Ošetřovatelský proces Jana Heřmanová Ústav ošetřovatelství, 3. LF UK Praha
Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků č. 55/2011 Sb. Všeobecná sestra (1) Všeobecná sestra vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále bez odborného dohledu a bez indikace, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem poskytuje, případně zajišťuje základní a specializovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu.
Porodní asistentka (1) Porodní asistentka vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále poskytuje a zajišťuje bez odborného dohledu a bez indikace základní a specializovanou ošetřovatelskou péči těhotné ženě, rodící ženě a ženě do šestého týdne po porodu prostřednictvím ošetřovatelského procesu
Standardy SAK
Hlavní pracovní metodou nelékařských zdravotnických pracovníků v nemocnici je ošetřovatelský proces...doprovázený řádně vedenou ošetřovatelskou dokumentací
Co je ošetřovatelský proces
Ošetřovatelský proces je základ celého ošetřovatelství, je v centru všech ošetřovatelských činností – aplikovatelný ve všech různých zařízeních i v rámci různých teorií a modelů.
…podle vyhlášky
ošetřovatelským procesem…se rozumí… zhodnocení stavu individuálních potřeb pacienta nebo skupiny osob a stanovení ošetřovatelských problémů, plánování a realizace ošetřovatelské péče, vyhodnocování účinnosti ošetřovatelské péče a zaznamenávání do zdravotnické dokumentace
Co ošetřovatelský proces není Není to pouze dokumentace (papírování) Není to pouze ošetřovatelský plán Neodvádí sestru od pacienta, naopak sestru k pacientovi přivádí, abychom mohli naplánovat a hodnotit péči, potřebujeme o pacientovi hodně vědět, vyšetřit, pozorovat, ptát se, provádět péči
Kde se vzal?
Ošetřovatelský proces byl poprvé identifikován v roce 1967 v USA, předtím jen velmi málo odkazů v literatuře, kromě Peplau 1952, Hall 1955, Johnson 1959, Orlando 1961
Zpočátku důraz především na fázi posouzení stavu pacienta, které bylo ovšem především pro účely jiných zdravotníků, posuzování nevedlo ke stanovení ošetřovatelské diagnózy
…
postupně docházelo k vyvíjení různých dotazníků a hodnotících instrumentů, na základě kterých mohly sestry posoudit systematicky stav pacienta a stanovit ošetřovatelské problémy (přijmový dotazník, škály, MNDS -Minimal Nursing Data System atd.)
Jaká je současnost? V USA „Who killed the nursing care plan?“ V Evropě Standardy JCI
…CZ Koncepce ošetřovatelství Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků Vyhláška o dokumentaci Standardy SAK Praxe ?
Fáze ošetřovatelského procesu 1. posouzení/zhodnocení stavu 2. stanovení problému, formulace ošetřovatelské diagnózy 3. plánování péče 4. realizace péče 5. hodnocení
Fáze ošetřovatelského procesu
Posouzení pacienta/zhodnocení stavu ◦ Ošetřovatelské vstupní vyšetření, anamnéza do 24 hodin od přijetí, pokud stav pacienta nevyžaduje dříve
◦ Co zahrnuje? Zdravotní stav, potřeby, rizika Rozhovor, fyzikální vyšetření, hodnoticí škály
Ošetřovatelská diagnostika Pojmenování problému pacienta/formulace ošetřovatelské dgn. Na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření Problém je reakce na nemoc, úraz nebo jiný patologický proces Musí to být problém, jehož diagnóza a řešení je v kompetenci sestry nebo ošetřovatelského týmu
Formulace ošetřovatelské diagnózy
Třísložková ◦ Problém + související faktory + určující znaky
Dvousložková ◦ Problém + související faktory
Aktuální Potenciální
Čím více, tím lépe? Pokud stanovím problém a formuluji diagnózu, nesu odpovědnost za řešení Řešení i hodnocení se musí pravidelně zaznamenávat (příklady z kontrol JCI) Na jednorázové, časově ohraničené problémy není nutné vytvářet ošetřovatelský plán
Jak často dokumentovat opakující se jevy?
Plánování
Plán ošetřovatelské péče představuje společně s další ošetřovatelskou dokumentací doklad o kvalitě a kvantitě, vhodnosti a přiměřenosti ošetřovatelské péče poskytované danému pacientovi. (SAK)
Formulace cílů: vyhláška o dokumentaci, SAK, JCI
Proč formulovat cíle
Těžko bez nich hodnotit pokrok Uvědomit si, čeho vlastně chceme dosáhnout Cíle x výsledky pacienta Kritéria cíle ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Zaměřený na pacienta Měřitelný/pozorovatelný Reálný Časově ohraničený Konzultovaný s pacientem
Ošetřovatelské intervence Konkrétní Individualizované
◦ Studenti i sestry často volí ne podle konkrétních specifických potřeb pacienta, ale na základě oše diagnózy (podle šablony dané „kapesním průvodcem“ nebo elektronickým informačním systémem)
Kam je zapsat, abychom o nich věděli, jak je přepsat do dekursu?
Realizace plánu péče Systém poskytování péče Možnosti a zdroje oddělení (lidské, materiální) Podpora vedení Spolupráce pacienta, rodiny
Hodnocení
Co?
◦ Stav pacienta (co všechno obnáší?) ◦ Projevy chování ◦ Dovednosti, vědomosti
Kdy?
◦ Po podání léku, na konci služby, před propuštěním
Jak často?
◦ Průběžně, denně, 1 x týdně, při každém převazu
Jakým způsobem?
◦ Fyzikální vyšetření, rozhovor, škály
Kým?
◦ Ideálně primární sestra, ale kdo je v nemocnici primární sestra?
Sbírka zákonů ČR Předpis č. 98/2012 Sb. Vyhláška o zdravotnické dokumentaci
11. DOKUMENTACE OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE A. Záznam o ošetřovatelské péči obsahuje: a) ošetřovatelskou anamnézu pacienta a zhodnocení zdravotního stavu pacienta, b) ošetřovatelský plán, ve kterém se uvede: 1. popis ošetřovatelského problému pacienta nebo stanovení ošetřovatelských diagnóz, 2. stanovení předpokládaných ošetřovatelských činností a výkonů, včetně záznamu o jejich provedení a poučení pacienta; podle povahy ošetřovatelského výkonu se uvede též časový údaj o jeho provedení, 3. hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a průběžné změny v ošetřovatelském plánu, c) průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, o předání informací a poučení pacienta,
