Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry

Gabriela Vörösová, Andrea Solgajová, Alexandra Archalousová

Standardizovaná terminologie pro ošetřovatelskou diagnózu Gabriela Vörösová, Andrea Solgajová, Alexandra Archalousová

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail: [email protected], www.grada.cz

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry

144 stran, 249 Kč ISBN 978-80-247-5304-1

Gabriela Vörösová, Andrea Solgajová, Alexandra Archalousová

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry

Gabriela Vörösová, Andrea Solgajová, Alexandra Archalousová

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry

GRADA Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA V PRÁCI SESTRY Hlavní autorka: doc. PhDr. Gabriela Vörösová, PhD., Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre Spoluautorky: PhDr. Andrea Solgajová, PhD., Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre doc. PhDr. Alexandra Archalousová, PhD., Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre Recenze: prof. Mgr. Katarína Žiaková, PhD. doc. PhDr. Elena Gurková, PhD. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2015 Cover Photo © allphoto, 2015 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 6049. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 208 1. vydání, Praha 2015 Vytiskla tiskárna Printo, spol. s r.o., Ostrava-Poruba Autorky děkují nakladatelství Grada Publishing, a.s., za podporu a vstřícnost při zpracování publikace. Výsledky výzkumu byly podporovány grantovou agenturou APVV, grant číslo APVV0532-10 Psychometrická analýza a syntéza existujících nástrojů na diagnostikování úzkosti a zvládání zátěže v ošetřovatelství. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-5927-2 (ePub) ISBN 978-80-247-5926-5 (pdf) ISBN 978-80-247-5538-0 (print)

Obsah Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1 Kompetence sester pro diagnostiku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.1 Ošetřovatelská praxe založená na důkazech . . . . . . . . . .24 1.2 Diagnostický proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 1.3 Diagnostický algoritmus dysfunkčních potřeb . . . . . . . .35 2 Nástroje měření v ošetřovatelské diagnostice . . . . . . . . . . . . . . . 39 2.1 Kritéria pro nástroje měření v ošetřovatelství . . . . . . . . .43 2.2 Vybrané nástroje měření v ošetřovatelství . . . . . . . . . . 46 2.3 Přehled validačních studií nástrojů měření v našich podmínkách . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 3 Vybrané ošetřovatelské diagnózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 3.1 Akutní zmatenost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 3.1.1 Validace škály NEECHAM v podmínkách Slovenské a České republiky . . . . . . . . . . . . . .84 3.2 Chronická zmatenost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 3.3 Úzkost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 3.3.1 Validace měřicího nástroje NOC Úroveň úzkosti (1211) v podmínkách Slovenské republiky . . . . . 133 3.4 Strach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Přílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Příloha 1 – Škála zmatenosti NEECHAM . . . . . . . . . . . . . . 195 Příloha 2 – Úroveň úzkosti (1211) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Příloha 3 – HADS-A (Škála nemocniční úzkosti) . . . . . . . . . 201 Seznam použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Souhrn/Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 5

Poděkování Poděkování patří našim kolegům a přátelům doc. PhDr. Tomáši Sollárovi, PhD., PhDr. Daně Zrubcové, PhD., a Mgr. Márii Semanišinové za jejich pomoc a inspirující spolupráci. Zároveň bychom chtěly poděkovat Mgr. Vlastě Wirthové za její vstřícnost a podporu při vydání knihy. 6

Předmluva

Předmluva Diagnostikování poskytuje ošetřovatelství schéma, v jehož rámci má organizovat svou vědu. Každá sestra je zodpovědná za to, aby aplikovala ošetřovatelské diagnózy opatrně a pečlivě. Sestra, která myslí kriticky, je schopna anticipovat pacientovy problémy a předcházet jim logickým zvažováním s použitím vědomostí a intelektuálních zručností, je schopna rozpoznat problém, vyhodnotit situaci a zvolit správnou alternativu k řešení problému. Neoddělitelnou součástí kritického myšlení je ošetřovatelská zkušenost. Rozhodující pro rozvoj ošetřovatelské vědy je schopnost sestry provést ošetřovatelské diagnostikování a předepsat ošetřovatelské činnosti, které vyústí do specifických reakcí pacienta. Usuzuje se, že je to nezávislá funkce profesionální sestry, jež má provádět diagnostikování a rozhodnout o průběhu činnosti, kterou je třeba plnit pro vyřešení problému. Sestra má pro potřeby objektivizace údajů o pacientovi, rodině a komunitě k dispozici nástroje měření. Hodnoticí nástroje zjednodušují její práci a také objektivizují posouzení, které realizuje. V zahraničí jsou ve zdravotnických zařízeních hodnoticí nástroje běžnou realitou a v početné míře jsou používány také sestrami v ústavní a v domácí péči. U nás zatím tyto metody využívají sestry jen sporadicky. V ošetřovatelské péči v USA, ale i v evropských zemích mají hodnoticí nástroje nezastupitelné místo. V anglické a německé literatuře nacházíme diametrálně odlišný počet článků věnovaných hodnoticím nástrojům než u našich sester. Ses­try v zahraničí využívají hodnoticí nástroje ve větší míře a zaobírají se také jejich modifikací a přizpůsobováním podmínkám ošetřovatelské praxe. V našich podmínkách je možné sledovat snahu různých autorů validovat měřicí nástroje využitelné v klinické praxi ve vztahu k oše­ třovatelským diagnózám. Je třeba poznamenat, že nástroje měření mají pozitiva, ale i negativa, jako je otázka terminologické správnosti při jejich překladu z originálu, absence národní validace nástroje, nevhodné použití nástroje, legislativní kritéria k jejich použití v klinické praxi apod. Vzdělání, zkušenosti a diagnostické kompetence sestry předpokládají vědomosti o jednotlivých ošetřovatelských diagnózách, které jsou řešené v rámci ošetřovatelského procesu. Vycházejíce z uvedených aspektů, zdůrazňujeme nutnost zefektivnit ošetřovatelskou praxi s použitím nejlepších možných důkazů pro péči o pacienty. Autorský kolektiv 7

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry

Úvod Monografie předkládá problematiku implementace ošetřovatelské diagnostiky v práci sestry. Autonomní činnost sestry zahrnuje diagnostiku oše­­třovatelských problémů v oblasti potřeb pacienta a erudované používání ošetřovatelské terminologie a diagnostických pojmů. Zdůrazňujeme, že ve světě jde o několikaletý kontinuální proces. I přes zahraniční zkušenosti a výsledky výzkumů, které upozorňují na problémy spojené s vývojem ošetřovatelského diagnostikování, je tento proces u nás v začátcích, a proto se domníváme, že je třeba uvedené problematice věnovat náležitou pozornost. Diagnostický proces v ošetřovatelství předpokládá kompetence sestry v oblasti intelektuální, interpersonální a technické a rozvoj osobních silných stránek, tolerance nejednoznačnosti a používání reflexivní praxe. Monografie je rozdělená do tří tematických částí. V první kapitole se zabýváme problematikou kompetencí sester pro oše­ třovatelskou diagnostiku, modelem reflexivního klinického uvažování, ošetřovatelstvím založeným na důkazech a algoritmem diagnostického procesu. Ve druhé části popisujeme nástroje měření, jejich kritéria, nejčastější používané nástroje a podáváme přehled validačních studií nástrojů měření v našich podmínkách. Ve třetí části jsme rozpracovali teoretickou problematiku vybraných oše­­třovatelských diagnóz – Akutní zmatenost, Chronická zmatenost, Úzkost a Strach. Uvádíme jejich definující rámec, diagnostické charakteristiky, epidemiologii, etiologické/související faktory, formy, klinický obraz, diagnostiku a diferenciální diagnostiku. Teoretická východiska jsou doplněna výsledky vlastních výzkumných studií, které vznikly v rámci grantu APVV-0532-10 Psychometrická analýza a syntéza existujících nástrojů pro diagnostikování úzkosti a zvládání zátěže v ošetřovatelství. Demonstrujeme příklady studií zkoumajících validitu měřicích nástrojů pro vybrané ošetřovatelské diagnózy. Jde o konstruktovou validitu škály NEECHAM pro hodnocení akutní zmatenosti a o konstruktovou – konvergentní validitu měřicího nástroje NOC – Úroveň úzkosti (1211) k hodnocení úzkosti. Ve světle získaných výsledků a jejich vzájemného diskuzního porovnání si dovolujeme uvést naše podněty a náměty. Uvědomujeme si limity a podmíněnosti empirického bádání. Konkrétně zdůrazňujeme naléhavou potřebu jednotného používání diagnostických prvků sestrou v ošetřovatelské praxi a zkvalitňování diagnostické fáze ošetřovatelského procesu použitím adekvátních metod. Monografie je obohacena o postřehy a podněty recenzentů, za což jim patří ocenění a dík. 8

Kompetence sester pro diagnostiku

1

1

Kompetence sester pro diagnostiku

Podle Kurucové a kol. (2014, s. 58) v rámci odborné literatury existuje nejednotnost a rozdílnost přístupů v definování a následně v měření konceptu kompetence. Pojem kompetence se používá v odborném i běžném jazyce a jeho význam není jednoznačný. Jako synonyma k pojmu kompetence je zvykem používat pojmy schopnost, zručnost, způsobilost, efektivnost, kapacita, požadovaná kvalita a další. Pojem kompetence se obvykle vztahuje na jedince, sociální skupiny a instituce, pokud úspěšně dosahují cíle a plní požadavky na ně kladené okolním prostředím (Turek, 2003b, s. 5). Pojem kompetence (competence) podle Hartla a Hartlové (2010, s. 256) je schopnost, způsobilost, kvalifikace. Kompetence je chování (činnost nebo komplex činností), které charakterizuje vynikající výkon v některé oblasti činnosti (Schoonover Associates, 2001). McMullanová et al. (2002, s. 285) upozorňují na pojmovou konfuzi a zaměňování anglických pojmů competence – competency – capability – performance. Manleyová a Garbett (2000, s. 347) zdůrazňují diferencování významů mezi pojmy competence a competency. Pojem competence se podle autorů vztahuje k popisu činností, chování nebo výsledků, které by měl jedinec prokázat v rámci výkonu svého povolání. Competence tak můžeme přeložit prostřednictvím českého ekvivalentu jako způsobilost k výkonu povolání, pravomoc nebo oprávnění k činnosti. Na druhé straně pojem competency se vztahuje k osobě, která danou činnost provádí, k jejím podstatným charakteristikám a kvalitám, jež vedou k efektivnímu vykonávání povolání. Competency se tak vztahuje k významu českého pojmu schopnosti, způsobilosti sestry. Woodruffeová (1993, s. 29) vymezuje pojem competence k danému povolání podobně, zatímco pojem competency k chování jednotlivce v rámci provádění odborných činností. Podle Smithové (2012, s. 172) můžeme pojem competency chápat jako průnik vědomostí, zručností a postojů. McMullanová et al. (2002, s. 285–286) navrhují tři normativní konceptualizace, které tvoří bázi současných rozdílných přístupů k hodnocení pojmu kompetence. ■■ Behaviorální přístup – je využíván nejčastěji, především ve Velké Británii a evropských zemích. Kompetence (competence) je definovaná jako činnost, chování nebo výsledek, který je možné prokázat, sledovat a posuzovat. Vztahuje se k výkonu povolání. 9

1

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry ■■ Generický přístup – více se orientuje na širší spektrum schopností jedince, které jsou konceptuálně propojené. Kompetence (competency) označuje základní charakteristiky jedince, které souvisejí s jeho odbornou činností (vědomosti, porozumění, kritické myšlení). ■■ Komplexní, celostní přístup – kompetence je vymezená jako dynamický, konstantně se měnící konstrukt, integrující vědomosti, zručnosti a postoje jedince s kontextem, ve kterém mohou být aplikovány. Výhodou uvedeného přístupu v porovnání s generickým je zakomponování kontextuálních faktorů a zdůvodnění reflexivní praxe. Kurucová a kol. (2014, s. 59) uvádějí, že v našich podmínkách dominuje behaviorální přístup k hodnocení, což se projevuje také všeobecně v chápání kompetencí sester na legislativní úrovni. Na druhé straně kompetence sester tak, jak je vymezuje International Nursing Council (INC) ve svém dokumentu Framework of Competencies for the Nurse Specialist (INC, 2009, s. 6), se vztahují ke generickému přístupu, a tím ke všeobecnějšímu chápání kompetencí. V podmínkách Slovenské republiky kompetence sester legislativně upravuje vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z., podle které je rozsah ošetřovatelské praxe poskytované sestrou vymezený ve třech oblastech (rozsah ošetřovatelské praxe poskytované sestrou samostatně, na základě indikace lékaře a rozsah ošetřovatelské praxe poskytované sestrou ve spolupráci s lékařem). V podmínkách České republiky jsou legislativně stanovené zákonem č. 96/2004 Sb., v současné době platnou vyhláškou č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (MZ ČR, 2011). Kurucová a kol. (2014, s. 58–64) zjišťovali, jakou důležitost připisují sestry kompetencím při realizaci výkonů v rozsahu ošetřovatelské praxe poskytované sestrami samostatně, na základě indikace a ve spolupráci s lékařem, stejně jako míru uplatňování jednotlivých skupin kompetencí, které určuje vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z. Zaměřili se na identifikaci rozdílů v percepci důležitosti a v míře uplatňování jednotlivých kompetencí z hlediska typu oddělení a délky klinické praxe. Zjistili, že čím vyšší důležitost sestry dané kompetenci připisují, tím častěji ji v praxi i samostatně provádějí. Sestry ale nejčastěji uplatňují kompetence, které provádějí na základě indikace lékaře. Sestry v našem sociokulturním kontextu realizují častokrát výkony, které varírují od kompetencí lékařů až po kompetence pomocného zdravotnického 10

Kompetence sester pro diagnostiku personálu. Sestry z chirurgických a pediatrických oddělení uváděly vyšší míru důležitosti v porovnání se sestrami z interních oddělení. Překvapivým zjištěním byla percepce důležitosti jednotlivých kompetencí z hlediska vzdělání. Sestry s vysokoškolským vzděláním neuváděly vyšší důležitost u kompetencí, které sestra provádí samostatně, sestry s magisterským vzděláním uváděly nejnižší percepci důležitosti v porovnání s jinými skupinami. Paradoxem podle Kurucové a kol. (2014, s. 63) je, že sestry právě během vysokoškolského vzdělávání získávají vědomosti a zručnosti k realizaci kompetencí, které provádějí samostatně, např. vedení dokumentace, identifikace potřeb pacienta, účast studentů na výuce, provádění auditu aj. Za nejdůležitější kompetenci sestry považovaly vedení ošetřovatelské dokumentace z důvodu vlastní právní ochrany. Každá ošetřovatelská diagnóza vychází z posouzení situace, tj. z potřeb, problémů a stavu pacienta. Musí být jasná, stručná, přesná a musí se měnit tak, jak se mění pacientovy potřeby, problémy a stav. Oblast ošetřovatelské diagnózy zahrnuje jen takové stavy, jež jsou sestry schopné a oprávněné (kompetentní) zvládnout. Ošetřovatelská diagnóza je závěr, který je možné udělat pouze po pečlivém a systematickém procesu získání dat (Kozierová et al., 1995, s. 191). Podle Lunneyové (in Herdman et al., 2010, s. 4–5, český překlad Kudlová) existují dva předpoklady, které jsou základem pro vývoj diagnostických kompetencí: ■■ Diagnóza v ošetřovatelství vyžaduje kompetence v oblasti intelektuální, interpersonální a technické. ■■ Diagnóza v ošetřovatelství vyžaduje rozvoj osobních silných stránek, tolerance dvojího významu a používání reflexivní praxe. Podle Žiakové a kol. (2013, s. 602) používání ošetřovatelských diagnóz v klinické praxi přináší různorodé názory. Negativní faktory, resp. bariéry týkající se struktury a organizace práce ve zdravotnických zařízeních, nejednotnost terminologie apod. byly zjištěny ve vícero studiích, např. Paganinové et al. (2008, s. 150–157), Sarantové a Kinnunenové (2009, s. 464–476). Pozitivní faktory byly identifikovány jako edukační programy zaměřené na zlepšení diagnostických zručností – např. Björvellová et al. (2002, s. 34–42), Cruzová et al. (2009, s. 121–127) – a zavedení elektronické dokumentace – např. Gunningbergová et al. (2009, s. 1557). Paans et al. (2011, s. 2389) ve svém přehledu 24 studií 11

1

1

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry identifikoval čtyři skupiny faktorů ovlivňujících využívání a přesnost ošetřovatelských diagnóz v klinické praxi: ■■ diagnostické kompetence – zahrnují postoj a angažovanost k diagnóze, vědomosti související s daným problémem a diagnostikou, zručnosti při zdůvodňování, zvažování dané diagnózy ■■ prostředky a vzdělávání v oblasti diagnostiky – zahrnují usměrňované klinické zdůvodňování – argumentaci, edukaci v oblasti ošetřovatelského procesu, implementaci klasifikačních systémů, strukturované dokumentační záznamy ■■ složitost, komplexnost situace pacienta – zahrnuje kulturní rozdíly ve vyjadřování potřeb u pacienta, způsob vyjádření závažných diagnóz, závažné medicínské diagnózy ve specifických oblastech ■■ nemocniční politika a prostředí – zahrnuje počet pacientů na ses­­ tru, pracovní zátěž, čas strávený nad ošetřovatelskými diagnózami, dominanci biomedicínského modelu, administrativní zátěž, postoj lékařů k ošetřovatelské diagnostice, způsob vedení dokumentace na oddělení (Žiaková a kol., 2013, s. 602) Macková a Zeleníková (2012, s. 391) na základě výsledků své studie uvádějí, že je mnoho faktorů ovlivňujících používání ošetřovatelské diagnostiky v praxi a právě zlepšení institucionální podpory může ulehčit implementaci ošetřovatelské diagnostiky v praxi. Pod tímto je možné chápat i zvyšování kompetencí sester v oblasti ošetřovatelské diagnostiky.

Kompetence v oblasti intelektuální, interpersonální a technické Intelektuální kompetence Představují podle Lunneyové (2003, s. 97) neviditelný aspekt ošetřovatelství, který je velmi důležitý pro toho, kdo má být diagnostikem. Tyto zručnosti zahrnují vědomosti o ošetřovatelských diagnózách, myšlenkové procesy k využívání vědomostí. Vědomosti musí být rozsáhlé a komplexní, sestry musí vědět, jak se dostat k informacím, které potřebují, a zdroje těchto vědomostí by měly být k dispozici vždy, když je to třeba. Kromě vědomostí je důležitým aspektem schopnost uvažovat. Kognitivně-analytické schopnosti, logické uvažování a apli­ kace standardů jsou tři myšlenkové procesy, jež jsou nezbytné pro přesnou diagnózu v ošetřovatelství. Tyto schopnosti se rozvíjejí např. prostřednictvím diskuze, jak by měly být informace strukturované 12

Kompetence sester pro diagnostiku a interpretované, aby vedly ke stanovení přesné ošetřovatelské diagnózy u reálného pacienta v porovnání těchto existujících údajů vůči očekávaným údajům založeným na výsledcích výzkumu. Podle Tannerové (2006, s. 204–211) výzkumné studie v ošetřovatelství ukázaly, že schopnosti kritického myšlení se velmi liší a že kritické myšlení je možné zlepšit pomocí edukace a úsilí. Na základě studia přehledu výzkumu o klinickém posuzování v ošetřovatelství uvádí alternativní model klinického posuzování. Pesut a Hermanová (1992, s. 148–154) označují tuto schopnost jako metakognici s využitím relevantních konceptů myšlení pro oše­­ třovatelskou praxi. Kritické myšlení definují a zdůrazňují ve svých pracích mnozí autoři, např. Lunneyová (2003, s. 106–112) popisuje potíže při dosahování přesnosti ošetřovatelských diagnóz, relevantnost kritického myšlení pro dosažení jejich přesnosti a také novější pohledy na kritické myšlení. Pro ošetřovatelskou praxi zdůrazňuje identifikované dimenze kritického myšlení jako důležité. Podle ní aplikace 7 kognitivních zručností a 10 způsobů myšlení ilustruje důležitost používání kritického myšlení pro přesnost ošetřovatelských diagnóz (navrhuje 10 strategií pro rozvoj schopností kritického myšlení). Lunneyová (1997, s. 158–162) přehodnocuje současné poznatky ohledně inteligence a myšlení a dává tyto poznatky do souvislosti s učením se diagnostikovat lidské reakce a vybírat výsledky pacienta a ošetřovatelské intervence. Oh et al. (2011, s. 3) ve své studii o vzdělávacích výsledcích korejských studentů ošetřovatelství uvádějí výsledkové ukazatele kritického myšlení, profesionalismu, lídrovství a komunikace. V jednotlivých ukazatelích byly vyhodnoceny rozdíly mezi studijními programy ošeřovatelství a akademickými roky. Raymond-Seniuková a Profetto-McGrathová (2011, s. 45–51) se věnují diskuzi o filozofické problematice týkající se toho, zda se mohou studenti ošetřovatelství naučit kriticky myslet. Schefferová a Rubenfeldová (2000, s. 357) použily delfskou techniku na vytvoření definice kritického myšlení pro ošetřovatelství. Podle nich je kritické myšlení v ošetřovatelství základní složka profesionální zodpovědnosti a kvality ošetřovatelské péče. U těch, kteří myslí kriticky, se projevují tyto způsoby myšlení: sebejistota, kontextová perspektiva, kreativita, flexibilita, zvědavost, intelektuální integrita, intuice, otevřenost, vytrvalost a reflexe. V kritickém myšlení v ošetřovatelství 13

1

1

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry se využívají kognitivní zručnosti: analýza, aplikování standardů, rozlišování, vyhledávání informací, logické zdůvodňování, předvídání a transformování vědomostí. Alfaro-Lefevreová (2009, s. 7) zmiňuje tyto charakteristiky kritického myšlení a klinického posuzování: ■■ Jde o cílevědomé, informované, na výsledky orientované myšlení. ■■ Pozorně identifikuje klíčové problémy, otázky a rizika. ■■ Je založené na principech ošetřovatelského procesu, řešení problémů a vědeckých metod. ■■ Aplikuje logiku, intuici a kreativitu. ■■ Je řízené potřebami pacienta, rodiny a komunity. ■■ Vyžaduje strategie, které nejvíce využívají lidský potenciál. ■■ Vyžaduje neustálou opakovanou evaluvaci, sebeopravování a snahu zlepšit se. Ferová et al. (2009, s. 139–148) se věnuje identifikaci vzdělávacích potřeb nových a zkušených sester v oblasti kritického myšlení. Yildirimová, Özkahramanová a Karabudaková (2011, s. 174–182) se zabývají učením kritického myšlení u studentů ošetřovatelství. Profetto-McGrathová et al. (2009, s. 201) zdůrazňují využívání výzkumu u sester-edukátorek v západní kanadské provincii a vztah mezi využíváním výzkumu a jejich dispozicemi pro kritické myšlení. Problematiku kritického myšlení uvádějí Kozierová et al. (1995, s. 192), Bruntová (2005, s. 262), Facione (1995, s. 1521), Anderson, Tredwayová (2009, s. 111), Banningová (2006, s. 458), Drennan (2010, s. 422) a další. Turek (2003a, s. 9) seznamuje s mnohými definicemi kritického myšlení: Kritické myšlení ■■ Je záměrná aplikace vyšších myšlenkových procesů: analýzy, syntézy, rozpoznání a řešení problémů, usuzování a hodnocení. ■■ Je tvoření logických úsudků. ■■ Je důsledná (disciplinovaná) mentální činnost zaměřená na hodnocení argumentů nebo výroků a na stanovení závěrů, které mohou vést k vytváření názorů a k jednání. ■■ Je záměrné, uvážlivé a cíleně orientované, aplikuje se při řešení problémů, formulací úsudků, určování pravděpodobnosti a rozhodování. 14

Kompetence sester pro diagnostiku Kritické myšlení vychází podle Kloostera a Merdita (2010, s. 134) z argumentů. Argument musí obsahovat tvrzení (myšlenku), odůvodnění tvrzení a důkazy, které podporují odůvodnění. Podle nich je kritické myšlení nezávislé a samostatné, vychází z informací a informovanosti, hledá a předkládá otázky, problémy a promyšlená zdůvodnění. Kritické myšlení je důležitým aspektem v profesionální přípravě a v povolání sestry. V přímé realizaci ošetřovatelské péče je podle Sedliakové (2012, s. 450) v metodě ošetřovatelského procesu kritické myšlení nezbytné. Sestra musí umět na základě vlastního posouzení a úsudku zhodnotit pacientovy problémy, hledat nejen možnosti jejich řešení, ale v případě potřeby dokázat také revidovat svá rozhodnutí a zároveň být za své jednání zodpovědná. Aby sestra dokázala kriticky myslet, musí být nositelkou způsobilostí, jako je schopnost specifikovat problém, posoudit informace týkající se problému a schopnosti řešit problémy. Zároveň by měla disponovat takovými afektivními dispozicemi, jako je schopnost interpretovat, analyzovat, hodnotit, usuzovat, vysvětlovat a regulovat se. Podle Tannerové (2006, s. 147 in Bradshaw, 2011) se musí studenti ošetřovatelství učit rozvíjet praktické znalosti, které rozšiřují učebnicové znalosti, aby prostřednictvím reflexe získali klinický úsudek ve stále složitějších situacích ošetřovatelství. Mnichovská deklarace (SZO, 2000, s. 16) kromě jiného zdůrazňuje zaměřit přípravu sestry a porodní asistentky i na schopnost „analytického a kritického myšlení“. V podmínkách Slovenska k uvedené problematice v ošetřovatelství publikovali autoři Mesárošová, Vörösová (2004, s. 82), Vörösová a kol. (2007, s. 145), Sedliaková (2012, s. 446–455), v podmínkách České republiky Mastiliaková (2003, s. 46), Tóthová a kol. (2009, s. 130), Trešlová (2003, s. 36), Zeleníková (2006, s. 114), Valentová (2007, s. 677), Stehlíková, Trešlová (2010, s. 40–43), v psychologii Hartl a Hartlová (2010, s. 32, jde o snahu dostat se k úsudku pravdy), v ošetřovatelském managementu Škrla a Škrlová (2003, s. 400–403), ve vzdělávání sester Sikorová (2012, s. 12–13, zdůrazňuje klinickou úvahu, což může ulehčit stanovení ošetřovatelské diagnózy a následný plán ošetřovatelské péče). Klinická úvaha (clinical reasoning) podporuje kritické myšlení začínajících sester a studentů ošetřovatelství. V podmínkách slovenského ošetřovatelství je pacient posuzován podle funkčních vzorců zdraví M. Gordonové (obr. 1). Pro potřebu kritického myšlení podle Kautze et al. (2006, s. 130) je vhodné použít alianci NNN (ošetřovatelské diagnózy NANDA, oše­­ třovatelské intervence NIC, ošetřovatelské výsledky NOC) jako klinic15

1

1

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry

vnímání zdraví/ management zdraví výživa, metabolismus subjektivní příběh klienta vylučování

hodnoty, víra

stres, zvládání sexualita, reprodukce

objektivní hodnocení klienta

role, vztahy aktivita, cvičení

odpočinek, spánek

myšlení, kognice

sebepojetí

Obr. 1  Mapa klinické úvahy (Sikorová, 2012, s. 14) ký slovník, který pomáhá studentům v procesu myšlení řešit potřeby pacienta. Fowler (1997, s. 355) uvádí, že tradiční plány péče se zaměřují na kognitivní aspekty situace a často ignorují kontext, ve kterém se pa­­cient nachází, což nevede k adekvátnímu rozhodnutí sestry. Proto jsou např. navrhovány mapy, jež podporují pochopení složitých situací u studentů. Pesut a Hermanová (1999, s. 237) definují klinickou úvahu (klinickou rozvahu uvádí Marečková a kol., 2013, s. 396) jako tvořivé a kritické myšlenkové procesy v porovnání se současným stavem pacienta a s jeho očekávaným výsledkem. Prioritní otázky pacienta je možné zaznamenat do mapy klinické úvahy a postupovat podle: ■■ ošetřovatelského procesu nebo ■■ modelu reflexivního klinického uvažování (Outcome-Present-State Test, OPT). Model reflexivního klinického uvažování (OPT) Jedná se o model ošetřovatelského procesu třetí generace. Poskytuje strukturu pro klinické uvažování se zaměřením na výsledky, používající přístup systémového myšlení o vztazích mezi problémy ošetřovatelské péče související s případem konkrétního klienta. 16

Kompetence sester pro diagnostiku Waltzová, Jenkinsová (2001, s. 352), Masters (2005, s.  347), Chabeliová (2007, s. 69–89), Farren (2010, s. 4), Johnsonová et al. (2012, s. 17), Dolák (2012, s. 26–27), Marečková a kol. (2013, s. 397) uvádějí, že model OPT na rozdíl od tradičního ošetřovatelského procesu poskytuje strukturu pro klinické myšlení, které se zaměřuje na výsledky, není to krokový lineární proces. Klinické uvažování, jež se zaměřuje na výsledky, je cennější a efektivnější než uvažování, které cílí na problémy. Díky porovnávání problémů a výsledků je možné se zaměřit na problémy a výsledky. Od sester a studentů ošetřovatelství se zde požaduje, aby současně zvažovali vztahy mezi diagnózami, intervencemi a výsledky, a přitom věnovali pozornost důkazům používaným k vyvozování úsudků. Model se nezabývá jen jedním problémem, ale požaduje, aby sestra zvažovala několik identifikovaných problémů současně a rozlišila, který problém nebo záležitost je hlavní a nejdůležitější ve vztahu ke všem ostatním problémům. Jakmile je určený klíčový problém, pozornost je věnována specifikaci výsledků, které řeší problémy nebo současný stav. Potom sestra identifikuje důkazy pro dosažení výsledků. Významné je, že model OPT obsahuje vědomosti klasifikované v ošetřovatelských taxonomiích NANDA, NIC a NOC (Kautz et al., 2006, s. 129–138). Bulecheková, Butcherová, Dochtermanová (2008, s. 65–68), Kuiperová et al. (2008, s. 1–13), Johnsonová et al. (2012, s. 16–21) a Dolák (2012, s. 26–27) uvádějí, že model OPT se zaměřuje na výsledky a povzbuzuje myšlení k posunu pacienta z jeho aktuálního zdravotního stavu na požadovaný stav. Součástí modelu je klientův příběh, klíčové problémy, podnětná logika, uvažování, vymezení, testování, rozhodování a rozhodnutí. Fáze modelu OPT ■■ Model začíná vyslechnutím pacientova příběhu v kontextu. Vyslechnutí pacientova příběhu poskytuje důležité informace ohledně kontextu, hlavních otázek a pochopení pro klinické uvažování a potřebnou péči. Vyprávění nebo příběhy jsou hlavní formou, kterou lidská zkušenost dostává význam. V modelu OPT je hodnocení pro účely získávání informací nahrazováno pozorným a soucitným nasloucháním pacientovu příběhu, jímž je rozšiřováno diagnostické naslouchání. Osoba, o kterou se staráme, je upřednostňovaná a dostává se jí dokonalejšího pochopení jejích problémů. Pozorné vyslechnutí pacientova příběhu může v kontextu ulehčit utváření uzdravujícího 17

1

1

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry *

partnerství sestry–pacienta, reagovat na skutečné obavy pacienta a napomáhat pacientově schopnosti nacházet v dané situaci smysl. Sestra zjišťuje klientův příběh, začleňuje ho do určitého rámce prostřednictvím myšlenkového modelu, který dává smysl, dále zjišťuje jazyk, přehlednost a způsob uspořádání informací, jež jsou relevantní pro pochopení situace klienta. ■■ Rámcování/mapování událostí nebo situací je podobné jako po­ užití čočky, přes kterou se díváme a vykládáme si pacientův příběh. Rámcování/mapování pacientova příběhu napomůže sestře zaměřit se na relevantní informace o pacientově situaci, povede ji při kladení podstatných otázek i smysluplném uspořádání získaných informací a poskytne jí vědecké pochopení a zdůvodnění toho, proč a jak je třeba řešit klientovy starosti (Masters, 2005, s. 347; Waltz, Jenkins, 2001, s. 352; Bulechek, Butcher, Dochterman, 2008, s. 66; Sikorová, 2012, s. 14; Dolák, 2012, s. 28). Sikorová (2012, s. 14) uvádí, že sestra ve fázi posouzení pacienta zaznamenává kromě subjektivních údajů i výsledky zjištěné prostřednictvím objektivizačních nástrojů a metod. V podmínkách slovenského a českého zdravotnictví je pacient obvykle posuzován pomocí Gordon Assessment tool – posuzovacího nástroje Gordonové – tj. funkčních vzorců zdraví. S tímto nástrojem se dobře pracuje u hospitalizovaných pacientů. Hodnoticí kategorie Gordonové se skládají z 11 oblastí: management vnímání zdraví, výživa, metabolismus, vylučování, aktivita/ cvičení, spánek/odpočinek/pohodlí, kognice, myšlení, sebepojetí, role/vztahy, sexualita/reprodukce, zvládání/stres a hodnoty/víra. Posouzené údaje pacienta se potom vkládají do příslušných kruhů v diagramu a výsledkem je mapa klinické úvahy. Myšlenková část tohoto procesu vzniká tehdy, když sestra ukazuje souvislosti mezi údaji tím, že kreslí linie spojující různé údaje, které se navzájem ovlivňují. U pacienta s komplexním problémem bude několik linií spojujících kruhy. Kruhy s většinou linií směřujících k tomuto problému pou­kazují na hlavní problém, se kterým se dále může pracovat v síti klinické úvahy. ■■ Podnětná logika je záměrné strukturování dat pacienta v kontextu za účelem rozpoznání smyslu pro ošetřovatelskou péči. Klinické důkazy o pacientovi v kontextu jsou zpracovány v souladu s podnětnou logikou sestry. Podnětná logika prostřednictvím ošetřovatelské teorie přispívá informacemi, které napomáhají při strukturování nebo „rámcování“ konkrétní situace. Podnětná logika je utvářena stejně 18

Kompetence sester pro diagnostiku vzpomínkami nebo hledáním schémat, tj. vzorců z minulých zkušeností, jež je možné aplikovat na současnou situaci. Zároveň sestra používá reflexi, což je proces pozorování sebe sama při současném zamyšlení nad pacientovými situacemi. Cílem reflexe je dosáhnout co nejlepších myšlenkových procesů. Čím větší je reflexe, tím vyšší je kvalita poskytované péče. Když se sestra pohybuje tam a zpět mezi příběhem pacienta a podnětnou logikou vedenou konkrétním rámcem, který dodává smysl vazbám mezi jednotlivými podněty, dostává pacientův současný stav stále konkrétnější podobu (Masters, 2005, s. 348; Waltz, Jenkins, 2001, s. 353; Bulechek, Butcher, Dochterman, 2008, s. 67; Sikorová, 2012, s. 13; Dolák, 2012, s. 28). ■■ Současný stav je popis pacienta v kontextu nebo popis počátečního stavu. Současný stav se časem může měnit, což bude výsledek ošetřovatelské péče a změny v povaze pacientovy situace. Otázky popisující současný stav je možné uspořádat pomocí identifikace ošetřovatelských diagnóz prostřednictvím NANDA. Díky ošetřovatelským vědomostem nebo zaměření se na volby pacienta jsou identifikoványvýsledky, jež ukazují požadovaný stav pacienta. Výsledky NOC poskytují prostředek k identifikaci výsledného stavu a jsou identifikovány porovnáváním specifického výsledného stavu s údaji současného stavu tím, že se poskládají vedle sebe (Masters, 2005, s. 349; Waltz, Jenkins, 2001, s. 353; Bulechek, Butcher, Dochterman, 2008, s. 68; Sikorová, 2012, s. 14; Dolák, 2012, s. 28). ■■ Testování je proces myšlení o tom, jak budou doplněné mezery mezi současným stavem (diagnózy NANDA) a požadovaným stavem (výsledky citlivé na ošetřování NOC). V průběhu testování sestra poskládá vedle sebe současný stav a výsledný stav, a přitom zvažuje, jaké intervence NIC je možné použít k přemostění mezer (Masters, 2005, s. 349; Waltz, Jenkins, 2001, s. 354; Bulechek, Butcher, Dochterman, 2008, s. 68; Sikorová, 2012, s. 12; Dolák, 2012, s. 28). ■■ Rozhodování je proces volby a realizace konkrétních ošetřovatelských intervencí. Sestra identifikuje ošetřovatelské intervence a konkrétní ošetřovatelské činnosti, které pacientovi pomohou při dosahování požadovaných výsledků. Taxonomie NIC v tomto textu ulehčí identifikaci standardizovaných ošetřovatelských intervencí, jež jsou vybrány na základě schopnosti pomoci pacientům přejít od problémových stavů k očekávaným výsledkům (Masters, 2005, s. 349; Waltz, Jenkins, 2001, s. 355; Bulechek, Butcher, Dochterman, 2008, s. 68; Sikorová, 2012, s. 16; Dolák, 2012, s. 28). 19

1

1

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry ■■ Úsudek je proces vyvozování závěrů na základě přijatých opatření. Model OPT poskytuje strukturu, která spojuje NANDA, NIC a NOC, a představuje velký krok dopředu v rozvoji rozhodovacích modelů v ošetřovatelské praxi. Důraz klade na zjišťování pacientova příběhu, rámcování/zmapování příběhu do teoretického kontextu specifického pro daný obor, začlenění reflexivního myšlení, ošetřovatelské výsledky, identifikování vztahů mezi ošetřovatelskými diagnózami a identifikovanými klíčovými otázkami a přináší výraznou výhodu proti tradičnímu ošetřovatelskému procesu (Masters, 2005, s. 349; Waltz, Jenkins, 2001, s. 355; Bulechek, Butcher, Dochterman, 2008, s. 68; Sikorová, 2012, s. 12; Dolák, 2012, s. 28). Marečková a kol. (2013, s. 396–405) prezentují svou pilotní studii o přesnosti klinické rozvahy studentů při výuce jednotlivých kroků ošetřovatelského procesu. Do studie zařadili n = 15 studentů bakalářského studijního programu všeobecná sestra. Připravili soubor protokolů, které vycházely z principů modelu OPT podle autorů Pesuta a Hermanové (1998, s. 29–36). Protokoly sloužily k zápisu určujících znaků, souvisejících nebo rizikových faktorů NANDA International, jež studenti vyvozovali z charakteristiky pacienta – kazuistiky. V návaznosti na diagnostický závěr pak studenti zapisovali vybrané oblasti NOC pro hodnocení pacienta a vybrané ošetřovatelské intervence NIC. V testovacích protokolech byla sledována přesnost záznamů. K uvedení míry přesnosti sloužil autory studie modifikovaný hodnoticí nástroj modelu OPT. Výsledky pilotní studie potvrdily reliabilitu modifikovaného hodnoticího nástroje OPT. Aplikovatelnost pracovních protokolů potvrdily autorky výzkumem. Studenti doporučili upravit formulaci textu v popisech pacientů pro další obsahovou validaci. Kuiperová et al. (2008, s. 5) se opírají o 87% inter-rater reliabilitu hodnoticího nástroje OPT. Kautz et al. (2005, s. 1–19) potvrdili pozitivní efekt využití modelu OPT ve výuce ošetřovatelského procesu a prezentovali signifikantní ovlivnění zručností studentů pro klinickou rozvahu v oblasti volby vhodných ošetřovatelských intervencí podle terminologie Aliance 3N. Bartlettová et al. (2008, s. 337–344) a Blandová et al. (2009, s. 14–21) popsali pozitivní efekt modelu OPT ve výuce pro zlepšení zručností klinické rozvahy studentů po 4 týdnech intenzivní výuky. Pesut a Hermanová (1998, s. 29–36) uvádějí, že Lunneyová – ikona ošetřovatelské vědy a výuky – pro tento účel doporučuje využívat u studentů ošetřovatelství vědomosti a zručnosti získané praktickým 20

Kompetence sester pro diagnostiku nácvikem v kombinaci s metakognicí, přemýšlením o vlastním stylu, metodách a strategiích poznávání. Podle nich se za takových okolností metakognice stává klíčem ke kritickému myšlení a k rozvoji profesionální klinické rozvahy. Pro studium posouzení stavu potřeb pacienta a studium ošetřovatelského procesu jako celku podle Lunneyové je zásadní vést studenty k porozumění případu pacienta a k porozumění a implementaci standardizovaných ošetřovatelských terminologií. Delfská studie ošetřovatelských odborníků na kritické myšlení podle Schefferové a Rubenfeldové (2000, s. 352–359) vytvořila 7 kog­ nitivních zručností a 10 návyků mysli (způsobů myšlení), které byly považovány za vysoce relevantní pro ošetřovatelskou praxi. Sestry by měly těchto 17 konceptů myšlení používat pro „přemýšlení o svém myšlení“. V jakékoliv situaci se pravděpodobně používají 2 nebo více kognitivních zručností. Kognitivní zručnosti podle Schefferové a Rubenfeldové (2000, s. 352–359) ■■ Analýza – separace nebo rozdělení celku na části s cílem objevit povahu, funkci a vztahy: „Zkoumal jsem to kousek po kousku.“ „Roztřídil jsem věci.“ ■■ Aplikace standardů – posuzování podle zavedených osobních, odborných nebo sociálních pravidel nebo kritérií: „Posuzoval jsem to podle …“ ■■ Rozlišování – rozpoznávání rozdílů a podobností mezi věcmi nebo situacemi a důkladné rozlišování podle kategorie nebo úrovně: „Seskupil jsem věci dohromady.“ ■■ Vyhledávání informací – vyhledávání důkazů, faktů nebo poznatků prostřednictvím identifikace relevantních zdrojů a získáváním objektivních, subjektivních, historických a současných dat z těchto zdrojů: „Věděl jsem, že potřebuji vyhledat/zkoumat…“ „Neustále jsem vyhledával data.“ ■■ Logické zdůvodňování – vytváření úsudků nebo závěrů, které jsou podporovány nebo odůvodněny důkazem: „Vydedukoval jsem z informací, že…“ „Moje odůvodnění pro závěr je…“ ■■ Předvídání – představení si plánu a jeho následků: „Představil jsem si, že výsledek bude…“ „Byl jsem připravený na…“ ■■ Transformování vědomostí – změna nebo konvertování stavu, povahy, formy nebo funkce konceptů mezi kontexty: „Vylepšil jsem si základy pomocí…“ „Byl jsem zvědavý, zda se to bude hodit pro danou situaci.“ 21

1

1

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry Způsoby myšlení ■■ sebejistota – záruka schopností uvažování ■■ kontextová perspektiva – zvážení celé situace, včetně vztahů, východisek a prostředí, relevantní pro určitou událost ■■ kreativita – intelektuální vynalézavost použitá k vytvoření, objevení nebo přetvoření nápadů; představování si alternativ ■■ flexibilita – kapacita pro adaptaci, upravení, modifikování nebo změnu myšlenek, nápadů a chování ■■ zvědavost – horlivost poznávat prostřednictvím vyhledávání poznatků a chápání přes pozorování a hloubavé dotazování s cílem zkoumat možnosti a alternativy ■■ intelektuální integrita – hledání pravdy prostřednictvím upřímných, čestných procesů, dokonce i tehdy, pokud jsou výsledky protichůdné s vlastními předpoklady a názory ■■ intuice – vnitřní smysl poznání bez vědomého použití rozumu ■■ otevřenost – stránka charakterizovaná tím, že je člověk přístupný divergentním názorům a citlivý na vlastní zkreslení ■■ vytrvalost – plnění postupu s odhodláním překonat překážky ■■ reflexe – uvažování nad předmětem, obzvlášť vlastními předpoklady, a přemýšlení pro účely hlubšího pochopení a vlastní evalvace Delfská metoda je podle Gurkové (2009, s. 20–21) způsob etapovitého získávání informací (názorů a myšlenek) od skupiny (panelu) odborníků (expertů) s cílem dosáhnout jejich názorového konsenzu k dané problematice. Mezi základní charakteristiky patří anonymita, iterace (opakování) s kontrolovanou zpětnou vazbou, individuální vstupy expertů a získání skupinové odpovědi. Návyky mysli podporují kognitivní zručnosti a kombinace těchto schopností kritického myšlení, které jsou potřebné pro klinické situace, je pravděpodobně unikátní, proto sestry musí rozvíjet všechny procesy kritického myšlení a ne se zaměřit jen na některé z nich. Schopnosti kritického myšlení jsou nezbytné pro dosažení přesných interpretací údajů o pacientech a vhodný výběr intervencí a výsledků, tedy rozvíjení schopností myslet na vysoké úrovni, je jednou z důležitých priorit. Interpersonální kompetence Předpokládají využívání výjimečných interpersonálních komunikačních zručností u sester, a tím získání důvěry pacienta. Podle Munhallové (1993, s. 125) musí sestra vycházet z toho, že pacienta dobře nezná. 22

Kompetence sester pro diagnostiku Důležitým předpokladem, jak toto realizovat, je naslouchání a dobrá spolupráce s pacientem a rodinou. Naučit se tyto zručnosti je výzvou, aby interpersonální aspekt ošetřovatelství byl nedělitelnou součástí učení, jak používat ošetřovatelské diagnózy (Herdman et al., 2010, s. 6, český překlad Kudlová). Technické kompetence Jsou nezbytné pro uskutečnění ošetřovatelského hodnocení. Získání platných a spolehlivých údajů je klíčové pro používání ošetřovatelských diagnóz. Tyto kompetence jsou spojené se schopností získat informace pro zdravotní anamnézu a základní fyzikální vyšetření (Herdman et al., 2010, s. 6, český překlad Kudlová). Cetlová a Dvořáková (2011, s. 96) zdůrazňují získávání aktuálních informací o pacientovi, které jsou nezbytné pro sestavení ošetřovatelského plánu. Ošetřovatelská anamnéza a ošetřovatelský screening se zjišťuje podle stavu, nejpozději ale do 8 hod. od přijetí pacienta. Osobnostní schopnosti sestry Podle autorů Bennerová et al. (1992, s. 13), Cash, (1995, s. 528), Gobet, Chassy (2008, s. 131), Gillespieová a Patersonová (2009, s. 164) je důležité, aby každé rozhodnutí, jež sestra přijme, odpovídalo kontextu situace a konkrétní povaze jedince, rodiny nebo komunity, se kterými pracuje. Pomocí zkušenosti se sestry seznamují s mnohými typy kontextových situací, jež mohou pozitivně ovlivnit diagnostické schopnosti. Tolerance nejednoznačnosti a reflexivní praxe umožňuje sestrám osvojit si tyto kontextové zkušenosti pro pokračování jejich profesionálního vývoje od nováčků po odborníky. Tolerance nejednoznačnosti Existuje mnoho faktorů, které ovlivňují klinické situace, jako např. politika agentury, popis práce sestry a dostupnost zdrojů. Tolerance nejednoznačnosti umožňuje sestrám brát do úvahy širokou škálu ovlivňujících faktorů v rámci diagnostického procesu a schopnosti zaměřit se na nejpřesnější diagnózy k dosažení kvalitních služeb jedincům, rodinám a komunitám. Zde je třeba podotknout, že ti, kterým ses­try poskytují péči, jsou extrémně složité a rozdílné bytosti, především pokud jde o jejich reakce a zkušenosti, proto s touto skutečností sestry musí zacházet jako s realitou a tolerovat ji (Herdman et al., 2010, s. 7, český překlad Kudlová). 23

1

1

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry Reflexivní praxe Jde o schopnost introspektivně zkoumat naše vlastní chování ve vztahu k myšlení, interpersonálním událostem a technickým zručnostem. Podporuje neustálý vývoj nebo růst za předpokladu, že vycházíme z přemýšlení o našem vlastním chování a z našeho vlastního myšlení (Herdman et al., 2010, s. 7, český překlad Kudlová).

1.1

Ošetřovatelská praxe založená na důkazech

Dawes et al. (2005 in Edwards, 2008, s. 151–157) uvádějí, že na první pohled se zdá, že získání důkazů v praxi je velmi jednoduché, ale realita je taková, že často existuje propast mezi nejlepším důkazem a praxí. Z toho důvodu podle Solgajové a Semanišinové (2010, s. 248) vzniká a neustále se vyvíjí hnutí praxe založené na důkazech EBP (Evidence Based Practice) jako reakce rozpoznání této propasti, které poskytuje stimuly pro růst EBP. V Kanadě toto hnutí vede David Sackett s kolegy na McMaster University, ve Velké Británii jsou to iniciativy, jako je Cochrane Collaboration. Přesné stanovení ošetřovatelské diagnózy (diagnostická správnost) představuje podle Žiakové a Gurkové (2010, s. 18) základní předpoklad efektivního uplatnění evidence based podložených intervencí v klinické praxi. V anglosaské odborné literatuře (Florin et al., 2005, s. 33–43; Levin, Lunney, 2004, s. 114–122) se v souvislosti s modelem EBP věnuje dostatečná pozornost problematice diagnostické správnosti. Solgajová a Semanišinová (2010, s. 249) uvádějí, že v průběhu let bylo předloženo několik definic EBP. Rané definice specificky souvisely s praxí medicíny, kde se vzestupně potvrzovalo, že mnohé léčby nefungovaly. Medicína založená na důkazech a ošetřovatelství založené na důkazech tvoří část širšího hnutí praxe založené na důkazech. Pro podporu principů, vzdělávání a implementace praxe založené na důkazech bylo odsouhlaseno stanovisko, že „praxe založená na důkazech (EBP) vyžaduje to, aby rozhodnutí o zdravotní péči byla založena na nejlepším dostupném, aktuálním, validním a relevantním důkazu. Tato rozhodnutí by měli dělat ti, kteří dostávají péči, přičemž by měli dostávat podrobné informace od těch, kteří péči poskytují, v rámci kontextu dostupných zdrojů“ (Dawes et al., 2005 in Edwards, 2008, s. 1). Přínos přístupu k praxi, který zahrnuje používání nejlepších možných důkazů pro péči o pacienty a další uživatele zdravotnických služeb, se stal evidentním i pro sestry. 24

Kompetence sester pro diagnostiku Žiaková a Gurková (2010, s. 20) uvádějí specifika jednotlivých kroků EBP v rámci diagnostiky: ■■ formulace zodpověditelné a vyhledatelné klinické otázky (asking) ■■ vyhledávání v literatuře a zjišťování důkazů (accesing) ■■ výběr klíčových prací a zhodnocení kvality nalezených důkazů, odpovědí (appraising) ■■ aplikace závěrů do klinické praxe (applying) ■■ hodnocení důsledků implementace důkazů (klinická rozhodnutí, změny) Škály a posuzovací stupnice pomáhají sestrám objektivizovat údaje o pacientovi a přinášejí globální a holistické výsledky. Zdroje informací, které sestra využívá s cílem objektivizovat ošetřovatelskou anamnézu a validovat ošetřovatelskou diagnózu, se stávají neoddělitelnou součástí intervencí sestry v ošetřovatelství. Vytvářejí se databáze kompatibilních a multifunkčních nástrojů (Minimum Data Set, Assessments Protocols) pro implementaci posuzování v jednotlivých doménách, na které navazují protokoly ošetřovatelské péče. Jejich použití v ošetřovatelské praxi předpokládá zkušenosti, kompetence a spolupráci multidisciplinárního týmu (sestra, klinický psycholog, internista, psychiatr, fyzioterapeut a jiní). Diagnostika v ošetřovatelství v rámci praxe založené na důkazech, jež představuje pro sestry metodologický přístup při rozhodování, už výše uvedené složky zvažuje. Odborníci zabývající se uvedenou problematikou uvádějí formulaci klinické otázky, navrhují standardní formát PICO(T) a specifický formát PCD (Levin, Lunney, 2004, s. 118). Formulace specifických otázek prostřednictvím PICO(T) uvádějí Gurková a Žiaková (2009, s. 32–37): ■■ P – Problem – pacient, populace, soubor (jak se dá popsat skupina pacientů?) ■■ I – Intervention/Issue of Interest – intervence, předmět zájmu (co je možné považovat za hlavní intervenci?) ■■ C – Comparison Intervention or Comparison Group – porovnání intervencí nebo skupin (jaká je jiná alternativní intervence?) ■■ O – Outcome – výsledek (co chceme měřit, zlepšit, dosáhnout?) ■■ T – Time – čas (za jak dlouho?) Praxe založená na důkazech pracuje se širokým spektrem vědeckých důkazů, které je nutné kategorizovat: systematické přehledy, metaana25

1

1

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry lýzy, randomizované studie, kohortové studie, kazuistiky, průřezové studie, odborné posudky, konzultace. Formulace klinických otázek PCD podle Levinové a Lunneyové (2004, s. 118): ■■ P – Population – populace pacientů (jak se dá popsat cílová populace pacientů?) ■■ C – Cue cluster – významný soubor údajů o pacientovi (které údaje [problémy] pacienta jsou zvažovány v rámci diagnostiky?) ■■ D – Differential diagnosis – diferenciální diagnostika (které diagnózy můžeme zvažovat na základě zaznamenaných údajů?) Academic Center for Evidence-Based practice (ACE) bylo založeno v roce 2000 s cílem podporovat aplikaci výzkumných zjištění do praxe. Aplikace výzkumných zjištění do praxe vysvětluje hvězdicový model transformace poznatků ACE, který byl zveřejněný v roce 2004. Autorkou modelu je ředitelka centra Kathleen R. Stevensová. Model shrnuje důkazy získané ze všech výzkumů na dané téma, analyzuje je a uskutečňuje jejich praktická doporučení. Autorka definuje transformaci vědeckých poznatků jako „přeměnu výzkumných zjištění z primárních výsledků výzkumu přes sérii stupňů a forem. Tato přeměna má přímý dopad na pacienta a jeho zdraví vlivem péče založené na důkazech“ (Bužgová, 2007, s. 19). Model má formu pěticípé hvězdy, jak uvádí Bužgová (2007, s. 19–23): ■■ objev poznatků – nový poznatek je objevený výzkumem; hodnocení kvality a validity výzkumných zpráv při čtení časopisů a literatury ■■ souhrn poznatků – výzkumy jsou syntetizovány do jednoho smysluplného vědeckého výroku; vytvoření seznamu výhod souhrnu důkazů jako základu pro klinické rozhodování ■■ přenos poznatků – výzkumné důkazy jsou přenesené do praktických doporučení; využití specifických databází, přístup ke směrnicím a doporučením ■■ integrace do praxe – individuální a organizační postupy jsou změněné; pomoc při zavádění praktických změn založených na doporučení ošetřovatelské praxe založené na důkazech ■■ hodnocení – hodnocení dopadu těchto změn: spokojenost, účinnost, efektivita, dopad na zdraví pacienta; spolupráce při vyhodnocování výsledků praktických změn a rozvoje kvality poskytované zdravotní péče 26

Kompetence sester pro diagnostiku Mezi prameny praxe založené na důkazech patří knihy, časopisy, databáze Medline, PubMed, Cochrane Library, Medscape, CINAHL, Scopus aj., dále doporučené postupy, směrnice a standardy. Směrnice, standardy a doporučení jsou důležitou součástí rozhodovacího procesu v ošetřovatelství. Pro svůj cíl musí být sestavované na základě vědeckých důkazů. Tyto dokumenty vědecky podložených postupů je třeba pokládat za otevřené systémy, které se neustále aktualizují. Ruku v ruce s praxí založenou na důkazech jde individualizovaná péče a empatický přístup sestry. V ošetřovatelství se počet výzkumných studií stále zvyšuje, svědčí o tom komunikační databáze. Ošetřovatelství založené na důkazech je trendem, proto se od sester očekává využití výsledků výzkumu v praxi. Toto předpokládá u sester kritické myšlení, zručnost vyhledávat důkazy a vhodné prostředí ošetřovatelské praxe k podpoře ošetřovatelství založeného na důkazech.

1.2

Diagnostický proces

Diagnostikování je důkladné, kritické studium něčeho, aby byla určena podstata. Diagnostika je proces ústící do diagnostického závěru nebo ošetřovatelské diagnózy. V roce 1953 Fryová představila pojem ošetřovatelské diagnostikování k popsání kroku potřebného při vývoji ošetřovatelského plánu péče. Během následujících let se odkazy na ošetřovatelské diagnostikování objevovaly v literatuře sporadicky. Od roku 1973 až do současnosti se odkazy na ošetřovatelské diagnostikování v literatuře zvýšily desetinásobně. V roce 1973 Americká asociace sester (ANA) publikovala Standardy praxe; v roce 1980 vydala Vyhlášení sociální politiky, které definovalo ošetřovatelství jako „diagnostikování a léčbu reakcí člověka na aktuální nebo potenciální zdravotní problémy“ (Carpenito-Moyet, 2004, s. 5). Abdellahová a Levineová (1965) zdůrazňovaly, že rozhodující pro rozvoj ošetřovatelské vědy je schopnost sestry provést ošetřovatelské diagnostikování a předepsat ošetřovatelské činnosti, které vyústí do specifických reakcí pacienta. Usuzuje se, že je to nezávislá funkce profesionální sestry, jež má dělat diagnostikování a rozhodnout o průběhu činnosti, kterou je třeba plnit pro vyřešení problému. Tradičně měly sestry pro určité problémy společný jazyk, který byl ale nekompletní pro popis všech reakcí pacienta, jež sestry diagnostikovaly a ošetřovaly. Je důležité zdůraznit, že některé reakce označené jako ošetřovatelské 27

1

1

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry diagnózy (např. konflikt v rozhodování, bezmocnost) v ošetřovatelské literatuře neexistovaly ještě před více než 20 lety. Oficiální klasifikace těchto reakcí jako ošetřovatelských diagnóz posunula jejich zkoumání a zvýšila jejich přítomnost v literatuře. Např. zatímco v roce 1982 byla diagnóza Bezmocnost uvedena v literatuře dvakrát, počet se do roku 1994 zvýšil na 113 (Carpenito-Moyet, 2004, s. 69). Diagnostikování v ošetřovatelské praxi ovlivňují teoretické a praktické poznatky sester z oblasti ošetřovatelství, klinických a humanitních disciplín, vědomosti o lékařských diagnózách, prostředí, rodině, kultuře a schopnosti je zhodnocovat při stanovení sesterské diagnózy (Musilová, 2004, s. 24). Diagnóza je podle Risnerové (1986) analyticko-syntetický proces, který předpokládá kognitivní zručnosti, jako jsou objektivita, kritické myšlení, dělání rozhodnutí, induktivní a deduktivní zdůvodnění (Kozierová et al., 1995, s. 190; Staňková, 1999, s. 35). Sestra, která myslí kriticky, je schopna anticipovat pacientovy problémy a předcházet jim logickým zvažováním s použitím vědomostí a intelektuálních zručností. Je schopna rozpoznat problém, vyhodnotit situaci a zvolit si správnou alternativu k řešení problému. Neoddělitelnou součástí kritického myšlení je ošetřovatelská zkušenost (Mesárošová, Vörösová, 2004, s. 82; Kautz et al., 2006, s. 129; Farren, 2010, s. 4). Kritické myšlení je kognitivní proces, ve kterém se údaje zpřehledňují a zvažují se jejich vysvětlení dříve, než se utvoří názor. V tomto procesu sestry využívají všechny subjektivní a objektivní údaje, jež se vyžadují a ověřují během posuzovací fáze, aby sestra mohla vytvořit ošetřovatelský diagnostický závěr (Kozierová et al., 1995, s. 192). Fáze diagnostického procesu (podle Kozierová et al., 1995, s. 192) ■■ Zpracování údajů – interpretování získaných údajů –– uspořádání údajů –– porovnání údajů se standardy (zachycení významných náznaků) –– seskupování údajů (vytvoření pracovních hypotéz) –– zjištění mezer a rozporů ■■ Hodnocení zdravotních problémů pacienta, zdravotních rizik a pozitiv. Po zpracování údajů sestra a pacient společně ohodnotí silné a slabé stránky, tedy zdravotní pozitiva a negativa. Toto je v podstatě rozhodovací proces. ■■ Formulování ošetřovatelské diagnózy. V tomto konečném stadiu sestra formuluje příčinné vztahy mezi zdravotními problémy a faktory, které je ovlivňují. Mohou to být např. faktory prostředí, socio­­ 28

Kompetence sester pro diagnostiku logické, psychologické, fyziologické a duchovní faktory. Příčinné faktory je možné získat z údajů v záznamu. Pokud se v nich žádné příčinné faktory neobjevují, musí si sestra udělat pracovní diagnózu na základě svých vědomostí a zkušeností. Potom musí prověřit databázi z hlediska protiřečení a mezer a provést analýzu a syntézu údajů kvůli možnému omylu. Když se jednou zjistí příčinný vztah, sestra je připravena pro diagnostický závěr. Dříve než napíše začátečník v diagnostice svůj závěr do plánu péče, měl by podle Gordonové (1987, s. 257) zvážit následující otázky: ■■ Rozumím údajům pacienta a přesvědčil jsem se o jejich správnosti? ■■ Znám správné diagnostické příznaky? ■■ Zpracoval jsem údaje a zprávy přesně? Testoval jsem údaje se standardy a porovnával jsem údaje z různých pramenů k ověření jejich správnosti? ■■ Zvážil jsem pracovní diagnózy pro vysvětlení příznaků a vyloučil jsem nesprávné? ■■ Uvedl jsem do přehledu všechny hlavní a vedlejší definující charakteristiky pro pracovní diagnostické závěry? ■■ Posoudil jsem pacienta správně na základě jeho symptomů a syndromů? Mám dostatečné informace pro opodstatnění formulování ošetřovatelské diagnózy? Realisticky se sestra nemůže věnovat všem nebo většině ošetřovatelských diagnóz a společných problémů, které je možné aplikovat u jedince, rodiny nebo komunity. Identifikací prioritní skupiny oše­­ třovatelských diagnóz a společných problémů, jež mají přednost před ostatními, může sestra nejlépe řídit zdroje k dosažení cíle. Odlišení prioritních diagnóz od důležitých diagnóz je rozhodující. Prioritní diagnózy jsou ty ošetřovatelské diagnózy nebo společné problémy, které pokud nebudou léčeny nyní, zabrání progresu, aby byly dosaženy výsledky, nebo negativně ovlivní funkční stav. Důležité diagnózy jsou ty ošetřovatelské diagnózy nebo společné problémy, jejichž léčba může být odložena bez zhoršení současného funkčního stavu (Carpenito-Moyet, 2004, s. 73). V situaci akutní péče se často používají určité ošetřovatelské diagnózy nebo společné problémy, které vyžadují specifické intervence sestry. Carpenitová (1995) používá k popsání takové skupiny termín diagnostický shluk, který se může objevit v kritické cestě nebo standar29

1

1

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry dizovaném plánu péče. Jde o dodatečné diagnózy, jež vyžadují intervence, které, pokud nebudou léčeny nyní, zabrání zotavení nebo ovlivní funkční stav pacienta (Carpenito-Moyet, 2004, s. 68). Stejně důležité je předcházení předčasnému uzavření diagnóz, což vede k unáhleným diagnostickým závěrům bez dostatečně spolehlivé informace. Diagnostické prvky mohou být zneužity, pokud začnou být brány stereotypně a budou vynechávány možné alternace. Ke stanovení ošetřovatelské diagnózy se pak použijí balastní prvky. Aby se předešlo takovému stavu, musí se sestry naučit v klinické praxi používat ošetřovatelské diagnózy eticky, legálně a profesionálně (Gordon, 1987, s. 62). Diagnostikování poskytuje ošetřovatelství schéma, v jehož rámci má organizovat svou vědu. Každá sestra je zodpovědná za to, aby aplikovala ošetřovatelské diagnózy opatrně a pečlivě (Carpenito-Moyet, 2004, s. 75). Uvádíme příklad diagnostiky ošetřovatelské diagnózy Akutní zmatenost. Diagnostický proces vyžaduje k posouzení pacienta sofistikované vědomosti. Posouzení stavu pacienta se orientuje na zjištění stavu jeho individuálních potřeb zaměřením na biologické, psychologické, kulturní a duchovní potřeby. 1. Získání ošetřovatelské anamnézy (nursing history) ■■ studium zdravotní dokumentace ■■ strukturovaný anamnestický rozhovor podle diagnostických domén NANDA-I (získání informací souvisejících s obdobím před přijetím pacienta do ošetřovatelské péče od rodiny nebo pečovatele) ■■ využití sekundárních zdrojů (informace od ošetřujícího lékaře, psychiatra, výsledky laboratorních a instrumentálních vyšetření, zhodnocení užívaných léků s delirogenním potenciálem, změna léků, návykové látky apod.) 2. Rozpoznání definujících charakteristik/určujících znaků a souvisejících faktorů nebo rizikových faktorů diagnostického prvku/oše­ třovatelské diagnózy Akutní zmatenost: rozhovorem, pozorováním, fyzikálním vyšetřením, pomocí měřicích škál a porovnáním údajů s taxonomií NANDA-I, kde Herdmanová et al. (2012, s. 272) uvádějí 11 určujících znaků pro ošetřovatelskou diagnózu Akutní zmatenost: ■■ 1. krok – nejdřív se zaměříme na zjištění, zda se u pacienta vyskytují definující charakteristiky/určující znaky: –– kolísavé vnímání 30

Kompetence sester pro diagnostiku –– kolísavá úroveň vědomí –– kolísavá psychomotorická aktivita –– halucinace –– zvýšená agitovanost –– zvýšený neklid –– nedostatek motivace k dosažení cíleného chování –– nedostatek motivace k dosažení účelového chování –– nedostatek motivace iniciovat cílené chování –– nedostatek motivace iniciovat účelové chování –– nesprávné vnímání (mispercepce) ■■ 2. krok – při nálezu alespoň jedné definující charakteristiky/určujícího znaku je třeba posoudit přítomnost souvisejících faktorů: delirium, demence, kolísání v cyklu spánek–bdění, věk nad 60 let, abúzus látek (Herdman et al., 2012, s. 272). Doengesová a Moorhouseová (2001, s. 424) uvádějí také: vliv léčebné medikace, interakce mezi léky, metabolické poruchy, ale i působení anestetik a chirurgické výkony, exacerbace chronických onemocnění, hypoxemie, silná bolest, poruchy spánku. Hegyi a Krajčík (2004, s. 146) uvádějí, že je důležitý údaj častých pádů (subdurální hematom), projevy infekce, dehydratace, retence moči a přítomnost zácpy. ■■ 3. krok – pokud se najde kombinace některé z definujících charakteristik/určujících znaků a některého ze souvisejících faktorů, můžeme přistoupit k ověření použitím standardizovaných škál. Pro objektivizaci akutní zmatenosti se doporučuje použít jako zlatý standard podle Inouyeové et al. (1990, s. 941), Culpa (2002, s. 8), Hegyiho, Krajčíka (2004, s. 147) a Topinkové (2004, s. 279) Confusion Assessment Method (CAM), která napomáhá rozpoznání akutní zmatenosti. Zaměřuje se na akutní počáteční nápor, nepozornost, neorganizované myšlení, změnu stupně vědomí, dezorientaci, zhoršení paměti, psychomotorický neklid, psychomotorickou retardaci, narušení spánkového cyklu. ■■ 4. krok – pokud je výsledek ověření pozitivní, zaznamenáme přítomnost akutní zmatenosti do ošetřovatelské dokumentace. Posouzení a stanovení diagnostického závěru by mělo proběhnout max. do 24 hod. V průběhu péče uskutečňujeme diagnostiku a posouzení opakovaně.

31

1

1

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry V podmínkách slovenského ošetřovatelství se setkáváme s publikacemi, které terminologicky a rozsahově odlišně interpretují komponenty ošetřovatelské diagnózy. Jde hlavně o české publikace a překlady originálních anglických textů. Proto v budoucnosti bude třeba jednoznačně určit, který překlad používat, a sjednotit terminologii, i když český jazyk je blízký, nebo zajistit kodifikovaný slovenský překlad. Žiaková a kol. (2013, s. 605) uvádějí, že za významný prvek ovlivňující negativní rozvoj ošetřovatelské diagnostiky v oblasti vzdělávání je možné považovat nedostatek slovenské literatury, problematický překlad terminologie a používání učebnice Kozierové et al. (1995) jako vzoru pro diagnostiku. Rozdílnost v kvalitě překladů, nedostatečné lingvistické „vyčištění pojmů“, nejednotné a často vágní vymezení diagnostických znaků vychází i z nejednotnosti dostupné zahraniční literatury. Jak se rozhodne např. sestra, která bude posuzovat ošetřovatelskou diagnózu Intolerance aktivity (00092) (NANDA-I): 1. Definice Taxonomie II NANDA International (Hedrman, 2012, s. 239) definuje Intoleranci aktivity jako: „Nedostatek fyzické nebo psychické energie potřebné k provádění či dokončení požadovaných nebo chtěných denních aktivit.“ „Stav charakterizovaný nedostatkem fyzické nebo psychické energie nutné k provádění nebo k dokončování potřebných či zamýšlených kaž­ dodenních činností“ (Doenges, Moorhouse, 2001, s. 61; Červinková a kol., 2006, s. 15). Podle Carpenito-Moyetové (2004, s. 80) je Intolerance aktivity: „Snížení v jedné z fyziologických schopností člověka podstoupit aktivitu v požadované nebo potřebné míře.“ 2. Definující charakteristiky/určující znaky Taxonomie II NANDA International (Herdman et al., 2012, s. 239) vyjmenovává definující charakteristiky: ■■ abnormální odpověď krevního tlaku na aktivitu ■■ abnormální odpověď pulzové frekvence na aktivitu ■■ změny EKG reflektující arytmii ■■ změny EKG reflektující ischemii ■■ námahový diskomfort ■■ námahová dušnost 32

Kompetence sester pro diagnostiku ■■ únava ■■ pocity slabosti Doengesová a Moorhouseová (2001, s. 62) dělí charakteristické příznaky na subjektivní a objektivní: Subjektivní příznaky ■■ stěžování si na únavu nebo slabost ■■ zhoršená tolerance námahy nebo námahová dušnost ■■ (pacient netouží po aktivitě a/nebo o ni nemá zájem) Objektivní příznaky ■■ abnormální odpověď pulzové frekvence nebo krevního tlaku na aktivitu ■■ změny na EKG upozorňující na arytmii nebo ischemii ■■ (bledost, cyanóza) Velmi podobně vyjmenovává charakteristické projevy Červinková a kol. (2006, s. 15): ■■ stěžování si na únavu nebo slabost ■■ apatie ■■ chybějící výkonnost při zvládání běžných denních činností ■■ změny na EKG ■■ změny pulzové frekvence nebo krevního tlaku Carpenito-Moyetová (2004, s. 80) uvádí definující charakteristiky podrobněji: ■■ hlavní (musí být přítomné): změny fyziologické odpovědi na aktivitu: –– respirační systém: dyspnoe, povrchové, zkrácené dýchání, nepřiměřeně zvýšené nebo snížené tempo –– srdeční frekvence: slabá, nadměrně rychlá nebo snížená, změny rytmu, neschopnost vrátit se k normálnímu rytmu po 3 min –– krevní tlak: neschopnost zvýšení tlaku při aktivitě, zvýšený diastolický tlak nad 15 mm Hg ■■ vedlejší (mohou být přítomné): –– slabost, bledost nebo cyanóza, závratě, únava, zmatenost

33

1

1

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry 3. Související faktory Taxonomie II NANDA International (Herdman et al., 2012, s. 239): ■■ klid na lůžku ■■ celková slabost ■■ nerovnováha mezi potřebou a dodáváním kyslíku ■■ imobilita ■■ sedavý životní styl Červinková (2006, s. 15) dodává: ■■ vyčerpanost organismu ■■ nerovnováha mezi příjmem a výdejem energie Doengesová a Moorhouseová (2001, s. 62) doplňují zmiňované související faktory a stavy o: ■■ kognitivní deficit (emoční stav, sekundární projev základního onemocnění), deprese ■■ bolest, závratě, velmi silný stres Carpenito-Moyetová (2004, s. 80–81) dělí související faktory na: Patofyziologické související faktory ■■ nedostatečný transport kyslíku, sekundárně při: –– onemocněních srdce (idiopatická hypertrofická stenóza aorty, kardiomyopatie, dysrytmie, infarkt myokardu, vrozené vady srdce, vrozené selhávání srdce, angina pectoris, chlopenní vady) –– onemocněních respiračního systému (CHOPN, bronchopulmonální dysplázie, atelektáza) –– onemocněních oběhového systému (anemie, hypovolemie, periferní arteriální onemocnění) ■■ zvýšené metabolické požadavky, sekundárně při: –– akutních nebo chronických infekčních onemocněních (virové infekce, endokrinní nebo metabolická onemocnění, mononukleóza, hepatitida) –– chronických onemocněních (renální, zánětlivé, neurologické, jaterní, muskuloskeletální onemocnění) ■■ neadekvátní energetické zdroje, sekundární při: obezitě, malnutrici, neadekvátní dietě

34

Kompetence sester pro diagnostiku Faktory související s léčbou ■■ zvýšené metabolické požadavky při: zhoubných nádorech, diagnostickém procesu, operaci, opakování léčby ■■ nedostatečné zásobení kyslíkem při: hypovolemii, přetrvávajícím pobytu na lůžku Situační související faktory (osobní, environmentální) ■■ inaktivita, sekundárně při: depresi, nedostatku motivace, sedavém způsobu života ■■ zvýšené metabolické požadavky při: –– používání kompenzačních pomůcek (berle, chodítka, podpěry), extrémních stresech, bolesti, bariérách v prostředí (schody), klimatických extrémech (extrémní teplo, vlhko), znečištěném ovzduší (smog), změně atmosférického tlaku (přemístění do vyšší nadmořské výšky)

1.3

Diagnostický algoritmus dysfunkčních potřeb

Algoritmus předpokládá vzor pro myšlenkové procesy hlavně při zdokonalování erudice diagnostikovat dysfunkční potřeby. K tomu je nezbytné nastudovat, podle jakých definujících charakteristik/určujících znaků a souvisejících faktorů můžeme najít aktuální diagnózy, podle jakých rizikových faktorů můžeme najít potenciální diagnózy a podle čeho najdeme diagnózy k podpoře zdraví. Algoritmus je rozdělený na tři fáze (Marečková, 2006, s. 35–36): ■■ 1. fáze – nalezení aktuálních diagnóz: K rozlišení používáme diagnostické charakteristiky NANDA-I, kvůli přesnosti postupujeme následovně: –– 1. krok: vyhledání definujících charakteristik/určujících znaků; podle specializace si ujasníme, které aktuální ošetřovatelské diagnózy je třeba u pacienta podrobit diagnostickému zvažování; u první z nich cíleně hledáme určující znaky, a pokud najdeme minimálně jeden, např. nesprávné vnímání, zaznamenáme to do dokumentace a přistoupíme ke –– 2. kroku: vyhledání souvisejících faktorů; uskutečňujeme ho tehdy, když jsme našli minimálně jeden znak, pokračujeme vyhledáváním souvisejících faktorů dané diagnózy, např. věk nad 35

1

1

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry 60 let; pokud jsme našli minimálně jeden související faktor, zaznamenáme ho do dokumentace a přistoupíme ke –– 3. kroku: ověření diagnózy; uskutečníme ho tehdy, když jsme našli kombinaci minimálně jednoho určujícího znaku s minimálně jedním souvisejícím faktorem; ověříme si, zda je skutečně pacient v situaci nebo ve stavu, který odpovídá tomu, jak je ošetřovatelská diagnóza vysvětlena definicí, např. „náhlý začátek reverzibilních poruch vědomí, pozornosti, kognice a percepce, které se vyvinou za krátké časové období“; pokud je výsledek ověření kladný, můžeme stanovit diagnostický závěr a zapsat standardizovaný název ošetřovatelské diagnózy s číselným kódem, např. Akutní zmatenost (00128). ■■ 2. fáze – nalezení potenciální diagnózy: Rozpoznáváme ošetřovatelské problémy, kterými je pacient ohrožen. Kvůli přesnosti uskutečníme tyto myšlenkové kroky: –– 1. krok: vyhledání rizikových faktorů; podle specializace si ujasníme, které potenciální ošetřovatelské diagnózy je třeba u pacienta podrobit diagnostickému zvažování; cíleně hledáme rizikové faktory, a pokud najdeme minimálně jeden, např. snížená pohyblivost, zaznamenáme to do dokumentace a přistoupíme ke –– 2. kroku: ověření diagnózy; k ověření přistoupíme tehdy, když jsme našli minimálně jeden rizikový faktor, který odpovídá tomu, jak je potenciální ošetřovatelská diagnóza vysvětlena definicí, např. „riziko reverzibilních poruch vědomí, pozornosti, kognice a percepce, vyvíjející se v krátkém čase“; pokud je výsledek ověření kladný, můžeme stanovit diagnostický závěr a zapsat standardizovaný název potenciální ošetřovatelské diagnózy s číselným kódem, např. Riziko akutní zmatenosti (00173). ■■ 3. fáze – nalezení diagnózy k podpoře zdraví: Rozpoznáváme diagnózy, které nás vedou k edukační činnosti. Projdeme opět kroky algoritmu a postup se opakuje podle toho, zda jsou pro konkrétní diagnózu v taxonomii NANDA stanovené jen určující znaky, např. vyjadřuje zájem o studium, nebo také související faktory (nejsou uvedené). Ověříme si, zda je skutečně pacient v situaci nebo ve stavu, který odpovídá tomu, jak je ošetřovatelská diagnóza vysvětlena definicí, např. „vzorec kognitivních informací vztahujících se ke konkrétnímu tématu nebo k jejich získání, který postačuje k dosažení zdravotních cílů a možnostem je posílit“. Pokud je vý36

Kompetence sester pro diagnostiku sledek ověření kladný, můžeme stanovit diagnostický závěr a zapsat standardizovaný název ošetřovatelské diagnózy k podpoře zdraví s číselným kódem, např. Snaha zlepšit vědomosti (00161). Diagnostické kroky jsou totožné s algoritmem první fáze, která je někdy modifikovaně zkrácena o druhý krok. Diagnostiku je možné uskutečnit od 1. až po 13. doménu taxonomie NANDA. Každá třída v rámci domény prezentuje konkrétní lidskou potřebu, proto se doporučuje diagnostické charakteristiky vyhledávat vždy soustředěně v jedné třídě (Marečková, 2006, s. 35–37; Herdman et al., 2012, s. 272, 276, 282).

Závěrečné poznámky

V současné době zdůrazňujeme ošetřovatelství založené na důkazech, proto se i v práci sester očekává využití výsledků výzkumu. Toto u nich předpokládá kritické myšlení, zručnost vyhledávat důkazy a vhodné pracovní prostředí. Podle řady autorů používání ošetřovatelské diagnostiky v klinické praxi přináší různorodé názory. V současnosti působí mnoho faktorů, které ovlivňují používání ošetřovatelské diagnostiky v praxi. Jde o faktory, jež negativně ovlivňují např. bariéry týkající se struktury a organizace práce ve zdravotnických zařízeních, nejednotnost terminologie apod. Pozitivní faktory byly identifikovány jako edukační programy zaměřené na zlepšení diagnostických zručností a zavedení elektronické dokumentace. Byly identifikovány faktory, které ovlivňují využívání a přesnost ošetřovatelských diagnóz v klinické praxi, např. diagnostické kompetence sester, vzdělávání v oblasti diagnostiky, komplexnost situace pacienta a kulturní rozdíly ve vyjadřování jejich potřeb, nemocniční politika, počet pacientů na sestru a dominance biomedicínského modelu. Domníváme se, že právě institucionální podpora by mohla ulehčit implementaci ošetřovatelské diagnostiky v praxi. Pod tím je možné chápat i zvyšování kompetencí sester v oblasti ošetřovatelské diagnostiky. Souhlasíme s názorem, že za významné prvky ovlivňující negativní rozvoj ošetřovatelské diagnostiky v oblasti vzdělávání je možné považovat nedostatek slovenské literatury, rozdílnost v kvalitě překladů, nedostatečné lingvistické „vyčištění pojmů“. Nejednotné a často vágní vymezení diagnostických znaků vychází také z nejednotnosti dostupné zahraniční literatury. Co se týká modelu reflexivního klinického uvažování (OPT) jako modelu ošetřovatelského procesu třetí generace, je v našich podmínkách v přípravě studentů ošetřovatelství málo využívaný. Odborníci v ošetřovatelství 37

1

1

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry doporučují využívat u studentů ošetřovatelství vědomosti a zručnosti získané praktickým nácvikem v kombinaci s metakognicí, přemýšlením o vlastním stylu, metodách a strategiích poznávání. Zásadní je vést studenty k porozumění případu pacienta i k porozumění a implementaci standardizovaných ošetřovatelských terminologií. V našich podmínkách jsou kompetence sester upravené legislativně. Výsledky výzkumu o kompetencích sester autorů Kurucová a kol. (2014, s. 58–64) potvrzují, že čím vyšší důležitost sestry dané kompetenci připisují, tím častěji ji v praxi i samostatně provádějí. Sestry nejčastěji uplatňují kompetence, které provádějí na základě indikace lékaře. V našem sociokulturním kontextu realizují často výkony, jež varírují od kompetencí lékařů až po kompetence pomocného zdravotnického personálu. Sestry z chirurgických a pediatrických oddělení uváděly vyšší míru důležitosti v porovnání se sestrami z interních oddělení. Vysokoškolsky vzdělané sestry v porovnání s jinými skupinami neuváděly vyšší důležitost u kompetencí, které sestra vykonává samostatně. Dosud se kompetence ses­­ter nediferencují a nebere se v úvahu třístupňové vzdělávání v ošetřovatelství ani specializační a certifikační příprava. V reálné ošetřovatelské praxi každá sestra provádí všechny činnosti.

38

Nástroje měření v ošetřovatelské diagnostice

2

Nástroje měření v ošetřovatelské diagnostice

Měřicí nástroje jsou autory jako např. Hurleyová, Volicerová (2006, s. 336–338), Fortinash (2008, s. 353–354) či Tomagová (2010, s. 132) doporučované převážně pro oblast posuzování a diagnostiky. Jejich prostřednictvím zjištěné objektivní údaje jsou nápomocné v diferenciální diagnostice a zkvalitňují diagnostický proces v ošetřovatelství. Další možnost jejich využití je při plánování a realizaci ošetřovatelské péče. Bóriková, Žiaková (2007, s. 13–18) a Topinková a kol. (2002, s. 323–328) doporučují použití měřicích nástrojů jen jako doplňkové metody získávání dat o pacientovi. Posuzovací stupnicí v ošetřovatelství jsou ukazatele, které se používají při hodnocení změn ve zdravotním stavu osoby, přičemž změny je možné měřit přímo nebo nepřímo a hodnocení se většinou provádí číselným součtem (zákon č. 364/2005 Z. z.). Při výkonu ošetřovatelské praxe registrovaná sestra identifikuje potřeby ošetřovatelské péče u ošetřované osoby, vede ošetřovatelskou dokumentaci a používá posuzovací stupnice v ošetřovatelství (zákon č. 364/2005 Z. z., v ČR zákon č. 96/2004 Sb., vyhláška č. 55/2011 Sb.). Hodnoticí nástroje zjednodušují práci sester a také objektivizují posouzení, které realizují. V zahraničí jsou hodnoticí nástroje běžnou realitou ve zdravotnických zařízeních a v početné míře jsou používány i sestrami v ústavní a v domácí péči (Staňková, 2001, s. 7). V našich podmínkách je míra využívání hodnoticích nástrojů v ošetřovatelské praxi stále nízká. Ulrichová (2012, s. 17) uvádí některé benefity hodnoticích nástrojů: ■■ Zvyšují kvalitu diagnostického procesu. ■■ Zlepšují efektivitu péče. ■■ Konzistentní data jsou porovnatelná a přenosná mezi institucemi. ■■ Zvyšují autonomii profese (Bóriková, Žiaková, 2007, s. 13). ■■ Slouží k získávání poměrně velkého počtu dat za relativně krátký čas (Žiaková, Galajda, Šutarík a kol., 2003, s. 13). ■■ Slouží ke zjištění objektivního stavu pacienta a zajišťují, že každá osoba podílející se na péči nebude vkládat do posuzování vlastní obraz z pohledu odlišného chápání stavu pacienta. ■■ Slouží ke sledování pokroků v péči. 39

2

2

Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry ■■ Využívání hodnoticích nástrojů zabraňuje zbytečné duplicitě posudků při přechodu mezi službami a zabraňuje předčasnému propuštění, např. z rehabilitačních služeb (NZGG, 2003, s. 11). ■■ Nástroje jsou lehko přístupné, srozumitelné, lehce proveditelné a používání těchto osvědčených postupů je přínosem v přímé oše­­ třovatelské péči (Fulmer, Wallace, 2012, s. 1). ■■ Umožňují posoudit indikátory pro hodnocení kvality poskytované zdravotní péče (nařízení vlády SR č. 51/2009). ■■ Pomáhají určit konkrétní deficity, nejen deficitní oblast všeobecně. Tomagová (2009, s. 311) uvádí, že posouzení např. kognitivních poruch sestrou v kontextu potřeby poznávání je součástí komplexního posouzení seniora. Měření je podle Bórikové a Žiakové (2007, s. 13) jednou z metod posuzování a získávání objektivních parametrů. Zvyšuje kvalitu diagnostického procesu, ale nenahrazuje klinické vyšetření. Patří k jiným metodám získávání údajů. S validací ošetřovatelských diagnóz je spojena i validace měřicího nástroje použitelného v klinické praxi ve vztahu k ošetřovatelským diagnózám. Důležitou součástí implementace metody ošetřovatelského procesu je posouzení potřeb jedince, rodiny a komunity. Sestry při posuzování problémů pacienta v oblasti biologických potřeb v klinické praxi kromě základních metod – rozhovoru a pozorování pacienta – používají i měřicí škály. Tyto posuzovací stupnice jim pomáhají objektivizovat údaje o pacientovi a přinášejí globální a holistické výsledky. Mezi metody na získávání informací patří už kromě zmiňovaných hodnoticích a měřicích škál i různé techniky a dotazníky. Tato oblast zahrnuje posouzení psychických potřeb, zvládání a toleranci stresu, zátěžových situací a onemocnění, sebekoncepci, reakci na onemocnění, terapeutické zásahy, hospitalizaci, mentální stav pacienta a poznávání – vědomosti, zručnosti, postoje. Zdroje informací, které sestra využívá s cílem objektivizovat anamnézu a validovat diagnózy, se stávají nedělitelnou součástí jejích intervencí. Měření je podle Bórikové a Žiakové (2009, s. 65–67) systematický proces kvantifikace charakteristik (vlastností) osoby, jevu nebo situace. Je neoddělitelnou součástí metodologie vědeckého výzkumu a souvisí s úsilím o exaktnost vědeckého bádání. Se vznikem nových výzkumných nástrojů je možné měřit také jevy (objekty, vztahy) vědeckého výzkumu, které donedávna měřitelné nebyly. Každý jev pojmenovaný slovně (pojmem) se dá měřit prostřednictvím jeho vlastností, přičemž 40