Oleh : dr. H. Edy Sugiarto, M. Kes - Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon - Ketua IDI Kota Cirebon
Perspektif • Kendali biaya Cost Drivers • Kendali mutu Quality Dimensions
Cost drivers (Canada) • • • • •
Price effect Population growth Aging Volume and mix of health care services Technology
QUALITY DIMENSIONS 1. STANDARDS 1.1. STANDARD INPUTS a. SDM kompetensi mix SDM (misalnya standar ketenagaan Puskesmas) a. Sarana b. Obat/BMHP 1.2. STANDARD PROCESS/PROCEDURES • Medis clinical pathway • Non-medis • Administrative 2. PERSPEKTIF KONSUMER (SATISFACTION) • Responsiveness (respect to human dignity) • Fairness (berkeadilan) 3. PROGRAM KENDALI MUTU • Program QA/QI • TQA • QCC • Dll
Konsep KMKB JKN CAB HTA
Rekomendasi Teknis Medis Pelkes
Pre- & Post adoption
TKMKB 1
2
Output
Sosialisasi kewenangan nakes sesuai kompetensi
PPK * PKT-I * PKT-II & III
UR Audit Medis
3
Pembinaan etika Disiplin profesi
Medical judgment Claim investigation
DPM
Pel.Kes • Efektif • Efisien • Bermutu • • • • •
Promotif Preventif Kuratif Rehab Obat & BMHP
Outcome Kesehatan peserta Kepuasan Sustainable
Legitimasi
HTA Health Technology Assessment
CAB Clinically Advisory Board
Dibentuk oleh Menteri Kesehatan
Dibentuk oleh Menteri Kesehatan
Tim Kendali Mutu&Biaya JKN -
Difasilitasi BPJSK
DPM Dewan Pertimbangan Medik oleh -
INDEPENDEN !
Jenjang
Tingkat Pusat
Tingkat Pusat
Aktivitas
Memberikan penilaian teknologi kesehatan
Memberikan rekomendasi terkait dengan permasalahan teknis medis pelayanan kesehatan
Keanggotaan
Ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan RI
Organisasi Profesi & Akademisi Kedokteran
-
-
Tk Pusat Tk. Divisi Regional Tk Cabang Rapat Rutin: evaluasi mutu pelayanan kesehatan Audit Medis Sosialisasi & Pembinaan etika disiplin profesi Organisasi Profesi, Pakar Klinis, dan Akademisi
-
Dibentuk oleh BPJS Kesehatan Supporting BPJSK Medical Judgement/2nd Opinion
-
Tk. Pusat Tk. Divisi Regional Medical Judgment Klaim Investigation Utilization Review
Pakar Klinis
Kerangka TEKNOKRATIK penyusunan Rencana Kerja TKMKB Fungsi TKMKB
Pedoman/Bahan standar
Sasaran/targ Indikator et/time kinerja frame (outputs, outcome)
Pelaksana • Pusat • Regional • Cabang
1
Sosialisasi kewenangan tenaga kes sesuai profesi
Rumusan ttg kewenangan nakes (berbagai profesi)
PKT-I/II/III Target (%?) Jadwal
?
Kordinasi/sinkr onisasi/hub kerja
2a
Pelaksanaan UR
Konsep dan pedoman UR
PKT-I/II/III Target (%?) Jadwal
?
Kordinasi/sinkr onisasi
2b Pelaksanaan Audit Konsep dan Medik pedoman audit medis
PKT-I/II/III Target (%?) Jadwal
?
Kordinasi/sinkr onisasi
3
PKT-I/II/III Target (%?) Jadwal
?
Kordinasi/sinkr onisasi
Pembinaan etika dan disiplin profesi
Elemen pokok rencana kerja
Rumusan etika & disiplin
A
B
C
D
1. 2. 3. 4. 5.
LANDASAN HUKUM REGULASI YG RELEVAN KEBIJAKAN JKN/BPJS RPJMN/RENSTRA DLL
1. KONSEP/PERINSIP KENDALI MUTU 2. KONSEP/PRINSIP KENDALLI BIAYA
Langkah-langkah A Inventarisasi : 1. Kewenangan tenaga kesehatan berbagai profesi 2. Konsep/prinsip/tehnik UR 3. Konsep/prinsip/tehnik Audit Medis 4. Dokumen etika profesi Rencana Kerja (5 thn ? Tahunan ?): 1. Sasaran (PKT-I/III/III) 2. Target (5 thn ? Tahunan ?) 3. Jenis kegiatan (pertemuan, lokakarya, massB media ? Dll) Indikator 1. Indikator OUTPUT 2. Indikator OUTCOME
TKMKB memahami Bahan paparan/ sosialisasi
D
C
Mekanisme kerja 1. Kordinasi TKMKB 2. Sinkronisasi TKMKBCAB-HTA-DPM
1. PENDAHULUAN
DASAR HUKUM UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49
1)
Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya.
2) Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayai (1) dapat diselenggarakan audit medis.
UU No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional Pasal 24
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminan kesehatan
UU 36 tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 24
1)
Tenaga kesehatan harus memenuhi ketentuan kode etik, standar profesi, hak pengguna pelayanan kesehatan, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional 2) Ketentuan mengenai kode etik dan standar profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur oleh organisasi profesi
……..dasar hukum UU 24 tahun 2011 tentang BPJS Pasal 48
BPJS Wajib membentuk unit pengendali mutu pelayanan dan pengaduan peserta
Peraturan Presiden No.12 tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan Pasal 42
Pelayanan kesehatan kepada peserta jaminan kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektivitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien serta efisiensi biaya
Permenkes No 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Program JKN Pasal 36 : Kendali Mutu dan Kendali Biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan Pasal 38 : BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi dan pakar klinis.
Dasar Hukum Surat Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan nomor 4745/111.1/0614 tanggal 10 Juni 2014 tentang Pembentukan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya;
Surat Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan nomor 7047/111.1/0814 tanggal 18 Agustus 2014 tentang Penjelasan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya BPJS Kesehatan; Surat Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan nomor 7335/111.2/0814 tanggal 28 Agustus 2014 tentang lmplementasi Audit Medis di FKRTL oleh Tim Kendali Mutu dan Biaya;
Surat Kepala Divisi Regional Jawa Barat nomor 2301/Divre-V/0814 tanggal22 Agustus 2014 tentang Penjelasan dan lmplementasi Audit MedisTKMK
PERMENKES NO 71 Tahun 2013 Pemenuhan Standar Proses Pelayanan Kesehatan Pemenuhan standar mutu Fasilitas kesehatan
Pemantauan terhadap Luaran Kesehatan Peserta
KENDALI MUTU DAN BIAYA
….permenkes no 71 tahun 2013 Sosialiasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktek profesi sesuai kompetensi
Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan
TKMKB
Kasus tertentu dapet meminta informasi sesuai kebutuhan (identitas, dx, Riw. Penyakit,dll)
UR dan Audit Medis
INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN EFEKTIFITAS
Angka Mortalitas, Angka Prevalensi, Angka Insiden, Total Pembiayaan perkasus, kegiatan preventif, pengkajian treatment, output pelkes
KEAMANAN PASIEN
Mortalitas akibat kesalahan medis, pembiayaan kesehatan, adverse event, acquired Condition rate
TIMELINESS
Penatalaksanaan dini, kontrol berkala penyakit kronis, waktu tunggu
PATIENT CENTEREDNESS
Kepastian terapi yang didapat sesuai dengan keinginan, kebutuhan dan pilihan pasien
CARE COORDINATION
Kepastian semua informasi yang dibutuhkan untuk membuat keputusan klinis tersedia untuk pasien dan penyedia pelayanan
EFISIENSI AKSES
Pengukuran penggunaan obat yang tidak perlu, pengurangan kasus false emergency, data tren efisiensi biaya RS Pengukuran tingkat kemudahan pasien memperoleh akses pelayanan kesehatan
MUTU DOKUMEN
Medical record terisi dengan lengkap dan benar
CLINICAL PATHWAY
Menyusun dan mematuhi Clinical Pathway
…..konsep kmkb Credentialing PKS Struktur
Panduan Nasional Pel. Kedokteran
Panduan Praktik Klinik
Ruang Lingkup
Proses
Audit Medis UR Indikator Lainnya sesuai kondisi daerah Profil Luaran Kesehatan Peserta
Outcome
Profiling Provider Indeksi Kepuasan peserta Indeks Kepuasan Faskes
ALUR KERJA
TKMKB TK CABANG • Aktifitas – Sosialisasi dan memantau kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktek profesi sesuai kompetensinya – Evaluasi Pelayanan Kesehatan bagi peserta JKN • Utilization Review • Tingkat Kepuasan peserta/ nakes
– Memproses data-data dari : • Anggota tim • external
TKMKB TK CABANG • Aktifitas – Melakukan audit medis – Melakukan pembinaan etika dan disiplin profesi pada tenaga kesehatan – Evaluasi dan review berkala standar pelayanan medis (termasuk clinical pathway) – Menganalisa kesesuaian kompetensi tenaga kesehatan di Fasilitas Kesehatan, bila ada ketidaksesuaian maka disampaikan ke pihak yang berwenang untuk ditindaklanjuti.
TKMKB TK CABANG • Hasil Kerja – Tenaga kesehatan menjalankan praktik profesi sesuai kewenangan dan kompetensinya – Hasil evaluasi pelayanan kesehatan • Analisa Utilization Review • Analisa indikator kinerja provider
– Hasil evaluasi data external – Hasil dan pelaporan Audit Medis – Hasil evaluasi dan review
TRI SUKSES BPJS KESEHATAN 2015
1. Sukses Implementasi KIS
Indikator & Target: Tk. Kolektibilitas Iuran 95,1% & Rekrutmen PPU 29,5 Juta Jiwa
3. Peningkatan Kolektibilitas Iuran dan Peningkatan Rekrutmen Peserta Penerima Upah (PPU)
FOKUS BPJS KESEHATAN Th. 2015
*) Target Divre V Tk. Kolektibilitas: 91,31% & Rekrutmen PPU: 2,7 Juta Jiwa
Indikator & Target: Distribusi KIS 100%
2. Peningkatan Kendali Mutu dan Kendali Biaya (KMKB)
Indikator & Target: Rasio Klaim 98,2%
SK TIM KMKB CIREBON
SK TIM KMKB CIREBON
3. Utilisasi Review
Penerimaan Iuran
Biaya Pelkes
RJTP & RITP
RASIO RUJUKAN
RASIO RUJUK BALIK
Unit Kerja KOTA CIREBON KAB. CIREBON KAB. INDRAMAYU KAB. KUNINGAN KCU CIREBON
Target 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00%
Pencapaian 9.00% 13.82% 6.32% 17.70% 11.71%
Unit Kerja KOTA CIREBON KAB. CIREBON KAB. KUNINGAN KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON
Target Pencapaian 100% 57% 100% 39% 100% 11% 100% 12% 100% 27%
PROGRESS MONITORING KASUS NONSPESIALISTIK
Kode Diagnosa K297 Z21 I10 H521 A09 G409 H612 M199 H524 H522
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumlah Total Biaya Kasus
Nama Diagnosa Gastritis, unspecified Asymptomatic human immunodefic virus [hiv] infect status Essential (primary) hypertension Myopia Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin Epilepsy, unspecified Impacted cerumen Arthrosis, unspecified Presbyopia Astigmatism
JUMLAH KASUS RSUD INDRAMAYU 2.031 RS TK III CIREMAI 1.784 RS BHAYANGKARA INDRAMAYU 1.159 BADAN RSUD ARJAWINANGUN 915 RSUD 45 KUNINGAN 734 RS PELABUHAN 509 RSUD Linggarjati 373 BADAN RSUD WALED 361 RSUD Pantura MA Sentot 325 RS WIJAYA KUSUMAH 287 NAMA RS TUJUAN RUJUKAN
1.454 209.525.800 1.101 178.611.600 1.041 171.064.200 595 98.426.700 576 80.331.600 350 57.806.600 349 56.354.900 326 54.259.900 298 49.247.500 260 42.848.500
Diagnosa Kunjungan Nonspesialistik Terbanyak
TOTAL BIAYA 315.801.500 291.389.300 185.036.200 147.444.200 116.291.100 79.796.600 56.310.600 58.662.100 51.625.300 42.617.800
FKRTL Tujuan Rujukan Terbanyak
PROGRESS MONITORING KASUS NONSPESIALISTIK KLOK KAB. INDRAMAYU KAB. INDRAMAYU KAB. CIREBON KAB. KUNINGAN KAB. KUNINGAN KOTA CIREBON KAB. CIREBON KAB. INDRAMAYU KAB. INDRAMAYU KAB. INDRAMAYU KAB. CIREBON KAB. INDRAMAYU KAB. INDRAMAYU KAB. KUNINGAN KAB. INDRAMAYU KAB. CIREBON KAB. INDRAMAYU KAB. CIREBON KAB. INDRAMAYU KAB. CIREBON KAB. INDRAMAYU KAB. INDRAMAYU KAB. INDRAMAYU KAB. CIREBON KOTA CIREBON
NAMA KANTOR CABANG KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON KCU CIREBON
NAMA FKTP KANDANGHAUR MARGADADI POSK 03.10.14 CIREBON KUNINGAN CILIMUS KEJAKSAN PLUMBON KLINIK PRAGA MEDIKA SINDANG LOSARANG PANGURAGAN PASEKAN PATROL SUKAMULYA BONGAS ASTANAJAPURA ANJATAN TEGALGUBUG KERTASEMAYA SUMBER DRUNTEN WETAN JATIBARANG LISFAYENI, DR SIDAMULYA KALITANJUNG
JUMLAH KASUS 493 279 250 245 156 137 137 131 131 117 111 106 105 97 96 94 91 89 85 85 84 83 78 73 71
TOTAL BIAYA 80.161.500 44.004.200 38.790.700 36.589.400 23.680.400 21.462.900 21.563.600 20.301.300 19.652.000 18.663.100 17.768.400 15.865.500 16.870.100 15.880.600 15.062.200 14.105.100 14.517.400 14.706.900 13.152.300 14.257.800 13.314.900 12.840.700 12.275.700 11.452.300 11.671.500
FKTP PERUJUK TERBANYAK
PROGRESS MONITORING OPTIMALISASI PERSALINAN NORMAL DI FKTP Realisasi 2015 Rasio Persalina Kasus Kasus Capaian rasio DATI II Target 2015 n Normal Persalinan Persalinan persalinan normal di FKTP di FKTP di FKRTL Februari 2015 2014 a b c d e f=d/(d+e)x100% KOTA CIREBON 5,71% 521 60 89,67% KAB CIREBON 37,28% 3.404 212 94,14% 26,08% KAB INDRAMAYU 37,06% 3.384 95 97,27% KAB KUNINGAN 14,26% 1.302 152 89,55% KCU CIREBON 23,58% 8.611 519 92,66%
Data kasus persalinan normal terbanyak di FKTP
KLOK
a KOTA CIREBON KAB CIREBON KAB INDRAMAYU KAB KUNINGAN KCU CIREBON
2014 Total Total Persalinan Persalinan FKTP FKRTL b 1.345 10.109 3.396 1.717 16.567
c 665 1.366 1.126 1.481 4.638
2015 total Total % persalinan persalinan % FKTP FKRTL e f d=b/(b+c) g=e/(e+f) 66,92% 88,10% 75,10% 53,69% 78,13%
521 3.404 3.384 1.302 8.611
60 212 95 152 519
89,67% 94,14% 97,27% 89,55% 94,32%
Data RS dgn Kasus Persalinan Normal Terbesar
N0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
KLOK
Nama FKRTL
KAB CIREBON BADAN RSUD WALED KAB INDRAMAYURSUD INDRAMAYU KAB KUNINGAN RSUD 45 KUNINGAN KAB CIREBON BADAN RSUD ARJAWINANGUN KAB CIREBON RS Tiar Medika KAB KUNINGAN RS WIJAYA KUSUMAH KOTA CIREBON RS TK III CIREMAI KAB KUNINGAN RSU Kuningan Medical Center KOTA CIREBON RSUD GUNUNG JATI KAB CIREBON RS MITRA PLUMBON KAB KUNINGAN RSUD Linggarjati KOTA CIREBON RS PELABUHAN KAB CIREBON RS SUMBER WARAS KOTA CIREBON RSIA SUMBER KASIH KOTA CIREBON RSB MUHAMMADIYAH KODYA CIREBON KAB INDRAMAYURS BHAYANGKARA INDRAMAYU KAB INDRAMAYURSU PERMATA MEDICAL CENTER KAB KUNINGAN RS JUANDA KAB KUNINGAN RSU EL-SYIFA
Sumber Data : BOA
Jmlh Kasus 97 92 78 57 35 35 25 23 22 19 14 7 4 4 2 2 1 1 1
Biaya 232.818.500 211.999.500 183.699.000 133.351.400 65.109.100 78.711.800 64.177.600 47.085.300 53.289.000 49.624.500 30.141.200 17.655.100 9.266.600 9.665.500 4.759.500 5.638.200 1.830.600 2.562.800 1.830.600
RJTL & RITL
Trend Biaya RJTL
3,500,000,000 3,000,000,000 2,500,000,000
2,000,000,000 1,500,000,000 1,000,000,000 500,000,000 BKPM
CIREMAI
FEB
GUNUNG JATI
JAN
MUHAMMADIYAH
MEDIMAS
BUDI ASTA
SUMBER KASIH
PELABUHAN
BUDI LUHUR
DES
Trend UnitCost RJTL 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000
DES JAN
100,000 50,000 -
FEB
Trend Kasus RITL 1,600 1,400 1,200 1,000 800 DES 600 400 200 -
JAN FEB
Trend Biaya RITL 9,000,000,000 8,000,000,000 7,000,000,000 6,000,000,000 5,000,000,000
4,000,000,000
DES JAN
3,000,000,000 2,000,000,000 1,000,000,000 -
FEB
Trend UnitCost RITL 9,000,000 8,000,000 7,000,000 6,000,000 5,000,000 4,000,000 3,000,000 2,000,000 1,000,000 -
DES JAN FEB
PERMASALAHAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT
No PERMASALAHAN 1 Rujukan Non Spesialistik Masih tinggi
2 Rawat Inap di Tingkat Lanjut / RS Tinggi
Solusi / Tindak lanjut / POA 1. Sinergitas antara FKTP dan FKRTL. - FKTP tidak merujuk kasus 155 - RS melakukan rujukan balik terhadap kasus yang stabil. 1. Perluasan Puskesmas DTP 2. Penambahan RS Kerjasama
3. Indikasi Fraud : Upcoding, Undertreatment, over utilisation
4. TKMKB Belum Optimal
5. Penyelesaian Klaim Pending
1.Utilisasi Review 2. Optimalisasi Tim Kendali Mutu Kendali Biaya RS 3. Workshop Ina CBGs untk Verifikator & Koder RS 4. 1. Pertemuan Rutin 2. Melakukan Audit Medis 3. Memberikan Rekomendasi terhadap Kasus Medis
Diskusi
Pengertian Fraud dalam JKN Tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan dari sistim pembiayaan jaminan kesehatan nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.
Fraud dapat terjadi: Peserta
Provider (FKTP, FKRTL, dll)
Penyelenggara (BPJS) Industri Farmasi
Bentuk-Bentuk Potensi Fraud di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) meliputi: 11. No medical value 1. Upcoding 12. Standard of care 2. Cloning 3. Phantom billing 13. Unnecessary treatment 4. Inflated bills 14. Phantom Visit 5. Service unbundling or 15. Phantom procedur fragmentation 16. Readmisi 6. Self-referral 17. Manipulasi tanggal 7. Repeat billing pelayanan 8. Length of stay 18. Melakukan rujukan untuk 9. Type of room charge keuntungan pihak tertentu 10. Cancelled services
Bentuk-Bentuk Potensi Fraud di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 1. Memanfatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan. 2. Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara non kapitasi. 3. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL. 4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah terjamin dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan. 5. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu;
Bentuk-Bentuk Potensi Fraud Pada Peserta
• Pemalsuan identitas • Unnecessary services
Bentuk-Bentuk Potensi Fraud Pada BPJS Kesehatan
• • • •
Kolusi antara RS dengan verifikator Mengurangi benefit Mengarahkan peserta ke FKTP tertentu Penyimpangan pada proses credentialing
Bentuk-Bentuk Potensi Fraud Pada Industri Farmasi
• Ketidaktersediaan obat (ada permainan stock obat) • Keterlambatan distribusi obat
POKOK-POKOK MASALAH 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Standarisasi Pemahaman (Konsep Pembayaran & Fraud) Monitoring & Evaluasi Penyelesaian Masalah & Penetapan Fraud Peran Dinkes & SPI Nilai – nilai budaya/etika organisasi
STANDARISASI INPUT ISSUE/MASALAH
SOLUSI KEWENAN GAN
WAKTU PELAKSANAAN
1
Belum ada pedoman pencegahan fraud dan Monev
Ada pedoman pencegahan fraud dan Monev
Kemenkes
Maret 2015
2
Sudah ada beberapa pedoman, namun belum sempurna (Juknis INA CBG’s, Manlak JKN, Verifikasi)
Disempurnakan (Reviu berkala)
Kemenkes & BPJSK
Juni - Agustus 2015
3
Belum sempurnanya besaran tarif
Tarif ditinjau kembali Kemenkes secara berkala
November 2015
4
Belum terakomodasinya pelayanan – pelayanan baru pada tarif yang berlaku
Layanan baru harus dilaporkan ke Tim HTA Kemenkes dan Tim Tarif untuk mendapatkan
Sesuai dengan usulan
Kemenkes
STANDARISASI INPUT (2) ISSUE/MASALAH
SOLUSI KEWENANGAN
WAKTU
Belum lengkapnya: 1. PNPK
Dilengkapi PNPK
Kemenkes
Sesuai roadmap Ditjen BUK
2. PPK
Dilengkapi PPK
RS
Sesuai roadmap Ditjen BUK
3. CP
Dilengkapi CP untuk kasus-kasus tertentu
RS
Sesuai roadmap Ditjen BUK
STANDARISASI PROSES ISSUE/MASALAH
SOLUSI KEWENANGAN
WAKTU
Pemahaman terhadap standar Sosialisasi & input Pelatihan
Kemenkes, BPJSK
April-Des 2015
Pemahaman terhadap konsep pembayaran INA CBG’s
Sosialisasi & Pelatihan
Kemenkes, BPJSK
September – Des 2015
Pemahaman tentang fraud
Sosialisasi & Pelatihan
Kemenkes, BPJSK
April – Des 2015
Kepatuhan terhadap standar yang terkait dengan pencegahan fraud
Feedback & Monev
Kemenkes, Dinkes & BPJSK
April – Des 2015
STANDARISASI OUTPUT ISSUE/MASALAH
SOLUSI KEWENANGAN
WAKTU
Belum dilakukan analisis pada beberapa aspek (misalnya: coding)
Dilakukan analisis coding terhadap potensi upcoding & undercoding
RS, Dinkes & Kemenkes
Juli – Sept 2015
Belum ada survei tentang iur biaya pada pasien yang menerima benefit sesuai haknya
Dilakukan survei terhadap RS dan Pasien
Dinkes, Kemenkes & BPJS Kesehatan
Juli – Sept 2015
PENYELESAIAN MASALAH & PENETAPAN FRAUD ISSUE/MASALAH Belum dilibatkannya Dinkes, Organisasi Profesi,Asosiasi Faskes , BPJS Kesehatan & Peserta dalam penyelesaian masalah & penetapan fraud
SOLUSI Ada regulasi dan Tim meliputi: Dinkes, Organisasi Profesi, Asosiasi Faskes, BPJS Kesehatan & Peserta
KEWENANGAN
WAKTU
Dinkes Prov, Kab/Kota
April 2015
PERAN DINAS KESEHATAN & SPI ISSUE/MASALAH
SOLUSI KEWENANGAN
WAKTU
Dinkes belum berperan di dalam pencegahan fraud dan penyelesaian masalah yang berpotensi terjadinya fraud
Dinkes membentuk Tim di level Provinsi, Kabupaten/Kota dengan melibatkan pihak-pihak terkait dengan peran pengawasan, penetapan fraud & penyelesaian
Dinkes Prov, Kab/Kota
April 2015
SPI belum berperan di dalam pencegahan fraud dan penyelesaian masalah yang berpotensi terjadinya fraud di internal RS
Menambahkan Tupoksi SPI dalam peran pencegahan fraud
RS
April 2015
NILAI – NILAI BUDAYA/ETIKA ORGANISASI ISSUE/MASALAH
SOLUSI KEWENANGAN
RS belum membangun nilai-nilai budaya/etika organisasi untuk mencegah fraud
Teladan dari RS Pimpinan RS, Kebijakan RS untuk pencegahan s.d sanksi, sosialisasi potensi-potensi fraud dan upaya – upaya yang dilakukan
WAKTU April – Des 2015
POTENSI FRAUD DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
POTENSI FRAUD DI FKTP NO 1.
ISUE/ MASALAH Pemanfaatan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan
SOLUSI/ STRATEGI 1.
2.
Perlu sosialisasi berbagai macam peraturan perundangundangan yang berlaku. Perlu role model pengelolaan dana kapitasi yang benar.
RENCANA AKSI 2015 KAB/KOTA Implement asi penyiapan puskesmas
PROVINSI TOT ke Kab/Kota
PUSAT TOT ke provinsi
POTENSI FRAUD DI FKTP NO ISUE/MASALAH 2.
3.
Memanipulasi klaim pd pelayanan yg dibayar secara non kapitasi Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL
SOLUSI/ STRATEGI Perlu verifikasi yang ketat dengan melibatkan dinkes Regionalisasi sistem rujukan oleh dinkes Dikuatkan dengan peraturan bup/wakot
RENCANA AKSI 2015 KAB/KOTA Membentuk tim verifikasi
PROVINSI PUSAT Melakukan Koordina si dgn bimtek BPJS dan supervisi
Membuat perbup/perw ako
Melakukan bimtek dan supervisi
Membuat, mempert egas & mensosia lisasikan regionalis asi sistem rujukan
POTENSI FRAUD DI FKTP RENCANA AKSI 2015 NO
ISUE/MASALAH
4.
Menarik biaya dari peserta yg seharusnya telah terjamin dalam biaya kapitasi dan non kapitasi sesuai dgn standar tarif yg ditentukan Melakukan rujukan pasien yg tidak sesuai dengan tujuan utk memperoleh keuntungan tertentu
5.
SOLUSI/ STRATEGI
KAB/KOT A Perlu edaran dari Membuat kepala daerah edaran untuk tidak menarik kepala biaya bagi peserta daerah JKN di FKTP dan penegaka n aturan
Mematuhi sistem rujukan yg sudah ditetapkan. Meningkatkan sistem pengawasan dari BPJS dan Dinkes.
PROVINSI
PUSAT
Melakukan Penegakan bimtek dan aturan supervisi d an penegakan aturan
Pengawas Pengawas Pengawas an dan an dan an dan penegaka penegakan penegakan n aturan aturan aturan
POTENSI FRAUD DI FKTP NO
ISUE/MASALAH
6.
Praktek mandiri melakukan upaya menarik peserta PBI dari PKM ke Praktek mandiri.
7.
Upaya promotif preventif berupa imunisasi, pemeriksaan BTA, pemeriksaan darah malaria di klinik mandiri dilemparkan ke PKM.
SOLUSI/ STRATEGI Perlu pengaturan yang lebih teknis tentang aturan perpindahan peserta PBI. Mempertegas regulasi.
RENCANA AKSI 2015 KAB/KOTA
PROVINSI
PUSAT
Sosialisasi TOT ke ke FKTP kab/kota
Membuat aturan teknis
Sosialisasi TOT ke ke FKTP kab/kota swasta
Membuat aturan teknis
POTENSI FRAUD DI FKTP NO ISUE/MASALAH
SOLUSI/ STRATEGI
RENCANA AKSI 2015 KAB/KOTA
PROVIN PUSAT SI 8. Dari sisi BPJS: Penguatan Koordinasi Penguat Membuat Peserta yg baru regulasi dengan an forum aturan mendaftar kepesertaa BPJS kemitraa teknis langsung n khusus melalui n BPJS diarahkan ke terkait forum PKM dengan kemitraan 9. Peserta tahupendaftaran BPJS tahu ke FKTP. dipindahkan Harus ada dari swasta ke koordinasi PKM dengan Dinkes.
POTENSI FRAUD DI FKTP NO
ISUE/MASALA H
10. Klaim puskesmas non kapitasi tidak dibayar oleh BPJS
11. Pembayaran kapitasi tidak dibayar sesuai dengan ketentuan perundangundangan
SOLUSI/ STRATEGI Mempertegas regulasi tentang pembayaran non kapitasi dan kapitasi
RENCANA AKSI 2015 KAB/KOTA Sosialisasi pada FKTP
PROVINSI
PUSAT
TOT sosialisasi pada kab/kota
1. Melakukan review dan perubahan terkait regulasi tentang pembayaran non kapitasi dan kapitasi. 2. Melakukan review dan perubahan terkait regulasi tentang pembayaran non kapitasi dan kapitasi.
REKOMENDASI 1. PKS antara swasta dgn BPJS diharapkan melalui Dinkes, karena kalau ada masalah mereka akan datang ke dinkes. 2. Penggunaan dana kapitasi di PKM diatur secara ketat oleh pusat. 3. Pembentukan Tim Anti Fraud di Dinkes Provinsi dan Dinkes Kab/Kota dengan melibatkan organisasi profesi, BPJS dan lintas sektor terkait. 4. Perlu adanya anggaran pengelolaan program JKN di Dinkes Prov, Kabupaten/Kota
