Ošetrovateľská starostlivosť v komunite - špecializačné štúdium. Termín: 3.10.2011 od 12.00-14.00 hod. (2 hodiny) Miesto: Fakulta zdravotníctva BB, blok E. Vypracovala: Mgr. Adriana Tóthová
Okruhy otázok: 1. Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s respiračným ochorením. 2. Starostlivosť o tracheálnu kanylu v domácom prostredí. 3. Inhalačná aplikácia liekov do dýchacích ciest. 4. Aplikácia ošetrovateľského procesu, dokumentovanie ošetrovateľskej starostlivosti. 5. Špecifiká komunikácie, etické aspekty starostlivosti.
I.
Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s respiračným ochorením.
Respiračné ochorenie Základnou funkciou dýchacieho systému je získavanie kyslíka z atmosférického vzduchu do organizmu a odovzdávanie oxidu uhličitého z organizmu do atmosféry (CO2 vzniká pri metabolizme). Výmena prebieha medzi atmosférickým vzduchom a alveolárnym vzduchom, medzi alveolárnym vzduchom a krvou pretekajúcou cez pľúcne kapiláry, medzi pľúcnymi kapilárami systémového obehu a tkanivovým mokom a medzi intersticiálnou tekutinou a bunkami. Dýchanie rozdeľujeme na vonkajšie a vnútorné, pričom pri vonkajšom dýchaní dochádza k výmene O2 a CO2 medzi pľúcami a krvou a vnútorné dýchanie zabezpečuje výmenu O2 a CO2 medzi krvou a tkanivami. Hlavným dýchacím svalom je bránica – diaphragma . Na dýchaní sa ešte podieľajú pomocné dýchacie svaly, ku ktorým patria vonkajšie medzirebrové svaly, prsné svaly a niektoré svaly krku a chrbta. Dýchanie je riadené z CNS, v predĺženej mieche sú lokalizované inspiračné a expiračné neuróny, ktoré tvoria tzv. dýchacie centrum. K najčastejším ochoreniam respiračného systému patria: Bronchitídy, pneumónie, bronchiálna astma, TBC, CHOCHP, karcinóm pľúc a iné. Respiračné ochorenie je jednou z najčastejších komplikácií pri starostlivosti o pacienta.
Príčiny Vírusy, baktérie, mikróby, ovzdušie, prašné prostredie, geografická poloha, alergény, fajčenie, žiarenie. Poruchy dýchania, ktoré majú príčiny v ochorení CNS sú spôsobené ochoreniami mozgu (úrazy, nádory, vrodené chyby a pod.)
Príznaky 1. Nádcha, sekrét z nosa. 2. Dýchanie eupnoe - normálne dýchanie, 16 – 18 / min tachypnoe - zrýchlenie frekvencie (horúčka, fyzická námaha, rozrušenie) bradypnoe - spomalenie frekvencie (otrava barbiturátmi, alkoholom, aplikácia morfínu) apnoe - zástava dychu
hyperpnoe - prehĺbené dýchanie hypopnoe - plytké dýchanie ústami (pri zápale pohrudnice, poraneniach hrudníka) dyspnoe - sťažené dcýhanie CHEYNEOVO STOCKESOVO DÝCHANIE - jednotlivé dychy sa prehlbujú / hyperpnoe/ a zrýchlujú /tachypnoe/, nasleduje apnoická pauza. Celý cyklus sa opakuje. (U pac. v acidóze, pri srdcovom zlyhaní, ATS mozgových ciev v dôsledku zápalu, CMP, tumoru CNS). VLNITÉ DÝCHANIE - hĺbka a frekvencia sa mení bez apnoickej pauzy. BIOTOVO DÝCHANIE – prehĺbené dýchanie sa strieda s apnoickou fázou (meningitída, encephalitída, mozgový absces). KUSSMAULOVO DÝCHANIE - hlboké pravidelné dýchanie, frekvencia normálna alebo znížená (pri zvýšenej acidóze) 3. Kašeĺ - reflexná kontrakcia dýchacích svalov, vzniká podráždením sliznice (zápal, nádor, cudzie teleso, inhalácia pár, obranný mechanizmus). Udržuje voľné dýchacie cesty a odstraňuje patologické telesá . Pýtame sa : kedy začal, ako dlho trvá, za akých okolností sa objavuje, čo ho uľahčuje, čo ho sprevádza... Suchý, neproduktívny kašeľ sprevádzaný bolesťou býva vtedy, keď nie je čo z DC odstrániť, napr. pri začínajúcom zápale pľúc, pri zápale pohrudnici. Niekedy býva takýto kašeľ aj pri vdýchnutí cudzieho telesa, ale len počas prvých dní, nakoľko neskôr vzniká reaktívny zápalový proces, pri ktorom dochádza k zvýšenej tvorbe hlienu. Produktívny kašeľ, bez prítomnosti bolesti býva vtedy, keď sa v pľúcach nachádza hlien, hnis, rozpadnuté tkanivo. 4. Expektorácia - vykašliavanie hlienu Sledujeme množstvo, konzistenciu, zápach, farba a prímes spúta. Spútum môže byť serózne (riedke, spenené), hlienové (sklovité, bielej farby, ťažko sa vykašliava, napr. pri tracheobronchitíde, ev. bronchitíde), mukopurulentné (zelené, žlté (haemophilus), putrídne (hnilobné) s prímesou krvi – hemoptýza (vykašliavanie krvi), hemoptoe (chŕlenie krvi), svetloružové spenené spútum (pľúcny edém). nádorové nekrotické bunky (malinové želé) 5. Dušnosť Subjektívny pocit nedostatku vzduchu , zvýšené dýchacie úsilie (pri ochorení dýchacieho ústrojenstva, KVS, anémii, dušnosti, pri nadmernej námahe).
Pýtame sa: na okolnosti vzniku, faktory, ktoré ju ovplyvňujú, ako dlho trvá, ako vznikla - postupne alebo náhle. Inspiračná dušnosť - zúženie bronchov , trachey, hrtanu, jedná sa o zápal, spazmus, stlačenie dýchacích ciest zvonka napr. nádorom. Pri dýchaní pac. vydáva sipavý zvuk, stridor, vťahovanie jugula, supraklavikulárnych priestorov, medzirebrových priestorov. Príklad – u detí pri aspirácii cudzieho telesa. Jedná sa o akútny, náhle vzniknutý stav. Expiračná dušnosť - sťažené expírium, znížená elasticita pľúc, emfyzém, zúženie malých bronchov, chronciká bonchitída, bronchiálna astma. Tu sa jedná o chronický stav, progredujúci, záchvatovitý. Stupne dušnosti: 0 - bez dušnosti 1 - pri veľkom zaťažení 2 - pri chôdzi do schodov 3 - po rovine 4 - pomalá chôdza 5 - pri bežnej námahe 6 - úplný kľud 6. Bolesť na hrudníku Vzniká pri dráždení veľkých dýchacích ciest, napätí pľúcnych artérií, pri akútnom zápale, postihnutií pleury silné bolesti, ktoré sa zhoršujú pri nádychu, smiechu. 7. Cyanóza
Diagnostika Anamnéza -abúzy, zamestnanie, prostredie, rodinné zázemie, úrazy, pohyb, výživa.. VF – vitálne funkcie, stavba hrudníka, koža, poklep, auskultácia, Odber biologického materiálu – krv (astrup, mikrobiológia), spútum ( K+C, BK, cytológia), pleur.punktát, odbery pri endoskopii RTG, CT, MR, spirometria, bronchoskopia, kožné testy, pleurálna punkcia,
Liečba – základná / dlhodobá ATB, CHTP, antitusiká, expektoranciá, mukolytiká, bronchodilatanciá, kortikoidy, inhalačná terapia, O2, operačný zákrok, onkologická liečba, dychová RHB, speleoterapia.
Ošetrovateľské intervencie
Uložiť do správnej polohy – Fowlerova poloha, polosed, Podať O2 - zvlhčovaný, odobrať krv, zaistiť venózny prístup, Podať liečbu – i.v., p.os., s.c., inhalačne, intrabrachiálne, Odobrať ostatný biolog.materiál – spútum..., Vyvetraná miestnosť, zvlhčený vzduch... Odsávanie obsahu z DC – hlien, krv..., Upokojiť, prispôsobiť komunikáciu stavu pacienta... Dychová RHB Edukácia pac. – musí vedieť čo robiť, keď sa mu začne ťažko dýchať, ako správne dýchať, v akej polohe zotrvať, aký záchranný liek použiť ....., Zabezpečiť primeranú stravu (prevencia aspirácie) a dostatočne hydratovať pacienta. Kontrolovať VF, stav pac.
Sesterské diagnózy Neúčinné dýchanie... Nedostatočné čistenie DC... Zhoršená priechodnosť DC... Narušená výmena plynov.... Intolerancia aktivity.... Nedostatočná sebaopatera.... Narušený spánok... Úzkosť... Strach... Narušená verbálna komunikácia... Riziko infekcie...(respir.ochorenie – najčastejšia komplikácia)
II.
Inhalačná aplikácia liekov do DC
Inhalačná liečba je úmyselné vdychovanie vzduchu alebo iných dýchateľných zmesí plynov, kvapalín alebo tuhých látok k liečbe horných a dolných dýchacích ciest. Na aplikáciu sa používajú technické zariadenia, tzv. inhalátory – dýzový, ultrazvukový, odstredivý, tlakový, alebo príručný dávkovací inhalátor. Dĺžka inhalácie je rozdielna:
príručne dávkovací inhalátor – 2-3 vdychy
individuálna prístrojová inhalácia trvá 10 – 15minút
Indikácia: O2, zvlhčovanie hlienu (Vincentka + Mucosolvan), Bronchiálna astma, CHOCHP Výhody: Účinná látka je podaná najrýchlejšie, liek pôsobí priamo v DC, s maximálnym terapeutickým účinkom a s minimálnymi vedľajšími účinkami. Nevýhody: Nevyhnutnosť koordinácie vdychovania a vstrekovania, doplatok za liek, etické aspekty. Účinok inhalačného lieku: 1. potlačenie akútneho záchvatu charakterizovaného zhoršením dýchania s pocitom stiahnutého hrudníka a nedostatkom vzduchu (bronchodilatačná liečba) 2. liečbu chronického zápalu pľúcneho tkaniva (protizápalová liečba)
Druhy inhalačných liekov Pokiaľ je preparát v tekutej forme, prístroj pomocou hnacieho plynu vytvára aerosól. Druhá forma je prášková. Účinná látka je v zásobníku a pomocou dômyselného mechanizmu je pri vdychovaní rozprášená do dýchacích ciest. Vzhľadom na množstvo firiem sú na dnešnom trhu inhalátory rôzneho tvaru, veľkosti a s rôznym spôsobom podávania. Vo všeobecnosti ich môžeme rozdeliť do štyroch základných skupín. 1. MDI ( metered – dose inhaler ) inhalátor s odmeranou dávkou Stlačením nádobky s účinnou látkou dôjde k vystreknutiu presnej dávky. Tu je potrebná koordinácia vdychovania a vstreknutia, teda je dôležité pacienta poučiť a dôsledne s ním nacvičiť spôsob podávania. Pri nesprávnej technike sa účinná látka nedostane do pľúc a stav pacienta sa napriek liečbe nelepší.
Postup pri použití MDI: dobre premiešame ( rozhrkáme ) sprej, zhlboka sa nadýchneme a vydýchneme, začneme pomaly vdychovať vzduch, pričom držíme pripravený sprej pred otvorenými ústami, keď sme približne v tretine nádychu, stlačíme inhalátor a plynule pokračujeme v nádychu, nemeníme ani rýchlosť ani intenzitu vdychovania, po nádychu zadržíme dych aspoň na 10 – 15 sekúnd, potom normálne dýchame ďalej, ak máme ordinované 2 vdychy, druhý vdych urobíme s odstupom 10 – 15 minút rovnakým spôsobom.
2. Vdychom aktivované MDI Tieto preparáty majú lepšiu koordináciu pri aplikácii. Aj tu je účinná látka v roztoku pod tlakom hnacieho plynu. K aplikácii však stačí účinnú látku vdýchnuť. 3. Práškové inhalátory Účinná látka je v podobe prášku, obyčajne uložená v kapsli, ktorá sa tesne pred užitím prepichne odistením aplikátora. Liek je dômyselným zariadením rozvírený do jemného prachového obláčika, ktorý pacient vdýchne. Výhodou je, že liečivo je možné vdýchnuť viackrát, otvorená je len jedna kapsla, a teda nehrozí predávkovanie. 4. Nebulizéry Tieto prístroje vytvárajú akúsi hmlu, paru, ktorú pacient vdychuje. Využíva sa mechanické alebo ultrazvukové zvírenie. Vhodné sú pre pacientov neschopných koordinácie, hlavne u detí a ťažkých astmatikov. Nevýhodou je ich veľkosť a elektrické pripojenie. Hlavné zásady zvládnutia inhalačnej liečby sú: dodržiavať poradie naordinovaných liekov, ich presné dávkovanie a časový harmonogram, správna technika inhalovania, eliminovať rušivé vplyvy prostredia, dodržiavať hygienu ústnej dutiny, udržiavať inhalátor a pomôcky v čistote, neprekročiť povolenú dennú dávku liekov, spolupráca pacienta a zdravotníckeho personálu.
III.
Starostlivosť o tracheálnu kanylu v domácom prostredí
Voľné a priechodné DC sú predpokladom pre zaistenie jednej zo základných životných funkcií – dýchania. V situácii, kedy pac. nevie, nemôže, nedokáže dýchať, alebo je jeho dýchanie natoľko neúčinné, že nie je v plnej miere zabezpečené okysličovanie organizmu pristupuje sa k intubácii ev. tracheostómii. Indikácie tracheostómie: obštrukcia DC ( poranenia, tumor, zúžené DC, anomálie, dlhodobá UPV, kvalitnejšia toaleta DC u ťažších stavov, pri vrodených ochoreniach) Výhody: K výhodám patrí zmenšenie odporu v DC – vyradením anatomicky „mŕtveho“ priestoru (miesto, kde neprebieha výmena plynov) v HDC. Toto je aj príčinou, prečo sa pac. s EDK ťažšie odpájajú od ventilátora a naopak, u pac. s tracheostómiou sa rýchlejšie zotavujú. Okrem toho je TSK kratšia, pac. ju lepšie toleruje, je možná lepšia komunikácia s pacientom, efektívnejšie vykonávanie toalety DC, lepší prístup pri dg a th. bronchoskopickom vyšetrení. Výmena TSK je jednoduchšia a má menej nežiadúcich účinkov ako ETK (morfologické a funkčné zmeny v oblasti hrtanu a priedušnice). Nevýhody: vyradením nazofaryngeálneho úseku HDC dochádza k strate filtrácie, zvlhčovania, ohrievania vzduchu a strata čuchu. Ďalej je tu obmedzená komunikácia, strata efektívneho kašľa. V neposlednom rade je to negatívny dopad na estetickú stránku pacienta. V prípade odstránenia sa otvor väčšinou sám zrastie, ale pacientovi zostáva jazva. Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s TSK: Starostlivosť o okolie kanyly - čisté, suché, ošetrenie kože ochranným krémom, čistý a suchý gázový štvorec , výmena denne a p.p, t.j. vždy pri premočení, alebo znečistení. Čistá a priechodná TSK: Odsávanie z TSK je jedným z najčastejších výkonov v priebehu ošetrovateľskej starostlivosti u pacientov s tracheostómiou. Základným cieľom je udržať priechodnosť a odstrániť sekrét z DC. Dodržiavaním správneho postupu a techniky odsávania znižujeme riziko výskytu komplikácií. Sestra dodržiava maximálnu sterilitu počas celého výkonu. 1. Základnou podmienkou sú čisté a vydezinfikované ruky. 2. Informovať pacienta, o tom, čo ideme robiť. 3. Napolohovanie si pacienta do vhodnej polohy – v leže alebo v polosede, hlava opretá, mierne v záklone. 4. Nie vysoký podtlak na odsávačke, pri odsávaní vyzvať pac., aby zakašľal.
5. V prípade, že hlien je veľmi hustý pristupujeme k riedenie hlienu, tzv. laváži, 1 – 5 ml FR. 6. Pri odsávaní zavádzame odsávací katéter max 2 – 3 cm pod úroveň dolného okraja kanyly. Čistenie TSK by malo byť vykonávané denne, vložku dvojplášťovej TSK čistíme pomocou kefky a štetôčky. Frekvenciu odsávania je potrebné prispôsobiť potrebám a stavu pacienta. Celý priebeh musí sestra zaznamenať do oše dokumentácie, vrátane zistení o stave pac., charaktere hlienu, komplikáciách a pod. Na čo je potrebné dávať pozor pri odsávaní: - jednou z najčastejších chýb je nedodržiavanie sterility, - nezavádzať odsávací katéter nasilu, cez odpor, - nedostatočné odsávanie alebo nízka frekvencia odsávania majú za následok nahromadenie hlienu, jeho zasychanie, vytváranie tzv. „štopľov“, ktoré komplikujú stav pac., zhoršenie dýchania, zhoršené uvoľňovanie hlienu, odsávanie a hlavne komplikované odstránenie týchto hlienových zátok. - doba výkonu 12 – 15 sek, hrozí kolaps pľúcnych mechúrikov, - intervaly prispôsobiť množstvu hlienu v DC, - sledovať pacienta počas výkonu, - sledovať charakter hlienu. Aplikácia inhalačnej terapie cez TSK – nebulizér, zvlhčovanie vzduchu (cez prístroj, zvlhčovač, mokrý uterák) Porucha prehĺtania, častejší výskyt GER. Zhoršená komunikácia, psychické ťažkosti – porucha osobnosti, reaktívne psych. poruchy, depresia, negativizmus, apatia. Najčastejšie chyby v oše starostlivosti o pac. s TSK: Nedostatočné zvlhčovanie DC vedie k poruche činnosti epitelu DC, zvýšené riziko infekcie, nedostatočné posúvanie hlienu v DC, zasychanie hlienu, prípadná obštrukcia DC ev. TSK Nesprávna technika odsávania – viď vyššie. Nedostatočná starostlivosť o TSK, podcenenie výmeny TSK. Dislokácia TSK – pri nevhodnej veľkosti môže dôjsť k posunu (pri manipulácii, kašli, nedostatočnej fixácii..) Nedostatočná starostlivosť o tesniacu manžetu – nadmerný tlak (poškodenie sliznice, vznik dekubitu), nedostatočný tlak (riziko aspirácie).
Ošetrovateľské diagnózy: Porucha verbálnej komunikácie... Riziko dušnosti v dôsledku nepriechodnej TSK Riziko infekcie z dôvodu tracheostómie. Zmenené dýchanie v súvislosti s vyradením HDC Nedostatočné čistenie DC v súvislosti so zavedenou TSK... Riziko krvácania v dôsledku odsávania z TSK Poruchy prehĺtania... Nedostatočná sebaopatera v hygiene v súvislosti s TSK Porucha prijatia vzhľadu vlastného tela...
IV.
Aplikácia ošetrovateľského procesu, dokumentovanie ošetrovateľskej starostlivosti.
Komunitná zdravotná starostlivosť znamená starostlivosť o komunitu, t.j. poskytovanie ZS jednotlivcom, rodinám a celému spoločenstvu – komunite. Cieľom tejto starostlivosti je prenesenie starostlivosti z akútnych zariadení do komunitných, teda napr. minimalizovanie pobytu v nemocničnom zariadení a čo najskorší návrat do rodinného prostredia, čo má veľmi pozitívny vplyv na samotného pacienta. Úlohou komunitného ošetrovateľstva je predchádzať vzniku chorôb, chrániť, udržiavať a podporovať zdravie a v neposlednom rade sa zamerať aj na prevenciu. Je teda zamerané nie len na terapeutické výkony, ale aj poradenstvo, edukáciu a manažérske aktivity. Uskutočňuje sa holistickým prístupom k jednotlivcovi, rodine, komunite. U nás má najväčšie zastúpenie komunitného ošetrovateľstva ADOS. ADOS je súčasťou kontinuálnej ZS, pomocou ktorej sa poskytujú zdravotné, sociálne a podporné služby jednotlivcom a rodinám v mieste ich bydliska a v komunite s cieľom podpory, udržania a prinavrátenia zdravia. Cieľom ADOS je: 1. zabezpečiť komplexnú oše starostlivosť v koordinácii s ambulantnou a ústavnou starostlivosťou 2. humanizácia starostlivosti o chorých 3. zabezpečenie dostupnosti oše starostlivosti pre každého 4. úspora lôžok v nemocnici a liečebniach dlhodobo chorých 5. výchova populácie k zodpovednosti za svoje zdravie Miestom poskytovania DOS je miesto trvalého pobytu klienta, DD, u príbuzných... Prevádzkovateľom ADOS je:
1. Fyzická osoba – zdravotnícky pracovník 2. Právnická osoba
ADOS má uzavretú zmluvu s lekárom u ktorého je pacient registrovaný. Financovanie ADOS: zmluva s poisťovňou, dary sponzorov, platby klientov, charita, samospráva miest a obcí Vzdelanie sestier ADOS: odborná spôsobilosť (SZŠ, Bc., Mgr.) + päť ročná prax v zdravotníckom zariadení. ZS poskytovaná v domácom prostredí zahŕňa:
1. odbornú oše starostlivosť, 2. lekársku starostlivosť.
Náplň činností: - KOS v domácom prostredí u všetkých vekových kategórií, u ktorých je indikovaná DOS - Akútne chorí bez potreby hospitalizácie - Chronicky chorí - Pac. v terminálnom štádiu - Sociálne a zdravotne rizikové skupiny obyvateľstva - Úprava domáceho prostredia a životosprávy - Zabezpečenie osobnej hygieny - Starostlivosť o základné životné funkcie - Aplikácia liekov a ošetrovanie rán - Rehabilitácia - Odber materiálu na vyšetrenie - Zdravotná výchova a poradenstvo. Vedenie dokumentácie (ADOS = DSS, DD) Záznam domácej ošetrovateľskej starostlivosti je formulár vypracovaný ako dvojhárok, do ktorého sa vkladajú ďalšie zložky ošetrovateľskej dokumentácie. Obsahuje základné informácie o zdravotnom stave osoby z ošetrovateľského hľadiska. Používa sa vo všetkých agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti a musí byť vypracovaný najneskôr do 24 hodín od prijatia osoby do starostlivosti agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Súčasťou tohto záznamu je ošetrovateľská anamnéza a priebežné pozorovanie a hodnotenie domácej ošetrovateľskej starostlivosti. (
podľa § 45 písm. b) zákona č. 576/2004 Z. z.
o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov ). O poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti v ADOS sa musí viesť zdravotná dokumentácia, ktorá má obsahovať:
dohodu o poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti medzi ADOS a pacientom,
návrh ošetrujúceho lekára na poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti,
ošetrovateľskú dokumentáciu, ktorá musí byť jednotná minimálne v rozsahu a v spôsobe, ktoré určuje odborné usmernenie a ktorá musí obsahovať:
plán komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti,
ošetrovateľskú anamnézu,
ošetrovateľský záznam,
záverečné hodnotenie úspešnosti realizovanej ošetrovateľskej starostlivosti agentúrou.
Podľa potreby je dokumentácia doplnená o protokol ošetrovania rán a dekubitov, polohovania, záznam diabetika, monitorovanie bilancie tekutín a podobne.
Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vedení zdravotnej dokumentácie (výňatok z OU) Bratislava: 24. september 2009 Číslo: 07594/2009 – OZS Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 45 ods. 1 písm. b) zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov vydáva toto odborné usmernenie: Čl. I Účel odborného usmernenia Účelom tohto odborného usmernenia je zabezpečiť jednotnú obsahovú štruktúru vedenia zdravotnej dokumentácie zdravotníckymi pracovníkmi pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Čl. II Vymedzenie základných pojmov (1) Zdravotná dokumentácia je súbor písomných, grafických a iných údajov o zdravotnom stave osoby. Je neoddeliteľnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti. Súčasťou zdravotnej dokumentácie je aj ošetrovateľská dokumentácia. (2) Vedenie zdravotnej dokumentácie je získavanie, zhromažďovanie a zaznamenávanie údajov formou zápisov do zdravotnej dokumentácie. (3) O každom poskytnutí zdravotnej starostlivosti vykoná zdravotnícky pracovník zápis do zdravotnej dokumentácie, teda zaznamená všetky výkony, ktoré sa u osoby vykonali, ale aj všetky údaje týkajúce sa zmien zdravotného stavu osoby. (4) V zdravotnej dokumentácii sa nepoužívajú odvolávky, odkazy a opakovacie znaky (ako predchádzajúci chorobopis, Th. idem, bpn). V dekurze, pri popise nálezu nezmeneného zdravotného stavu je možné použiť formuláciu ,,stav rovnaký ako“ s odvolaním sa na presný dátum a hodinu. Zápis terapie a zápis o zmene terapie je výlučne v kompetencii lekára. (5) Dekurz je denný záznam o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Je súčasťou zdravotnej dokumentácie. Na každom dekurze sú uvedené osobné údaje osoby, teda meno, priezvisko, rodné číslo a poradové číslo strany dekurzu. Čl. V Vedenie zdravotnej dokumentácie v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti
(2) Zdravotnú dokumentáciu v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti v dome ošetrovateľskej starostlivosti, v agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti a v zariadeniach poskytujúcich sociálne služby vedie ošetrujúca sestra alebo ošetrujúca pôrodná asistentka. Tvoria ju zápis vstupného posúdenia zdravotného stavu osoby a zápisy o poskytnutej ošetrovateľskej starostlivosti. Sestra alebo pôrodná asistentka pri príjme osoby vyhotovuje ošetrovateľský záznam vstupného posúdenia zdravotného stavu osoby, ktorého vzor je uvedený v prílohe č. 14. Súčasťou zdravotnej dokumentácie v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti v dome ošetrovateľskej starostlivosti, v agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti a v zariadeniach poskytujúcich sociálne služby je návrh na poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti, ktorého vzor je uvedený v prílohe č. 15 a dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti, ktorej vzor je uvedený v prílohe č. 16. 3) Sestra alebo pôrodná asistentka pri príjme zapíše do zdravotného záznamu vstupného posúdenia zdravotného stavu osoby údaje o zdravotnom stave, potrebách a problémoch osoby na základe celkového posúdenia stavu osoby, pozorovania, informácií získaných od osoby, blízkych osôb a iných zdrojov. Správnosť získaných informácií potvrdí sestra alebo pôrodná asistentka, ktorá osobu prijímala čitateľným podpisom. (4) V rámci ošetrovateľskej starostlivosti sestra, pôrodná asistentka alebo zdravotnícky asistent zapisuje do dekurzu v chronologickej postupnosti všetky výkony, ktoré sa u osoby vykonali vrátane podanej terapie a údaje o zmene zdravotného stavu osoby. (5) Zápis o vykonanom výkone obsahuje: a) dátum a čas, b) stručný popis výkonu a vyhodnotenie, c) čitateľný podpis sestry, pôrodnej asistentky alebo zdravotníckeho asistenta. (6) Zápis o zmene zdravotného stavu, potrebách a problémoch osoby okrem údajov obsahuje: a) dátum a čas, b) slovné vyjadrenie sesterskej diagnózy, c) stručný popis poskytnutého výkonu a vyhodnotenie, d) čitateľný podpis sestry alebo pôrodnej asistentky. (7) Ošetrovateľskú prepúšťaciu správu10) vyhotovuje sestra alebo pôrodná asistentka pri prepustení osoby z ústavnej starostlivosti. Správnosť vyhotovených informácií potvrdí sestra alebo pôrodná asistentka, ktorá osobu prepustila čitateľným podpisom. Čl. X Účinnosť Toto odborné usmernenie nadobúda účinnosť 15. októbra 2009.
V.
Špecifiká komunikácie, etické aspekty
Komunikovať s človekom, ktorý je v neľahkej situácii, nevládze dýchať, má bolesti, je nervózny, nevie si nájsť polohu... je naozaj ťažké. Zásady: Vhodné miesto – podľa stavu pac., obsahu rozhovoru, konkrétneho problému... Spôsob – krátke výstižné vety, jednoduché odpovede, dať priestor na odpoveď, počkať, kým mu stav dovolí odpovedať, písomná forma, gestá, mimika. Zvoliť vhodnú formu komunikácie u pac.: – pri dušnosti, - pri astmatickom záchvate, u pac. s TSK Sledovať odpovede pacienta, neverbálne prejavy, kontrolné otázky.
Etické aspekty – aplikácia liekov na verejnosti, časová závislosť, záchvat, zhoršené dýchanie, zvýšená tvorba hlienu, okolie pac. s tracheostómiou, prijatie vzhľadu vlastného tela - tracheostómia, izolácia v domácom prostredí pri DDOT, odlúčenie od rodiny - časté hospitalizácie... Pohľad na pac. – sebou samým, rodinou a blízkymi, okolím (škola, zamestnanie, na verejnosti).
