OŠETŘENÍ NOVOROZENCE (KOMPARATIVNÍ STUDIE ČESKÁ REPUBLIKA BELGIE) Petra Obrovská

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra porodní asistence

OŠETŘENÍ NOVOROZENCE (KOMPARATIVNÍ STUDIE ČESKÁ REPUBLIKA – BELGIE)

Bakalářská práce

Petra Obrovská

Vedoucí práce: Mgr. Jaroslava Fendrychová

Brno 2008

PROHLÁŠENÍ

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Jaroslavy Fendrychové a uvedla v seznamu všechny použité literární a odborné zdroje.

V Brně dne………………..

……................................ Jméno

PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala Mgr. Jaroslavě Fendrychové za odborné vedení, poskytnutí drahocenných rad a informací a za trpělivost při psaní mé bakalářské práce. Také bych ráda poděkovala porodní asistentce Kelly Maes za odborné rady a postřehy.

……………………………….

OBSAH

1

ÚVOD …………………………………………………………………………….1

2

CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY …………………………………………………... 2 2.1 Cíl práce ………………………………………………………………………...2 2.2 Hypotézy ………………………………………………………………………..2

3

TEORETICKÁ ČÁST …………………………………………………………… 3 3.1 Základní pojmy …………………………………………………………............ 3 3.1.1 Charakteristika novorozence ……………………………………………….. 3 3.1.2 Poporodní adaptace novorozence ………………………………………….. 4 3.1.3 Klasifikace novorozence, stanovení gestačního věku ……………………... 5 3.1.4 Fyziologický novorozenec ………………………………………………….7 3.2 Srovnání rozdělení systému péče o novorozence ……………………………… 8 3.2.1 Rozdělení systému péče o novorozence v České republice ……………….. 8 3.2.2 Rozdělení péče o novorozence v Belgii …………………………………… 9

4

PRAKTICKÁ ČÁST ……………………………………………………….......... 12 4.1 Metodika ……………………………………………………………………... 12 4.2 Porovnání kompetence porodní asistentky …………………………………... 13 4.2.1 Kompetence porodní asistentky v České republice ……………………... 13 4.2.2 Kompetence porodní asistentky v Belgii ………………………………... 13 4.3 Srovnávání prvního ošetření novorozence po porodu ………………………. 15 4.3.1 Pomůcky a vybavení potřebné k ošetření novorozence po porodu na porodním sále ………………………………………………….......15 4.3.2 První ošetření novorozence obecně ………………………………………. 16 4.3.3 Hodnocení poporodní adaptace dle Apgarové …………………………… 16 4.3.4 Péče o tělesnou teplotu novorozence ……………………………………... 17 4.3.5 Ošetření pupečního pahýlu ……………………………………………….. 18 4.3.5.1 Ošetření pupečního pahýlu dle AWHONN ……………………….. 18 4.3.5.2 Ošetření pupečního pahýlu v ČR ………………………………….. 18 4.3.5.3 Ošetření pupečního pahýlu v Belgii ………………………………. 18 4.3.6 Odsávání z horních cest dýchacích ……………………………………….18 4.3.7 Kredeizace ………………………………………………………………. 19 4.3.8 Prevence krvácivé nemoci novorozenců ………………………………… 19

4.3.9 Identifikace novorozence ………………………………………………...20 4.3.9.1 Identifikace novorozence dle AWHONN ………………………... 20 4.3.9.2 Identifikace novorozence dle ČneoS ……………………………... 20 4.3.9.3 Postup identifikace novorozence v ČR ……………………………21 4.3.9.4 Postup identifikace novorozence v Belgii ………………………... 22 4.3.10 Zvážení a změření dítěte ……………………………………………….. 22 4.3.11 První přiložení dítěte k matce ………………………………………….. 23 4.4

Porovnání každodenního ošetřování novorozence …………………………. 24

4.4.1 Systém péče o novorozence po dobu pobytu v porodnici ………………. 24 4.4.2 Měření teploty a vážení novorozence …………………………………… 25 4.4.3 Koupel novorozence …………………………………………………….. 25 4.4.3.1 První koupel novorozence ………………………………………... 25 4.4.3.2 Postup první koupele novorozence v ČR ………………………… 26 4.4.3.3 Postup první koupele novorozence v Belgii ……………………… 26 4.4.3.4 Běžná koupel novorozence dle AWHONN ………………………. 27 4.4.3.5 Běžná koupel novorozence v ČR a Belgii ………………………... 28 4.4.4 Další péče o pupeční pahýl ……………………………………………… 28 4.4.4.1 Další péče o pupeční pahýl v ČR ………………………………... 29 4.4.4.2 Další péče o pupeční pahýl v Belgii ……………………………... 29 4.4.5. Hodnocení kůže novorozence a prevence plenkové dermatitidy ……….. 29 4.4.6. Použití dezinfekčních prostředků ……………………………………….. 31 4.4.7. Použití adheziv – náplastí ……………………………………………….. 32 4.5

Kontrolní a screeningová vyšetření u novorozenců ………………………... 33

4.5.1 Kontrola hladiny bilirubinu ……………………………………………... 33 4.5.2 Fototerapie ………………………………………………………………. 34 4.5.2.1 Hlavní zásady fototerapie dle ČneoS …………………………… 34 4.5.2.2 Fototerapie v ČR a v Belgii ……………………………………... 35 4.5.3 Screeningová vyšetření novorozenců ………………………………….... 36 4.5.3.1 Screeningová vyšetření novorozenců v ČR ……………………... 37 4.5.3.2 Screeningová vyšetření novorozenců v Belgii ………………….. 37 4.5.4 Kalmetizace – očkování proti tuberkulóze ……………………………… 38 4.6 Výživa novorozence ………………………………………………………… 39 4.6.1 Kojení …………………………………………………………………… 39

4.6.1.1 Kojení dle předpisů mezinárodních organizací ………………….39 4.6.1.2 Kojení v ČR …………………………………………………….. 39 4.6.1.3 Kojení v Belgii …………………………………………………. 40 4.6.2 Krmení náhradami mateřského mléka – umělou výživou ………………. 41 4.6.2.1 Krmení náhradami mateřského mléka – umělou výživou v ČR ……………………………………………… 41 4.6.2.2 Krmení náhradami mateřského mléka – umělou výživou v Belgii …………………………………………... 42 5

ANALÝZA ZÍSKANÝCH VÝSLEDKŮ ………………………………………. 43

6

DISKUSE ………………………………………………………………………... 44

7

ZÁVĚR – DŮKAZY ……………………………………………………………. 47

8

SOUHRN ………………………………………………………………………… 48

9

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ ……………………………… 49

10 SEZNAM PŘÍLOH ……………………………………………………………… 51 11 SEZNAMY ANOTACE

1 ÚVOD V roce 2007 jsem absolvovala tříměsíční pracovní stáž v Belgii, v městě Sint-Niklaas. Z toho důvodu jsem se rozhodla vypracovat komparativní bakalářskou práci na téma Ošetření novorozence. Praxe probíhala v nemocnici AZ Nikolaas na oddělení „Materniteit“, čili porodnici. Nemocnice AZ Nikolaas je sloučená ze dvou dříve samostatných celků, ze státní nemocnice AZ Waasland a privátní nemocnice Maria Middelares. Před dvěma lety byly tyto nemocnice sloučeny pod jeden celek s názvem AZ Nikolaas. Skládá se z různých oddělení, kam patří i oddělení porodní. Při mé téměř každodenní praxi jsem vystřídala několik úseků, ze kterých se porodní oddělení skládá. Jsou to porodní sály, poporodní oddělení a novorozenecká jednotka, pečující o děti narozené od 36. týdne gestace. Praxe probíhala také na operačních sálech. Tříměsíční pobyt v jiné zemi, v poněkud odlišném zdravotnickém systému, mi přinesl řadu zkušeností a poznání. Pozorovala jsem rozdíly v péči o ženu při porodu, na poporodním oddělení i při ošetření novorozence. Jelikož studuji porodní asistenci, bylo pro mě milým překvapením, že veškerá péče o novorozence v této nemocnici je v kompetenci porodních asistentek, což byl v podstatě hlavní důvod tématu mé bakalářské práce. Porovnávám především praktické zkušenosti, které jsem zde získala, v péči o fyziologického novorozence po dobu pobytu v porodnici. Praxi, která probíhala v Belgii v menší porodnici, zaměřené především na fyziologické novorozence, jsem se snažila porovnat se zkušenostmi z praxe ve větší porodnici v České republice, ve Fakultní nemocnici Brno na Obilním trhu. Ve své bakalářské práci porovnávám také systém perinatologické péče jak v České republice, tak i v Belgii. V závěru se snažím shrnout hlavní rozdíly péče o novorozence a najít výhody i nevýhody péče ve srovnání s doporučením odborných organizací.

1

2 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY

2.1 Cíle práce

Cíl č. 1: Porovnání systému péče o novorozence ve FN Brno, porodnici na Obilním trhu v České republice s porodnicí AZ Nikolaas v Sint-Niklaas v Belgii.

Cíl č. 2: Porovnání způsobu ošetřování fyziologických novorozenců od porodu po dobu pobytu v porodnici dětskou sestrou a porodní asistentkou, se zvláštním zřetelem na systém identifikace novorozence a na péči o kůži.

2.2. Hypotézy

Hypotéza č. 1: Předpokládám, že systém péče o novorozence v České republice se neliší od systému péče o novorozence v Belgii. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že péče o novorozence prováděná porodní asistentkou je srovnatelná s prací dětské sestry. Hypotéza č. 3: Předpokládám, že systém identifikace novorozence po porodu v České republice je z pohledu možné záměny novorozence bezpečnější než v Belgii. Hypotéza č. 4: Předpokládám, že při péči o kůži novorozence sestry i porodní asistentky v obou zemích využívají doporučení odborných organizací (AWHONN a ČneoS).

2

3 TEORETICKÁ ČÁST

3.1 Základní pojmy

3.1.1 Charakteristika novorozence

Novorozenec je dítě od okamžiku porodu do dokončeného 28. dne po porodu. V rámci tohoto novorozeneckého období se někdy vymezuje časné - od narození do 7. dne života a pozdní novorozenecké období - od 8. do 28. dne života (Lebl a kol., 2003).

Narozením živého dítěte se rozumí jeho úplné vypuzení nebo vynětí z těla matčina, jestliže dítě projevuje alespoň jednu ze známek života a má porodní hmotnost 500g a vyšší, nebo porodní hmotnost nižší než 500g, přežije-li 24 hodin po porodu. Známkami života se rozumí dech nebo akce srdeční nebo pulzace pupečníku nebo aktivní pohyb svalstva, i když pupečník nebyl přerušen nebo placenta nebyla porozena (Fendrychová, Borek a kol., 2007). V roce 1994 byla vzájemnou domluvou České neonatologické společnosti a České gynekologicko porodnické společnosti ve shodě se světovým trendem ustanovena hranice reálné životaschopnosti plodu na 24. týden těhotenství (Borek a kol., 2001). Porod je vypuzení plodu z dělohy porozením z organismu matky. Jedná se o přirozený proces. Při porodu by se měl volit kompromis mezi přirozeným průběhem porodu a zásahy lékaře a porodní asistentky do jeho průběhu. Samozřejmě je nezbytné monitorování stavu plodu, díky kterému se včas odhalí komplikace. Porod se v dnešní době stává často rutinní záležitostí plnou medikací a zásahů a přirozenost lze spatřit většinou pouze ve výběru porodního boxu a úlevových poloh. Potrat je ukončení těhotenství ženy, při němž plod neprojevuje ani jednu ze známek života a jeho porodní hmotnost je nižší než 1 000g. O potrat se také jedná, jestliže je těhotenství kratší než 28 týdnů a plod projevuje alespoň jednu ze známek života a má porodní hmotnost nižší než 500g, ale nepřežije 24 hodin po porodu. V I. trimestru se jedná o časný spontánní potrat, umělé ukončení těhotenství nebo o mimoděložní těhotenství. Ve II. trimestru se nejčastěji jedná o pozdní spontánní potrat.

3

Již od samého narození je velice důležité pěstovat vztah matka - dítě. Proto by se po porodu nemělo dítě od matky oddělovat. Kontakt „skin-to-skin“ ihned po porodu velice dobře podporuje laktaci. Důležité je také ošetřování matky a dítěte na společném pokoji – systém rooming-in.

3.1.2 Poporodní adaptace novorozence

Přechod

z fetálního

do

postnatálního

života

je

charakterizován

změnami

fyziologických, biochemických, imunologických a hormonálních funkcí. Plod je nitroděložně závislý na mateřské dodávce kyslíku, živin, ale i mnoha hormonů a jiných důležitých látek. Rovněž tělesná teplota je udržována mateřským organismem. Krevní tlak je nízký. Metabolismus plodu je nízký, relativně nízká hladina glukózy je přesto schopna dostatečně zajistit energetické potřeby. Během posledního trimestru se fetus připravuje na extrauterinní prostředí. Jsou vytvořeny energetické zásoby, bílý a hnědý tuk, minerály, stopové prvky. Plíce dozrávají strukturálně i biochemicky, tj. funkčně efektivní systémy tvorby surfaktantu a antioxidativní ochrany. Po porodu je novorozenec odpovědný za vlastní oxygenaci a ventilaci. Dítě je probuzené, dýchající, křičící. Zvyšuje se metabolismus, začíná lipolýza a mobilizace glukózy. Narůstá spotřeba kyslíku mozkem, což je jednou z příčin vyšší zranitelnosti hypoxií, než tomu bylo během fetálního života. Fyziologický přechod novorozence z nitroděložního do samostatného života je podmíněn normálním průběhem poporodní adaptace (Roztočil, 2001). Součástí poporodní adaptace je kardiopulmonální přestavba. Dochází k přestavbě fetálního krevního oběhu v postnatální. Rychlost proudění krve pupečníkem klesá. Po přerušení pupečníku dochází k uzávěru fetálních cévních spojek. Vyvolání prvního vdechu a následná kontrola a řízení dýchání po porodu je multifaktoriální. Důležité jsou reflexy mechanického dráždění dýchacích cest a plic, chemoreflexy, termoregulace, aj. Vzájemným působením více faktorů je zaručena bezpečnost systému nastolujícího ventilaci novorozence (Fendrychová, Borek a kol., 2007). Ve fetálním období jsou plíce vyplněny plicní tekutinou, která se tvoří přímo v plicích. Během fyziologického vaginálního porodu stlačují porodní cesty hrudník dítěte. Tímto mechanismem je vytlačena část tekutiny z plic a dýchacích cest. Tekutina nacházející se v horních dýchacích cestách je po porodu spolykána. Tekutina v plicích je po porodu resorbována. Pro úplnou aeraci plic je rozhodující aktivita inspiračních a exspiračních 4

svalů. Při prvním vdechu se do plic dostává vzduch. Následný výdech je aktivní, provázený často křikem. Činností výdechových svalů a stažením hlasivek se vytvářejí v hrudníku pozitivní tlaky, což vede k rozepínání dalších částí plic a ulehčení resorpce tekutiny v plicích. Vzduch nasávaný dalším dýcháním tlačí plicní tekutinu k alveolům. Plicní tekutina klade při svém transportu jemnými dýchacími cestami určitý odpor, je viskózní. Zahájení dýchání je i proto spojeno se značným úsilím. (Borek a kol., 2001). Postnatální adaptace novorozence je výsledkem vzájemné souhry a ovlivňování dýchacího ústrojí, oběhového systému a regulační činnosti centrální nervové soustavy. Za normálních podmínek, při nepřítomnosti asfyxie, porodního traumatismu, vad a onemocnění plodu, probíhá postnatální adaptace velmi rychle a standardně a je dokončena v průběhu prvního dne. Bezprostředně po porodu je dítě většinou čilé, aktivní, s projevy přiměřeně zvýšeného dechového úsilí, často bývá přítomna akrocyanóza a vyšší hodnoty srdeční a dechové frekvence. Dítě má dobře výbavný sací reflex a je schopné prvního přiložení k prsu. Pokles tělesné teploty je minimální, svalový tonus bývá zvýšen, spontánní pohyblivost je rozmanitá. Během první hodiny po narození dítě usíná, mizí projevy zvýšeného dechového úsilí, normalizuje se srdeční frekvence, dítě má dobře prokrvenou periferii. Po fázi spánku, která trvá asi dvě hodiny, je dítě opět bdělé, růžové a jeho projevy jsou fyziologické. Pokud k tomu nedošlo již dříve, dítě začíná močit a může odejít i smolka (Fendrychová, Borek a kol., 2007).

3.1.3 Klasifikace novorozence, stanovení gestačního věku

Novorozence je možné bezprostředně po porodu zařadit do skupin, které mají vysokou výpovědní hodnotu z hlediska posouzení prenatálního vývoje, ale i z hlediska prognózy možné morbidity nebo mortality. Gestační věk lze stanovit 3 způsoby: • somatickými kritérii • neurologickým vyšetřením • kombinací fyzikálního a neurologického vyšetření Somatická kritéria se hodnotí podle Ballardova skóre, neurologická kritéria podle polohy dítěte a výbavnosti reflexů. Nejpřesněji se gestační věk odhaduje kombinací 5

fyzikálního a neurologického vyšetření. Hodnotí se 6 znaků somatické zralosti a 6 znaků neurologického vývoje. Součet bodů z obou skóre odpovídá příslušnému týdnu gestačního věku.

Novorozence klasifikujeme dle délky těhotenství, dle vztahu porodní hmotnosti ke gestačnímu věku a dle zralosti (Fendrychová, Borek a kol., 2007).

Klasifikace dle délky těhotenství Novorozence dělíme: • narozené před termínem (nedonošené), gestační věk pod 38. týdnem • narozené v termínu (donošené), gestační věk mezi 38. – 42. týdnem • narozené po termínu (přenášené), gestační věk nad 42. týdnem Klasifikace dle vztahu porodní hmotnosti ke gestačnímu věku Novorozence dělíme: • eutrofické – stav výživy odpovídá gestačnímu věku (pohybuje se mezi 10. – 90. percentilem pro daný gestační věk) • hypotrofické – porodní hmotnost je nižší než odpovídá gestačnímu věku (pod 10. percentilem) • hypertrofické – porodní hmotnost je vyšší než odpovídá gestačnímu věku (nad 90. percentilem)

Klasifikace dle zralosti Novorozence dělíme: • extrémně nezralé – narozené do 28. týdne gestace, s hmotností 500 – 999 gramů = ELBW – extrémně nízká porodní hmotnost • velmi nezralé – do 32. týdne gestace, s hmotností 1000 – 1499 gramů = VLBW – velmi nízká porodní hmotnost • středně nezralé – do 34. týdne gestace, s hmotností 1500 – 1999 gramů = LBW – nízká porodní hmotnost • lehce nezralé – do 38. týdne gestace, s hmotností 2000 – 2499 gramů = LBW – nízká porodní hmotnost. (Fendrychová, Borek a kol., 2007)

6

3.1.4 Fyziologický novorozenec

Je zdravý, zralý, narozený v termínu s hmotností v rozmezí 2 500 – 4 500 gramů, obvodem hlavy cca 32 – 37 cm, tělesnou teplotou v axile mezi 36,4 – 36,8 °C, v rektu 36,6 – 37,2 °C. Frekvence dechů se pohybuje v rozmezí 30 – 60/min., tepová frekvence kolem 120 – 140 tepů za minutu, tlak krve 50 – 75/30 – 45 mm Hg (Fendrychová, Borek a kol., 2007). Hlava dítěte je mnohem větší než v pozdějším věku, zaujímá ¼ celkové plochy těla. Rozlišujeme na ní malou a velkou fontanelu, které nás mohou informovat o stavu dítěte. Malá fontanela se uzavírá na konci těhotenství až do 2. měsíce věku. Velká fontanela podává informace o stavu dítěte v novorozeneckém věku a kojeneckém věku. Pokud je vkleslá, jde o dehydrataci, pokud je vyklenutá, jedná se o zvýšení intrakraniálního tlaku. Uzavírá se kolem 1. – 2. roku. Pupečník je u nedonošených dětí silný, rosolovitý, u dětí narozených v termínu je silný a ve středu břicha. U zralých chlapců jsou varlata sestouplá ve skrotu při porodu, u děvčat labia majora kryjí labia minora. Končetiny má novorozenec ve flexi, pohyby jsou symetrické. Správně funguje močení, defekace, je plně rozvinuté sání a polykání (Fendrychová, Borek a kol., 2007).

7

3.2

Srovnání rozdělení systému péče o novorozence

3.2.1 Rozdělení systému péče o novorozence v České republice

V České republice se neonatologie jako obor začala rozvíjet později než v ostatních vyspělých zemích světa. Nejprve byla péče o patologické novorozence organizována při dětských odděleních, většinou v rámci kojeneckých úseků. Počátkem 60. let začala vznikat oddělení pro nedonošené děti. V roce 1978 vznikla samostatná neonatologická sekce při České pediatrické společnosti Jana Evangelisty Purkyně, která se začala zabývat koncepčními a odbornými problémy oboru neonatologie. Vznikaly první jednotky intenzivní péče. V 80. letech se začaly organizovat převozy „in utero“ do nově vznikajících perinatologických center. Počátkem 90. let se však stávající struktura perinatologických center začala rozpadat. V roce 1990 byla založena samostatná Česká neonatologická společnost (ČneoS) a na vládní úrovni byl přijat perinatologický program. Celkem bylo ustanoveno 13 perinatologických center (Plavka, 1995). V dnešní době je v České republice 12 perinatologických center a rozeznáváme tři stupně diferencované péče o novorozence. Jedná se o základní, intermediární a intenzivní péči. Základní péče je poskytována na neonatologických pracovištích I. stupně, intermediární péče je poskytována na neonatologických pracovištích II. stupně a intenzivní péče je poskytována v neonatologických pracovištích III. stupně.

I. stupeň – základní péče Novorozenci vyžadující základní péči jsou zdraví, s porodní hmotností vyšší než 2 000 gramů, nad 35 týdnů gestace. Patří sem také novorozenci s dobrou poporodní adaptací a novorozenci, kteří se po ukončení léčby vrací zpět z vyšších specializovaných pracovišť. Tito novorozenci mohou být po poporodní adaptaci ošetřováni v systému rooming-in.

II. stupeň – intermediární péče Intermediární péče je zajištěna pro hypotrofické novorozence, s lehkým nebo středním stupněm nezralosti, s porodní hmotností vyšší než 1 500 gramů. Také pro novorozence s některými onemocněními, například diabetickou fetopatií a s vrozenými vadami, které 8

nezpůsobují selhání životně důležitých funkcí a nevyžadují chirurgickou léčbu. Jedná se o stavy, které nevyžadují intenzivní péči. Provádí se zde diagnostika a léčba těchto onemocnění od 33. týdne gestace. Také poporodní zajištění a transport novorozenců od 24. do 32. týdne těhotenství. Intermediární péči (II. typu) poskytují kromě Center intenzivní perinatální péče i vybraná pracoviště intermediární perinatální péče, ustavená v roce 1997. III. stupeň – intenzivní a resuscitační péče Péče o novorozence III. stupně sdružuje jak péči I. stupně, tak jednotky intermediární, intenzivní a resuscitační péče do neonatologického centra. Ta jsou součástí perinatologického centra. Perinatologická centra se soustřeďují na nejzávažnější patologické a nezralostní stavy v rámci regionu. Tato centra byla ustavena Ministerstvem zdravotnictví v roce 1995. Intenzivní a resuscitační péče je určena pro novorozence s těžkým a extrémním stupněm nezralosti, narozenými mezi 24. – 32. týdnem gestace. Také s těžkým onemocněním, jako například těžký stupeň hemolytické nemoci, dále stavy vyžadující dlouhodobou řízenou ventilaci a vrozené vývojové vady, které jsou slučitelné se životem, ale vyžadují chirurgickou léčbu. Dále pro pacienty s chronickou plicní nemocí a na dlouhodobé totální parenterální výživě (Krejčová, 2008). 3.2.2 Rozdělení péče o novorozence v Belgii

V roce 1964 vznikly v Belgii 2 stupně neonatologické péče. Klasická ošetřovatelská péče o novorozence v porodnici a specializovaná péče o předčasně narozené a nemocné novorozence, tzv. N-servis (název N ze slova neonatologie). Asi 15% novorozenců bylo hospitalizováno na těchto jednotkách, dalších 15% se sem dostalo z porodnic, kde tento servis nebyl. Královským výnosem z roku 1987 a pak následným rozhodnutím organizace pro financování neonatální péče v Belgii, byl tento systém upraven. Následná centralizace vedla mimo jiné k omezení počtu nemocnic pro intenzivní neonatální péči. V současné době je v Belgii 18 N-servisů, dříve jich bylo 42 z celkových 160 porodnic. V roce 1987 vznikly 3 stupně neonatologické péče:

9

I. stupeň zahrnuje péči o novorozence, který zůstává na pokoji s matkou. II. stupeň představuje specializovanou péči o předčasně narozené a nemocné novorozence na oddělené novorozenecké jednotce. Každá porodnice musela mít takovou jednotku, nazývá se n-oddělení (= een eenheid voor niet intensieve neonatale zorgen). Neposkytuje intenzivní péči o novorozence. III. stupeň zahrnuje vysoce specializovanou péči o novorozence na N-oddělení nebo na oddělení pro intenzivní neonatologickou péči. Tím, že v této péči bylo hodně investováno jak do přístrojů, tak do personálu, byly kladeny zvláštní požadavky vztahující se na léčebnou a ošetřovatelskou péči. V roce 1987 se věnovala pozornost funkčním a organizačním požadavkům pro zkvalitnění neonatální péče. Následkem toho se musela zúžit spolupráce mezi neonatologickými pracovišti. Došlo ke spojení N-oddělení a N-servisů. Hlavní podmínkou spolupráce jsou dobré pracovní vztahy mezi N-servisem a kooperujícím N-oddělením. Takový vztah je charakterizován vzájemným respektem, otevřenou komunikací, kolegialitou a kontinuitou. Za tímto účelem musí být dány jasné instrukce týkající se transportu novorozenců, jednotné předpisy upravující spolupráci s rodiči, navzájem koordinované s ošetřovatelskými postupy.

V roce 1996 byly přijaty tyto modifikace péče: • nezbytnost vytvořit standardy péče, • neonatologická oddělení musí splňovat péči dle těchto standardů, • standardy musí splňovat funkci pro poskytování regionální perinatální péče. NIC oddělení musí splňovat nejméně 3 z následujících požadavků: -

ročně nejméně 50 novorozenců přijatých s porodní hmotností nižší než 1 500 gramů,

-

ročně nejméně 15% předčasně narozených novorozenců s porodní hmotností nižší než 1 500g,

-

ročně nejméně 50 předčasně narozených novorozenců, kteří potřebují umělou plicní ventilaci 24 hodin,

-

ročně nejméně 50% NIC-pacientů, kteří jsou převezeni do jiné instituce na další léčení.

10

N*-funkce (= lokale neonatale zorg) - znamená místní péči o novorozence. Každá nemocnice, kde jsou odváděny porody, musí mít tuto N*-funkci, kterou je zajištěna normální péče o novorozence na pokoji s matkou a kde je přítomna porodní asistentka. Musí se včas odhalit komplikace při porodu. Vždy musí být umožněn přístup rodičů k dítěti.

P*-funkce (= functie van regionale perinatale zorg) - představuje regionální perinatální péči. Je zajištěna v nemocnicích specializovaných na komplikované porody a vysoce riziková těhotenství. P*-funkce existuje pro vysoce riziková těhotenství – tzv. MICoddělení (= een afdeling voor hoogrisicozwangerschappen) a oddělení intenzivní neonatologické péče – tzv. NIC-servis. MIC-oddělení a NIC-servis musí být ve stejném kampusu, MIC oddělení má nejméně 8 lůžek.

11

4 PRAKTICKÁ ČÁST

4.1 Metodika

Komparativní studie vychází z poznatků a zkušeností získaných během tříměsíční pracovní stáže v nemocnici AZ Nikolaas ve městě Sint-Niklaas v Belgii. Praxe probíhala v období od září do listopadu roku 2007. Své poznatky srovnávám se zkušenostmi z praxe v průběhu studia Porodní asistence ve Fakultní porodnici Brno, Obilní trh. V práci jsem využila metodu semistrukturovaného pozorování v průběhu své pracovní doby. Pozorovaným objektem byli fyziologičtí novorozenci, dětské sestry a porodní asistentky. Vzorek byl vybrán náhodně. Sběr materiálu pro mou práci probíhal v přirozeném prostředí obou výše jmenovaných porodnic. V teoretické části se zabývám důležitými pojmy, jako je novorozenec, klasifikace novorozence a další. Rozebírám historii a rozdělení perinatologické péče od počátku po současný systém jak v České republice, tak v Belgii. V krátkosti se zmiňuji také o kompetencích porodních asistentek v České republice i v Belgii. Praktická část práce se skládá ze tří dílů. V prvním dílu rozebírám bezprostřední ošetření novorozence po porodu. Popisuji postup jednotlivých kroků v České republice a ihned navazuji srovnáním belgického systému. Stejným způsobem je zpracován druhý díl, ve kterém se zabývám běžným ošetřením novorozence další dny po porodu. Posledním tématem praktické části je výživa novorozence z pohledu podpory kojení a používání kojenecké výživy. V závěru práce se snažím shrnout hlavní rozdíly v péči o novorozence a najít případné výhody i nedostatky ve srovnání obou porodnic i ve srovnání s doporučeními různých mezinárodních i českých odborných organizací. V celé práci vycházím především ze zkušeností a poznatků, které jsem získala na praxích jako studentka porodní asistence. Čerpám také z knih, z vlastních překladů belgických učebních materiálů a internetových portálů České neonatologické společnosti, Ministerstva zdravotnictví ČR a dalších. Při srovnávání využívám doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO), Laktační ligy ČR, České neonatologické společnosti (ČneoS) a americké organizace Association of Women´s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN).

12

Pro jednoduchost a přehlednost používám v nadpisech srovnání České republiky a Belgie. V textu ale zdůrazňuji, že komparace se týká pouze dvou porodnic – FN Brno na Obilním trhu a AZ Nikolaas v Sint-Niklaas.

4.2 Porovnání kompetence porodní asistentky

4.2.1 Kompetence porodní asistentky v České republice

Z vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 424/2004 Sb. vyplývá, že porodní asistentky mají zajišťovat vedle předporodní přípravy, péče o ženu v průběhu porodu a v období šestinedělí také ošetřovatelskou péči o novorozence v porodnici a jeho první ošetření po porodu. Při mém pozorování jsem zjišťovala, zda tyto intervence, které se týkají ošetření novorozence provádí porodní asistentka. Zjistila jsem, že na pracovišti FN Brno v Porodnici na Obilním trhu, kde jsem čerpala informace pro tuto práci na praxi jako studentka, ošetřovatelskou péči o novorozence v porodnici zajišťují výhradně dětské sestry a porodní asistentky provádějí pouze první ošetření novorozence po porodu. Aby mohly porodní asistentky poskytovat další ošetřovatelskou péči o novorozence, většinou musí projít dvouletou praxí ve svém oboru, a potom absolvovat specializační studium pro povolání dětské sestry.

4.2.2 Kompetence porodní asistentky v Belgii

Rada porodních asistentek v Belgii staví na hlavní pozici zkušenosti porodních asistentek v neonatální péči. Porodní asistentky navštěvují specializační program, který zahrnuje teoretické a praktické lekce, které se týkají péče o novorozence. Tyto lekce absolvují již při kvalifikačním studiu porodní asistence a dále absolvují několikatýdenní, souvislé stáže na různých novorozeneckých odděleních v různých nemocnicích v Belgii. Při mém pozorování na studentské pracovní stáži v privátní porodnici AZ-Nikolaas jsem zjistila, že ošetřovatelskou péči o novorozence po celou dobu pobytu v porodnici zajišťuje porodní asistentka. Jedná se o komplexní systém péče o novorozence, kdy v této porodnici jsou jak novorozenci na jednotkách rooming-in, na observaci, tak i novorozenci od 36. týdne gestace. Celou tuto péči zajišťují porodní asistentky. Střídají se služby na porodním sále, na poporodním oddělení a na novorozenecké jednotce. 13

Kompetence k péči o novorozence mají porodní asistentky automaticky po dokončení tříletého studia porodní asistence. Provádí ošetřování novorozenců po porodu, po císařském řezu, u nedonošených novorozenců a v případě nutnosti provádí i resuscitaci novorozence za přítomnosti gynekologa. Pokud nedochází ke zlepšení stavu novorozence, přistupuje pediatr a dětská sestra.

14

4.3 Srovnávání prvního ošetření novorozence po porodu

Jak jsem již uvedla v teoretické části bakalářské práce, provedla jsem porovnávání postupů ošetřování novorozence na dvou pracovištích, která jsem měla možnost navštívit v průběhu svého studia porodní asistence na MU v Brně, katedře Porodní asistence. V České republice šlo o Porodnici na Obilním trhu v Brně (dále jen ČR) a v Belgii o porodnici AZ-Nikolaas ve městě Sint-Niklaas (dále jen Belgie). Z toho vyplývá, že postupy, které budu dále popisovat, nemusí platit i v dalších zařízeních tohoto typu.

4.3.1 Pomůcky a vybavení potřebné k ošetření novorozence po porodu na porodním sále dle mezinárodních doporučení

Dle doporučení americké organizace Association of Women´s Health, Obstetrics and Neonatal Nurses (dále jen AWHONN) z roku 2002, stejně jako některých našich publikací týkajících se péče o novorozence (Fendrychová, Borek a kol., 2007), je k prvnímu ošetření novorozence po porodu potřebné přístrojové vybavení, mezi která patří termolůžko nebo přebalovací stůl se zdrojem tepla, transportní inkubátor, zařízení pro odsávání s možností podtlaku, přívod medicinálních plynů včetně směšovače a nebulizátoru a monitor vitálních funkcí (pulzní oxymetr). K dalším pomůckám mají patřit pomůcky na osušení dítěte, na ošetření pupečního pahýlu, na kredeizaci (AgNO3, Ophtalmo Septonex, Betadine). Dále pomůcky na zvážení a změření novorozence, na jeho bezpečné označení, pomůcky k resuscitaci a intubaci (také léky) a potřebná dokumentace. V ČR se k prvnímu ošetření novorozence používá polohovatelné lůžko nebo přebalovací pult. Obojí má zdroj světla a tepla a je přístupné z více stran. Na lůžku jsou připraveny pleny a peřinka, do které se dítě po ošetření zabalí a předá rodičům. Součástí přístrojového vybavení je odsávací zařízení, které musí být funkční s možností kontroly podtlaku a další potřeby k odsávání jako jsou cévky s centrálním a bočními otvory. Dále zdroj kyslíku a kompletní, funkční pomůcky k resuscitaci včetně léků. K dalším pomůckám patří svorky na pupečník, nůžky, Ophtalmo-Septonex kapky ke kredeizaci, sterilní čtverce a longety k zabalení pupečníku a pomůcky k označení novorozence. Podle doporučení ČneoS se jedná o identifikační náramek, číslo na ruku dítěte, stejné číslo pro matku dítěte a 5% vodný roztok gentiánové violeti k označení příjmení dítěte na jeho stehno. Dále potřebná dokumentace, pomůcky ke zjištění váhy a míry dítěte. 15

V Belgii se k ošetření novorozence připraví přístrojové vybavení stejné jako u nás a dále svorky na pupečník, nůžky, kanyly na odsávání dítěte. Samozřejmostí je souprava a léky k případné resuscitaci novorozence. Ostatní pomůcky jsou k dispozici až na novorozenecké jednotce, kde pokračuje první ošetření novorozence.

4.3.2 První ošetření novorozence obecně

První ošetření novorozence po porodu se v ČR provádí přímo na porodním sále. Pokud byl porod bez komplikací a dítě je v dobrém stavu, první ošetření provádí porodní asistentka. Pokud se v průběhu porodu vyskytly komplikace nebo hrozí asfyxie plodu, je přítomna dětská sestra a pediatr. U porodu je často přítomen partner matky. První ošetření v Belgii probíhá na dvou místech – na porodním sále a na novorozenecké jednotce. Na porodním sále porodní asistentka přeruší a zasvorkuje pupečník a dítě zabalí. Pokud je přítomna lehká nebo i střední asfyxie, zůstává u dítěte přítomna porodní asistentka. Jen u těžké asfyxie bývá přítomna dětská sestra a pediatr. Další ošetření provádí porodní asistentka na novorozenecké jednotce, kam dítě převeze. U porodu je vždy přítomen partner nebo některý člen rodiny.

4.3.3

Hodnocení poporodní adaptace dle Apgarové

Jedná se o systém pro hodnocení stavu novorozence, který do ošetřovatelské praxe zavedla v roce 1952 Dr. Virginia Apgarová. V 1., 5. a 10. minutě po porodu se hodnotí pět životních projevů dítěte: srdeční akce, respirační úsilí, svalový tonus, reakce na podráždění (reflexní aktivita) a barva kůže (prokrvení). Každý projev je hodnocen body ve stupnici 2, 1 nebo 0. Nejvyšší počet bodů je 10, nejnižší 0. Fyziologický novorozenec může mít 7 – 10 bodů. Dítě s počtem bodů pod 7 je považováno za rizikové (Fendrychová, Borek a kol., 2007). Doporučení ČneoS udává, že pokud je hodnota pod 7 bodů, doporučuje se hodnotit i po desáté minutě každých pět minut. V ČR hodnocení provádí porodní asistentka a zapisuje do dokumentace dle tabulky č. 1.

16

Tabulka č. 1 Apgar skóre Popisovaný znak

Skóre = 0

Skóre = 1

Skóre = 2

Srdeční akce

Nedetekovatelná

Pod 100/min.

Nad 100/min.

Dechová aktivita

Nedetekovatelná

Slabá, nepravidelná, lapavé dýchání (gasping)

Normální, pláč

Svalový tonus

Minimální

Náznak flexe končetin

Flexe končetin, nebo aktivní pohyby končetinami

Reflexní aktivita

Žádná odezva

Grimasování, nebo slabý pláč

Pláč

Barva kůže

Centrální cyanóza, nebo bledost

Akrální cyanóza

Růžová barva kůže celého těla

V Belgii stav novorozence po porodu hodnotí porodní asistentka a porodník. Poporodní adaptace novorozence bývá obvykle horší než v ČR. Je to v důsledku velmi častého podání epidurální analgezie ženám při porodu. Nezřídka bývá u novorozence přítomna hypoxie a bradykardie a je nutné mu podat kyslík. Často se provádí taktilní stimulace. Tyto úkony provádí porodní asistentka s porodníkem. V 1. minutě po porodu je Apgar skóre 10 velice vzácně. Většinou je stále přítomna akrální cyanóza. Proto porodní asistentky považují hodnocení v 5. minutě za přesnější. Do dokumentace se často zapisuje pouze skóre z 5. a 10. minuty po porodu.

4.3.4 Péče o tělesnou teplotu novorozence

Bezprostředně po porodu je v ČR dítě položeno na břicho matky. Po chvíli je přeneseno na vyhřáté termolůžko Dle doporučení AWHONN má být dítě po porodu zabaleno do nahřátých plen a utřené do sucha. Použité pleny se vymění za suché. Postup dle tohoto doporučení je dodržován. Po porodu v Belgii se novorozenec pokládá ihned na břicho matky. Je překryt ručníkem, aby se zabránilo ztrátám tepla. Ponechá se u matky déle než je zvykem v ČR. Další postup je stejný jako u nás.

17

4.3.5

Ošetření pupečního pahýlu

4.3.5.1 Ošetření pupečního pahýlu dle AWHONN

Organizace AWHONN doporučuje ihned po porodu otřít pupeční pahýl a jeho okolí přípravkem pro první nebo běžnou koupel. Poté opláchnout pečlivě sterilní vodou a ponechat jej volný bez krytí mimo plenkové kalhotky (http://www.guidline.gov/summary, 4.5.2004)

4.3.5.2 Ošetření pupečního pahýlu v ČR

I přes výše uvedené doporučení z roku 2002, které je zmiňováno i v našich novějších publikacích (Fendrychová, Borek a kol., 2007), se v ČR (přesněji v porodnici na Obilním trhu) postupuje podle 10 let starého doporučení ČneoS, ve kterém se má pupeční pahýl nejprve dezinfikovat, poté jej na 24 hodin sterilně zakrýt. Po porodu je pupečník nejprve zapeanovaný. Po osušení dítěte se pupečník zasvorkuje a zbytek zastřihne sterilními nůžkami 2 – 3 cm od svorky. Celková délka pahýlu se ponechává asi 5 cm. Před zastřihnutím se používá dezinfekce, a to buď Cutasept nebo Octanisept. Správný uzávěr svorky musí být vždy zkontrolován. Kontrolují se také cévy pupečníku a pahýl se sterilně kryje, k čemuž se používají mulové čtverce a tkanice na uvázání. Takto zabandážovaný pupečník se ponechává vně plenkových kalhotek 24 hodin po porodu, aby nedošlo k jeho kontaminaci močí nebo stolicí.

4.3.5.3 Ošetření pupečního pahýlu v Belgii

Zapeanovaný pupečník se zasvorkuje, zbytek pupečníku se odstřihne stejně jako v ČR. Před odstřihnutím se žádná dezinfekce nepoužívá. Pupeční pahýl se nebalí do mulových čtverečků, ale nechává se volně zasvorkovaný mimo plenkové kalhotky.

4.3.6 Odsávání z horních cest dýchacích v ČR a v Belgii

Dle doporučení AWHONN se odsávání horních cest dýchacích nemá provádět rutinně. Pouze v indikovaných případech se má odsávat nejprve dutina ústní, potom dutina nosní,

18

nakonec nosohltan. V průběhu činností se musí sledovat reakce dítěte a při odsávání nedráždit ke zvracení. Sání zapínat až po zavedení cévky. V ČR se odsávání z horních dýchacích cest rutinně opravdu neprovádí. Pokud to stav dítěte vyžaduje, je cévka nejprve zavedena do dutiny ústní. Pohybuje se s ní jemně, aby nedošlo k poškození sliznice. Poté se odsává z dutiny nosní stejným způsobem. V Belgii je odsávání z dýchacích cest rutinní, v podstatě po každém porodu. Výkon provádí porodník za asistence porodní asistentky. Odsává se stejným způsobem jako v ČR.

4.3.7 Kredeizace

Jedná se o laváž spojivkových vaků Ophtalmo-Septonexem nebo vkapávání 1% roztoku dusičnanu

stříbrného

(AgNO3)

v rámci

prevence

gonokokové

konjunktivitidy

(Fendrychová, Borek a kol, 2007). Kredeizace se provádí několika postupy. První možností je aplikace 1 kapky 1% roztoku AgNO3 do každého oka, ne na rohovku, poté vypláchnout. Další možností je aplikace Ophtalmo-Septonexu dvakrát po sobě – laváž, nebo aplikovat 2,5% Betadine ve druhé fázi laváže. První laváž je v ČR aplikována ihned na porodním sále pomocí Ophtalmo-Septonexu, druhá laváž na novorozeneckém oddělení pomocí přípravku 1% Betadine (jodový roztok). Tento postup se může lišit na jednotlivých pracovištích. V Belgii je postup stejný jako v ČR. K vykapání spojivkového vaku se používá přípravek na jodové bázi 5% Argyrol - 1 kapka do každého oka, nebo Rifamicine.

4.3.8

Prevence krvácivé nemoci novorozenců

Novorozenci se po porodu podává vitamín K (Kanavit) 1 mg, jako prevence této nemoci. V ČR se podává většinou intramuskulárně do stehna a bývá zvykem, že se aplikuje až po převozu dítěte na novorozeneckém oddělení do 24 hodin po porodu. V Belgii je vitamín K aplikován na novorozenecké jednotce. Přípravek se nazývá Konakion v dávce 1 mg. AWHONN, stejně jako ČneoS dále doporučuje podávat 1 mg vitamínu K per os 1x týdně první měsíc života a od 2. do 6. měsíce věku, nebo do doby výlučného kojení, 1 mg 1x měsíčně. 19

4.3.9 Identifikace novorozence

4.3.9.1 Identifikace novorozence dle AWHONN

Organizace AWHONN doporučuje označení totožnosti dítěte provádět v přítomnosti matky plastovým náramkem, který se upevní na zápěstí dítěte i matky. Příjmení se napíše na stehýnko dítěte pomocí 5% vodného roztoku gentiánové violeti. Při mnohočetném těhotenství se označuje pořadí narozených dětí na hrudník písmeny A,B,C… Jako nezbytné údaje na identifikačním náramku uvádí AWHONN jméno a příjmení dítěte, číslo porodu dle zvyklostí oddělení, datum narození včetně hodiny a minuty, pohlaví dítěte a jméno matky (často se jmenuje jinak).

4.3.9.2 Identifikace novorozence dle ČneoS

Doporučení ČneoS z roku 2006, která se týkají identifikace novorozence udávají, že označení novorozence je jednou ze základních a neopomenutelných součástí prvního ošetření narozeného dítěte. Způsob označení a zabezpečení nezměnitelnosti obsahu v průběhu pobytu do propuštění by měl být obsažen v provozních pokynech oddělení. Označení se odstraňuje až po propuštění matky a dítěte z oddělení. Označení má být trvalé minimálně 3 - 7 dní i déle, event. snadno obnovitelné. Uvolnění identifikačního náramku musí být úmyslné, ne samovolné. Údaj na náramku nesmí být smazatelný okamžitě po napsání, v běžném ošetření novorozence se nesmí poškodit údaje. Mají být čitelné, aniž je nutno dítě svlékat. Nesmí ohrožovat dítě, zraňovat kůži, nesmí vadit v ošetřování novorozence. Nesmí být zdravotně závadné, měly by propojovat novorozence s matkou (kritické situace, oddělení novorozence a matky).


Kdy se značení provádí Ideální je označení dítěte s nekomplikovanou porodní adaptací bezprostředně po narození na porodním lůžku v průběhu prvního kontaktu s matkou nebo rodiči. Je-li nutná resuscitace, je třeba označit novorozence při nejbližší možné příležitosti. Označení se týká i novorozenců před transportem na jiná oddělení. Ideální je současné označení matky s údaji o dítěti, pro tento účel lze použít i speciální soupravy označovacích náramků se shodným číslem. Značení mimo tělíčko dítěte není považováno za dostatečné a nenahrazuje původní značení. 20


Čím se značení provádí Doporučuje se speciální plastový, nerozpojitelný náramek. Pro zvýšení bezpečnosti značení se používá i značení na tělíčko dítěte. Popisování dítěte se provádí 5% vodným roztokem gentiánové violeti na hrudníku nebo na stehýnku dítěte po předchozím očištění. „Barva na novorozence“ je pro možnost poleptání kůže nevhodná.
Jaké údaje musí být obsaženy na značení Značení musí obsahovat jméno, příjmení dítěte, číslo porodu (dle zvyklostí oddělení), datum narození včetně hodiny a minuty, jméno matky (pokud se jmenuje jinak).
Jak se značení provádí Náramek s označením se upevňuje na ručku nebo kotník dítěte, musí tomu být věnována velká pozornost. Upevnění musí být dostatečně těsné, protože se musí počítat se zmenšením obvodu končetiny v průběhu poporodního hmotnostního úbytku novorozence. Označovací náramek nesmí poškozovat kůži a působit změnu prokrvení končetiny.
Jak se pečuje o označení V případě výjimečného, ale možného neúmyslného uvolnění je třeba náramek ihned obnovit. Označení na kůži novorozence je nutno denně kontrolovat a obnovovat v případě nečitelnosti (http://www.neoweb.cz/texty/Znaceni_doporuceni.pdf, 23.3.2008).

4.3.9.3 Postup identifikace novorozence v ČR

V ČR se používá plastový identifikační náramek, na který se píše jméno, příjmení dítěte, jméno matky - pokud se jmenuje jinak, den, hodina narození, číslo, které je přiděleno jak dítěti, tak matce a pohlaví dítěte. Tento pásek se připevňuje na ruku dítěte, musí zůstat volnější, ale nesmí dojít k jeho sklouznutí. Dále je dítě označeno číslem na tkanici, které se opět přiváže dítěti na ručku a zaváže na suk. Nesmí se samovolně uvolnit. Stejné číslo dostane i matka dítěte. Přiváže se jí na ruku a musí odpovídat číslu dítěte. Posledním krokem je popsání dítěte. Používá se 5% vodný roztok gentiánové violeti. Na stehno dítěte se napíše jeho příjmení. Většinou je tento úkon přenechán otci dítěte. Na předloktí dítěte se napíše číslo, které má dítě na ruce a které je identické s číslem matky. Stejnou barvou je označena i matka. Na vnitřní stranu předloktí se jí napíše přidělené číslo, které je shodné s číslem dítěte.

21

4.3.9.4 Postup identifikace novorozence v Belgii

Novorozenci v Belgii se značí plastovým, identifikačním náramkem, který je připevněn na nohu dítěte kolem kotníku. Na tento náramek se píše pouze příjmení dítěte a pokoj, na kterém je s matkou. Někdy se na náramek píše i datum porodu. Jiným způsobem se dítě neoznačuje. Každému novorozenci je přidělena vlastní postýlka, ve které zůstává u matky po celou dobu pobytu v porodnici. Je zde místo pro uložení dokumentace, na které je napsáno jméno dítěte a číslo pokoje. Do dokumentace se zapisuje odchod moči, stolice a záznam o krmení – kdy a kolik dítě vypilo mléka (viz příloha č.1, 2, 3).

4.3.10 Zvážení a změření dítěte

AWHONN doporučuje provést změření a zvážení novorozence až po stabilizaci jeho vitálních funkcí. Nemusí se provádět přímo na porodním sále. Po identifikaci je dítě zabaleno do několika vrstev plen a do peřinky. Před tím se změří a zváží. V ČR se postupuje dle doporučení. Na váhu se položí plena, aby se předešlo prochlazení dítěte. Hmotnost se odečítá v gramech. Při měření délky dítěte se natáhnou jeho dolní končetiny v kolenou. K zjišťování délky dítěte se používá bodymetr (tzv. korýtko), délka se odečítá v cm. Bývá zvykem, že se míry dítěti odebírají až v péči novorozeneckého oddělení a poté dětská sestra informuje porodní asistentku. Na novorozeneckém oddělení se také měří obvod hlavy dítěte pomocí krejčovského metru a teplota v rektu nejčastěji digitálním teploměrem. V Belgii se po identifikaci dítě zabalí do ručníku a pleny a opět se ponechá u matky. Po chvíli se matce odebere a první ošetření se dokončuje na novorozenecké jednotce zvané „couvese“. Tato jednotka je v blízkosti porodního sálu. Jsou zde inkubátory i další postýlky s novorozenci (viz příloha č. 4, 5). Mezitím je matka prohlédnuta porodníkem. K ošetření novorozence vždy chodí otec dítěte nebo kdokoliv, kdo byl přítomný u porodu. Prvním krokem v ošetřování je koupel dítěte ve vaničce. V této porodnici se provádí vždy. V ČR se první koupel provádí až po stabilizaci vitálních funkcí dítěte, tzn. nejdříve za 2 – 4 hodiny po porodu. Dalším krokem je měření rektální teploty. Poté je dítě zváženo a změřeno stejným způsobem jako v ČR. Změří se i obvod hlavičky krejčovským metrem.

22

4.3.11 První přiložení dítěte k matce

Po ošetření novorozence a revizi porodních cest matky se v ČR provádí první přiložení na porodním sále. Probíhá za přítomnosti porodní asistentky, která ženě doporučí vhodnou polohu na přiložení dítěte k prsu. Většinou se přiložení provádí v poloze na boku, žena má mírně zvednutou hlavu a jednu ruku složenou pod hlavou. Dítě se přiloží bříškem k břichu (kůže na kůži) matky, která dítě druhou rukou přidržuje. První přiložení se doporučuje provést do 30 minut po porodu, nejpozději do 2 hodin po porodu. Přiložení se provádí na zhruba 20 minut. Po určité době po porodu přijede na porodní sál dětská sestra, která si dítě odváží na novorozenecké oddělení. Žena na porodním sále zůstává asi 2 hodiny, poté je přesunuta na poporodní oddělení, kde se s dítětem opět setká. Pokud je stav dítěte i matky bez komplikací, dítě se ponechává po celou dobu pobytu v porodnici na pokoji s matkou – tzv. systém rooming-in. V Belgii se provádí první přiložení dítěte k matce na poporodním pokoji, jakmile je matka převezena z porodního sálu. Provádí se nejčastěji ve stejné poloze jako u nás – tzn. na boku a doporučuje se také 20 minut. Postup se nijak neliší. Dítě zůstává na pokoji po celou dobu pobytu v porodnici s matkou – systém rooming-in. Matky zde mají k dispozici jednolůžkové pokoje se sociálním zařízením a přebalovacím pultem pro děti. Je to výhodné, protože to pro matku představuje soukromí při péči o dítě. Velice častým zvykem bývá, že ihned po porodu čeká na rodiče a jejich dítě celá rodina a oslavuje se narození dítěte přímo na pokoji.

23

4.4 Porovnání každodenního ošetřování novorozence

4.4.1 Systém péče o novorozence po dobu pobytu v porodnici

V ČR převažuje systém rooming-in, který představuje co nejtěsnější kontakt matky s dítětem po porodu a umožňuje, aby se o něj mohla starat po celou dobu pobytu v porodnici. Na pokojích rooming-in jsou ženy po 2 - 4, sociální zařízení mají společné na chodbě. Dítě zůstává na novorozeneckém oddělení pouze z důvodu špatné poporodní adaptace, vysílení matky například po porodu císařským řezem a z důvodu dalších komplikací. Díky tomuto systému se matky po propuštění domů dokáží o dítě lépe postarat. Naučí se základní péči o své dítě, jak je správně uchopit, vykoupat, přebalit, jak poznat, že je dítě hladové nebo že je něco bolí. Všechny tyto kroky se matka učí v přítomnosti dětských sester (Borek a kol., 2001). První ošetření novorozence je provedeno na porodním sále porodní asistentkou a poté si dítě převáží dětská sestra na novorozenecké oddělení k dalšímu vyšetření. Při přijetí novorozence na oddělení mu změří rektální teplotu, zkontroluje pupeční pahýl, označení dítěte, které musí souhlasit s dokumentací a zhodnotí celkový stav dítěte. Jakmile je matka svezena na poporodní oddělení a je schopna se o dítě postarat, dětská sestra jí dítě donese na pokoj. Vysvětlí matce všechny zásady ošetřování novorozence. Další den, pokud má matka dostatek síly, vše provádí prakticky. Na novorozeneckém oddělení pracuje několik dětských sester, z nichž jedna nebo dvě mají vždy na starost observaci novorozence. Zde leží děti, které nemohou být z různých důvodů u matky. Patří sem například děti pod fototerapii a děti po porodu císařským řezem. Další sestry se věnují matkám a jejich dětem na jednotkách rooming-in. Doba pobytu dítěte i matky v porodnici po fyziologickém porodu je většinou 4 dny. V Belgii také převažují jednotky rooming-in. Téměř po celou dobu od porodu do propuštění z porodnice je dítě přítomno u matky. Veškeré ošetření novorozence se matka učí v přítomnosti porodní asistentky, má na pokoji k dispozici vaničku na koupel dítěte, přebalovací pult a všechno potřebné k jeho ošetření. Od porodnice dostává řadu dárkových balíčků s potřebami určenými k hygieně dítěte a jeho vlastní digitální teploměr (viz příloha č. 6). Pokoje jsou většinou jednolůžkové, představující určitý komfort a soukromí jak pro matku, tak pro dítě (viz příloha č. 7). Na novorozenecké jednotce se provádí pouze první ošetření novorozence, pokud je s dítětem a matkou vše v pořádku, zůstává dítě u matky. Dítě je po prvním ošetření 24

převezeno společně s matkou na oddělení šestinedělí, které je v těsné blízkosti novorozenecké jednotky. Děti zůstávají na novorozenecké jednotce často přes noc na přání matky. Pracují zde porodní asistentky, kde zastávají funkci dětské sestry, také asistují lékaři na porodních sálech u porodů. Tyto funkce se střídají po několika dnech. Znají stav novorozence od porodu po celou dobu jeho pobytu v porodnici. Porodní asistentky provádí ošetření novorozence po fyziologickém porodu, rizikovém porodu i u porodu císařským řezem. Doba pobytu dítěte i matky po fyziologickém porodu je v průměru 5 dní.

4.4.2 Měření teploty a vážení novorozence

V ČR se teplota dítěti měří třikrát denně, pokud lékař neurčí jinak. Provádí se rektální měření pomocí digitálního teploměru, který je uložen v dezinfekčním roztoku. Před použitím se opláchne a osuší. Hodnota je zapsána do dokumentace. Novorozenec se váží při prvním ošetření po porodu a dále před každým kojením a po kojení. Sleduje se váhový úbytek a množství přijatého mléka. Hodnoty se odečítají především druhý a třetí den po porodu, kdy dochází k velkému váhovému úbytku. V Belgii se teplota hodnotí obvykle několikrát denně, nejčastěji ráno při ošetření novorozence. Doporučuje se provádět rektální měření pomocí digitálního teploměru každou hodinu. Matka má pro dítě vlastní teploměr. Do dokumentace se zapisuje především ranní teplota. Vážení novorozence se provádí stejně jako v ČR na digitální váze, která je k dispozici na každém pokoji. Dítě váží porodní asistentka každý den ráno před koupelí a během dne matka a údaje se zapisují do dokumentace, kterou má matka u postýlky dítěte (viz příloha č. 8).

4.4.3 Koupel novorozence

4.4.3.1 První koupel novorozence dle AWHONN a dalších doporučení

První koupel by měla být provedena dle doporučení AWHONN až po stabilizaci stavu dítěte – když je jeho teplota stabilní po dobu 2 – 4 hodin. Do první koupele by se na dítě mělo sahat pouze v jednorázových rukavicích. Nadměrný mázek se může odstranit, ale z hygienických důvodů není třeba odstranit všechen mázek.

25

Dle české publikace (Fendrychová, Borek a kol., 2007) a běžné praxe v českých porodnicích se volí koupel sprchováním, aby nedošlo ke kontaminaci čerstvě přerušeného pupečního pahýlu. Začne se nejprve opláchnutím obličeje dítěte teplou vodou bez mýdla. Dále se pomocí dětského mýdla namydlí vlásky, přejde se na krk, ramena, záda dítěte, poté se pokračuje na horní končetiny, dolní končetiny a nakonec genitál a zadeček. Nikdy se nesmí vracet rukou nebo žínkou na místo již namydlené. Dítě se pečlivě opláchne pod tekoucí vodou a jemně vysuší „tetra“ osuškou. Po osušení se mokrá osuška vymění za suchou a kontroluje se stav kůže. Vatovou štětičkou se vyčistí ušní boltce, vytře nos (pouze pokud je třeba) a hřebínkem se vyčešou vlásky. Zkontrolují se kožní záhyby a prostory mezi jednotlivými prstíky a odstraní se případné zbytky krve nebo mázku. Je třeba dbát na to, aby se nadměrným třením nepoškodila kůže dítěte. Při ošetření genitálu je důležité oddálit labia minora a odstranit mázek a sekret i odtud. U chlapců nepřetahovat předkožku přes žalud penisu. (Fendrychová, Borek a kol., 2007)

4.4.3.2 Postup první koupele novorozence v ČR

První koupel v ČR se provádí mezi 3. – 4. hodinou po porodu pod tekoucí vodou. Při koupeli má sestra nebo porodní asistentka jednorázové rukavice. Před koupelí se dítěti změří tělesná teplota pro kontrolu, zda je již adaptováno na nové prostředí. Nejprve se dítěti omyjí oči, obličej a zevní zvukovody bez použití mýdla, dále pomocí namydlené žínky se postupuje směrem od krku, přes záda, končetiny po genitál. Opláchnuté dítě se položí na přebalovací pult a osuší pomocí látkových plenek. Pokožka je ošetřena olejem a odstraní se mázek z kožních záhybů – neprovádí se vždy. Zadeček a genitál se ošetří olejem nebo mastí. Provede se obnovení identifikace pomocí 5% vodného roztoku genciánové violeti. Znovu je zvýrazněno příjmení dítěte na stehýnku a číslo na předloktí. Kontroluje se upevnění identifikačního náramku. Dětská sestra dle potřeby vyčistí dítěti nos a uši, oblékne je, zabalí do zavinovačky a nakonec vyčeše vlásky.

4.4.3.3 Postup první koupele novorozence v Belgii

V porodnici v Belgii se první koupel provádí ihned po porodu u všech fyziologických novorozenců ponořením do vaničky s vodou. Používá se jednorázová žínka s dětským mýdlem bez dezinfekční přísady. Nejprve se omyje obličej dítěte bez použití mýdla, poté se namydlí vlásky a další tělesné partie mimo vaničku. Poté je celé dítě i s rameny 26

ponořeno do teplé vody, vyčnívá mu pouze hlava a krk. Porodní asistentka dítěti podpírá hlavu a krk předloktím a přidržuje je v podpaží. Poté se celé dobře osuší ručníkem a důraz je kladen především na velmi pečlivé osušení v místě úponu pupečníku. Ještě jednou se zkontroluje pevnost svorky. Pupeční pahýl se nechává po celou dobu volně, nebalí se. Dalším krokem je rektální měření teploty. Poté se dítě zváží a změří a míry se zapíšou do dokumentace. Změří se i obvod hlavy. Obleče se do věcí, které si většinou přináší rodiče z domova, zabalí se do deky zvané „molton“ a porodní asistentka nebo otec dítěte je přenese matce na porodní sál, odkud jsou převezeni na oddělení šestinedělí.

Dle AWHONN se jedná o koupel ponořením, když je dítě ponořeno do nádoby s vodou tak, aby mu vyčnívala pouze hlava a krk. Volba koupele ponořením by měla být založena na individuálních potřebách dítěte a jeho stavu, tj. provádět u stabilizovaných nedonošených novorozenců po zhojení pupeční jizvy, u donošených novorozenců se svorkou na pupečním pahýlu. Používá se takové množství vody (alespoň 8 cm a více), aby bylo dítě ponořené i s ramínky, teplota vody by měla být alespoň 38°C. Je vhodné poučit rodiče o bezpečném koupání a zdůraznit vliv koupele ponořením na komfort dítěte a jeho další vývoj. Po koupeli je nutné dítě ihned osušit, dát mu pleny, čepičku a zabalit jej do teplé přikrývky. Asi po deseti minutách po koupeli se dítě obleče, vymění se čepička a zabalí se do suché, teplé přikrývky.

4.4.3.4 Běžná koupel novorozence dle AWHONN

AWHONN doporučuje provádět koupel dítěte pouze k odstranění nečistoty. V novorozeneckém období není denní koupel s použitím mýdla doporučována. K „občasnému“ koupání se mají používat pevná nebo tekutá mýdla s neutrálním pH. Je vhodné dávat přednost prostředkům bez konzervačních látek nebo evidentně neškodným, vyzkoušeným přípravkům. Vhodnější je koupel v čisté vodě bez mýdla. Koupání není neškodná procedura (píše se v doporučení), prospěch každodenní koupele není jasně prokázán. Frekvence koupelí by měla být ponechána na individuálních potřebách a rozhodnutích každé rodiny. Jestliže je stav dítěte stabilní a má zhojenou pupeční jizvu, je vhodné uvažovat o koupeli ponořením. Každý den se mají koupat pouze místa zapářky, zadeček a genitálie. Používání dezinfekčních mýdel se nedoporučuje, protože snižují bakteriální osídlení pokožky pouze na 4 hodiny a navíc se mohou vstřebat. Po koupeli je vhodné dát dítěti čepičku a zabalit jej do teplé pokrývky. 27

4.4.3.5 Běžná koupel novorozence v ČR a Belgii

Pro ČR je charakteristické, že se denně odstraňují pouze nečistoty, umývá se hlavně zadeček a genitálie. K běžné hygieně po mikci nebo defekaci se používají vlhčené dětské ubrousky. Ke koupeli se používá dětské mýdlo, ojediněle dezinfekční mýdlo. Poté je dítě osušeno, oblečeno a zabaleno do zavinovačky. Koupání se provádí dvakrát až třikrát týdně, většinou ráno, první den po porodu na novorozeneckém oddělení. Druhý den po porodu dětská sestra poučí matku o provádění koupele dítěte na jednotce rooming-in. Postup v Belgii je typický ranní hygienou novorozence. Porodní asistentka obchází jednotlivé pokoje na poporodním oddělení. Provádí ranní hygienu dítěte v přítomnosti matky, kterou o těchto postupech edukuje. Prvním krokem je zvážení svlečeného dítěte a změření jeho rektální teploty. Každý den se také kontroluje obvod hlavy. Dalším krokem je koupel dítěte ponořením. Na každém pokoji je vana ke koupeli dítěte, matka má vlastní přípravky, které dostala v dárkových balíčcích od porodnice. Koupel se provádí stejným způsobem jako při prvním ošetření novorozence po porodu. Používá se dětské mýdlo nebo dětský olej, který se přidá do vody. Dítě se osuší a oblékne. Dbá se na dokonalé osušení v místě pupečního pahýlu. Koupel ponořením se provádí každé ráno. Druhý den po porodu je matka o tomto postupu poučena porodní asistentkou. Další dny provádí koupel matka sama nebo za přítomnosti porodní asistentky.

4.4.4 Další péče o pupeční pahýl

AWHONN doporučuje, aby se pupeční pahýl udržoval čistý a suchý. Pokud dojde k jeho potřísnění močí nebo stolicí, měl by se omýt vodou. Je nutné poučit rodiče o normálním mechanizmu hojení pupečního pahýlu. Dále je nutné poučit rodiče o nezbytnosti udržovat okolí pupku suché a čisté, zamezit kontaminaci močí nebo stolicí, zamezit překrytí pupečního pahýlu plenkovými kalhotkami a mýt si vždy ruce před ošetřováním pupku. Publikace Fendrychové a Borka (str.102) uvádí, že líh, který se dříve běžně používal k ošetření pupečního pahýlu, sice působí rychlejší mumifikaci povrchových vrstev pahýlu, brání však vysychání vrstev hlubších. Používá se tedy pouze po odstřižení pahýlu k sušení a dezinfekci jizvy.

28

4.4.4.1 Další péče o pupeční pahýl v ČR

Po prvním ošetření novorozence na porodním sále je pupečník opatřený svorkou a zabalený do sterilních mulových čtverečků opatřených tkanicí. Jakmile je dítě předáno na novorozenecké oddělení, provádí se kontrola pupečníku do dvou hodin po porodu vždy po půl hodině. Sterilní krytí zůstává, po koupeli se může vyměnit za nové. Od druhého dne se pupeční pahýl ponechává volný bez krytí mimo plenkové kalhotky. Po 48 hodinách je možné pupeční pahýl chirurgicky odstranit. Odstranění provádí lékař, za asistence dětské sestry. Místo je dezinfikováno lihem a lékař provede odstřižení sterilními nůžkami. Rána se ošetří dezinfekcí Cutasept a zásypem Framykoin. Místo se pevně zatamponuje tak, že se udělá kožní řasa, do ní se vloží sterilní tampon a přelepí se leukoplastí. Tamponáda je ponechána 24 hodin, pravidelně se kontroluje možné krvácení při každém přebalování. Po tomto výkonu matka nesmí dítě koupat 24 hodin. Druhý den se jizva ponechá volně a minimálně jedenkrát denně se místo dezinfikuje pomocí vatové štětičky a alkoholu do zhojení. Tento úkon provádí matka po edukaci dětskou sestrou.

4.4.4.2 Další péče o pupeční pahýl v Belgii

Pupeční pahýl se ihned po porodu nechává volný bez krytí, pouze opatřený svorkou mimo plenkové kalhotky. Do procesu mumifikace pupečního pahýlu se nezasahuje. Je doporučováno jej čistit alkoholem, ale tento úkon se neprovádí. Matka je poučena, že pupeční pahýl musí zůstat suchý a čistý, aby nedošlo k infekci. Někdy se pupeční pahýl nechává spontánně upadnout, nebo se aktivně odstraňuje nůžkami po předchozí dezinfekci 4. nebo 5. den po porodu. Neprovádí se žádná tamponáda v místě pupečníku, pouze se místo pravidelně kontroluje. Matky si často ponechávají odstraněný pupeční pahýl, nevyhazuje se. Odstřižení pupečního pahýlu provádí porodní asistentka.

4.4.5 Hodnocení kůže novorozence a prevence plenkové dermatitidy

Kůže je vyšetřována při příjmu dítěte, po stabilizaci stavu, při zhoršení stavu, denně. K hodnocení se používají objektivní metody kdykoliv je to možné, např. Skóre stavu kůže novorozenců (Neonatal Skin Condition Score – NSCS) – viz tabulka č.2. Na kůži mohou být primární (makula, pustula, atd.) a sekundární léze (šupina, oděrka, strup), které se vyvinou časem z primárních lézí nebo jejich traumatizaci. U obou je nutné 29

si všímat velikosti, tvaru, okrajů, barvy a obsahu. Proces hodnocení probíhá po pečlivém umytí a dezinfekci rukou vyšetřujícího. Stav kůže se hodnotí od hlavy až k patám, se zvláštní pozorností na oči, uši, záhlaví, okolí pupku, zadeček a genitál (Fendrychová, Borek a kol., 2007).

Dle AWHONN je nutné k zajištění optimálního stavu kůže často plenky vyměňovat, používat plenkové kalhotky s absorpčními gely, zrazovat od užívání komerčně dostupných vlhkých ubrousků a podporovat kojení dětí. K prevenci poškození kůže novorozenců je nutné používat lubrikanty na bázi vazelíny nebo obsahující zinek. Je nutné vyhnout se přípravkům, které nejsou doporučeny novorozencům.

Tabulka č.2 - Skóre stavu kůže novorozenců (Neonatal Skin Condition Score – NSCS). Suchost 1 = normální, žádné známky suchosti 2 = suchá kůže, viditelné šupiny 3 = velmi suchá kůže, praskliny/fisury Zarudnutí 1 = žádné zarudnutí 2 = viditelné zarudnutí < 50% povrchu těla 3 = viditelné zarudnutí > 50% povrchu těla Poškození/exkoriace 1 = žádné poškození 2 = malá lokalizovaná místa 3 = rozsáhlá poškození Nejlepší skóre = 3 Nejhorší skóre = 9

V ČR hodnocení kůže provádí lékař každý den při vizitě. Dětská sestra si všímá veškerých změn na kůži dítěte a zapisuje je do dokumentace. O nezbytnosti kontrolovat stav kůže je třeba také informovat rodiče a poučit je, čeho si mají všímat a jak vznik poškození minimalizovat. Novorozenec je pravidelně přebalován. Mikce i defekace se zapisují do dokumentace. Genitál a zadeček je očišťován od moče a stolice pomocí

30

jednorázových vlhčených ubrousků, o kterých jsou dětské sestry i porodní asistentky poučeny samotnými výrobci, že nejsou určeny ke každodennímu používání. Po očištění se vždy okolí anu namaže dětským krémem na bázi vazelíny. Při přebalování je nutné kontrolovat stav pupečního pahýlu. V Belgii porodní asistentka sleduje veškeré změny na kůži dítěte při ranním ošetření novorozence, zapisuje tyto skutečnosti do „sesterské“ dokumentace a nahlásí to lékaři. Matka sama si také všímá jakýchkoliv změn na kůži svého dítěte. Celkové zhodnocení provádí lékaři novorozeneckého oddělení při dětské vizitě, vše si zapisují do svých „lékařských“ dokumentací. Vizity probíhají různě, nejčastěji ráno. Rodiče si vybírají svého pediatra, který se stará o dítě od porodu, po dobu pobytu v porodnici i nadále po propuštění z porodnice.

4.4.6 Použití dezinfekčních prostředků

Dle AWHONN je vhodné potírat kůži dezinfekčními prostředky před invazivními zákroky jako jsou např. zavádění i.v. kanyl, zavádění umbilikálních katetrů, vpichy do žil nebo do paty při odběrech na laboratorní vyšetření. Je vhodné používat chlorhexidin nebo povidon iodin (Betadine), nechat působit 30 sekund. Ihned po zákroku odstranit dezinfekční roztok sterilní vodou. Vždy je třeba potírat pouze nevyhnutelnou plochu. Vyhnout se používání alkoholu nebo benzínu, protože kůži chladí rychlým odpařováním, vysušují a mohou ji spálit (Fendrychová, 2007). Jodové preparáty mohou zvyšovat hladinu jódu v těle, proto by se měly používat až po odebrání screeningu na kongenitální hypotyreózu (www.guideline.com, 2004).

V ČR se k odběru krve z žíly nebo paty dítěte používá dezinfekční přípravek Cutasept. Nanese se na mulový čtvereček a potře se jím místo vpichu. Po vpichu se místo opět otře stejnou dezinfekcí a přelepí leukoplastí. Benzín se používá při odstraňování leukoplasti při tamponádě pupečníku. V Belgii aplikují dezinfekční prostředky při odběru krve ze žíly nebo z paty dítěte. Místo vpichu se přelepí leukoplastí. K dezinfekci se používá přípravek na alkoholové bázi Hibitane, ani ten se z kůže nijak neodstraňuje.

31

4.4.7 Použití adheziv - náplastí

AWHONN doporučuje používat adheziva střídmě pouze k zajištění životně důležitých, monitorovacích nebo jiných pomůcek, zařízení, přístrojů. Je nutné minimalizovat kontakt mezi lepící hmotou náplasti a kůží podložením náplasti mulovým čtvercem. Bezalkoholové ochranné prostředky chránící kůži před nečistotou, vlhkostí, adhezivy a třením se používají pouze u donošených novorozenců starších 30 dnů věku. Náplasti se odstraňují pomalu a pečlivě s použitím mulu a vody. Náplast se stahuje pomalu a „podmáčí“ se mokrým mulem. Pokud není třeba na stejné místo přiložit novou náplast, může se také použít minerální olej nebo vazelína. Je také nutné vyhnout se používání rozpouštědel, látek zvyšujících přilnavost náplasti na kůži a adhezivních obvazů po odběrech laboratorních vzorků.

V ČR se při odběrech krve z žíly nebo z paty dítěte používají tenké pásky náplasti z nedráždivého materiálu. Odstraňují se snadno, mnohdy i samovolně sklouznou. K odstraňování leukoplasti u tamponády pupečníku se používá benzín. Nanese se na mulový čtverec a „podmáčí“ se benzínem i zespodu pro snadnější odstranění. V Belgii se také používají tenké pásky náplasti z nedráždivého seriálu stejně jako u nás. Tamponáda pupečníku se zde neprovádí, tudíž se nemusí odstraňovat leukoplast z bříška dítěte.

32

4.5 Srovnávání kontrolních a screeningových vyšetření u novorozenců

4.5.1 Kontrola hladiny bilirubinu

Hyperbilirubinemie je bez ohledu na věk definována jako zvýšení koncentrace bilirubinu v krvi nad 25 µmol/l. Klinicky se projevuje ikterem, žlutým zbarvením sklér, později kůže a sliznic. U novorozence je ikterus obvykle klinicky patrný až při hodnotách bilirubinu nad 85 µmol/l. Objevuje se u 45-65% zdravých novorozenců (fyziologická hyperbilirubinemie), ale může být též projevem závažného onemocnění novorozence (patologická hyperbilirubinemie). Největší nárůst hladiny bilirubinu je 3. – 4. den po porodu, netrvá déle jak 8 dnů. V případě podezření na hyperbilirubinemii z klinického vyšetření dítěte se na mnoha pracovištích provádí nejprve vyšetření pomocí transkutánní bilirubinometrie (ikterometrie). Obecně platí, že transkutánní bilirubinometrie je metoda užitečná, ale přímé stanovení hladiny bilirubinu v séru zcela nenahrazuje. Dle typu přístroje jsou zjištěné hodnoty uváděny v mg/dl, nebo přímo v umol/l. Jde o metodu neinvazivní, ale pouze orientační, při stejných zjištěných hodnotách se sérové hladiny bilirubinu mohou u různých dětí lišit. U dětí na fototerapii a po ní jsou hodnoty zjištěné při transkutánní bilirubinometrii zkreslené. Transkutánní bilirubinometrie má význam spíše pro sledování dynamiky ikteru u konkrétního novorozence. Laboratorní vyšetření bilirubinu v séru je možno provádět ze žilního nebo kapilárního odběru. Jednotlivé výsledky se mohou podle zvoleného způsobu odběru mírně lišit, rozdíl však není signifikantní k ovlivnění léčby novorozence. Po ukončení fototerapie je nutné další sledování dítěte s ohledem na riziko rebound fenoménu. S ním lze počítat zejména v případě hemolytické nemoci či u nezralých dětí, proto by dítě mělo být propuštěno do domácí péče alespoň 24 hodin po ukončení fototerapie po předchozí kontrole hladiny bilirubinu. Rodiče novorozenců by měli být při propuštění z porodnice instruováni, aby při návratu žloutenky nebo její progresi vyhledali včas praktického lékaře pro děti a dorost, který zajistí příslušná vyšetření (Tobrmanová, Dort, Hyperbilirubinémie, http://www.neoweb.cz/klinika.html, 23.3.2008).

Orientační kontrola hladiny bilirubinu (transkutánní bilirubinometrie) se v Brně provádí každý den při vizitě. Používá se transkutánní bilirubinometr. Přikládá se na hrudník dítěte. Při opakovaně vyšších hladinách bilirubinu odečtených z bilirubinometru je indikován odběr venózní krve k přesnějšímu vyhodnocení. 33

V Belgii se ke kontrole hladiny bilirubinu nepoužívá transkutánní bilirubinometr. Provádí se pouze odběry venózní krve k vyhodnocení.

4.5.2 Fototerapie

Zásadním způsobem léčby hyperbilirubinemie v současné době zůstává fototerapie. Indikace k fototerapii musí vždy vycházet ze sérových hodnot bilirubinu. Jejím cílem je zabránění vzestupu hladiny bilirubinu do pásma výměnné transfuze. Jde o léčbu neinvazivní, jednoduchou a při dodržení stanovaných pravidel bezpečnou. Před zahájením fototerapie je třeba matce srozumitelně vysvětlit problematiku hyperbilirubinemie, vyvrátit její případné nadměrné obavy a dle možností jí umožnit častý kontakt s dítětem. Nejúčinnější pro fototerapii je modré světlo, jehož vlnová délka je nejblíže k absorpčnímu spektru bilirubinu (460 nm), maskuje však skutečné zbarvení kůže (možnost nerozpoznání cyanózy). Vhodné je též zelené světlo (525 nm), které je příjemnější pro oči ošetřujícího personálu. Bílé světlo má širší spektrum (380-700 nm), nemaskuje cyanózu (http://www.neoweb.cz/klinika.html, 23.3.2008).

4.5.2.1 Hlavní zásady fototerapie dle ČneoS

Dítě je nutno ozařovat svlečené, k zajištění maximálního účinku fototerapie při hodnotách blížících se výměnné transfuzi je vhodné nedávat dítěti ani plenu. Je třeba pečlivě krýt oči dítěte, aby nedošlo k poškození sítnice. Do očních štěrbin se aplikuje 0-Septonex mast a oči se kryjí buď firemně vyráběnými očními kryty nebo jiným vhodným neprůsvitným materiálem (např. černá koženka). Důležitá je dokonalá fixace, nesmí dojít k posunutí krytu mimo oči (osvědčená je fixace ke čtverečkům Granuflexu nalepeným na spáncích dítěte, fixace pomocí prubanu není vhodná). Je nutné si uvědomit, že posunutí krytí směrem k nosu dítěte může vést k obstrukci horních cest dýchacích (novorozenec dýchá nosem). Během fototerapie zvláště zdroji vyzařujícími značné množství tepelné energie a fototerapie v otevřeném lůžku či postýlce je nutné pravidelné kontrolování teploty dítěte. Hrozí přehřátí, ale i podchlazení novorozence. Je třeba dbát o dostatečný perorální příjem a pečlivě jej zaznamenávat. V případě velkého hmotnostního úbytku je potřeba zvážit doplňující parenterální přívod, při parenterální výživě zvýšení rychlosti infuze. Dobrá výživa a hydratace je nutná pro 34

optimální účinnost fototerapie (dostatečná diuréza k odstranění fotoproduktů, optimální činnost jater při dobré perfuzi, zajištění substrátu pro tvorbu kyseliny glukuronové). Na dítě pod fototerapií musí ošetřující personál vždy dobře vidět, používání roušek či jiných krytů přes lůžko s dítětem je hrubou chybou. Modré či zelené světlo maskuje skutečné zbarvení kůže dítěte, proto ke standardnímu vybavení lůžka na fototerapii patří monitor vitálních funkcí. Za observaci dítěte zodpovídá ošetřující sestra. O průběhu fototerapie je nutné vést pečlivý záznam do dokumentace. Kromě vitálních funkcí hodnocených minimálně po 2 hodinách (dechová a srdeční frekvence a teplota dítěte) je zapisována i poloha dítěte, kterou je nutné k zajištění maximální účinnosti fototerapie pravidelně měnit. Na roomingových pokojích je možno použít fototerapii v lůžku Bilibed Medella. Zdroj světla se umístí do postýlky pod dítě, které leží ve zvláštní kombinéze a plenkových kalhotkách. Tento způsob fototerapie je vhodný při nižších hladinách bilirubinu, umožňuje trvalý kontakt matky s dítětem. Obsluha přístroje je pro matku jednoduchá, dítěti není třeba krýt oči. Střídání polohy dítěte a kontrola teploty je samozřejmostí. Při hladinách bilirubinu blížících se hodnotám pro výměnnou transfuzi je indikována klasická fototerapie (Tobrmanová, Dort, Hyperbilirubinémie, http://www.neoweb.cz/klinika.html, 23.3.2008).

4.5.2.2 Fototerapie v ČR a v Belgii

Fototerapie v ČR se provádí na novorozeneckém oddělení v inkubátoru nebo ve vyhřívaném lůžku. Dítě je obnažené, má ponechané pouze plenkové kalhotky. Oči novorozence jsou chráněny brýlemi. Pravidelně je kontrolována tělesná teplota, pozoruje se zvracení, ublinkávání a zajišťuje se dostatečná hydratace. Sleduje se odchod moči a stolice a dítě je pravidelně polohováno. Pokud je dítě hladové, fototerapie se přeruší a dítě se převeze k matce na pokoj ke kojení. V Belgii se fototerapie provádí na novorozenecké jednotce v inkubátorech. Dítě je stejně jako v ČR obnažené a má ponechané pouze plenkové kalhotky. Oči dítěte jsou chráněny přiloženou vrstvou gázového obvazu přichycenou čepičkou vyrobenou z elastického obinadla. Dítě je pravidelně kontrolováno, teplota se měří každé 2 hodiny. Pokud je dítě hladové, je převezeno matce na pokoj ke kojení.

35

4.5.3 Screeningová vyšetření novorozenců

Screeningové vyšetření novorozenců je součástí preventivních opatření v pediatrii. Jeho cílem je zjistit nemoci nebo poruchy, které jsou klinicky významné, ale jejich projevy ještě nedosáhly takového stupně, aby se mohly manifestovat. (Fendrychová, Borek a kol., 2007). Screeningová vyšetření jsou klinická a biochemická. U novorozenců se využívá metoda biochemického screeningu, odebírá se venózní krev. Za správně provedený odběr krve na screeningové vyšetření a včasné odeslání materiálu na vyšetření odpovídají vedoucí lékaři novorozeneckých úseků, kde se dítě nachází mezi 72 – 96 hodinami po porodu. Provedené vyšetření musí být zapsané v dokumentaci dítěte (Fendrychová, Borek a kol., 2007) Pro screening fenylketonurie (PKU) se provádí odběr krevních vzorků na odběrový papírek mezi 72 – 96 hodinami po narození. U dětí s hmotností pod 2500 gramů se odběr mezi 10. – 14. dnem opakuje. Odběrový papírek se zaschlými krevními kapkami se spolu s Protokolem vyšetření novorozenců (SEVT-14 329 0) odesílá k vyšetření do příslušné screeningové laboratoře pokud možno denně, nejméně jedenkrát za 3 dny. Pro screening kongenitální hypotyreózy (SKH) se krev odebere na podobný papírek jako pro PKU a odešle se ještě týž den do laboratoře. V případě, že se odběr provede dříve než za 72 hodin po porodu, je nutné tuto skutečnost uvést do Protokolu o vyšetření novorozence. Rescreening se provádí mezi 10. – 14. dnem života u porodních hmotností nižších než 1500 gramů, u závažně nemocných novorozenců, po podání léků s obsahem jódu, jódových kontrastních látek a dezinfekčních prostředků na větší plochu kůže (i matce v posledním trimestru a v průběhu porodu). Vyšetření kongenitální adrenální hyperplazie se provádí rovněž mezi 72 – 96 hodinami po porodu ze suchých kapek krve odebraných pro SKH. Pokud byly před odběrem podány kortikoidy, je třeba provést záznam do Protokolu o vyšetření novorozence. Odesílá se denně. Rescreening se provádí mezi 10. – 14. dnem života u porodních hmotností nižších než 1500 gramů, u závažně nemocných novorozenců a 4. den po transfúzi nebo po podání kortikoidů. Krev na výše uvedená vyšetření se odebírá z paty novorozence po jejím předchozím zahřátí a dezinfekci přípravkem, který neobsahuje jód. Vpich se provádí zpravidla kopíčkem (lancetou), které má nastavitelnou hloubku vpichu. (Fendrychová, Borek a kol., 2007).

36

4.5.3.1 Screeningová vyšetření novorozenců v ČR

Odběr je prováděn z paty novorozence na dva testační papírky. Jeden určený pro screening fenylketonurie, druhý pro screening SKH a kongenitální adrenální hyperplazie. Odběr provádí dětská sestra za přítomnosti dětského lékaře při vizitě. Odběrová karta se vyplňuje obyčejnou tužkou. Je nutné vyplnit jméno, příjmení novorozence, rodné číslo a pojišťovnu, porodní hmotnost, datum a čas narození, datum a čas odběru, kódové číslo odběru, které je vytištěné nahoře na kartě, praktický dětský lékař, jméno a příjmení matky, telefon a adresa matky a odesilatel vzorku. Před vlastním oděrem se pata prohřeje, aby byla prokrvená a místo vpichu se dezinfikuje přípravkem Cutasept. Vpich se provádí sterilní jehlou zboku paty. Testační papírek se přikládá rubovou stranou a počká se, až krev prosákne na druhou stranu. Po naplnění všech políček krví se nechá testační papírek zaschnout a odesílá se do screeningové laboratoře. Rodiče jsou poučeni o dalším postupu. V případě pozitivity testu je výsledek z laboratoře zavolán rodičům na uvedené telefonní číslo v kartě.

4.5.3.2 Screeningová vyšetření novorozenců v Belgii

Odběry pro screeningová vyšetření fenylketonurie, kongenitální hypotyreózy a kongenitální adrenální hyperplazie se provádí 5. den po porodu. Odběr provádí porodní asistentka při pravidelném ranním ošetření novorozence. Odběrová karta se vyplňuje tužkou. Je nutné zapsat porodnici, kde se dítě narodilo, rodné číslo dítěte, adresu a telefonní číslo pediatra, jméno a příjmení dítěte, pohlaví, datum narození, datum, kdy se odběr provedl, zda je dítě kojeno nebo krmeno z láhve. Dále je nutné vypsat váhu dítěte, průběh těhotenství, případné medikace dítěte. Odběrová karta se skládá ze dvou oddílů. Část s vypsanými údaji o dítěti s políčky pro odběr krve se posílají do laboratoře. Druhá část se odtrhne a předá matce. Matka sem vypíše jméno svého dítěte, datum, podepíše se a nechá si ji u sebe. Tento papírek je označen identifikačním číslem stejně jako druhá část, která se odesílá do laboratoře (viz příloha č. 9). Odběr z paty dítěte – tzv. hielpriek, se provádí stejným způsobem jako u nás po předchozím prokrvení paty a dezinfekci místa vpichu přípravkem Hibitane. Používá se jednorázové sterilní kopíčko. Často se krev z paty odebírá při kojení dítěte. Odběrová karta se nechá zaschnout při pokojové teplotě a odešle se do laboratoře. 37

Pro výsledek testu rodiče volají do screeningového centra a identifikují se podle přiděleného čísla, který byl součástí odběrové karty, jenž obdrželi v porodnici. (Kriekemans, Van der Aa, 2005).

4.5.4 Kalmetizace – očkování proti tuberkulóze

V České republice je očkování proti tuberkulóze povinné. Primovakcinace se provede za použití BCG vakcíny nejdříve 4. den (po 72. hodině života) a nejpozději do konce 6. týdne po narození, a to bez předchozího tuberkulinového testu. O každém očkování novorozence musí být veden záznam. Zapisuje se druh očkovací látky, datum podání látky, číslo šarže, podpis a razítko očkující osoby. Očkování provádí lékař novorozeneckého oddělení (Fendrychová, Borek a kol., 2007). Kontraindikací očkování je neprospívání dítěte – úbytek hmotnosti, hmotnost dítěte pod 2 500 gramů, infekce. Kontraindikací není novorozenecká žloutenka. Vakcinační dávka 0,05 ml se podává intradermálně do horní části levé paže nad deltový sval. Aplikuje se do kůže bez vyrážek, neochlupené a nepigmentované. V Belgii se očkování proti tuberkulóze neprovádí.

38

4.6 Výživa novorozence

4.6.1 Kojení

4.6.1.1 Kojení dle předpisů mezinárodních organizací

WHO (Světová zdravotnická organizace) a UNICEF (Dětský fond OSN) v roce 1991 vyhlásily celosvětové hnutí „Baby-Friendly Hospital“ (nemocnice přátelská dítěti), které je zaměřeno na podporu, prosazování a ochranu kojení. Požadavkem pro udělení toho označení je zavést do praxe všech „10 kroků k úspěšnému kojení“. Každé zařízení poskytující péči matkám a novorozencům by mělo mít písemně vypracovanou strategii (plán přístupu ke kojení), která je předávána všem členům zdravotnického týmu. Je nutné školit veškerý zdravotnický personál v dovednostech nezbytných k provádění tohoto postupu, informovat všechny těhotné ženy o výhodách a způsobech kojení, umožnit matkám zahájit kojení do půl hodiny po porodu. Další zásadou je ukázat matkám způsob kojení a udržení laktace i pro případ, kdy jsou odděleny od svých dětí, nepodávat novorozencům jinou výživu kromě mateřského mléka, s výjimkou lékařsky indikovaných případů. Je důležité umožnit matkám a dětem zůstat pohromadě 24 hodin denně (rooming-in), podporovat kojení podle potřeby dítěte, nikoli podle předem stanoveného časového harmonogramu. Kojeným novorozencům by se neměly dávat dudlíky a šidítka. Nutností také je podporovat vytváření sítě následné péče o kojení (Klimová a kol., 2007).

4.6.1.2 Kojení v ČR

Fakultní porodnice Obilní trh patří mezi Baby-Friendly Hospital. Na oddělení šestinedělí rozvíjí svou iniciativu také Laktační liga. Patří mezi nezávislé a nevýdělečné organizace. Zaměřuje se na konzultační činnost pro kojící matky a zdravotníky, na školení laktačních poradců z řad zdravotníků i matek. Laktační liga se snaží vytvářet speciální laktační centra v regionech ČR. Ve spolupráci s UNICEF se zaměřuje na podporu BabyFriendly Hospital Initiative (BFHI) a na dodržování Mezinárodního kodexu marketingu náhrad mateřského mléka (http://www.kojeni.cz/liga.php, 8.4.2008). První přiložení dítěte k prsu se provádí do půl hodiny po porodu na porodním sále za pomoci porodní asistentky. Na jednotkách rooming-in je výživa novorozence v kompetenci 39

dětské sestry, která poučí ženu o výhodách kojení, o možnosti volby různých poloh při kojení, o správné technice, o odstříkání mateřského mléka. Vysvětlí ženě, jak se chovat před kojením a jaké má dodržovat zásady. Poučí matku také jak vést záznam o kojení. Před prvním kojením dětská sestra dohlédne na přebalení dítěte, dítě zváží. Další dny tento postup provádí matka sama. Dětská sestra zkontroluje okolí bradavek a pomůže matce dítě správně přiložit k prsu. Matka se musí cítit pohodlně, podloží si polštář ke kojení a drží dítě hrudníkem i břichem těsně u sebe. Bradavka je vložena hluboko do úst dítěte, rty a dásně tisknou dvorec, dolní ret je ohrnut ven a jazyk přesahuje dolní ret. Nos dítěte musí být volně průchodný, dítě se přikládá k prsu, ne prs k dítěti. Kojení trvá dle potřeby dítěte a nesmí matku bolet. 1. – 3. den po porodu (během tvorby mleziva) se kojí z obou prsů během jednoho kojení. Asi od 3. dne po porodu se kojí z jednoho prsu, při dalším kojení z druhého prsu. Po kojení se dohlédne na odříhnutí dítěte, které se potom položí se na pravý bok. Při poškození bradavek je matka poučena o jejich ošetření. Do dokumentace se zapíšou váhové přírůstky (množství vypitého mléka) a čas kojení. „Dokrmy“ se podávají jen výjimečně a to pomocí stříkačky.

4.6.1.3 Kojení v Belgii

Porodnice v Belgii nepatří mezi Baby-Friendly Hospitals. Na oddělení šestinedělí se o výživu novorozenců starají porodní asistentky. Jsou velmi dobře proškolené v technice kojení, na kterou je zde kladen velký důraz. Podpora kojení není jako u nás, svědčí o tom fakt, že si ženy již před samotným porodem volí, zda chtějí kojit nebo ne. Již v příjmové dokumentaci na porodní sál je kolonka, do které se vpisuje, zda chce žena kojit. První přiložení novorozence k prsu se provádí po převozu ženy na oddělení šestinedělí, což je ihned po porodu, po ošetření ženy i dítěte. Provádí se do 30 minut až do jedné hodiny po porodu. Porodní asistentka, která byla se ženou u porodu, ji na pokoji poučí o kojení, jeho výhodách a technice. Seznámí ženu s dokumentací ke kojení. Před samotným kojením porodní asistentka zkontroluje matčiny bradavky a pomůže jí s přiložením dítěte. Klade se zde důraz na pocit pohodlí matky, porodní asistentka si vyčlení čas, aby se mohla matce v klidu věnovat. Technika kojení je stejná jako u nás. Kojí se dle předepsaného harmonogramu 20 minut každé 3 hodiny. Při jednom kojení se začíná například 5 minut z pravého prsu a dalších 15 minut z levého prsu. Při dalším kojení se začíná naopak - 5 minut z toho prsu, kde se u předešlého kojení skončilo a 15 minut z druhého prsu. Pokud je dítě v intervalech mezi kojením hladové, dostane dudlík. „Dokrmy“ se dávají často a 40

používá se láhev se savičkou. Po kojení se dítě nechá odříhnout, zváží se a položí na bok. Matkám se po kojení doporučuje vymáčknout z bradavky kapku mléka a rozetřít ji po celém dvorci z důvodu hojivého účinku mateřského mléka. Při potížích s kojením se často používají kojící kloboučky. Lehce se namočí vodou a lépe pak přilnou k bradavce. Do dokumentace se zapisuje čas, váha dítěte po kojení a zapisuje se křivka v závislosti na hmotnosti a dnech po porodu. Sleduje se tak váhový přírůstek nebo úbytek.

4.6.2 Krmení náhradami mateřského mléka – umělou výživou

Koncem 70. let byl pod vedením WHO vypracován zdravotníky, zástupci nevládních organizací a výrobců kojenecké výživy Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka. Kodex byl přijat WHO v roce 1981 jako doporučení vládám, které má být dále rozvíjeno v místních podmínkách. Má sloužit jako nástroj ke kontrole nevhodných způsobů marketingu náhrad mateřského mléka, lahví a dudlíků. Cílem tohoto kodexu je přispět k zajištění bezpečné a odpovídající výživy dětí prostřednictvím ochrany a prosazování kojení a zajištěním správného užívání náhrad mateřského mléka, pokud jsou nezbytné. Důležitým krokem v uplatňování kodexu j rezoluce WHO z května 1994, která vyzývá vlády členských států, aby zajistily, že nebudou dodávány zdarma nebo se slevou náhrady mateřského mléka a ostatní výrobky vymezené kodexem. K této rezoluci se přihlásili i zástupci naší vlády (Klimová, 2007).

4.6.2.1 Krmení náhradami mateřského mléka – umělou výživou v ČR

V ČR se umělá výživa využívá k dokrmování dětí. Tyto „dokrmy“ jsou podávány výjimečně a pomocí injekční stříkačky. Při krmení z lahve umělou výživou určuje druh, formu, frekvenci a množství stravy vždy lékař. Jde o zajištění výživy kojence, která plně nahrazuje kojení. Krmení z lahve se nedoporučuje, protože představuje jinou techniku sání, je snazší než sání z prsu. Proto pokud se dítě krmí z lahve, nekombinuje se s kojením. Kojenecká výživa je uchována v lednici, před použitím se ohřeje na požadovanou teplotu 37°C ve vodní lázni, neohřívá se v mikrovlnné troubě. Dítě je krmeno ve zvýšené poloze, aby při pití mléko neaspirovalo. Po krmení se nechá odříhnout a položí se na pravý bok. Do dokumentace je zapsáno množství a druh vypité kojenecké výživy. Alternativou krmení dítěte umělou výživou je krmení odstříkaným mateřským mlékem. Ohřáté množství mateřského mléka musí být takové, aby se okamžitě spotřebovalo. Mléko 41

je nutné ohřívat pouze ve vodní lázni, nikoliv v mikrovlnné troubě (Fendrychová, Borek a kol., 2007). Jako alternativní metoda krmení je použití stříkačky. Dítě musí být ve svislé poloze, jemně se mu stlačuje brada dolů směrem k hrudníku, do úst se vloží stříkačka. Mléko nemá do úst jen stékat, ale dítě musí spolupracovat a aktivně táhnout píst stříkačky.

4.6.2.2 Krmení náhradami mateřského mléka – umělou výživou v Belgii

V Belgii si ženy vybírají již před porodem, zda chtějí kojit nebo upřednostňují krmení z lahve. Krmení umělou výživou je zcela rutinní záležitostí. Ke krmení se používají sterilní jednorázové lahve se savičkou, kterou se dá měnit intenzita sání. „Dokrmy“ se podávají nikoliv ve stříkačkách jako u nás, ale také v lahvích se savičkou. Jsou zde tedy kombinované dva způsoby techniky sání, pokud je dítě kojené. Krmení umělou výživou se podává dítěti každé 4 hodiny. 4. – 6. den krmení se častěji kontroluje váha dítěte. K přípravě umělé výživy slouží tzv. mléčná kuchyňka – „melkkeuken“ (viz příloha č. 10). Umělou výživu připravují během týdne pracovníci pediatrického oddělení, o víkendu porodní asistentky. Při přípravě je nutné dodržovat některé kroky, které jsou dány tzv. HACCP normami (Hazard Analysis Critical Control Points). Zabraňuje se tak přenosu infekce. Kojenecká výživa se skladuje v ledničce při teplotě do 4°C. Při přípravě kojenecké stravy v mléčné kuchyňce je nutné mít sterilní oblečení, obličejovou roušku, sterilní pomůcky, dodržovat hygienu rukou a teplota v této místnosti nesmí přesáhnout 19°C. Při přípravě výživy se vždy označí datum, hodina jak použité vody, tak použitého přípravku. Vzorek výživy se ponechá 72 hodin v ledničce a připravená umělá výživa se dá použít 24 hodin. Vždy je nutné označit lahev příjmením a číslem pokoje, pro které je výživa určena a čas, kdy má krmení proběhnout. Před podáním dítěti se lahev ohřeje ve vodní lázni nebo v mikrovlnné troubě na 37°C. Dítě je krmeno stejně jako u nás ve zvýšené poloze. Do dokumentace se zapisuje čas krmení, množství a počet krmení za den. Při krmení odstříkaným mateřským mlékem se mléko ohřívá ve vodní lázni a podává dítěti opět v kojenecké láhvi se savičkou.

42

5 ANALÝZA ZÍSKANÝCH VÝSLEDKŮ

CÍL č. 1: Porovnání systému péče o novorozence ve FN Brno, porodnici na Obilním trhu v České republice s porodnicí AZ Nikolaas v Sint-Niklaas v Belgii. K tomuto cíli se vztahuje hypotéza č.1. Hypotéza č. 1 : Systém péče o novorozence v České republice se neliší od systému péče o novorozence v Belgii. Tato hypotéza se nepotvrzuje. Systém péče obou porodnic se liší v mnoha pracovních postupech.

CÍL č. 2: Porovnání způsobu ošetřování fyziologických novorozenců od porodu po dobu pobytu v porodnici dětskou sestrou a porodní asistentkou, se zvláštním zřetelem na systém identifikace novorozence a na péči o kůži. K tomuto cíli se vztahují tři hypotézy. Hypotéza č. 2: Péče o novorozence prováděná porodní asistentkou je srovnatelná s prací dětské sestry. Tato hypotéza se potvrzuje. Ošetření novorozence v Belgii je v kompetenci porodní asistentky, v České republice v kompetenci dětské sestry. Péče je srovnatelná. Hypotéza č. 3: Systém identifikace novorozence po porodu v České republice je z pohledu možné záměny novorozence bezpečnější než v Belgii. Hypotéza č. 3 se potvrzuje. Značení novorozenců po porodu v Belgii je nedostatečné. Nepředpokládala jsem, že se v Belgii provádí značení novorozence po porodu pouze identifikačním páskem. Hypotéza č. 4: Sestry i porodní asistentky využívají při péči o kůži novorozence doporučení odborných organizací (AWHONN a ČneoS). Tato hypotéza se nepotvrzuje. V mnoha případech při poskytování péče o novorozence v obou porodnicích se doporučení nedodržovala nebo se používaly zastaralé metody.

43

6 DISKUSE Výsledkem mé práce je poukázat na řadu rozdílů, které jsem objevila při mém pozorování nejen mezi oběma porodnicemi, ale odlišení od doporučení různých organizací. Rozdíl v systému péče o novorozence je patrný již u prvního ošetření po porodu. V ČR se ošetření novorozence provádí kompletně na porodním sále. V Belgii je část prvního ošetření provedena na porodním sále a dokončuje se na novorozenecké jednotce v přítomnosti otce dítěte. V tomto postupu nespatřuji výhody, protože dítě se odnáší od matky. Výhodou ovšem je, že matka může být v klidu zrevidována porodníkem a poté převezena i s dítětem ihned na poporodní pokoj, který představuje soukromí pro matku i dítě. Zcela odlišné je ošetření pupečního pahýlu. V ČR se pupečník balí do sterilní gázy. Volný bez krytí se ponechává až po 24 hodinách po porodu. V Belgii se postupuje z větší části dle doporučení AWHONN. Pupečník je volný bez krytí po celou dobu od ošetření po porodu do doby jeho odstřižení. Neoplachuje se ovšem sterilní vodou, protože dítě je ihned po porodu vykoupáno. Odsávání z dýchacích cest se v Belgii považuje za v podstatě rutinní záležitost. V této porodnici se odsávat zpravidla musí, protože novorozenci po porodu jsou v horším stavu než u nás. Příčinou může být časté použití epidurální analgezie. Proto je Apgar skóre zaznamenáváno do dokumentace v časovém intervalu až po 5 minutách po porodu. V 1. minutě bylo zřídka kdy Apgar skóre 10. Spatřuji nevýhody již v předporodní péči. Porodník při prvním vyšetření ženy na porodním sále nabízí možnost využití epidurální analgezie a žena dá většinou na radu svého lékaře. Převažuje pohodlnost lékařů při vedení porodu a mechanismus spontánního porodu uniká do pozadí. Velké dávky analgetik omezují aktivitu ženy při porodu a tím i narozené dítě.

Téměř největší rozdíl jsem objevila v postupu identifikace novorozence. V ČR se postupuje dle doporučení AWHONN a ČneoS. Dbá se na bezpečnost označení matky i jejího dítě několika způsoby. V Belgii je označen pouze novorozenec jedním umělohmotným páskem s příjmením a číslem pokoje matky. Žena se neznačí vůbec. I přes tuto skutečnost k záměnám dětí nedochází, protože jsou po celou dobu pobytu v porodnici v přítomnosti matky, mají vlastní postýlku s dokumentací se svými údaji. Jiným způsobem identifikace neprobíhá.

44

Po porodu v ČR žena zůstává na porodním sále 2 hodiny, v Belgii je převezena ihned po porodu na poporodní pokoj, který má jen pro sebe. Zde se provádí i první přiložení dítěte k prsu. Domnívám se, že pro ženu je tento systém výhodnější, protože pokoj má pro sebe, představuje pro ni určitý komfort a především soukromí.

Velmi důležitá jsou fakta o koupeli novorozence. V ČR se postupuje dle doporučení AWHONN a dle publikace Intenzivní péče o novorozence (Fendrychová, Borek a kol., 2007). První koupel se provádí po stabilizaci vitálních funkcí – mezi 3 - 4 hodinami po porodu. Využívaná je koupel pod tekoucí vodou. Co se týče odstraňování mázku, ten se zde důkladně odstraňuje vždy z kožních záhybů, což je poněkud v rozporu s doporučením AWHONN, podle kterého není nutné mázek odstraňovat všechen. V ČR se používá mýdlo s dezinfekční přísadou. Koupel se provádí 2 – 3 krát za týden, denně by se měla koupat pouze místa zapářky, ale k běžné hygieně se na obou pracovištích používají vlhčené dětské ubrousky. V porodnici v Belgii je novorozenec poprvé vykoupán asi do půl hodiny po porodu. Používá se koupel ponořením, což není v rozporu s doporučením AWHONN. Další dny po porodu koupel dítěte probíhá každé ráno za použití dětského mýdla a opět pouze ponořením.

V péči o pupeční pahýl jsou patrné rozdíly postupu na obou pracovištích. Jak jsem již uvedla, v ČR se postupuje dle starého doporučení a pupeční pahýl se sterilně kryje po dobu 24 hodin po porodu. Poté se nechává volný bez krytí a aktivně ho lékař odstraňuje po 48 hodinách po porodu sterilními nůžkami. Do místa pupečního pahýlu se vloží tamponáda, která se ponechává 24 hodin. Rána se ošetří Framykoinem. Leukoplast použitá k tamponádě se odstraňuje pomocí benzínu, který dráždí kůži novorozenců, což je v rozporu s AWHONN. V Belgii se do hojení pupečního pahýlu nezasahuje. Nechává se spontánně upadnout nebo ho porodní asistentka aktivně odstraňuje 4. nebo 5. den po porodu nesterilními nůžkami.

Hladina

bilirubinu

se

kontroluje

v ČR

orientačně

pomocí

transkutánního

bilirubinometru, pokud jsou naměřeny vysoké hodnoty, vyšetřuje se krev žilní. V Belgii se odebírá pouze venózní krev. Možná by bylo vhodnější postupovat dle doporučení ČneoS a použít nejprve neinvazivní orientační metody jako u nás. Při fototerapii se v Belgii využívá pouze gáza a čepička z obinadla ke krytí očí. Myslím si, že vhodnější je postup u nás, kde se oči kryjí firemně vyráběnými brýlemi. Při použití belgického postupu často dochází ke 45

sklouznutí obvazu z očí. Odběry pro screeningové vyšetření se v ČR provádí sterilní jehlou, což představuje pro dítě určitý stres. Nedá se určit hloubka vpichu a pro dítě je to bolestivější. Výhodou je, že krev lépe teče. V porodnici v Belgii se používá sterilní jednorázové kopíčko. Krev se často odebírá při kojení, je to vhodnější, protože je dítě klidnější a pata lépe prokrvená, odběr tak lze provést rychleji a šetrněji.

Velice diskutabilní je také otázka výživy novorozenců ve srovnání obou porodnic. Jak jsem uvedla v textu, v ČR působí na poporodním oddělení poradci z Laktační ligy a propaguje se kojení. Tento fakt zná i veřejnost. Skutečnost je ovšem poněkud jiná. S kojením pomáhají matce dětské sestry, které mají oddělené pracoviště od oddělení poporodního. Poučení o kojení dostávají matky zpravidla jen jednou, po příchodu z porodního sálu, pak jsou na to většinou samy. V případě problémů při kojení se situaci pokouší řešit za pomoci dětské sestry na novorozeneckém oddělení, což může být pro ženu stresující. Jelikož je tento systém uspořádaný tímto způsobem a matky jsou na poporodním oddělení po 2 - 4 na pokoji, myslím si, že se vytrácí komfort a především soukromí, které je potřebné a přispívá k úspěšnému kojení. V porodnici v Belgii mají ženy již před porodem možnost volby mezi kojením a krmením z láhve. Představuje to nevýhodu ve smyslu, že kojení a krmení umělou výživou z láhve se staví na stejnou úroveň. Pokud se rozhodnou kojit, tak porodní asistentky věnují správné technice kojení téměř většinu času na poporodním oddělení. Jedná se o odlišný systém péče, ženy mají pokoje pro sebe, mají soukromí a porodní asistentky se jim mohou věnovat dlouhou dobu. Tato porodnice je menší a přitom má velkou kapacitu pracovních míst ve srovnání s ČR. Dbá se zde především na pohodlí a komfort ženy, který si po porodu zaslouží. V ČR jsou na rozdíl od Belgie dodržovány kroky podporující správné kojení, ale vytrácí se poněkud smysl porozumět ženám a jejich problémům. Období po porodu je složité a myslím si, že si zaslouží více pozornosti. Co se týče dokrmů a krmení z kojenecké láhve umělou výživou, v ČR jsou splněna doporučení a nařízení WHO, hnutí Baby-Friendly Hospital a Mezinárodního kodexu o umělé výživě. V porodnici v Belgii jsou všechna tyto doporučení porušována. Krmení umělou výživou i podávání dokrmů se provádí pomocí kojenecké láhve se savičkou. Jediné pozitivum v tomto způsobu krmení vidím v nastavitelné intenzitě sání na savičce.

46

7 ZÁVĚR - DŮKAZY Cílem mé práce bylo srovnat systémy péče o fyziologického novorozence v porodnici na Obilním trh FN Brno a AZ Nikolaas v Sint-Niklaas. Snažila jsem se jednotlivé kroky srovnat s doporučením organizací zabývajících se péčí o novorozence. Ve většině kroků se porodnice na Obilním trhu sjednocuje s organizacemi AWHONN, ČneoS i WHO. Odlišuje se především postup při ošetření pupečníku, který je stále prováděn podle staré normy ČneoS. Porodnice AZ Nikolaas se v mnoha bodech liší od těchto doporučení, ale i přes to si myslím, že tento systém funguje, má určitou tradici a za 3 měsíce jsem se nesetkala s žádným negativním důsledkem této péče. Myslím si, že by se zde víc mohlo podporovat kojení, jeho výhody a omezit krmení z láhví. V hypotéze č. 3 jsem předpokládala, že péče, kterou poskytují dětské sestry na Obilním trhu, je srovnatelná s prací porodních asistentek v AZ Nikolaas. V textu jsem se snažila zdůraznit, že v porodnici AZ Nikolaas je systém péče komplexní, v kompetenci porodních asistentek je asistence ženě u porodu, péče poporodní i o dítě. Porodní asistentky znají velmi dobře vývoj stavu matky i jejího dítěte. Proto se domnívám, že kvalita práce obou profesí je naprosto srovnatelná. Nevýhodu vidím v užších kompetencích porodních asistentek na Obilním trhu ve smyslu péče o novorozence. Ale muselo by dojít ke změně již v systému výuky porodních asistentek, aby byl zaměřený na tuto problematiku více do hloubky.

Svou práci jsem pojala jako praktický nástin jednotlivých kroků ošetření novorozence. Čerpala jsem poznatky z praxe a snažila se vystihnout ty nejpodstatnější kroky a rozdíly v péči. Myslím si, že systém obou porodnic by se mohl navzájem v některých krocích inspirovat. Porodnice AZ Nikolaas v technice práce dle doporučení odborných organizací, Obilní trh především podporou kvalitního vztahu ženy a jejího dítěte po porodu.

47

8 SOUHRN Tato práce se zabývá systémem ošetřovatelské péče o fyziologického novorozence. Cílem práce je porovnání jednotlivých postupů péče o novorozence ve dvou porodnicích, v porodnici AZ Nikolaas ve městě Sint-Niklaas v Belgii a Fakultní porodnice Brno, Obilní trh. Práce se zaměřuje na problematiku prvního ošetření novorozence po porodu, popisuje jednotlivé pracovní postupy, zdůrazňuje především odlišnosti identifikace novorozence v obou porodnicích. Zabývá se také každodenním ošetřením novorozence po celou dobu pobytu v porodnici s matkou se zaměřením hlavně na péči o kůži novorozence, na screeningová vyšetření a rozdílný přístup ke kojení a krmení umělou výživou v souvislosti s doporučením WHO a Laktační ligy ČR. Nedílnou součástí této práce je porovnávání péče o novorozence v kompetenci dětských sester a porodních asistentek. Sleduje také dodržování doporučení odborných organizací (např. AWHONN).

ABSTRACT This work deals with the nursing care system for a physiological newborn. The objective of my work to compare particular procedures of care for newborns in two maternity hospitals, AZ Nikolaas in Sint Niklaas, Belgium and the Teaching hospital Brno, Obilni trh. The work focuses mainly on the issues of the first treatment of a newborn immediately after the birth, describes the particular procedures and tries to emphasize the differences between the identifying of a newborn infant in both hospitals. Another topic is the day-to-day care for newborns during the whole stay in the hospital with the mother with special attention to the care for the skin of the newborn, screening examinations and the different attitudes towards breast- and artificial feeding with respect to the recommendations of the WHO and the Czech Lactational league. An important part of this work is the comparison of competences of children’s nurses and midwives with regard to care for a newborn. Last but not least we follow how the recommendations of specialist organizations (for example AWHONN) are adhered to.

48

9 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ

Knihy: 1) BOREK, I. a kol.. Vybrané kapitoly z neonatologie a ošetřovatelské péče. 2. doplněné vydání. Brno: IDVPZ, 2001. 328 s. ISBN 80-7013-338-4 2) FENDRYCHOVÁ, J.; BOREK, I. a kol. Intenzivní péče o novorozence. Brno: NCO NZO, 2007. 403 s. ISBN 978-80-7013-447-4 3) KLIMOVÁ, A. a kol. Kojit? A jak? Rady maminkám a nejen jim. Brno: Metoda spol. s.r.o., 2007. 59 s. 4) KRIEKEMANS, V.; VAN der AA, C. Verzorging van de gezonde pasgeborene. KAHO Sint-Lieven Hogeschool, Asociate K.U. Leuven, 2005. 97 s. 5) LEBL, J.; PROVAZNÍK K.; HEJCMANOVÁ, L. Preklinická pediatrie. Galén, 2003. 248 s. ISBN 80-7262-207-2. 6) PLAVKA, R. Neonatologie v České republice. Zdrav. Noviny č. 10, 1995, ročník XLIV, Lékařské listy. 7) SAXLOVÁ, J.; NAJMANOVÁ, B.; KUDLÁČKOVÁ, J. Základní ošetřovatelská péče o novorozence. Neonatologický edukační program – Modul II. Praha: T-PRINT, 1996. 191 s. 8) ROZTOČIL, A. a kol. Porodnictví. Brno: IDVPZ, 2001. 333 s. ISBN 80-7013-339-2 9) VAN der AA, C. De gezonde pasgeborene. Deel 1. KAHO Sint-Lieven Hogeschool. Asociate K.U. Leuven, 2006. 51 s.

Internetové zdroje: 1) KREJČOVÁ, L. Rozdělení perinatologické péče.[online]. Stránky MZČR. Stáhnuto 25.2. 2008. Dostupné na internetu: http://mzcr.cz/Odbornik/Pages/385-vestnik92003.html 2) Evidence-based clinical practice guidline. Neonatal skin care.[online]. Stránky AWHONN. Stáhnuto 4.5.2004. Dostupné na internetu: http://www.guidline.gov/summary 3) Skóre dle Apgarové.[online]. Stránky České neonatologické společnosti. Stáhnuto 23.3.2008. Dostupné na internetu: http://www.neoweb.cz/texty/Apgar_skore.pdf

49

4) PAULOVÁ, M. Značení novorozence.[online]. Stránky České neonatologické společnosti. Stáhnuto 23.3.2008. Dostupné na internetu : http://www.neoweb.cz/texty/Znaceni_doporuceni.pdf

5) TOBRMANOVÁ, H. DORT, T. Hyperbilirubinémie.[online]. Stránky České neonatologické společnosti. Stáhnuto 23.3.2008. Dostupné na internetu: http://www.neoweb.cz/klinika.html

6) Novinky v očkování. Prezentace pracovní skupiny pro očkování při OSPDL ČLS JEP.[online]. Stáhnuto 7.4.2008. Dostupné na internetu: http://www.cabrnochova.cz/media/ockovani_Praha%20kongres.pdf

7) O Laktační lize.[online]. Stránky Laktační ligy. Stáhnuto 8. 4. 2008. Dostupné na internetu: http://www.kojeni.cz/liga.php

50

10 SEZNAM PŘÍLOH

Příloha č. 1:

Novorozenecká dokumentace, 1. strana

Příloha č. 2:

Novorozenecká dokumentace, 2. strana

Příloha č. 3:

Novorozenecká dokumentace, 3. strana

Příloha č. 4:

Novorozenecká jednotka „couvese“ – místo pro koupel a ošetření novorozence

Příloha č. 5:

„Couvese“

Příloha č. 6:

Postýlky s potřebami pro novorozence

Příloha č. 7:

Standardní pokoj v porodnici AZ Nikolaas

Příloha č. 8:

Dokumentace pro matky (AZ Nikolaas)

Příloha č. 9:

Srovnání odběrových karet pro screening novorozenců

Příloha č. 10: Schéma „mléčné kuchyňky“ (AZ Nikolaas)

51

Příloha č. 1:

Novorozenecká dokumentace, 1. strana

První strana dokumentace AZ Nikolaas obsahuje základní údaje o novorozenci jako je jméno, porodní váha, délka, datum porodu. Vyplňují se zde informace týkající se hygieny dítěte, zda ji provádí matka soběstačně, přebalování a aplikace krému, mikce – hodnotí se barva, zápach, atd., defekace – konzistence, informace týkající se kojení.

Příloha č. 2:

Novorozenecká dokumentace, 2. strana

2. strana dokumentace AZ Nikolaas obsahuje informace týkající se chování novorozence, zvracení, aspirace, ošetření pupečního pahýlu, medikace. Postava značí tělesnou zónu, na které se provádí ošetřovatelská intervence. Zde se jedná o zónu C, což je oblast břicha, tzn. týká se ošetření pupečníku.

Příloha č. 3:

Novorozenecká dokumentace, 3. strana

3. strana dokumentace AZ Nikolaas obsahuje údaje o případném vyšetření dítěte (např. echografie, CT), tělesné teplotě, dýchání, váhy a observace (oči, barva kůže, nos a další).

Příloha č. 4:

Novorozenecká jednotka „couvese“ – místo pro koupel a ošetření novorozence

Na novorozenecké jednotce v AZ Nikolaas se provádí první ošetření novorozence včetně první koupele po porodu.

Příloha č. 5:

„Couvese“

Součástí této novorozenecké jednotky jsou inkubátory pro novorozence s horší poporodní adaptací, probíhá zde fototerapie. Péče je zaměřena na novorozence narozené od 36. týdne gestace.

Příloha č. 6:

Postýlky s potřebami pro novorozence

Po porodu v AZ Nikolaas všechny matky dostávají dárkové balíčky s potřebami pro hygienu dítěte. Obsahují plenky, digitální teploměry, brožury o kojení a krmení kojeneckou výživou.

Příloha č. 7:

Standardní pokoj v porodnici AZ Nikolaas

Standardní jednolůžkové pokoje využívá většina matek. Jsou komfortní, vybavené sprchovým koutem, WC a přebalovacím pultem pro dítě.

Příloha č. 8:

Dokumentace pro matky (AZ Nikolaas)

Každý den pobytu v porodnici zapisují matky do dokumentace údaje týkající se váhy dítěte, jeho vyprazdňování a krmení. Zaznamenává se čas kojení, při krmení kojeneckou výživou množství, kolik dítě vypilo.

Příloha č. 9: Srovnání odběrových karet pro screening novorozenců

Karta v levé polovině strany se používá pro screeningová vyšetření v porodnici na Obilním trhu. Identifikační číslo je pouze pro referenční laboratoř, pozitivní test je rodičům sdělen telefonicky. Karta v pravé polovině strany se týká porodnice AZ Nikolaas. Skládá se ze dvou částí, které jsou označené čárovým kódem s identifikačním číslem. Jedna část je pro rodiče, kteří volají pro výsledek testu, druhá část pro laboratoř.

Příloha č. 10:

Schéma „mléčné kuchyňky“ (AZ Nikolaas)

Schéma mléčné kuchyňky odpovídá HACCP normám pro přípravu kojenecké výživy. Jsou dodržována pravidla ochrany před infekčními chorobami, především před rizikem přenosu Enterobakterií. Při práci se používá ochranný oděv, obličejová rouška, sterilní materiál. Teplota v místnosti nepřekračuje 19°C.

11

SEZNAMY

Seznam zkratek AWHONN

Association of Women´s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (Asociace pro zdravi zen, porodnich asistentek a dětských sester)

ČneoS

Česká neonatologická společnost

WHO

Světová zdravotnická organizace

UNICEF

Dětský fond OSN

BCG vakcína

avirulentní Bacil Calmette Guerin (očkovací látka proti tuberkulóze)

HACCP

Hazard Analysis Critical Control Points (Analýza nebezpečí a kritické kontrolní body)

ČR

Česká republika

např.

například

Seznam tabulek Tabulka č.1 - Hodnocení poporodní adaptace pomocí Skóre dle Apgarové

Tabulka č.2 - Skóre stavu kůže novorozenců (Neonatal Skin Condition Score – NSCS)

Souhlas k půjčování práce Souhlasím s tím, aby tato bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům a citována dle norem.

V Brně dne 25. 4. 2008

……………………………..

ANOTACE Název: Ošetření novorozence (komparativní studie Česká republika – Belgie) Autor: Petra Obrovská Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra Porodní asistence Vedoucí práce: Mgr. Jaroslava Fendrychová Počet stran: 51 Počet příloh: 10 Počet titulů použité literatury: 16 Klíčová slova: novorozenec, porodní asistentka, dětská sestra, péče, odborné organizace, identifikace, pupeční pahýl, kůže, koupel, screening, kojení, dokumentace