Očkování proti pandemickému viru chřipky v kontextu ostatních opatření
Jan Kynčl, Martina Havlíčková Centrum epidemiologie a mikrobiologie Státní zdravotní ústav Praha
Epidemie a pandemie chřipky • Vysoce nakažlivé onemocnění - Zejména šíření z člověka na člověka pomocí kašlání a kýchání - Jiné cesty jsou možné: - přímý a nepřímý kontakt - malé kapičky (šíření vzduchem) • -
Může se rychle šířit: ve třídách v domácnostech v zaměstnání ve zdravotnictví (na odděleních a v domovech pro seniory)
Základní pojmy Sezónní Sezónníchřipka chřipka (každý (každýrok) rok)
Ptačí Ptačíchřipka chřipka (byla, (byla,jejeaabude) bude)
Pandemická Pandemickáchřipka chřipka
(shiftová (shiftovázměna, změna,desítky desítkylet) let)
ptačí chřipka
H7
H9 H5 H5
běžné vakcíny
B H1 Španělská chřipka
H1
1918
H3 H2
Hong Kongská chřipka
Asijská chřipka
1957 1968 1977
pandemické vakcíny
Výskyt chřipkových virů u lidí
1998/9 1997 2003
Cíle při potlačování pandemie • Potlačit iniciální případy onemocnění • Zpomalit mezinárodní šíření • Místní zmírnění situace: - zmenšení nemocnosti/úmrtnosti - zpomalení šíření do doby, kdy bude dostupná vakcína - zachování odolnosti společnosti - minimalizace vlivu na ekonomiku
Možná opatření při potlačování pandemie • Očkování - výroba trvá nějakou dobu • Antivirotika - hromadění zásob je drahé • Izolace nemocných • Domácí karanténa • Zábrana shromažďování - uzavření škol, ... • Omezení cestování Pro největší účinek jsou zapotřebí mnohočetná opatření
Specifická terapie antivirotiky • Antivirotika I. generace:
amantadin rimantadin
• Antivirotika II. generace:
zanamivir oseltamivir
• Kombinační terapie – experimentální model
Pandemické chřipkové vakcíny Nové přístupy k použití vakcíny: - existuje několik možností použití - každá má své výhody a nevýhody
Pre-pandemická vakcína • Proč hromadit a použít pre-pandemickou vakcínu? - výrobní kapacity nejsou dostatečné aby bylo možné se spoléhat pouze na produkci vakcíny v době až pandemie nastane - ALE: bude účinnější očkování driftovou variantou před pandemií ve srovnání s očkováním pandemickým kmenem po první vlně pandemie? - jedná se o doplňkovou možnost k jiným opatřením pandemické připravenosti • Kdy zvažovat hromadění a/nebo použití prepandemické vakcíny? - pokud jsou již všechna ostatní (levnější) opatření v rámci pandemické připravenosti použita - rozhodně není prvním, hlavním ani jediným opatřením ke zvažování
Pandemické chřipkové vakcíny Nové přístupy k použití vakcíny - možnosti: Pre-pandemické použití
Použití před první vlnou
A) Základní dávka (1 dávka) B) Úplné schéma (2 dávky)
A) booster dávka B) úplné schéma (2 dávky)
• Značná nejistota u vakcíny vyrobené z prepandemického kmene - způsobí tento subtyp příští pandemii? - velké finanční riziko, ale potenciální velká výhoda • Co je jisté? - určitá úroveň ochrany pokud způsobí pandemii stejný subtyp (přesnou podobnost nelze předpovědět, rozmezí může být široké)
Úloha vakcinace - pohled veřejného zdraví • Snížit hodnotu R (R0) (průměrný počet lidí, které nakazí jedna infikovaná osoba): - snížená vnímavost … méně nakažených - kratší doba trvání onemocnění a nižší stupeň infekčnosti …méně nových infekcí • Cílem je snížit R pokud možno pod hodnotu 1
Vakcína s nízkou účinností • Nízká účinnost může být z mnoha důvodů, např.: - malá antigenní podobnost - jedna dávka - nízké množství antigenu • Ochrana vůči infekci: 30% • 30%ní snížení pravděpodobnosti nakažení po expozici • Onemocnění je možné, s žádoucím vývojem imunitní odpovědi • „nedokonalá“ vakcína
Vakcína s nízkou účinností – II • Pokud člověk onemocnění, potom je zapotřebí vzít v úvahu: - snížení pravděpodobnosti rozvoje závažných projevů, komplikací a/nebo úmrtí - snížení infekčnosti pro ostatní • Snížení infekčnosti: 50% • 50%ní snížení pravděpodobnosti nakažení někoho dalšího při kontaktu • Je důležité provádět studie hodnotící efektivitu očkování
Vakcína s nízkou účinností - III • Při omezeném množství vakcíny a při vyšším R0 může být vakcinace pomocí jedné dávky (nízká účinnost pro více osob) více než dvakrát efektivnější než vakcinace pomocí dvou dávek (vyšší účinnost pro méně osob) • Přednostní očkování dětí (zejména školáků) může být téměř dvakrát lepší než očkovat náhodně; toto platí zejména při střední úrovni R0. Očkování osob v pokročilejším věku má nejnižší význam pro snížení přenosu onemocnění na další osoby. • Při vyšších hodnotách R0 je nezbytné kombinovat několik strategií, tj. včetně použití antivirotik a omezení shromažďování
Chřipková vakcína vyráběná na buněčných kulturách Vero buňky
MDCK buňky
PER.C6 buňky
Baxter
Solvay
Sanofi Pasteur
Novartis GSK
Výhody buněčných kultur: • • • •
neobsahuje cizorodé sérum neobsahuje vaječnou bílkovinu bez konzervans, bez antibiotik rychlejší produkce vakcíny (již za 10-12 týdnů od získání kmene viru)
Výhody pandemických vakcín vyráběných na buněčných kulturách • Rychlost zahájení výroby: - Možnost použití divokého viru (při vaječné technologii nutná atenuace viru pomocí reverzní genetiky, tj. zdržení výroby o několik týdnů až 2 měsíce)
• Flexibilita substrátů: - epizoocie u drůbeže nemá vliv na buněčnou technologii, ale může ovlivnit produkci vakcíny založené na vaječné technologii - zahájení výroby u buněčné technologie je možné ihned po obdržení viru, vejce je nutné předem objednat a zajistit jejich dodávky (toto neplatí v případě celoroční výroby vakcín) - buňky jsou více konzistentní substrát s menší možností kontaminace
Možné typy vakcín proti viru H5N1 Inaktivovaná celovirionová silná humorální odpověď
↓CTL odpověď, 0 slizniční imunita cross reaktivita s možnost reaktogenity u primočkovanců heterologními H5 vhodné adjuvans ve zv. modelu
Inaktivovaná split a subvirionová
nízká imunogenita, 0 slizniční imun. ↓CTL odpověď, nutnost adjuvans, 2 injekce, vyšší dávka
cross reaktivita neznámá
Purifikovaný HA
nízká imunogenita, opakované dávky nutné
cross reaktivita neznámá
reassortment s divokým kmenem (?!) možná reaktogenita
cross reaktivita s heterologními H5 ve zv. modelu
málo efektivní
myší model:
dobře tolerovaná
dobře tolerovaná
Živá atenuovaná systémová a slizniční odp. nezávislá na adjuvans, nízké dávky
DNA vakcína vysoce purifikovaná, stabilní, výkonná produkce
Vektorová vakcína
humorální a CTL odpověď nezávislá na adjuvans
prevence úmrtí, nikoliv onemocnění
imunitní reakce na vektor
zvířecí model: cross reaktivita s heterol. H5
Klinické testování H5N1 vakcín Inaktivovaná celovirionová
1-2 dávky 1,9-10 µg dobře tolerovaná séropozitivita po 1. dávce: 78% s / bez adjuvans
A/VN/1194/2004
séropozitivita po 2. dávce: 96%
Inaktivovaná subvirionová
2 dávky 7,5-90 µg s adjuvans
dobře tolerovaná séropozitivita více než 90%
1-2 dávky 25-90µg bez adjuvans
dobře tolerovaná 52% séropozitivních po 2 dávkách 90 µg
A/duck/Singapore/97 H5N3 A/VN/1203/2004 A/VN/1194/2004 PR8 reassortant
HA exprimovaný v baculoviru subjednotková A/HK/483/97
Chřipka – pasivní imunizace?
Respir Res 2006, Oct 14;7:126
Respir Res 2006, Mar 23;7:43
Možná léčba onemocnění H5N1 rekonvalescentní plazmou?
Zhou NEJM 2007, 357:1450-1451
Závěr • Rozrůstají se možnosti terapeutické (nová antivirotika, kombinace antivirotik) • Pasivní imunizace / terapie • Nové technologie přípravy vakcín
Děkuji za pozornost
