COLLECTIEVE VERZEKERING GENEESKUNDIGE VERZORGING HOSPITALISATIE

COLLECTIEVE VERZEKERING “GENEESKUNDIGE VERZORGING” HOSPITALISATIE Informatiebrochure

Uw bemiddelaar:

WILLEMOT NV COUPURE 228 9000 GENT

Uitgiftedatum 01/12/2007

1

Inhoudstafel 1. De verzekeraar 2. De verzekeringnemer 3. Wie heeft recht op aansluiting Werknemer Gezinsleden 4. Wat kost het? Werknemers Gezinsleden Hoe betalen 5. Hoe sluit u zichzelf en uw gezinsleden aan? Aansluitingsprocedure Laattijdige aansluiting 6. Wat wordt terugbetaald? Hospitalisatie Kosten van geneeskundige zorgen, voor en na hospitalisatie Kosten van geneeskundige verzorging van een ernstige ziekte Contractuele schadevrijstelling Het wordt het terugbetaalde bedrag berekend? 7. Wat wordt niet terugbetaald? 8. Verlies van aansluiting verzekering Het personeelslid verliest de hoedanigheid van verzekerde De gezinsleden verliezen de hoedanigheid van verzekerde Bijzondere gevallen 9. Bijzondere bepalingen Overgangsregelingen Voorbeelden 10. Werkwijze bij opname in een ziekenhuis of bij medische kosten Aangifte De te respecteren termijnen Welke documenten naar Willemot sturen? Hoe worden de kosten terugbetaald? Verplichtingen van de werknemer

2

1. De Verzekeraar

De overeenkomst trad in werking op 01 april 2006. De verzekering is afgesloten met ALLIANZ. De bemiddelaar is Willemot NV Coupure 228 9000 GENT Algemene vragen ivm terugbetaling:

Charlotte Pype Tel: 09/265.08.52 Fax: 09/265.08.25 Mail: [email protected]

Vragen ivm aansluiting/wijzigingen:

Carine Everaet Tel: 09/265.08.43 Fax: 09/265.08.24 Mail: [email protected]

Individuele verderzettingen:

Lieve Van de Kerckhove Tel: 09/265.08.01 Fax: 09/233.29.66 Mail: [email protected]

2. De verzekeringnemer

1) VOLVO GROUP BELGIUM NV Smalleheerweg 31 9041 Oostakker 2) VOLVO FINANCIAL SERVICES BELGIUM NV Hunderenveldlaan 10 1082 Brussel 3) VOLVO CONTINENTAL NV Smalleheerweg 31 9041 Oostakker 4) VOLVO EUROPE FINANCE NV Smalleheerweg 31 9041 Oostakker 5) VOLVO EVENT MANAGEMENT NV Smalleheerweg 31 9041 Oostakker

3. Wie heeft recht op aansluiting?

1. Een personeelslid dat aan de volgende voorwaarden voldoet •

de werknemers door de verzekeringnemer aangeworven met een arbeidsovereenkomst van onbepaalde duur en onderworpen aan de Belgische Sociale Zekerheid, kunnen genieten van de verzekering vanaf de eerste dag die samenvalt met de datum van indiensttreding; • de werknemers die bij de aansluiting effectief aan het werk zijn bij zie punt 2 hierboven.

3

2. Wanneer een personeelslid voldoet aan de bovenstaande voorwaarden, kunnen zijn gezinsleden aangesloten worden wanneer ze aan volgende voorwaarden voldoen •

De huwelijkspartner of de levensgezel die van de Belgische Sociale Zekerheid geniet en hun inwonende kinderen;

• Onder huwelijkspartner/levensgezel dient verstaan te worden een persoon van hetzelfde of het andere geslacht, bij name aangeduid, die samenwoont met het personeelslid. Een levensgezel mag tevens geen enkele familieband hebben met het personeelslid. •

Onder inwonende kinderen wordt verstaan, kinderen die de leeftijd van 25 jaar nog niet bereikt hebben; het betreft de kinderen van de werknemer en/of zijn echtgeno(o)t(e)/levensgezel die in het gezin verblijven en eigen kinderen van de werknemer die niet meer inwonend zijn, tengevolge van een echtscheiding of stopzetting van samenwoonst.

•

Eventuele kinderen van de echtgeno(o)t(e)/levensgezel die niet meer inwonen bij de werknemer worden niet aangesloten bij de waarborgen gezondheidszorg (het zijn geen eigen kinderen van de werknemer en ze zijn niet inwonend).

Wanneer het personeelslid de aansluiting van de gezinsleden vraagt, dient de aansluitingsaanvraag te gebeuren voor alle gezinsleden, met uitzondering van diegene(n), die een vergelijkbare of gelijkaardige waarborg genieten bij een andere verzekeringsonderneming, op voorwaarde dat het bewijs van een dergelijke waarborg geleverd wordt op het tijdstip van de aansluitingsaanvraag.

4. Wat kost de aansluiting? 1. De hospitalisatieverzekering is gratis voor werknemers die aan de bovenstaande voorwaarden voldoen 2. Wanneer de werknemer, weduwe, weduwnaar, (brug)gepensioneerde en zijn gezinsleden aan bovenstaande voorwaarden voldoen, kunnen deze laatste aangesloten worden, mits betaling van volgende premies. Kostprijs per verzekerde, taksen inbegrepen*

(* taks en bijdragen op de verzekeringscontracten van toepassing op de datum van inwerkingtreding van de overeenkomst) Actieve personeelsleden

Persoonlijke premie € 1,82 € 3,64 € 10,91

Frequentie premiebetaling maandelijks maandelijks maandelijks maandelijks

Weduw(e)(naar) bij collectief contract op 31 maart 2006 per kind jonger dan 25 jaar weduw(e)(naar) jonger dan 65 jaar weduw(e)(naar) ouder dan 65 jaar

€ 56,96 € 113,91 € 638,07

jaarlijks jaarlijks jaarlijks

personeelsleden met tijdskrediet 100% per kind jonger dan 25 jaar per volwassene jonger dan 65 jaar per volwassene vanaf 65 jaar

€ 4,75 € 9,49 € 28,48

maandelijks maandelijks maandelijks

per kind jonger dan 25 jaar per personeelslid per andere volwassene jonger dan 65 jaar per andere volwassene vanaf 65 jaar

4

(Brug)gepensioneerden bij collectief contract op 31 maart 2006 per kind jonger dan 25 jaar per bruggepensioneerde jonger dan 65 jaar per andere volwassene jonger dan 65 jaar per volwassene vanaf 65 jaar

Persoonlijke premie € 106,35 € 113,09 € 212,69 € 638,07

Frequentie premiebetaling jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks

3. Betaling van de premies

1) De premies zijn tijdens de ganse duur van de verzekering betaalbaar in maandelijkse gedeelten na vervallen termijn en worden ten laste genomen: •

door de verzekeringnemer (Volvo) om de verzekerde voordelen ten gunste van de personeelsleden in dienst te waarborgen.

•

door de personeelsleden in dienst, voor een deel en voor het resterende deel door de verzekeringnemer Volvo om de verzekerde voordelen ten gunste van hun huwelijkspartner/levensgezel en hun kinderen te waarborgen.

2) De premies zijn tijdens de ganse duur van de verzekering jaarlijks vooraf betaalbaar en worden ten laste genomen: •

door de bruggepensioneerde om de verzekerde voordelen ten gunste van de bruggepensioneerde, aangesloten in het collectief contract op 31 maart 2006, verder te waarborgen;

•

door de bruggepensioneerde personeelsleden, aangesloten in het collectief contract op 31 maart 2006, om de verzekerde voordelen ten gunste van hun huwelijkspartner/ levensgezel en hun kinderen te waarborgen;

•

door de oprustgestelde personeelsleden (65-plusser), aangesloten in het collectief contract op 31 maart 2006 om hun verzekerde voordelen en de verzekerde voordelen ten gunste van hun huwelijkspartner/levensgezel en hun kinderen te waarborgen;

•

door de personeelsleden gedurende een voltijds tijdskrediet om hun verzekerde voordelen en de verzekerde voordelen ten gunste van hun huwelijkspartner/levensgezel en hun kinderen te waarborgen;

•

door de weduwen en weduwnaars, aangesloten in het collectief contract op 31 maart 2006, om hun verzekerde voordelen en de verzekerde voordelen ten gunste van hun kinderen te waarborgen.

Elke premieaanpassing ten gevolge van de overgang van een verzekerde van een categorie naar een andere (bijvoorbeeld een werknemer die de leeftijd van 65 jaar bereikt), geschiedt vanaf de eerste dag van de maand die volgt op de wijziging. Voor de personen die overstappen van een systeem van maandelijkse naar jaarlijkse premiebetaling (bijvoorbeeld bruggepensioneerden), is de maandelijkse premie niet meer verschuldigd vanaf de eerste dag van de maand die volgt op de verandering van toestand. Voor het resterend jaargedeelte wordt de premie verhoudingsgewijs berekend. Vervolgens zal de jaarlijkse premie één maal per jaar gevorderd worden op 1 april. Wanneer de verzekerde de hoedanigheid van verzekerde verliest in de loop van het verzekeringsjaar, wordt geen enkel premiegedeelte terugbetaald. Bijgevolg loopt het recht op verstrekkingen slechts ten einde op het einde van de maand van de laatste maandelijkse premiebetaling, of bij jaarlijkse premiebetaling, op 31 maart volgend op de datum van verlies van de hoedanigheid van verzekerde. Deze premies worden rechtstreeks aan Willemot n.v. betaald.

5

5. Hoe sluit u zichzelf en uw gezinsleden aan? 1. Aansluitingsformaliteiten a) Aansluitingsaanvraag De aansluitingsaanvraag moet ingediend worden binnen de twee maanden die volgen op de opening van het recht op aansluiting overeenkomstig artikel 3. Ieder personeelslid dat voldoet aan de voorwaarden van artikel 3.1. is verplicht automatisch aangesloten. Voor de gezinsleden zoals bepaald in artikel 3.2. is de aansluitingsaanvraag facultatief. In geval van wijziging van gezinssamenstelling (huwelijk, geboorte, inwonen van levensgezel op het adres van het personeelslid), moeten de aansluitingsmodaliteiten in acht genomen worden. b) Medische formaliteiten De aansluiting geschiedt zonder medische formaliteiten. c) Wachttijden Wachttijden voor de personeelsleden en de gezinsleden: geen. d) Aansluitingsdatum De datum van indiensttreding van het betreffend personeelslid of de datum van wijziging gezinstoestand die vermeld wordt op de door het personeelslid opgestuurde aansluitingsaanvraag, voor zover op die datum voldaan is aan de voorwaarden van artikel 3. e) Modaliteiten van aansluiting van een pasgeborene Een pasgeborene verwerft de hoedanigheid van verzekerde op de dag van de geboorte. De toepasselijke wachttijden worden opgeheven, op voorwaarde dat de aansluitingsaanvraag binnen de twee maanden volgend op de geboorte gebeurt en dat de gezinsleden aangesloten zijn op het moment van deze geboorte. f)

Voorafbestaande toestand De uitsluiting waarvan sprake in artikel 9.1. van de algemene voorwaarden - in het vierde punt van 1.1 - en in artikel 9.2. van de algemene voorwaarden geldt niet voor de verzekerden die aangesloten werden zonder medische formaliteiten.

2. Laattijdige aansluitingsaanvraag: altijd medische formaliteiten verplicht Indien de aansluitingsaanvraag bij de werkgever wordt ingediend na een termijn van twee maanden die volgt op de opening van het recht op aansluiting, wordt de aanvraag als laattijdig beschouwd. • de medische formaliteiten zijn altijd van toepassing en de aansluiting is onderworpen aan het door de adviserende geneesheer van de verzekeringsonderneming als gunstig erkend resultaat; • de aansluiting gebeurt de eerste van de maand die volgt op de aanvaarding van de aansluiting; • de volgende wachttijden zijn van toepassing: Ongeval: 0 maanden Ziekte, Zwangerschap en bevalling: 6 maanden •

er kunnen als gevolg van de medische formaliteiten speciale voorwaarden opgelegd worden voor de aansluiting van een persoon. De verzekerde of zijn wettelijke vertegenwoordiger krijgt mededeling van die voorwaarden in een brief. 6

De aansluiting wordt niet als laattijdig beschouwd voor de gezinsleden die een vergelijkbare of gelijkaardige waarborg genieten bij een andere verzekeringsonderneming, op voorwaarde dat het bewijs van een dergelijke waarborg geleverd wordt op het tijdstip van de aansluitingsaanvraag. Er mag daarenboven geen onderbreking van waarborg geweest zijn tussen de twee verzekeringen. De aansluiting gebeurt de eerste van de maand die volgt op de aansluitingsaanvraag.

6. Wat wordt er terugbetaald?

1. Hospitalisatie

a)

De overeenkomst waarborgt de terugbetaling van de kosten van geneeskundige verzorging in de ziekenhuisinstelling, tijdens een hospitalisatie gedurende ten minste één nacht wegens ziekte, ongeval, zwangerschap of bevalling. De waarborg geldt enkel indien de kosten medisch noodzakelijk zijn, rechtstreeks verband houden met de oorzaak van de hospitalisatie en voorgeschreven en verstrekt worden door erkende zorgverstrekkers. De betrokken kosten zijn: • de verblijfkosten met betrekking tot de ligdagprijs in een gemeenschappelijke kamer, een kamer met twee bedden of één bed, met uitsluiting van alle kosten die te maken hebben met comfort en luxe; • de erelonen betreffende de medische en paramedische verstrekkingen zoals kinesitherapie, fysiotherapie en logopedie; • de kosten voor een prothese of een orthopedisch toestel zoals omschreven en vastgelegd in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake de verplichte verzekering tegen ziekte en invaliditeit; • de geneesmiddelen en het medisch materiaal; • de kosten van homeopathische behandelingen, acupunctuur, chiropraxie en osteopathie; • de kosten van klinische biologie, radiologie en medische beeldvorming; • de kosten van vervoer per ziekenwagen of helikopter in België, die in verband staan met de hospitalisatie en die gerechtvaardigd worden door de gezondheidstoestand van de verzekerde, voor zover geen ander vervoermiddel kan gebruikt worden, met een maximum van € 125; • de kosten van logement van een verzekerd familielid in de kamer van een verzekerd kind jonger dan twaalf jaar indien deze kosten vermeld staan op de hospitalisatiefactuur, met een maximum van € 12,39 per dag; • de kosten van palliatieve zorgen toegediend door een als dusdanig erkende dienst binnen de ziekenhuisinstelling. • de kosten in het kader van de behandeling tegen onvruchtbaarheid “in vitrobevruchting” worden terugbetaald voor zover de door het ziekenfonds vereiste voorwaarden voor de terugbetaling van de sociale zekerheid vervuld zijn.

b) Daghospitalisatie (one day clinic) De verzekeringsonderneming stelt daghospitalisatie gelijk met een onder a) bepaalde hospitalisatie gedurende ten minste één nacht, voor zover: • de opname gebeurt in een instelling die erkend is als one day clinic; • een forfait Z.I.V. (forfait van 1 tot 7) aangerekend wordt op de hospitalisatiefactuur; • het louter verblijf in de wachtzaal of onderzoekskamers en in welke ruimte ook van de raadplegingsdiensten van de ziekenhuisinstelling is aldus uitgesloten.

2. Kosten van geneeskundige verzorging vóór en na hospitalisatie De overeenkomst waarborgt de terugbetaling van de kosten van ambulante geneeskundige verzorging die worden opgelopen in de maand die de hospitalisatie voorafgaat en in de drie maanden die erop volgen. De waarborg geldt enkel indien de kosten medisch noodzakelijk zijn, rechtstreeks verband houden met de oorzaak van de hospitalisatie en voorgeschreven en verstrekt worden door erkende zorgverstrekkers:

7

• •

• • • •

de erelonen betreffende de medische en paramedische verstrekkingen zoals kinesitherapie, fysiotherapie en logopedie; de kosten voor een prothese of een orthopedisch toestel zoals omschreven en vastgelegd in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake de verplichte verzekering tegen ziekte en invaliditeit, met uitsluiting van de kosten van herstelling, vervanging en onderhoud; de geneesmiddelen; homeopathische behandelingen, acupunctuur, chiropraxie en osteopathie; de huur van orthopedisch/medisch materiaal, met een maximum van € 125 per verzekerde per verzekeringsjaar; de verblijfkosten opgelopen binnen de drie maanden volgend op een hospitalisatie in een herstellingsoord. Per dag wordt de terugbetaling van de maatschappij beperkt tot het forfaitaire bedrag ten laste gelegd van de verzekerde voor de verblijfkosten bij hospitalisatie en vastgelegd per koninklijk besluit.

3. Kosten van geneeskundige verzorging van een ernstige ziekte De overeenkomst waarborgt de terugbetaling van de kosten van ambulante geneeskundige verzorging bij een ernstige ziekte, vastgesteld door een geneesheerspecialist die wettelijk gemachtigd is om de geneeskunde te beoefenen. Deze kosten moeten rechtstreeks verband houden met één van de hierna vermelde ernstige ziekten en zij moeten voorgeschreven en verstrekt worden door erkende zorgverstrekkers. De betrokken kosten zijn: • de erelonen betreffende de medische en paramedische verstrekkingen zoals kinesitherapie, fysiotherapie en logopedie; • de kosten voor een prothese of een orthopedisch toestel zoals omschreven en vastgelegd in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake de verplichte verzekering tegen ziekte en invaliditeit, met uitsluiting van de kosten van herstelling, vervanging en onderhoud; • de geneesmiddelen; • homeopathische behandelingen, acupunctuur, chiropraxie en osteopathie; • de huur van orthopedisch/medisch materiaal, met een maximum van € 125 per verzekerde per verzekeringsjaar; • de kosten van vervoer per ziekenwagen in België, die in verband staan met de ernstige ziekte en die gerechtvaardigd worden door de gezondheidstoestand van de verzekerde, voor zover geen ander vervoermiddel kan gebruikt worden, met een maximum van € 125 per verzekerde en verzekeringsjaar. De kosten van ambulante geneeskundige verzorging die ten laste zijn van de verzekerde en die verband houden met één van de onderstaande ernstige ziekten, worden terugbetaald, met een maximum van € 2.500 per verzekerde en per verzekeringsjaar: Kanker Difterie Pokken Encefalitis Leukemie Tyfus Cholera Nieraandoening die dialysebehandeling vergt Virale Hepatitis Poliomyelitis Buiktyfus

Tetanus Diabetes Tuberculose Miltvuur Ziekte van Parkinson Cerebrospinale Hersenvliesontsteking Paratyfus Multiple Sclerose Ziekte van Hodgkin Epilepsie Roodvonk

8

4. Contractuele schadevrijstelling (franchise) • • • •

De contractuele schadevrijstelling wordt per verzekerde en per verzekeringsjaar, dwz van 1 april tot en met 31 maart, toegepast; de contractuele schadevrijstelling wordt slechts eenmaal aangerekend voor de kosten van hospitalisatie en de kosten van geneeskundige verzorging vóór en na hospitalisatie; de contractuele schadevrijstelling is niet van toepassing op de kosten van ambulante geneeskundige verzorging van een ernstige ziekte; de contractuele schadevrijstelling wordt slechts eenmaal toegepast bij een ziekenhuisverblijf dat zich op ononderbroken wijze uitstrekt over twee opeenvolgende verzekeringsjaren.

4.1. Voor de werknemers en hun gezin, weduwen/weduwnaars tot 65 jaar en de verzekerde kinderen: • • •

in geval van daghospitalisatie (one day clinic) zonder overnachting, bedraagt de contractuele schadevrijstelling €100; in geval van hospitalisatie van ten minste één nacht, bedraagt de contractuele schadevrijstelling € 150; de contractuele schadevrijstelling wordt verhoogd met €100 per verzekerde en per verzekeringsjaar indien de verzekerde kiest voor een éénpersoonskamer.

4.2. Voor de bruggepensioneerde/gepensioneerde personeelsleden en hun gezin, weduwen en weduwnaar vanaf 65 jaar en de verzekerde kinderen: • • •

in geval van daghospitalisatie (one day clinic) zonder overnachting, bedraagt de contractuele schadevrijstelling €200; in geval van hospitalisatie van ten minste één nacht, bedraagt de contractuele schadevrijstelling € 250; de contractuele schadevrijstelling wordt verhoogd met €125 per verzekerde en per verzekeringsjaar indien de verzekerde kiest voor een éénpersoonskamer.

5. Hoe wordt het terugbetaald bedrag berekend? De gewaarborgde kosten, bedoeld onder artikel 6 worden terugbetaald volgens volgende principes, na aftrek van de tussenkomst van het ziekenfonds of elk ander verzekeringsorganisme.

Medische prestaties en medicijnen (1) Tijdens hospitalisatie

Met tussenkomst Z.I.V.

Voor en na hospitalisatie

100%

Ernstige ziekten

(1) (2) (3)

100%

100% (max € 2.500)

Zonder tussenkomst Z.I.V. (2) (3) 100% (max € 2.500) 50% (max € 2.500) 50% (max € 2.500)

Verzorgingsproducten: voorgeschreven door een erkend geneesheer en relevant (enkel deze verkrijgbaar bij de apotheker). Voorgeschreven door een erkend geneesheer en relevant. Inbegrepen de middelen bestemd om de hoofdmedicatie te versterken, te vervolledigen of toe te dienen, zoals verbanden, spuiten, steunkousen …, met uitzondering van de brilmonturen en brilglazen, contactlenzen en tandmateriaal.

Ook al is er geen wettelijke tussenkomst voorzien, dan betaalt ALLIANZ toch 100% van de kosten op de hospitalisatiefactuur (met uitzondering van de niet medisch noodzakelijke kosten) en 50% van de ambulante kosten.

5

Gelieve er evenwel rekening mee te houden dat: • indien het verband niet duidelijk is, er een medisch attest zal gevraagd worden; • de producten, ingevoerd vanuit het buitenland, worden enkel terugbetaald indien deze zijn opgenomen in de lijst “tarief der farmaceutische specialiteiten” (lijst APB). Terugbetaling van prestaties zonder tussenkomst van de Z.I.V.: De medische kosten waarvoor de verzekerde géén terugbetaling geniet via het ziekenfonds worden terugbetaald a rato van: • 100% van de gewaarborgde kosten, vermeld op de hospitalisatiefactuur; • 50% voor de gewaarborgde ambulante kosten. Deze kosten omvatten medische en paramedische prestaties, farmaceutische producten, medische hulpmiddelen, kunstledematen, prothesen, verzorgingsproducten (beschikbaar bij apotheek), voor zover deze worden voorgeschreven door een erkend geneesheer en rechtstreeks verband houden met de oorzaak van de hospitalisatie. Indien het verband niet duidelijk is, zal hiervoor een medisch attest gevraagd worden aan de behandelende geneesheer.

De terugbetaling houdt rekening met de aftrek van de vrijstelling van € 100/150 (€ 200/250 voor (brug)gepensioneerde, weduwe/weduwnaar vanaf 65 jaar en hun gezin), eventueel verhoogd met het supplement voor de éénpersoonskamer, per verzekerde werknemer, per verzekerd gezinslid en per verzekeringsjaar. Deze vrijstelling wordt slechts éénmaal toegepast bij een ziekenhuisverblijf dat zich op ononderbroken wijze uitstrekt over twee opeenvolgende verzekeringsjaren.

Voorbeeld: -

De hospitalisatie van een werknemer loopt van 15 april 2006 tot 25 april 2006. Hij heeft gekozen voor een éénpersoonskamer. De franchise voor hem bedraagt € 250. De hospitalisatie van een werknemer gebeurt op 15 april en hij wordt op dezelfde dag ontslagen. Men rekent een forfait aan (one day clinic en géén overnachting) en de betrokkene wenste geen éénpersoonskamer. De vrijstelling bedraagt € 100.

7. Wat wordt niet terugbetaald ? Sommige kosten worden niet terugbetaald. Het gaat o.a. over: • Kosten die medisch niet noodzakelijk zijn: telefoonkosten, esthetische verzorgingen en behandelingen. • Kosten die verband houden met het verblijf in een instelling die door de wet niet als ziekenhuis wordt erkend. Voorbeeld: kuuroorden, badinstellingen, bejaardentehuizen, medischpedagogische instellingen, psychiatrische instellingen. • Kosten die verband houden met behandelingen en geneesmiddelen die niet als wetenschappelijk verantwoord werden erkend. • Kosten die voortvloeien uit vrijwillig veroorzaakte omstandigheden. Voorbeeld: roekeloze daden, sterilisatie, dronkenschap, verdovende middelen, zelfmoordpogingen, vrijwillige deelname aan vechtpartijen, misdaden of misdrijven. • Kosten die verband houden met tandbehandeling van welke aard ook. • Kosten die voortvloeien uit betaalde sportactiviteit, met inbegrip van trainingen. • Kosten die voortvloeien uit oorlog, oproer en rellen. • Kosten in het kader van de behandeling tegen de onvruchtbaarheid “in-vitrobevruchting” wanneer de door de Z.I.V. vereiste voorwaarden voor terugbetaling van de sociale zekerheid niet vervuld zijn. • Kosten waarbij de verzekerde zich doelbewust naar het buitenland begeeft om daar verzorgd te worden.

5

8. Verlies van aansluiting verzekering De hoedanigheid van verzekerde blijft behouden tijdens de volledige duur van de overeenkomst, met name tot de einddatum of tot de opzegging van de overeenkomst, behalve in de volgende gevallen waarover de bemiddelaar (Willemot) zo spoedig mogelijk moet ingelicht worden.

1. Het personeelslid verliest de hoedanigheid van verzekerde: • • •

wanneer het geen arbeidsovereenkomst meer heeft bij Volvo; wanneer het niet meer onderworpen is aan de Belgische Sociale Zekerheid; wanneer het kiest voor een stelsel van pensioen of brugpensioen.

2. De gezinsleden verliezen de hoedanigheid van verzekerde: •

wanneer het personeelslid overlijdt of de hoedanigheid van verzekerde verliest;

•

het kind verliest de hoedanigheid van verzekerde wanneer het niet meer voldoet aan de voorwaarden van artikel 3 punt 2;

•

de huwelijkspartner verliest de hoedanigheid van verzekerde bij echtscheiding of wanneer hij/zij niet meer onderworpen is aan de Belgische Sociale Zekerheid;

•

de samenwonende levensgezel verliest de hoedanigheid van verzekerde wanneer hij/zij niet meer gedomicilieerd is op het adres van het personeelslid of niet meer onderworpen is aan de Belgische Sociale Zekerheid;

•

wanneer het gezinslid uitdrukkelijk een einde stelt aan zijn aansluiting, kan het later niet opnieuw om aansluiting vragen tenzij het gezinslid het bewijs levert elders verzekerd geweest te zijn zonder onderbreking van een zelfde verzekeringswaarborg.

3. Bijzondere gevallen: • In geval van volledige schorsing van de uitvoering van de arbeidsovereenkomst zonder behoud van loon (voltijds tijdskrediet) wordt automatisch ook de premiebetaling geschorst zowel voor het personeelslid als voor de gezinsleden en bijgevolg ook de verzekeringswaarborg, tenzij het personeelslid bij Willemot en dit voor de aanvang van deze schorsing, een aanvraag doet om verder verzekerd te blijven en zelf zijn premie betaalt. Bij wederindiensttreding na afloop van de schorsing worden het personeelslid en zijn gezinsleden heraangesloten. • Individuele voortzetting na 01.07.2007 zonder medische formaliteiten en zonder wachttijd: ¾ wanneer een verzekerd personeelslid dat gedurende minstens twee opeenvolgende jaren aangesloten geweest is bij een soortgelijke verzekeringsovereenkomst bij Volvo Group Belgium nv of elders, kiest voor een pensioen, kan hij een individueel contract aangaan voor zichzelf en voor de gezinsleden die op het tijdstip van die keuze verzekerd zijn. Via de bemiddelaar Willemot kan er een offerte bekomen worden. ¾

wanneer een verzekerd personeelslid, dat gedurende minstens twee opeenvolgende jaren aangesloten geweest is bij een soortgelijke verzekeringsovereenkomst bij Volvo Group Belgium nv of elders, bruggepensioneerd wordt, kan hij een individueel contract aangaan voor zichzelf en voor de gezinsleden die op het tijdstip van die keuze verzekerd zijn. Via de bemiddelaar Willemot kan er een offerte bekomen worden.

11

¾

bij overlijden van een personeelslid kan de verzekerde partner een individueel contract aangaan voor zichzelf en de kinderen die op het moment van overlijden verzekerd zijn. Via de bemiddelaar Willemot kan er een offerte bekomen worden.

¾

wanneer een verzekerd kind 25 jaar oud is, kan het eveneens een individueel contract aangaan voor zichzelf. Via de bemiddelaar Willemot kan er een offerte bekomen worden.

Dit contract wordt opgemaakt op basis van de voorwaarden en de tarieven van de individuele verzekeringscontracten zoals die door de verzekeringsonderneming aangeboden worden op het ogenblik van hun onderschrijving. De toegekende waarborgen zijn gelijkaardig en beperkt tot deze van onderhavig contract. Binnen de maand die volgt op het verlies van de hoedanigheid van verzekerde krachtens deze overeenkomst, dient de verzekeringsonderneming in het bezit te zijn van de aanvraag tot individuele voortzetting. 1. Betaling van een bijkomende premie De verzekeringsonderneming licht de verzekeringnemer in over de mogelijkheid voor de verzekerde om individueel een bijkomende premie te betalen. De verzekeringnemer bezorgt die informatie onmiddellijk aan de hoofdverzekerde. De betaling van die bijkomende premies heeft tot gevolg dat in geval van individuele voortzetting, de premie die de verzekerde individueel zal moeten betalen berekend wordt, rekening houdend met de reeds verrichte bijkomende stortingen. 2. Individuele voortzetting zonder medische formaliteiten en zonder wachttijd Wanneer de hoofdverzekerde gedurende minstens twee jaren ononderbroken aangesloten geweest is bij een ziektekostenverzekering en hij het voordeel van de collectieve verzekering verliest, heeft hij het recht om de ziektekostenverzekering waarborg hospitalisatie individueel voort te zetten. Wanneer de hoofdverzekerde gedurende minstens twee jaren ononderbroken aangesloten geweest is bij een ziektekostenverzekering, en de medeverzekerde het voordeel van de collectieve verzekering verliest, heeft hij het recht om de ziektekostenverzekering waarborg hospitalisatie individueel voort te zetten. Dit contract wordt opgemaakt op basis van de voorwaarden en de tarieven van de individuele verzekeringscontracten zoals die door de verzekeringsonderneming aangeboden worden op het ogenblik van de onderschrijving. De toegekende waarborgen zijn gelijksoortig en beperkt tot deze van onderhavige collectieve ziektenverzekeringsovereenkomst. De verzekeringnemer of, in geval van faillissement of vereffening, de curator respectievelijk de vereffenaar van de verzekeringnemer, brengt de hoofdverzekerde binnen de dertig dagen na het verlies van het voordeel van de collectieve verzekering op de hoogte van het precieze tijdstip van dit verlies en van de mogelijkheid om de overeenkomst individueel voort te zetten. Daarbij informeert hij de hoofdverzekerde over de termijn waarbinnen deze en, in voorkomend geval, de medeverzekerden het recht op individuele voortzetting kunnen uitoefenen. De verzekeringnemer of, in geval van faillissement of vereffening, de curator respectievelijk de vereffenaar maakt de hoofdverzekerde tegelijkertijd de contactgegevens over van de betrokken verzekeringsonderneming. De hoofdverzekerde en, in voorkomend geval, de medeverzekerde, beschikken over een termijn van dertig dagen om de verzekeraar kennis te geven van zijn voornemen om de collectieve ziekteverzekeringsovereenkomst individueel voort te zetten. Wanneer de medeverzekerde het voordeel van de collectieve verzekering verliest om een andere reden dan het verlies van het voordeel van die verzekering door de hoofdverzekerde, beschikt de medeverzekerde over een termijn van honderd en vijf dagen rekenen van het tijdstip waarop hij voornoemd voordeel verliest om de verzekeraar in kennis te stellen van zijn voornemen om het recht op individuele voortzetting uit te oefenen. In alle andere gevallen zal de individuele voortzetting op individuele basis met medische formaliteiten geschieden.

12

Artikel 9 - Bijzondere bepalingen 1) De kosten die tijdens een hospitalisatie werden gemaakt en ten laste blijven van de patiënt worden door de verzekeringsonderneming terugbetaald. Deze vergoedt op basis van de door het ziekenhuis geafficheerde verpleegdagprijs evenals de door de Medische Raad goedgekeurde ereloonsupplementen die voor het geheel van de gehospitaliseerde patiënten worden toegepast. Elk engagement dat bedragen bevat die hoger zijn dan de geafficheerde en geldende verpleegdagprijzen of erelonen, en rechtstreeks door de verzekerde met zijn behandelende arts of met het ziekenhuis wordt genomen, is niet tegenwerpelijk aan de verzekeringsonderneming. Indien de verzekerde echter voor de hospitalisatie een aanvraag indient bij de adviserende geneesheer van de verzekeringsonderneming, kan deze laatste een uitzondering op de hierboven gemelde bedragen toestaan op basis van een medisch verslag dat staaft dat de gemaakte kosten medisch noodzakelijk zijn en dat de behandeling geschikt is voor de omschreven pathologie. 2) Wat betreft de aangeslotenen vóór 01.04.2006 aan de overeenkomst n° 0067-5214 0005 0917-40 bij Winterthur-Europe Verzekeringen, blijven verzekerd in onderhavige overeenkomst: • • •

de werknemers met een contract van onbepaalde duur en de gezinsleden, op dat moment aangesloten; de oprustgestelde verzekerden en de bruggepensioneerden alsook hun partner en de kinderen jonger dan 25 jaar, die op 31.03.2006 verzekerd zijn in de overeenkomst bij Winterthur-Europe Verzekeringen; de weduwen en de weduwnaars jaar alsook de kinderen tot 25 jaar, die op 31.03.2006 verzekerd zijn in de overeenkomst bij Winterthur-Europe Verzekeringen.

3) De grensarbeiders kunnen aansluiten op voorwaarde dat: • •

hij (zij) een arbeidsovereenkomst heeft getekend met de verzekeringnemer; hij (zij) onderworpen is aan de Belgische Sociale Zekerheid.

De kosten opgelopen in België of in hun woonplaats dwz in een van de aangrenzende landen zijn terugbetaalbaar volgens de algemene en bijzondere voorwaarden van dit contract. 4) Kosten in het buitenland: •

de algemene en bijzondere voorwaarden van onderhavig contract zijn niet van toepassing op de personeelsleden en hun gezinsleden die langer dan drie maanden in het buitenland verblijven met een statuut van gedetacheerd personeel, expatriate, of enig ander specifiek regime van verlengd verblijf in het buitenland;

•

de kosten opgelopen in het buitenland voor een spoedgeval en die ten laste blijven van de verzekerde zijn terugbetaalbaar aan 50% en met een maximum van € 6.197,34.

13

10 - Werkwijze bij opname in een ziekenhuis en voor de ambulante kosten, pre en post en zware ziektes

Indien u wordt opgenomen in een ziekenhuis dient u een aanvraagformulier in te vullen en de medische kosten eerst zelf te betalen alvorens Willemot tussenkomst verleent. Dezelfde regel is van toepassing bij vaststelling door een geneesheer van een zware ziekte.

1. Aangifte

Het document voor de aangifte kan u vinden in de informatiekast op uw entiteit of uitprinten via Intranet. Hetzelfde document mag gebruikt worden voor de aangifte van een zware ziekte.

U vult de onderdelen van dit document in: - de voorkant in te vullen door de werknemer (titularis) - de achterkant in te vullen door de behandelde persoon - de achterkant in te vullen door een geneesheer of door uw huisarts stuur dit binnen de 90 kalenderdagen na opname naar Willemot Coupure 228 9000 Gent Betaal uw medische kosten altijd rechtstreeks aan de zorgenverstrekkers en biedt ze eerst bij uw mutualiteit ter vergoeding aan. Stuur nadien (uiterlijk binnen het jaar!) doch liefst gegroepeerd, de wettelijke bewijsstukken van opgelopen kosten naar Willemot.

2. Welke zijn de termijnen te volgen bij een schadeaangifte?

Zo vlug mogelijk (ten laatste 90 dagen na de opname in het ziekenhuis) moet een door de werknemer en de zorgverstrekker ingevuld AANGIFTEFORMULIER bij Willemot aankomen. Het aangifteformulier hoeft niet noodzakelijk door de behandelende geneesheer ingevuld te worden. Dit kan evengoed door uw huisarts worden ingevuld. Ook alle ORIGINELE FACTUREN en ONKOSTENNOTA'S moeten zo snel mogelijk aan Willemot worden bezorgd. Opmerking: Gelieve altijd zorgvuldig de duplicaten bij te houden en een fotokopie te nemen van de opgestuurde documenten.

13

3. Welke facturen en onkostennota's naar Willemot sturen? •

Indien de onkostennota's of facturen niet aan het ziekenfonds moeten worden overhandigd: steeds het ORIGINEEL. Voorbeeld: ziekenhuisfactuur.

•

Indien de onkostennota's wel afgegeven moeten worden aan het ziekenfonds: FOTOKOPIE. Voorbeeld: doktersbriefjes. De originele uitgavenstaat afgeleverd door het ziekenfonds is ook voldoende.

•

Opdat een onkostennota of attest geldig kan worden terugbetaald moeten volgende gegevens DOOR DE ZORGVERSTREKKER ZELF worden vermeld: • • • •

•

Naam en voornaam van de patiënt; Datum van de medische prestaties; Aard van prestatie (RIZIV codenummer of omschrijving); Het ontvangen bedrag voor elke prestatie.

Voor wat GENEESMIDDELEN en FARMACEUTISCHE KOSTEN betreft, dient u volgende documenten te bezorgen: • •

Een kopie van het doktersvoorschrift of -recept; Een ontvangstbewijs door de apotheker ondertekend en gedateerd. Het gaat hier om het standaardformulier bestemd voor de verzekeraar met vermelding van: • • • •

• •

Naam patiënt; Werkelijk betaalde prijs; Naam van elk geneesmiddel; Datum van aflevering.

Voor wat raadplegingen bij de kinesist betreft, dient een kopie van het doktersvoorschrift opgestuurd te worden samen met een kopie van het attest van verstrekte zorgen. Alle nota's moeten steeds voorzien zijn van HANDTEKENING en STEMPEL van diegenen die ze hebben opgemaakt.

U stuurt alle kosten op naar

Willemot Coupure 228 9000 Gent

4. Hoe worden uw kosten terugbetaald?

De terugbetaling gebeurt rechtstreeks op de financiële rekening van de medewerker na ontvangst door Willemot van de originele en definitieve hospitalisatiefactuur en vervolgens naarmate de onkostennota's worden ingediend. Een voorlopige afrekening van het ziekenhuis volstaat echter niet om terugbetaling te bekomen.

5. Verplichtingen van de werknemer

Het is de plicht van de werknemer elke wijziging die zich voordoet in de privé-sfeer, die noodzakelijke info voor de werkgever inhoudt, onmiddellijk kenbaar te maken aan deze laatste. Volvo Group Belgium NV. kan in geen enkel geval aansprakelijk gesteld worden voor eventuele onjuistheden in haar personeelsbestand. Het is de werknemer die de verantwoordelijkheid heeft de juiste gegevens ter beschikking te stellen.

14