeker aanwijzingen dat die nog bestaat, immers de hoeveelheid geld die gegeven wordt aan goede doelen is enorm. Aan de andere kant lijkt er ook een kentering in solidariteit te ontstaan als het op de collectieve financiering aankomt. Mensen hanteren een soort tweedeling bij de beoordeling of men solidair wil zijn.104 Bij terminale aandoeningen is ‘the sky, the limit’, en lijkt iedereen ervan overtuigd dat zoveel mogelijk mensen moeten worden gered. Daartegenover staat de schuldvraag: de alcoholist met een leveraandoening waarbij de vraag is in hoeverre hij daar zelf voor verantwoordelijk te houden is. Met andere woorden: de betalingsbereidheid (lees: solidariteit) neemt toe bij ervaren ‘zieligheid’ en wordt gereduceerd tot nul op het moment dat de patiënt zelf verantwoordelijk gehouden kan worden voor het ontstane leed.105 Men spreekt daarbij ook wel van geclausuleerde solidariteit. Dat blijkt ook uit het onderzoek van Arts en Muffels die de maatschappelijke opvattingen over solidariteit in Nederland hebben onderzocht. In algemene zin wil men niemand uitsluiten van behandeling of van volledige vergoeding, ook al kost dat geld. Maar de solidariteit is ook niet onbeperkt. Het hangt van de omstandigheden af in hoeverre men bereid is te betalen.106 De toenemende individualisering zal in de toekomst naar verwachting effect hebben op de waarde ‘solidariteit’. En ook de steeds hoger wordende collectieve kosten maken een positiebepaling in het solidariteitsvraagstuk onontkoombaar. Want wat te doen als we moeten kiezen, bijvoorbeeld door schaarste of doordat de collectieve zorg onbetaalbaar zal worden? Volgens Kraanen107 zijn er vier redenen waarom de waarde ‘solidariteit’ momenteel onder druk staat: door autonome groei, door imago, afnemende angst en toenemend inzicht in de ineffectiviteit en inefficiëntie in de zorg. Autonome groei in een door solidariteit gedomineerd domein is onderhevig aan de wet: als je niets doet, wordt het vanzelf meer. Met andere woorden: op den duur is het niet meer betaalbaar. Solidariteit heeft een slecht imago in de zorg (mijn geld wordt niet goed besteed). De afnemende angst houdt gelijke tred met het toenemend kortetermijndenken en het consumptisme. Ook de toenemende aanwijsbaarheid van de ineffectiviteit en inefficiëntie in de zorg maakt dat de solidariteit afneemt. Dat solidariteit als zodanig altijd zal blijven bestaan, lijkt onbetwistbaar. De mens is in beginsel het meest gebaat bij samenwerking.108 Maar als we moeten kiezen komt er wellicht een moment dat de ander ‘verraden’ moet worden. De vooruitgang van de mens is immers gebaat bij overleving van de sterkste en niet bij het in leven houden van de zwakkere. ‘Of is het zo dat de mens van nature is geprogrammeerd tot samenwerken, omdat daar waar

103 Frissen, P.H.A., De staat van verschil (2007) 104 Kraanen, E.F. Interview 105 Kraanen, E.F. Interview 106 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg (2005)

50

107 Kraanen, E.F. Interview 108 NRC Handelsblad, 2 februari 2008

De gezondheidscultuur

verraders elkaar het leven zuur maken, mensen die samenwerken profiteren van de voordelen van de wederzijdse goede inborst?’109 De toekomst zal uitwijzen in welke mate we op welke gebieden en met welke mensen solidair zullen en willen zijn. De waarde solidariteit lijkt echter zondermeer aan verandering onderhevig.

Waarde 4: autonomie Autonomie staat voor de diepe menselijke behoefte om zelf te beschikken en zelf te bepalen. Hoewel de mens altijd op zoek is geweest naar invloed op zijn leven, lijkt in onze samenleving deze waarde steeds pregnanter aanwezig te zijn. De wens om zelf te bepalen en individuele keuzevrijheid te hebben, is meer dan ooit zichtbaar. De Mul beschrijft in Domesticatie van het noodlot dat er binnen het moderne wereldbeeld geen plaats meer is voor tragiek. We hebben ons lot het liefst als ons huisdier op schoot, in een ultieme poging om controle te houden op wat de toekomst ons gaat brengen. Een welhaast onmogelijke opgave, omdat het lot zich nu juist kenmerkt door onvermijdelijkheid: het noodlot overkomt ons niet alleen buiten onze wil of keuze om, maar onttrekt zich ook (althans grotendeels) aan ons ingrijpen.110 Iedere cultuur ontwikkelt specifieke strategieën om met het noodlottige toeval te kunnen leven. Logisch ook, omdat veel mensen beseffen dat het menselijk geluk broos is en in meerdere opzichten afhankelijk van het oncontroleerbare toeval. Geliefden kunnen wegvallen, voedsel kan opraken en gezondheid kan plots omslaan in ziekte. En we kiezen er niet voor om, zoals Nietsche bepleit, een heroïsche houding ten opzichte van ons noodlot in te nemen, het niet slechts te accepteren, maar er onvoorwaardelijk van te houden.111 Nee, we trekken ertegen ten strijde, in de hoop het te kunnen beheersen. Op het gebied van gezondheid lijkt de moderne westerse mens de beheersing van het lot te hebben gevonden in de vorm van technologische vooruitgang. Ziekten die eens ongeneeslijk waren, kunnen plots worden genezen. Waar de diagnose kanker vroeger het einde van het aardse bestaan inluidde, zijn er thans tal van behandelmogelijkheden die in veel gevallen uiteindelijk tot genezing leiden. Maar de vraag is of dat ons op termijn ook daadwerkelijk zal helpen ons noodlot te bedwingen. `Hoe dieper wij kunnen ingrijpen in de natuur, hoe hardhandiger we worden geconfronteerd met de onvoorziene en onvoorzienbare gevolgen van ons technisch handelen. En het is overduidelijk dat het ‘kwaad’ van het toeval zich minder eenvoudig laat afschaffen dan lange tijd werd gedacht. De plaats van God innemen bleek minder eenvoudig dan gehoopt. Als we alleen al de ecologische rampen uit de vorige eeuw voor ogen nemen, dan worden we doordrongen van de even onvoorziene als ongewenste consequenties van ons technisch ingrijpen in de natuur.’112 De keerzijde van onze pogingen tot beheersing van het lot, lijken nauwelijks doorgedrongen tot de mensen die dagelijks op talloze manieren proberen hun lot te ontlopen, hun leven maximaal te verlengen en hun lichaam eeuwig jong te houden door rimpels glad te laten

109 NRC Handelsblad, 2 februari 2008 110 Mul, de, J., De domesticatie van het noodlot (2007) 111 Nietzsche, F., Morgenrood, Gedachten over de morele vooroordelen (1998) 112 Mul, de, J., De domesticatie van het noodlot (2007)

51

Hoofdstuk 4

strijken en borsten te laten liften. Naar verwachting zal onder invloed van de toenemende technologische mogelijkheden, de wens tot autonomie in de betekenis van het beheersen van het lot, alleen maar verder toenemen. Toegenomen autonomie vertaalt zich ook in een steeds grotere behoefte aan individuele vrijheid. De ik-cultuur is een breed gedragen begrip. De daarmee samenhangende individualisering zal de huishoudens gemiddeld nog kleiner maken en in de huishoudens het leven van de huisgenoten losser van elkaar.113 Burgers zijn beter opgeleid, kritischer, mondiger en meer individualistisch. De maatschappij is cultureel toenemend divers, grenzenvervagen. De inrichting van het werk dat mensen doen is anders. Trouw aan het bedrijf is niet meer vanzelfsprekend. De waarden in de samenleving veranderen. Vrijheid en eigen keuze zijn steeds belangrijker.114 De behoefte aan individuele keuzes neemt op alle terreinen toe. Mensen zijn minder afhankelijk geworden en ervaren een toenemende keuzevrijheid bij de inrichting van het eigen leven. Een groot gedeelte van de bevolking is mondiger, beter opgeleid en beter geïnformeerd geraakt. Voor de zorg betekent dit dat de verwachtingen stijgen en beperkingen steeds minder worden geaccepteerd.115 De mondige patiënt raadpleegt Internet en heeft dikwijls al zelf een ‘diagnose’ gesteld voordat hij op het spreekuur komt. De kans dat mensen in de toekomst willen kiezen om de kosten van een standaardbehandeling of een levensverlengende operatie uit te ruilen tegen een (laatste) wereldreis als men afziet van een behandeling, is niet langer ondenkbeeldig.

4.3 Drie bewegingen in de gezondheidscultuur Uit bovenstaande analyse van de gezondheidscultuur wordt zichtbaar hoe de onderliggende waarden van invloed zijn op de idealen, die op hun beurt weer effect hebben op de zichtbare manifestaties in de gezondheidszorg in Nederland. Drie ontwikkelingen worden daarbij zichtbaar. Allereerst verschuift de gezondheidscultuur van solidariteit naar autonomie. Al langer wordt deze verschuiving binnen de wetenschap her- en erkend als algemeen fenomeen. De autonomie van de mens en de daaruit voortvloeiende oriëntatie op individualiteit, is steeds centraler komen te staan, waardoor de solidariteit onder druk is gekomen. Daarnaast groeit de gezondheidscultuur aan, doordat de mens de kans op ziekte steeds meer minimaliseert. De drang te overleven als waarde is toegenomen, de mogelijkheden daartoe zijn toegenomen, het gezondheids- en beheersingsideaal zijn hierop van invloed en de beschreven manifestaties zijn hiervan de zichtbare uitingen.

113 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Niet van later zorg (2007)

52

114 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg (2005) 115 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg (2005)

De gezondheidscultuur

Ten derde groeit de gezondheidscultuur aan, doordat de mens het welbevinden maximaliseert via de gezondheidszorg. We zoeken naar geluk, we willen het allerbeste en zijn niet snel tevreden. De mens wil sturing geven aan het eigen leven en leefstijlen en waardepatronen maken het uiterlijk steeds belangrijker, zoals uit het schoonheidsideaal blijkt. Dit leidt tot zichtbare manifestaties als ziektebestrijding ‘plus’ en toenemend shopgedrag. Als we de verschuiving en groei op assen plaatsen, ontstaat het beeld van de huidige gezondheidscultuur.

4.4. Tot slot Hiermee sluit deel I van het rapport af. Resumerend is de constatering dat binnen het debat over de huidige gezondheidszorg de overtuiging sterk vertegenwoordigd is, dat het zorgsysteem door de toenemende behoefte aan zorg, de collectieve lastendruk en de noodzaak tot kwaliteitsverbeteringen in de toekomst zal vastlopen. Bij het zoeken naar uitwegen uit de impasse, is de zorgsector sterk intern gericht, terwijl haar omgeving zich continue ontwikkelt. De veronderstelling is dat een oriëntatie op deze omgeving bij de analyse van de groei in de zorg, de ziekenhuizen kan helpen bij een positiebepaling.

53

Hoofdstuk 4

De maatschappelijk georiënteerde analyse van de groei leidt tot de navolgende inzichten: Hoofdstuk 2 duidt een drietal spanningen in het systeem en stelt dat zij harde natuurlijke economische prikkels mist (gevoelloosheid), intern gericht is (protectionistisch) en zich bevindt in een institutionele gevangenis (rigiditeit). Deze beschrijving van de spanningen vormt als ‘springplank’ de eerste bouwsteen van de maatschappelijk georiënteerde analyse van de groei in de zorg. Hoofdstuk 3 duidt macrobewegingen, als tweede bouwsteen voor de maatschappelijk georiënteerde analyse van de groei. De welvaart groeit, de technologische mogelijkheden zijn immens, de vergrijzing slaat toe, de markt biedt meer en de kosten stijgen navenant. De beschrijving van de gezondheidscultuur, als derde bouwsteen, laat zien dat ook zij beweegt. De gezondheidscultuur verschuift van solidariteit naar autonomie en groeit aan, doordat het maximaliseren van welbevinden groeit en het minimaliseren van ziekte, in de vorm van verlenging van het leven, toeneemt. Zowel de spanningen in het zorgsysteem, de macrobewegingen in de zorg, als de beschrijving van de huidige gezondheidscultuur, bieden daarmee relevante aanknopingspunten voor positioneringvraagstukken van zorginstellingen. In deel II vangt de terugreis aan richting het systeem en worden de mogelijke posities voor zorginstellingen verkend in hoofdstuk 5. Hoofdstuk 6 beschrijft de mogelijke posities voor ziekenhuizen op basis van de maatschappelijke georiënteerde analyse. Deel I is min of meer generaliseerbaar en toepasbaar voor de gehele zorgsector. In deel II van het rapport ligt dit anders. Deel II concentreert zich op de positiebepaling van ziekenhuizen.

54

55

56

...naar binnen

Deel II ...naar binnen. ‘De zorg lijkt verworden tot een individuele geruststellingindustrie.’116 Deze stelling raakt de kern van de analyse uit het voorgaande deel. Deel II vertaalt de analyse van de voorgaande hoofdstukken naar het zorgsysteem als geheel en naar de ziekenhuizen in het bijzonder. Welke mogelijke positiebepalingen zijn er eigenlijk voor zorginstellingen? En welke mogelijke positiebepalingen biedt de maatschappelijk georiënteerde analyse van de groei de ziekenhuizen in het bijzonder? Deze vertaling gaat impliciet uit van een wil tot aanpassing of verandering: de groei in de zorg noodzaakt daartoe. Daarnaast gaat deze vertaling uit van de gedachte dat de geschetste ontwikkelingen een enorme kans bieden. Opvallend is dat in veel interviewgesprekken en in onze literatuurverkenning problematiserend over de gezondheidszorg gesproken en geschreven werd. Maar er waren ook tegengeluiden: ‘Het grootste probleem is dat er naar de gezondheidszorg wordt gekeken en over haar wordt gesproken alsof zij ziek is! Althans het is een voor de handliggende gedachte, dat de gezondheidszorg tekortschiet. Een juiste(re) benadering zou zijn de zorg niet als ziek, maar als investering te beschouwen. De gezondheidszorg is geen kostenpost, maar een investering in ons grootste goed, het menselijke lichaam. En men moet niet vergeten dat de zorg in Nederland betrekkelijk betaalbaar is, betrekkelijk toegankelijk is en betrekkelijk kwalitatief is.’117 Deel II beschrijft vanuit dit uitgangpunt: de zorgsector als een kansrijke groeimarkt. Enkele ziekenhuizen zijn al gestart en maakten de eerste positioneringkeuzes. In 2006 was het Amsterdamse Slotervaartziekenhuis het eerste commerciële hospitaal in Nederland. ‘Gaan de eigenaren voor het grote geld?’ was de vrees.118 Nu twee jaar later draait het ziekenhuis op volle toeren. ‘Het lijkt wel alsof ‘het Slotervaart’, het eerste Nederlandse ziekenhuis in particuliere handen, een verversende bloedtransfusie heeft ondergaan.’119 Maar wellicht zijn er nog meer posities, en is de commerciële variant niet ‘the only way out’. In deel II verkennen we daarom mogelijke posities voor ziekenhuizen die de groei van de zorg als kans willen zien.

116 Achterhuis, H.J., Het rijk van de schaarste: van Hobbes tot Foucault (2003) 117 Starren, H. Interview 118 Trouw, 26 september 2006 119 De Telegraaf, 26 april 2008

57

58

Het zorgkwadrant: vier posities voor zorginstellingen

5 Het zorgkwadrant: vier posities voor zorginstellingen Dit hoofdstuk vangt aan met de vertaling van de maatschappelijk georiënteerde analyse van de groei uit deel I naar het zorgsysteem. Een door ons ontwikkeld zorgkwadrant met vier ideaaltypische posities biedt inzicht in mogelijke toekomstige posities voor zorginstellingen. In het kwadrant staan twee dilemma’s centraal: het ethische dilemma en het sociale dilemma. Dit hoofdstuk beschrijft het zorgkwadrant en geeft antwoord op de vraag: ‘Welke mogelijke posities zijn er voor zorginstellingen?’

5.1 Het zorgkwadrant De toekomst van de zorgsector is sterk afhankelijk van de zorgconsument. Wat voor vragen zal hij op het zorgsysteem afvuren in de komende decennia? Uit de analyse in deel I blijkt dat het systeem niet slechts benut wordt voor zuivere genezingsvragen, maar dat de zorgconsument steeds meer ingrepen en zorg vraagt die hem helpen zijn welbevinden te maximaliseren. Voor de zorginstelling betekent dat positie bepalen op de verticale as van het zorgkwadrant: minimalisatie van ziekte - maximalisatie van welbevinden. Is de zorginstelling op aarde om, vanuit het aloude adagium, pijn te bestrijden en ziekte te behandelen of is zij op aarde om de zorgconsument te bedienen in de zoektocht naar welbevinden of total health? Een tweede belangrijke factor is de vraag naar de oriëntatie van de zorginstelling. Cruciaal is de keuze voor een publieke oriëntatie, door zich te richten op het collectief, of een individuele oriëntatie door de markt (verder) te verkennen. Dat betekent positiebepaling op de horizontale as van het zorgkwadrant: collectief – individueel. In het zorgkwadrant, met een x-as, waarop de polariteit collectief – individu is weergegeven, en een y-as, waarop de polariteit minimaliseren van ziekte – maximalisatie van welbevinden is weergegeven, leidt dit tot een viertal ideaaltypische posities.

59

Hoofdstuk 5

5.2 Ideaaltypen: vier posities Hieronder volgt een korte karakteristieke beschrijving per positie. De posities zijn beschreven als een ideaaltype, ofwel een uitvergroting of maximale variant. In werkelijkheid zal een zorginstelling die de maximale variant als positie hanteert zeldzaam zijn. Echter, door de posities in extreme vorm te beschrijven, verhelderen ze het denken en bieden ze houvast bij de positiebepaling. De vier posities zijn:



• • • •

Gelijke genezing Individuele zorg Allen trakteren Verwennen op maat.

Gelijke genezing De zorginstelling richt zich in deze positie primair op de bestrijding van ziekte. De zorgconsument heeft behoefte aan minimalisatie van pijn. Zowel de zorginstelling als de zorgconsument zijn gebaat bij collectieve financiering via het basispakket. De medische noodzakelijkheid is het criterium en de behandeling is gericht op herstel. Dit deel van de gezondheidszorg is robuust en zal altijd blijven bestaan. Benen zullen altijd blijven breken, in organen zullen altijd kwaadaardig gezwellen blijven ontstaan en blindedarmen zullen altijd ontstoken raken. Het ziekenhuis120 is de werkplaats waar gerepareerd wordt, genezen en als de zorgconsument weer in staat is om zelfstandig te eten gaat hij naar huis.121 De afhankelijkheid van de overheid is groot, aangezien die zich een grote verantwoordelijkheid toeëigent bij het samenstellen van het basispakket. In feite verricht de politiek de selectie. Voor de dokter is iedereen gelijk, de medische status van de zorgconsument bepaalt de volgorde. Solidariteit en gelijkheid zijn daarbij belangrijke uitgangspunten. De zorginstelling moet vooral concurreren met individuele zorg, waar de markt regeert en de financiële positie de volgorde bepaalt en met allen trakteren, waar voor ingrepen buiten het basispakket tegen geringe eigen bijdrage extra’s verricht kunnen worden. Binnen gelijke genezing is met geld niets te koop. U dient op uw beurt te wachten, zorg is er voor iedereen in gelijke mate.

60

120 We spreken hier van ziekenhuis, maar het is zeer goed denkbaar dat in de toekomst het traditionele ziekenhuis in haar huidige vorm niet meer bestaat. Voor de positionering is dat echter geen probleem. 121 Schoot, van der, J.T.M. Interview

Het zorgkwadrant: vier posities voor zorginstellingen

Individuele zorg De zorginstelling richt zich in deze positie op zuivere ziektebestrijding in de vorm van individuele arrangementen. De focus is gericht op het individu. De zorginstelling richt zich op zorgconsumenten die ziek zijn en genezen moeten worden, en daarbij hechten aan kwaliteit en snelheid. Geen zorghotels of nazorg, snel en adequaat, erin en eruit. Voor geld is veel te koop in deze positie. De zorgconsument kan door meer te betalen, voorrang of betere kwaliteit krijgen. Criteria daarvoor bepaalt de markt zelf. Desnoods wordt het nodige ingevlogen of de zorgconsument uitgevlogen. Flexibiliteit en maatwerk zijn leidende concepten. Maar er moet zoals gezegd wel betaald worden voor deze extra service. De concurrentie wordt, uitgaande van een stabiele behoefte van de zorgconsument, voornamelijk gevormd door gelijke genezing, waar de zorg goedkoper is, maar de medische noodzaak de voorrang regelt. Uitgaande van een zorgconsument die gevoelig is voor extra’s, zal verwennen op maat tevens een concurrerende positie innemen. Tegen betaling wordt daar immers aan extra wensen voldaan of anders gesteld, een uitgebreider pakket aangeboden gericht op het maximaliseren van het welbevinden.

Allen trakteren Iedereen is welkom in de positie van ‘allen trakteren’. Solidariteit is het uitgangspunt en de zorg richt zich op alle mogelijke aandoeningen en wensen van de zorgconsument. Sterker nog: het welbevinden van de klant is het uitgangspunt. De begrenzing wordt gevormd door de gelijke verdeling. De zorginstelling is in deze positie gebaat bij een uitgebreid basispakket. De instelling zal ernaar streven een ieder gelukkig te maken, maar is wel gebonden aan solidariteitsprincipes en begrensde budgetten. Deze budgettering is dus een belangrijk vraagstuk. Verwennen op maat zal voor consumenten die niet afhankelijk willen zijn van de wachtlijst als selectiemechanisme, een goed alternatief zijn. Gelijke genezing kent in principe hetzelfde selectiemechanisme en een beperkter aanbod. Dat zal voor de zorgconsument minder aantrekkelijk zijn. Echter de collectieve financiering is wellicht doorslaggevend. Wil de zorgconsument financieel bijdragen, dan vormt verwennen op maat een concurrerende positie.

61

Hoofdstuk 5

Verwennen op maat Het adagium binnen de positie verwennen op maat is de zorgconsument lang en vooral gelukkig te laten leven. Idealen kunnen hier werkelijkheid worden. Maatwerk en flexibiliteit zijn hier leidende principes. Wil de zorgconsument nog een week in een zorghotel verblijven? Geen probleem. Moet de operatie nog deze week plaatsvinden? Dat kan geregeld worden. De klant is koning. Mits die natuurlijk in het bezit is van een (dikke) portemonnee. De globalisering komt hier nadrukkelijk tot uiting. De beste zorg, waar vandaan dan ook, wordt geregeld. De service is van de beste kwaliteit, de chirurgen kunnen zich rekenen tot de beste ter wereld. De concurrentie is vooral gelegen in het concept allen trakteren. Daar geldt echter de gelijkheid voor de dokter en speelt de prijs/ kwaliteitverhouding een meer beperkende rol, gezien het solidariteitsprincipe. Individuele zorg biedt minder, echter wel tegen een overwegend gelijk verdelingsmechanisme.

5.3 Dilemma’s in het zorgkwadrant Alvorens de vertaling van het zorgkwadrant voor de ziekenhuizen te maken, volgen eerst twee dominante dilemma’s die zich in het zorgkwadrant manifesteren. Het betreft: het ethische dilemma en het sociale dilemma. Het is van belang deze dilemma’s te benoemen, aangezien de ziekenhuizen voor hun positioneringskeuze, een antwoord moeten vinden op deze dilemma’s. Het ethische dilemma is gepositioneerd op de y-as van het zorgkwadrant, in termen van houdbaarheid van het leven versus maakbaarheid van het leven. Waar liggen de grenzen? Moeten we van terminale patiënten chronische patiënten maken? Kent het streven naar welbevinden een maximum? Op de x-as bevindt zich het sociale dilemma, in termen van gelijkheid en ongelijkheid. Hoe komt de verdeling van de schaarse ‘goederen’ tot stand in een kwadrant waarin iedereen voor de dokter gelijk is? Spelen elementen als schuld of verantwoordelijkheid een rol bij de verdeling van de goederen? En hoe gaat de markt om met ongelijkheid en tweedeling in de zorg? Gevisualiseerd in het zorgkwadrant ontstaat het volgende beeld, waarbij de dilemma’s in termen van houdbaarheid-maakbaarheid en gelijkheid-ongelijkheid in rood op de assen zijn geplaatst.

62

Het zorgkwadrant: vier posities voor zorginstellingen

Houdbaarheid

Gelijkheid

Ongelijkheid

Maakbaarheid

Hierna volgt een toelichting op beide dilemma’s.

Het ethische dilemma: houdbaarheid en maakbaarheid Het ethische dilemma valt uiteen in twee vragen. De eerste vraag omvat de houdbaarheid van het leven. Hoe lang kunnen en moeten we bij onze strijd tegen ziekte doorgaan met het oprekken van het leven? Het houdbaarheidsvraagstuk is daarmee vooral zichtbaar aan de bovenzijde van het kwadrant, waar de ziektebestrijding centraal staat. Tweede vraag is hoever we moeten gaan in de maximalisatie van ons welbevinden. Waar ligt de grens aan de maakbaarheid van ons leven? Maakbaarheid is sterk verbonden met de idealen van schoonheid en geluk. Daarmee is het vraagstuk van de maakbaarheid voornamelijk relevant voor de onderzijde van het kwadrant, waar maximalisatie van welbevinden centraal staat. Allereerst de houdbaarheid van het leven. ‘Het feit dat we mensen die zelf aangeven te willen sterven, niet met rust laten, geeft aan hoever we van de dood af staan.’122 We willen zo lang mogelijk leven, liefst langer dan de ander. De houdbaarheid dient te worden opgerekt. De stijging van de gemiddelde leeftijd voor mannen naar 83,5 jaar laat zien dat we aardig op weg zijn.123 Onze biologische inprent maakt dat wij als zoogdieren gevaren ontwijken. ‘De dood is voor ons afschrikwekkend, voor een belangrijk deel ingegeven door onze cultureel religieuze achtergrond.’124

122 Borg, ter, M.B. Interview 123 NRC Handelsblad, 13 april 2008 124 Borg, ter, M.B. Interview

63

Hoofdstuk 5

Daarnaast speelt dat in onze samenleving het gegeven dát er ‘iets’ is na de dood, niet meer als een vanzelfsprekendheid wordt beschouwd. En dat vertaalt zich in pogingen van de mens om de hemel op aarde te creëren en intens te leven. We willen een voorschot op het visioen. Populair gezegd: we willen cashen.125Als remedie lijkt ons geloof in de techniek het van het religieuze geloof te hebben overgenomen. Enerzijds in de rol als ‘redder’ van de dood. Immers, door de technologische vooruitgang en de toenemende medische mogelijkheden, is de medisch specialist degene die ervoor kan zorgen dat de dood zich nog even niet aandient. Anderzijds in de ongekende mogelijkheden ziekten te bestrijden. Zo kunnen in de zeer nabije toekomst mensen met een dwarslaesie door middel van het implanteren van elektrodes in de hersenen leren hun lichaam weer te besturen.126 Dan de maakbaarheid van het leven. ‘De gezondheid en de mode rivaliseren om het alleenrecht op dat lichaam.’127 Fysieke aanpassing van het lichaam is fashion en het aanbrengen van versiersels aan en in het lichaam, zoals tattoos en piercings, plegen inbreuk op datzelfde lichaam. Zoals eerder gesteld is de zorg er allang niet meer voor zieken alleen. Ook voor gezonde mensen biedt de gezondheidszorg volop mogelijkheden: een perfecte schoonheid, langer jong blijven en een geregelde geruststelling door een preventieve check. Het bevestigt mensen in hun illusie dat het leven maakbaar en oneindig is. Technologische vernieuwing stuwt de vraag naar ongekende hoogte. Houdbaarheid en maakbaarheid zijn beiden gedemocratiseerd (voor iedereen beschikbaar gekomen) en bovendien relatief. Relatief omdat mensen enerzijds sociale wezens zijn, maar anderzijds altijd weer op zoek gaan naar nieuwe onderscheidingsmogelijkheden. Toen de tanden bij een ieder recht stonden, was een nieuwe onderscheidingsmanier de tanden te bleken. ‘Je ziet ook bewegingen terug: bij toenemende communicatiemogelijkheden is het pas echt chique niet bereikbaar te zijn.’128 Misschien zijn scheve tanden over een aantal jaar weer een teken van rijkdom? En is de medische wetenschap dan weer bereid rechte tanden scheef te zetten? De gezondheidszorg bevredigt het verlangen naar een voorschot op het paradijs. ‘Er is sprake van secularisatie van het leven. Men wil het perfect hebben in het hiervoormaals.’129 Maar moet alles wat kan? Moeten de artsen mee in deze gezondheidsverslaving? Ja, zou het antwoord kunnen zijn. Immers, al deze technologische vooruitgang is de verworvenheid van de moderne mens. Het is sterk verbonden met onze welvaart en het resultaat van veel medische interventies wordt ook als zondermeer prettig ervaren. Uiteindelijk is er minder pijn, of meer geluk in de vorm van schoonheid of een gevoel van beheersing van het leven. En waarom zouden we ons dat ontzeggen? Toch zou het antwoord evengoed ‘nee’ kunnen luiden. Immers, wat brengt al die medische vooruitgang ons? Moeten we niet gewoon accepteren dat op een gegeven moment de dood gekomen is? Waarom maken we van terminale patiënten eigenlijk chronische patiënten? Worden we gelukkiger van alle ingrepen aan ons lichaam?

125 Borg, ter, M.B., Zineconomie: de samenleving van de overtreffende trap (2003) 126 Verweij, B.H. Interview 127 Starren, H., Interview

64

128 Borg, ter, M.B. Interview 129 Schoot, van der, J.T.M. Interview

Het zorgkwadrant: vier posities voor zorginstellingen

Bij de positiebepaling in het zorgkwadrant dient de zorginstelling zich bewust te zijn van deze vraagstukken van houdbaarheid en maakbaarheid.

Het sociale dilemma: gelijkheid en ongelijkheid Hoe de (schaarse) goederen te verdelen? Dat is de kern van het sociale dilemma. Aan de kant van de publieke oriëntatie (gelijke genezing en allen trakteren) speelt het vraagstuk van de selectie. Het uitgangspunt is dat een ieder gelijk is voor de dokter. Maar als goederen schaars zijn, is toch de vraag hoe die te verdelen? In de maatschappelijke discussies spelen schuld en verantwoordelijkheid meer en meer een rol van betekenis bij de verdeling. De stelling dat rokers, drinkers en ongezonde eters voorrang dienen te verlenen aan de sporters en gezonde eters krijgt steeds meer aanhangers. Redenen voor sommigen om alles wat met leefstijl en gedragsproblemen te maken heeft buiten het basispakket te houden.130 Dat gegeven maakt ons vervolgens ongelijk voor de dokter. Moeten dan het lot, de wachtlijst, onze maatschappelijke of onze financieel economische positie bepalen wie voorrang krijgt? Neemt de wil mee te betalen voor de ander af door de stijgende ziektekosten? De geluiden dat de baby boomers wel erg veel zorg consumeren wordt bijvoorbeeld steeds luider.131 De ontwikkeling van de technologie in de zorg maakt het alleen maar erger. We kunnen steeds meer. Maar wie heeft de meeste rechten? Een uitweg is de medische noodzaak te laten bepalen. Wie is er het ergst aan toe? ‘Vanuit de studeerkamer is het redelijk eenvoudig. Tot je zelf aan de beurt bent, dan moet alles uit de kast. De top is dan niet goed genoeg.’132 Het ‘trechteren van voorzieningen’133 komt dan in een geheel ander licht te staan. Aan de kant van de markt zou je eenvoudig kunnen stellen dat aan alles geld wordt verdiend en dat zorginstellingen in de kwadranten individuele zorg en verwennen op maat er dus alle belang bij hebben mensen die zo lang mogelijk willen leven en hun welbevinden zo veel mogelijk via medische ingrepen willen maximaliseren, te voorzien in hun behoefte. ‘Als ziekte en gezondheid in hoge mate samenhangen met individuele preferenties en als voor behandeling hetzelfde geldt, dan ligt het voor de hand dat iedereen naar eigen smaak moet kunnen shoppen op de markt van welzijn en geluk.’134 Een eerste oppervlakkige conclusie kan zijn, dat binnen het principe van marktwerking vraag en aanbod elkaar zullen vinden. Maar de gezondheidszorg kent eeuwige schaarste. Dit is een vast gegeven binnen het systeem van vraag en aanbod. ‘Het systeem van marktwerking zal altijd geconfronteerd worden met het fenomeen van het meegroeiende tekort. Het aanbod komt achter de vraag aan.’135 De behoefte van de moderne mens leidt tot schaarste en een onuitputtelijk groeiende vraag. ‘Deze zekerheidsbehoefte is onverzadigbaar en dus schaarsteverwekkend.’136

130 Dupuis, H.M. Interview 131 Borg, ter, M.B. Interview 132 Borg, ter, M.B. Interview 133 Voorstel van de Commissie Dunning in haar rapport ‘Kiezen of delen’ (1991) 134 Trappenburg, M., Groenewoud, S., Gezondheidszorg: nieuwe ongelijkheden (2005) 135 Starren, H. Interview 136 Achterhuis, H.J., Het rijk van de schaarste: van Hobbes tot Foucault (2003)

65

Hoofdstuk 5

Daarnaast kan als tegenwerping gesteld worden dat de ongelijke verdeling tot het vraagstuk van de tweedeling in de samenleving leidt. Want gegeven de schaarste zullen ook in de marktoriëntatie keuzes gemaakt moeten worden. De vraag wordt dan of ongelijkheid in de zorg, veroorzaakt door keuzevrijheid en concurrentie, wellicht leidt tot een grote kwaliteitsverbetering, zodat ook de minst bedeelden er in vergelijking tot de oude situatie op vooruit gaan? Zelfs een Fiat Panda heeft tegenwoordig een airbag. Of leidt een ongelijke verdeling van schaarse goederen in de zorg tot ‘lage en hoge zorg’. Kun je met geld meer, beter en sneller zorg inkopen. Populair geduid: is er sprake van tweedeling? ‘Het is een schijnvraagstuk’, zou het antwoord kunnen luiden, want ‘ongelijkheid is een gegeven dat zich overal in de maatschappij manifesteert’. ‘Alleen in de zorg doen we er zo krampachtig over, terwijl het daar ook aan de orde van de dag is.’137 In politieke debatten over marktwerking wordt het makkelijke argument van de tweedeling snel gebruikt. De waarheid is echter dat ongelijkheid overal bestaat. Zorgconsumenten met geld kunnen binnen of anders buiten onze landsgrenzen de zorg ontvangen waar ze behoefte aan hebben. Bij de positiebepaling in het zorgkwadrant dient de zorginstelling zich bewust te zijn van deze vraagstukken van gelijkheid en ongelijkheid.

5.4 Tot slot In dit hoofdstuk zijn de vier mogelijke toekomstposities voor zorginstellingen in kaart gebracht. Zorginstellingen kunnen bij hun positionering kiezen tussen vier ideaaltypische posities: gelijke genezing, individuele zorg, allen trakteren en verwennen op maat. Iedere positie kent zijn eigen sociale en ethische dilemma’s. In het laatste hoofdstuk staan de ziekenhuizen centraal. Hoofdstuk 6 combineert de maatschappelijke georiënteerde analyse van de groei met de ideaaltypische posities. We beschrijven de mogelijke posities en een ‘drie-stappenplan’ dat behulpzaam is bij positiebepaling.

66

137 Borstlap, H. Interview

67

68

Het zorgkwadrant: vier posities voor ziekenhuizen

6 Het zorgkwadrant: vier posities voor ziekenhuizen De maatschappelijk georiënteerde analyse van de groei duidt op een sterk veranderde omgeving, constant in beweging. In dit hoofdstuk wordt duidelijk hoe ziekenhuizen van deze maatschappelijk georiënteerde analyse gebruik kunnen maken bij het bepalen van hun positie in het zorgkwadrant. Een ‘drie-stappen-plan’ is behulpzaam bij deze positiebepaling. En om dat goed te kunnen doen is het noodzakelijk op een bepaalde manier te kijken. Daarom start dit hoofdstuk met een ‘paradigmashift’.

6.1 Paradigmashift Aan het begin van deel II bleek al het belang van een positieve blik op de gezondheidszorg. Ze is niet ziek en duur, maar gezondheidszorg is een belangrijke en positieve investering. Niet alle ziekenhuizen hebben als vanzelf deze positieve mind set. Opvallend vaak werd in interviews problematiserend gesproken over de zorgsector. Ook bijvoorbeeld over de afhankelijkheid van de politiek. De ervaren afhankelijkheid geeft sommige ziekenhuizen een machteloos gevoel. Hoofdstuk 2 typeerde het huidige zorgsysteem en specifiek de ziekenhuizen als gevoelloos, rigide en protectionistisch. Vanuit deze opstelling zal een ziekenhuis niet snel nieuwe kansen zien. Naar onze stellige overtuiging kunnen ziekenhuizen wel degelijk veel invloed op hun eigen toekomst en succes uitoefenen. Kijken door een andere bril is een voorwaarde voor succes. Een paradigmashift is dus nodig. Niet gevoelloos, rigide en protectionistisch, maar flexibel, open en sensitief. Dat betekent buiten de institutionele gevangenis treden, sensitief zijn voor interne en externe ontwikkelingen en open staan voor de omgeving. Vanuit deze opstelling zullen ziekenhuizen in staat zijn om bewust en pro-actief positie te bepalen in het zorgkwadrant.

6.2 Van analyse naar positionering Vanuit een positieve mind set kunnen ziekenhuizen positie bepalen. Deze positiebepaling kan via een drietal stappen bewerkstelligd worden:

• • •

Stap 1: maak een vitaliteitscan van het ziekenhuis Stap 2: verzamel argumenten om te kunnen kiezen Stap 3: kies een gewenste positie.

Stap 1 grijpt terug op de eerste bouwsteen van de maatschappelijk georiënteerde analyse, de spanningen in het zorgsysteem. Stap 2 grijpt terug op bouwsteen 2 en 3 van de analyse, de macrobewegingen en de gezondheidscultuur. Stap 3 uiteindelijk leidt tot een keuze binnen het kwadrant. Hierna volgt een korte toelichting per stap.

69

Hoofdstuk 6

Stap 1: maak een vitaliteitscan van het ziekenhuis Allereerst is het belangrijk zicht te hebben op de eigen vertreksituatie. Waar bevinden zich de sterktes en zwaktes in het functioneren van het ziekenhuis zoals het nu georganiseerd is? Zoals een body scan een doorlichting geeft van het menselijk lichaam, zo biedt een vitaliteitscan inzicht in het functioneren van het ziekenhuis. Daarbij verdienen de kenmerken rigiditeit, gevoelloosheid en protectionisme bijzondere aandacht. Met een frisse blik, door de deuren van de draaideur naar binnen kijken en vaststellen waar het ziekenhuis goed in is, is een belangrijke eerste stap. Want zonder reflectie, geen beweging.

Stap 2: verzamel argumenten om te kunnen kiezen Om argumenten te verzamelen voor een bepaalde positie in het zorgkwadrant, is de analyse uit deel I van dit rapport behulpzaam. De synthese van het zorgkwadrant, de drie dominante bewegingen in de gezondheidscultuur en de twee dilemma’s, is als volgt te visualiseren:

Houdbaarheid

Gelijkheid

Ongelijkheid

Maakbaarheid

Drie vragen die een ziekenhuis zich bij het verzamelen van argumenten kan stellen, zijn: 1 2 3

70

Hoe willen we gebruik maken van macrobewegingen in de zorg (we hebben meer, we kunnen meer, we zijn met meer, we bieden meer en we kosten meer)? Willen we meebewegen met de gezondheidscultuur of prefereren we een beweging tegen de gezondheidscultuur in? Welke keuze willen we maken in het ethische dilemma en het sociale dilemma?

Het zorgkwadrant: vier posities voor ziekenhuizen

Een (indicatieve) uitwerking van deze vragen volgt hieronder per positie van het zorgkwadrant:



• • • •

Gelijke genezing Individuele zorg Allen Trakteren Verwennen op maat.

Gelijke genezing Uitgangspunten bij deze positie zijn: • Zuivere ziektebestrijding • Publieke waarden als vertrekpunt (solidariteit, gelijkheid) • Collectieve bekostiging • Medische inzet wordt begrensd door medische noodzaak (ziektebestrijding) en collectieve uitgaven. 1. Macrobewegingen: • Kans: groeiende vraag, in het bijzonder door de vergrijzing, leidt tot meer zorg consumenten in het minimaliseren van ziekte (houdbaarheid van het leven). • Kans: stijgende collectieve kosten leiden tot inperking basispakket en dat biedt kans op een afgebakend werkveld en een eenduidige positionering. • Groeiende technische mogelijkheden dragen bij aan democratiseren van de houdbaarheid van het leven (ingrepen worden voor iedereen beschikbaar). 2. Bewegingen gezondheidscultuur: • Kans: stabiel marktaandeel van ziektegenezing dat niet aan idealen onderhevig is. • Kans: groeiend marktaandeel van minimaliseren van ziekte. Een deel is robuust en niet aan trends en idealen onderhevig; een deel groeit door de wens tot verlengen van het leven (houdbaarheid). • Kans: door afnemende solidariteit en toenemende autonomie is het goed om het collectief systeem af te stemmen op individuen (bijvoorbeeld: thuispatiënten met de aandacht van een ziekenhuis op de achtergrond). 3. Dilemma’s: • Hoe vindt selectie plaats als gelijkheid een centraal uitgangspunt is? • Wat zijn onze grenzen aan medisch handelen op het gebied van houdbaarheid van het leven?

71

Hoofdstuk 6

Individuele zorg Uitgangspunten bij deze positie zijn: • Zuivere ziektebestrijding • Marktwerking • Individuele arrangementen en maatwerk • Individuele bekostiging • Medische inzet wordt begrensd door medische noodzaak (ziektebestrijding) en de portemonnee van de consument. 1. Macrobewegingen: • Kans: toenemende welvaart geeft consumenten mogelijkheid om ‘in zichzelf te investeren’. • Kans: groeiende vraag, in het bijzonder door de vergrijzing, leidt tot meer zorg consumenten in het minimaliseren van ziekte (houdbaarheid van het leven). • Kans: toenemende technologische mogelijkheden bieden mogelijkheden om aan de wens van verlengen van het leven te voldoen. • Kans: stijgende collectieve kosten kunnen tot een onhoudbare situatie leiden, waardoor de politiek (noodgedwongen) meer marktwerking zal toestaan. 2. Bewegingen gezondheidscultuur: Kans: verschuiving van solidariteit naar autonomie geeft de wind in de zeilen. Kans: stabiel marktaandeel op ziektegenezing dat niet aan idealen onderhevig is. Kans: groeiend marktaandeel van minimaliseren van ziekte. Een deel is robuust en niet aan trends en idealen onderhevig; een deel groeit door de wens tot verlengen van het leven (houdbaarheid).

• • •

3. Dilemma’s: • Wat zijn de grenzen aan ‘u vraagt wij draaien’ op het gebied van de houdbaarheid van het leven? • Hoe gaan we om met het sociale dilemma van de ongelijkheid?

Allen trakteren Uitgangspunten bij deze positie zijn: • Focus op alles wat leidt tot maximalisatie van welbevinden • Alles voor iedereen en iedereen is gelijk, er gelden geen privileges • Publieke waarden als vertrekpunt (solidariteit, gelijkheid) • Zoveel mogelijk collectieve bekostiging • Medische inzet wordt begrensd door wens van de consument (maximaliseren van welbevinden) en collectieve uitgaven. 1. Macrobewegingen: • Kans: groeiende vraag leidt tot meer consumenten in het maximaliseren van wel bevinden (maakbaarheid van het leven). 72



Het zorgkwadrant: vier posities voor ziekenhuizen

•

Kans: stijgende collectieve kosten kunnen leiden tot een inperking van het basispakket, de kans is te lobbyen bij de politiek voor groei van het basispakket. • Groeiende technische mogelijkheden dragen bij aan toenemende mogelijkheden tot maximaliseren van welbevinden en tot democratisering van de maakbaarheid (ingrepen worden voor iedereen beschikbaar).

2. Bewegingen gezondheidscultuur: • Kans: door afnemende solidariteit en toenemende autonomie is het goed om het collectief systeem af te stemmen op individuen • Kans: groeiend marktaandeel van het maximaliseren van welbevinden. 3. Dilemma’s: • Hoe vindt selectie plaats als gelijkheid een centraal uitgangspunt is? • Wat zijn onze grenzen aan medisch handelen op het gebied van maakbaarheid van het leven?

Verwennen op maat Uitgangspunten bij deze positie zijn: • Focus op alles wat leidt tot maximalisatie van welbevinden • Marktwerking • Individuele arrangementen en maatwerk • Individuele bekostiging • Maximaal flexibel • Medische inzet wordt begrensd door wens van de consument (maximaliseren van welbevinden) en de portemonnee van de consument. 1. Macrobewegingen: • Kans: toenemende welvaart geeft consumenten mogelijkheid om ‘in zichzelf te investeren’. • Kans: groeiende vraag, in het bijzonder door de vergrijzing, leidt tot meer zorg consumenten in het minimaliseren van ziekte (houdbaarheid van het leven). • Kans: toenemende technologische mogelijkheden bieden mogelijkheden om aan de wens van maximalisatie van het welbevinden te voldoen. • Kans: stijgende collectieve kosten kunnen tot een onhoudbare situatie leiden, waardoor de politiek (noodgedwongen) meer marktwerking zal toestaan. 2. Beweging gezondheidscultuur: • Kans: verschuiving van solidariteit naar autonomie geeft de wind in de zeilen. • Kans: groeiend marktaandeel op het maximaliseren van welbevinden. 3. Dilemma’s • Wat zijn onze grenzen aan ‘u vraagt wij draaien’ op het gebied van de maak baarheid van het leven? • Hoe gaan we om met het sociale dilemma van de ongelijkheid?

73

Hoofdstuk 6

Stap 3: kies een gewenste en haalbare positie Stap 1 heeft zicht gegeven op de vertreksituatie: de sterktes en zwaktes van het ziekenhuis zoals het nu functioneert en georganiseerd is. Aan de hand van stap 2 heeft het ziekenhuis argumenten kunnen verzamelen om positie te kiezen. Wil het ziekenhuis zich richten op de zuivere genezing voor iedereen? Dan is een positie linksboven een goede keus. Wil het ziekenhuis zich echter focussen op alles wat leidt tot maximalisatie van welbevinden voor zorgconsumenten die bereid zijn daar goed voor te betalen? Dan is rechts onderin verwennen op maat de beste keuze. Bij het bepalen van die keuze is het van belang om beide stappen met elkaar te confronteren en zo een afweging in gewenst en haalbaar te maken. En keuze die gebruik maakt van de sterke kanten van het ziekenhuis nu, biedt daarbij de beste kans van slagen.

6.3 Tot slot Bewust en pro-actief positie bepalen met een open, flexibele en sensitieve mind set. Daar gaat het om bij de toekomst voor de ziekenhuizen. Een juiste positie is er niet. Het gaat om individuele keuzes en het nemen van de consequenties van die keuzes. En juist in die differentiatie ligt de kracht van de toekomst van onze ziekenhuizen. Geen homogeniteit, maar verscheidenheid. Ieder vanuit zijn eigen kracht. Hiermee is de probleemstelling van het rapport beantwoord. De focus lag daarbij specifiek op de ziekenhuizen om zodoende hun individuele verantwoordelijkheid te benadrukken in hun zoektocht naar positiebepaling in een maatschappelijke context van groei. De epiloog tot slot gaat kort in op twee vragen die niet onbesproken mogen blijven in dit rapport: op welke wijze kan de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen haar leden ondersteunen bij het aannemen van een juiste mind set bij de zoektocht naar positiebepaling en bij de positiebepaling zelf? En wat willen wij, terugkijkend, de politiek meegeven?

74

75

76

Epiloog

Epiloog Heeft u wel eens nagedacht over een total bodyscan? De technologische mogelijkheden zijn ongekend. U wilt er toch ook vroeg bij zijn? U treft een medestander in de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. ‘De keuzevrijheid van de burger is doorslaggevend’ concludeert de RVZ in haar advies aan de regering en het parlement. Echter, omdat nooit is aangetoond dat de scans voordelen voor de klant opleveren, adviseerde de Gezondheidsraad in 2006 negatief over een total bodyscan. ‘En kans op schade is er wel.’138 Het feit, dat twee gerenommeerde adviesorganen over een redelijk eenvoudig vraagstuk als een technologisch hoogstandje, zo uiteenlopend adviseren, rechtvaardigt de stelling dat een richtinggevend advies over de complexe vraagstukken in de gezondheidszorg eerder getuigt van naïviteit dan van diepgaand inzicht. Toch willen we ons rapport afsluiten met een tweetal adviezen. Niet sterk sturend, maar in onze ogen wel degelijk van waarde. Eén advies voor de politiek en haar rol in dit vraagstuk van de groei in de zorg en daarnaast een handreiking naar onze opdrachtgever, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. De politiek neemt in de gehele discussie een belangrijke, maar zeker ook een belemmerende rol in. Zoals eerder gezegd zoekt ze naar haar nieuwe rol als netwerkpartner, maar ze lijkt maar moeilijk afstand te kunnen doen van haar sterk sturende rol. Waarom niet meer loslaten? Waarom geen vertrouwen stellen in de netwerkpartners en samen met hen op zoek te gaan naar vitale toekomsten? De angst-voor-verlies-van-stemmen-reden lijkt fors aanwezig. De relatie gezondheidszorg en ‘kwetsbare burgers’ is snel gelegd. NRC Handelsblad plaatste recentelijk een artikel139 over de belastingaftrek voor bijzondere ziektekosten, waar twee kamerleden alleen anoniem wilden spreken. Een veelzeggend signaal. Het wordt tijd dat de politiek de gemakkelijke vragen ontnomen worden. Dat partijen niet wegkomen met populistische verhalen over het ontstaan van een tweedeling, terwijl overal ongelijkheid is en daar bovendien ook niets mis mee is. Natuurlijk verdienen de kwetsbaren in onze samenleving onze steun. Daar moeten we iets voor regelen. Maar nu lijkt dat steeds weer een zinvolle en eerlijke discussie over een nieuwe balans tussen solidaire en individuele keuzes in de weg te staan. Ook hier gaat het om keuzes maken, positie kiezen en de consequenties daarvan willen dragen. We hebben meer, we kunnen meer, we zijn met meer, we bieden meer en we kosten meer. En dat kan niet zondermeer. Het advies aan de politiek is: durf los te laten, beperk u tot het borgen en bewaken van publieke waarden, zoals toegankelijkheid en kwaliteit. ‘Pak de rol als marktmeester.’140

138 NRC Handelsblad, 26 april 2008 139 NRC Handelsblad, 4 april 2008 140 Borstlap, H. Interview

77

Epiloog

Dan onze opdrachtgever. Als brancheorganisatie in een verenigingsstructuur is de reflex al snel om te sturen op homogeniteit. Mechanismen als ‘de meeste stemmen gelden’ en ‘gelijke monniken gelijke kappen’ liggen op de loer. Ons advies is om dat af te zweren en juist te sturen op verscheidenheid. Gebruik uw kennis over de sector niet om een vertegenwoordigende en samenbindende doelstelling na te streven. Maar help ziekenhuizen om vanuit hun specifieke, individuele kracht te zoeken naar een goede positie in het zorgkwadrant. Organiseer ondernemerstafels voor ziekenhuizen die zich rechts in het zorgkwadrant (individuele zorg en verwennen op maat) willen positioneren. Ondersteun ziekenhuizen linksonder (allen trakteren) in hun zoektocht naar efficiency. Differentieer en durf onderscheid te maken. Waardeer verschil en moedig groei aan. Wordt partner in plaats van voogd. En versterk uw adviesfunctie. Zie de groei in de zorg als een enorme kans. Negeer geluiden die de sector als probleemsector duiden. Straal uit dat uw leden zich bevinden in een prachtige groeimarkt. De markt van de toekomst. Maar ook voor u als Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen geldt: de strijd op de markt van welzijn en geluk is een relatieve. Uw positie is niet vanzelfsprekend.

78

79

80

Geraadpleegde literatuur

Geraadpleegde literatuur Abma, T., R. in ’t Veld (red.) (2001) Handboek Beleidswetenschap. Uitgeverij Boom, Amsterdam. Achterhuis, H.J. (2004) De gezondheidsutopie, G-lezing-2004. GGD Nederland, Utrecht. Achterhuis, H.J. (2003) Het rijk van de schaarste: van Hobbes tot Foucault (5e druk). Ambo, Baarn. Boonstra J.J. (red) (2004) Dynamics of Organizational Change and learning. Sioo, Utrecht andUniversity of Amsterdam, Amsterdam. Boot, J.M., Knapen, M.H.J.M. (2005) Handboek Nederlandse gezondheidszorg (11e druk). Het Spectrum, Utrecht. Borg, M.B. ter (2003) Zineconomie, De samenleving van de overtreffende trap. Scriptum, Schiedam. Boutellier, H. e.a. (2005) Leven in de risicosamenleving. Amsterdam University Press Salomé, Amsterdam. Caluwé, de L., H. Vermaak (2006) Leren Veranderen, Een handboek voor de veranderkundige (2e herziene druk). Kluwer, Deventer. Centraal Planbureau (2004) Vier vergezichten op Nederland, Productie, Arbeid en sectorstructuur in vier scenario’s tot 2040. No 55. ’s Gravenhage. Centraal Planbureau (2006) Zorg in model, algemene structuur en varianten. CPB Memorandum 149. ’s Gravenhage. Dalen, W. van. (2006) Basisboek ethiek, Morele competenties voor jonge professionals. Noordhoff Uitgevers B.V, Groningen. De Grondwet van Nederland (2006). Athenaeum – Polak & Van Gennep, Amsterdam. Dunning, A.J. (1991) Kiezen en delen: advies in hoofdzaken van de commissie Keuzen in de zorg. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, Rijswijk. Dupuis, H.M. (1980) Goed te leven: reflecties op de moraal. Ten Have, Baarn. Dupuis, H.M. (1998) Op het scherp van de snede, Goed en kwaad in de geneeskunde. Balans, Amsterdam. Dupuis, H.M., e.a. (1986) Voordelen van de twijfel: een inleiding tot de gezondheidsethiek (2e druk). Bohn, Stafleu van Loghum, Houten.

81

Geraadpleegde literatuur

Duyvendak, J.W., Otto, M. (red) (2007) Sociale kaart van Nederland. Over maatschappelijke instituties. Boom onderwijs. Exter, A. den (red.) (2007) Gelijkheid en recht op zorg Serie: Sociaal-economisch recht. Ars Aequi Libri, Nijmegen. Frissen, P.H.A. (2007) De staat van verschil, Een kritiek van de gelijkheid. Van Gennep, Amsterdam. Galjaard, H. (2008) Gezondheid kent geen grenzen, Erfelijkheid en de toepassingen van DNA-technologie. Uitgeverij Balans. Hendriks, A.C. (2005) In beginsel, De gezondheidsrechtelijke beginselen uitgediept. Rede uitgesproken door Prof. Mr. A.C. Hendriks bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar gezondheidsrecht aan de Universiteit Leiden. Hofstede, G., G.J. Hofstede. (2008) Allemaal andersdenkenden: omgaan met cultuurverschillen (25e druk). Contact, Amsterdam. Hunter, D.J. Zorg voor gezondheid vergt meer dan gezondheidszorg: de noodzaak van een nieuw paradigma, G-lezing-2007. NIGZ, Woerden. Jacobs, J. (1997) Handel en bestuur, twee stelsels, Een dialoog over morele grondslagen. Jan van Arkel, Utrecht. Kirkels, V.G.H.J. (red.) (2004) Eed van Hippocrates. Nog van deze tijd? Valkhofpers/ Thijmgenootschap, Klimmen. Leenen, H.J.J., J.K.M. Gevers (2002) Handboek gezondheidsrecht: deel I, Rechten van mensen in de gezondheidszorg (4e druk) Bohn, Stafleu van Loghum, Houten. Ministerie van Justitie (2007) Justitie over morgen, Scenario’s en strategieën voor 2015. Uitgave Directie Algemene Justitiële Strategie. DeltaHage Den Haag. Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2006) Samen zorgen voor beter, Proloog VWS-Beleid (2007). Kamerstukken 2006/07, 30800 XVI, nr 138. Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007) Niet van later zorg. Mul, J. de. (2007) De domesticatie van het noodlot, De wedergeboorte van het noodlot (2e druk). Uitgeverij Klement, Kampen. Muntjewerf, D. (2006) De aard van het beestje, Een andere visie op organisatiecultuur. Business Contact, Amsterdam.

82

Geraadpleegde literatuur

Nelissen, N.J.M. e.a. (2004) Oog voor openbaar bestuur, een beknopte geschiedenis van de bestuurskunde. Reed Business Information B.V., ’s Gravenhage. Nietzsche, F. (1998) Morgenrood, Gedachten over de morele vooroordelen. Arbeiderspers, Amsterdam. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (2008) B-segment, Onderzoek naar ontwikkeling van kwaliteit vanaf 2008, discussiedocument. Bron: Gupta Strategists. Utrecht. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (2002) Het ziekenhuis als werk- en leerplaats, De kunst van het binden en boeien…Warner-Demare, Nijmegen. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (2002) Het ziekenhuis van de toekomst, Een inspirerende visie op curatieve zorg in 2010 en later…Warner-Demare, Nijmegen. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (2005) Vernieuwd besturen. Uitgave van de Stuurgroep Toekomstig Bestuur en Topmanagement Ziekenhuizen in opdracht van de NVZ vereniging van ziekenhuizen. GVO, Veenendaal. Porter, M.E., E. O. Teisberg. (2006) Redefining Health Care, Creating Value-based Competition on Results. Harvard Business School Publishing, Boston. Putters, K., P.H.A. Frissen. (2006) Vertrouwen voor en door innovatie, Over de noodzaak van checks & balances bij vernieuwingsprocessen in de zorg. Universiteit van Tilburg. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2005) Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg. Signalementen RVZ. Quantes, Rijswijk. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2006) Zinnige en duurzame zorg. Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zoetermeer. Ramingen uitgaven ziekenhuiszorg, 2008 -2011. (2007) Opdrachtgevers: Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Stichting Prismant. Utrecht. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2007) Vergrijzing en toekomstige ziektelast, prognose chronische ziekteprevalentie 2005-2025. RIVM Rapport 260401004. Sanders, G., B. Neuijen (1992) Bedrijfscultuur, Diagnose én beïnvloeding (4e druk). Van Gorcum, Assen. Schnabel, P. (1999) Leven zonder ziekte. In: Medisch contact, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunde. November 1999. Schuyt, C.J.M. (2005) Zorgzaamheid en zorgvuldigheid, De verborgen bronnen van een goede zorg voor gezondheid, G-lezing-2005. NIGZ, Woerden. 83

Geraadpleegde literatuur

Schwartz, B. (2004) De paradox van keuzes, Hoe teveel een probleem kan zijn. Het Spectrum B.V. Utrecht. Smelt, W.L.H., V.G.H.J Kirkels (1999) Grenzen aan het medisch handelen. Valkhofpers/ Thijmgenootschap, Klimmen. Teulings, C. e.a. (2005) De cirkel van goede intenties, De economie van het publieke belang. Amsterdam University Press, Amsterdam. Thio, V. e.a. (2007) Kostenontwikkeling ziekenhuiszorg, Implicaties vanuit consumentenperspectief. Opdrachtgever: Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie. Ecorys Nederland B.V. Rotterdam. Trappenburg, M.J., S. Groenewoud (2005) Gezondheidszorg. Nieuwe ongelijkheden (2005). Van Gennep, Universiteit Utrecht. Twist, M. e.a. (2007) Balanceren tussen inkapseling en afstoting, Een essay over de strategische functie bij de Rijksoverheid. NSOB, Den Haag. Weil, D.N. (2007) Accounting for the Effect of Health on Economic Growth. In: The Quarterly Journal of Economics. Augustus 2007 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (2004) Bewijzen van goede dienstverlening. Rapporten aan de regering 70. Amsterdam University Press, Amsterdam. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (2004), Maatschappelijke dienstverlening, een onderzoek naar vijf sectoren. Verkenningen 6. Amsterdam University Press, Amsterdam.

84

85

86

Geïnterviewde personen

Geïnterviewde personen •

Prof. Dr. M.B. ter Borg, Hoogleraar Niet-Institutionele Religie, Universiteit Leiden

• • •

Drs. H. Borstlap, Lid Raad van State

• •

Dr. H.R.A. Fischer, Internist IJsselland ziekenhuis Capelle aan den IJssel



Drs. H. van Gerven, Lid SP-fractie Tweede Kamer







• • • •



Drs. R. Bruinsma, Kinderarts Gelre ziekenhuizen Apeldoorn Prof. Dr. H.M. Dupuis, Lid VVD-fractie Eerste Kamer en Emeritus hoogleraar medische ethiek Leiden

Prof. Dr. P.H.A.Frissen, Hoogleraar Bestuurskunde, Tilburgse School voor Politiek en Bestuur van de Universiteit van Tilburg en Decaan en Bestuursvoorzitter van de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur

Drs. L.A. Koreneef, Deputy Director, Ordina Public Drs. E.F. Kraanen, Hoofd Algemeen Economisch Beleid, Ministerie van VWS Drs. R.R. Kruse, Chirurg en lid stafbestuur Jeroen Bosch ziekenhuis ’s-Hertogenbosch

• •

Drs. R.V.W.M. Lantain, Voorzitter Raad van Bestuur Gelre ziekenhuizen Apeldoorn

• • •

Drs. E.I. Schippers, Lid VVD-fractie Tweede Kamer

• •

Drs. T.M. Slagter-Roukema, Lid SP-fractie Eerste Kamer en Huisarts

• • •

Dr. B.H. Verweij, Neurochirurg Academisch ziekenhuis Utrecht







Dr. M.H.P. Otten, Programma-manager van de Master of Crisis and Disaster Management (NSOB) en het Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid Nibra

Prof. Dr. P. Schnabel, Directeur Sociaal Cultureel Planbureau Dr. J.T.M. van der Schoot, Voorzitter Raad van Bestuur Sint Lucas Andreas ziekenhuis Amsterdam

Drs. H. Starren, Directeur, Managementcentrum VNO-NCW De Baak Driebergen

Drs. L. van de Weg, Huisarts Apeldoorn Prof. Mr. Dr. S. Zouridis MPA, Directeur Directie Algemene Justitiële Strategie, Ministerie van Justitie 87

88