FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DENGAN PERILAKU ORANG TUA DALAM MERAWAT BALITA DENGAN ISPA DI RW 03 KELURAHAN WIJAYA KUSUMU WILAYAH KERJA PUSKESMAS KECAMATANGROGOL PETAMBURAN JAKARTA BARAT
OLEH: IMA PUSPITA NIM: 2014.33.051 Saya adalah Ima Puspita Mahasiswa Universitas Esa Unggul program studi S1 keperawatan yang akan mengadakan penelitian. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir pada pendidikan kami. Tujuan dari Penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara pengetahuan dengan perilaku orang tua dalam merawat balita dengan ISPA di Puskesmas Grogol Petamburan Jakarta Barat Saya mengharapkan kesediaan anda untuk menjadi peserta penelitian ini, saya akan menjaga kerahasiaan identitas anda. Data yang kami kumpulkan digunakan untuk kepentingan penelitian ini dan tidak digunakan untuk maksud yang lain. Persepsi anda dalam penelitian ini bersifat bebas tanpa adanya paksaan jika anda bersedia menjadi responden penelitian ini, silahkan anda untuk mengisi identitas anda di bawah ini. Jakarta, Pemohon
Desember 2015
IMA PUSPITA NIM : 2014.33.051
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (Informed Consent) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Inisial Nama
:
Usia
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden penelitian mahasiswa Universitas Esa Unggul program studi S1 keperawatan atas nama Ima Puspitadengan judul: “HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DENGAN PERILAKU ORANG TUA DALAM MERAWAT BALITA DENGAN ISPA DIRW 03 KELURAHAN WIJAYA KUSUMA WILAYAH KERJA PUSKESMAS KECAMATAN GROGOL PETAMBURAN JAKARTA BARAT”. Saya sudah diberi informasi dan memutuskan untuk berpatisipasi sebagai responden pada penelitian ini secara sukarela.
Jakarta, Desember 2015 Responden
(.................................................)
No. Responden: (
)
(diisi oleh Peneliti) KUESIONER PENELITIAN “HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DENGAN PERILAKU ORANG TUA DALAM MERAWAT BALITA DENGAN ISPA DI RW 03 KELURAHAN WIJAYA KUSUMA WILAYAH KERJA PUSKESMAS KECAMATAN GROGOL PETAMBURAN JAKARTA BARAT” Dengan hormat, Dalam rangka pembuatan skripsi, kami mohon partisipasi saudara untuk menjawab dengan sukarela, jujur, benar, dan sesuai dengan yang diketahui tentang ISPA. Kerahasian data jawaban anda kami jaga sehingga data yang anda berikan tidak akan diketahui oleh siapapun. Atas peran serta saudara diucapkan terima kasih. PETUNJUK : 1. Isilah data identitas anda dengan memberikan tanda (√) pada kolom yang tersedia 2. Isilah kuesioner ini dengan jujur dan tidak dipengaruhi oleh orang lain. 3. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan sebelum menjawab 4. Diisi sendiri oleh responden dan tidak boleh diwakilkan. I. Identitas Responden 1. Umur
:
Tahun
2. Jenis kelamin
:
Laki-laki
3. Pendidikan
:
SD
4. Pekerjaan
:
Swasta PNS
Perempuan SMP
SMA IRT
D3/S1 Tidak bekerja
Jawablahpernyataan-pernyataanberikutdenganmemberikantanda(√)
checklist
padakolom yang sesuai 1. Pertanyaan Pengetahuan No.
Pertanyaan
Ya
1.
ISPA merupakan penyakit yang menyerang saluran pernafasan yang disebabkanvirus dan bakteri
2.
ISPA dapat ditularkan lewat udara dan percikan ludah
3.
Penyakit ISPA di tandai batuk,pilek,dan demam
4.
Lingkungan rumah yang kotor dan gizi kurang merupakan faktor risiko terjadinya ISPA
5.
Tidak membakar sampah merupakan cara pencegahan penyakit ISPA
6.
Menutup mulut saat batuk dan bersin merupakan cara untuk mencegah penularan ISPA
7.
Membiarkan
jendela
terbuka
sepanjang
hari
merupakan cara pencegahan penyakit ISPA 8.
Semakin banyak jumlah rokok yang dihisap oleh keluarga dirumah semakin besar memberikan resiko terhadap kejadian ISPA
9.
Cukup cahaya matahari yang masuk ke dalam kamar dapat menurunkan resiko kejadian ISPA
10.
Pemakaian masker dapat menghambat penularan ISPA kepada balita
11.
Mencuci tangan setelah menutup mulut pada saat batuk dapat mencegah penularan ISPA
12.
Memberikan imunisasi lengkap kepada anak dapat mengurangi resiko ISPA
13.
Anak kurang gizi mudah mengalami ISPA
14.
Penyakit ISPA yang tidak diobati dapat berlanjut pnemonie (sesak)
Tidak
15.
Keluargatahu cara mengatasi anak demam
16
Cara mengatasi anak demam di beri kompres hangat dan pakaian tipis
17
Keluarga tahu mengatasi anak batuk pilek dengan memberi obat batuk
18
Keluarga tahu anak yang demam di beri obat penurun panas
19
Keluarga tahu anak yang sakit ISPA diberi makanan bergizi
20
Keluarga tahu bila anak sakit ISPA dibawa ke puskesmas atau ke RS
2. Pertanyaan perilaku No.
Pertanyaan
Ya
1.
Membuka jendela dan menjaga kebersihan lingkungan rumah dapat mencegah ISPA
2.
Mengimunisasikan anak balita dengan lengkap dapat mencegah ISPA
3.
Memberi makan yang bergizi dapat mencegah terjadinya ISPA
4.
Menggunakan masker pada saat batuk pilek dapat mencegah penularan ISPA kepada anak balita
5.
Menghidari
merokok
di
dalam
rumah
dapat
mengurangi risiko ISPA 6.
Cara mengatasi anak demam dengan memberi kompres dingin dan obat penurun panas
7.
Balita yang sakit ISPA diberikan banyak minum
8.
Bayi di bawah 2 bulan dengan demam segera dibawa ke puskesmas / RS
9.
Balita yang batuk diberi obat batuk
10.
Balita demam tidak dianjurkan mengenakan pakaian tebal atau selimut tebal
11.
Balita pilek, hidungnya dibersihkan dengan kain yang bersih atau tisu
12.
Lingkungan rumah harus mempunyai ventilasi yang cukup
13.
Bila anak mendapat obat anti biotik diminumkan secara teratur sampai habis
14.
Balita yang mengalami ISPA diberi minum banyak untuk mengencerkan dahak
15.
Bayi yang menderita ISPA tetap diberikan ASI
16
Balita sakit ISPA diberikan makanan yang bergizi
Tidak
17
Pada Saat batuk dianjurkan untuk menutup mulut dengan tisu atau tangan
18
Menjauhkan anak dari penderita batuk dapat mencegah penularan ISPA
19
Memisahkan anak dari penderita batuk pilek
20
Segera membawa anak balita ke fasilitas kesehatan bila sesak
