COLLECTIEVE VERZEKERING DER

TOELICHTING

COLLECTIEVE VERZEKERING DER GEZONDHEIDSZORG

K.U.Leuven - Sociale Formule

Collectieve Verzekering der Gezondheidszorgen K.U.Leuven - Sociale Formule Doel van de verzekering Deze verzekering waarborgt bij hospitalisatie of bij ernstige ziekte, een aanvullende terugbetaling van de kosten die, na aftrek van de wettelijke tegemoetkomingen (mutualiteit ...), nog ten laste blijven van de verzekerden. De bedoeling bestaat er bijgevolg in, personen of gezinnen die ingevolge de opname in een verpleeginstelling of door een ernstige ziekte plots met belangrijke financiële uitgaven geconfronteerd worden, te beschermen.

Wie kan van de verzekering genieten? a) Elk personeelslid in actieve dienst. b) Elk gepensioneerd personeelslid voor zover de aansluiting op de polis vóór de datum van oppensioenstelling gebeurt. Na de oppensioenstelling worden geen inschrijvingen meer aanvaard. c) Zijn/haar echtgeno(o)t(e) of levenspartner, die als dusdanig vermeld wordt op het aansluitingsformulier en voor zover de aansluiting gebeurt vóór de leeftijd van 65 jaar. d) De kinderen van de hiervoor vermelde personen, zolang zij gedomicilieerd blijven op het thuisadres van de titularis.

Hoe inschrijven? Men kan op de verzekering inschrijven door middel van het daartoe bestemde aansluitingsformulier dat ingevuld en ondertekend dient bezorgd te worden aan de Verzekeringsdienst van de K.U.Leuven. De waarborg alsmede de wachttijd en de premie, beginnen te lopen vanaf de eerste dag van de maand volgend op de datum dat het aansluitingsformulier op de Verzekeringsdienst van de K.U.Leuven toekomt. Een verzekeringsjaar loopt altijd van 1 januari tot 31 december. Personen die in deloop van het verzekeringsjaar toetreden, betalen een prorata premie tot de eerstvolgende 31ste december. Personen die een einde willen stellen aan de verzekering, dienen dit vóór 31 december van het lopende verzekeringsjaar, schriftelijk mede te delen aan de Verzekeringsdienst van de K.U.Leuven. Welke de datum van opzeg ook is, de verzekering zal steeds blijven lopen tot 31 december van het lopende verzekeringsjaar.

Wijzigingen Indien er zich wijzigingen voordoen in de samenstelling van de te verzekeren personen binnen een gezin, dienen deze binnen de twee maanden na de gebeurtenis doorgegeven te worden door middel van een nieuw aansluitingsformulier met de vermelding “wijziging in de gezinstoestand” dat naar de Verzekeringsdienst dient te worden verstuurd. Alleen wanneer aan deze voorwaarde voldaan is, gaan de wijzigingen in op de datum van de gebeurtenis.

Draagwijdte van de verzekering I. Toepassingsgebied a) In het geval van een ziekenhuisopname (* zie definitie hierna) wegens een ziekte, een ongeval, een zwangerschap of een bevalling betaalt Ethias de verzorgingskosten terug voor zover deze aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming (met uitsluiting van de supplementaire opleg voor privé- en semi-privé behandeling, en de kosten voorzien door littera c) hierna). Op basis van voormelde voorwaarden zijn o.a. gewaarborgd: • de verblijfskosten met uitsluiting van de toeslagen aangerekend voor een één- of tweepersoonskamer en de daarmee gepaard gaande erelonen en ereloonsupplementen; • de medische kosten die rechtstreeks verband houden met de ziekenhuisopname gedurende één maand vóór de aanvang en drie maanden na de beëindiging van de opname; • de kosten van aangepast vervoer verantwoord door dringende medische redenen; • de kosten voor tandheelkundige verzorging, tandprothesen en therapeutische prothesen, alsmede orthopedische apparaten, voor zover deze geplaatst worden tijdens de ziekenhuisopname, in rechtstreeks verband staan met de chirurgische ingreep en bovendien het voorwerp uitmaken van een wettelijke tegemoetkoming. Er wordt uitdrukkelijk bepaald dat zo de prothesen een zuiver esthetisch karakter hebben er geen terugbetaling zal gebeuren.

3

Collectieve Verzekering der Gezondheidszorgen K.U.Leuven - Sociale Formule b) In het geval van een “ernstige ziekte” Bij volgende ziekten: kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, amyotrofe laterale sclerose, ziekte van Parkinson, difteritis, kinderverlamming, meningitis-cerebrospinales, pokken, tyfus, vlektyfus, encefalitis, miltvuur, tetanus, cholera, malaria, de ziekte van Hodgkin, aids, virushepatitis, roodvonk, suikerziekte, nieraandoeningen waarvoor dialyse noodzakelijk is, ziekte van Crohn, mucoviscidose, ziekte van Alzheimer, ziekte van Pompe, ziekte van Creutzfeldt-Jacob en progressieve spierdystrofie wordt de verzekering bovendien uitgebreid tot de buiten het ziekenhuis gemaakte verzorgingskosten die aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties genomen in de nomenclatuur van het RIZIV en die in rechtstreeks verband staan met de ziekte, zoals ondermeer: • de kosten met betrekking tot speciale behandelingen of analyses en onderzoeken genoodzaakt door de ziekte; • de kosten voor het huren van allerlei materiaal; • de farmaceutische produkten; • de vervoerkosten tot beloop van 125,00 euro per verzekeringsjaar; • alle andere kosten waarmee Ethias vooraf heeft ingestemd. c) In geval van hospitalisatie of ernstige ziekte, zoals bepaald onder punt a) of b) hiervoor, komt de verzekering bovendien tegemoet in: • de niet-vergoedbare kosten van viscerosynthese- en endoprothesemateriaal, tijdens een chirurgische ingreep gebruikt niet-herbruikbaar materiaal, de niet-vergoedbare of onder categorie "D" opgenomen geneesmiddelen en de verblijfkosten in een eenheid voor palliatieve zorgen; • de verblijfskosten van een ouder in de kamer van een kind, jonger dan 12 jaar (rooming-in). (*) Definities a) “ziekenhuis”: een openbare of privé-instelling in binnen- of buitenland die wettelijk erkend is als ziekenhuis, met uitsluiting van gesloten psychiatrische inrichtingen, medisch-pedagogische diensten of inrichtingen, rusthuizen, geriatrische instellingen of diensten gebruikt voor het gewone verblijf van bejaarden, revalidatiecentra of diensten gebruikt voor het gewone verblijf van herstellenden of kinderen, alsmede deze die een bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis gekregen hebben. Wat het volgen van kuren betreft is er enkel een tussenkomst voorzien indien de behandeling van curatieve aard is, verstrekt wordt in een instelling die beantwoordt aan de hiervoor bepaalde voorwaarden en indien Ethias er voor het begin van de behandeling schriftelijk heeft in toegestemd. Voor tuberculose is de waarborg eveneens verworven voor behandelingen in sanatoria en verzorgingstehuizen voor tuberculosepatiënten. b) “ziekenhuisopname”: elk medisch noodzakelijk verblijf van minstens één nacht in een ziekenhuis, of van minder dan één nacht (dagziekenhuis) voor zover er voor de uitgevoerde medische behandeling een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend op basis van een mini-, maxi-, super- of ander hiermee gelijkgesteld forfait. II. Omvang van de waarborg 1. Per prestatie zoals bepaald onder punt a) en b) hiervoor, waarborgt de verzekering de terugbetaling van de kosten voor gezondheidszorg tot maximum het drievoud van de bedragen der wettelijke tegemoetkomingen. 2. Per gezin en per kalenderjaar geldt: a) een maximumtussenkomst tot 6 200,00 euro; b) een tussenkomst tot 1 250,00 euro voor het totaal van de kosten voorzien onder punt c) hiervoor, zijnde het niet-vergoedbare viscerosynthese- en endoprothesemateriaal, het tijdens een chirurgische ingreep gebruikt niet-herbruikbare materiaal, de niet-vergoedbare of onder categorie "D" opgenomen geneesmiddelen en de verblijfskosten in een eenheid voor palliatieve zorgen. 3. De terugbetaling van de verblijfskosten van een ouder in de kamer van een kind jonger dan 12 jaar is beperkt tot 12,50 euro per nacht. 4. Voor hospitalisatie ingevolge een psychische, psychiatrische of mentale aandoening, is onze tussenkomst per verzekerde slechts verschuldigd, gedurende een al dan niet aaneengesloten periode van hospitalisatie van maximaal 12 maanden, te beginnen vanaf de eerste dag die recht geeft op een terugbetaling.

4

Collectieve Verzekering der Gezondheidszorgen K.U.Leuven - Sociale Formule III. Wachttijd De wachttijd is de periode die ingaat op de dag dat de waarborg begint te lopen en gedurende dewelke er geen enkele uitkering verschuldigd is. De algemene wachttijd is DRIE maanden, hij bedraagt TWAALF maanden voor zwangerschap en bevalling. Deze wachttermijnen vervallen echter: • bij ongevallen; • bij volgende besmettelijke ziekten: rode hond, mazelen, roodvonk, difteritis, waterpokken, kinkhoest, bof, acute kinderverlamming, hersenvliesontsteking, bloeddiarree, tyfus en paratyfus, tyfus met huiduitslag, cholera, pokken, malaria, hevig herhaalde koortsaanvallen, encefalitis, miltvuur en tetanus; • voor een pasgeborene, van een persoon die reeds verzekerd was, voor zover de aansluiting van het kind plaats heeft binnen de 2 maanden volgend op de geboorte; • voor personen die reeds van een verzekering genoten welke analoge voordelen waarborgt als onderhavige verzekering en voor zover er drie maanden - twaalf bij zwangerschap - verstreken zijn sedert de ondertekening van de vorige verzekering (zie bepaling hierna). Wat te doen indien men reeds over een dergelijke verzekering beschikt? Personen of gezinnen die reeds zouden beschikken over een verzekeringscontract dat voorziet in dezelfde of analoge waarborgen, afgesloten hetzij bij Ethias of een andere verzekeraar, kunnen na afloop van de bestaande polis overschakelen naar deze verzekering, zonder een wachttijd te moeten doorlopen. Er mag nochtans geen onderbreking zijn in de verzekering. Het volstaat dat men een kopie van de bestaande polis voegt bij het aansluitingsformulier voor deze verzekering, en zelf instaat voor de opzeg van de lopende verzekering. IV. Bestaande aandoeningen Wat gebeurt er indien men op het ogenblik van de aansluiting op de verzekering reeds aan een bestaande ziekte of aandoening lijdt? De in punt I bedoelde tegemoetkomingen worden niet aan de verzekerden verleend indien het bestaan van de aandoening, van de ziekte of van de invaliditeit, waarvoor om tegemoetkoming wordt verzocht, niet door de verzekerde of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger kon ontkend worden op de datum van aansluiting op deze polis, zelfs indien de eerste symptomen niet toelieten een duidelijke diagnose te stellen. In afwijking in hetgeen voorafgaat zijn evenwel steeds gewaarborgd: a) de aandoening, de ziekte of de invaliditeit waarvoor het slachtoffer, zonder verzekeringsonderbreking, reeds gedekt was krachtens een gelijkaardige waarborg; b) de verergering van de aandoening, van de ziekte of van de invaliditeit wanneer de verzekerde sedert meer dan één jaar op de polis aangesloten is en tijdens deze periode geen medische behandeling heeft ondergaan voortspruitend uit de reeds bestaande ziekte, bestaande aandoening of bestaande invaliditeit. V. Wijziging van verzekeringsformule Verzekerden die wensen over te schakelen van de bestaande sociale formule naar deze privé formule, zullen een algemene wachttijd van zes maanden en 12 maanden in geval van zwangerschap en bevalling dienen te doorlopen, vooraleer de ruimere waarborgen op hun van toepassing zijn (behalve in geval van een ongeval). Let wet, men kan in de loop van het verzekeringsjaar de gekozen waarborgformule niet wijzigen. Deze overschakeling is enkel mogelijk - mits schriftelijk verzoek vóór 31 december - op de jaarlijkse vervaldag (01 januari). Bovendien zal meer dan tweemaal van formule veranderen niet meer aanvaard worden. VI. Uitsluitingen Zijn alleen van de verzekering uitgesloten de prestaties voortspruitend uit: a) een ongeval of een ziekte welke niet door medisch onderzoek controleerbaar is; b)esthetische behandelingen of verjongingskuren. De kosten voor plastische herstelheelkunde ingevolge een ziekte of een gewaarborgd ongeval worden wel ten laste genomen; c) ziekte of ongevallen overkomen aan een verzekerde: 1. in staat van dronkenschap, alcoholintoxicatie of onder invloed van doping, narcotica of verdovende middelen gebruikt zonder medisch voorschrift, tenzij: • men kan bewijzen dat er geen oorzakelijk verband bestaat tussen de ziekte of het ongeval en deze omstandigheden;

5

Collectieve Verzekering der Gezondheidszorgen K.U.Leuven - Sociale Formule •

de verzekerde het bewijs levert dat hij door onwetendheid dranken of verdovende middelen tot zich heeft genomen of er door een derde toe gedwongen werd; 2. in verband met alcoholisme, verslaving of overdreven gebruik van geneesmiddelen; d)een sterilisatie, een anti-conceptieve behandeling, kunstmatige inseminatie, in vitro fertilisatie en thermale kuren; e) een opzettelijke daad van een verzekerde, vrijwillige verminking, zelfdoding of poging daartoe, misdaden of misdrijven die door de verzekerde begaan worden, roekeloze daden, weddingschappen of uitdagingen; f ) oorlogsfeiten ongeacht of de verzekerde erin betrokken wordt als burger of als militair; burgeroorlog of oproer behalve wanneer de verzekerde er niet actief aan heeft deelgenomen of zich in wettige staat van zelfverdediging bevond; g) het beoefenen, als beroep, van eender welke sport, sportbeoefening in de lucht of met het gebruik van motorrijtuigen; h)rechtstreekse of onrechtstreekse uitwerking van radioactieve bestanddelen of kunstmatige versnelling van atomen, met uitzondering van het gebruik om medische redenen van radioactieve stoffen; i) een ongeval, waarbij de verzekerde deel uitmaakt van de bemanning van een luchtvaartuig, of tijdens de vlucht beroeps- of andere activiteiten verricht in verband met het toestel of de vlucht. VII. Territoriale grenzen De verzekering is van toepassing in de ganse wereld. Er zijn echter landen waarmee de Belgische mutualiteiten geen terugbetalingsovereenkomsten gesloten hebben. In dat geval zal Ethias, bij een gewaarborgde ziekte of ongeval, overkomen aan een verzekerde in één van deze landen, tussenkomen alsof de ziekte of het ongeval zich in België zou voorgedaan hebben. Er wordt bijgevolg rekening gehouden met een fictieve terugbetaling door de mutualiteit. VIII. Schaderegeling Elke opname in een ziekenhuis dient u zo snel mogelijk aan de Verzekeringsdienst van de K.U.Leuven door te geven, door middel van het daartoe bestemde formulier. Deze aangifteformulieren zijn steeds te bekomen bij de Verzekeringsdienst of bij Ethias zelf. Nadien bezorgt u de Verzekeringsdienst van de K.U.Leuven het detail van uw medische kosten (originele factuur van het ziekenhuis, bewijzen van terugbetaling van de mutualiteit, ...). De uitkeringen op basis van deze verzekering kunnen door Ethias slechts verleend worden voor zover zij het recht heeft op ieder ogenblik, de gezondheidstoestand van de verzekerde door een door haar erkende arts, te laten controleren. De door de verzekerde gekozen arts, geeft de verzekerde, die erom verzoekt, de geneeskundige verklaringen af die voor het uitvoeren van deze overeenkomst nodig zijn.

Premie A. Deze verzekering kan afgesloten worden tegen betaling van een jaarpremie (taksen inbegrepen), vastgesteld als volgt: ◊ personeelsleden in actieve dienst • premie per gezin ◊ gepensioneerde personeelsleden • per verzekerde tot en met de leeftijd van 64 jaar

85,86 EUR 113,29 EUR

•

per verzekerde vanaf 65 tot en met 69 jaar

178,88 EUR

•

per verzekerde vanaf 70 jaar

238,50 EUR

•

per kind dat nog thuis gedomicilieerd is

17,89 EUR

B. Betalingswijze De premiebetalingen dienen uitsluitend te gebeuren door middel van het overschrijvingsformulier dat Ethias u persoonlijk zal toesturen. C. Betaalspreiding voor de gepensioneerde personeelsleden Op eenvoudig verzoek van de gepensioneerde aan Ethias kan vanaf de volgende vervaldag de verzekeringspremie zonder meerkost halfjaarlijks of per trimester gespreid betaald worden.

6

Voor meer informatie

2152-828 • 10/05

Ethias Zetel voor Vlaanderen Prins-Bisschopssingel 73 - B-3500 Hasselt Tel. 011 28 21 11 Fax 011 28 20 20 www.ethias.be e-mail: [email protected]

Ethias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte, schade aan voertuigen te land (behalve spoorwegmaterieel), boten, vervoerde goederen, andere schade aan goederen; burgerlijke en algemene aansprakelijkheid, alsmede uit hoofde van motorvoertuigen en boten; rechtsbijstand, borgtocht, allerlei geldelijke verliezen, hulpverlening (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979), burgerlijke aansprakelijkheid luchtvaartuigen en luchtvaartuigcasco (KB van 23 januari 1985, BS van 2 februari 1985) en krediet (KB van 3 oktober 1988, BS van 11 oktober 1988) - RPR Luik 0402.370.054 Maatschappelijke zetel rue des Croisiers 24 B-4000 Luik www.ethias.be [email protected]