Offerte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: *

(Product 4)

Offerte Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie

Deze offerte wordt opgesteld voor: * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte is geldig tot 2 maanden na opmaakdatum

Opgemaakt op:

*

Aanvangsdatum: In te vullen door de verzekerde !

AXA Belgium, NV van verzekeringen toegelaten onder het nr. 0039 (KB 04-07-1979, BS 14-07-1979) Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25 - B-1170 Brussel  Tel. : (02) 678 61 11  Fax : (02) 678 93 40 Internet : www.axa.be  RPR/BTW BE 404 483 367

Wat is voorfinancieren? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vanaf het moment dat u niet langer door uw collectieve hospitalisatieverzekering gedekt wordt (door ontslag, het bereiken van de pensioenleeftijd, …), hebt u de mogelijkheid om deze verzekering op individuele basis verder te zetten. In dit kader kunt u bijkomende stortingen betalen om de premie betreffende het individueel onderschreven contract te verlagen; dit wordt “voorfinanciering” genoemd. Deze bijkomende stortingen zorgen ervoor dat de premie van de individuele verzekering berekend wordt rekening houdend met de leeftijd waarop u bent begonnen met de voorfinanciering in plaats van de leeftijd op de datum van de onderschrijving aan het individueel contract, voor zover de stortingen ononderbroken gebeuren tot de onderschrijving aan het contract individuele verderzetting. Indien er één of meerdere stortingen niet betaald worden, zal de referentieleeftijd voor de berekening van de premie in individuele verderzetting proportioneel verhoogd worden. Voorbeeld: U begint op 30 jaar voor te financieren, en gaat op 65 jaar met pensioen. Uw premie in individuele verderzetting zal berekend worden op basis van de leeftijd 30 jaar, en niet op basis van 65 jaar. Op die manier heeft u recht op een premie die veel goedkoper kan zijn.


Dekkingen van het product individuele verderzetting dat u voorfinanciert _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hospitalisatie en One day clinic Tussenkomst van de maatschappij in de kosten van: -

verblijf medische en paramedische prestaties medische en paramedische erelonen geneesmiddelen bevalling (incl. thuisbevalling) protheses en orthopedisch materiaal medische adjuvantia huur van klein medisch materiaal

In One day clinic, tussenkomst in de kosten in België (maxiforfait, miniforfait, dagziekenhuisforfait en forfait chronische pijn) en in het buitenland. Ambulante zorgen pre en post (met betrekking tot de hospitalisatie en One day clinic) Gedurende 1 maand vóór, en 3 maanden na de hospitalisatie. Zware ziekten Tussenkomst van de maatschappij in de medische kosten voor ambulante zorgen voor 31 zware ziekten. Vervoer De vervoerskosten over land en in de lucht worden gedekt, op voorwaarde dat ze gerechtvaardigd zijn door de hoogdringendheid van het vervoer en een verband hebben met één van de gewaarborgde dekkingen.


Jaarlijks eigen risico in individuele verderzetting _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Op het geheel van de dekkingen « Hospitalisatie », « One Day Clinic », « Ambulante zorgen, Pre en Post Hospitalisatie en One day clinic » en « Vervoer » éénpersoonskamer : 250 EUR; meerpersoonskamer : 100 EUR Dit eigen risico is verschuldigd per jaar, te beginnen op de datum van de eerste hospitalisatie en eindigend 365 dagen later. Het eigen risico wordt afgetrokken van de tussenkomst van de maatschappij. « Zware ziekten – ambulante zorgen » en « Vervoer » geen eigen risico Tussenkomst van de maatschappij _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tussenkomst van de maatschappij in de medische kosten tot 2 keer de wettelijke tussenkomst. Indien er geen wettelijke tussenkomst is, is er geen tussenkomst van de maatschappij. Bovendien, wanneer de verzekerde kiest voor een hospitalisatie in het buitenland voor een risico dat zich in België heeft voorgedaan, zal de maatschappij slechts tussenkomen in de door deze polis gedekte kosten als de verzekerde de maatschappij hiervan op de hoogte heeft gebracht en vooraf haar akkoord heeft gekregen voor deze hospitalisatie. Deze tussenkomst is beperkt tot 25.000 EUR.


Bedrag van de bijkomende maandelijkse stortingen _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Het bedrag van de stortingen is afhankelijk van de leeftijd waarop u als verzekerde begint met de voorfinanciering. Hoe jonger u begint, hoe lager de stortingen van de voorfinanciering en de premies in individuele verderzetting zullen zijn. De tabel met de bijkomende stortingen wordt hierna hernomen. De bijkomende storting voor een persoon komt overeen met het bedrag dat zich op de leeftijdslijn van die persoon bevindt. In de loop van het contract is er geen verandering van de storting in functie van de leeftijd. leeftijd 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

premie 5,68 5,80 5,93 6,06 6,18 6,32 6,44 6,57 6,70 6,83 6,98 7,11 7,23 7,37 7,49 7,63 7,76 7,87 8,00 8,31 8,60 8,94 9,25 9,59

leeftijd 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

premie 9,93 10,29 10,68 11,05 11,48 11,89 12,32 12,77 13,24 13,73 14,24 14,75 15,29 15,86 16,44 17,04 17,70 18,33 19,01 19,72 20,45 21,21 22,01 22,82

leeftijd 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64


premie 23,67 24,64 25,61 26,64 27,70 28,82 29,97 31,18 32,42 33,72 35,07 36,48 37,96 39,47 41,07 42,70 44,42

We werken met afgeronde leeftijden (afgerond op 6 maanden). In de eerste plaats wordt de geboortedatum aangepast: we nemen de eerste dag van de maand volgend op de maand van de geboorte. Voorbeeld: geboortedatum 13/06/1980, datum van de berekening: 08/09/2008 Aangepaste geboortedatum: 01/07/1980 De persoon is dus 28 jaar en 2 maanden Vervolgens wordt de afrondingsregel toegepast: Een leeftijd hoger dan of gelijk aan XX en 6 maanden: de leeftijd voor de berekening van de storting is XX+1 Een leeftijd lager dan XX en 6 maanden: de leeftijd voor de berekening van de storting is XX In dit voorbeeld moet dus de storting van een persoon van 28 jaar gebruikt worden. Indien u voor uw gezin een verderzetting wenst voor te financieren, is het voor alle gezinsleden en die moeten voorafgaand verzekerd geweest zijn via uw collectieve polis hospitalisatie. Om het totaalbedrag van de bijkomende stortingen voor u en uw familie te berekenen, dient u de som te maken van de stortingen van elk familielid. De bijkomende stortingen zijn maandelijks betaalbaar en enkel via bankdomiciliëring.


Verdere procedure _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Indien u akkoord gaat met deze offerte, gelieve een ingevuld, gedateerd en ondertekend exemplaar voor akkoord terug te sturen naar: Vanbreda Risk & Benefits Health Care Services Plantin & Moretuslei 297 2140 Antwerpen Eén exemplaar van deze offerte is voor u bestemd. Deze offerte is opgesteld volgens de wettelijke bepalingen zoals beschreven in het artikel 4 van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomsten, meer bepaald betreffende de te respecteren termijnen en voorwaarden voor de invoering van de overeenkomst van voorfinanciering. Na ontvangst van dit document, en voor zover de voorwaarden vervuld zijn, krijgt u een overeenkomst van voorfinanciering in twee exemplaren opgestuurd samen met het één voorfinancieringscertificaat per persoon. U ontvangt eveneens een ingevuld domiciliëringsdocument dat u ondertekent en afgeeft aan uw financiële instelling.

Wat gebeurt er als de stortingen niet betaald worden? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Indien de stortingen niet betaald worden gedurende een periode van 12 maanden vanaf de ondertekening van de overeenkomst, zal ze nietig verklaard worden.

Geldigheidsduur van de offerte _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Deze offerte is geldig tot 2 maanden na de opmaakdatum.

Opgemaakt te Brussel op * in twee exemplaren.

AXA Belgium Jan Debbaut Account Manager


Aanvraagformulier voor een overeenkomst van voorfinanciering _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Onderschrijving van de overeenkomst ofwel door de hoofdverzekerde ofwel eveneens door alle familieleden aangesloten bij een collectieve verzekering medische kosten van AXA Belgium). Naam + Voornaam (hoofdverzekerde) : Plaats en datum van geboorte : Adres : Burgerlijke staat : Nationaliteit : Geslacht : Nr. collectieve polis : Nr. werkgever : Nr. product : Wijze van de stortingen : via bankdomiciliëring Splitsing : maandelijks / Naam + voornaam (Echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner) : Plaats en datum van geboorte : Nationaliteit : Geslacht :

/ Naam + voornaam (kind 1) : Plaats en datum van geboorte : Nationaliteit : Geslacht : / Naam + voornaam (kind 2) : Plaats en datum van geboorte : Nationaliteit : Geslacht :

/ Naam + Voornaam (kind 3) : Plaats en datum van geboorte : Nationaliteit : Geslacht :


Ik, ondergetekende Naam (hoofdverzekerde) Voornaam geef mijn akkoord om de overeenkomst van voorfinanciering op te stellen volgens de voorwaarden die in deze offerte werden hernomen. 

Ik verklaar dat de bovenstaande gegevens waar en oprecht zijn in alle bijzonderheden, ook al heb ik ze niet eigenhandig geschreven.



De meegedeelde gegevens mogen door AXA Belgium worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico's, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van de AXA Groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden. Dit vakje dient te worden aangekruist, indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over direct marketingacties van de maatschappij. Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen.

Opgemaakt te ………………. op ../../…. in twee exemplaren.

Handtekening


Offerte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: *

Recommend Documents